STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. P

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat Tanggal Lahir : Jakarta, 19 juni 1981

Usia : 34 tahun

Agama : Kristen

Alamat : Rawamangun

Suku Bangsa : Batak

Pendidikan : SMP

Status pernikahan : Tidak menikah

Pekerjaan : Tidak bekerja

Tanggal masuk RSIJ : 4 maret 2015

Riwayat Perawatan : Baru pertama kali dirawat di RSI Jiwa

Klender

:

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Berdasarkan

Autoanamnesis : 8 Maret 2015 pukul 10.00 WIB di Bangsal RSJI Klender

9 Maret 2015 pukul 15.00 WIB di Bangsal RSJI Klender.

10 Maret 2015 pukul 10.00 WIB di Bangsal RSJI Klender.

Alloanamnesis : 8 Maret 2015 Pukul 10.30 WIB via telepon

9 Maret 2015 Pukul 09.30WIB via telepon

A. Keluhan Utama :

Pasien terlihat sering melamun dan kurang berinteraksi dengan orang

lain

B. Keluhan Tambahan :

1

C. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien datang ke RSJI Klender diantar oleh keluarganya pada

tanggal 4 maret 2015 dalam keadaan tenang. Pasien terlihat sering diam dan

melamun. Pasien juga kurang mau bergaul dengan orang lain.

Pasien sebelumnya dirawat di tempat rehabilitasi di Semarang sekitar

4 bulan yang lalu karena menurut keluarga pasien, pasien membutuhkan

kegiatan untuk melupakan penyakitnya. kemudian pasien dibawa ke RSIJ

Klender karena alasan jarak yang lebih dekat dari rumah. Saat berada di

rumah sakit Islam, pasien mengatakan tidak mendengar suara-suara lagi.

D. Riwayat Gangguan Sebelumnya

a. Riwayat Psikiatri

Pada saat pasien kelas 3 smp, pasien mulai sering melamun,

tertawa sendiri,dan berbicara kacau. Pada saat itu keluarga pasien

belum membawa pasien ke dokter. Keluarga pasien membawa pasien

ke orang pintar dan disebutkan gangguan yang dialami pasien karena

kekuatan gaib. Kemudian saat pasien memasuki tahun pertamanya di

STM, pasien mulai sering mendengar suara-suara. Saat itu pasien

dikatakan sering mencuri atau mengambil barang-barang milik orang

lain. Saat ditanya mengapa pasien sering mencuri atau mengambil

barang, pasien mengatakan bahwa ada suara yang memerintahnya

untuk mengambil barang tersebut. Selain itu pasien juga mengatakan

sering mendengarkan suara orang yang sedang mengobrol. Keluarga

pasien akhirnya memeriksakan pasien ke psikiater di RSCM. Di

RSCM pasien sudah didiagnosa dengan skizofrenia. Saat itu pasien

belum dirawat karena menurut keluarga pasien, pasien masih tenang

dan keluarga meminta untuk rawat jalan.

Semasa rawat jalan pasien masih sering mengalami halusinasi.

Pasien kemudian menjadi sering marah-marah karena merasa

terganggu dengan suara- suara yang dia dengar. Karena melihat

keadaan pasien yang sering marah dan tidak tenang, keluarga pasien

2

akhirnya membawa pasien kembali ke RSCM dan pasien dirawat

disana selama sekitar 7 bulan.

