status psikiatri ujian.docx

31
LAPORAN KASUS UJIAN Penguji: dr. Ira Savitri Tanjung, Sp.KJ (K) Disusun oleh : Melia Indasari 030.09.149 KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA 0

Upload: melia-indasari

Post on 19-Jan-2016

26 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: STATUS PSIKIATRI UJIAN.docx

LAPORAN KASUS UJIAN

Penguji:

dr. Ira Savitri Tanjung, Sp.KJ (K)

Disusun oleh :

Melia Indasari 030.09.149

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

RS. DR. H. MARZOEKI MAHDI

PERIODE 2 JUNI – 5 JULI 2014

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

JAKARTA

0

Page 2: STATUS PSIKIATRI UJIAN.docx

STATUS PSIKIATRI

Nomor Rekam Medis : 05.28.37

Nama Pasien : Tn. D

Nama dokter yang merawat : dr. Siti Khalimah, Sp.KJ

Masuk RS pada tanggal : 9 Juni 2014

Rujukan/datang sendiri/keluarga : Ny. Rosalini (Istri)

I. IDENTITAS

Nama : Tn. D

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 42 tahun

Tempat, Tanggal Lahir : Bogor, 14 Oktober 1971

Agama : Islam

Suku bangsa /warga Negara : Sunda/ Indonesia

Status Pernikahan : Menikah

Pendidikan Terakhir : SMA

Pekerjaan : Tidak bekerja

Alamat : Gg. Pahlawan No. 18 RT 03 RW 018 Cilendek Barat

Kota Bogor

Tanggal Masuk RS.MM : IGD 9 Juni 2014

Ruang Kresna 9 Juni 2014

Ruang Gatot Kaca 16 Juni 2014

Ruang Yudhistira 24 Juni 2014

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Autoanamnesis dilakukan di Ruang Yudhistira RSMM Bogor pada:

24 Juni 2014 pukul 14.00 WIB

25 Juni 2014 pukul 10.00 WIB

Alloanamnesis dilakukan di rumah pasien dengan Rosalini (Istri Pasien) pada tanggal 28

Juni 2014 pukul 09.00 WIB.

1

Page 3: STATUS PSIKIATRI UJIAN.docx

A. Keluhan Utama

Pasien memukul istrinya sejak 2 hari SMRS

Keluhan Tambahan

Pasien sering marah – marah, mengamuk, membanting alat – alat rumah

tangga berupa kulkas, bicara dan tertawa sendiri, dan merasa curiga kepada setiap

tamu yang datang kerumahnya.

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien dibawa oleh keluarga karena memukul istrinya sejak 2 hari SMRS.

Selain itu, pasien juga dikatakan sering marah – marah dan mengamuk, membanting

alat – alat rumah tangga berupa kulkas sekitar 3 bulan yang lalu, bicara dan tertawa

sendiri dan merasa curiga kepada setiap tamu yang datang ke rumahnya. Pasien

dirawat di RSMM untuk yang kedua kalinya.

Menurut istri, pasien sudah mengalami gejala seperti ini sejak sebelum

menikah (1998). Sekitar 3 tahun yang lalu (Maret 2011), ibu pasien meninggal dunia.

Istri pasien mengatakan bahwa ibu mertuanya meninggal karena memiliki kencing

manis yang sudah berkomplikasi ke ginjal dan juga letih mengurus pasien. Beliau

meninggal ketika sedang di rawat inap di RSMM Bogor. Menurut istri pasien, setelah

ibu pasien meninggal kondisi pasien semakin memburuk lagi, mengingat pasien ini

sejak kecil mendapat perhatian lebih dari ibunya dibanding dengan saudara

kandungnya yang lain. Mendengar ibu mertuanya meninggal, istri pasien memutuskan

untuk mutasi kerja dari Aceh pindah Bogor. Setelah sampai di Bogor, istri pasien

membeli rumah untuk di tinggali bersama anak dan suaminya. Istri pasien

memutuskan pindah ke Bogor dengan maksud tujuan agar pasien mudah untuk kontrol

karena tempat tinggal yang dekat dari RSMM Bogor. Istri pasien mengatakan sejak

mereka pindah kembali ke Bogor, ia sering melihat pasien seperti ingatan – ingatan

lama yang dialami pasien dulu terulang kembali. Seperti halnya, dulu pacar pasien

sempat diambil oleh adik pasien kemudian jika adik pasien tersebut datang ke rumah

pasien, pasien mencurigai juga bahwa adik laki – laki pasien juga selingkuh dengan

istrinya.

Pada tahun 2012, pasien berhenti sendiri dari pekerjaannya di sebuah pabrik

las di Bogor. Istri pasien tidak mengetahui pasien telah keluar dari pekerjaannya. 2

bulan kemudian istri pasien akhirnya mengetahui hal tersebut dan mencoba

2

Page 4: STATUS PSIKIATRI UJIAN.docx

membicarakan hal ini kepada pimpinan pabrik tempat pasien bekerja agar mau

menerima kembali pasien bekerja di tempat las tersebut. Tetapi, pimpinan pabrik las

tersebut menolaknya dan sejak saat itu pasien tidak ada bekerja lagi. Kegiatan sehari –

hari hanya dirumah saja.

