STATUS UJIAN PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. Joseph Tires

Umur : 61 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Tempat/tanggal lahir : Manado, 12 Januari 1948

Status perkawinan : Sudah Menikah

Jumlah anak : 2

Pendidikan terakhir : SMP

Pekerjaan : Petani

Suku bangsa : Minahasa

Agama : Kristen protestan

Alamat sekarang : Koka

Tanggal MRS : 21 April 2011

Cara MRS : Pasien dibawa oleh istri dan anaknya

Tanggal pemeriksaan : 21 April 2011

Tempat pemeriksaan : RS. Prof. Dr. V. L. Ratumbuysang

II. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LEBIH LANJUT

A. Pemeriksaan fisik

Keadaan umum : Tampak sakit

Kesadaran : Compos Mentis

Tanda vital : T :120/80, N : 72x/m, R : 24x/m, Sb : 36,6ºC

Kepala : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterus -/-

Thoraks : Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen : Datar, lemas, peristaltik (+) normal

Hepar/Lien : Tidak teraba

Ekstremitas : Edema (-), turgor kembali cepat, akral hangat

1

B. Pemeriksaan neurologis

GCS : E4M6V5

TRM : Tidak ada

Mata : Gerakan normal searah, pupil bulat isokor, refleks cahaya +/+

Fungsi sensorik : Tidak terganggu

Fungsi motorik : Kekuatan otot normal, tonus otot normal, tidak ada

Gejala ekstrapiramidal

Refleks fisiologis : Normal

Refleks patologis : Tidak ada

III. RIWAYAT PSIKIATRIK

Diperoleh dari :

1. Autoanamnesis, tanggal 21 April 2011

2. Heteroanamnesis dengan Ny AN, 57 tahun, istri pasien, pendidikan SMP,

pekerjaan Petani . Anamnesis dilakukan pada tanggal 21 April 2011.

A. Keluhan utama.

Sering berbicara sendiri dan mendengar suara-suara

B. Riwayat gangguan sekarang

- Autoanamnesis

Sering berbicara sendiri dan mendengar suara-suara dialami pasien +/-

20th lalu, tapi mulai menghebat sekitar 1 mggu yang lalu. Awalnya pasien

sedang duduk santai dirumahnya, kemudian dia mendengar suara-suara yang

mengajaknya bercerita, seperti (sebentar kita mau kemana…dst). Dia sering

mendengar bisikan-bisikan yang intensitasnya meningkat dari biasanya, sulit

tidur pada malam hari disertai keringat dingin.. Saat mendengar bisikan-

bisikan itu emosi pasien sering meningkat tapi tidak sampai mengamuk serta

menyakiti diri sendiri maupun orang lain.

Awalnya pada tahun 2011, pasien mulai mendengar suara-suara bisikan

berupa “Ribut-ribut seperti lingkungan di pasar” dan sering kali mendengar

2

bunyi-bunyi traktor sawah. Bisikan-bisikan ini hanya dapat didengarnya

sendiri, berlangsung setiap hari. Hal ini dirasakan sangat mengganggu

karena emosinya sering tidak stabil bila mendengar bisikan-bisikan tersebut.

Tetapi keluarga pasien masih dapat menangani emosi pasien yang tidak

stabil dengan membujuknya hingga tenang.

Setelah lulus SMP pasien sudah tidak melanjutkan ke SMA karena

merasa otaknya tidak mampu, bahkan waktu SMP pasien sempat tertinggal

kelas selama 1 tahun. Waktu masa sekolah SMP kelas 2, pasien sempat

mengalami trauma akibat kecelakaan waktu mengambil buah kelapa. Pasien

terjatuh dr ketinggian 5 meter, dan kepala pasien yg pertama kali terbentur

di tanah, hal ini menyebabkan awal dari semua gejala psikotik yg dialami

pasien sekarang.

Pasien selama mengalami gangguan, tidak pernah berobat ke RS, tetapi

hanya mengkonsumsi obat-obat tradisional, dari pemberian tetangga

terdekat. Pasien juga menolak jika setiap kali dipaksa untuk berobat ke RS.