Setelah keluar dari RSCM pasien kembali menjalani rawat jalan

di rumah. Pada saat di rumah, pasien meminta dibelikan Walkman

untuk menutup suara-suara yang mengganggu pasien. Menurut

keluarga pasien, kondisi pasien pasien cukup tenang dan pasien tidak

terlalu sering mendengar suara-suara lagi. Keluarga pasien

mengatakan bahwa pasien dapat berkegiatan selayaknya orang normal

Kemudian 5 tahun yang lalu pasien kembali masuk ke rumah

sakit duren sawit dikarenakan pasien kembali marah-marah. Pasien

dikatakan marah-marah karena pasien meminta sesuatu namun tidak

diberikan oleh orang tuanya. Saat itu pengawan meminum obat sedikit

berkurang karena adik pasien yang biasa mengawasi pengobatan

pasien, sedang sibuk merawat anaknya yang baru lahir

Setelah keluar dari rumah sakit duren sawit, pasien dikatakan

menjadi cukup stabil dan keluhan-keluhan halusinasi sudah sangat

berkurang

Sekitar 4 bulan yang lalu, keluarga pasien membawa pasien ke

tempat rehabilitasi di semarang. Saat dibawa ke semarang, kondisi

pasien dalam keadaan tenang dan halusinasi yang sudah sangat

berkurang. Pasien dibawa ke tempat rehabilitasi di Semarang karena

menurut keluarga pasien, pasien membutuhkan tempat dimana pasien

bisa memiliki kegiatan.

b. Gangguan Medik

Pasien tidak memiliki gangguan bawaan sejak lahir, tidak pernah

mempunyai riwayat kejang sebelumnya, tidak pernah menderita sakit

berat hingga membutuhkan perawatan Rumah Sakit, dan tidak ada

riwayat trauma kepala sebelumnya.

3

c. Gangguan Zat Psikoaktif

Menurut adik pasien, pasien tidak pernah menggunakan obat

obatan terlarang dan pasien juga tidak merokok

E. Riwayat Pribadi Sebelum Sakit

a. Riwayat Prenatal dan perinatal

Menurut adik pasien, selama kehamilan ibu pasien dalam sehat,

tidak pernah mengalami gangguan kesehatan baik fisik maupun psikis.

Pasien dilahirkan dalam keadaan cukup bulan dan di lahirkan secara

normal. Pada saat lahir bayi langsung menangis. Pasien merupakan anak

yang dikehendaki orang tuanya. Tidak pernah ada sakit kejang atau

penyakit lainnya yang bermakna. Tidak ada kecelakaan yang bermakna,

riwayat operasi tidak ada.

4

1995 2010 2015

Pasien mulai sering mendengarkan suara-suara

Pasien sering marah-marah karena suara yang mengganggu

Pasien sering mengambil barang

Dirawat di RSCM selama 7 bulan

Pasien marah-marah karena tidak diberikan sesuatu yang diminta pasien

Dirawat dirumah sakit duren sawit selama 5 bulan

Pasien dibawa ketempat rehabilitasi di Semarang

Pasien dipindah ke RSJI Klender

Pasien terlihat pasif, berbicara seadanya

b. Masa Kanak – kanak dini / awal (0 - 3tahun)

Pasien diasuh oleh ibu kandungnya dan diberikan ASI hingga

usia 2 tahun. Mendapat perhatian penuh dari ibunya yang merawat

dirinya. Selama bayi pasien tidak mengalami sakit yang serius ataupun

trauma.

c. Masa kanak – kanak Pertengahan ( 3 – 7 tahun )

Pasien mudah bergaul dengan teman disekitar rumahnya, pasien

senang bermain dan penurut terhadap perintah dari orang tuanya.Pasien

tumbuh dan kembang sesuai dengan anak seusianya. Perkembangan

fisik pasien sama dengan anak sebayanya. Pasien masuk taman kanak-

kanak usia 6 tahun. Pasien tidak mempunyai kebiasaan buruk dan tidak

memiliki ketakutan terhadap sesuatu.

d. Masa Kanak Akhir ( 7 – 11 tahun )

Pada saat duduk di bangku sekolah dasar pasien mengaku

prestasinya biasa saja. Namun pasien tidak pernah tinggal kelas.Tidak

ada gangguan dalam membaca maupun menulis. Pasien juga

mempunyai banyak teman saat bersekolah. Saat SD pasien gemar

bermain bersama teman temannya, namun pasien bukan termasuk

pemimpin dikelompok temannya. Pasien dididik secara keras oleh

keluarganya

e. Masa Remaja ( 11 – 17 tahun )

Hubungan Sosial

Setelah itu pasien meneruskan ketingkat sekolah

menengah pertama, saat itu pasien mulai terlihat aktif disetiap

kegiatan disekolahnya.. Pasien termasuk anak yang memiliki

banyak teman dan mudah bergaul. Hubungan dengan keluarga

baik dan komunikasinya juga.

