LAPORAN KASUS

GANGGUAN AFEKTIF

Disusun oleh :

Nida Khoiriah 2009730101

Algi Iskandar 2009730067

Pembimbing :

dr. Isa Multazam Noor, Sp.KJ (K)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT JIWA ISLAM KLENDER

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

2014

STATUS PSIKIATRI ANAK

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : An. RR

Usia : 18 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pendidikan Terakhir : SMA

Pekerjaan : Tidak Bekerja

Alamat : Jalan Kaca Piring I/40 Atsiri Permai Rt 002/012 Kel.

Ragajaya Kec. Bojonggede, Bogor

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Diperoleh dari :

- Autoanamnesa tanggal : 07/03/2014

- Alloanamnesa tanggal : 10/03/2014 (Tn. A/Ayah Pasien)

- Rekam Medis : 023389

A. Keluhan Utama

Marah-marah dan mengancam orang tua dengan benda pecah beling dan tajam

(seperti: gelas atau pisau), khususnya ibu sejak 2 hari SMRS.

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD Rumah Sakit Jiwa Dr. Soeharto Herdjan dengan

keluhan bahwa perilakunya sering marah-marah dan mengancam orang tua,

terutama ibu sejak 2 hari SMRS. Alasan marah dan mengancam pasien terjadi

karena ketika pasien meminta uang tidak dipenuhi oleh orang tuanya. Namun,

ketika ditanya alasan mengapa orang tua tidak memberikan uang tersebut

pasien tidak tahu. Beberapa jam SMRS pasien sempat ingin memukul ibunya

dengan gelas. Pasien mengatakan tindakan memukul ibu dengan gelas hanya

sebagai gertakan kepada ibu agar ibu memberikan uang kepadanya.

Ketika akhir kelas 3 SMP pasien mulai merasa dirinya dikucilkan dan

tidak dianggap oleh keluarganya sendiri. Hal ini terjadi karena pasien selalu

disalahkan oleh kedua orang tuanya, dan selalu dipukul oleh ayahnya tanpa

sebab. Salah satu yang pernah terjadi, suatu ketika pasien bertengkar dengan

adiknya hingga adiknya menangis. Menurut pasien adiknya yang salah

kepadanya tetapi tiba-tiba ibu pasien marah-marah dengan menyalahkannya,

lalu melaporkan hal tersebut kepada ayahnya sehingga ayah memukulnya. Hal

ini sering terjadi terhadap pasien. Sehingga suatu hari pernah bertengkar

dengan ayahnya dan pasien memukul kembali ayahnya. Pasien merasa bahwa

kasih sayang kedua orang tuanya berkurang, tidak seperti saat pasien masih

kecil. Dan juga pasien mangatakan bahwa adiknya juga sering

menyalahkannya tanpa alasan yang jelas. Pada awalnya, dengan kejadian

tersebut pasien hanya diam saja dan merenuginya, tetapi lambat laun pasien

tidak dapat menahan sedih dan kesalnya. Sehingga pasien pun berontak dan

bersikap emosional dan mudah marah-marah pada semua orang dirumah.

Pasien juga mengatakan bahwa dirinya lebih senang bermain dengan teman-

temannya diluar dibandingkan dirumah. Menurut pasien, saat bermain dengan

teman-temannya pasien merasa diperhatikan dan disayang. Tetapi entah

kenapa ketika pasien ingin bermain dirumah, orang tua pasien selalu

melarangnya tanpa sebab.

Pasien juga mengatakan bahwa dirinya memiliki masalah dengan riwayat

sekolahnya, dimana setiap ajaran baru selalu pindah sekolah. Menurut pasien

hal ini terjadi karena pasien tidak suka dengan sekolahnya dan hanya ingin

sekolah di SMA 28 Jakarta. Saat ditanyakan kenapa tidak sekolah disana,

pasien mengatakan bahwa orang tuanya tidak membolehkannya, tetapi pasien

juga tidak mengetahui sebab kenapa tidak diperbolehkan. Saat di SMA pasien

juga sempat mengikuti ekstrakulikuler berupa klub basket dan sempat ingin

masuk klub basket yang terkenal, tetapi ibu pasien melarangnya. Menurut

pasien alasan ibu melarang pasien masuk ke klub terkenal itu adalah bahwa di

klub tersebut ada anggota yang menyukai sesama jenis (lesbian).

