LEMBAR PENGESAHAN

NAMA MAHASISWA : Widya Ilmiaty Kamrul

NOMOR INDUK : 030. 10. 083

UNIVERSITAS : Universitas Trisakti

JUDUL :Gangguan depresif berulang episode kini

berat dengan gejala psikotik dan retardasi

mental ringan.

PENGUJI :dr. Lukman Mustar, Sp.KJ

RUMAH SAKIT :Rumah Sakit Dr. Marzoeki Mahdi

PERIODE :6 Juli – 9 Agustus 2015

Bogor, Agustus 2015

Pembimbing

Dr. Lukman Mustar, Sp.KJ

1

STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. A

No. Rekam medis : 0.29.58.42

Jenis kelamin : Perempuan

Tanggal lahir : Bogor, 17 Mei 1974

Usia : 41 tahun

Agama : Islam

Status perwakinan : Cerai

Suku bangsa/negara : Jawa/Indonesia

Pekerjaan : Tidak bekerja

Pendidikan terakhir : SD/SLB (tidak selesai)

Alamat : Perum Bumi Insani Blok B5/13 RT/RW 05/04

Tonjong, Tajur Halang, Bogor, Jawa Barat

Tanggal masuk Ruang

Utari

: 28 Juli 2015

II. RIWAYAT PSKIATRI

- Autoanamnesis dilakukan di Ruang Utari pada tanggal 30 Juli 2015 (17.00), 31 Juli

2015 (13.00),

- Alloanamnesis dilakukan pada bapak pasien (Tn. H, 71 tahun), ibu pasien (Ny. M, 65

tahun) pada saat kunjungan rumah tanggal 2 Agustus 2015 (11.00).

A. Keluhan Utama

Pasien datang ke IGD RS Dr Marzoeki Mahdi dibawa oleh ayah (Tn.H, 71

tahun) dan adik iparnya (Ny.I, 35tahun) dengan keluhan berperilaku aneh seperti

berbicara sendiri, suka teriak-teriak, marah-marah dan menyirami orang lain dengan

air sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit (SMRS).

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien datang ke IGD RS Dr Mazoeki Mahdi pada hari Selasa tanggal 28 Juli

2015 diantar oleh ayah dan adik iparnya dengan keluhan berperilaku aneh seperti

2

berbicara sendiri, suka teriak-teriak, marah-marah dan menyirami orang lain dengan

air sejak 1 bulan SMRS. Berdasarkan keterangan keluarga, 2 minggu SMRS ia

menjadi lebih diam, tidak mau makan, tidak mau tidur dan tidak mau melakukan

aktivitas sehari-hari seperti membantu pekerjaan rumah. Hal tersebut terjadi karena

ia merasa sedih ibunya masuk RS akibat stroke. Ia dan ibunya sangat dekat dan

ibunya yang selalu mengingatkannya untuk minum obatnya. Menurut pasien, ia

berperilaku aneh seperti berbicara sendiri, suka teriak-teriak dan marah-marah

karena sakit kepala yang dideritanya tetapi ia tidak mengakui bahwa ia menyirami

orang lain dengan air. ia mengatakan bahwa ia sedih ibunya masuk RS dan juga

sedih karena masih selalu mengingat suaminya yang menceraikannya, ia juga tidak

mau makan, tidak bisa tidur karena tidak minum obat dan tidak mau membantu

melakukan pekerjaan rumah. Ia tidak mau meminum obat karena tidak ada yang

mengingatkannya untuk minum obat. ia juga merasa mendengar suara-suara yang

menyuruhnya untuk bunuh diri, seperti “Ayo Anti bunuh diri”.

Menurut keluarga, ia tidak pernah berperilaku berlebihan seperti banyak

bicara, boros ataupun ingin membeli sesuatu secara berlebihan dan tidak pernah mau

untuk bersenang-senang.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

Psikiatrik

Pasien mulai mengalami gangguan pada saat ia berusia 20 tahun (tahun

1994) yaitu 21 tahun yang lalu. Berdasarkan keterangan keluarga, saat itu ia

cerai dengan suaminya sehingga membuat ia tidak mau makan, tidak mau mandi,

tidak mau berbicara, dan hanya berdiam dikamar selama 3 minggu. Ia juga

melakukan tindakan percobaan bunuh diri dengan meminum baygon yang ada

dikamarnya sampai pingsan dan dibawa ke RS Bintaro dirawat selama 5 hari.

