I. IDENTITAS PASIENNama:Ny. IYATempat/Tanggal Lahir:Jakarta, 1 Juni 1976Umur:37 tahun 11 bulanStatus Pernikahan:JandaJenis Kelamin:PerempuanBahasa:IndonesiaPendidikan:SMAAgama:IslamSuku/Bangsa:Jawa-MenadoPekerjaan:Tidak bekerjaAlamat:Jl. Jati IV no. 116, Depok Timur 16148Tanggal Masuk RS:19 Desember 2009Pengobatan saat ini:Risperidon 2x2mgClozapin 2x25mgRiwayat perawatan sebelumnya:2007-2008-Rawat inap di RSJ Marzuki Mahdi, Cilendek, Bogor. Januari 2009-Pengobatan alternatif di Pemalang.2009-Rawat jalan di RSUD Depok.Okt-Nov 2009-Pengobatan alternatif di Pemalang & Cirebon.

II. RIWAYAT PSIKIATRIK Autoanamnesa dengan pasien tanggal 5, 7, 12, 16, 19, 20 Mei 2014 sekitar pukul 10.00 dan 13.00 di kamar atau depan paviliun anggrek RSKJ Dharma Graha. Alloanamnesa pada tanggal 15, 16, 19, 20 Mei 2014 dengan perawat dan rekam medis.

A. Keluhan Utama Autoanamnesa:Pasien dibawa oleh kakak pertama dan ketiga akibat marah-marah, banting panci, tidak mau keluar rumah, merokok. Alloanamnesa:Pasien datang diantar oleh keluarga dengan kondisi terakhir di rumah depresi, marah-marah, tertawa dan bicara sendiri, banyak merokok & kopi.