Saat ditanya “apakah pasien senang berada di rumah sakit?”, pasien

menjawab lebih senang berada di rumah sakit dibandingkan di rumah. Di

rumah sakit banyak orang yang perhatian dan sayang kepada pasien, dan juga

banyak teman tidak seperti di rumah yang sepi dan selalu dikucilkan oleh

keluarga sendiri. Pasien menyangkal memiliki gangguan sulit tidur, adanya

bisikan, dan keyakinan yang salah. Pasien mengatakan bahwa ketika pasien

sedang ada masalah, pasien hanya diam, merenunginya, dan tidak keluar

rumah. Tetapi pasien menyangkal mengalami sedih yang sangat mendalam.

Pasien mengatakan bahwa hingga saat ini orang tua menyita handphone milik

pasien. Bahkan pasien bercerita bahwa orang tua selalu menyita barang-barang

miliknya. Pasien mengibaratkan bahwa simpanan barang sitaan tersbut sudah

seperti “counter handphone yang mau jualan”.

Saat di konfirmasi kepada ayah pasien, ayah pasien bercerita bahwa pasien

dibawa ke rumah sakit jiwa Dr. Soeharto Herdjan dikarenakan emosi pasien

mulai tidak terkontrol kembali sejak 2 bulan yang lalu. Ayah pasien

mengatakan bahwa hal ini terjadi karena pasien jarang minum obat, setiap kali

diberikan obat selalu dibuang oleh pasien. Dua bulan lalu orang tua pasien

sudah berencana untuk membawa pasien ke rumah sakit tetapi karena pasien

tidak mau jadi ditunda. Semakin hari emosi pasien semakin tidak stabil. Pasien

sering marah-marah kepada orang tua, terutama ibu yang sering ada di rumah.

Pasien selalu marah dan kasar dengan ibu saat keinginan pasien tidak

terpenuhi saat itu juga, seperti minta uang. Ibu pasien sering diancam oleh

pasien dengan benda tajam seperti pisau, dan sempat ingin dilempar dengan

gelas oleh pasien. Bahkan sampai beberapa barang yang ada dirumah sebagian

hancur karena dilempar oleh pasien. Dua bulan yang lalu kedua orang tua

pasien dapat sabar menghadapi perilaku pasien, tetapi lambat laun perilaku

pasien sangat tidak terkontrol dan akhirnya kedua orag tua pasien memutuskan

untuk segera dibawa kerumah sakit.

Ayah pasien mengatakan bahwa sifat emosional yang ada pada pasien

muncul sejak kelas 1 SMA. Menurut ayah pasien, sebelumnya (sejak SD-

SMP) pasien adalah seseorang yang pendiam dan dekat dengan kedua orang

tua. Ayah pasien menjelaskan bahwa perlakuan orang tua kepada anak sama

seperti biasanya, memberikan perhatian dan pengertian yang lebih. Tetapi

ayah pasien memberikan peraturan yang ketat dan tegas dalam keluarga,

seperti tidak boleh menonton televisi lebih dari maghrib, tidak boleh pulang

terlalu malam, dan tidak boleh memegang uang lebih dari 40.000,-/hari.

Menurut ayah pasien, peraturan tidak boleh menonton televisi lebih dari

magrib karena setelah itu harus belajar tetapi karena pasien tidak mau

menuruti perintah orang tua, pada akhirnya orang tua marah kepada pasien.

Ayah pasien menerapkan tidak membolehkan pulang terlalu malam karena

orang tua khawatir terhadap pasien, apalagi pasien adalah anak perempuan.

Suatu ketika pasien meminta uang >100.000 ribu untuk beli buku tetapi

ternyata uang tersebut digunakan untuk foya-foya bersama teman-temannya.

