STATUS PSIKIATRI

No :Nama :Dokter :Tanggal :

LAB/UPF PSIKIATRIFK. UNJA

KETERANGAN PRIBADI PASIEN

Nama:..... Jenis Kelamin:..... Tempat & Tgl Lahir/Umur:..... Status Perkawinan:..... Bangsa:..... Suku:..... Agama:..... Pendidikan:..... Pekerjaan:..... Alamat & Telp:..... Nama & Alamat keluarga terdekat di Medan:..... Dengan siapa pasien tinggal pada saat ini:.....

KETERANGAN DIRI ALLO / INFORMANT :

Nama:..... Lk/Pr. Umur:..... Pekerjaan:..... Pendidikan:..... Alamat & Telp:..... Hubungan dengan pasien:..... Keakraban dengan pasien:..... Sudah berapa lama mengenal pasien:..... Kesan pemeriksa/dokter terhadap

keterangan yang diberikannya:.....

Keterangan / Anamnesa dibawah ini diperoleh dari (lingkari angka dibawah ini):

1. Pasien Sendiri (Autoanamnesa)

2. Informant (Alloanamnesa)

ANAMNESA

1. Pasien datang ke fasilitas kesehatan ini atas keinginan (lingkari pada huruf yang sesuai):

a.Sendirib.Keluargac.Polisid.Hakim/Jaksae.Dll.

2.Sebab utama pasien datang meminta pertolongan di Lab. Psikiatri atau di opname : ........................................................................................

3. Keluhan utama pasien dan telah berapa lama keadaan ini telah berlangsung : ......................................................................................

4. Riwayat perjalanan penyakit sekarang ini (buat laporan singkat secara kronologis dari awal sampai keadaan saat ini) yang meliputi : kapan terjadinya; gejala-gejala utama; bagaimana perjalanan penyakitnya; apakah dapat pengobatan (dokter, dukun, dsb) dan bagaimana hasilnya. ....................................................................................................................

5. Riwayat penyakit sebelumnya ( bila ada ) : tanyakan tentang serangan pertama pada usia berapa , adakah faktor pencetus dan atau trauma psikis sebagai penyebab , sudah berapa lama/kali serangan ini, dan berikan gambaran klinik tentang serangan terdahulu ini...................................................................................................................

6. Riwayat keluarga pasienBAPAK IBU

Bangsa: Suku: Agama: Pendidikan: Pekerjaan: Umur: Alamat: Hubungan dengan

Pasien: Kepribadian

(menurut....)

--------

---

--------

---

Pasien bersaudara : ...... orang , dan pasien anak ke : ......

Urutan bersaudara dan cantumkan usianya dalam tanda kurung, untuk pasien sendiri lingkari nomornya.

1.Lk/Pr (......)2.Lk/Pr (......)3.Lk/Pr (......)4.Lk/Pr (......)5.Dst.

Gambarkan kepribadian masing-masing saudara pasien, dan sikap pasien terhadap masing-masing saudara tersebut.

1. .................... ..............

2. .................... ..............

3. .................... ..............

4. .................... ..............

5. Dst.

Orang-orang lain yang tinggal di rumah pasien, dengan gambaran kepribadiannya, dan bagaimana hubungan pasien dengan mereka.

1. .......................2. .......................3. Dst.

Apakah ada riwayat penyakit jiwa atau kebiasaan-kebiasaan dan penyakit-penyakit fisik (yang ada kaitannya dengan gangguan jiwa) pada anggota keluarga pasien : ............................................................................................................

Gambaran dari situasi rumah yang pernah didiami pasien : ..................................................................................................

Dan lain-lain.

7.Gambaran kepribadian dan riwayat hidup pasien sebelum sakit (pramorbid) :

7.1.Riwayat sewaktu dalam kandungan dan dilahirkan. Meliputi keadaan ibunya sewaktu hamil dan melahirkan. Apakah lahir aterm / prematur ;

normal / abnormal Apakah ada trauma lahir. Apakah pasien anak yang

direncanakan/ diinginkan, atau sebaliknya.