Pasien mengatakan kalau dia tidak sakit jiwa. Selama wawancara, pasien

kooperatif, tidak mudah curiga dengan pertanyaan-pertanyaan yang

ditujukan kepadanya. Pasien sesekali menghindar untuk menjawab

pertanyaan-pertanyaan mengenai gangguan perilakunya. Dan tidak

menjawab apa-apa jika pertanyaan yang diajukan bersangkutan dengan

keseharian pasien dalam waktu 20 thn terakhir.

- Heteroanamnesis

Menurut ayah pasien, sudah seminggu ini pasien berbicara sendiri dan

sering emosi apabila ditanya oleh keluarga sedang bercerita dengan siapa.

Dia juga sering mendengar bisikan-bisikan yang hanya terdengar olehnya.

Awalnya pasien masih bisa ditenangkan dengan dibujuk tetapi baru

sekarang pasien menyetujui untuk berobat.

Gejala seperti ini sudah dirasakan sejak tahun 1990. Pasien mulai

mendengar suara-suara bisikan yang didengarnya berupa “Sebentar kita mau

kemana…dst” dan sering kali mendengar bunyi-bunyi traktor sawah. Pasien

3

merasa sangat terganggu. Sebelumnya pasien sempat emosi dan marah jika

mendengar suara traktor sawah. Pasien mempunyai sifat pendiam, dan

jarang bergaul.

Pasien tidak pernah berobat ke dokter sebelumnya ataupun pergi ke RS.

Dan pasien hanya meminum obat-obat tradisional yang diberikan oleh

tetangga. Dan dari pengobatan tersebut tidak mengalami perubahan yang

signifikan, malahan 1 minggu terakhir, gejala-gejala psikotik pasien

semakin menghebat.

C. Riwayat gangguan sebelumnya.

1. Riwayat gangguan psikiatrik sebelumnya.

Tidak ada

2. Riwayat gangguan medis.

Pasien tidak pernah mengalami penyakit yang berbahaya, tidak ada

riwayat infeksi berat. Riwayat trauma kepala (+)

3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif.

Pasien tidak pernah menggunakan zat-zat psikoaktif, tetapi pasien dulu

sering minum alcohol dalam jumlah yang berlebihan (2-3 btol/hr).

IV. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI.

1. Riwayat prenatal dan perinatal.

Pasien dilahirkan di rumah bersalin, spontan, ditolong oleh bidan. Pasien

anak pertama dari dua bersaudara.

2. Riwayat masa kanak awal (usia 1 – 3 tahun)

Orang tua cukup menyayangi dan memberikan kasih sayang dan perhatian

kepada pasien. Sehari-hari dirumah bersama saudara dan orang tuanya. Semua

kebutuhan pokok pasien cukup terpenuhi.

3. Riwayat masa kanak pertengahan (usia 4 – 11 tahun)

Dirumah dan disekolah pasien jarang bergaul dengan teman sebaya, tapi

lebih sering dengan adiknya.

4. Riwayat masa kanak akhir dan remaja

4

Pasien termasuk anak yang rajin membantu orang tuanya di rumah dan

rajin beribadah. Pasien rajin kegereja. Hubungan dengan orang tua dan

adiknya cukup harmonis. Pasien mempunyai sifat tertutup, dan jarang bergaul

dengan teman sebayanya. Waktunya lebih sering dihabiskan dengan

menggambar dan menulis.

5. Riwayat masa dewasa.

a. Riwayat pendidikan.

Pasien bersekolah sampai tamat SMP. Prestasi disekolah cukup.

b. Riwayat pekerjaan.

Saat ini pasien tidak bekerja. Pasien hanya berdiam diri di rumah.

Sebelumnya sempat bekerja sebagai petani.

c. Riwayat psikoseksual.

Pasien tidak pernah mendapat pendidikan seksualitas secara formal

d. Riwayat perkawinan.

Pasien sudah menikah.

e. Kehidupan beragama.

Sejak kecil pasien dididik oleh orang tuanya untuk taat beribadah.