Itulah alasan kedua orang tua pasien mengapa saat ini tidak mudah

memberikan uang >100.000,-/hari apalagi pasien meminta uang 300.000-

400.000,-/hari. Kekhawatiran orang tua pasien ditambah pula dengan pasien

pernah menggunakan narkoba saat kelas 2 SMA. Hal ini terjadi tanpa

sepengetahuan kedua orang tua pasien. Ayah pasien mengaku bahwa saat itu

ayah pasien sibuk bekerja dan ibu sibuk mengurus butik. Ayah pasien hanya

mengetahui bahwa pasien berteman dengan suatu geng yang berisikan laki-

laki semua. Selain itu, ketika keinginan pasien meminta uang tidak terpenuhi

pasien juga sering menjual barang-barang yang ada di rumah, seperti laptop,

handphone, dan lain-lain. Pasien juga suka bolos dari sekolah, sering tidak

masuk ke kelas, tapi pagi hari berangkat ke sekolah. Setelah beberapa hari

tidak masuk, guru pasien melaporkan kepada kedua orangtua pasien.

C. Riwayat Penyakit Sebelumnya

a. Psikiatri dan Penyalahgunaan Zat

Pasien pernah dirawat di rumah sakit jiwa Soeharto Herdjan pada

bulan Oktober tahun 2013 akibat sering marah-marah kepada orang

tuanya, serta sempat melakukan kekerasan kepada orang tua seperti

memukul ayahnya. Dari diagnosa dokter, pasien mengidap gangguan

manik.

Saat kelas 2 SMA pasien menjadi perokok aktif, dan sehari dapat

merokok 2 bungkus. Beberapa lama kemudian pasien mencoba

mengkonsumsi obat-obatan terlarang berupa inex dan ganja. Pasien

menyangkal menggunakan obat-obatan terlarang dengan suntikan. Setelah

orang tua pasien mengetahui bahwa pasien mengkonsumsi obat terlarang

tersebut, maka pasien dibawa ke Tasikmalaya untuk di rehabilitasi selama

6 bulan (Inabah). Setelah pulang dari rehabilitasi, pasien di pindahkan ke

pesantren untuk melanjutkan sekolahnya hingga lulus. Pasien juga

mengaku bahwa dirinya pernah mengkonsumsi minuman keras, tetapi

tidak begitu sering. Pasien mengaku minum minuman keras tersebut

seminggu hanya 1 botol. Pasien mengatakan bahwa merokok, konsumsi

obat-obatan terlarang, dan minuman keras setelah pasien di ajak oleh salah

satu teman dari gengnya di sekolah. Pasien mengaku, saat itu hanya ingin

coba-coba saja. Tetapi karena setelah itu pasien merasa lebih tenang pasien

tetap melanjutkan konsumsi barang tersebut meskipun tidak begitu sering.

Menurut pengakuan pasien, pasien saat ini menyesal telah menggunakan

barang-barang tersebut karena telah mengetahui akibatnya dan akan

berubah tidak akan mengkonsumsinya lagi.

Pasien bercerita pernah di tato di tangan sebelah kanan tetapi saat ini

tato tersebut telah dihilangkan. Menurut pasien, tato tersebut dihilangkan

oleh temannya saat pasien sedang tidak sadarkan diri (mabok) akibat

sedang minum minuman keras. Pasien hanya mengetahui bahwa

dibersihkan tatonya dengan spirtus. Pasien menyangkal telah melakukan

hubungan seksual dengan pasangannya waktu SMA.

b. Kondisi Medis Umum

Pasien tidak pernah menderita penyakit medis lain seperti kejang, pingsan

dan trauma kepala.

c. Riwayat Penyakit dalam Keluarga

Gangguan kejiwaan pada keluarga pasien disangkal.

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Periode Prenatal dan Perinatal

Pasien merupakan anak yang diharapkan. Ibu mengandung pasien saat usia

pernikahan 6 bulan. Ketika mengetahui dirinya hamil, sikap ibu adalah

menerimanya dengan senang hati. Kondisi fisik ibu saat hamil dan melahirkan

dikatakan sehat secara fisik dan psikologis. Pasien lahir secara normal, cukup

bulan, berat badan 3,2 kg, panjang badan 49 cm, lahir secara normal, setelah

lahir langsung menangis kuat. Tidak ada riwayat biru atau kuning. Persalinan

berlangsung dengan bantuan dokter dan bidan di rumah sakit.