Perkembangan motorik dan kognitif

Dalam perkembangan fisik, pasien terlihat sesuai dengan

usianya, tidak tampak adanya gangguan dalam

perkembangannya. Dan dalam perkembangan kognitifnya tidak

5

terlihat adanya gangguan, pasien tidak mengalami kesulitan

dalam belajar.

Gangguan emosi dan fisik

Pasien termasuk orang yang patuh terhadap orang tuanya,

tidak pernah berkelahi disekolah. Pasien dididik secara keras

oleh orang tuanya.

Riwayat pendidikan

Pasien bersekolah sampai jenjang SMP. Saat ditanyakan

dengan pasien, pasien tidak memiliki masalah atau kesulitan

dalam berkomunikasi dengan guru maupun teman disekolah.

Pasien juga tidak memiliki kesulitan dalam proses belajar.

Pasien sempat menginjak bangku STM, namun tidak dilanjutkan

karena keadaan pasien

Riwayat psikoseksual

Pasien tidak pernah mengalami penyiksaan seksual.

keluarga tidak memberikan pengetahuan tentang seks.

f. Masa Dewasa

Riwayat Pekerjaan

Pasien tidak pernah bekerja sebelumnya. Kegiatan pasien

sehari-hari hanya membantu orang tua dan adik-adiknya untuk

mengurus rumah apabila pasien sedang dalam keadaan “baik”

Riwayat pernikahan

Pasien tidak menikah dan tidak pernah pacaran

g. Riwayat aktivitas social

Pasien termasuk anak yang suka bergaul, dan memperkenalkan

teman-temannya kepada ibunya.

h. Riwayat hukum

Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum yang berat,

tidak pernah berurusan dengan aparat penegak hukum, dan tidak pernah

terlibat dalam proses peradilan yang terkait dengan hukum.

6

i. Riwayat Keluarga

Pasien adalah anak pertama dari empat bersaudara. Pasien anak

laki laki satu satunya. Dalam keluraga tidak ada yang pernah mengalami

gejala yang sama dengan pasien, baik dari pihak ibu maupun pihak

ayah.

SKEMA KELUARGA

= laki laki = perempuan = pasien

j. Riwayat kehidupan sekarang

Pasien saat ini tinggal bersama dengan orang tuanya serta adik

kandungnya. Untuk biaya kehidupan sehari-hari pasien mengandalkan

pemberian dari kakak dan kedua orang tuanya.

k. Mimpi , fantasi dan nilai

Mimpi : Tidak ada

7

Fantasi :

Nilai :

III. STATUS MENTAL

1. Deskripsi Umum

a. Penampilan Umum

Pasien laki-laki 34 tahun, memiliki postur tinggi tubuh kulit sawo

matang, rambut hitam pendek dan tidak rapi. Pasien berpenampilan

tampak seperti usianya, saat diwawancara pasien menggunakan pakaian

kaos berwarna hitam dengan celana pendek abu-abu serta menggunakan

sendal, kuku jari tangan dan kaki terlihat tidak rapi., pasien terlihat tidak

memperhatikan penampilan.

b. Aktivitas dan Perilaku Psikomotor

Selama wawancara, pasien duduk bersampingan dengan

pemeriksa tampak sedikit gelisah, terlihat selalu memainkan tangannya,

pasien bersikap acuh tak acuh saat diajak wawancara, menjawab semua

pertanyaan dokter muda dan menjawab dengan volume suara sedang,

kontak mata antara pasien dan pemeriksa kurang baik.

c. Pembicaraan

Volume : Menurun

Irama : Tidak teratur

Kelancaran : Artikulasi & Intonasi tidak jelas

Kecepatan : Cepat

d. Sikap Terhadap Pemeriksa

Kurang kooperatif, menjawab pertanyaan dengan kurang baik dan

tidak jelas, kontak mata kurang baik ke arah pemeriksa, perhatian mudah

teralih.

