STATUS PASIEN PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. SI

Jenis kelamin : Laki-laki

Usia : 53 tahun

Tanggal lahir : Jakarta, 8 Oktober 1961

Alamat : Cimahi

Pekerjaan : TNI-AD

Kesatuan :-

Pendidikan : AKABRI

Status perkawinan : Menikah

Agama : Islam

Tanggal masuk RS : 23 Agustus 2014

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Autoanamnesis : Tanggal 19, 22, 23, 25 September 2014

Alloanamnesis : Istri (19, 22, 25 September 2014), Kakak (19 September 2014)

A. Keluhan Utama

Pasien membakar koran di dalam rumah.

B. Keluhan Tambahan

Pasien marah-marah, membentak istri, berbelanja berlebihan, banyak

bicara dan tidak bisa tidur.

C. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien dibawa ke RSPAD Gatot Soebroto pada tanggal 23 Agustus 2014

dengan alasan pasien membakar koran di dalam rumah, serta marah-marah,

membentak istri, banyak bicara, tidak dapat tidur, dan berbelanja berlebihan.

Saat ini pasien merasakan sangat senang dan bahagia, mandi 8x/hari,

senang bernyanyi dan berteriak-teriak. Pasien mengaku sering terbangun pukul

03.00 pagi kemudian membersihkan ruangan bangsal, mencabut rumput,

bernyanyi, dan adzan pada waktu subuh.Keadaan seperti ini sudah sering terjadi

sejak ± 3 bulan SMRS.

Berdasarkan alloanamnesis dengan istri pasien, bermula pada9 bulan

SMRS (Desember 2013) pasien diberhentikan dari jabatannya oleh atasan pasien

dengan alasan pasien sakit, namun dibalik hal ini ternyata pasien merasa

didiskriminasi di kantor oleh atasan pasien. Setelah kejadian tersebut, pasien

merasakan sangat kaget dan kecewa akan kejadian tersebut. Karena pasien

bekerja tanpa diberikan jabatan, penghasilan pasien menjadi berkurang.Pasca

kejadian tersebut, istri pasien juga sempat meminta cerai kepada pasien.Pasien

menjadi sering menangis, mengurung diri di kamar, tidak mau makan, dan

kehilangan minat untuk melakukan berbagai aktivitas. Kemudian pasien dibawa

oleh istri untuk berobat jalan ke RSPAD Gatot Soebroto. Pasien sudah minum

obat dengan teratur, namun pasien terus teringat akan kelanjutan jabatannya

karena sebelumnya pasien sempat diberitahukan bahwa jabatannya akan

dikembalikan apabila pasien sudah sembuh namun hal itu tidak kunjung datang.

5 Bulan SMRS (Akhir bulan Maret 2014), pasien mulai dapat menerima

keadaan bahwa pasien diberhentikan dari jabatannya.Pasien dapat beraktivitas

seperti biasa kembali, walaupun pasien terkadang masih teringat pasien telah

diberhentikan dari jabatannya.Pasien tidak lagi mengurung diri dan mau makan

seperti biasa.Istri pasien juga mulai membuka usaha onlineshop untuk membantu

perekonomian keluarga.

3 Bulan SMRS (Juni 2014), pasien mulai merasa sangat bersemangat.

Pasien menjadi banyak bicara dan mulai senang bernyanyi-nyanyi.

±20 hari SMRS (Awal bulan Agustus 2014), terdapat perubahan perilaku

menjadi banyak berbicara, banyak melakukan aktivitas seperti membaca buku,

waktu tidur berkurang, sering ke pasar membelanjakan uang sampai habis dengan

membeli barang-barang yang sebenarnya tidak dibutuhkan, pasien menjadi sering

marah , membentak istrinya, dan tidak dapat mengendalikan emosi.

D. Riwayat Gangguan Sebelumnya

Riwayat Gangguan Psikiatri

Pasien mengatakan bahwa sebelumnya sudah sering masuk ke

rumah sakit di Departemen Jiwa. Pasien dan istrinya mengaku pasien

selalu masuk ke rumah sakit dengan keluhan yang sama, yaitu sering tidak

bisa tidur, sering marah, dan mulai berbelanja yang tidak sesuai

kebutuhan.

Menurut adiknya, pasien pertama kali dirawat di RS di

Malangpada tahun 1989 diantar oleh kesatuan. Pasien dibawa ke rumah

sakit karena pasien melempar batu mengenai mobil, kemudian

mengencinginya dan menanggalkan pakaiannya di kantor. Sebelum

kejadian tersebut terjadi, adik pasien mengaku kalau pasien mengalami

masalah dalam hubungan cintanya.Keluarga pacar pasien tidak setuju

dengan hubungannya saat itu, karena pasien bukan bekerja sebagai

dokter.Kemudian pasien melanjutkan pengobatan di RS Dustira Cimahi

setelah pasien dipindah tugaskan ke Cimahi.Menurut istri pasien, fasilitas

di RS Dustira tidak memadahi, sehingga pasien berobat ke RSPAD Gatot

Soebroto.Riwayat pengobatan pasien selama di RSPAD GAtot Soebroto,

diantaranya risperidon, chlorpromazine, fluexentin dan triheksilfenidil.