2. Periode Masa Bayi (0-1 tahun)

Pasien diasuh oleh ibu dan ayah kandungnya dengan perasaan senang hati.

Dengan penuh kasih sayang. Pasien mendapatkan ASI dengan menetek hanya

sampai usia sekitar 4 bulan dengan alasan ASI tidak keluar lagi dan ibu sibuk

kerja. Kemudian dilanjutkan dengan susu formula sampai usia sekitar 2 tahun.

Makanan tambahan diberikan pula sesuai dengan usia pertumbuhannya.

Pasien tidak memiliki kesulitan dalam pola makan. Imunisasi lengkap (ibu

tidak ingat). Menurut ibunya, tumbuh kembang pasien normal seperti anak

seusianya, tidak ada hambatan.

3. Periode Masa Batita (1 sampai 3 tahun)

Pertumbuhan dan perkembangan pasien saat batita tidak ada masalah.

4. Periode Pra Sekolah dan Masa Kanak Awal (3 sampai 6 tahun)

Sejak usia pra-sekolah pasien sangat dimanja oleh kedua orangtuanya. Orang

tua pasien selalu memberikan apapun yang diinginkannya. Saat itu kedua

orang tua pasien sibuk bekerja dan pasien dirawat oleh pembantu rumah

tangga tetapi menginjak pasien kelas 1 SD akhir, ibu pasien memutuskan

untuk berhenti bekerja dan membuka usaha kecil-kecilan berupa butik yang

sampai saat ini ditekuni oleh ibu pasien.

5. Periode Masa Kanak Akhir (7 sampai sekarang)

Saat SD hingga SMP kelas 3 pasien merupakan anak yang baik, dan pendiam.

Pasien jarang sekali bercerita tentang masalah pasien kepada orang tuanya,

terkadang ketika ada masalah pasien hanya diam dan merenunginya sendiri

sampai dalam satu hari tidak keluar rumah. Mekipun begitu, pasien merupakan

anak yang sangat supel, dan mudah bergaul kepada siapapun. Tetapi pasien

merasa lebih nyaman bermain dengan yang lain jenis. Menurut pasien, jika

bermain dengan yang lain jenis sangat mudah di mengerti dan tidak “cerewet

dan bawel”. Saat duduk di kelas 2 SMA pasien bergabung dengan salah satu

geng sekolah yang semuanya itu adalah laki-laki.

6. Riwayat Pendidikan

Saat TK, SD, SMP, dan SMA pasien tidak pernah tinggal kelas (tidak naik

kelas). Tetapi pada saat SMA pasien sempat pindah-pindah sekolah setiap

tahun ajaran baru. Pada kelas 1 SMA pasien sekolah di SMA 37 Jakarta, lalu

SMA Tebet, dan terakhir di pesantren. Pindah-pindah ini terjadi karena pasien

tidak menyukai sekolahnya, pasien hanya ingin sekolah di SMA 28 Jakarta.

Tetapi saat itu orang tua tidak membolehkannya dengan alasan yang tidak

jelas. Sedangkan menurut ayah pasien, kepindahannya dari sekolah yang satu

ke sekolah yang lain adalah saat itu pasien sering bergaul dengan laki-laki dan

sampai berpenampilan seperti laki-laki. Orang tua pasien berharap dengan

kepindahan tersebut pasien dapat berubah, tetapi sangat disayangkan tidak ada

perubahan. Saat ini, pasien sudah lulus SMA dan belum melanjutkan ke

jenjang perkuliahan. Hal ini karena emosi pasien yang masih sangat labil.

7. Riwayat Keluarga

Pasien merupakan anak sulung dari tiga bersaudara. Adik pertama berjenis

kelamin laki-laki dan saat ini duduk di kelas 1 SMA, sedangkan adik kedua

berjenis kelamin perempuan dan sedang duduk di kelas 5 SD.

Pedigree

8. Riwayat Kehidupan Sekarang

Pada saat ini pasien tinggal bersama orang tua kandung dan dua adik, satu

laki-laki dan satu perempuan. Adik pertama saat ini sedang duduk di bangku 1

SMA, dan adik kedua 5 SD. Ayah bekerja di kehutanan dan ibu memiliki

sebuah butik. Kebutuhan tercukupi dengan baik. Hubungan antara pasien

dengan kedua orang tua dan adiknya tidak harmonis.