Pada tahun 2014, gejala pasien semakin memburuk karena pasien tidak mau

minum obat. Ketika pasien di rumah, istri pasien mengatakan ia sering marah – marah

tanpa sebab dan mudah tersinggung. Sehingga istri pasien pun tidak betah dirumah dan

sering mengajak kedua anaknya keluar rumah. Melihat hal itu, pasien semakin marah –

marah ketika istri sudah tiba di rumah. Pasien mengatakan istrinya sering keluyuran

dan jalan – jalan. Pasien merasa sering di ancam oleh istrinya yang menyebutkan nama

saudara – saudara pasien agar datang ke rumah pasien. Sedangkan menurut istri

pasien, ia menyebutkan nama tersebut karena pasien hanya takut dengan kakak laki –

lakinya, sehingga ketika pasien marah – marah, istri pasien sering menyebutkan nama

tersebut agar pasien tidak memukulinya. Selain itu, pasien kerap sekali mengamuk,

merusak atau membanting alat – alat rumah tangga. Belum lama ini, pasien berusaha

membanting kulkas kecil di rumahnya. Istri pasien mengatakan ia seringkali bicara

kepada pasien untuk tinggalkan saja rumahnya jika pasien hanya bisa marah – marah,

mengamuk ataupun membanting alat – alat rumah tangga. Pasien juga kurang dalam

merawat diri sendiri seperti mandi dan berpakaian.

Menurut istri pasien, ia sering melihat pasien bicara dan tertawa sendiri ketika

di rumah. Istri pasien tidak tahu apa yang sedang dibicarakan pasien karena

pembicaraan pasien tidak jelas. Selain itu, pasien dikatakan sulit tidur sering kali baru

tertidur jam 5 subuh. Sering kali mengurung diri di dalam rumah dan tidak mampu

merawat diri sendiri. Pasien dikatakan sering kali merasa curiga setiap tamu yang

datang keluarganya, bahkan keluarga seperti kakak dan adik pasien juga ikut dicurigai.

Istri pasien tidak mengetahui kenapa pasien curiga tersebut.

Selama wawancara, pasien terus mengatakan kekhawatirannya terhadap biaya

keuangan selama di rawat di RSMM baik mengenai obat – obatan maupun biaya

perawatan. Pasien menyangkal adanya mendengar suara – suara yang membisikinya

maupun yang menyuruhnya. Riwayat keluyuran keluar rumah juga disangkal. Pasien

mengatakan ia pernah melihat sebuah kebakaran bank ketika di Aceh, dimana di bank

tersebut pasien meletakan sejumlah surat – surat penting. Kemudian pasien

menyaksikan surat – surat penting itu juga ikut terbakar. Hal ini terus dipikirkan pasien

sampai sekarang. Menurut istri pasien, memang pernah terjadi kebakaran bank pada

3

Page 5: STATUS PSIKIATRI UJIAN.docx

waktu di Aceh tetapi surat – surat tersebut bisa terselamatkan atau tidak ikut terbakar.

Pasien mengaku ia pernah tidak sengaja memukul istrinya tetapi setelah itu ia

mengatakan kembali berbuat baik kepada istrinya. Selain itu, pasien mengatakan

bingung menentukan jam dan tanggal saat ini. Menurutnya, tahun sekarang malah

berkurang dari tahun lalu yang sudah dialaminya sebagai contoh dulu ia menganggap

tahun 9000an sekarang menjadi 2000an. Saat diwawancara, pembicaraan pasien

seringkali bergeser dari satu topik ke topik lain yang tidak berhubungan. Pasien

mengatakan pintu rumah dan jendela rumahnya suka ditutup rapat – rapat karena

ditakutkan debu dan plankton masuk kerumahnya.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Psikiatri Sebelumnya

Pasien pernah mengalami hal yang sama sebelumnya. Riwayat sering

putus obat. Menurut istri, pasien sudah mengalami gejala seperti ini sejak

sebelum menikah (1998). Istri awalnya tidak tahu pasien sering minum obat

apa yang diberikan oleh orang tuanya. Gejala yang dialami pasien saat itu pun

masih ringan, tidak separah yang sekarang. Setelah menikah, pasien ikut

dengan istri pergi ke Aceh untuk bekerja. Obat – obatan rutin yang sering

diminum dikirim melalui paket dari Bogor oleh orang tuamya. Pasien saat itu

dalam keadaan terkontrol. Kegiatan sehari – hari ketika berada di Aceh

dilakukan dengan baik. Pasien mengatakan ia bekerja sebagai peternak ayam

ketika berada disana dan sering membantu pekerjaan rumah tangga seperti

merawat anaknya yang masih bayi disaat istrinya sedang sibuk bekerja. Selain

itu, ia mengaku sering ke Medan untuk membeli dompet untuk di jual kembali

kepada tetangganya di Aceh.