Riwayat Medik Umum

Riwayat kejang/epilepsi, kehilangan kesadaran, penyakit saraf, tumor otak

disangkal. Pasien pernah mengalami trauma kepala saat masih pendidikan

di AKABRI.

Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol

Pasien pernah mengkonsumsi obat-obatan dan ganja selama 2

tahun, mengkonsumsi alkohol saat masih di bangku SMA.Pasien mengaku

merokok sejak SMA.Pasien dapat merokok 2bungkus dalam sehari.

E. RiwayatKehidupan Pribadi

Riwayat Prenatal dan Perinatal

Tidak didapatkan informasi.

Riwayat Masa Kanak Awal (0-3 tahun)

Tidak didapatkan informasi.

RiwayatMasa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)

Pendidikan pasien dimulai dari TK pada tahun 1967.Pasien

mengaku berangkat ke sekolah sendiri karena sekolahnya dekat dari

rumah. Hubungan dengan teman-temannya cukup baik. Pasienkemudian

melanjutkan di SD sampai tahun 1973 danmenurut adik pasien bahwa

pasien termasuk cukup berprestasi di sekolahnya.

Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja (12-18 tahun)

Pasien bersekolah di SMP 78 dari tahun 1973-1976.Menurut

pasien, prestasinya selama di SMP termasuk biasa saja bukan sebagai

juara kelas.Kemudian pasien melanjutkan ke SMA di SMPP N 1 sampai

tahun 1985. Saat SMA pasien mengaku sering membolos karena merasa

bosan belajar di sekolah. Pasien membolos kemudian pergi ke rumah

teman pasien untuk belajar di rumah temannya.Pasien juga sering

dimarahi guru karena pasien senang memakai kaos kaki berbeda dari yang

seharusnya.

Masa Dewasa

1. Riwayat Pendidikan

Pasien melanjutkan pendidikannya di AKABRI Darat. Pasien lulus

dari AKABRI pada tahun 1985.

2. Riwayat Pekerjaan

Pasien bekerja sebagaiTNI-AD diawali pada tahun 1985.

Pangkat terakhir pasien saat ini (September 2014)

LETKOL.Sebelum dikeluarkannya SKEP pasien dinon-aktifkan,

pasien menjabat sebagai Kepala TU.Menurut pasien dan istri

pasien, hubungan pasien dengan rekan kantornya baik dan tidak

ada masalah.Namun hubungan pasien dengan atasannya kurang

baik.

3. Riwayat Pernikahan dan Hubungan

Pasien telah menikah pada tahun 1992 dan melakukan

resepsi pernikahannya pada tahun 1994.Pasien mengaku bertemu

dengan istrinya pertama kali pada tahun 1990.Pasien bertemu

dengan istrinya pertama kali di RS Dustira Cimahi saat itu pasien

dirawat.Setelah keluar dari rumah sakit, pasien bersama temannya

mendatangi istrinya.Pasien berpacaran singkat selama ±2 tahun.

Menurut istri pasien selama pacaran maupun setelah menikah,

perilaku pasien tetap sama.

4. Riwayat Kehidupan Beragama

Pasien beragama Islam, sebelum pasien sakit pasien rajin

dalam beribadah, pada saat sakit pasien sempat berpikir ingin

murtad. Selain itu, pasien menjadi malas beribadah, seperti shalat 5

waktu dan berpuasa.

5. Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien pernah melakukan tindakan pelanggaran hukum,

berupa bergabung dengan teman- temannya yang sedang minum

bir, pasien ikutan minum bir setelah minum bir pasien merasa

kesadarannya berkurang dan salah satu dari teman pasien

melakukan penodongan pada orang lain, secara tidak sadar efek

alkohol pasien ikut melakukan penodongan dan akhirnya

ditangkap oleh polisi.

6. Riwayat Psikoseksual

Pasien merupakan heteroseksual. Pasien pernah berpacaran

sebanyak 4x. Pasien mengaku pertama kali pacaran pada saat

SMP.Menurut adik pasien, sebelum bertemu dengan istrinya,

pasien pernah berpacaran namun putus karena dilarang oleh orang

tua pihak perempuan.Pasien ditolak karena pasien bukan bekerja

sebagai dokter.

7. Aktivitas Sosial

Di lingkungan rumah, pasien memiliki hubungan cukup

baik dengan tetangganya. Pasien mengaku hubungan dengan teman

seangkatannya di AKABRI cukup baik dan masih sering

berkomunikasi dengan baik dengan teman-teman seangkatannya.

Riwayat Keluarga

Pasien merupakan anak kedua dari tujuh bersaudara. Ayah bekerja

sebagai TNI-AD dan ibu sebagai kepala sekolah salah satu SMP

negri.Namun sekarang kedua orang tua pasien sudah meninggal.Pasien

memiliki 1 orang kakak dan 4 orang adik.Pasien mengaku di rumah dekat

dengan ibunya dibanding ayahnya. Ayah pasien mendidik keras dan kaku

seperti di militer sedangkan ibunya mendidik secara halus.