Setelah kejadian tersebut, keluarga membawanya berobat ke psikiater dan

dianjurkan untuk ke RSMM. Menurut keterangan pasien, saat itu ia sangat sedih

karena suami menceraikannya dan mengatakan bahwa sudah tidak cinta lagi

terhadap dirinya. Ia mengatakan meminum baygon karena mendengar suara-

suara untuk menyuruhnya mati dengan meminum baygon tersebut. Suara yang

menyuruhnya tersebut mengatakan, “Ayo Anti, minum baygonnya biar kamu

mati”.

3

Pasien kembali dibawa untuk berobat ke RSMM saat ia berusia 40 tahun

(tahun 2014) tepatnya 1 tahun yang lalu. Berdasarkan keterangan keluarga, ia

berperilaku aneh seperti bicara sendiri, teriak-teriak dan marah-marah. Ia juga

menjadi sulit tidur dan selalu mengatakan ingin mati saja. Sebelumnya, selama

20 tahun, ia rutin meminum obat dibawa pengawasan orang tua dan saudara-

saudaranya karena ia tidak dapat mengingat sendiri jadwal minum obatnya. Jika

keluarga lupa mengingatkan, maka ia tidak minum obat dan gejala seperti tidak

bisa tidur akan timbul. Perilaku aneh dan sulit tidur timbul akibat tidak minum

obat selama 1 tahun karena sedang menjalani pengobatan alternatif. Keluarga

kembali membawanya berobat ke RSMM dan dirawat selama 1 bulan. Menurut

pasien, saat itu ia berperilaku aneh dan sulit tidur akibat tidak minum obat. ia

tidak suka dengan pengobatan alternatif karena terasa sakit. Ia juga masih sering

merasa mendengar suara-suara yang menyuruhnya untuk bunuh diri.

4

GRAFIK PERJALANAN PENYAKIT

5

Ibu pasien sakit stroke dan dirawat inap dirumah sakit, membuat pasien sedih.

Pasien berperilaku aneh, seperti bicara sendiri, teriak-teriak, marah-marah bilang “sakit kepala” juga dan menyirami orang dengan air.

Pasien merasa mendengar suara-suara yang menyuruhnya untuk bunuh diri, seperti “Ayo Anti bunuh diri”.

Pasien tidak dapat tidur, tidak mau makan dan tidak mau melakukan aktivitas sehari-hari seperti membantu pekerjaan rumah.

Pasien tidak minum obat selama 1 tahun, karena berobat alternatif

Pasien berperilaku kacau, seperti bicara sendiri, teriak-teriak dan marah-marah

Pasien tidak dapat tidur.

Pasien minum obat teratur karena selalu diingatkan oleh ibunya.

Pasien berobat alternatif selama 1 tahun dan tidak meminum obatnya.

Setelah cerai dengan suaminya, pasien mulai menarik diri, ia tidak mau makan, tidak mau mandi, tidak mau berbicara, dan hanya berdiam dikamar selama 3 minggu.

Pasien merasa mendengar suara-suara yang menyuruhnya untuk bunuh diri .

Pasien tidak dapat tidur

2014- 1 bulan SMRS

1995 - 2013

1994

1994 - 2015

1 bulan SMRS

Medik

Berdasarkan keterangan keluarga, ia pernah menjalani operasi usus buntu di

RS Fatmawati dirawat selama 1 minggu dengan keluhan awal yaitu mual muntah

dan sakit perut. Operasi tersebut dilakukan sebelum adanya gangguan jiwa.

Keluarga juga mengatakan, ia memang pernah dirawat di RS Bintaro akibat

percobaan bunuh diri.

Berdasarkan keterangan pasien, ia pernah dirawat di rumah sakit akibat

percobaan bunuh diri dengan meminum baygon dikamar sampai pingsan,

kemudian ia dirawat selama 2 hari di RS Bintaro.

Penggunaan zat dan alkohol

Menurut keluarga, ia tidak pernah minum kopi, minuman beralkohol,

merokok, ataupun mengonsumsi obat-obatan terlarang.