7.2.Riwayat masa bayi dan kanak-kanak

Pertumbuhan fisik: ( lambat , biasa , cepat).

Minum ASI atau susu lain. Usia mulai bicara : (......tahun) Usia mulai jalan : (......tahun) Problem makan : (..........) Deprivasi maternal : (...........)

7.3.Simtom-simtom neurotik yang dijumpai pada masa kanak-kanak, misalnya: mengisap jari ( ) ; ngompol ( ) ; night teror ( ); gagap( ); tics( ); gigit kuku ( ) ;dll.

7.4.Kesehatan fisik masa kanak-kanak :

pernahkah demam tinggi disertai gangguan mental , kejang-kejang atau penyakit-penyakit lainnya.

...................................................... ......................................................

7.5. Masa Sekolah :

Umur mulai sekolah dan meninggalkan sekolah; studi/interest yang difavoritkan; kesanggupan khusus; aktivitas ekstra kurikuler;

Sikap terhadap guru, teman-teman sekelas, dan aktifitas sekolah.

Kemampuan disekolah dan hobi. Apakah ada tingkah laku anti sosial. .................................................. .................................................. ..................................................

7.6. Masa Remaja :

Fobi ( ) ; masturbasi ; ( ) ; ngompol ( ) ; lari dari rumah ( ) ; kenakalan remaja ( ) ; merokok ( ) ; penggunaan obat terlarang ( ) ; alkoholisme ( ) ; problem berat badan ( ) ; perasaan rendah diri ( ) ; dll.

7.7. Riwayat Pekerjaan :

Kapan mulai bekerja ; sebab - sebab pindah kerja ; apakah ada kepuasan kerja dan pekerjaan - pekerjaan yang pernah dilakukan.

Keadaan ekonominya ; bagaimana ambisinya ; apakah ada konflik - konflik dalam pekerjaan ( dalam hubungan dengan atasan / bawahan dan kelompok ).

........................................................ ........................................................

7.8. Percintaan, perkawinan dan kehidupan seksual :

Kapan dan bagaimana haid pertama; masturbasi; pendidikan seks; hubungan seksual pertama kali; dll.

Apakah perkawinan didahului dengan pacaran ( ) ; kawin paksa ( ) ; kurang disetujui orang tua ( ) ; kawin lari ( ) ; kawin terpaksa ( ).

Keterangan pribadi dari suami dan istri. Nama : .......................... Umur : .......................... Bangsa / Suku : ............. Agama : ........................ Pendidikan : ................... Pekerjaan : ....................

Apakah ada perbedaan menyolok dengan pasangannya dalam hal :

Pendidikan : ( ) Status ekonomi : ( ) Usia : ( ) Agama : ( ) Kultural : ( ) Lain-lain : ( )

Pernah mengalami kepuasan seksual ? Kehidupan rumah tangga : bahagia atau

cekcok Apakah ada : Problem hubungan seksual : ( )

Problem rumah tangga : ( )

Bagaimana peranan suami / isteri dalam manajemen keuangan keluarga dan mendidik anak ?

Bagaimana sikap terhadap kehamilan dan memiliki anak serta praktek kontrasepsi ?

7.9. Anak-anak pasien yang meliputi: Urutan anak-anak : Jenis kelamin : Umur : Pendidikan : Kepribadian : Kesehatan fisik dan mental : Bagaimana sikap pasien terhadap anak-

anaknya itu : ............................................................ ............................................................

7.10. Situasi sosial saat ini :

Apakah pasien tinggal dirumah sendiri; rumah kontrak; rumah orang tua atau serumah dengan orang tua / mertua; atau diasrama / perumahan komplek.

Apakah disekitar rumah pasien hiruk-pikuk.

......................................................... .........................................................

7.11.Kepribadian sebelumnya :Bagaimana hubungan sosialnya ; aktifitas kemasyarakatan ; perhatian terhadap sekitarnya ; hidup emosi ; pandangan moral; inisiatif ; kehidupan fantasi ; kebiasaan-kebiasaan ; kehidupan agama ; dll.................................................................7.12.Kejadian yang paling

mengesankan / stressor psikososial.........................................................