Berdasarkan alloanamnesa dengan adik pasien, terdapat

anggotakeluarganyang memiliki keluhan seperti pasien yaitu ayah pasien

dan adik pasien yang paling kecil. Namun adik pasien dirawat disalah satu

pesantren.

Genogram

Tn. M Ny. N

1960

Ny. R

54

1961

Tn. SI

53

1962

Ny. S

52

1963

Tn. G

51

1964

Ny. IS

50

1969

Ny.SW

45

1970

Ny.FW

44

Situasi Kehidupan Sekarang

Saat ini pasien tinggal di perumahan TNI-AD di cimahi. Pasien

tinggal di perumahan couple tipe 45. Di dalam rumahnya berisi 2 kamar

tidur utama dan 1 kamar pembantu, terdapat 1 kamar mandi, dan 1

gudang. Dapur berada di belakang.

Setelah pasien dirawat di Pavilliun Amino pasien jarang dikunjungi

istri dan anak pasien, karena rumah pasien jauh.

Persepsi

1. Pasien tentang diri dan lingkungan

Pasien menyadari bahwa dirinya sedang sakit.Pasien tidak mampu

menahan emosinya.Pasien merasa didiskriminasi oleh atasannya saat

masih aktif bertugas dan diberhentikan dari jabatannya.

2. Persepsi keluarga tentang diri pasien

Keluarga pasien berpendapat bahwa pasien membutuhkan

pengobatan dari bagian kesehatan jiwa. Keluarga menginginkan pasien

segera sembuh agar bisa beraktifitas kembali.

3. Mimpi, fantasi dan nilai-nilai

Saat ini pasien berharap agar bisa cepat keluar dari rumah sakit dan

kembali ke rumah, serta dapat hidup senang dan tenteram.

III. STATUS MENTAL

a. Deskripsi Umum

1. Penampilan

Pasien laki-laki berusia 53tahun tampak sesuai dengan usia, tinggi

167 cm kulit sawo matang, rambut sedikit gundul, berwarna hitam-putih

Penampilan rapi dan tampak terawat. Pada saat dilakukan wawancara,

tanggal 22 September 2014 pasien menggunakan baju lengan pendek

berwarna putih dan celana pendek berwarna hijau, serta dan menggunakan

alas kaki. Pasien dapat berjalan dengan keseimbangan baik dan cara

berjalan yang normal.

2. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Pasien duduk tenang di depan ruang perawatan.Saat wawancara

pasien memperhatikan dengan baik dan melakukan kontak mata dengan

paemeriksa.

3. Sikap terhadap Pemeriksa

Pasienkooperatif selama wawancara berlangsung dan dapat

menjawab pertanyaan yang diajukan. Pasien tampak bersahabat saat

diberikan pertanyaan.

b. Mood dan Afek

Mood : Hiperthim

Afek : Luas

Keserasian : Serasi antara mood dan afek

c. Pembicaraan

Pasien berbicara spontan, banyak bicara, lancar, volume suara cukup

keras, irama dan intonasi baik, serta artikulasi yang jelas.Isi pembicaraan

dapat dimengerti dan pasien menjawab sesuai dengan pertanyaannya. Pada

saat wawancara sesekali pasien bernyanyi dan berpantun.

d. Gangguan Persepsi

Pasien menyangkal adanya suara-suara bisikan maupun penglihatan

yang tidak dapat dilihat orang lain.

e. Pikiran

Proses pikir : Koheren

Isi Pikir : Tidak ada waham.

f. Sensorium dan Kognitif

Taraf kesadaran dan kesiagaan

Compos mentis, kesiagaan baik

Orientasi

1. Waktu : Baik, pasien dapat membedakan waktu saat pagi, siang

dan malam.

2. Tempat : Baik, pasien mengetahui bahwa dirinya sedang berada

di RSPAD Gatot Soebroto.

3. Orang :Baik, pasien dapat mengenali teman-teman

sebangsalnya, keluarga, nama pemeriksa, dan perawat.

Daya ingat

1. Jangka panjang : Baik, pasien dapat mengingat tempat dan kapan

pasien dilahirkan.

2. Jangka menengah : Baik, pasien dapat mengingat siapa yang

mengantarnya ke rumah sakit.

3. Jangka pendek : Baik, pasien dapat mengingat bangun dan tidur

pada pukul berapa.

4. Jangka Segera : Baik, pasien mengulang kata-kata yang diucapkan

oleh pemeriksa.

Konsentrasi dan perhatian

Kurang baik, karena pasien saat diberikan pertanyaan berhitung 100-7

membutuhkan waktu yang lama untuk berpikir dan hasilnya pun juga

salah, serta pada saat wawancara pasien perhatiannya sering teralihkan

dengan pasien lain apabila pasien lain mengganggu pasien.