9. Persepsi dan Harapan Orangtua

Orang tua tidak paham akan perilaku pasien yang sering marah-marah dan

mengancam. Orang tua berharap anaknya dapat berubah dan disembuhkan.

10. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Lingkungannya

Pasien berharap dapat mengatur emosinya dengan stabil dan tidak mudah

mengancam lagi kepada orang tua.

III. EVALUASI KELUARGA

A. Susunan Keluarga

Pasien adalah anak sulung dari tiga bersaudara. Saat ini pasien tinggal bersama

orang tua kandung dan kedua adiknya.

B. Riwayat Perkawinan

Ketika menikah, orang tua pasien sama-sama saling mencintai. Hingga saat ini

kedua orang tua pasien masih harmonis dan tinggal dalam satu rumah serta

masih satu ranjang. Untuk permasalahan dalam rumah tangga memang ada,

tetapi hanya sebatas pertengkaran biasa dan cepat diatasi.

C. Fungsi Subsistem

a. Subsistem Suami-Istri

Ayah dan ibu pasien tidak ada permasalahan dalam rumah tangga, jika

bertengkar hanya masalah kecil dan langsung diselesaikan. Sampai saat

ini, hubungan keduanya masih harmonis. Bahkan ayah dan ibu pasien

bersamaan mengantarkan dan menjenguk pasien di rumah sakit.

b. Subsistem Orangtua

Ibu kandung cenderung bersikap lebih protektif kepada pasien. Menurut

ayah pasien, sang ibu jika di rumah memang sering marah-marah jika

pasien tidak mau mengikuti perintahnya, seperti menyapu, mencuci piring,

dan lain-lain.

c. Subsistem Sibling

Pasien berstatus sebagai anak sulung dari tiga bersaudara dan jarang

berinteraksi dengan kedua adiknya, kadang suka bertengkar. Pasien merasa

cemburu dengan perhatian orang tua terhadap adiknya yang saat ini sedang

duduk di kelas 1 SMA, apalagi saat ini pasien sedang tidak melanjutkan

pendidikan, kecemburuan pasien sangat meningkat. Begitu pula dengan

adik pasien yang juga merasa cemburu terhadap kasih sayang dan

perhatian kedua orang tua pasien terhadap pasien sendiri. Maka dari itu,

antara adik pertama dengan pasien tidak harmonis. Pasien cenderung lebih

dekat dengan adik keduanya yang berjenis kelamin perempuan dan sedang

duduk di kelas 5 SD.

d. Interaksi subsistem

Pasien tinggal dengan kedua orang tuanya. Kedua orang tua pasien sangat

perhatian dan sayang kepada pasien. Sampai apapun yang di inginkan

pasien dipenuhi. Kedua orang tua pasien tidak memiliki masalah satu sama

lain.

D. Keadaaan Sosial Ekonomi Sekarang

Kondisi keuangan keluarga pasien dikatakan sangat mencukupi untuk

pembiayaan kehidupan sehari-hari. Saat ini ayah pasien bekerja di kehutanan

dan ibu pasien memiliki butik di rumah.

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL (07 Maret 2014)

A. DESKRIPSI UMUM

1. Penampilan

Seorang anak perempuan, tampak sesuai usia, rambut sangat pendek seperti

laki-laki dan perawakan terlihat dengan tanda pubertas sekunder yang menonjol.

Pada saat pemeriksaan cenderung tenang. Saat pemeriksaan dilakukan, pasien

menggunakan kaos berlengan pendek berwarna biru dan celana pendek berwarna

cokelat.

2. Kesadaran

Compos mentis.

3. Sikap Terhadap Pemeriksa

Kooperatif, kontak mata baik,

4. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Pasien cenderung tenang, mudah diajak bicara dan ketika ditanya suatu

pertanyaan pasien dapat menjawabnya dengan sesuai. Ketika diberikan kertas

untuk membuat jam dan gambar segilima pasien dengan mudah membuatnya.

