STATUS UJIAN PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn Morgan Roring

Umur : 22 tahun

Jenis kelamin : Laki-Laki

Tempat/Tanggal lahir : Kinilow, 3 April 1990

Status Perkawinan : Belum kawin

Pendidikan Terakhir : Tamat SMA

Suku/bangsa : Minahasa/ Indonesia

Alamat : Kinilow

Pekerjaan : Buruh Bangunan

Agama : Kristen Protestan

Cara MRS : Diantar oleh keluarga pasien (ibu)

Tanggal Pemeriksaan : 21 November 2012

Tempat Pemeriksaan : RS.Prof.V.L. Ratumbuysang

II.PEMERIKSAAN FISIK INTERNA DAN NEUROLOGI

1. Status Interna

Keadaan umun : cukup

Kesadaran : kompos mentis

Tanda vital :TD: 120/80 mmHg, N: 80x/menit, R: 20x/menit, S:36,7 C

Kepala : Tidak ditemukan conjungtiva anemis maupun sclera ikteri

Thoraks : Jantung : SI-SII normal, bising (-), Paru : Suara pernapasan

Vesikuler.

Abdomen : datar, lemas, nyeri epigastrium (-), bising usus

normal, Hepar dan lien normal.

Ekstremitas : hangat, edema tidak ada, sianosis tidak ada.

1

2. Status Neurologi

A. Pemeriksaan Neurologis

GCS 15 E4 : Buka mata secara spontan

V5 : Berbicara spontan

M6 : Gerakan sesuai perintah

Pemeriksaan Nervus Kranialis :

Nervus kranialis : Kesan tidak ada kelainan

Nervus Olfaktorius ( N.I )

Dilakukan untuk memeriksa fungsi penghidu pasien. Selama

wawancara pasien dapat menyebutkan bau apa saja yang tercium

di sekitarnya.

Nervus Optikus ( N.II )

Dilakukan untuk memeriksa ketajaman penglihatan kasar. Pasien

dapat menyebutkan benda-benda di ruangan yang ditunjuk oleh

pemeriksa saat wawancara.

Nervus Okulomotoris ( N.III ), Nervus Trokhlearis ( N.IV ), dan

Nervus Abdusens ( N.VI )

Dilakukan untuk memeriksa gerakan bola mata. Pasien dapat

mengikuti arah tangan penunjuk pemeriksa dengan normal.

Nervus Trigeminus ( N.V )

Pasien disuruh memejamkan mata dan wajah pasien disentuhkan

kertas yang sudah dipelintir, apakah pasien masih dapat

merasakan. Selain itu pasien disuruh membuka mulut dan dilihat

apakah simetris atau tidak. Pada pasien ini kesan normal.

Nervus Fasialis ( N.VII )

Dilakukan dengan cara pasien disuruh mengangkat dahi, bersiul

dan menyeringai, dilihat apakah simetris atau tidak. Pada pasien ini

kesan normal.

2

Nervus Vestibulokokhlearis ( N.VIII )

Dilakukan untuk memeriksa fungsi pendengaran pasien secara

kasar. Pasien dibisikkan kata-kata huruf desis dan lunak pada jarak

dekat dan sedikit jauh. Pada pasien ini kesan normal.

Nervus Glossofaringeus ( N.IX ), dan Nervus Vagus ( N.X )

Dilakukan dengan menilai artikulasi bicara pasien, dan

kemampuan menelan. Pada pasien ini kesan normal.

Nervus Aksesoris ( N.XI )

Dilakukan untuk menilai kekuatan otot-otot leher dan pundak.

Dilakukan dengan cara pasien disuruh mengangkat bahu atau

menggerakkan kepala kiri dan kanan sambil diberi sedikit tekanan.

Pada pasien ini kesan normal.

Nervus Hipoglossus ( N.XII )

Dilakukan dengan cara menyuruh pasien menjulurkan lidah dan

dilihat apakah ada deviasi. Pada pasien ini kesan normal.

Sistem motorik : Bentuk tubuh pasien normal, gerakan abnormal yang

tidak dapat dikendalikan tidak ada, kekuatan otot

normal, tonus otot normal, tidak ditemukan gejala

ekstrapiramidal.

Sistem sensorik : pasien masih dapat membedakan sensasi rasa raba,

nyeri, suhu dingin dan panas, serta rasa posisi, pasien

masih mengetahui arah gerakannya.