Kemampuan membaca dan menulis

Pasien memiliki kemempuan membaca dan menulis yang baik.

Kemampuan visuospasial

Pasien dapat menggambarkan jam dengan baik dan dapat berjalan lurus

sesuai dengan garis.

Pikiran abstrak

Pasien mampu melanjutkan dan mengartikan “berakit-rakit ke

hulu, berenang-renang ketepian”, membedakan antara buah pir dan buah

apel, serta perbedaan antara kecantikan dengan kebenaran.

Intelegensia dan kemampuan informasi

Baik, pasien dapat mengetahui nama Calon Presiden dan Wakil

Presiden Indonesia saat ini.

g. Kemampuan Mengandalikan Impuls

Selama proses wawancara pasien dapat mengendalikan diri dengan

berperilaku baik dan sopan dalam menjawab pertanyaan yang diberikan oleh

pemeriksa. Namun terkedang pasien berteriak.Dua hari sebelum dilakukan

pemeriksaan, pasien memecahkan kaca jendela di bangsal karena teman-

teman pasien tidak mau bangun untuk melakukan shalat berjamaah.

h. Daya Nilai dan Tilikan

Daya dan nilai sosial

Baik, pasien bersikap sopan terhadap dokter muda perempuan

maupun laki-laki, pasien juga bersikap sopan kepada perawat dan pasien

lainnya.

Uji daya nilai

Baik, jika pasien menemukan dompet maka pasien akan membuka

dompet, kemudian melihat identitasnya ada atau tidak. Kalau tidak ada

identitasnya pasien akan melapor ke polisi. Jika pasien melihat orang yang

dicuri, pasien akan berusaha menangkap pencurinya.

Penilaian realita

RTA perbaikan.

Tilikan

Pasien memiliki tilikan derajat 2, pasien sedikit menyadari bahwa

dirinya sakit dan memerlukan bantuan namun pada saat yang sama

menyangkal.

i. Taraf Dapat Dipercaya (Reliabilitas)

Secara umum dapat dipercaya, karena keterangan yang

disampaikan pasien sejalan dengan informasi yang diberikan oleh keluarga

pasien.

IV. PEMERIKSAAN FISIK (dilakukan pada tanggal 22 September 2014)

1. Status Interna

a. Keadaan Umum : Baik

b. Kesadaran : Compos Mentis

c. Status Gizi : Cukup

d. Tanda – tanda vital

- Tekanan Darah : 120/70 mmHg

- Nadi : 80 kali/menit, reguler

- Nafas : 20 kali/menit

- Suhu : 36,5oC

e. Mata : Konjungtiva tidak anemik, Sklera tidak ikterik

f. THT : Perdarahan (-), palpasi pada daerah sinus pada

bagian sinus nyeri (-), deviasi septum (-)

g. Mulut dan Gigi : Pada mulut tidak ditemukan kelainan. Bibir tampak

kehitaman. Gigi berwarna kuning.

h. Jantung : Tidak ditemukan adanya kelainan.

i. Paru : Vesikuler kiri dan kanan, tidak ada wheezing,

tidak ada rhonki.

j. Abdomen : Cembung, supel, tidak ada nyeri tekan, hati dan limpa

tidak teraba, bising usus normal.

k. Ekstremitas : Akral hangat, tidak ada edema.

2. Status Neurologis

a. GCS : 15

b. Tanda Rangsang Meningeal : negatif

c. Tanda-tanda efek ekstrapiramidal : negatif

d. Motorik : 5 5

5 5

Gerakan abnormal : tremor

e. Sensorik : Dalam batas normal

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pada tahun 1989, pasien pertama kali dibawa ke RS dengan gejala manik, seperti

pasien melempar batu mengenai mobil, kemudian mengencinginya, menanggalkan

pakaiannya, dan bernyanyi-nyanyi di kantor. Pasien sering masuk rumah sakit setiap

tahun dengan gejala yang serupa.Pasien mengkonsumsi obat-obatan rutin seperti

risperidon, trihexifenidil, fluoxntine, dan depakote.

Pada bulan Desember 2013, pasien diberhentikan dari jabatan.Sehingga pasien

merasa kecewa.Setelah itu pasien menjadi depresi, seperti Pasien suka menangis,

mengurung diri di kamar, tidak mau makan, dan kehilangan minat untuk melakukan

berbagai aktivitas.Pasien dibawa ke RSPAD Gatot Soebroto dan melakukan berobat

jalan.

5 Bulan SMRS (Akhir bulan Maret 2014), pasien mulai dapat menerima keadaan

bahwa pasien diberhentikan dari jabatannya.Pasien dapat beraktivitas seperti biasa

kembali.

3 Bulan SMRS (Juni 2014), pasien mulai bersemangat dalam melakukan aktivitas

sehari-hari.Pasien juga mulai senang bernyanyi dan merasa bersemangat.