B. PEMBICARAAN

Irama : teratur

Kecepatan : sedang

Volume : baik

Kelancaran : lancar

C. MOOD, AFEK, DAK KESERASIAN

1. Mood : eutim

2. Afek : luas

3. Keserasian : serasi

D. GANGGUAN PERSEPSI

1. Halusinasi : tidak ada

2. Ilusi : tidak ada

3. Depersonalisasi : tidak ada

4. Derealisasi : tidak ada

E. PIKIRAN

1. Proses Pikir

- Kontinuitas : koheren

o Blocking : tidak ada

o Assosiasi longgar : tidak ada

o Inkoheren : tidak ada

o Flight of idea : tidak ada

o Sirkumstansia : tidak ada

o Tengensial : tidak ada

o Neologisme : tidak ada

o Word salad : tidak ada

- Hendaya Bahasa : tidak ada

F. ISI PIKIR

- Waham : tidak ada

- Obsesi : tidak ada

- Kompulsif : tidak ada

- Fobia : tidak ada

G. INTERAKSI ORANGTUA DAN ANAK

Tidak dilakukan pemeriksaan

H. PERPISAHAN DAN PENYATUAN KEMBALI

Tidak dilakukan pemeriksaan

I. FANTASI DAN THREE WISHES

Ketika di tanyakan mengenai fantasi dan three wishes, pasien menjawab

bahwa dirinya ingin (1) dianggap dan tidak dikucilkan dalam keluarga, (2)

membahagiakan kedua orang tua, dan (3) barang-barang miliknya tidak disita.

J. INSIGHT

Tilikan derajat 4

K. PERKIRAAN TARAF INTELEGENSIA

Kemampuan intelegensianya adalah cenderung memiliki kecerdasan yang

berada pada nilai yang baik. Dari riwayat pendidikan pasien tidak memiliki

masalah akademik, dan tidak pernah tinggal dikelas. Tetapi dari hasil

wawancara pasien memiliki penurunan akademik pada saat memiliki masalah

tersebut.

L. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

a. Status internus : keadaan umum gizi cukup dengan penampilan berat

badan 68 kg. Tinggi badan pada saat itu tidak dapat di ukur karena pasien

gelisah. Fungsi saluran cerna, pernafasan, dan kardiovaskular dalam batas

normal.

b. Status neurologikus : kesan dalam batas normal.

IKHTISAR TEMUAN BERMAKNA

Telah dilakukan pemeriksaan pada An. RR, 18 tahun, perempuan, agama Islam, suku

Sunda, saat ini telah lulus SMA, tinggal di Daerah Bogor Jawa Barat. Pasien dibawa

ke Poli Psikiatri Anak & Remaja RS. DR. Soeharto Herdjan oleh orang tua pada 05

Maret 2014 karena perilakunya yaitu sering marah-marah dan mengancam kedua

orang tua, terutama ibu.

Pasien tidak pernah mengalami trauma kepala, pingsan atau kejang. Pasien lahir

secara normal, cukup bulan, berat badan dan panjang badan lahir dikatakan cukup,

imunisasi dasar lengkap. Pola tumbuh kembang dilaporkan tidak ada gangguan.

Permasalahan emosional dan perilaku dijumpai ketika pasien menginjak kelas 1

SMA.

Pada riwayat penyakit sekarang ditemukan gambaran perilaku berikut, yaitu:

mudah marah-marah kepada orang tua, sering mengancam membunuh orang tua

dengan benda tajam seperti pisau dan benda pecah beling seperti gelas sehingga orang

tua memberikan apa yang diinginkannya saat itu. Pasien juga sulit diatur dan tidak

pernah mau mengikuti peraturan yang ada di rumah atau perintah orang tua. Seperti

pasien tidak mau menyapu atau mencuci piring. Pasien juga mudah marah kepada

adik-adiknya ketika pasien diganggu kegiatannya. Sejak SD-SMP kelas 3 pasien

merupakan anak yang pendiam dan baik. Pasien terkadang sering murung ketika ada

masalah di sekolah ataupun di rumah. Pasien merupakan anak yang tidak mudah

bercerita kepada orang tua. Masa kecil pasien sangat dilimpahi dengan perhatian, dan

kasih sayang. Apapun yang di inginkan pasien selalu dipenuhi oleh kedua orang

tuanya. Sampai pada akhirnya kedua orangtua pasien menyadari bahwa pasien telah

besar.

