status psikiatri ujian
DESCRIPTION
psikiatriTRANSCRIPT
STATUS PSIKIATRI
Nama : Hutomo Rezky Noorsukma
NPM : 1102009134
TandaTangan
Pembimbing :
Dr.Prianto Djatmiko,Sp.KJ
Penguji : 1. Dr. Galianti, Sp.KJ
2. Dr. Jonli, Sp.KJ
Nomor Rekam Medik : 00.00.06
Nama Pasien : Ny. SRK
Nama Dokter yang Merawat : dr.Prianto Djatmiko,Sp.KJ
Tanggal Masuk RS : 5 November 2014
Rujukan/datang sendiri/keluarga : Datang dengan keluarga
Riwayat Perawatan :
1. 5 November 2014 dirawat di Rumah Sakit Jiwa Dr. Soeharto Heerdjan
I. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Ny. SRK
Tempat, Tanggal Lahir : P.Siantar , 13 Oktober 1966
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jln. Cipinang Cempedak V No.27
Agama : Islam
Pendidikan : Tamat SMA/sederajat
Pekerjaan : Tidak bekerja
Status Perkawinan : Belum menikah
II. RIWAYAT PSIKIATRIK
Autoanamnesis :
Tanggal 13 November 2014, pukul 09.30 - 10.30 WIB, di ruang Melati RSJSH.
Tanggal 14 November 2014, pukul 10.00 - 11.00 WIB, di ruang Melati RSJSH.
Tanggal 16 November 2014, pukul 09.00 - 10. 00 WIB, di ruang Melati RSJSH.
Tanggal 17 November 2014, pukul 10.30 - 11.30 WIB, di ruang Melati RSJSH
Alloanamnesis :
Dengan Ny.R ( adik kedua pasien berusia 44 tahun), pukul 10.00 - 10.52 WIB, di
ruang Perpustakaan Diklat RSJSH.
A. KELUHAN UTAMA
Pasien datang karena gelisah (sulit tidur, suka pergi keluyuran dan marah-marah)
sejak 2 minggu SMRS.
B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG
Pasien datang ke RSJSH dengan mobil psikatri bersama kakaknya karena
gelisah (sulit tidur, suka pergi keluyuran, suka berbicara sendiri dan marah-marah)
sejak 1 bulan SMRS. Keluarga terpaksa meminta bantuan RSJSH untuk menjemput
pasien kerumahnya karena pasien tidak mau dibawa berobat dan marah-marah ketika
akan dibawa ke rumah sakit. Pasien mengaku dirinya tidak sakit dan tidak perlu
mendapatkan pertolongan medis.
Menurut adik pasien, pasien selama 2 minggu ini tingkah lakunya makin aneh
karena sering berbicara sendiri dengan mengusir orang yang menurut adik pasien
tidak dilihatnya. Pasien juga suka pergi keluar rumah seharian tanpa tujuan yang jelas.
Ketika ditanya pasien mengatakan pergi mengunjungi rumah saudaranya padahal
ketika dikonfirmasi ke saudaranya, pasien tidak mengunjungi rumah saudaranya.
Pasien mengaku sering mendapat bisikan. Bisikan ini berupa pemanggilan
nama pasien seperti “Hallo Ika!” serta suka melarang pasien agar tidak melakukan
tindakan yang jahat seperti “Ika! Jangan lakukan itu”. Menurut pasien, suara bisikan
yang didengar pasien lebih dari satu berupa campuran antara suara laki-laki dan
perempuan dewasa. Datangnya suara bisikan pun tidak bisa diduga waktunya oleh
pasien. Dalam seminggu ia bisa mendengar 3-4 kali suara bisikan tersebut. Pasien
juga mengaku sering melihat sosok laki-laki bergerombol yang sering memasuki
kamarnya yang sering membuat dia ketakutan namun hanya dia yang bisa melihatnya.
Sosok laki-laki tersebut juga terkadang datang seorang diri hanya untuk menyapanya.
Pasien mengaku selama ini sosok yang mendatanginya tersebut tidak mengancam
dirinya baik saat laki-laki tersebut datang sendiri maupun bergerombol. Pasien
mengaku terakhir didatangi orang tersebut sekitar 1 minggu sebelum masuk rumah
sakit dan ketika pasien masuk rumah sakit pasien belum melihat sosok tersebut
mendatanginya.