±20 hari SMRS (Awal bulan Agustus 2014), pasien mengalami perubahan

menjadi banyak berbicara, banyak melakukan aktivitas seperti membaca buku, waktu

tidur berkurang, sering ke pasar membelanjakan uang sampai habis dengan membeli

barang-barang yang sebenarnya tidak dibutuhkan.Pasien juga sering marah dan

membentak istrinya. Sampai akhirnya pasien membakar koran di dalam rumah.

Berdasarkan pemeriksaan status mental pada tanggal 22 September 2014, pasien

berpenampilan sesuai umur, rawat diri baik, selama wawancara pasien dalam keadaan

duduk, pasien kooperatif dan tenang dengan selalu menjawab pertanyaan dari pemeriksa

walaupun sesekali pasien berteriak dan menyanyi, aktivitas psikomotor baik, melakukan

kontak mata dengan pemeriksa. Mood yang hiperthim dan afek yang luas, serasi antara

mood dan afek. Volume suara cukup keras, intonasi cukup, artikulasi jelas. Tidak

terdapat halusinasi. Proses pikir koheren dan tidak ada waham.

Penilaian RTA mengalami perbaikan.Pasien memiliki tilikan derajat 2, pasien

sedikit menyadari bahwa dirinya sakit dan memerlukan bantuan namun pada saat yang

sama menyangkal. Secara umum hasil autoanamnesis dengan pasien dapat dipercaya.

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK

Aksis I :

Pada pasien ditemukan adanya pola perilaku atau psikologis yang secara

klinis bermakna dan secara khas berkaitan dengan suatu gejala yang menimbulkan

distress (penderitaan) dan disability (hendaya) dalam beberapa fungsi psikososial

dan pekerjaan. Maka dari itu, dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami suatu

gangguan jiwa.

Gangguan jiwa ini sebagai Gangguan Mental Non Organik (GMNO)

karena tidak adanya faktor organik spesifik yang diduga berkaitan dengan

gangguan jiwanya, gangguan sensorium atau kesadaran neurologis, maupun

gangguan kognitif.Pasien memiliki riwayat trauma kepala namun kejadian trauma

kepala dengan onset terjadinya gejala penyakit tidak signifikan.

Berdasarkan perjalanan penyakit, pada tahun 1989, pasien pertama kali

dibawa ke RS dengan gejala manik, seperti pasien melempar batu mengenai

mobil, kemudian mengencinginya, menanggalkan pakaiannya, dan bernyanyi-

nyanyi. Gejala yang dialami pasien juga mengalami kekambuhan, terlihat dari

riwayat pasien sering masuk RS setiap tahunnya dengan gejala berkaitan dengan

situasi yang mengakibatkan stress. Seperti yang terjadidari bulan Desember 2013,

akhir Maret 2014,Juni 2014, dan Agustus 2014.Data dari alloanamnesis juga

menunjukan bahwa pada pasien ini terdapat berkurangnya minat dan energi

pasien, pasien suka menangis dan tidak memiliki nafsu makan, serta pasien

mengurung diri. Kemudian terdapat keadaan dimana pasien sembuh sempurna

pada akhir Maret 2014 dan kemudian mulai menjadi aktif seperti senang

bernyanyi dan merasa bersemangat, sampai pada bulan agustus pasien menjadi

tidak dapat mengendalikan emosi, berbelanja berlebihan, dan waktu tidur yang

berkurang.(masalah keluarga).

Terdapat afek yang luas, mood yang hiperthim pada saat pasien

berkomunikasi dan namun adanya tilikan (insight) pasien bernilai 2.Berdasarkan

uraian tersebut diatas, maka berdasarkan PPDGJ III pasien pada aksis I memenuhi

kriteria diagnostik Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik Tanpa Gejala

Psikotik. (F31.1)

Pasien ini memiliki riwayat diagnosis Gangguan Afektif Bipolar, Episode

Kini Manik dengan gejala psikotik, sehingga pasien ini dapat memiliki diagnosis

banding Skizoafektif tipe manik.

Aksis II :

Z03.2 Tidak ada diagnosis

Aksis III :

Saat ini tidak memiliki gangguan kondisi medik

Aksis IV :

Pada pasien ditemukan adanya masalah dan pada pekerjaan dan masalah

pada keuangan. Hal ini didapati berdasarkan keluhan pasien tentang dirinya yang

diberhentikan dari jabatannya pada bulan Desember 2013.Pasien diberhentikan tanpa

mengetahui alasannya.Pasien juga merasa keuangannya juga berkurang karena gajinya

menjadi berkurang.

Aksis V :

Penilaian kemampuan penyesuaian menggunakan skala Global

Assessment Of Functioning (GAF) menurut PPDGJ III, didapatkan GAF tertinggi dalam

satu tahun terakhir (HLPY) didapatkan jika 60-51 yakni gejala sedang (moderate),

disabilitas sedang. Untuk saat ini 50-41 dengan gejala berat (serious), disabilitas

berat.Penilaian GAF ini didasarkan pada pasien yang sudah tidak dapat bekerja di kantor

seperti biasa, namun pasien masih dapat beraktivitas seperti biasa di rumah. Pasien juga

masih dapat menyetir mobil Cimahi-Jakarta.