B. Riwayat Gangguan Sekarang Autoanamnesa:Pasien mengatakan dibawa ke RSKJ Dharma Graha diantar oleh kakak pertama dan ketiga karena marah-marah. Saat masuk RS pasien merasa dirawat karena keputihannya yang berbau. Keputihan tersebut menyebabkan pasien menjadi risih dan sensitif, sehingga mudah tersinggung dan marah karena kupingnya merasa panas dinasehati. Pasien merasakan tekanan batin terutama kepada ibu karena merasa dibedakan dengan saudaranya yang laki-laki, serta merasa sering diatur. Kakak pasien juga sering memarahi pasien dan menyuruh pasien untuk tidak perlu menikah lagi.Sejak pasien sakit, pasien sering mendengar suara-suara yang berkata menasehatinya serta menyuruhnya untuk minum obat, kadang-kadang selain suara pasien juga melihat gambaran orang yang dikenalnya atau hanya bayangan putih. Suara-suara yang sering didengar pasien adalah suara kakak atau ibu. Tetapi saat ini pasien sudah mengenali suara yang didengarnya merupakan halusinasi, sehingga berusaha menutup telinga, menghardik suara tersebut, atau memilih untuk tidur.Pada awalnya pasien merasa curiga dengan orang baru yang tidak dikenalnya sehingga cenderung mengurung diri dalam rumah dan merasa makanan orang yang tidak dikenalnya mengandung racun. Tetapi saat ini ide-ide tersebut sudah tidak ada.Pasien berkata menyukai aktivitas di luar kamar tetapi tidak dapat mengikutinya karena sering sakit fisik, seperti sekarang ini sedang sakit ambeyen. Pasien juga mengatakan pernah bertengkar dengan teman sekamarnya karena teman tersebut mengambil rokok miliknya tanpa menyisakan sebatang pun. Tetapi saat ini pasien berteman dengan semua teman di RS.Saat ini pasien sadar bahwa dirinya perlu dirawat dan minum obat secara teratur, tetapi dengan mengatakan penyakit yang menyebabkan pasien dirawat adalah skizofrenia dan keputihan, tetapi bukan merupakan gangguan mental. Pasien juga berkata saat keluar dari rumah sakit tidak akan meminum obat lagi karena penyakitnya berarti sudah sembuh. AlloanamnesaPasien datang diantar oleh keluarganya setelah berobat ke beberapa rumah sakit dan pengobatan alternatif tetapi tidak mengalami perbaikan. Pada saat masuk RS pasien terlihat depresi, marah-marah, tertawa dan bicara sendiri, ada gangguan tidur, serta banyak merokok. Pada awal perawatan, afek pasien sering elasi dan psikomotor pasien cukup aktif. Saat ini menurut perawat, emosi pasien sudah cukup stabil, mood serta afeknya sudah serasi dan interaksi baik. Selama mendapat pengobatan pasien pernah mengalami akatisia tetapi saat ini sudah tidak. Pasien masih suka merokok, kadang-kadang masih agresif, dan mudah marah jika berhubungan dengan rokok. Pasien memiliki riwayat memecahkan kaca jendela dan kaca kamar mandi serta memukul pasien lain karena masalah rokok. Tetapi saat ini perilaku agresifnya sudah lebih terkontrol. Dari awal masuk hingga sekarang pasien mengalami halusinasi, tetapi saat ini intensitasnya sudah jauh berkurang. Pasien juga awalnya mudah curiga dengan orang lain, tetapi tidak begitu menonjol. Pasien masuk dengan tilikan yang buruk dan menyangkal bahwa dirinya sakit. Selama perawatan insight pasien sudah lebih membaik. Pasien sudah punya kesadaran untuk minum obat dan merawat diri. Pasien malas mengikuti aktivitas di luar kamar dengan memberikan berbagai alasan. Memang pada bulan Januari pasien mengalami hemorroid grade I, tetapi saat ini hemmoroid tersebut sudah sembuh. Menurut perawat sejak awal masuk RS pasien memang cenderung berdiam diri di dalam kamar, tetapi hubungan pasien dengan pasien lain serta perawat dan petugas cukup baik.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya1. Riwayat Psikiatrik AutoanamnesaPada tahun 1990 ayah dan ibu pasien bercerai. Setelah lulus SMA, pasien tinggal dengan tantenya yang merupakan penyanyi diskotik sehingga pasien sering ikut pergi menemani. Pasien menikah dengan N yang juga merupakan tetangga tantenya pada tahun 1994. Pasien mengatakan tidak mencintai suaminya, tetapi dipaksa melakukan hubungan seksual setiap hari sedangkan suami pasien menikahinya karena putus cinta dengan pacar-pacar lamanya, dan menjadikan pasien pemuas seksual untuk make love. Selama pernikahan, pasien merasa suaminya tidak sayang, sering marah, dan sering berselingkuh. Pasien mengaku pernah ingin memukul suaminya dengan gergaji saat sedang hamil tetapi malah mengenai orang lain. Pasien juga pernah menusuk suami pasien saat suaminya sedang makan di pedagang kaki lima karena cemburu, kemudian pasien kabur ke rumah ibunya. Akhirnya pada tahun 1996 keduanya bercerai. Dari hubungan tersebut pasien memiliki satu anak yang saat ini dirawat oleh mantan mertuanya.Setelah bercerai, pasien mulai bekerja di restoran Menado dengan live music di Atrium sejak sekitar tahun 1996/1997. Pasien mengatakan sering menemani pelanggan makan dan minum, kemudian diberikan tip yang dapat digunakan untuk membeli barang, tiket kereta, atau keperluan lainnya. Pasien mengatakan pernah memakai ekstasi karena dipaksa oleh teman sepekerjaannya. Pasien hanya bekerja sekitar satu tahun, kemudian berhenti karena bosnya meninggal dan tempat tersebut tersebut tutup. Sejak saat itu pasien kemudian berdiam diri di rumah.Saat di rumah, pasien berkata dirinya dibiayai oleh kakak-kakaknya. Pasien tinggal dengan ibu. Tetapi mengalami tekanan batin karena sering diatur-atur. Pasien merasa dibedakan dengan saudara lelakinya dan tidak suka diatur-atur.Pasien mengatakan dirinya sudah sakit sejak tahun 2002. Waktu SMP pernah mengalami keputihan (pek tai) tetapi dirinya tidak tahu kemudian dibiarkan saja hingga bertambah parah hingga masuk RS.Menurut pasien. waktu tahun 2008 ia dibawa ke RS Marzuki Mahdi kemudian disuntik oleh dokter sehingga gejala-gejalanya baru muncul. Pasien juga bercerita pernah diikat tetapi dapat melepaskannya kemudian kabur dari RS tersebut. Kemudian pasien dibawa ke pesantren di Pemalang dan juga pernah rawat jalan di RSUD Depok dengan dr.DP karena pek tai-nya. Pasien harus minum 12 butir CPZ setiap hari. AlloanamnesaPasien menunjukkan gejala depresi sejak tahun 2002 karena mau diceraikan dan anaknya mau dibawa oleh suami. Riwayat perawatan: 2007-2008-Rawat inap di RSJ Marzuki Mahdi, Cilendek, Bogor. Tidak ada perbaikan. Januari 2009-Pengobatan alternatif di Pemalang. Tidak ada perbaikan. 2009-Rawat jalan di RSUD Depok dengan dr.D. Tidak ada perbaikan. Oktober-November 2009-Pengobatan alternatif di Pemalang & Cirebon. Tidak ada perbaikan.

2. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif Minum alkohol sejak SMA dan juga saat bekerja di diskotik. Pasien mengatakan pernah menggunakan ekstasi saat bekerja di diskotik karena dipaksa dan coba-coba. Perokok aktif (2 batang/hari), sejak sakit supaya tidak marah-marah kata kakak.

3. Riwayat Medis Umum Pada pipi kiri pasien ada bekas luka akibat terkena bohlam oleh adik waktu masih kecil. Dari alloanamesa dan rekam medis tidak didapatkan ada gangguan endokrin, kardiovaskular, maupun saraf. Tidak ada riwayat cedera kepala dan tumor. Pasien mengaku pernah mengalami kejang ketika demam saat kelas 6 SD.

D. Riwayat KeluargaAyah pasien berasal dari suku Jawa, bekerja sebagai petinju dan wirausahawan toko kabel telepon dan beragama Islam. Ibu pasien berasal dari Menado, bekerja sebagai pegawai negeri sipil tentara (sekarang pensiun) beragama Kristen Adven dengan watak keras dan disiplin. Pasien harus bangun pagi pukul 4, mandi dan keramas, menyapu, mengepel, membantu ibu memasak. Menurut pasien, ibu dan ayahnya suka mengomel. Jika pasien berbuat salah, ibu pasien kerap kali mencubit pasien hingga biru-biru, tetapi ayah tidak memukul. Hubungan pasien dengan ayahnya kurang dekat setelah kedua orang tuanya bercerai pada tahun 1990 dan ayahnya menikah lagi dengan perempuan Sunda dan memiliki satu anak. Menurut pasien, ayah dan ibu sering bertengkar karena ibu sibuk bekerja sedangkan ayah ingin ibu hanya di rumah mengurus rumah tangga dan anak.Pasien merupakan anak perempuan tunggal dengan tiga orang kakak dan satu adik laki-laki. Kakak pertama bekerja sebagai supervisor di perusahaan yang bergerak dalam bidang tekstil. Kakak kedua bekerja dalam bidang listrik. Kakak ketiga bekerja sebagai kapten kapal pelayaran. Sedangkan adik bekerja dalam bidang pariwisata. Seluruh kakak sudah berkeluarga. Pasien mengaku disayang oleh keluarganya, tetapi menurut pandangan pasien kakak-kakaknya lebih galak kepada dirinya dibandingkan dengan orang lain. Pasien berkata dirinya dilarang menikah lagi oleh kakak-kakaknya, mungkin takut membuat malu. Seluruh kakak tidak pernah bermain fisik, kecuali kakak kedua jika marah kadang-kadang memukul. Kakak kedua pasien pernah mau memukul pasien dengan sapu lidi, tetapi ditangkis oleh pasien dengan linggis.Saudara ayah ada yang memiliki gejala depresi. Tetapi tidak didapatkan data lebih lengkap.