Pasien juga mengaku bahwa dirinya kenal dengan artis Doni Damara. Pasien
mengatakan hubungannya dengan Doni Damara sangat spesial. Pasien mengenal betul
sifat Doni Damara yang digambarkan pasien sangat manja terhadap dirinya dan
pernah menyatakan cinta kepada dirinya namun pasien menolak cintanya karena
merasa Doni Damara belum dewasa. Pasien mengaku sudah sudah tidak berhubungan
lagi dengan Doni Damara sejak dia menolak cintanya dan Doni akhirnya memutuskan
menikah. Pasien juga mengaku kenal dengan para artis lainnya seperti Berry Prima,
Franky Sahilatua, Rico Tampatty, dll. Para artis tersebut datang ke rumah pasien
untuk berkenalan dengan pasien dan mengajak berteman. Pasien merasa heran
mengapa para artis tersebut mengunjungi rumahnya dan minta berkenalan padahal
pasien hanyalah orang biasa. Kepada keluarga pasien, pasien mengatakan hal
demikian padahal menurut adik pasien, pasien tidak mengenal semua artis tersebut.
Pasien mengaku memiliki hubungan yang kurang harmonis dengan ayahnya
terutama setelah ibu pasien meninggal dunia pada tahun 1999. Pasien mengaku
mendapat didikan yang keras dari ayahnya. Pasien merasa ayahnya pilih kasih
terhadap dirinya karena merasa apa yang dilakukan dirinya selalu salah di mata
ayahnya. Karena kelakuan ayahnya yang seperti itu, pasien pernah berfikir bahwa
ayahnya akan mengguna-guna dirinya agar dirinya keluar dari rumah namun
keyakinannya itu dapat dipatahkan pasien karena tidak memiliki bukti yang kuat.
Dengan perlakuan ayahnya seperti itu pasien sebenarnya benci terhadap ayahnya
namun terkadang pasien sering merasa iba terhadap kondisi ayahnya yang renta dan
tidak ada yang menemani.
Di lingkungan rumahnya, pasien memiliki seseorang yang tidak disukainya
yakni tetangga sebelah rumahnya. Menurut pasien orang itu sangat membenci dirinya
dan sering mengatakan bahwa pasien adalah orang gila. Ketika pasien bertemu
tetangganya itu dia kerap beradu mulut dengan tetangganya itu namun pasien masih
bisa menahan emosinya hingga tidak sampai terjadi perkelahian.
Sebulan sebelum masuk rumah sakit, pasien mengaku mengalami batuk yang
intensitasnya semakin sering namun pasien mengaku belum berobat ataupun
mengkonsumsi obat warung. Riwayat kejang dan demam yang tinggi disangkal
pasien. Pasien pun mengaku belum pernah mengalami benturan dikepalanya hingga
menyebabkan dirinya hilang kesadaran.
C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA
1. Gangguan Psikiatrik
Pasien pernah dilarikan ke Rumah Sakit pada tahun 1995 karena mencoba bunuh
diri dengan meminum cairan pembasmi nyamuk. Pada saat itu, pasien dilarikan ke
IGD lau diobservasi selama 2 hari setelah itu keadaan pasien stabil dan diziinkan
pulang. Sejak kejadian itu, keluarga pasien merasakan adanya perubahan pada
pasien menjadi lebih aneh seperti suka berbicara sendiri. Hal ini menurut pasien
terjadi karena suka ada suara berbisik pada pasien. Keluarga selalu membujuk
pasien agar mau dibawa berobat ke dokter namun pasien selalu menolak.
Pada tahun 2002, keluarga pasien membawa pasien berobat jalan ke Poliklinik
Jiwa di Rumah Sakit Ciptomanginkusumokarena pasien merasakan bisikan
semakinkuat dan pasien juga mulai melihat orang-orang yang tidak bisa
dilihatnya. Keluarga pun mengiyakan karena meilhat tingkah laku pasien semakin
aneh. Pada saat itu pasien tidak dirawat dan hanya diberi obat pulang namun
pasien lupa namanya. Pasien mengaku tidak rutin meminum obat tersebut tapi
menghabisknannya. Selama minum obat tersebut pasien mengaku lebih tenang
dan enak tidur. Namun setelah obatnya habis pasien tidak mau kontrol lagi.
Setelah itu pasien pun kembali mendapat bisikan serta mulai melihat orang yang
tidak bisa dilihat orang lain.