Pada tahun 2000 ketika terdapat peristiwa GAM di Aceh, pasien saat

itu sering melihat dan mendengar dari televisi mengenai pembunuhan massal

bagi penduduk yang bukan asli Aceh. Melihat hal itu, sang istri menyuruh

pasien agar sementara pulang kembali ke Bogor. Selama terjadi peristiwa

GAM di Aceh, pasien tinggal di Bogor bersama orang tuanya. Pasien di awasi

dan obat – obatannya dikontrol oleh ibunya sendiri. Setelah peristiwa GAM di

Aceh mereda tahun 2005 pasien mulai kembali tinggal dengan istrinya. Tetapi,

pasien terkadang masih sering pulang ke Bogor setiap beberapa bulan.

4

Page 6: STATUS PSIKIATRI UJIAN.docx

Pada tahun 2010 pasien masuk RS untuk pertama kalinya. Ia dibawa

oleh ibu dan kakak pasien karena putus obat sehingga muncul gejala berupa

tidak bisa tidur, marah – marah dan mudah tersinggung, merusak alat – alat

rumah tangga, bicara dan tertawa sendiri. Kemudian pasien di rawat selama

beberapa minggu, setelah gejala membaik pasien di bawa pulang kembali.

Pasien dibawa ke RS juga dikarenakan terjatuh dari motor, istri pasien

mengatakan ia terjatuh karena sudah tidak mau meminum obat lagi selama

beberapa bulan. Pasien dibawa oleh kakak dan ibu pasien ke IGD RSMM

Bogor karena istri pasien sedang berada di Aceh. Menurut istri, setelah terjatuh

di Aceh pasien merasakan sakit pada tangan kanannya dan tulang bahu kanan

lebih menonjol. Setelah kejadian tersebut, ia ingin pulang ke Bogor. Kemudian

istrinya memberikannya uang untuk transportasi pasien ke Bogor. Pada saat di

IGD dikatakan pemeriksaan klinis tampak asimetri pada tulang klavikula

sehingga pada saat itu dilakukan pemeriksaan penunjang berupa foto rontgen,

dengan hasil pemeriksaan yaitu fraktur klavikula. Kemudian pasien dirawat

gabung oleh bedah orthopedi untuk dilakukan pemasangan pen. Dan sampai

sekarang pen tersebut masih terpasang pada pasien. Istri pasien tidak

mengingat lama perawatan dan obat – obatan yang diberikan saat di RS.

Pada bulan Juni 2014, pasien kembali dirawat di RSMM Bogor untuk

kedua kalinya dengan gejala yang sama ditambah dengan keinginan pasien

untuk memukul istrinya dan putus obat selama kurang lebih 3 bulan.

Grafik Perjalanan Penyakit

5

2011 - 2012

2010

Sebelum menikah

Awal Juni 2014

Page 7: STATUS PSIKIATRI UJIAN.docx

2. Riwayat Medis Lainnya

Riwayat diabetes melitus tidak terkontrol. Riwayat demam, kejang disangkal.

Riwayat kecelakaan tahun 2010 sehingga menyebabkan fraktur tulang klavikula

kanan. Pasien pernah dirawat di Rumah Sakit karena penyakit kejiwaan dan persiapan

sebelum operasi juga setelah pemasangan pen. Istri pasien mengatakan ia pernah

mendapat cerita mengenai pasien dari keluarganya, sebelum menikah dengannya

pasien pernah jatuh dari motor (istri tidak tahu waktu kejadiannya). Istri pasien curiga

karena terjatuh tersebut saraf otak pasien terjepit dan menyebabkan gejala – gejala ini

terjadi.

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol

Pasien merokok kurang lebih satu bungkus per hari dan mulai merokok sejak

SMA. Pasien mengatakan tidak pernah mengkonsumsi zat psikoaktif seperti heroin,

ekstasi, dan ganja. Tetapi, pasien mengaku pernah meminum minuman beralkohol

sejak SMA.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat prenatal dan perinatal

Pasien anak ke 6 dari 9 bersaudara. Riwayat selama kehamilan yang

menyebabkannya dirawat ataupun operasi tidak diketahui. Keterangan mengenai

pasien lahir cukup bulan, baik lahir spontan atau lahir normal tidak diketahui.

2. Riwayat masa kanak awal (0-3 tahun)

Pasien tumbuh dan berkembang sehat sesuai dengan usianya seperti

anak lainnya. Riwayat lama pemberian ASI tidak diketahui. Pasien dirawat oleh

ibunya sendiri. Lain – lain tidak diketahui.

3. Riwayat masa kanak pertengahan (3-11 tahun)

Usia saat pertama kali masuk sekolah tidak diketahui. Sejak kecil,

pasien merupakan anak yang lebih sering diam, tertutup dan tidak banyak teman.

Pasien tidak pernah meminta ataupun menuntut dari orang tua.