Ia juga mengatakan tidak pernah minum kopi, minuman beralkohol,

merokok ataupun menggunakan obat-obatan terlarang.

D. Riwayat Hidup

Riwayat Pranatal dan Perinatal

Pasien merupakan anak ke-2 dari 6 bersaudara. Ia dilahirkan di kota

Bandung tepatnya dirumah dibantu oleh paraji (dukun beranak).

Sebelumnya, dokter menyarankan ibu pasien untuk melahirkan di RS karena

adanya tekanan darah tinggi saat itu, yaitu 170/100 tapi ibu pasien memilih

melahirkan dirumah dengan alasan ingin dekat dengan keluarga. Proses

persalinannya lancar dan pasien lahir sehat tanpa kelainan apapun.

Masa Kanak Awal (0 – 3 tahun)

Ibu pasien mengatakan, saat pasien berusia 4 bulan ia mulai buang-

buang air (diare) dan sering demam. Saat dibawa ke klinik Perdata Tebet di

Jakarta, ibu pasien dianjurkan untuk berhenti memberikan ASI dan

mengganti dengan susu formula untuk pasien tapi keluhan diare tersebut

tidak hilang. Kemudian ibu pasien membawa pasien berobat ke dokter anak

6

di RS Cipto Mangunkusumo di Jakarta. Saat itu dokter marah karena pasien

berhenti diberikan ASI dan memberikan terapi suntik pada paha kanan dan

kiri pasien sebanyak 30x suntikan selama 1 bulan, dikatakan oleh dokter kalo

pasien tidak akan sembuh sampai tua kalau tidak disuntik.

Menurut keterangan ayah pasien, pasien sering demam sampai kejang

sejak usia 1 tahun. Pola kejangnya saat itu, pasien diam kaku dan mata naik

keatas tetapi pasien tidak pernah dirawat di RS karena kejangnya. Pasien

juga baru dapat berjalan saat usia 4 tahun dan ada keterlambatan dalam

berbicara.

Masa Kanak Pertengahan (usia 3 – 11 tahun)

Pasien mengatakan bersekolah di SD Ciawi, ia mengatakan berhenti

sekolah saat duduk dibangku kelas 1 akibat tidak dapat mengikuti pelajaran.

Saat itu ia diberitahu oleh gurunya bahwa ia akan tinggal kelas arena tidak

dapat mengikuti pelajaran. Hal itu membuatnya sakit hati dan marah-marah

tidak mau masuk sekolah lagi.

Ayah pasien mengatakan, saat SD kelas 1 ia tidak naik kelas

sebanyak 2x sehingga ia pernah sekelas dengan adeknya yang ke-3 dan

adiknya yang ke-4. Menurut keterangan gurunya, ia tidak dapat mengikuti

pelajaran dan keluarga memutuskan untuk membawanya kedokter. Saat itu

dokter menyarankan untuk tes IQ dan didapatkan hasil IQ-nya rendah.

Akhirnya, keluarga mendaftarkannya di Sekolah Luar Biasa (SLB) di

Tangerang. Pasien bersekolah disana selama 1 tahun dan berhenti akibat

pasien ingin pulang karena rindu dengan keluarganya.

Riwayat Masa Akhir (Pubertas dan Remaja)

o Hubungan Sosial

Pasien mengatakan tidak memiliki banyak teman karena jarang keluar

rumah. Ia hanya keluar rumah apabila diminta oleh ibunya untuk ke warung

berbelanja. Saat berbelanja, ibunya memberikan catatan kecil berisi daftar

belanja karena dirinya tidak mengerti cara berbelanja dan cara menggunakan

uang.

7

Keluarga pasien mengatakan, ia tidak memiliki banyak teman karena

lebih sering dirumah. Saat main diluar rumah, ia hanya main dengan orang-

orang tertentu yang ia suka. Ia memiliki sahabat yaitu tentangganya bernama

Tati, seorang tunawicara.

o Riwayat Sekolah

Pasien tidak bersekolah karena tidak dapat mengikuti pelajaran

saat duduk dibangku SD dan dilakukan tes IQ, didapatkan hasil IQ

pasien rendah.

o Problem Emosi atau Fisik Khusus Remaja

Pasien mengatakan tidak pernah terlibat perkelahian maupun

tindakan yang merugikan orang lain.