2. Keadaan Afektif

Mood : Hipotim

8

Afek : Menumpul

Keserasian : Tidak serasi

3. Gangguan Persepsi

a. Halusinasi :

Auditorik :Ada

Visual : Tidak ada

Taktil : Tidak ada

Olfaktorik : Tidak ada

Gustatorik : Tidak ada

b. Ilusi : Tidak ada

c. Derealisasi : Tidak ada

d. Depersonalisasi : Tidak Ada

4. Gangguan Pikiran

1) Proses Pikir

a. Produktivitas :Miskin ide

b. Kontinuitas

Blocking : Tidak Ada

Asosiasi Longgar : Tidak Ada

Inkoherensi : Tidak ada

Flight of idea : Tidak ada

Sirkumstansial : Tidak ada

Word Salad : Tidak Ada

Neologisme : Tidak Ada

Alogia : Ada

2) Isi Pikir

a. Preokupasi :Tidak ada

b. Gangguan Isi pikir

Waham Bizzare : Tidak Ada

Waham Nihilistik : Tidak Ada

Waham Somatik : Tidak Ada

Waham Paranoid

9

Waham Kejaran : Tidak Ada

Waham Kebesaran : Tidak Ada

Waham Rujukan : Tidak Ada

Waham Dikendalikan : Tidak ada

Thought of insertion : Tidak Ada

Thought of broadcasting : Tidak Ada

Thought of withdrawal : Tidak Ada

Thought of control :Tidak Ada

5. Fungsi Kognitif dan Penginderaan

a. Kesadaran : Compos Mentis

b. Orientasi

Waktu : Buruk (Pasien tidak mengetahui waktu,hari,

tanggal, bulan dan tahun sekarang)

Tempat : Buruk (pasien tidak mengetahui di mana ia

berada saat ini)

Orang : Baik (Pasien dapat mengenali pemeriksa)

c. Konsentrasi : Buruk, pasien tidak dapat melakukan

pengurangan yang diberikan pemeriksa (seven serial test.)

d. Daya Ingat

Jangka panjang : Baik ( mampu menceritakan kembali

masa-masa sekolah saat SD - SMP )

Jangka pendek : Baik (mampu mengingat menu makan

paginya)

Segera : Baik (mampu mengingat nama 3 benda

yang baru saja disebutkan)

e. Intelegensi & Pengetahuan Umum : Buruk (Pasien tidak mengetahui

nama nama presiden Indonesia

f. Visuospasial berbentuk : Buruk

g. Pemikiran abstrak : Buruk

6. Daya Nilai :

10

Penilaian Sosial : Buruk (selama dirawat, pasien tidak

berteman dengan pasien lain).

Uji Daya Nilai : Baik (Jika pasien melihat dompet yang

tertinggal di bangsal pasien akan menyimpan dompet tersebut

dan mengembalikan apabila ada yang menanyakan).

7. Reality Test Ability (RTA) : Terganggu, karena adanya halusinasi

8. Tilikan : Derajat I (pasien tidak tahu dirinya sakit)

9. Taraf Dapat Dipercaya : Dapat dipercaya

IV. STATUS FISIK

1. Status Generalis

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Tanda Vital

Tekanan darah : 110/80 mmHg

Suhu : 360 C.

Nadi : 80 x/menit regular

Pernapasan : 20 x/menit

2. Status Neurologi

1. Gangguan rangsangan meningeal : Tidak ada

2. Mata

Gerakan : Baik ke segala arah

Bentuk pupil : Isokor

Refleks cahaya : +/+

3. Motorik

Tonus : Baik

Turgor : Baik

Kekuatan : Baik

11

Koordinasi : Baik

Refleks : Baik

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

1. Riwayat Psikiatri :

a. Pasien pernah mendengar suara-suara yang menyuruh (commanding)

b. Pasien pernah marah-marah karena suara yang mengganggu

c. Pasien terlihat pasif, afek menumpul, miskin ide, dan komunikasi

buruk

2. Status Mental :

Kesadaran : Compos mentis

Mood : Hipotim

Afek : Menumpul

Keserasian : Tidak Serasi

Gangguan persepsi : Halusinasi auditorik

Gangguan proses pikir : Tidak ada

Gangguan isi pikir : Tidak ada

RTA (Reality testing ability): Terganggu

Tilikan : Derajat I

Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya

VI. FORMULA DIAGNOSIS

1. Aksis I :

Pada pasien ini ditemukan :

Halusinasi Auditorik: Pasien sering mendengar suara-suara.

