PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa:IDA ROKHMATULLAILYTempat Praktik: RSSA Malang, Ruang 13NIM:0910720040Tgl. Praktik:

A. Identitas Klien

Nama Bpk. Kreb No. RM

Usia 50 tahunTgl. Masuk03/12/2012, pukul 08.00 WIB

Jenis kelaminLTgl. Pengkajian03/12/2012, pukul 15.00 WIB

AlamatSumber informasiAnak

No. TeleponNama keluarga dekat yang bisa dihubungiIbu dan anak

Status pernikahanMenikah

AgamaStatusAnak kandung

SukuAlamat

Pendidikan SMANo. Telepon

Pekerjaan PetaniPendidikan

Lama bekerjaPekerjaan

B. Status kesehatan Saat Ini

1. Keluhan utama: pasien mengalami cedera di kepala dan wajah, pasien tidak sadar, mengigau dan berteriak-teriak. 2. Lama keluhan: 3. Kualitas keluhan:

4. Faktor pencetus: pasien tidak memakai helm saat mengendarai motor, pasien ditabrak mobil dari arah belakang.5. Faktor pemberat:

6. Upaya yg. telah dilakukan: setelah kejadian pasien langsung dibawa oleh orang-orang ke RS.7. Keluhan saat pengkajian: C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Pasien masih dalam keadaan tidak sadar. Pasien sudah menjalani operasi.1. Diagnosa medis:

a.Cedera kepala sedang Tanggal 3 Desember 2012 b.

Tanggal

c.

Tanggal

D. Riwayat Kesehatan TerdahuluPasien tidak memiliki penyakit yang berbahaya, tidak mempunyai penyakit turunan.

1. Penyakit yg pernah dialami:

a. Kecelakaan (jenis & waktu):

b. Operasi (jenis & waktu):

c. Penyakit:

Kronis: Akut:

d. Terakhir masuki RS: 2. Alergi (obat, makanan, plester, dll):

Tipe Reaksi Tindakan

3. Imunisasi:

() BCG()Hepatitis

() Polio()Campak

() DPT()

4. Kebiasaan:

JenisFrekuensiJumlahLamanya

Merokok--

Kopi--

Alkohol--

5. Obat-obatan yg digunakan:Pasien biasanya mengkonsumsi obat yang dibeli di warung saat terkena pilek.JenisLamanyaDosis

E. Riwayat KeluargaKeluarga sehat, tidak memiliki riwayat penyakit turunan.GENOGRAM

F. Riwayat Lingkungan

Jenis Rumah Pekerjaan

Kebersihan

Bahaya kecelakaan

Polusi

Ventilasi

Pencahayaan

G. Pola Aktifitas-Latihan

KegiatanRumahRumah Sakit

Makan/minum04

Mandi04

Berpakaian/berdandan04

Toileting04

Mobilitas di tempat tidur04

Berpindah04

Berjalan 04

Naik tanggal04

Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain, 4 = tidak mampuH. Pola Nutrisi MetabolikSaat di rumah: normal seperti orang sehat lainnya.

Saat di RS: pasien dalam keadaan puasa.

RumahRumah Sakit

Jenis diit/makanan

Frekuensi/pola

Porsi yg dihabiskan

Komposisi menu

Pantangan

Napsu makan

Fluktuasi BB 6 bln. Terakhir

Jenis minuman

Frekuensi/pola minum

Gelas yg dihabiskan

Sukar menelan (padat/cair)

Pemakaian gigi palsu (area)

Riw. masalah penyembuhan luka

I. Pola Eliminasi

BAB:RumahRumah Sakit

Frekuensi/pola

Konsistensi

Warna & bau

Kesulitan

Upaya mengatasi

BAK: (saat di RS terpasang kateter dengan output urin 40 cc per jam, pemasangan dilakukan sebelum operasi).RumahRumah Sakit