Menurut keluarga pasien, pasien juga tidak pernah terlibat

perkelahian, hanya saja pasien sering menjadi lebih emosi apabila

keinginannya tidak dituruti.

o Riwayat Psikoseksual

Selama masa remaja pasien mengatakan tidak pernah memiliki

pacar, ia berkenalan dengan pria yang menjadi suaminya diajalan, ia

menegur pria itu dengan berkata, “Hai cowok, kenalan dong, mau

kemana nih”, kemudian pria tersebut menanggapinya dan akhirnya

mereka beruda memutuskan untuk menikah di usia 18 tahun. Keluarga

mengatakan, pasien senang dengan prisa tersebut dan akhirnya

menyetujui hubungan mereka.

o Latar Belakang Agama

Kedua orang tua pasien beragama Islam, pasien juga beragama

Islam. Ia mengatakan bahwa ia tidak bisa sholat dan mengaji sehingga

tidak melaksanakanya. Kedua orangtua selalu mengajarkan cara sholat

dan bacaannya tetapi ia tidak dapat mengikutinya.

8

Masa Dewasa

o Riwayat Pekerjaan

Menurut pasien, ia tidak pernah bekerja karena merasa tidak bisa

bekerja dan mengatakan “Saya mah lulus SD aja ngga, gimana mau

kerja”. Keluarga mengatakan, ia tidak diperbolehkan kerja diluar karena

untuk melakukan perkejaan rumah saja tidak selalu bisa, kadang ia mau

dan kadang tidak.

o Aktivitas Sosial

Pasien mengatakan orang disekitarnya, yaitu orang tua dan

saudaranya semua baik. Keluarga mengatakan, pasien tidak pernah

keluar rumah kecuali untuk membantu ibunya berbelanja dengan catatan

daftar belanja karena ia tidak mengetahui cara berbelanja dan cara

menggunakan uang. Ia juga jarang berinteraksi dengan orang lain karena

jika ada yang salah berbicara terhadap dirinya, maka akan membuatnya

menjadi emosi dan ingin marah.

o Kehidupan Psikoseksual dan Pernikahan

Menurut keluarga, setelah menikah pasien memiliki rumah

sendiri yang dikontrakkan oleh ibunya dekat rumah orang tuanya. Tahun

pertama pernikahan, ia memiliki seorang anak laki-laki. Setelah tahun

kedua, ia hamil anak ke-2 dan saat usia kehamilan 5 bulan, suaminya

mau menggantung dirinya sehingga membuat anaknya berumur 1 tahun

menangis dan terdengar oleh tetangga. Tetangga mengadukan kejadian

tersebut ke bapaknya dan menyuruh mereka untuk bercerai. Setelah

menikah kadang ibunya menemukan bekas sundutan rokok ditubuhnya,

tetapi ia tidak pernah mengadu ke orangtua akan tingkahlaku suaminya

dirumah.

o Riwayat Kehidupan Beragama

Pasien mengatakan bahwa ia tidak bisa sholat dan mengaji.

9

o Riwayat Pelanggaran Hukum

Menurut keluarga dan pasien, pasien tidak pernah melakukan

tindakan atau perbuatan yang berhubungan dengan hukum.

o Aktivitas sehari-hari

Pasien mampu bangun tidur dan pergi tidur sendiri, ia juga bisa untuk

pergi BAB dan BAK sendiri, bisa makan dan minum sendiri, bisa

mengganti baju sendiri tetapi ia tidak dapat mandi sendiri sehingga

dibantu oleh orang tuanya, tidak dapat menjaga kebersihan dan

keselamatan diri.

E. Riwayat Keluarga

Pasien merupakan anak ke-2 dari 6 bersaudara, ia memiliki 1 kakak

perempuan dan 2 adik laki-laki dan 1 adik perempuan. Menurut pasien, hubungan

keluarga dengannya baik, ayah dan ibu baik tapi kadang suka marah padanya.

Hubungan dengan saudara juga baik. Ia tidak dekat dengan saudara-saudaranya dan

lebih dekat dengan ibunya.

Meurut keluarga dan pasien, tidak ada keluarga yang memiliki keluhan yang

serupa dengan pasien.