6

Page 8: STATUS PSIKIATRI UJIAN.docx

4. Riwayat masa kanak akhir (pubertas) dan remaja

a. Hubungan Sosial

Walaupun pasien anak yang pendiam dan tertutup, pasien masih mau

menurut terhadap orang tua. Pasien tidak pernah memiliki masalah dengan

keluarganya, teman ataupun tetangganya. Pasien tidak mempunyai sahabat

dekat atau genk, pasien hanya mempunyai beberapa teman biasa saja.

b. Riwayat Sekolah

Pasien menyelesaikan pendidikannya sampai SMA.

c. Perkembangan Kognitif dan Motorik

Pasien mampu untuk menulis dan membaca menurut istri pasien.

Tidak ada keluhan dan hambatan dalam mengikuti proses belajar. Tidak ada

gangguan dalam perkembangan.

d. Problem emosi atau fisik khusus remaja

Sejak kecil, pasien merupakan pribadi yang tertutup dan lebih banyak

diam. Pasien dikenal sebagai orang yang pendiam, jarang bergaul, mudah

sekali marah dan jika sesekali berbuat salah kepadanya, ia akan terus

mengingatnya. Pasien tidak memiliki banyak teman. Pasien tidak pernah

terlibat dalam perkelahian ataupun tindakan kriminal.

5. Masa Dewasa

a. Riwayat Pekerjaan

Pasien pernah bekerja sebagai peternak ayam selama di Aceh dan

karyawan sebuah pabrik las pada tahun 2012 kemudian tiba – tiba berhenti

atas kemauan pasien sendiri, tidak diketahui mengenai penyebab pasien

keluar dari tempat kerjanya tersebut.

b. Riwayat psikoseksual dan pernikahan

Pasien sudah menikah sejak tahun 1998. Sekarang mempunyai 2

orang anak perempuan. Dulu pernah pacaran dengan seorang wanita tetapi

memiliki masalah karena pacarnya diambil dengan adiknya.

c. Riwayat Pendidikan Militer

Pasien tidak memiliki riwayat pendidikan militer

d. Riwayat Pendidikan

Pasien menyelesaikan pendidikannya sampai SMA. Setelah itu,

pasien mengikuti kursus komputer di Bogor hingga mendapatkan sertifikat.

7

Page 9: STATUS PSIKIATRI UJIAN.docx

e. Latar Belakang Agama

Pasien merupakan pemeluk agama Islam. Tetapi, tidak mengikuti

ajaran Islam sebagaimana mestinya, seperti tidak menunaikan ibadah shalat 5

waktu, puasa maupun zakat. Ia hanya meyakini islam di dalam hatinya

dengan berbuat baik sesama manusia. Keluarga pasien seperti orangtua,

kakak dan adik kandung juga menganut seperti ini.

f. Aktivitas Sosial

Pasien memiliki hubungan sosial yang baik dengan tetangga dan

teman-temannya, namun pasien tidak memiliki sahabat dekat dan hanya

memiliki sedikit teman biasa saja.

g. Keadaan Aktivitas Saat di Rumah dan Lingkungan Sekitar

Pasien tidak memiliki masalah dengan keluarga dan tetangganya.

Pasien hanya sesekali berinteraksi dengan keluarga dan tetangganya. Setelah

sakit, pasien masih sesekali melakukan interaksi sosial dengan keluarga dan

tetangganya. Pasien keluar jika hanya ingin membeli rokok di warung

tetangganya. Biasanya pasien tidak mengenakan baju saat di rumah maupun

keluar rumah. Keluarga dan tetangga pun mengetahui dan menerima keadaan

pasien. Pada saat pasien sendirian di rumah dimana tidak ada istri pasien,

pasien akan menutup semua pintu, jendela bahkan tirai jendela juga akan

ditutup olehnya.

h. Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien tidak mempunyai riwayat pelanggaran hukum

i. Riwayat Seksual

Pasien tidak mempunyai riwayat hubungan seksual sebelum menikah

dan pelecehan seksual.

E. Riwayat Keluarga

Pasien merupakan anak ke 6 dari 9 bersaudara. Menurut istrinya, adiknya yang

terakhir mempunyai gejala yang sama dengan pasien, suka marah, bicara dan

tertawa sendiri juga cemburu yang tidak beralasan. Sampai saat ini, adiknya tidak

pernah dan tidak mau untuk berobat ke RS. Istri pasien juga mengatakan bahwa

ayah pasien memiliki kepribadian yang sama dengan pasien. Mudah sekali marah

dan curiga kepada semua orang. Hanya saja ayah pasien tidak pernah mengamuk

8

Page 10: STATUS PSIKIATRI UJIAN.docx

ataupun bicara dan tertawa sendiri. Pasien menikah dengan seorang istri yang

berasal dari Aceh pada tahun 1998 dan dikaruniai 2 orang anak perempuan. Anak

pertama duduk di bangku kelas 1 SMA dan berusia 15 tahun. Anak kedua masih

kelas 2 SD, berusia 7 tahun.