Frekuensi/pola

Konsistensi

Warna & bau

Kesulitan

Upaya mengatasi

J. Pola Tidur-IstirahatRumahRumah Sakit

1.Tidur siang:Lamanya

Jam s/d

Kenyamanan stlh. Tidur

2. Tidur malam: Lamanya

Jam s/d

Kenyamanan stlh. Tidur

Kebiasaan sebelum tidur

Kesulitan

Upaya mengatasi

K. Pola Kebersihan DiriRumahRumah Sakit

1.Mandi: Frekuensi

Penggunaan sabun

2.Keramas: Frekuensi

Penggunaan shampoo

3.Gosok gigi: Frekuensi

Penggunaan odol

4.Ganti baju:Frekuensi

5.Memotong kuku: Frekuensi

6.Kesulitan

7.Upaya yg dilakukan

L. Pola Toleransi-Koping Stres 1. Pengambilan keputusan: ( ) sendiri () dibantu orang lain, sebutkan,ibu.2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll): tidak ada masalah.3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah:

4. Harapan setelah menjalani perawatan: keluarga pasien (ibu dan anak) mengharapkan agar pasien dapat sembuh.5. Perubahan yang dirasa setelah sakit:

M. Konsep Diri1. Gambaran diri: 2. Ideal diri

:3. Harga diri

:4. Peran

:5. Identitas diri:N. Pola Peran & Hubungan

1. Peran dalam keluarga: pasien sebagai kepala keluarga dan tulang punggung keluarga.2. Sistem pendukung:suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain, sebutkan: suami3. Kesulitan dalam keluarga: ()Hub. dengan orang tua ()Hub.dengan pasangan

( ) Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak

( ) Lain-lain sebutkan,

4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS:anak pasien mengatakan bahwa tidak ada bapak, keluarga merasa bingung, merasa sepi, di rumah hanya bersama ibu saja.5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi:

O. Pola Komunikasi

1. Bicara: ( ) Normal( )Bahasa utama:

( ) Tidak jelas ( )Bahasa daerah:

( ) Bicara berputar-putar ( )Rentang perhatian:

( ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain( )Afek:

2. Tempat tinggal: ( ) Sendiri

()Kos/asrama

()Bersama orang lain, yaitu: ibu dan anak 3. Kehidupan keluarga

a. Adat istiadat yg dianut:

b. Pantangan & agama yg dianut:

c. Penghasilan keluarga: penghasilan tidak tentu, tergantung apa yang ditanam. ( ) < Rp. 250.000 ( ) Rp. 1 juta 1.5 juta

( ) Rp. 250.000 500.000 ( ) Rp. 1.5 juta 2 juta

( ) Rp. 500.000 1 juta ( ) > 2 jutaP. Pola Seksualitas

1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: ( ) tidak ada ( ) ada

2. Upaya yang dilakukan pasangan:

( ) perhatian()sentuhan ()lain-lain, seperti,

Q. Pola Nilai & Kepercayaan

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya/Tidak

2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi):

3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS:

4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya:

R. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : pasien tidak sadar, mengigau, dan berteriak.a. Kesadaran : GCS 225b. Tanda-tanda vital : - Tekanan darah : 130/80 mmHgSuhu

: 37,2C - Nadi : 96x/menit

Pernafasan: 22x/menit c. Tinggi badan : 167 cm, Berat Badan: 60 kg2. Kepala dan Leher

a. Kepala: Bentuk simetris, ditemukan jejas di area parietal kanan. Kepala di balut, balutan kepala dengan output drainage minimal (darah). Di kepala terpasan ICP dengan produksi 50 cc, produksi subdural drainage 20 cc. Tekanan ICP 20 cmH2O.b. Wajah:Terdapat vulnus apertum (luka terbuka) pada bagian wajah.

c. Mata : Konjungtiva tidak anemis, isokor, tidak adan jejas, racon eyes (-), fungsi penglihatan sulit dievaluasi.d. Hidung:Tidak ada jejas, tidak ada perdarahan, rinore (-), terpasang NGT dihidung sebelah kiri.e. Mulut dan Tenggorokan : Mukosa bibir kering, tidak ada perdarahan, tidak ada lesi, gangguan saat bicara sulit dievaluasi.f. Telinga : Bentuk simetris, otore (-), battle sign (-).g. Leher: Tidak ada gangguan, tidak ada nyeri tekan, tidak terpasang cervical colar.3.Dada

:Bentuk simetris, pergerakan dinding dada sama ka-ki, tidak ada jejas.