G enogram Keluarga

keterangan :

: laki-laki : cerai

: Wanita : Pasien

10

: Tinggal dirumah : orang yang dibicarakan

F. Situasi Sosial Sekarang

Pasien tinggal bersama kedua orangtuanya dan anaknya yang ke-2. Ibu dan

ayahnya membuka warung dirumah untuk membiayai kehidupan mereka.

G. Persepsi (tanggapan) Pasien Terhadap Dirinya dan Kehidupannya

Impian

Pasien ingin segera pulang untuk bertemu dengan anaknya.

Fantasi

Pasien ingin menikah lagi agar ada yang mengurus anaknya.

Sistem Nilai

Menurut pasien ia sakit stress dan butuh untuk meminum obat.

Dorongan Kehendak

Pasien ingin segera pulang ke rumah dan bertemu dengan anaknya

Hal yang Menjadi Sumber Kemarahan atau Frustasi dan yang Membuat

Bahagia atau Senang

Pasien sedih bila mengingat suaminya tidak mencintai dirinya lagi. Ia akan

menjadi marah apabila kemauannya tidak diikuti.

III. STATUS MENTAL

1. Deskripsi Umum

Penampilan umum

Seorang wanita berusia 41 tahun, berpenampilan fisik sesuai dengan usianya.

Kulit sawo matang, rambut hitam, kebersihan dan kerapihan diri cukup

Kesadaran

Neurologis : Compos mentis

Psikologis : Terganggu

Sosial : Terganggu

Perilaku dan aktivitas motorik

o Sebelum wawancara pasien sedang tiduran di tempat tidur.

o Selama wawancara pasien bicara dan bercerita dengan kemampuan

berbicara untuk perluan sehari-hari, ada kontak mata dengan pemeriksa,

11

perilaku hipoaktif dan tidak melakukan gerakan tanpa tujuan. Pasien

tampak nyaman selama melakukan gerakan tanpa wawancara.

o Setelah wawancara pasien berdiri dan bersalaman dengan pemeriksa.

Pembicaraan

Pasien menjawab pertanyaan dengan artikulasi yang jelas, terkadang tidak

spontan, volume sedang dan produktivitas cukup.

Sikap terhadap pemeriksa

Kooperatif

2. Alam Perasaan

Mood : Euthym. Saat dirumah: Hipothym. Pasien mengatakan

sebelum dirawat ia merasa sedih.

Afek : Tumpul. Pasien tidak dapat mengekspresikan perasaannya

saat ini.

Skala Diferensiasi : Sempit. Pasien mengungkapkan perasaannya dengan kalimat

sederhana

Keserasian : Tidak serasi antara pembicaraan dengan ekspresi wajah.

3. Fungsi intelektual

Taraf pendidikan, pengetahuan, dan kecerdasan

o Taraf pendidikan : SD dan SLB tidak selesai, hanya sampai kelas

1

o Pengetahuan umum : Baik. Pasien dapat mengetahui fungsi uang

untuk berbelanja.

o Kecerdasan : Dibawah rata-rata dengan IQ rendah.

Daya konsentrasi

Baik. Pasien tidak dapat diuji dengan seven serial test, tapi masih dapat

berbicara dan menjawab pertanyaan dengan baik.

Orientasi

Daya orientasi waktu : Baik. Pasien mengetahui pagi, siang, sore dan malam..

Daya orientasi tempat : Baik. Pasien mengetahui dirinya berada di Rumah

Sakit

Daya orientasi personal : Baik. Pasien mengenali pemeriksa sebagai dokter

12

Daya ingat

- Daya Ingat Jangka Panjang

Baik. Pasien dapat mengingat nama SD tempat ia sekolah.

- Daya Ingat Jangka Pendek

Baik. Pasien ingat hari ini sarapan apa dan lauk makan apa saja, serta

aktivitas yang dilakukan selama hari tersebut.

- Daya Ingat Sesaat

Baik. Pasien mengingat 3 objek yang disebutkan (baju, celana, sepatu)

Kemampuan visuospasial

Baik. Pasien dapat menggambar jam.

Pikiran abstrak

Buruk. Pasien tidak dapat menyebutkan persamaan antara jeruk dan bola.

Kemampuan menolong diri

Baik. Pasien mampu makan dan memakai baju sendiri.