Tonus Otot : normal

Ekstrapiramidal Sindrom : tidak ada

III. RIWAYAT PSIKIATRIK

Riwayat psikiatri diperoleh dari:

- Autoanamnesis dengan pasien sendiri pada tanggal 21 November 2012

- Alloanamnesis dengan ibu pasien pada tanggal 21 November 2012

3

A. Keluhan utama

Marah-marah tanpa sebab dan mendengar suara-suara bisikan.

B. Riwayat Gangguan Sekarang

1. Autoanamnesis

Pasien mendengar suara bisikan sejak satu minggu SMRS, suara

bisikan tersebut terdengar oleh pasien seperti seorang kakek-kakek dan sering

mengajak pasien untuk berkelahi dengan kakek tersebut atau dengan orang di

lingkungannya. Sebelumnya suara itu hanya terdengar pagi dan sore hari, tapi

ejak kurang lebih 2 hari yang terakhir suara tersebut terdengar sepanjang hari.

Pasien juga merasa marah karena orang-orang di rumahnya (menurut pasien)

sering berbuat salah padanya tapi pasien sendiri tidak bias menjelaskan

penyebab pasti kenapa pasien merasa marah terhadap keluarganya. Pasien

merasa juga banyak orang-orang di sekitarnya menuduh pasien “gila” dan hal

ini menyebabkan pasien semakin marah. Pasien juga sering melihat

penampakan-penampakan seperti perempuan berambut hitam panjang dan

berbaju putih tapi pasien tidak merasa takut bahkan mengajak berkelahi

penampakan tersebut. Hal ini sudah terjadi selama satu minggu sebelum

pasien datang untuk diperiksa di RS.Prof.V.L. Ratumbuysang. Sebelumnya

keluhan ini pernah terjadi sekitar 8 bulan sebelumnya yaitu pada bulan

Desember dan berlangsung selama 3 bulan sampai bulan Maret yang

kemudian hilang karena menurut pasien sudah didoakan, tapi terjadi kembali

8 bulan kemudian. Keluhan ini juga terjadi setiap hari dan tanpa sebab pasien

sering merasakannya.

2. Alloanamnesis

Menurut ibu pasien, pasien mengalami gangguan ini sudah selama satu

minggu, pasien sering marah-marah tidak jelas pada orang-orang disekitar dan

4

bahkan memukul tanpa alasan yang jelas. Bagi ibu pasien, perilaku keluarga

dan lingkungan terhadap pasien juga tidak ada masalah. Pasien juga sering

keluar rumah berjalan-jalan disekitar lingkungan perumahan tanpa sebab yang

jelas dan menurut ibu pasien juga tidak ada orang-orang yang mengajak

pasien untuk berkelahi apalagi mengatai pasien gila. Pasien sering

menceritakan terhadap ibunya bahwa pasien sering mendengar suara-suara

bisikan seperti kakek-kakek dan bahkan mengajak untuk jalan-jalan padahal

menurut ibu pasien tidak ada. Kejadian ini pernah terjadi pada bulan

Desember sampai awal bulan Maret, pasien sudah didoakan dan keluhan ini

menghilang tapi kemudian kembali terjadi 8 bulan kemudian yaitu di bulan

November dan tanpa adanya sebab pasien sudah seperti ini.

C. Riwayat gangguan sebelumnya

Keluhan yang sama terjadi pada bulan Desember sampai awal bulan Maret,

tapi menurut ibu dan pasien, pasien sudah didoakan dan gangguan ini menghilang.

IV. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat prenatal dan perinatal

Pasien lahir normal dibantu oleh bidan di Puskesmas. Tidak ditemukan

kelainan atau cacat bawaan. Pasien adalah anak tunggal

2. Riwayat masa kanak awal (usia 1-3 tahun)

Pertumbuhan dan perkembangan masa kanak awal sesuai dengan usia pasien.

3. Riwayat masa kanak pertengahan (usia 4-11 tahun)

Pasien tumbuh dan berkembang dengan normal. Pasien bersekolah sampai

tamat SD.

4. Riwayat masa kanak akhir dan remaja

Pasien pernah berkelahi sampai dipukul oleh teman-temannya saat pasien

bersekolah tingkat SMP di Kalimantan.

5. Riwayat masa dewasa

1. Riwayat pendidikan

5

Pasien sudah menamatkan SMA.

2. Riwayat keagamaan

Pasien beragama Kristen Protestan dan di gereja local pasien menjabat

sebagai ketua pemuda.