Genogram

Keterangan :

: Pria : Wanita

/ : Meninggal dunia : Pasien

: 1 rumah

F. Riwayat Sosial Ekonomi.

Pasien tinggal di rumah miliknya sendiri. Rumahnya dibeli atas uang dari istrinya.

Status perekonomian keluarga adalah cukup. Biaya kehidupan di tanggung oleh istri

pasien.

G. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya

1. Impian

Pasien ingin bekerja kembali

2. Fantasi

Pasien mempunyai perhitungan tanggal sendiri.

3. Sistem nilai

Pasien menganggap dirinya tidak sakit dan pasien menganggap dirinya di bawa

kesini agar istri pasien dapat bebas kemana saja.

9

Page 11: STATUS PSIKIATRI UJIAN.docx

4. Dorongan kehendak

Ingin pulang ke rumah dan berkumpul dengan keluarga.

5. Hal yang menjadi sumber kejengkelan atau frustasi dan yang membuat bahagia atau

senang

► Hal yang membuat jengkel atau frustasi :

Kurangnya perhatian istri

► Hal yang membuatnya bahagia atau senang :

Bermain dengan anaknya.

II. STATUS MENTAL

Dilakukan pada tanggal 25 Juni 2014 pukul 10.00 WIB di Ruang Yudhistira RS.

Dr. Marzoeki Mahdi Bogor.

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan Umum

Pasien seorang laki-laki berusia 43 tahun, berpenampilan fisik tampak sesuai

dengan usianya. Penampilan kurang rapi, rambut berwarna hitam, riasan

sewajarnya, kebersihan cukup, kulit sawo matang, dan perawakan pasien kurus.

2. Kesadaran

- Neurologis/biologis: compos mentis

- Psikologis : terganggu

- Sosial : baik

3. Perilaku dan aktivitas motorik

Sebelum wawancara: pasien sedang tidur-tiduran di kamar

Selama wawancara: pasien duduk tidak tenang, ekspresi wajah curiga, kontak mata

dengan pemeriksa kurang adekuat

Setelah wawancara: pasien kembali ke kamar dengan tenang

4. Pembicaraan

Pasien menjawab pertanyaan yang diajukan dengan volume suara pelan, dan

spontan.

5. Sikap terhadap pemeriksa : kurang kooperatif

10

Page 12: STATUS PSIKIATRI UJIAN.docx

B. Alam Perasaan

1. Afek : tidak serasi, dangkal, skala diferensiasi sempit

2. Mood : euthym

3. Empati : tidak dapat diraba-rasakan

4. Pengendalian : cukup

5. echt

C. Fungsi Intelektual

1. Taraf pendidikan, pengetahuan dan kecerdasan

Taraf Pendidikan : SMA (sesuai dengan taraf pendidikan)

Pengetahuan Umum : Baik (pasien dapat menyebutkan presiden indonesia

sekarang)

Kecerdasan : Kurang (pasien tidak mampu menjawab soal hitungan

yang ditanyakan oleh pemeriksa)

2. Daya Konsentrasi : Terganggu (pasien tidak dapat menjawab pertanyaan

“7 serial test” dengan benar)

3. Orientasi

Daya Orientasi Waktu : Terganggu (pasien tidak dapat mengidentifikasi hari,

tanggal, bulan dan tahun)

Daya Orientasi Tempat : Baik (pasien mengetahui dimana ia berada sekarang)

Daya Orientasi Personal : Baik (pasien mengenali pemeriksa sebagai dokter)

4. Daya Ingat

Daya Ingat Jangka Panjang: Terganggu (pasien tidak ingat nama sekolahnya

terdahulu)

Daya Ingat Jangka Pendek: Baik (pasien ingat hari ini sarapan apa dan lauk makan

apa saja)

Daya Ingat Sesaat : Terganggu (pasien tidak mampu mengingat nama

pemeriksa setelah beberapa menit)

5. Kemampuan Visuospatial : Terganggu (Pasien tidak dapat menirukan gambar

yang di buat pemeriksa)

6. Kemampuan menulis : Tidak dapat dinilai (Pasien tidak mau menulis

namanya maupun kata lain)

7. Pikiran Abstrak : Terganggu (pasien kurang tepat dalam mengartikan

arti peribahasa “udang di balik batu”)

11

Page 13: STATUS PSIKIATRI UJIAN.docx

8. Kemampuan Menolong Diri : Baik (pasien mau makan dan mandi secara teratur)

D. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi:

Audio disangkal oleh pasien

Visual: Pasien melihat kebakaran bank ketika di Aceh dan ia melihat surat

– surat yang ia titipkan di bank tersebut juga ikut terbakar.

2. Ilusi : Tidak ada

3. Depersonalisasi : Tidak ada

4. Derealisasi : Tidak ada

E. Proses Pikir

1. Arus Pikir

Produktivitas : Cukup

Kontinuitas Pikiran : Asosiasi longgar

Hendaya Berbahasa : Tidak ada.