4. Persepsi

o Halusinasi :

o Terdapat halusinasi auditorik 2nd order : Ada. Pasien merasa

mendengar suara-suara yang menyuruhnya untuk bunuh diri.

o Terdapat halusinasi visual : tidak ada

o Ilusi : tidak ada

o Depersonalisasi : tidak ada

o Derealisasi : tidak ada

5. Pikiran

Proses / arus pikir

Produktivitas : Ide sedikit.

Kontinuitas pikiran : Pasien terkadang tidak tepat dalam menjawab

pertanyaan pemeriksa karena adanya keterbatasan

pemahaman pertanyaan.

Hendaya berbahasa : Tidak ada. Pasien tidak menggunakan bahasa yang

tidak dapat dimengerti.

13

Isi pikir

o Preokupasi : Tidak ada

o Waham : Tidak ada

6. Pengendalian Impuls

Baik. Selama wawancara pasien tidak melakukan hal-hal yang mengganggu.

Saat dirumah: terganggu, pasien tidak dapat mengontrol dirinya saat sedang marah.

7. Daya Nilai

a. Daya nilai sosial

Baik. Pasien mengatakan tidak boleh menggunakan kekerasan kepada

orang lain.

b. Uji daya nilai

Baik. Pasien mengatakan bahwa apabila menemukan dompet yang jatuh

diberikan kembali ke pemiliknya.

c. Penilaian realita

Terganggu. Terdapat halusinasi auditorik dan perilaku aneh.

8. Tilikan

Tilikan derajat I. Pasien menyangkal atas penyakitnya

9. Taraf dapat dipercaya

Dapat dipercaya.

14

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Internus

Keadaan Umum : Tidak tampak sakit

Bentuk Badan : Astenikus

Kesadaran : Compos mentis

GCS : E4V5M6

Nadi : 88 x/menit

Napas : 18 x/menit

Suhu : Afebris

Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg

Tinggi : 150 cm

Berat Badan : 56 kg

IMT : 24,8 (Kesan gizi normal)

Sistem Kardiovaskuler : Bunyi jantung I-II normal, tidak ada murmur,

tidak ada gallop

Sistem Respiratorik : Simetris saat statis dan dinamis, suara napas

vesikuler, tidak ada wheezing dan ronki di

kedua lapang paru

15

Sistem Gastro-intestinal : Supel, bising usus nomal, tidak ada

hepatomegali

Ekstremitas : Akral hangat, tidak ada edema.

Kulit : Sawo matang. Tidak terdapat tato. Tidak

terdapat needle track.

B. Status Neurologikus

1. Gejala rangsang selaput otak : Tidak terdapat kaku kuduk

Mata

- Gerakan (kelumpuhan,

nystagmus, dsb)

: Gerakan bola mata ke segala arah

- Persepsi mata : Tidak terdapat diplopia

- Pupil : Bulat, isokor, diameter 3 mm/3mm,

RCL +/+, RCTL +/+

- Pemeriksaan funduskopi : Tidak dilakukan

2. Motorik : Kekuatan (5), tonus baik, tidak ada

rigiditas, tidak ada spasme, tidak ada

gangguan keseimbangan dan postural

3. Sensibilitas : Tidak ada gangguan sensibilitas

4. Refleks fisiologis : Normal

5. Refleks patologis : Tidak ada

6. Tremor di kedua tangan : -

7. Stabilitas postur tubuh : Normal

8. Gaya berjalan dan postur tubuh : Normal

V. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Tanggal 30 Juli 2015

Hemoglobin : 12,9 gr/dl

Leukosit : 6,350 mm3

Trombosit : 295.000 mm3

Hematokrit : 38%

SGOT : 21 U/l

SGPT : 16 U/l

Ureum : 26,8 mg/dl

Creatinin : 0,61 mg/dl

16

Glukosa Sewaktu : 141 mg/dl

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien perempuan berusia 41 tahun dibawa oleh keluarganya ke IGD RSMM

dengan keluhan berperilaku aneh seperti berbicara sendiri, suka teriak-teriak, marah-

marah dan menyirami orang lain dengan air sejak 1 bulan SMRS.