Pasien rajin pergi ke gereja. Selama ada gangguan, pasien tidak pernah ke

gereja.

f. Aktifitas sosial.

Pasien dikenal tertutup dan sulit bergaul.

g. Riwayat pelanggaran hukum.

Pasien tidak memiliki riwayat pelanggaran hukum.

h. Situasi kehidupan sekarang

Pasien tinggal dengan istrinya, dan 2 orang anak yang sudah

berkeluarga. Dirumah permanen, berdinding beton, beratap asbes,

memiliki 4 kamar tidur, 2 kamar mandi dan 3 wc yang letaknya didalam

rumah. Sumber air yang digunakan adalah sumur bor.

i. Riwayat keluarga.

5

Pasien adalah anak pertama dari dua bersaudara. Pasien hidup

berkecukupan. Hubungan antar keluarga baik dan harmonis. Pasien

memiliki satu orang adik perempuan yang belum menikah.

Genogram

: perempuan

: laki-laki

: pasien

V. PEMERIKSAAN STATUS MENTALIS.

A. Deskripsi umum

1) Penampilan

Pasien adalah seorang pria, usia 61 tahun, tampak sesuai dengan usia,

agak urus, berpakaian cukup rapi, kulit sawo matang, rambut tebal berwana

putih. Ekspresi wajah terlihat tegang, tatapan mata terlihat biasa dan malu-

malu dalam berbicara.

2) Perilaku dan aktivitas psikomotor

Selama wawancara, pasien duduk tenang. Pasien terlihat sedikit tegang

dan malu-malu saat disuruh menjawap pertanyaan. Pasien dapat menjawab

pertanyaan dengan kata-kata yang cukup jelas dan sesekali tersenyum.

Pasien dapat menoleh sewaktu dipanggil dan mampu menjawab pertanyaan

dengan jawaban yang cukup jelas.

3) Sikap terhadap pemeriksa.

Kooperatif, pasien dapat menjawab pertanyaan pemeriksa dengan baik

dan sopan.

6

Pasien

B. Mood dan Afek

1. Mood : iritabel

2. Afek : labil

3. Keserasian : cukup serasi

C. Karakteristik bicara

Selama wawancara pasien dapat menjawab pertanyaan dengan baik, dari

topik satu pindah ke topik yang lain. Artikulasi jelas, volume kuat dan intonasi

jelas, kontak mata cukup dan dapat dipertahankan.

D. Gangguan persepsi

Ada halusinasi auditorik berupa suara traktor sawah dan suara “Sebentar

kita mau kemana…dst”.

E. Pikiran

Bentuk pikiran : asosiasi longgar

Isi pikir : waham curiga

F. Kesadaran dan fungsi kognitif

Tingkat kesadaran : kompos mentis

Orientasi : Orientasi waktu, tempat dan orang masih baik

a. Waktu

Baik, pasien dapat mengetahui saat pemeriksaaan yaitu pada siang hari.

Pasien dapat mengetahui tanggal kelahirannya.

b. Tempat

Baik, pasien dapat mengetahui dirinya sedang berada di RSKD

Prof.dr.V.L. Ratumbuysang.

c. Orang

Baik, pasien dapat mengenali dokter, perawat, pasien-pasien lain ibu dan

sepupunya.

7

Daya konsentrasi : pasien dapat mengulangi 3 angka secara berurutan dan

menyebutkannya kembali secara terbalik dengan

baik.

Perhatian : pada saat wawancara pasien mampu memusatkan

perhatian dan tidak mudah teralih.

Daya ingat :

a. Immediate retention and recall

Baik, dapat menyebutkan kembali nama pemeriksa.

b. Recent past memory

Baik, dapat mengingat kejadian sebelum datang ke poliklinik jiwa.

c. Recent memory

Baik, pasien dapat mengingat apa yang dimakan sebagai sarapan.

d. Remote memory

Baik, dapat mengingat tanggal kelahiran dan nama keluarganya.

G. Pengendalian Impuls

Dalam batas normal

H. Daya nilai dan pertimbangan

Daya nilai sosial : Selama wawancara baik, tetapi pasien terlihat marah

setiap kali mengingat kejadian masa lalu.