VIII. EVALUASI MULTI AKSIAL

Aksis I : F31.1 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik tanpa Gejala

Psikotik

Aksis II : Z03.2 Tidak ada diagnosis

Aksis III : Saat ini tidak memiliki gangguan kondisi medik

Aksis IV : Masalah dalam pekerjaan dan ekonomi.

Aksis V : GAF tertinggi dalam satu tahun terakhir (HLPY) didapatkan jika

60-51 yakni gejala sedang (moderate), disabilitas sedang. Untuk saat ini

50-41 dengan gejala berat (serious), disabilitas berat.

IX. DIAGNOSIS

Diagnosis Kerja : Gangguan Bipolar Episode Kini Manik Tanpa Psikotik (F31.1)

Diagnosis Banding : Skizoafektif Tipe Manik (F25.0)

X. PROGNOSIS

Ad Vitam : ad bonam

Ad Fungsionam : dubia ad malam

AdSanationam : dubia ad malam

Faktor yang dapat memperberat prognosis :

1. Riwayat keluarga adanya anggota keluarga yang memiliki keluhan yang sama

dengan pasien.

2. Memiliki riwayat gangguan psikiatri sebelumnya yaitu dari tahun 1989.

3. Kurangnya kepatuhan minum obat.

Faktor yang dapat meringankan prognosis :

1. Memiliki keinginan untuk sembuh

2. Keluarga memberikan dukungan penuh terhadap kondisi pasien.

XI. DAFTAR MASALAH

B. Organobiologik

Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan adanya kelainan atau gangguan.

C. Psikologik

1. Masalah pekerjaan

2. Mood : Kesan hiperthim

3. Afek : Luas

4. Gangguan persepsi : tidak ada

5. Isi pikir : tidak ada waham

6. RTA : Perbaikan

7. Tilikan : Derajat 2

D. Lingkungan & Sosioekonomi

Masalah pada pekerjaan dan ekonomi.

XII.RENCANA TERAPI

a. Farmakologi :

Quetiapine 2x400 mg p.o

Divalproat 2x500 mg p.o

Trihexyphenidyl 2x2 mg p.o

b. Nonfarmakologis

Psikoterapi :

Pasien perlu diberikan edukasi tentang bagaimana pasien mengetahui gejala-

gejala prodromal dari kekambuhanya.Perlu diberikan terapi dan mediasi antara

pasien dengan masalah relasi keluarga.Keluarga diberikan terapi edukatif

mengenai gangguan jiwa yang dialami pasien supaya keluarga mampu

mendukung proses terapi dan memahami kondisi pasien sekarang.

X. DISKUSI

Pada pasien ditemukan adanya pola perilaku, alam pikiran, dan perasaan yang secara

bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan hendaya (disability) dalam

pekerjaan dan kehidupan sosial pasien. Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa pasien

menderita gangguan jiwa.

Berdasarkan alloanamnesis, autoanamnesis, dan pemeriksaan yang dilakukan terhadap

pasien, tidak ditemukan adanya tanda-tanda gangguan mental organik (F0) karena tidak

ditemukan kejadian yang dapat menjadi pencetusnya atau pun gejala-gejala klinis yang

mengarah kepada gangguan tersebut. Seperti riwayat cedera kepala atau pun penyakit lain

dalam onset yang berhubungan dengan gangguan jiwa. Pada alloanamnesis dan juga

autoanamnesis didapatkan riwayat penggunaan zat-zat psikoaktif (NAPZA) atau pun alkohol,

namun penggunaan zat tersebut saat pasien masih muda. Temuan ini membuat diagnosis

gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif (F10-F19) dapat disingkirkan.

Pasien tidak memiliki waham dan halusinasi. Pada saat pemeriksaan, pasien memiliki

mood yang hiperthim dan afek yang luas dan serasi. Pada pasien ini memiliki riwayat berulang

kali dirawat dengan diagnosis manik dengan gejala senang berbelanja, tidak bisa

mengendalikan emosi, dan kebutuhan tidur berkurang.Pada saat pemeriksaan, pasien ini

penilaian RTA mengalami perbaikan dengan nilai tilikan 2.

Berdasarkan PPDGJ-III kriteria diagnosis untuk Gangguan Afektif Bipolar Episode

Kini Manik Tanpa Psikotik adalah :

i. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania tanpa gejala psikotik :

Mania tanpa gejala psikotik yaitu :

Episode harus berlangsung sekurang-kurangnya 1 minggu dan cukup berat sampai

mengacaukan seluruh atau hampir seluruh pekerjaan dan aktivitas sosial yang biasa

dilakukan.

Perubahan afek harus disertai dengan energi yang bertambah sehingga terjadi

aktivitas berlebihan, percepatan dan kebanyakan bicara, kebutuhan tidur yang

berkurang, ide-ide perihal kebesaran/”grandiose ideas” dan terlalu optimistik.

ii. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik, depresif

atau campuran) di masa lampau.