2. Riwayat Gangguan Medik
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit gula (diabetes mellitus), jantung, dan
ginjal. Riwayat nyeri dada, sesak nafas, dan penyakit paru disangkal. Riwayat
adanya kejang dan kelemahan tubuh pada satu sisi disangkal. Riwayat pingsan
sebelumnya disangkal. Riwayat operasi disangkal oleh pasien. Pasien tidak pernah
dirawat di rumah sakit selain karena gangguan psikiatri yang dialaminya.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Pasien mengaku selama hidupnya belum pernah mengkonsumsi zat-zat narkotika
dan adiktif, seperti ganja, amfetamin, heroin ataupun pil penenang. Pasien juga
belum pernah merokok dan meminum minuman keras. Pasien jg mengaku tidak
ketergantungan pada satu jenis obat tertentu.
4. Riwayat Gangguan Sebelumnya (dalam bentuk grafik)
1995 2002 Nov 2014
1995 1995-2002 2002 2002-2014 Nov 2014
Pasien
dilarikan ke
IGD rumah
sakit karena
meminum
cairan
pembasmi
nyamuk.
Pasien mulai
merasakan
halusinasi
auditorik dan
visual. Pasien
suka berbicara
sendiri.
Pasien dibawa
berobat ke
Poliklinik
Jiwa RSCM
karena gejala
semakin
memberat dan
gelisah.
Pasien
diberikan obat
dan mengaku
gejala
berkurang
Setelah obat
habis, pasien
tidak control
lagi dan putus
obat.
Halusinasi
pasien timbul
kembali.
Pasien
kembali
gelisah, sulit
tidur dan
marah-
marah , lalu
pasien
dibawa ke
RSJSH dan
dirawat
D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
1. Riwayat Persalinan dan Perinatal
Pasien merupakan anak ke – 1 dari 3 bersaudara yang kesemuanya perempuan.
Pasien lahir normal di bidan dan selama hamil ibu pasien tidak pernah sakit berat.
2. Riwayat Perkembangan Kepribadian
a. Masa kanak-kanak
Masa kanak-kanak awal dilalui dengan baik, Pasien tergolong anak yang
sehat, dengan proses tumbuh kembang dan tingkah laku sesuai anak
seusianya. Pasien tidak pernah sakit yang serius (berat), dan tidak pernah
mengalami kejang atau trauma kepala saat kecil. Pasien kurang memiliki
banyak teman saat duduk di bangku sekolah dasar. Pasien pernah tidak naik
kelas. Pasien tumbuh dan berkembang dengan baik seperti anak-anak lain
sebayanya. Pasien tergolong anak yang menurut.
b. Masa remaja
Saat SMP dan SMK, pasien kurang memiliki banyak teman. Menurut pasien,
pasien lebih nyaman dengan kesendirian dibandingkan bergaul dengan orang
banyak. Pasien memilih- milih dalam berteman. Pasien cenderung tertutup
mengenai masalah pribadinya
c. Masa dewasa
Setelah lulus SMK, pasien memutuskan langsung bekerja. Dimasa ini,pasien
masih suka tertutup akan masalah pribadi yang dialaminya. Dimasa ini, pasien
mulai mengenal cinta dan menjalin hubungan dengan kekasih pertamanya.
3. Riwayat Pendidikan
SD (6-13 tahun)
Pasien mulai bersekolah di SD Muhammadiyah Kampung Melayu. Prestasi
akademiknya kurang baik karena pernah tinggal kelas sekali saat kelas 5. Pasien
tergolong pelajar yang agak telat menyerap pelajaran serta tidak memiliki
teman yang banyak
SMP(13-16 tahun):
Pasien bersekolah di SMP Muhammadiyah Kampung Melayu. Pasien tidak
pernah tinggal kelas.. Pasien kurang bergaul dan tidak mempunyai banyak
teman tetapi pasien tidak pernah ada masalah dengan teman- temannya
SMA/ SMK(16-19 tahun):
Pasien bersekolah di SMK daerah Pulogadung. Pasien mengambil jurusan tata
boga karena memang memiliki minat dalam memasak. Pasien kurang bergaul
dan tidak mempunyai banyak teman tetapi pasien tidak pernah ada masalah
dengan teman- temannya.
4. Riwayat Pekerjaan
Selepas lulus SMK tahun 1986, pasien memutuskan langsung bekerja. Pekerjaan pertama pasien adalah sebagai buruh cetak di sebuah pabrik percetakan di daerah Pulogadung. Karena kurang betah setelah bekerja selama 2 tahun di tempat
tersebut, pasien memutuskan keluar dari pekerjaannya dan juga karenaa mendapat tawaran pekerjaan lebih menarik di daerah Bekasi sebagai buruh konveksi disebuah pabrik garmen. Di tempat ini, pasien bertahan sekitar 3 tahun karena mendapat tawaran pekerjaan yang lebih baik di pabrik garmen di daerah Tangerang dengan pekerjaan yang sama yaitu sebagai buruh konveksi. Pasien berhenti bekerja di tempat ini diberhentikan oleh atasannya pada tahun 1995 karena ada PHK. Setelah tahun 1995, hingga sekarang pasien tidak bekerja.