.......

.........................................................

.......

8.Riwayat penyakit fisik yang pernah diderita pasien yang mungkin ada hubungan dengan gangguan kejiwaan (setelah melewati usia kanak-kanak).......................................................................

9.Pernahkah suicide, atau berhubungan dengan pihak polisi/ penegak hukum?

.....................................................................

10.Riwayat penggunaan alkohol/ & obat bius/ terlarang.

...................................................................

PEMERIKSAAN PSIKIATRIK KHUSUS

A. GAMBARAN UMUM :

• Sikap tubuh :......• Berpakaian :......• Kesehatan fisik :......• Marah (+/-); Takut (+/-);• Apatis (+/-); Bingung (+/-);• Kelihatan seperti tua (+/-);• Kelihatan seperti muda (+/-);• Kelihatan seperti pria (+/-);• Kelihatan seperti wanita (+/-);• Telapak tangan basah (+/-);• Dahi berkeringat (+/-);• Gelisah (+/-); Tension (+/-);• Suara tertahan (+/-);• Mata Terbelalak (+/-);

1. Penampakan :

2. Tingkah laku dan Aktifitas Psikomotor :

• Cara berjalan :......• Mannerisme (+/-); Tics (+/-);• Lenggok :......• Steroetipi (+/-); Echopraksia (+/-); Kikuk

(+/-); Cekatan (+/-);• Lemah lembut (+/-); Badannya kaku (+/-);

Hypoaktif (+/-); Stupor (+/-); Hyperaktif (+/-); Agitasi (+/-); Gangguan psikomotor Lainnya (+/-);

3. Pembicaraan :

• Arus pembicaraan : biasa, cepat atau lambat.

• Penekanan pada pembicaraan (+/-); Bimbang (+/-); Emosional (+/-); Monoton (+/-); Keras (+/-); Berbisik (+/-); Bicaranya tak terang (+/-); Komat-kamit (+/-); Gagap (+/-); Echolalia (+/-); Mudah bicara (+/-); Spontanitas (+/-); Produktifitas (+/-);

• Bagaimana perbendaharaan bahasanya ?• Gangguan pembicaraan yang lain ?

4. Sikap terhadap pemeriksa :

Koperatif (+/-); Penuh perhatian (+/-); Berterus terang (+/-); Menggoda (+/-); Bermusuhan (+/-); Suka main-main (+/-); Berusaha supaya disayangi (+/-); Selalu menghindar (+/-); Berhati-hati (+/-);.

5. Kesadaran :• Apakah ada penurunan kesadaran

( Somnolent ; sopor ; soporocoma ; coma )• Apakah kesadarannya berubah, atau terganggu.

B. ALAM PERASAAN (MOOD) :

• Depresi (+/-); Putus asa (+/-); Mudah terangsang (+/-); Cemas (+/-); Takut (+/-); Marah (+/-); Mudah mengeluarkan isi hatinya (+/-); Euforia (+/-); Merasa berdosa (+/-); Malas (+/-); Merasa sia-sia (+/-); Merasa rendah diri (+/-);

• Alam perasaan tumpul / datar (+/-); Alam perasaan inappropriate (+/-); Alam perasaan dangkal (+/-);.

C. PROSES PIKIR :

• Psikosis (+/-); Flight of ideas (+/-); Inkoherensia (+/-) ; Pikiran lambat (+/-); Pikiran bimbang (+/-);.

• Apakah bicara spontan atau hanya kalau ditanya.

• Apakah jawaban pasien benar-benar menjawab pertanyaan.