Berdasarkan PPDGJ-III kriteria diagnosis untuk Gangguan Afektif Bipolar

Episode Kini Manik Tanpa Psikotik adalah :

iii. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania tanpa

gejala psikotik :

Mania tanpa gejala psikotik yaitu :

Episode harus berlangsung sekurang-kurangnya 1 minggu dan

cukup berat sampai mengacaukan seluruh atau hampir seluruh

pekerjaan dan aktivitas sosial yang biasa dilakukan.

Perubahan afek harus disertai dengan energi yang bertambah

sehingga terjadi aktivitas berlebihan, percepatan dan kebanyakan

bicara, kebutuhan tidur yang berkurang, ide-ide perihal

kebesaran/”grandiose ideas” dan terlalu optimistik.

iv. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik,

manik, depresif atau campuran) di masa lampau.

Berdasarkan perjalanan penyakit dari Desember 2013 s.d Agustus 2013, terlihat pada

pasien ini sempat mengalami perubahan antar episode.Yang khas pasien memiliki fase

sempurna antar episode.Data dari alloanamnesis juga menunjukan bahwa pada pasien ini

terdapat anhedonia dan berkurangnya minat dan energi pasien, Data dari alloanamnesis juga

menunjukan bahwa pada pasien ini terdapat pasien mengurung diri dan berkurangnya minat

dan energi pasien, pasien suka menangis dan tidak memiliki nafsu makan. Pasien juga

mengalami fase sempurna, dimana pasien dapat beraktivitas seperti biasa.Kemudian terdapat

fase dimana pasien mulai menjadi aktif seperti senang bernyanyi dan merasa bersemangat,

sampai pada bulan agustus pasien menjadi tidak dapat mengendalikan emosi, berbelanja

berlebihan, dan waktu tidur yang berkurang.Berdasarkan uraian tersebut diatas, maka

berdasarkan PPDGJ III pasien pada aksis I memenuhi kriteria diagnostik Gangguan Afektif

Bipolar, Episode Kini Manik Tanpa Gejala Psikotik. (F31.1)

Belum ditemukan gangguan kepribadian sehingga belum terdapat diagnosis pada aksis II

dan saat ini tidak ada penyakit yang menyertai pada aksis III. Adanya masalah yang berkaitan

dengan ekonomi dan pekerjaan dimasukkan dalam Aksis IV. Aksis V didasarkan pada

penilaian kemampuan penyesuaian menggunakan skala Global Assesment of Functioning

(GAF),didapatkan GAF pada pasien dirawat (GAF current) adalah 50-41 , yaitu gejala berat

(adanya waham) dan disabilitas berat. Penilaian GAF ini didasarkan pada keluhan yang

dimiliki pasien pada saat ini, pasien memiliki gangguan dalam penilaian realita dan disabilitas

berat, terutama kemampuan pengendalian impuls yang buruk. GAF HLPY (Highest Level Past

Year) adalah 60-51 , yaitu gejala sedang (moderate), disabilitas sedang. Penilaian GAF ini

didasarkan pada pasien yang sudah tidak dapat bekerja di kantor seperti biasa, namun pasien

masih dapat beraktivitas seperti biasa di rumah. Pasien juga masih dapat menyetir mobil

Cimahi-Jakarta.

Untuk pasien mengalami episode manik atau campuran, tujuan utama dari pengobatan

adalah untuk mengendalikan gejala untuk memungkinkan kembali ke tingkat normal fungsi

psikososial. Kontrol yang cepat agitasi, agresi, dan impulsif sangat penting untuk menjamin

keselamatan pasien dan orang di sekitar mereka.

Penetalaksanaan pasien bipolar dengan episode manik diantaranya, Lithium, valproate,

dan obat antipsikotik telah menunjukkan keberhasilan dalam pengobatan mania akut, meskipun

waktu untuk onset aksi lithium mungkin sedikit lebih lambat dibandingkan valproate atau

antipsikotik. Kombinasi antipsikotik dengan baik lithium atau valproate mungkin lebih efektif.

Dengan demikian, lini pertama terapi farmakologi untuk pasien dengan mania yang parah

adalah inisiasi baik lithium ditambah antipsikotik atau valproate ditambah antipsikotik. Untuk

pasien kurang sakit, monoterapi dengan lithium, valproate, atau antipsikotik seperti olanzapine

mungkin cukup. Alternatif dengan bukti pendukung lebih sedikit untuk pengobatan negara

manik dan dicampur termasuk ziprasidone atau quetiapine sebagai pengganti antipsikotik lain

dan carbamazepine atau oxcarbazepine sebagai pengganti lithium atau valproate. (Meskipun

data khasiat untuk oxcarbazepine tetap terbatas, obat ini mungkin memiliki khasiat yang setara

dan tolerabilitas lebih baik daripada karbamazepin.) Terapi tambahan jangka pendek dengan

benzodiazepin juga dapat membantu. Sebaliknya, antidepresan dapat memicu atau

memperburuk episode manik atau campuran dan umumnya harus meruncing dan dihentikan

jika memungkinkan.