3. Riwayat psikoseksual

Pasien tidak pernah mengalami penyiksaan seksual semasa kecil. Orientasi

seksual pasien adalah lawan jenis yang sebaya. Pasien tidak pernah

mendapat pendidikan seksualitas secara formal.

4. Riwayat pernikahan

Pasien belum menikah.

5. Riwayat pekerjaan

Pasien bekerja sebagai buruh bangunan.

6. Riwayat sosial

Pasien mempunyai hubungan yang baik dengan orangtua, teman-teman

dan tetangga sekitar rumah.

7. Riwayat pelanggaran hukum

Pasien tidak pernah telibat dalam masalah hukum

8. Situasi kehidupan sekarang

Pasien tinggal bersama orang tua, di sebuah rumah permanen, beratap

seng, memiliki 3 kamar tidur, 1 kamar mandi dan WC.

9. Riwayat keluarga

Pasien adalah anak tunggal pasien hidup dengan ekonomi menengah

kebawah. Hubungan antar keluarga cukup baik.

6

SILSILAH KELUARGA

= Perempuan

= Laki-laki

= Pasien

V. STATUS MENTAL

1. Deskripsi Umum

- Penampilan

Pasien adalah seorang Pria, usia 22 tahun, sesuai umur, duduk sopan, berpakaian

rapi dengan kemeja biru dan, ekspresi wajah tampak marah. Kuku bersih

terpotong rapi.

- Perilaku dan aktivitas psikomotor

Selama wawancara pasien menjawab pertanyaan dan jawaban yang diberikan

sesuai dan terkadang perasaan pendapatnya panas, pasien memarahi ibunya bila

ibunya menjawab pertanyaan yang tidak sesuai dengan pendapatnya.

- Sikap terhadap pemeriksa

Pasien kooperatif

2. Alam perasaan (mood) dan afek

- Mood : labil

- Afek : normal.

7

- Keserasian: appropriate.

3. Karakteristik bicara

Selama wawancara, pasien menjawab semua pertanyaan dengan jawaban yang

benar, artikulasi jelas, penderita pasti langsung menjawabnya dengan intonasi biasa.

4. Gangguan Persepsi

Pasien mengalami halusinasi audiotorik dan visual. Dia tidak tahu itu siapa

dan sering mengajak pasien berjalan atau berkelahi.

5. Proses Pikir

Bentuk pikiran: koheren.

Isi pikiran : waham dikendalikan, pasien sering pergi berkelahi karena ada yang

mengajak pasien.

6. Sensorium dan kognisi

- Taraf kesadaran

Kompos mentis

- Orientasi

Waktu : Baik. Pasien bisa membedakan siang dan malam.

Tempat : Baik. Pasien mengetahui bahwa dirinya berada di RS

Orang : Baik. Pasien dapat mengenali orang-orang disekitarnya.

- Daya Ingat

Daya ingat jangka panjang : Tidak terganggu. Pasien dapat menyebutkan nama

tempat pasien bersekolah dari SD,SMP,SMA.

Daya ingat jangka pendek : Tidak terganggu.

Daya ingat segera : Tidak terganggu. Pasien dapat mengulang 6 huruf dan angka

yang diucapkan pemeriksa.

- Kemampuan baca dan menulis

Baik

- Kemampuan visuospasial

Baik

- Kemampuan menolong diri sendiri

8

Makan dan minum dilakukan sendiri.

- Pengendalian impuls

Pasien sulit untuk mengendalikan amarahnya

-Pertimbangan dan tilikan

Daya nilai sosial :Tidak terganggu.

Penilaian realitas : Tidak terganggu.

- Realiabilitas

Penjelasan yang diberikan penderita dapat dipercaya namun ada juga tidak dapat

dipercaya karena berbeda dengan penjelasan keluarga.

V. IKHTIAR PENEMUAN BERMAKNA

Berdasarkan anamnesis didapatkan pasien pria berumur 22 tahun, suku

minahasa, agama Kristen Protestan, pendidikan terakhir tamat SMA, pekerjaan buruh

bangunan. Pasien dibawa ke RS Prof.V.L. Ratumbuysang Manado pada tanggal 21

November 2012 dengan keluhan utama bicara kacau sambil marah-marah tanpa sebab

dan mendengar suara-suara bisikan.

Pada pemeriksaan status mental, didapatkan pasien berpenampilan sesuai

dengan usianya, berpakaian sesuai. Selama pemeriksaan, pasien kooperatif dalam

menjawab pertanyaan. Pasien dapat melakukan kontak mata. Pada wawancara

didapatkan suasana mood labil, afek normal. Bicara spontan lancar, produktivitas

baik.