5. Kehidupan Beragama
Pasien merupakan seorang pemeluk agama Islam dari lahir. Pasien mengaku tidak
pernah meninggalkan solat selama dirawat maupun sebelum dirawat. Pasien
mengaku sering mengikuti pengajian di daerah sekitar rumahnya.
6. Kehidupan Sosial dan Perkawinan
Pasien tinggal di lingkungan padat penduduk. Pasien tergolong oreng yang jarang
bergaul dengan lingkungan sekitar. Begitupun saat pasien berada di lingkungan
sekolah maupun pekerjaan pasien adalah pribadi yang tertutup dan hanya
mempunyai teman sedikit. Hingga saat ini, pasien belum pernah menikah.
7. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah berurusan dengan aparat penegak hukum, dan tidak pernah
terlibat dalam proses peradilan yang terkait hukum.
8. Kehidupan Perkawinan/ Psikoseksual
Pasien hingga saat ini belum menikah.Pasien mengaku selama sekolah SMP/SMA
belum pernah pacaran. Pasien mulai menyukai lawan jenis saat kelas 1
SMK..Pasien mengaku saat kerja pernah memiliki kekasih tapi tidak bertahan
lama karena terlibat cinta segitiga dengan rekan kerjanya. Pasien tidak memiliki
teman dekat, apalagi teman laki-laki. Pasien mengalami menstruasi pertama saat
kelas 2 SMP
E. RIWAYAT KELUARGA (gambar pohon keluarga)
Pasien merupakan anak ke-1 dari 3 bersaudara yang semuanya perempuan. Saat lahir
hingga berumur 3 tahun pasien tinggal di daerah Pemtangsiantar, Sumatera utara. Lalu
pasien tinggal di daerah Cipinang, Jakarta Timur hingga sekarang. Pasien tinggal
berdua bersama ayah pasien dikarenakan ibu pasien sudah meninggal dunia tahun
1999 serta adik-adik pasien yang telah menikah dan memilih untuk keluar dari
rumah. Tidak terdapat anggota keluarga pasien dengan keluhan serupa pada pasien.
Keterangan :
: Laki-laki : Tinggal serumah
: Perempuan
: Laki-laki sudah meninggal
: Perempuan sudah meniggal
: Pasien
F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG
Pasien saat ini tidak bekerja dan tinggal di rumah bersama ayahnya. Kegiatan sehari-
hari pasien saat ini adalah suka bepergian, menonton TV, membersihkan rumah,
merapihkan pekarangan rumah, memasak dan mengaji di sekitar lingkungan
perumahan. Dia terbiasa mengerjakan pekerjaan rumah selama bangun tidur hingga
ingin tidur lagi.
Pasien tidak memiliki penghasilan untuk mencukupi kebutuhannya. Pasien masih
bergantung pada penghasilan orang tuanya sebagai pensiunan pegawai negeri sipil
lalu kedua adiknya rutin memberikan bantuan finansial untuk mencukupi kebutuhan
pasien dan ayahnya. Untuk membiayai pengobatan, pasien memiliki jaminan
kesehatan BPJS yang iuran perbulannya dibayar oleh adiknya.
Kini pasien tengah dirawat di ruang Melati RSJSH hampir 2 minggu lamanya. Sehari-
hari pasien melakukan kegiatan rutin yang telah dijadwalkan oleh perawat seperti
mengikuti senam pagi, berdoa bersama, makan bersama serta membersihkan halaman
serta kamar. Pasien rutin mngkonsumsi obat yang diberikan di rumah sakit. HIngga
saat ini, pasien tidak tahu mengapa dibawa dan dirawat di rumah sakit
III. STATUS MENTAL
A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
Pasien serorang perempuan yang berpenampilan sesuai usia, berpakaian seragam
rumah sakit rapi dan bersih, berambut panjang ikal, potongan kuku agak panjang
dan bersih, memakai sandal jepit.