• Apakah jawabannya tujuannya terarah, relevan?• Asosiasi longgar (+/-)• Reality testing : Kekurangan hubungan sebab

akibat (+/-); Keterangannya tidak logis (+/-); Circumstantiality (+/-); Tangentiality (+/-); Menyimpang dari pokok pembicaraan (+/-); Selalu memberikan alasan-alasan (+/-); Perseverasi (+/-); Blocking (+/-); Distractibility (+/-);

Wordsalad (+/-); Clang association (+/-); Neologisme (+/-); Preokupasi tentang penyakitnya (+/-); Obsesi (+/-); Fobi (+/-); Pikiran suicide (+/-);Homicide (+/-); Hypochondriasis (+/-);

• Dorongan antisosial spesifik (+/-); • Waham (+/-); Bila ada tentukan isinya ; sistematis / nonsistematis ; scundair / primair ; bagaimana sikap pasien terhadap waham tersebut.

• Ideas of reference (+/-); Idea of influence (+/-);.• Bagaimana bentuk pikirannya ; apakah ada pikiran abstrak.

• Apakah ada gangguan pikiran lainnya ?

D. GANGGUAN PERSEPSI :

Halusinasi (+/-); Ilusi (+/-); (bila ada maka harus ditentukan pula jenisnya ; isinya ; waktu terjadinya ; siang / malam).Depersonalisasi (+/-); Derealisasi (+/-).

E. ORIENTASI :

• Disorientasi waktu (+/-)

• Disorientasi tempat (+/-)

• Disorientasi diri (+/-)• Disorientasi situasi

(+/-)

F. INGATAN :

• Apakah terganggu ? , bila terganggu apakah amnesia / dementia. Bila amnesia, apakah ingatan lama / baru; apakah amnesia Retrograde / Anterograde.

• Gangguan ingatan lainnya ?

G. FUNGSI INTELEKTUAL :

Bagaimana tentang pengetahuan umumnya dan dugaan taraf intelegensianya ?..................................................................................................................

H. INSIGHT :

Nyatakan bagaimana derajad kesadaran dan pengertian pasien bahwa dia adalah sakit.....................................................................................................................

I. JUDGMENT :

1.Yang bersifat sosial : - Baik- Terganggu

2.Yang bersifat personal : - Baik- Terganggu

J. KONTROL IMPULS :

Adakah pasien sanggup untuk mengontrol kebenciannya ; agresifitasnya ; dorongan seksual ; dll.

K. REAKSI EMOSIONAL :

Umpamanya bagaimana reaksi / ekspresinya ketika membicarakan keluarga, atau hal-hal yang menggembirakan / menyedihkan...............................................................................................................................................................

L. TULISAN , KARANGAN, GAMBAR YANG DIBUAT PASIEN SENDIRI ...........................................................................................................................................................

M. PEMERIKSAAN PSIKIATRIK KHUSUS LAINNYA ..............................................................................................................................................................

N. PEMERIKSAAN INTERNA. ............................................................................................................................................................

O. PEMERIKSAAN NEUROLOGIK . ............................................................................................................................................................

P. PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN DIAGNOSTIK KHUSUS LAINNYA. ..............................................................................................................................................................

Q. PEMERIKSAAN OLEH PSIKOLOG / PETUGAS SOSIAL DAN LAIN-LAIN. ............................................................................................................................................................

R. RESUME. ............................................................................................................................................................

1. ................................................2. ................................................3. ................................................Dst.

S. DIAGNOSIS BANDING :

T. DIAGNOSA :Aksis – I :Aksis – II :Aksis – III :Aksis – IV :Aksis – V :

Aksis I : Sindroma klinik.Aksis II : Gangguan kepribadian

dan retardasi mental.Aksis III : Gangguan dan kondisi

fisik.Aksis IV : Taraf beratnya stressor

psikososial.Aksis V : Taraf tertinggi fungsi

penyesuaian dalam satu tahun terakhir.

U. PSIKODINAMIKA. ............................................................................................................................................................

1. Pemeriksaan prosedur spesialistik,2. Konsultasi pada disiplin medik lain yang

diperlukan.

V. TERAPI. ............................................................................................................................................................

W. USUL.

X. PENILAIAN PERUBAHAN KEADAAN SECARA KESELURAHAN. ...............................................................................