Pasien lebih senang bermain dengan lawan jenis dibandingkan dengan sejenis.

Sejak kelas 3 SMP akhir, pasien mulai memperlihatkan perilaku yang beda. Pasien

lebih mudah marah-marah, selalu mencari masalah di sekolah, dan mulai

berpenampilan seperti laki-laki dengan rambut yang sangat pendek. Karena hal

tersebut akhirnya orang tua pasien memindahkan pasien ke sekolah lain. Tetapi

setelah pindah sekolah, perilaku pasien tidak berubah. Pasien bergabung dengan salah

satu geng yang beranggotakan laki-laki. Akibatnya pasien mulai mengkonsumsi

rokok, obat-obatan terlarang (sejenis inex, dan ganja), dan minuman beralkohol.

Pasien juga sempat mentato tangan kanannya tetapi telah dibersihkan dengan “VK”.

Dari pemeriksaan status mental didapatkan pasien perempuan, perawakan sesuai

usia dan tampak terlihat berisi, dengan rambut pendek seperti laki-laki. Secara

keseluruhan tampak bersih dan terawat rapih. Sikap terhadap pemeriksa kooperatif

dan kontak mata baik. Pembicaraan berespon dengan baik, volume suara sedang,

artikulasi jelas mengandung kalimat yang mudah di mengerti dan intonasi suara baik.

Psikomotor tampak baik. Mood eutim, afek luas, serasi. Tidak terdapat gangguan

pada proses/isi pikir dan persepsi.

Perkiraan taraf intelegensia adalah dibawah rata-rata tetapi masih dapat diperbaiki.

Status internus dan neurologikus tidak dijumpai masalah.

FORMULASI DIAGNOSTIK

Berdasarkan riwayat penyakit pasien didapatkan adanya pola perilaku dan

psikologis yang secara klinis bermakna dan khas berkaitan dengan gejala yang

menimbulkan suatu penderitaan (distress) maupun hendaya (disability) dalam

fungsi psikososial dan pekerjaan. Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa pasien

mengalami gangguan jiwa.

Pada pemeriksaan status internus dan neurologikus tidak ditemukan kelainan

Gangguan Medis Umum yang secara fisiologis menimbulkan disfungsi otak serta

mengakibatkan gangguan jiwa yang diderita saat ini. Sehingga Gangguan Mental

Organik dapat di singkirkan.

Pada anamnesis ditemukan permasalahan perilaku berupa: mudah marah dan

sering mengancam orangtua dengan benda tajam sejak 2 hari yang lalu. Pasien juga

mudah marah ketika diganggu oleh adiknya. Pasien sangat sulit diatur oleh orangtua.

Perilaku ini mulai muncul pada saat pasien kelas 1 SMA. Pasien memiliki riwayat

masalah dalam pendidikan dengan bukti pasien sering pindah sekolah. Hal ini karena

perilaku pasien yang mengikuti tingkah laku seperti laki-laki. Kelas 2 SMA, pasien

mulai merokok, mengkonsumsi obat psikotropika, alkohol, dan mencoba mentato

tangan kanannya. Pasien pernah dirawat di rumah sakit yang sama dengan gejala yang

sama.

Berdasarkan hasil tersebut ditemukan adanya keluhan dan gejala klinis yang

sesuai dengan Gangguan Afektif-Manik tanpa Gejala Psikotik (F30.1) untuk aksis I

yang terpenuhi, yaitu terdapat peningkatan mood, energi, dan minat. Pada

pemeriksaan pasien saat ini, tidak ditemukan adanya gangguan persepsi, gangguan isi/

proses pikir, dan gangguan dalam menilai realita sehingga Gangguan Skizofrenia,

Gangguan Skizotipal, dan Gangguan Waham Menetap dapat di singkirkan. Pada

pasien juga tidak ditemukan adanya Gangguan Afektif tipe Depresif sehingga

menyingkirkan Gangguan Bipolar. Berdasarkan perkiraan riwayat kehidupan dengan

sering marah-marah dan mengancam orangtua, pernah berbohong kepada orang tua,

sulit diatur, pernah merokok, mengkonsumsi barang psikotropika dan alkohol, serta

usia pasien yang menginjak 18 tahun, maka pasien tergolong ke dalam Ciri

Kepribadian Antisosial. Maka disimpulkan bahwa aksis II terdapat Ciri Kepribadian

Antisosial. Pada pemeriksaan neurologis dan internus terdapat berat badan kurang.