2. Kesadaran
a. Kesadaran sensorium/neurologik : Compos mentis
b. Kesadaran psikiatrik : tampak terganggu
3. Perilakudan Aktivitas Psikomotor
a. Sebelum wawancara : pasien sedang duduk dan berkumpul dengan teman-
temannya
b. Selama wawancara : pasien duduk tenang, cukup fokus pada pewawancara
dan suaranya cukup jelas pada saat menjawab
pertanyaan
c. Sesudah wawancara : pasien kembali ke tempatnya semula dan berbicara
dengan teman-temannya
4. Sikap Terhadap Pemeriksa
Cukup kooperatif, pasien menjawab semua pertanyaan pewawancara dengan
spontan dan jelas.
5. Pembicaraan
a. Cara berbicara : Spontan, volume cukup, intonasi jelas, artikulasi jelas
b. Gangguan berbicara : Tidak ditemukan
B. ALAM PERASAAN (EMOSI)
1. Suasana perasaan : hipotym
2. Afek : Serasi, Luas
C. GANGGUAN PERSEPSI
1. Halusinasi : auditorik berupa pemanggilan nama dan perintah
2. Ilusi : Tidak ditemukan adanya ilusi pada pemeriksaan
3. Depersonalisasi : Tidak ditemukan adanya depersonalisasi pada pemeriksaan
4. Derealisasi : Tidak ditemukan adanya derealisasi pada pemeriksaan
D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)
1. Taraf Pendidikan : Tamat SMA/sederajat
2. Pengetahuan Umum : Baik (pasien mengetahui nama presiden Indonesia)
3. Kecerdasan : Rata-rata
4. Konsentrasi : Cukup baik
5. Orientasi
a. Waktu : Baik (pasien tahu saat wawancara, hari dan tanggal)
b. Tempat : Baik (pasien tahu berada di RSJSH)
c. Orang : Baik (pasien tahu dokter muda dan teman-teman yang
ada disekitarnya)
d. Situasi : Baik (pasien tahu sedang diwawancara)
6. Daya Ingat
a. Jangka panjang : Baik (pasien ingat tanggal lahirnya)
b. Jangka pendek : Baik (pasien ingat menu sarapan paginya)
c. Segera : Baik (pasien ingat nama dokter muda)
7. Pikiran Abstraktif : Baik ( pasien tahu arti peribahasa “berakit-rakit ke
hulu,berenang-renang kemudian”, serta pasien dapat mengelompokkan pisang,
semangka, mangga dan jeruk termasuk golongan buah-buahan)
8. Visuospasial : Baik ( pasien dapat menggambar jam 09.00)
9. Bakat Kreatif : Tidak dapat dinilai
10. Kemampuan menolong diri sendiri : Pasien tampak rapi dan bersih serta mampu
mandi dan makan sendiri
E. PROSES PIKIR
1. Arus Pikir
a. Produktivitas : Produktif, tidak miskin ide
b. Kontinuitas : Circumstaniality
c. Hendaya bahasa :Tidak ditemukan adanya hendaya bahasa
2. Isi Pikir
a. Preokupasi : Tidak ditemukannya adanya preokupasi pada pasien
b. Waham : Terdapat waham eurotomania karena pasien merasa dicintai
oleh Doni Damara,yang notabene seorang artis terkenal,secara mendalam
c. Obsesi : Tidak ditemukannya adanya obsesi pada pasien
d. Fobia : Tidak ditemukannya fobia adanya pada pasien
e. Gagasan rujukan : Tidak ditemukannya adanya gagasan rujukan pada
pasien
f. Gagasan pengaruh : Tidak ditemukannya adanya gagasan pengaruh pada
pasien
F. PENGENDALIAN IMPULS
Baik (Pasien mampu mengendalikan diri, bersikap sopan, dan menjawab pertanyaan
dokter muda dengan baik).
G. DAYA NILAI
1. Daya nilai sosial : Baik. Pasien tahu bahwa mencuri itu dosa.
2. Uji daya nilai : Baik. Pasien dapat menyatakan bahwa mengambil barang
yang bukan miliknya melanggar hukum dan perbuatan dosa, yaitu misalnya
apabila menemukan dompet yang bukan miliknya yang ditemukan di jalan maka
dia akan mengembalikannya.
3. Daya nilai realitas : Daya nilai realitas pada pasien terganggu karena terdapat
gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik dan visual.