Jantung : perkusi

Auskultasi: bunyi jantung normal

Paru : perkusi .

Auskultasi: ronchi di lapang atas ka-ki.4. Payudara dan ketiak :

Benjolan/massa ..Nyeri/nyeri tekan ..

Bengkak Kesimetrisan .

5.Punggung dan tulang belakang: tidak ada gangguan.6. Abdomen :

Inspeksi: tidak ada jejas, tidak ada distensi abdomen.

Auskultasi: bising usus 10x/menit.

Palpasi: tidak ada nyeri tekan.

Perkusi: timpani.7. Genetalia dan Anus:Genitalia

Inspeksi: terpasang cateter, output urin 40 cc/jam.Palpasi

: 8. Ekstremitas (kekuatan otot, kontraktur, deformitas, edema, luka, nyeri/nyeri tekan, pergerakan)

Atas: fraktur (-), terpasang infus di tangan kanan, cairan infus NS dan D5 NS, transfusi darah (-). Bawah: fraktur (-), ada abrasi di lutut dan kaki kanan. Kulit: tidak ada edema, CRT normal, akral hangat.9. Sistem neurologi (SSP: I-XII, refleks, motorik, sensorik): sulit dievaluasi.10. Kulit dan kuku :

Kulit: (warna, lesi, turgor, jaringan parut, suhu, tekstur, diaphoresis)

Tidak ada edema, akral hangat. Kuku: (warna, lesi, bentuk, pengisian kapiler)CRT normal < 2 detik.

S. Hasil pemeriksaan penunjang (Laboratorium, USG, Rontgen, MRI)Laboratorium: Darah lengkap: Hb 10 gr (N: 14-18 gr/dl), Ht 34% (N: 40-50%), leukosit 14.000, trombosit 250.000 (N: 150.000-400.000/mm3), GDS 130. Elektrolit: Na 139 (N: 135-145 mEq/l), K: 3,7 (N: 3,5-5 mEq/l), Cl: 103 (N: 91-110 mEq/l).

AGD: pH: 7,312 (N: 7,35-7,45), PaCO2: 27,2 mmHg (35-45 mmHg), PaO2: 110 mmHg (N: 80-100 mmHg), HCO3: 29 mmol/l (N:19-25 mEq/l), saturasi O2: 95%, BE: +6,1(N: (-2,5) (+2,5)). Urin: hematuri (-), ureum 61 mg/dl, kreatinin 0,82 mg/dl (N: 0,75-1,5 mg/dl).

Ct scan: EDH seluas 70 cm di area parietal kanan, edema serebri berat, sirus tingkatan ringan (sebelum operasi).T. Terapi PengobatanInjeksi IV sevtriakson 3x1 gr (antibiotik), piracepam 3x3 gr(obat penenang), injeksi citikolin 3x250 mg (neuroprotektor), fenitoin 3x1 gr (antikonvulsan), antrain 3x1 gram (anelgesik), ranitidin 2x250 mg (penetralisir asam lambung), manitol 3x125 cc.U. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya

V. Kesimpulan

W. Perencanaan Pulang Tujuan pulang

:

Transportasi pulang:

Dukungan keluarga:

Antisipasi bantuan biaya setelah pulang

:

Antisipasi masalah perawatan diri setelah pulang:

Pengobatan

:

Rawat jalan ke:

Hal-hal yang diperhatikan di rumah

:

Keterangan lain:

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Analisa DataNoData SubyektifData Obyektif

1.Pasien mengendari motor tidak memakai helm, pasien ditabrak dari belakang.Pasien tidak sadar, mengigau, dan berteriak-teriak. GSC 225

2.Anak pasien mengatakan pasien mengalami cedera di bagian kepala dan wajah.TTV:

Tekanan darah : 130/80 mmHg Suhu : 37,2C Nadi : 96x/menit Pernafasan : 22x/menit

3.Pasien tidak sadar, mengigau, dan berteriak-teriak.Pada bagian kepala ditemukan jejas di area parietal kanan. Kepala di balut, balutan kepala dengan output drainage minimal (darah). Di kepala terpasan ICP dengan produksi 50 cc, produksi subdural drainage 20 cc. Tekanan ICP 20 cmH2O.