Pasien mengunakan bahasa secara lazim sesuai dengan tata bahasa.

2. Isi Pikir

Preokupasi : Ada. Pasien terus memikirkan keuangan perawatan dan obat – obatan

selama ia di rawat di RSMM

Waham : Pasien curiga yang tidak beralasan terhadap setiap orang yang mau

datang kerumahnya, dan juga curiga istrinya selingkuh dengan adiknya.

F. Pengendalian Impuls: Baik

G. Daya Nilai

1. Daya nilai sosial

Baik (ketika diberi pertanyaan apakah perbuatan yang ia lakukan selama ini

seperti menghancurkan barang-barang di rumah adalah perbuatan baik atau

tidak, pasien menjawab tidak baik)

2. Uji daya nilai

Baik (pasien jika melihat anak kecil terjatuh di jalan pasien akan menolongnya)

3. Penilaian realita

12

Page 14: STATUS PSIKIATRI UJIAN.docx

Terganggu (karena ada halusinasi dan waham)

H. Tilikan : Derajat 1

I. Taraf Dapat Dipercaya : Dapat dipercaya

III. STATUS FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 25 Juni 2014 pukul 10.00 WIB di Ruang

Kresna RSMM Bogor

A. Status Internus

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan darah : 130/80 mmHg

Frekuensi napas : 20x/menit

Frekuensi nadi : 84x/menit

Suhu : dalam batas normal

Status gizi : Kesan gizi cukup

TB 165 cm, BB = 53 kg; IMT = 18 kg/m2

Kulit : Sawo matang

Kepala : Tidak ada deformitas, normocephali

Rambut : Hitam, lebat, tidak mudah tercabut

Mata : Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik

Telinga : Normotia, sekret (-)

Leher : Pembesaran KGB (-)

Jantung : Bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-)

Paru : Pergerakan dinding dada simetris, suara napas

vesikuler, Ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen : Datar, supel, bising usus normal, tidak ditemukan

pembesaran hepar dan lien.

Ekstremitas : Akral hangat (+), edema (-)

B. Status Neurologis

13

Page 15: STATUS PSIKIATRI UJIAN.docx

GCS : 15 (E4,V5,M6)

Kaku kuduk : (-)

Pupil : Bulat, isokor

Kesan parase nervus kranialis : (-)

Motorik : Kekuatan (5), tonus baik, rigiditas (-), spasme (-),

hipotoni (-), eutrofi, tidak ada gangguan keseimbangan

dan koordinasi

Sensorik : Tidak ada gangguan sensibilitas

Reflex fisiologis : Normal

Reflex patologis : (-)

Gejala ekstrapiramidal : (-)

Stabilitas postur tubuh : Normal

Tremor di kedua tangan : (-)

III. Pemeriksaan Laboratorium

HASIL NILAI RUJUKAN KETERANGAN

Hb 15.4 13 – 18 N

Leukosit 12.680 4000 – 10000 ↑

Trombosit 240.000 150000 – 400000 N

Hematokrit 43 40 – 54 N

SGOT 28 < 42 N

SGPT 32 < 47 N

Ureum 16.3 10 – 50 N

Kreatinin 0.77 0.7 – 1.74 N

GDS 351 < 140 ↑

GDP= 201 (10 Juni 2014)

GDP= 220 (12 Juni 2014)

GDS= 213 (16 Juni 2014)

GDS= 257 (20 Juni 2014)

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

14

Page 16: STATUS PSIKIATRI UJIAN.docx

Telah diperiksa seorang laki-laki, Tn.D, 42 tahun, bertempat tinggal di Cilendek

Barat, Sunda, agama Islam, status menikah, pendidikan terakhir SMA.

Pasien dibawa oleh keluarganya dengan keluhan memukul istri sejak 2 hari

SMRS. Pasien dirawat di RSMM untuk yang kedua kalinya. Gejala seperti ini sudah

lama diderita oleh pasien, sebelum menikah. Tetapi, sekitar 2 tahun yang lalu gejala

semakin berat setelah ibu pasien meninggal dunia, pasien berhenti bekerja dan tidak mau

minum obat lagi. Pasien mengaku ia memang sempat memukul istrinya tetapi setelah itu

ia berbuat baik kembali kepada istrinya.

Ketika pasien di rumah, istri pasien mengatakan ia sering marah – marah tanpa

sebab dan mudah tersinggung. Belum lama ini, pasien berusaha membanting kulkas kecil

di rumahnya. Menurut istri pasien, ia sering melihat pasien bicara dan tertawa sendiri

ketika di rumah. Istri pasien tidak tahu apa yang sedang dibicarakan pasien karena

pembicaraan pasien tidak jelas. Selain itu, pasien dikatakan sulit tidur sering kali baru

tertidur jam 5 subuh. Sering kali mengurung diri di dalam rumah dan tidak mampu

merawat diri sendiri. Pasien dikatakan sering kali merasa curiga setiap tamu yang datang

keluarganya, bahkan keluarga seperti kakak dan adik pasien juga ikut dicurigai. Istri

pasien tidak mengetahui kenapa pasien curiga tersebut.