Gangguan persepsi berupa halusinasi audiotorik dan visual. Dalam

pertimbangan tilikan terhadap penyakit, termasuk tilikan derajat 4 yakni menyadari

dirinya sakit dan butuh bantuan namum tidak memahami penyebab sakitnya.

VI.FORMULASI DIAGNOSTIK

Berdasarkan riwayat pasien, ditemukan adanya kejadian-kejadian yang

mencetuskan perubahan pola perilaku dan psikologis yang bermanifestasi timbulnya

9

gejala dan tanda klinis yang khas berkaitan adanya gangguan kejiwaan. Dengan

demikian dapat disimpulkan pasien mengalami suatu gangguan jiwa.

Pada pemeriksaan status interna dan status neurologi tidak ditemukan kelainan

yang mengindikasikan adanya gangguan medis umum yang secara fisiologis

menimbulkan disfungsi otak serta mengakibatkan gangguan jiwa yang diderita

selama ini.

Pasien tidak pernah mengalami trauma dikepala, dengan demikian gangguan

mental organik (F00-F09) dapat disingkirkan.

Pada anamnesis ditemukan pasien tidak merokok dan minum-minuman

beralkohol. Pasien juga tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan terlarang sehingga

kemungkinan gangguan mental akibat zat psikoaktif (F10-F19) juga dapat

disingkirkan.

Pada aksis I ditemukan adanya halusinasi audiotorik dan visual, dan juga

ditemukan adanya gejala positif. Pada pasien gejala-gejala definitif adanya

skizofrenia dan gangguan afektif sama-sama menonjol pada saat yang bersamaan.

Waham dikendalikan oleh halusinasi auditorik pada pasien juga ditemukan. Onset

kejadian dihitung sudah lebih dari dua minggu sejak bulan desember. Maka diagnosis

pada pasien ini termasuk dalam Skizofrenia Paranoid(F20.0).

Pada aksis II tidak ada diagnosis.

Pada aksis III tidak ada diagnosis

Pada aksis IV tidak ada diagnosis

Pada aksis V, laporan mengenai fungsi secara keseluruhan dan kemampuan

penyesuaian diri menurut GAF scale (Global Assessment of Functioning scale)

didapatkan nilai 70-61 yaitu pasien mengalami beberapa gejala ringan dan menetap,

disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid, ditemukan adanya waham seperti

dikendalikan dan halusinasi auditorik dan visual pada pasien dan berlangsung lebih

dari dua minggu

10

Aksis II : Tidak ada diagnosis

Aksis III : Tidak ditemukan adanya kondisi medis umum yang berkaitan dengan

gangguan jiwa yang dialami pasien.

Aksis IV : Tidak ada diagnosis.

Aksis V : GAF scale 70-61.

VIII. DAFTAR MASALAH

a. Organobiologik

Tidak terdapat faktor genetic gangguan jiwa dalam keluarga pasien.

b. Psikologi

Pasien mengalami halusinasi audiotorik dan visual. Gampang marah dan waham

dikendalikan juga ditemukan pada pasien.

c. Lingkungan dan sosial ekonomi

Pasien tidak mempunyai masalah yang bermakna dengan lingkungan sekitarnya

IX.RENCANA TERAPI

1. Psikofarmaka

- Haloperidol 2mg tablet 3x1

- Tryhexyphenidyl 2 mg tablet 3x1 (bila terjadi gejala ekstra-piramidal atau

parkinsonisme)

- Diazepam 2 mg 3x1 tablet (kalau perlu)

2. Psikoterapi dan Intervensi Psikososial

a. Terhadap pasien

- Memberikan edukasi terhadap pasien agar memahami gangguannya lebih

lanjut, cara pengobatan, efek samping yang dapat muncul, pentingnya

kepatuhan dan keteraturan minum obat.

- Intervensi langsung dan dukungan untuk meningkatkan rasa percaya diri

individu, perbaikan fungsi sosial dan pencapaian kualitas hidup yang baik.

11

- Memotivasi pasien agar pasien lebih tenang dan berpikir dalam menanggapi

setiap masalah yang terdapat dalam keluarga. Pasien dianjurkan untuk tidak

cepat marah pada hal apapun yang dilontarkan kepadanya.

b. Terhadap keluarga

- Dengan psiko-edukasi yang menyampaikan informasi kepada keluarga

mengenai berbagai kemungkinan penyebab penyakit, perjalanan penyakit, dan

pengobatan sehingga keluarga dapat memahami dan menerima kondisi pasien

untuk minum obat dan kontrol secara teratur serta mengenali gejala-gejala

kekambuhan.