Uji daya nilai : Baik, saat ditanya nama-nama teman yang pernah

menyakitinya, pasien masih ingat.

Penilaian realitas : Terganggu, dengan adanya waham curiga.

I. Tilikan

Jenis tilikan yaitu Tilikan Intelektual, derajat tilikan yaitu Tilikan derajat 5.

J. Taraf dapat dipercaya

Pada umumnya dapat dipercaya.

8

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA.

Telah diperiksa seorang pasien, Tn. JT, 61 tahun, suku Minahasa, agama

Kristen Protestan, pendidikan SMP tamat, saat ini tidak bekerja, tinggal di Koka.

Pasien dibawa ke RS. Prof. V.L. Ratumbuysang oleh istri dan anaknya karena

pasien sering berbicara sendiri. Pasien juga sering mendengar bisikan-bisikan,

berkeringat dingin dan susah tidur terutama malam hari. Sudah seminggu ini

gejala penyakitnya semakin tidak terkontrol dan frekuensinya semakin sering.

Sejak tahun 1990, pasien mulai merasakan mendengar suara-suara bisikan

yang didengarnya berupa “Sebentar mau kemana…dst” dan sering kali

mendengar bunyi-bunyi traktor sawah. Hal ini dirasakan keluarga sangat

mengganggu, karena pasien sering emosian bila ditanya bercerita dengan siapa.

Pasien tidak pernah berobat ke dokter atau pergi ke RS, dan hanya

meminum obat-obat tradisional. Dan baru sekarang ini baru bisa dibawah ke RS

untuk berobat.

Pada pemeriksaan status mentalis, didapatkan mood pasien yang eutimik,

afek yang appropriate, keserasian baik. Karakteristik bicara pasien cukup baik,

dan menjawab hamper seluruh pertanyaan dengan jelas dan lengkap. Pada pasien

terdapat halusinasi auditorik berupa bisikan “Sebentar kita mau kemana dan bunyi

traktor sawah” dan terdapat waham curiga (kejar). Terdapat irritable pada arus

pikir pasien, isi pikir waham curiga dan mutu pikir appropriate. Orientasi waktu,

tempat dan orang masih baik. Penilaian realitas terganggu dengan adanya waham.

Derajat tilikan adalah derajat 5, yakni tilikan intelektual. Daya nilai dan fungsi

kognitif pasien masih cukup baik. Tidak ditemukan kelainan pada pemeriksaan

neurologis dan fisik umum.

VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis I : Skizofrenia Paranoid (F20.0)

Aksis II : Belum bisa didiagnosis

Aksis III : Tidak ada diagnosis

Aksis IV : Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial

9

Aksis V : GAF 70-61 : beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas

ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.

VIII. PROBLEM

A. Organobiologi : Tidak ada

B. Psikologi : Mood yang irritable, afek labil, halusinasi auditorik (+),

waham curiga, tilikan derajat 5.

C. Lingkungan dan sosial ekonomi : masalah pergaulan, pasien bersifat tertutup

dan sulit untuk bergaul.

IX. PERENCANAAN TERAPI

A.Psikofarmakologi

Haloperidol 3 x 1,5 mg

Lorazepam 3 x 1 mg

B. Psikoterapi dan intervensi psikososial

Psikoterapi individual (suportif)

Edukasi terhadap pasien agar dapat mengerti gangguan yang sedang dialami

dan meningkatkan kepatuhan minum obat.

Intervensi langsung dan dukungan agar tercapai perbaikan dalam fungsi

sosial dan kualitas hidup yang lebih baik.

C. Konseling Keluarga

Memberi pengertian kepada keluarga tentang kondisi pasien dan

menyarankan keluarga untuk senantiasa memberi dukungan selama masa

pengobatan dan lebih sering berkomunikasi dengan pasien.

X. PROGNOSIS

Dubia ad bonam

10

Prognosis pasien ini dubia ad bonam karena dari anamnesis pasien sadar

akan sakitnya dan berjanji akan lebih taat meminum obatnya, serta pasien

mempunyai keluarga yang selalu memberi motivasi untuk kesembuhannya.