Selama wawancara, pasien terus mengatakan kekhawatirannya terhadap biaya

keuangan selama di rawat di RSMM baik mengenai obat – obatan maupun biaya

perawatan. Pasien menyangkal adanya mendengar suara – suara yang membisikinya

maupun yang menyuruhnya. Riwayat keluyuran keluar rumah juga disangkal. Pasien

mengatakan ia pernah melihat sebuah kebakaran bank ketika di Aceh, dimana di bank

tersebut pasien meletakan sejumlah surat – surat penting. Kemudian pasien menyaksikan

surat – surat penting itu juga ikut terbakar. Hal ini terus dipikirkan pasien sampai

sekarang. Menurut istri pasien, memang pernah terjadi kebakaran bank pada waktu di

Aceh tetapi surat – surat tersebut bisa terselamatkan atau tidak ikut terbakar. Pasien

mengatakan bingung menentukan jam dan tanggal saat ini. Menurutnya, tahun sekarang

malah berkurang dari tahun lalu yang sudah dialaminya sebagai contoh dulu ia

menganggap tahun 9000an sekarang menjadi 2000an. Saat diwawancara, pembicaraan

pasien seringkali bergeser dari satu topik ke topik lain yang tidak berhubungan. Pasien

mengatakan pintu rumah dan jendela rumahnya suka ditutup rapat – rapat karena

ditakutkan debu dan plankton masuk kerumahnya.

Riwayat psikiatri sebelumnya tahun 2010 pasien masuk RS untuk pertama

kalinya. Ia dibawa oleh ibu dan kakak pasien karena putus obat sehingga muncul gejala

15

Page 17: STATUS PSIKIATRI UJIAN.docx

berupa tidak bisa tidur, marah – marah dan mudah tersinggung, merusak alat – alat

rumah tangga, bicara dan tertawa sendiri. Kemudian pasien di rawat selama beberapa

minggu, setelah gejala membaik pasien di bawa pulang kembali. Pasien dibawa ke RS

juga dikarenakan terjatuh dari motor, istri pasien mengatakan ia terjatuh karena sudah

tidak mau meminum obat lagi selama beberapa bulan.

Pada pemeriksaan status mental didapatkan seorang laki-laki usia 42 tahun,

penampilan sesuai dengan usia. Selama observasi diruangan dapat terlihat bahwa pasien

sering terlihat menyendiri berbaring diatas tempat tidur. Selama wawancara pasien

pasien duduk tidak tenang, ekspresi wajah curiga, kontak mata dengan pemeriksa kurang

adekuat. Pasien bersikap kurang kooperatif, produktivitas kata-kata baik namun

terkadang tidak nyambung atau pembicaraan pindah dari satu objek ke objek lain yang

tidak berhubungan. Afek tidak sesuai, pengendalian cukup, skala diferensiasi sempit,

mood poikilothym, afek tidak serasi, dan empati tidak dapat diraba rasakan. Terdapat

asosiasi longgar dan tidak ada hendaya berbahasa. Halusinasi visual (+), terdapat waham

curiga dan cemburu, preokupasi mengenai keuangan dan tilikan derajat 1.

Pada pemeriksaan fisik, pemeriksaan neurologis didapatkan dalam batas normal.

Pemeriksaan laboratorium didapatkan kenaikan kadar glukosa sewaktu.

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK

Diagnosis Aksis I :

Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik tidak ditemukan kondisi medis umum

yang dapat mempengaruhi fungsi otak. Pasien tidak mengalami gangguan yang

bermakna yang menimbulkan gangguan jiwa. Oleh karena itu, gangguan mental

organik (F00-09) dapat disingkirkan.

Pada tidak mempunyai riwayat penggunaan zat psikoaktif sehingga diagnosis

gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif (F10-19) dapat

disingkirkan.

Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat digolongkan

kedalam:

Berdasarkan PPDGJ III, kasus ini dapat digolongkan kedalam Skizofrenia

paranoid, karena:

16

Page 18: STATUS PSIKIATRI UJIAN.docx

Pada pasien terdapat gejala psikotik dan gangguan psikotik pada pasien ini

termasuk gangguan psikotik fungsional oleh karena tidak ada penurunan kesadaran

neurologik dan tidak ada fungsi organik spesifik yang dinilai memiliki hubungan etiologi

dengan gangguan tersebut.

Jenis gangguan psikotik fungsional pada pasien ini adalah Skizofrenia karena

gejala dari pasien ini sesuai dengan pedoman diagnostik Skizofrenia menurut PPDGJ III

yaitu:

- Halusinasi auditorik dan visual

- Waham curiga dan cemburu

- Jarang bicara dan penarikan diri dari pergaulan sosial

- Pembicaraan yang tidak relevan dan terdapatnya asosiasi longgar pada

pasien

- Gejala tersebut sudah berlangsung lebih dari 10 tahun SMRS

Diagnosis lebih diberatkan pada F.20.0 yaitu Skizofrenia Paranoid karena:

- Telah memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia

- Terdapatnya Halusinasi Auditorik, Visual dan Waham yang menonjol.