H. TILIKAN
Tilikan pasien derajat 1, karena pasien tidak merasa dirinya sakit dan tidak perlu
pengobatan
I. RELIABILITAS
Keseluruhan hasil pemeriksaan dapat dipercaya
IV. PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS INTERNUS
1. Keadaan Umum : Baik
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Tekanan Darah :130/80 mmHg
4. Frekuensi Nadi : 88 x/menit, teraba kuat, teratur, isi cukup
5. Frekuensi Napas : 20 x/menit
6. Suhu Badan : 36,40C
7. Bentuk Tubuh : sesuai dengan IMT
8. Sistem Kardiovaskular:
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Tidak dilakukan
Perkusi : Tidak dilakukan
Auskultasi : S1 normal,S2 normal, reguler, murmur (-), gallop (-)
9. Sistem Respiratorius:
Inspeksi
Bentuk dada normal, simetris dalam keadaan statis maupun dinamis,
efloresensiprimer/sekunder dinding dada (-), pulsasi abnormal (-), gerak napas
simetris, irama teratur, retraksi suprasternal (-)
Palpasi : Gerak napas simetris, vocal fremitus simetris
Perkusi : Sonor di semua lapangan paru
Auskultasi : Suara napas vesikuler, ronchi +/-, wheezing -/-
10. Sistem Gastrointestinal:
Inspeksi : Perut terlihat datar, tidak ditemukan adanya strie serta adanya
penonjolan.
Palpasi : Tidak ditemukan adanya benjolan , nyeri tekan maupun nyeri lepas
Perkusi : Tympani di selruh abdomen
Auskultasi : Bising usus (+)
11. Sistem Muskuloskeletal: Tidak ditemukan deformitas, fraktur maupun malposisi
12. Sistem Urogenital: Tidak diperiksa
B. STATUS NEUROLOGIK
1. Saraf kranialis (I–XII): Tidak ditemukannya adanya kelemahan/kelumpuhan saraf
kranialis
2. Tanda rangsang meningeal: Tidak ditemukan adanya kaku kuduk maupun kuduk
kaku
3. Mata : refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+,
konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, oedem -/-.
4. Pupil : Pupil bulat isokor
5. Oftalmoskopi: Tidak dilakukan
6. Motorik : Baik
7. Sensibilitas : Baik
8. Vegetatif : Baik
9. Fungsi luhur : Baik
10. Gangguan khusus : Tidak ditemukan gangguan khusus
11. Gejala EPS : Akatisia (-), bradikinesia (-), rigiditas (-), tonus
otot(N), resting tremor (-), distonia (-).
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium Darah Rutin
Hb : 12,9 gr/dlLeukosit : 8.900/mm3
LED : 62 mm/1 jam
Trombosit : 336.000/mm3
Eritrosit : 4,3 juta.mm3
Hematokrit : 34%
SGOT : 16 U/L
SGPT :11 U/L
Ureum : 18 mg/dl
Kreatinin : 0.6 mg/dl
Pemeriksaan Laboratorium Urin Warna : KuningKejernihan : JernihpH : 5,0Berat Jenis : 1,005Eritrosit : 1-2Leukosit : 0-1Protein : -Keton : -
Pemeriksaan Foto Thorax Pulmo : Tampak bercak infiltrate pada paru kananCorakan bronkovaskular normalKedua hilus kasarCor : Sinus dan aorta dalam batas normalJaringan tulang normalKesan : Tuberkulosis paru kanan
Saran Pemeriksaan Penunjang : Cek Sputum Uji BTA
VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Pasien adalah seorang perempuan berusia 48 tahun berpenampilan fisik sesuai
usianya, postur tubuh agak membungkuk saat jalan, berkulit sawo matang, berambut
panjang bergelombang bewarna hitam bercampur uban, pada saat wawancara pasien
mengenakan baju kaos berwarna merah muda bertuliskan RSJSH beserta dengan logo
di dada kirinya, dengan celana pendek berwaarna merah muda. Kebersihan dan
kerapihan diri cukup. Pasien tampak tenang dan cukup kooperatif dalam menjawab
semua pertanyaan yang diberikan dokter muda. Tidak tampak perilaku agitasi,
hostilitas dan impulsifitas.
Pasien diantar pertam kali ke RSJSH oleh keluarga karena sering berbicara
sendiri, sulit tidur, suka keluyuran dan marah-marah. Pasien suka mendapat bisikan
yang sering memanggil namanya dan melarangnya untuk berbuat jahat. Pasien juga
mengaku suka melihat orang yang sering mendatanginya tetapi tidak mengancamnya
namun orang disekitarnya tidak bisa melihatnya. Pasien juga mengaku kenal dekat
dekat sosok artis Doni Damara yang menurutnya pernah menyatakan cintakepadanya.
Menurut keluarga pasien, pasien sama sekali tidak mengenalnya.