Dalam 1 bulan SMRS, pasien berperilaku aneh seperti, berbicara sendiri, suka

teriak-teriak, marah-marah dan menyirami orang lain dengan air. Pasien merasa

mendengar suara-suara yang menyuruhnya untuk bunuh diri. Pasien juga mengatakan

merasa sedih karena ibunya masuk RS dan tidak ada yang mngingatkannya untuk minum

obat. Pasien juga tidak mau makan dan tidak mau melakukan aktivitas sehari-hari seperti

membantu pekerjaan rumah.

Menurut keluarga, ia tidak pernah berperilaku berlebihan seperti banyak

bicara, boros ataupun ingin membeli sesuatu secara berlebihan dan tidak pernah mau

untuk bersenang-senang.

Pasien mengatakan tidak menggunakan NAPZA, merokok, maupun

mengkonsumsi alkohol.

Pasien mulai mengalami gangguan pada saat ia berusia 20 tahun (tahun

1994) yaitu 21 tahun yang lalu. Pasien bercerai dengan suaminya sehingga membuat

ia tidak mau makan, tidak mau mandi, tidak mau berbicara, dan hanya berdiam

dikamar selama 3 minggu. Pasien juga melakukan tindakan percobaan bunuh diri

dengan meminum baygon yang ada dikamarnya sampai pingsan dan dibawa ke RS

Bintaro dirawat selama 5 hari. Pasien mengatakan meminum baygon karena

mendengar suara-suara untuk menyuruhnya mati dengan meminum baygon tersebut.

Pada tahun 2014, saat pasien berusia 40 tahun (tahun 2014) tepatnya 1 tahun

yang lalu, pasien dirawat di RSMM selama 1 bulan karena pasien berperilaku aneh

seperti bicara sendiri, teriak-teriak dan marah-marah. Ia juga menjadi sulit tidur dan

selalu mengatakan ingin mati saja. Pasien juga masih sering merasa mendengar

suara-suara yang menyuruhnya untuk bunuh diri.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

Diagnosis aksis I

17

Berdasarkan anamnesis terdapat gejala depresif, seperti pasien merasa sedih

karena ibunya masuk RS, tidur terganggu, tidak mau makan dan tidak mau melakukan

aktivitas sehari-hari seperti membantu pekerjaan rumah. Adanya gejala psikotik yaitu,

pasien berperilaku aneh seperti berbicara sendiri, suka teriak-teriak, marah-marah dan

menyirami orang lain dengan air dan terdapat halusinasi auditorik 2nd order, dimana

pasien merasa mendengar suara-suara yang menyuruhnya untuk bunuh diri.

Berdasarkan gejala dan tanda diatas, diagnosa diberatkan pada gangguan depresif

berulang, episode kini berat dengan gejala psikotik yang termasuk dalam F33.3

berdasarkan PPDGJ III, atas dasar gejala utama yaitu adanya perasaan sedih, tidur

terganggu, makan berkurang dan aktivitas menurun yang berulang setelah episode

depresif berat sebelumnya dan adanya perilaku aneh dan halusinasi auditorik 2nd order.

Diagnosis banding pada pasien adalah skizoafektif tipe depresif yang termasuk dalam

F25.1 berdasarkan PPDGJ III, atas dasar adanya halusinasi auditorik 2nd order, parasaan

sedih, tidur terganggu, makan berkurang dan aktivitas menurun.

Diagnosis aksis II

Retardasi mental ringan dimana pada pasien terdapat penurunan tingkat

kecerdasan yang mengakibatkan berkurangnya kemampuan adaptasi terhadap

tuntutan lingkungan sosial biasa sehari-hari. Kemampuan dalam mengurus diri juga

mengalami keterlambatan. Awitan terjadi sebelum usia 18 tahun.

Diagnosis aksis III

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, tidak

ditemukan adanya gangguan kondisi medis umum.

Diagnosis aksis IV

Masalah dengan keluarga : Tidak ada. Pasien mengatakan tidak memiliki

masalah dengan orang tua maupun saudaranya.

Masalah dengan lingkungan

sosial

: Tidak ada. Pasien jarang melakukan interaksi

sosial di lingkungannya.

Masalah pendidikan : Ada. Pasien menderita retardasi mental ringan

dengan nilai IQ rendah sehingga tidak bisa

membaca dan menulis.