Pada aksis III disimpulkan pada pasien – tidak terdapat diagnosis. Pada Aksis IV

terdapat faktor-faktor yang berperan terhadap kondisi pasien yaitu masalah yang

terkait dengan kesalahpahaman antara orangtua dan anak, serta

ketidakharmonisan antara keluarga. Pada aksis V, GAF HLPY (Global Assesment

of Functioning) yang tertinggi dalam 1 tahun terakhir adalah 80-71. Sedangkan GAF

Current sebesar 70-61, yaitu pasien mengalami gejala ringan dan menetap, disabilitas

ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.

E. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : F31.1 Gangguan afektif manik tanpa gejala psikotik

DD/ (1) Gangguan afektif Bipolar I dengan Tipe Manik Masa

Kini tanpa gejala Psikotik

(2) Conduct disorder

Aksis II : Ciri Kepribadian Antisosial

Aksis III : Tidak ada diagnosis

Aksis IV : Kesalahpahaman perilaku orangtua ke pasien, serta adik ke

pasien

Aksis V : GAF HLPY : 80-71 – GAF Current : 70-61.

F. DAFTAR MASALAH

Organobiologik : Tidak ada riwayat genetik dalam keluarga

Psikologik : Mudah marah & mengamuk apabila keinginan nya tidak

dipenuhi, sulit untuk di atur dan cenderung mengancam dengan benda tajam

(seperti: pisau dan gelas)

Sosial : Interaksi sosial terhadap teman sebaya cukup baik, tetapi pada

keluarga tidak. Dikarenakan pasien cenderung mudah marah jika tidak dituruti

keinginannya, dan tidak dekat dengan kedua adiknya.

G. PROGNOSIS

Ad Vitam : bonam

Ad Funcionam : dubia ad bonam

Ad Sanationam : dubia ad bonam

Hal yang meringankan:

- Kedua orang tua pasien merupakan orangtua yang berpendidikan sehingga

mengetahui apa yang seharusnya dilakukan, dan mudah diajak kerjasama dalam

pengobatan.

Hal yang memberatkan:

- Kurangnya pemahaman orangtua terhadap kemauan anak, dan adanya

ketidakpercayaan orangtua yang berlebihan terhadap pasien;

- Kurangnya pemahaman pasien terhadap kemauan orangtua;

- Ketidakharmonisan antara pasien dengan adiknya yang duduk di kelas 1 SMA.

H. PENATALAKSANAAN

A. Farmakologis

- Lithium 20mg/kgBB/hari

- Asam valproat 20 mg/kgBB/hari

B. Non Farmakologis

Terhadap keluarga:

Psikoedukasi

Penjelasan mengenai permasalahan emosional dan perilaku pasien pada

orangtua pasien. Stressor yang menyebabkan perubahan emosi dan perilaku

pasien.

Pendekatan Keluarga

Dilakukannya pendekatan berulang antara pasien dengan orang tua, dan antara

pasien dengan adik pasien.

FOLLOW-UP (Tanggal 7 Maret 2014)

Subjek : Pasien dapat diajak bicara dengan jelas, saat ditanya beberapa pertanyaan

pasien dengan mudah menjawabnya.

Objek :

Penampilan: pasien memakai kaos dan celana pendek, rambut seperti laki-laki

Psikomotor: sikap kooperatif, kontak mata adekuat

Pembicaraan: baik

Persepsi, proses & isi pikir: tidak ditemukan

A: Gangguan afektif manik tanpa gejala psikotik

DD: (1) Gangguan bipolar I tipe Masa Kini Manik tanpa Gejala Psikotik

(2) Conduct disorder

Planning : lanjutkan terapi