Pasien mengeluhkan batuk-batuk 1 bulan SMRS. Batuk ini terasa terus
menerus namun pasien tidak mau berobat ke dokter. Dari hasil pemeriksaan
penunjang didapatkan gambaran paru kanan dengan kesan tuberkulosis. Disarankan
pemeriksaan cek sputum uji BTA pada pasien.
Dalam pemeriksaan psikatri didapatkan : Kesadaran neurologisnya compos
mentis. Halusinasi auditorik (+) halusinasi visual (+), waham erotomania (+). Daya
nilai realitasnya terganggu (adanya waham dan halusinasi). Tilikan pasien ini derajat
1 karena pasien tidak merasa sakit dan tidak butuh pengobatan. Pemeriksaan status
internus dan neurologis dalam batas normal.
VII. FORMULASI DIAGNOSTIK
AKSIS I : Gangguan Klinis dan Kondisi Klinis yang Menjadi Fokus Perhatian
Khusus
Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat digolongkan
kedalam:
1. Gangguan kejiwaan karena adanya :
Ganguan fungsi / hendaya dan disabilitas: ganguan dalam fungsi sosial seperti
gangguan hubungan intrapersonal
Distress / penderitaan: bicara sendiri, dan sulit tidur.
2. Gangguan jiwa ini sebagai GMNO, karena:
Tidak ada gangguan jiwa yang disebabkan oleh penyakit organik
Tidak ada gangguan kesadaran neurologik
Tidak ada gangguan kognitif (orientasi dan memori)
Tidak ada gangguan akibat penyalahgunaan obat atau riwayat konsumsi
NAPZA.
3. Gangguan psikotik, karena adanya hendaya dalam menilai realita yang dibuktikan
dengan adanya:
- Waham : waham erotomania
- Halusinasi : auditorik dan
- Perilaku terdisorganisasi : marah – marah dan bicara sendiri.
Menurut PPDGJ III, gangguan psikosis ini adalah skizofrenia.
4. Skizofrenia ini termasuk tipe paranoid karena :
Memenuhi kriteria umum skizofrenia
Terdapat halusinasi yang menonjol (halusinasi audiotorik dan Visual)
Terdapat Waham yang menonjol ( waham eurotomania)
Terdapat gangguan afektif yang tidak menonjol
Tidak adanya inkoherensi, kekenduran asosiasi yang jelas, afek yang datar
atau sangat tidak sesuai, ataupun perilaku katatonik.
Tidak terdapat gejala mental organik atau akibat penggunaan zat sebelumnya.
AKSIS II : Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental
Dari autoanamnesis, didapatkan pasien mendapatkan pendidikan yang keras dari
bapaknya, pasien jarang berinteraksi dengan teman-temannya. Selama mengenyam
bangku pendidikan, pasien tidak mempunyai banyak teman akrab. Dari alloanamnesis
dengan adik pasien, diketahui bahwa sejak kecil pasien memang jarang bersosialisasi
dengan tetangga. Setelah memnyelesaikan pekerjaannya di kantor, pasien langsung
pulang ke rumah dan lebih senang berdiam diri di rumah. Aktivitas yang digemari di
rumah dantaranya memasak, menonton tv, dan membersihkan rumah serta halaman.
Menurut adik pasien, pasien adalah orang yang lebih banyak memendam perasaannya
sendiri serta kurang dapat mengekspresikan apa yang dia rasan dan keluhkan. Hal-hal
tersebut belum menyebabkan gangguan pada hidup pasien. Untuk itu, diagnosis aksis
II pada pasien ini adalah ciri kepribadian skizoid. Dari anamnesis yang dilakukan
kepada pasien, tidak ditemukan adanya retradasi mental.
AKSIS III : Kondisi Medis Umum
Pasien sering mengeluhkan batuk yang terus menerus sejak 1 bulan belakangan. Dari
hasil rontgen, didapatkan kesan tuberkulosis dextra. Pasien belum pernah sebelumnya
berobat untuk keluhannya ini. Pasien menyangkal adanya penurunan berat badan yang
signifikan dan adanya keringat pada malam hari. Dari hasil pemeriksaan fisik juga
didapati adanya suara rhonki pada paru kanan pasien. Untuk lebih menegakkan
diagnosis, disarankan pasien untuk cek sputum BTA. Untuk itu, diagnosis aksis III
pada pasien ini adalah suspek tuberculosis.