Psikoterapi merupakan cara pengobatan dengan ilmu kedokteran terhadap gangguan

mental emosional dengan mengubah pola pikiran, perasaan dan perilaku agar terjadi

keseimbangan dalam diri individual tersebut. Tujuan dari dilakukannya psikoterapi adalah

menguatkan daya tahan mental yang telah dimilikinya, mengembangkan mekanisme daya

tahan mental yang baru dan lebih baik untuk mempertahankan fungsi pengontrolan diri dan

meningkatkan kemampuan adaptasi terhadap lingkungan.Metode terapi psikososial

berorientasi suportif dan sangat bermanfaat terutama pada terapi jangka panjang pasien

bipolar.Pasien bipolar harus didekati secara baik dengan penuh empati.Dalam berkomunikasi,

sebagai pihak pemberi terapi, dokter harus berkomunikasi dengan pasien dengan jelas dan

tidak-ragu-ragu.Hindari diskusi berlebihan tentang halusinasi dan waham.Bantu pasien dengan

hal-hal realita misalnya seperti mengatur kehidupan dan pekerjaan, bantu pasien menghindari

stress yang berlebihan.Selama pemberian psikoterapi, kembangkanlah hubungan penuh

kepercayaan yang konsisten, teruslah bersikap empatik namun tetap mempertahankan

profesionalitas.Tidak hanya berorientasi kepada pasien, namun pihak terapis juga harus selalu

mengevaluasi dan mengedukasi keluarga pasien.Pihak keluarga juga mempunyai peranan

penting dalam kehidupan keseharian pasien, keluarga merupakan lingkungan dasar dalam

pasien untuk belajar berinteraksi interpersonal dan keluarga juga yang membantu pasien untuk

sembuh baik secara moral ataupun dalam kehidupan sehari-hari.

Intervensi psikososial dapat dilakukan dengan terapi perilaku, terapi berorientasi-

keluarga dan terapi kelompok. Pada terapi perilaku, rencana pengobatan ditujukan pada

kemampuan dan kekurangan pasien. Terapi perilaku merupakan latihan keterampilan sosial

untuk meningkatkan kemampuan sosial, kemampuan memenuhi diri sendiri, latihan praktis dan

komunikasi interpersonal. Terapi perilaku dapat dilakukan dengan latihan keterampilan

perilaku (behavioral skills training) atau seringkali dinamakan dengan keterampilan sosial

(social skill therapy).

LAMPIRAN1989pasien putus dengan pacarnya.pasien kemudian muncul gejala seperti bernyanyi-nyanyi, melepas pakaian , melempar batu ke arah mobil, dan mengencinginya.pasien dibawa oleh kesatuan ke RS1990-2013pasien berulang kali dirawat di rumah sakit setiap tahunnya, namun selepas dirawat pasien tetap kontrol ke poli RS Jiwa.Desember 2013 diberhentikan (di non-jobkan) oleh atasannya di kantor.istri sempat meminta cerai karena masalah keungan.pasien mulai sedih, anhedonia dan berkurangnya minat. pasien sering menangis, mengurung diri, dan tidak ada nafsu makan.Akhir Maret 2014pasien mulai beraktivitas seperti biasa.pasien tidak lagi mengurung diri dan mau makan seperti biasa.Juni 2014pasien mulai senang bernyanyi-nyanyi, banyak bicara dan sangat bersemangat.awal agustus 2014pasien mulai tidak dapat mengendalikan emosi, sering marah dan membentak istrinya. pasien juga mulai senang berbelanja hal-hal yang tidak sesuai kebutuhan.pasien juga tidak bisa tidur.23 Agustus 2014pasien dibawa ke RSPAD Gatot Soebroto karena pasien sering membentak istrinya dan membakar-bakar koran di dalam rumah.

Desember 2013

Januri 2014

Akhir Maret 2014

Apr-14 Mei 2014 Juni 2014 Juli 2014 Agustus 2014

Pola Perjalanan Penyakit

Pola Perjalanan Penyakit

Pasien sedih, tidak ada minat dan tidak bersemangat. sering menangis, mengu-rung diri, dan tidak ada nafsu makan.

pasien mulai beraktivi-tas seperti biasa.pasien tidak lagi men-gurung diri dan mau makan seperti biasa.

pasien mulai tidak da-pat mengendalikan emosi, sering marah dan membentak istrinya. pasien juga mulai senang berbe-lanja hal-hal yang tidak sesuai kebu-tuhan.pasien juga tidak bisa tidur.

DAFTAR PUSTAKA

1. Practice Guideline for the Treatment of Patients With Bipolar Disorder Second Edition. Association, American Psychiatric. s.l. : 2010.

2. Maslim, Rusdi.Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Jakarta : PT Nuh-Jaya, 2003.

3. Sadock.Buku Ajar Psikiatri Klinis. Jakarta : EGC, 2014.