Dari pemeriksaan fisik, tidak terlihat adanya kelainan dan kondisi pasien stabil

serta tidak ada disabilitas.

XI. ANJURAN

Dianjurkan kepada keluarga untuk mengawasi dan membantu pasien dalam

melakukan pengobatan secara teratur dan berkelanjutan sesuai anjuran psikiater.

11

DISKUSI

Diagnosis pasien ini ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik.

Dari anamnesis didapatkan pasien menunjukkan gejala-gejala yang berkaitan dengan

Skizofrenia Paranoid dengan durasi lebih dari 1 bulan bahkan bertahun-tahun kurang

lebih 8 tahun. Gejala-gejala yang dialami pasien adalah mendengar bisikan-bisikan,

marah-marah, berkeringat dingin dan susah tidur. Pasien mengalami suatu halusinasi

auditorik dimana dia sering mendengar bisikan-bisikan “Sebentar kita mau kemana”

dan bunyi traktor sawah yang sebenarnya tidak ada. Pasien juga mengalami waham

curiga, dimana pasien sering curiga terhadap bunyi-bunyi traktor sawah disekitar

rumahnya dan menganggap pasien sedang berada di area sawah. Tapi pasien bersifat

kooperatif saat menjawab berbagai pertanyaan yang diajukan. Dari pemeriksaan fisik

tidak ditemukan adanya kelainan. Hal ini sesuai dengan kriteria diagnostik dalam

PPDGJ III untuk skizofrenia paranoid.

Berdasarkan PPDGJ III, pedoman diagnostik skizofrenia ialah memenuhi

kriteria umum diagnosis skizofrenia, dan sebagai tambahan terdapat halusinasi dan

atau waham harus menonjol ; suara – suara halusinasi yang mengancam atau memberi

perintah atau halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal berupa bunyi peluit (whistling),

mendengung (humming), atau bunyi tawa (laughing). Halusinasi pembauan atau

pegecapan rasa atau bersifat seksual, atau lain – lain, perasaan tubuh ; halusinasi

visual mungkin ada tetapi jarang menonjol ; waham dapat berupa hampir setiap jenis,

tetapi waham dikendalikan (delution of control), dipengaruhi (delution of influence)

atau waham pasif (delution of passifity), dan keyakinan dikejar – kejar adalah yang

paling khas. Gangguan afektif, dorongan kehendak, pembicaraan, serta gejala

katatonik secara relatif tidak nyata atau tidak menonjol.

12

Terapi psikofarmako yang direncanakan untuk pasien adalah Haloperidol.

Haloperidol sendiri merupakan high potency antipsikotik untuk gejala positif yang

masih menonjol. Pasien diberi obat ini karena selain harganya murah, pasien telah

merasa cocok dengan obat ini. Obat ini telah digunakan selama delapan tahun.

Haloperidol digunakan sebagai antipsikosis dimulai dengan dosis awal, kemudian

sesuai dengan dosis anjuran setiap 2–3 hari sampai mencapai dosis yang efektif untuk

pasien (tampak perbaikan gejala psikosis) dan dievaluasi setiap 2 minggu. Bila perlu

dinaikkan sampai mencapai dosis yang opimal, pertahankan sekitar 8–12 minggu,

kemudian diturunkan setiap 2 minggu sampai dosis maintance, pertahankan 6 bulan

sampai 2 tahun yang diselingi dengan ’Drug Holiday’ 1–2 hari/minggu, kemudian

dosis diturunkan pelan-pelan (tapering off) setiap 2–4 minggu. Haloperidol mudah

menyebabkan gejala ekstrapiramidal. Sebagai alternatif pada pasien ini bisa diberi

resperidol karena selain efek antipsikosisnya yang baik, efek ekstrapiramidalnya

sedikit. Pasien juga berasal dari keluarga berkecukupan yang mampu membeli obat

ini.