4.Anak berkata perawatan kebersihan pasien dilakukan oleh perawat.Terdapat vulnus apertum (luka terbuka) pada bagian wajah.

5.Anak berkata pasien tidak boleh makan (puasa).Hidung terpasang NGT sebelah kiri.

6.Anak berkata pasien dipasang kateter sebelum operasi.Mukosa bibir kering.

7.Hasil auskultasi daerah paru: ronchi di lapang atas ka-ki.

8.Pasien terpasang kateter dengan output 40 cc/jam.

9.Terdapat abrasi di lutut dan kaki kanan.

10.Hasil labarotatorium:Pemeriksaan darah lengkap: Hb 10 gr (N: 14-18 gr/dl), Ht 34% (N: 40-50%), trombosit 250.000 (N: 150.000-400.000/mm3).

11.AGD: pH: 7,312 (N: 7,35-7,45), PaCO2: 27,2 mmHg (35-45 mmHg), PaO2: 110 mmHg (N: 80-100 mmHg), HCO3: 29 mmol/l (N:19-25 mEq/l), BE: +6,1(N: (-2,5) (+2,5)).

12.CT scan: EDH seluas 70 cm di area parietal kanan, edema serebri berat, sirus tingkatan ringan (sebelum operasi).

Pengelompokan DataEtiologiProblem

DS: DO:

DS: DO:

DS:DO:

DS:

DO:

DS:

DO:

Daftar Prioritas Keperawatan

TanggalNomorDiagnosa

3 Desember 20121Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan

3 Desember 20122Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan trauma kepala

3 Desember 20123Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan faktor mekanik.

3 Desember 20124Risiko infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak adekuat dan prosedur invasif.

3 Desember 20125Bersihan jalan napas tidakefektif berhubungan dengan osbtruksi jalan napas (kelebihan mukus).

PerencanaanNo Diagnosa

Nama Diagnosa

Tujuan

Indikator (Bowel Elimination)1

2

3

4

5

Keterangan:

1: Severely compromised2: Substantially compromised3: Moderately compromised4: Mildly compromised5: Not compromisedIndikator

1

2

3

4

5

Keterangan

1: Severe2: Substantial3: Moderat4: Mild5: None

Intervensi1.

Rasional1.

No Diagnosa2

Nama Diagnosa

Tujuan

Indikator (Nutritional Status: Food & Fluid Intake)1

2

3

4

5

Keterangan

1: Not adequate2: Sligtly adequate3: Moderately adequate4: Substantially adequate5: Totally adequate

Intervensi1.

Rasional1.

No Diagnosa3

Nama Diagnosa

Tujuan

Intervensi

Perencanaan dan Evaluasi

Tanggal dan JamNo DiagnosaImplementasiRespon pasien dan evaluasi tindakanTTD

1

1-

1

1-

1-

1-

1

1-

1-

1

1

1-

1

1-

1-

1-

1-

Tanggal dan JamNo DiagnosaImplementasiRespon pasien dan evaluasi tindakanTTD

2

2

2-

2-

2-

2

2

2-

2-

Tanggal dan JamNo DiagnosaImplementasiRespon pasien dan evaluasi tindakanTTD

3-

3

3-

3

3

3-

3-

3-

DAFTAR PUSTAKABulechek, G. M., Butcher, H. W., Dochterman, J. M. 2008. Nursing Intervention Classification 5th Edition. St Louis: Mosby Elsevier.

Doengoes, Marilynn E. Moorhouse, Mary Frances,. Murr, Alice C. 2010. Nursing Diagnosis Manual Planning, Individualizing and Documenting Client Care Edition 3. Philadelphia: F. A. Davis Company.

Herdman, T. Heather. 2012. NANDA International Nursing Diagnosis Definitions and Classification 2012-2014. UK: WILEY-BLACKWELL.

Morrhead, S., Johnson, M., Maas, M. L., Swanson, E. 2008. Nursing Outcome 4th Edition. St Louis: Mosby Elsevier.

9