Diagnosis aksis II

Semasa remaja dan dewasa seringkali pasien mentup dirinya untuk terbuka

kepada orang lain mengenai apa yang dialami, dirasakan, dan lebih memilih untuk

menyimpan masalah itu sendiri. Pasien lebih sering berdiam dan menyendiri dikamar.

Hal ini masih belum cukup untuk mengatakan ini sebuah kepribadian paranoid atau

skizoid.

Diagnosis aksis III

Pada anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium didapatkan

pasien menderita diabetes melitus tidak terkontrol.

Diagnosis aksis IV

Terdapat masalah psikososial dan pekerjaan

Diagnosis aksis V

Skala GAF :

17

Page 19: STATUS PSIKIATRI UJIAN.docx

GAF HLPY : 60 – 51 (gejala sedang (moderate), disabilitas sedang)

GAF saat masuk : 50 – 41 (gejala berat (serious), disabilitas berat)

GAF saat ini: 70 – 61 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam

fungsi, secara umum masih baik)

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : Skizofrenia paranoid

Aksis II : Tidak ada

Aksis III : Diabetes melitus tidak terkontrol

Aksis IV : Masalah psikososial dan pekerjaan

Aksis V : GAF HPYL : 60 – 51

GAF saat masuk : 50 – 41

GAF saat ini : 70 – 61

VIII. DAFTAR PROBLEM

Organobiologi : Diabetes melitus tidak terkontrol, adanya herediter gangguan jiwa

Psikologis : Terdapat waham kejar dan curiga, halusinasi audio dan visual.

Sosiobudaya : Hendaya dalam fungsi sosial

IX. DIAGNOSIS BANDING

Skizofrenia yang tidak tergolongkan

X. PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad fungsionam : dubia ad bonam

Ad sanasionam : dubia ad malam

A. Faktor yang mendukung prognosis:

- Gejala muncul didahului oleh stressor (pencetus)

B. Faktor yang memperburuk prognosis:

- Kurang dukungan psikologis dari keluarga

18

Page 20: STATUS PSIKIATRI UJIAN.docx

- Terdapat riwayat gangguan jiwa (genetik) pada keluarga

- Onset usia muda

- Perjalanan penyakit kronis

- Pernah putus obat

- Tidak pernah sembuh sempurna

- Pasien menyangkal bahwa dirinya sakit

X. PENATALAKSANAAN

Psikofarmaka :

Risperidone 2x2 mg

Trihexyphenidyl 3 x 2mg

Metformin 2 x 500 mg

Psikoterapi

Memberikan pasien kesempatan untuk menceritakan masalahnya dan

meyakinkan pasien bahawa ia sanggup menghadapi masalah yang ada.

Memotivasi pasien untuk rajin minum obat secara teratur dan memberikan

dukungan kepada pasien bahawa ia dapat kembali pulang ke rumah apabila

menurut dokter yang merawat keadaan dirinya sudah membaik.

Memberikan pengetahuan tentang kehidupan beragama, berkeluarga, dan sosial

yang baik.

Pasien harus mengisi waktu dengan kegiatan-kegiatan yang bermanfaat, tidak

melamun dan menyendiri.

Sosioterapi

Memberi nasehat kepada keluarga pasien agar mengerti keadaan pasien dan

selalu memberi dukungan kepada pasien.

Mengikutsertakan pasien dalam kegiatan RSMM agar dapat berinteraksi dengan

baik dan pendalaman agama sesuai dengan kepercayaannya.

Mengingatkan keluarga pasien untuk rajin kontrol ke Poli Psikiatri dan

mengambil obat secara teratur setelah selesai rawat inap dalam program rawat

jalan.

Mengajarkan keterampilan yang sesuai dengan kemampuan dan pendidikannya.

19

Page 21: STATUS PSIKIATRI UJIAN.docx

Memberikan informasi pentingnya ADL dalam kehidupannya sehari-hari dan

menyakinkan pasien agar mau melaksanakan kegiatan tersebut.

Meminta keluarga untuk mendukung pasien, mengajak pasien berinteraksi dan

beraktivitas serta membantu hubungan sosial pasien ketika pasien sudah kemali

ke rumah.

Memberikan saran kepada keluarga agar mau mendengarkan masalah yang

sedang dialami pasien dan selalu memberikan semangat bahwa pasien pasti bisa

melewati masalah tersebut.

Menganjurkan pasien untuk lebih mendalami agama sesuai dengan

kepercayaannya untuk bisa mendapat ketenangan jiwa.

Menginformasikan kepada keluarga bahwa penyakit ini bersifat jangka panjang

sehingga membutuhkan kesabaran dan perhatian keluarga.

20

Page 22: STATUS PSIKIATRI UJIAN.docx

21