Lorazepam merupakan obat anti anxietas kerja pendek yang diberikan kepada

pasien karena memiliki efek sedatif kuat dan relaksasi otot, dimana pasien hiperaktif,

sulit tidur, mengalami kekacauan pikiran, perasaan dan perilaku. Diberikan dosis 3x1

mg sampai keadaan penderita tenang dan stabil.

Pasien juga dapat diberikan Triheksifenidil 3x2 mg jika terdapat gejala

ekstrapiramidal seperti tremor, kekakuan, berkeringat dingin, nistagmus serta gejala

lain seperti mulut kering yang dapat timbul akibat pemberian haloperidol, selain itu

juga diberikan karena pasien termasuk dalam resiko tinggi untuk timbulnya gejala

ekstrapiramidal yaitu laki-laki usia muda dengan obat antipsikotik potensi tinggi.

Peran keluarga dalam menanggulangi gangguan ini sangat penting, yaitu untuk

memperbaiki perilaku pasien dalam kehidupan sehari-hari teutama dalam

hubungannya dengan lingkungan sosial dan memberi motivasi pada kesembuhannya.

Keluarga juga berperan dalam mengevaluasi rutinitas pemberian obat pada pasien.

13

XI. WAWANCARA PSIKIATRI

Wawancara dilakukan di ruang UGD RSKD Prof. dr. V.L. Ratumbuysang pada

tanggal 21 April 2011 jam 10.00 Wita.

Keterangan :

A: Pemeriksa B : Pasien

A: ‘Selamat siang, Bapak’

B: ‘Siang, pak dokter.’

A: ‘Kita dengan Glan, boleh mo tanya-tanya sadiki?’

B: ‘Boleh dokter, silahkan.’

A: ‘Boleh tahu nama bapak siapa?’

B: ‘Joseph’

A: ‘Nama lengkap dang?’

B: ‘Joseph Tiser’

A: “Pak Joseph so umur berapa dang sekarang?’

B: ’61 tahun.’

A: ‘Pak Joseph pe tempat deng tanggal lahir kapan?’

B: ‘Tomohon tanggal 12 Januari 1948 dokter”

A: ‘Pak Joseph tinggal dimana skarang?’

B: ‘Koka’

A: ‘Tinggal deng siapa disitu?’

B: ‘Dengan keluarga : istri deng anak 2’

A: ‘Pak Joseph pe pendidikan terakhir apa?’

B: ‘Tamat SMP’

A: ‘Pak Joseph ada kerja apa skarang?’

B: ‘Nda kerja, sebelumnya petani.’

A: ’Pak Joseph tau sekarang torang ada dimana?’

B: ’Tau. Di rumah sakit Ratumbuysang..’

A: ’Pak Joseph datang deng sapa dang kamari?’

B: ’Kita deng istri deng anak’

14

A: ’Pak Joseph da beking apa sampe dorang bawa kamari?’

B: ’Nyanda Dok, kita kwa ada dengar orang ja babise ’Sabantar torang mo kamana’

deng bunyi-bunyi traktor sawah’

A: ’Sapa yang ja ba bise?’

B: ’Ya nintau. Itu suara trus – trus dapa dengar, sampe kita so nintau mo beking apa

supaya ilang.’

A: ’Jadi, Pak Joseph tako dang dengar itu suara? ’

B: ‘Nda tako mar terganggu. Kita mau itu suara hilang. Kita sampe nimbole tidur

karena itu suara. Makanya kita suka mo cari dimana dorang kong bilang jangan ba

suara le’

A: ’Pak Joseph dapa lia sapa yang ba suara ato cuma dapa dengar?’

B: ’Nda dapa lia, kita cuma dengar.’

A: ’Kong so dari kapan dang ja ba dengar orang ba bise?’

B: ’Mulai tahun 1990.’

A: ’Skarang dang masih dapa dengar?’

B: ’Iyo’

A: ’Iyo, nanti torang kase obat supaya Pak Joseph cepat bae. Skarang Pak Joseph nda

usah tako, santai jo, kg nanti sampe rumah makan, istirahat kong jang lupa

minum obat, supaya mo cepat bae,ne?

B : ‘Iyo. Dokter makasih neh,’

15