Masalah pekerjaan : Pasien tidak bekerja dan hanya dirumah untuk

18

membantu ibu melakukan pekerjaan rumah

tangga.

Masalah ekonomi : Tidak ada

Masalah akses ke pelayanan

kesehatan

: Tidak ada

Diagnosis aksis V

Skala GAF

o GAF HLPY : 50 (gejala sedang, disabilitas sedang)

Fungsi psikologi : Pasien memiliki perilaku aneh

dan memiliki halusinasi auditorik.

Fungsi sosial : Pasien jarang berkomunikasi

dengan lingkungan sekitar rumah.

Fungsi perawatan diri : pasien sulit untuk merawat diri.

o GAF (Current) : 40 (beberapa disabilitas dalam hubungan dengan

realita dan komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi)

Fungsi psikologi : Pasien memiliki perilaku aneh

dan terdapat halusinasi auditorik.

Fungsi sosial : Pasien menjadi sering marah dan

emosi terhadap orang lain.

Fungsi perawatan diri : Pasien tidak bisa tidur, tidak mau

makan dan tidak bisa mandi sendiri.

VIII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis I : F33.3 Gangguan depresif berulang episode kini berat dengan gejala

psikotik

Aksis II : F70 Retardasi mental ringan

Aksis III : Tidak terdapat gangguan Aksis III

Aksis IV : Masalah dengan pendidikan, karena pasien menderita retardasi

mental ringan dengan IQ rendah sehingga tidak dapat membaca dan

menulis..

Aksis V : GAF HLPY 70

GAF Current 50

19

IX. DIAGNOSIS BANDING

F25.1 Skizoafektif tipe depresif

X. RENCANA TERAPI

PSIKOFARMAKA

Risperidone 2 x 2 mg

Chlorpromazin 1 x 100 mg

Fluoksetin 1x20mg

PSIKOTERAPI

Kepada pasien

Memberikan edukasi kepada pasien cara untuk menahan emosi

o Tarik napas yang dalam kemudian buang

o Selalu berfikiran hal yang baik

Mengedukasi pasien untuk bercerita bila ada masalah agar orang lain dapat

membantu mencarikan solusi untuk permasalahan yang dihadapi pasien.

Mengedukasi kepada pasien bahwa bunuh diri bukan merupakan suatu penyelesaian

masalah dan hanya merugikan diri sendiri.

Memberikan motivasi kepada pasien bahwa masih banyak orang yang

menyayanginya disekelilingnya.

Mengedukasi pasien agar mau kembali membantu ibu melakukan pekerjaan rumah.

Meyakinkan pasien bahwa pasien pasti bisa dalam mengendalikan emosinya dan

bisa menjadi orang yang baik dan memberikan manfaat bagi keluarga dan orang lain

Kepada keluarga

Mengedukasi keluarga pasien agar memahami kondisi pasien, selalu memberikan

dukungan dan motivasi kepada pasien, dan mengikutsertakan pasien dalam kegiatan

di RS Marzoeki Mahdi.

Mengedukasi keluarga untuk membantu pasien dalam pendalaman agama.

Mambantu pasien untuk selalu mengerjakan hal-hal yang positif.

Membantu pasien untuk menjernihkan pikirannya dan menahan perilaku agresifnya.

20

Meminta keluarga untuk mengawasi pasien bila terjadi efek samping obat seperti

tremor di kedua tangan, air liur berlebihan, jalan seperti robot, harus segera dibawa

ke dokter

Meminta keluarga pasien untuk lebih memperhatikan pasien dalam hal minum obat

secara teratur.

XI. PROGNOSIS

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad functionam : dubia

Quo ad sanationam : dubia

Faktor yang memperingan

o Kondisi pasien yang secara umum baik dan dapat melakukan perawatan

diri yang baik

o Pasien mendapat dukungan dari keluarga.

o Keinginan pasien untuk segera pulang dan bertemu dengan anaknya.

o Tidak terdapat faktor herediter

Faktor yang memperberat

o Pasien menderita retardasi mental ringan

o Kesulitan dalam menyampaikan isi hati

o Keterbatasan dalam melakukan aktivitas sehari-hari.

o Pertama kali mengalami gangguan saat usia 20 tahun

o Tidak memiliki pasangan hidup

21