- Memberikan pngertian kepada keluarga akan pentingnya peran keluarga

pada perjalanan penyakit.

X. PROGNOSIS

Ad vitam : bonam

Ad fungsionam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad bonam

XI.DISKUSI

Pada pasien ditemukan halusinasi audiotorik dan visual. Waham berupa

waham dikendalikan ditemukan pada pasien yang mengaku sering diajak berkelahi

oleh orang-orang disekitarnya dan onset kejadiannya sudah lebih dari dua minggu.

Selama wawancara di rumah sakit dengan pasien sikap pasien kooperatif, ekspresi

wajah kelihatan agak marah, artikulasi jelas dan volume naik turun, pandangan tertuju

pada pemeriksa. Hal ini makin menguatkan diagnose skizofrenia paranoid. Sesuai

dengan PPDGJ III pasien ini dikategorikan dengan Skizofrenia paranoid (F20.0).

Pada pasien ini diberikan Risperidone 5 mg dengan dosis 3 kali sehari,

Trihexyphenidyl 2 mg dgn dosis 3 kali sehari. Diberikan pula Diazepam 2 mg tablet,

2 kali sehari. Pada pasien ini juga diberikan terapi lain berupa psikoterapi.

12

Dalam hal ini diberikan melalui edukasi terhadap pasien agar memahami

gangguannya, cara pengobatan, efek samping yang dapat muncul, pentingnya

kepatuhan dan keteraturan minum obat sehingga pasien sadar dan mengerti akan

sakitnya, dan menjalankan pengobatan secara teratur, tidak dengan terpaksa.

Hal lain yang dilakukan adalah dengan memotivasi pasien agar pasien lebih

tenang dan berpikir dalam menanggapi setiap masalah yang terdapat dalam keluarga.

Pasien dianjurkan untuk tidak cepat marah pada hal apapun yang dilontarkan

kepadanya.

Pengertian kepada keluarga akan pentingnya peran keluarga pada perjalanan

penyakit juga penting untuk disampaikan. Prognosis pasien ini adalah dubia ad

bonam tidak ada gangguan premorbid. Bila pasien taat menjalani terapi, adanya

motivasi dari pasien sendiri untuk sembuh, serta adanya dukungan pasien dari

keluarga maka akan membantu perbaikan pasien.

XII. KESIMPULAN

1. Diagnosis pasien OS adalah Skizofrenia Paranoid

2. Dukungan dan partisipasi keluarga sangat menentukan pemulihan dan

pencegahan timbulnya relaps, oleh karena itu perlu dipertimbangkan pasien

untuk tinggal bersama keluarga.

XIII. WAWANCARA PSIKIATRIK

Keterangan:

A: Pemeriksa

B: Pasien

C: Ibu pasien

A: Selamat pagi

B: Selamat pagi dokter

C: Pagi dokter

13

A: Pagi ibu, dengan sapa dang ini ibu pe anak pe nama?

C: Morgan dokter, Morgan Roring

B: Ah, mama badiam jo, nanti kita jo yang jawab kita pe nama sandiri

A: Tenang Morgan neh, disini nda ada yang depe nama bamarah-marah neh,

disini torang justru mo bantu pa morgan neh, oke?

B: Oh, oke dok

A: Kita dokter Gideon (sambil mejabatkan tangan), ada keluhan apa dang ini

morgan yang kita boleh mo bantu?

B: Dorang bilang kwa kita gila kata dok, ba marah-marah sandiri padahal

memang dorang tu ja cari masalah deng kita.

A: Dorang sapa itu kalo boleh tau Morgan?

B: Dorang noh, orang-orang di tampa karja, deng di rumah, ni mama le, padahal

dorang tu ja beking masalah pa kita

A: Masalah apa dang itu Morgan kalo boleh tau?

B: Masalah noh dok, apa-apa kita, samua-samua kita, heran leh deng kita dokter

A: Ibu, ada masalah memang dengan Morgan ini?

C: Nyanda dokter, itu noh yang kita mo bilang, ini kwa mulai hari rabu minggu

lalu dia pulang ibadah kage so ba marah-marah nda jelas pa orang-orang

rumah, padahal sebelumnya nyanda dokter, nyanda ada masalah apa-apa dia

asal marah pa torang

B: AH, badiam jo kwa, kita kwa yang rasa bukang mama!

14