Riwayat Perilaku kacau (pasien mengamuk dan mengambil

barang)

Periode sekarang gejala yang lebih menonjol adalah :

Gangguan pada proses pikir : miskin ide.

Gejala-gejala negative skizofrenia

12

Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna tersebut maka kasus ini

digolongkan ke dalam Gangguan Jiwa. Gangguan kejiwaan ini di

kelompokkan sebagai Gangguan Mental dan Perilaku. Maka menurut

PPDGJ 3, Gangguan Mental dan Perilaku ini dapat digolongkan

Gangguan Schizofrenia Residual sesuai dengan tabel kriteria diagnosis

sebagai berikut:

Kriteria Diagnosis Hasil

1. Gejala “negative” dari skizofrenia yang menonjol,

misalnya perlambatan psikomotorik, aktivitas

menurun, afek yang menumpul, sikap pasif dan

ketiadaan inisiatif, kemiskinan dalam kuantitas atau

isi pembicaraan, komunikasi non verbal yang buruk

seperti dalam ekspresi muka, kontak mata, modulasi

suara, dan posisi tubuh, perawatan diri dan kinerja

sosial yang buruk.

Terpenuhi

2.) Sedikitnya ada riwayat satu episode psikotik yang

jelas di masa lampau yang memenuhi kriteria untuk

diagnosis skizofrenia

3.) Sedikitnya sudah melampaui kurun waktu satu tahun

dimana intensitas dan frekuensi gejala yang nyata

seperti waham dan halusinasi sudah sangat

berkurang

4.) Tidak terdapat dementia atau penyakit/gangguan

otak organic lain, depresi kronis atau institusionalis

yang dapat menjelaskan disabilitas negative tersebut

Terpenuhi

Terpenuhi

Terpenuhi

13

2. Aksis II : Tidak ada

3. Aksis III : Tidak ada

4. Aksis IV : Masalah dengan lingkungan sosial

5. Aksis V : Saat ini GAF 60-51 (gejala sedang (moderate),

disabilitas sedang)

Pekerjaan : Dalam pekerjaan, pasien kurang dapat

melaksanakan tugasnya dengan baik.

Sosial : Pasien kurang berinteraksi baik dengan pasien lain,

bersikap acuh dengan perawat dan dokter.

Memanfaatkan waktu luang : waktu luang dimanfaatkan

hanya tidur.

VII. EVALUASI MULTIAKSIS

Aksis I : Skizofrenia Residual (F20.5)

Aksis II : Tidak ada

Aksis III : Tidak ada

Aksis IV : Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial

Aksis V :GAF GAF 60-51 (gejala sedang (moderate), disabilitas

sedang).

VIII. DIAGNOSA KERJA

Skizofrenia Residual (F20.5)

IX. DAFTAR PROBLEM

1. Problem organobiologik :Tidak ada

2. Problem psikologik dan perilaku :

Halusinasi Auditorik

Susah diajak bicara, miskin ide

3. Problem Keluarga : Ada

X. PROGNOSIS

Ad vitam : bonam

14

Ad functionam : ad bonam

Ad sanactionam : dubia ad malam

a. Faktor yang memperberat :

Onset usia muda

Tidak ditemukan faktor pencetus yang jelas dalam 1 tahun

terakhir

b. Faktor yang memperingan :

Keluarga pasien mendukung untuk sembuh

XI. RENCANA TERAPI

a. Farmakoterapi

Risperidon 2x2mg

b. Terapi Psikososial

a. Terapi Supportif

Memberi dukungan dan perhatian kepada pasien dalam

menghadapi masalah serta memberikan dorongan agar pasien

lebih terbuka bila mempunyai masalah dan jangan memperberat

pikiran dengan menanggapi sebuah masalah terlalu berlebihan.

Memberi dukungan pada pasien untuk meminum obat secara

teratur.

b. Edukasi Keluarga

Memberi penjelasan kepada keluarga untuk bersama-sama

membantu dan mendukung kesembuhan baik mental, jiwa,

emosi, dan rohani pasien dalam kesinambungan dengan

pemulihan

15