AKSIS IV : Problem Psikososisal dan Lingkungan
Pada anamnesis didapatkan bahwa pasien masih sering berbeda pendapat dengan
ayahnya. Pasien pun merasa dirinya tidak sepenuhnya didukung oleh ayahnya dan
merasa ayahnya pilih kasih. Di lingkungan sekitar rumahnya, pasien memiliki
masalah dengan tetangganya sehingga hubungan mereka kurang harmonis. AHl
tersebut membuat pasien kurang nyaman berada di lingkungan rumahnya. Sehingga,
diagnosis untuk aksis IV ini adalah masalah dengan primary support group (keluarga)
dan masalah pada psikososial dan lingkungan.
AKSIS V : Penilaian Fungsi Secara Global
GAF current : 70-61 ( gejala bersifat ringan dan menetap, disabilitas ringan
dalam fungsi, secara umum baik)
GAF saat masuk RS : 60-51 ( gejala sedang/moderate, disabilitas sedang)
GAF HLPY : 80-71 (gejala sementara& dapat diatasi, disabilitas ringan
dalam sosial, pekerjaan, sekolah, dll)
VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL
AKSIS I : F20.0 (Skizofrenia Paranoid)
AKSIS II : Terdapat ciri kepribadian skizoid dan tidak terdapat retradasi mental
AKSIS III : Suspek Tuberkulosis
AKSIS IV : Adanya masalah dengan primary support group (keluarga) dan
Adanya masalah pada psikososial dan lingkungan
AKSIS V : GAF Current: 70-61
GAF Saat masuk RS : 60-51
GAF HLPY : 80-71
IX. PROGNOSIS
A. Quo ad vitam
Dubiaad bonam (Pasien pernah membahayakan diri sendiri saat sakit tetapi tidak
orang ..lain selama sakit dan tidak ada tanda-tanda pasien menderita ..gangguan
mental organik atau penggunaan zat).
B. Quo ad functionam
Dubia ad bonam (Pasien masih dapat melanjalankan kegiatan sehari-..hari, dan fungsi
sosialnya masih baik selama gejala-gejala psikotiknya.terkontrol)
C. Quo ad sanactionam
Dubia ad malam (Tilikan pasien adalah 1. Pasien menyangkal dirinya sakit. Saat
pasien dirumah pasien sulit untuk meminum obat)
X. DAFTAR MASALAH
A. ORGANOBIOLOGIK
Tidak ada dalam keluarga pasien yang mempunyai gejala yang sama dengan pasien.
Saat ini pasien memiliki keluhan suka batuk-batuk dan dalam pemeriksaan foto polos
thorax ditemukan corakan yang kasar yang mengarah kearah tuberculosis paru.
B. PSIKOLOGI/PSIKIATRIK
Pasien memiliki halusinasi auditorik dan visual serta memiliki waham eurotomania.
C. SOSIAL/KELUARGA :
Pasien memikik masalah dengan ayah pasien dan dengan tetangga di lingkungan
sekitar.
XI. TERAPI
1. Psikofarmaka
Risperidon tablet 2 mg , 2x per hari
Risperidon adalah salah satu first-line treatment pada pasien dengan
skizofrenia. Risperidon merupakan obat anti psikotik generasi 2, yang bekerja
pada reseptor D2, 5HT2A, dengan efek samping yang relatif lebih rendah
daripada obat antipsikotik generasi pertama. Dosis optimal sebagai dosis terapi
adalah 2-4mg per hari, dan pada pasien ini di berikan 2x2mg = 4mg per hari.
Lorazepam tablet 2mg , 1x per hari
Lorazepam adalah golongan benzodiazepine yang digunakan untuk gangguan
cemas jangka pendek. Efek sedatifnya diharapkan mampu mengatasi keluhan
gangguan tidur pasien. Dosis per harinya 2-3 mg peroral dengan waktu paruh
15 jam.
2. Psikoterapi
Psikoterapi suportif dengan dukungan keluarga
Memotivasi pasien untuk rajin minum obat secara teratur dan memberikan
dukungan kepada pasien bahwa ia dapat kembali seperti sebelum sakit.
Memotivasi keluarga untuk bisa berperan dalam pengawasan pasien,
memberikan pengertian bahwa dukungan keluarga terhadap pasien akan
membantu kesembuhan pasien secara optimal.
3. Sosioterapi
Melibatkan pasien dalam kegiatan di RSJSH seperti kegiatan terapi kelompok.
Memberikan pengertian kepada keluarga pasien agar dapat memahami
keadaan pasien sekarang ini dengan memberikan dukungan.
Memberikan aktivitas sesuai dengan kemampuan pasien di RSJSH.
Memotivasi pasien agar lebih rajin beribadah.