GENOGRAM

Keterangan:Laki-lakiPerempuanPasien

YAYSAS

IYAGHDSBGHYN

DA

1/6/1976

J

10/10/1995

E. Riwayat Kehidupan Pribadi1. Riwayat Masa Prenatal dan PerinatalMenurut pasien, pasien merupakan anak yang diinginkan, lahir sesar.2. Masa Kanak-Kanak Awal (0 3 Tahun)Berdasarkan auto dan alloanamnesa, pasien tumbuh dan berkembang sesuai dengan usianya dengan normal. Pasien minum susu botol.3. Masa Kanak-Kanak Pertengahan (4 11 Tahun)Berdasarkan auto dan alloanamnesa, pasien tumbuh dan berkembang sesuai dengan usianya dengan normal. Pasien bersekolah di SDN 15, Depok. Pasien mengatakan rajin pergi ke sekolah, mendapat ranking, hubungan dengan keluarga dan baik. Ibu mendidik cukup keras.4. Masa Kanak-Kanak Akhir (Pubertas Sampai Remaja)Pasien bersekolah di SMP Tugu Ibu, Depok. Kemudian melanjutkan ke SMAN 98, Cijantung. Hubungan pasien dengan teman-temannya baik dan aktif dalam kegiatan sekolah dan olahraga. Waktu SMA pasien bergaul dengan teman yang suka minum alkohol, berjudi, dan memakai zat psikoaktif, tetapi pasien mengaku hanya kecanduan minum alkohol. Pasien mengatakan dirinya memang mudah marah dan bertengkar dengan teman-temannya. Pada tahun 1990 ayah dan ibu bercerai.5. Riwayat Masa Dewasaa. Riwayat PendidikanPasien tidak melanjutkan ke jenjang universitas karena tidak memiliki biaya, sempat mempertimbangakan kuliah theologia.b. Riwayat PekerjaanSetelah pasien bercerai sejak tahun 1996, pasien bekerja di Rumah Makan Menado dengan live music sebagai waitress selama kurang lebih 1 tahun, tetapi akhirnya keluar dari pekerjaan setelah atasannya meninggal. Pasien pindah ke Kelapa Gading dengan pekerjaan serupa tetapi keluar karena merasa gaji kecil. Kemudian tidak bekerja lagi dan hanya membantu di rumah.c. Riwayat PerkawinanPasien mengalami pelecehan seksual sebelum menikah. Pasien menikah dengan N pada 25/10/1994. Pada 10/10/1995 pasien melahirkan seorang anak perempuan berinisial J. Pasien mengaku menikah karena terpaksa dan tidak mencintai N. Selama pernikahan N tidak sayang, sering marah, berjudi, dan banyak berselingkuh dengan banyak wanita lain. Pasien pernah marah hingga menusuk N dengan pisau di pundak kemudian kabur ke rumah ibu. Akhirnya pada April 1996 pasien bercerai dengan N. Anak pasien saat ini dirawat oleh mertuanya.d. Riwayat AgamaAyah pasien beragama Islam dan Ibu beragama Kristen Adven. Dari kecil hingga sekitar SMA pasien rajin pergi ke gereja dan membaca Alkitab, tetapi kemudian pasien memilih Islam sebagai agamanya pada tahun 1994.e. Riwayat Aktivitas SosialSetelah lulus SMA, pasien tinggal dengan tantenya. Sewaktu bekerja, pasien mengaku memiliki banyak teman. Pasien mengatakan mulai naksir pria saat SMA, tetapi tidak ada hubungan yang serius hingga sekarang.

f. Riwayat PsikoseksualPasien mengaku pertama kali berhubungan dengan dipaksa oleh N. Riwayat berhubungan seksual selama bekerja disangkal.g. Riwayat Situasi Hidup SekarangPasien sudah berada di RSKJ Dharma Graha selama hampir 5 tahun. Sumber biaya di rumah sakit ditanggung oleh kakak ketiga pasien. Hubungan pasien dengan pasien lain dan perawat cukup baik, tetapi pasien malas mengikuti aktivitas di luar kamar dengan memberikan berbagai alasan. Perawat mengatakan pasien saat ini sudah memiliki kesadaran untuk mengkonsumsi obat dan perawatan personal hygiene. Saat ini anak pasien dirawat oleh mertua.

F. Persepsi Pasien Tentang Dirinya dan KehidupanPasien menyadari mengalami gangguan jiwa schizofrenia sehingga perlu dirawat dan mendapat pengobatan, tetapi kadang dalam wawancara menyangkal mengalami sakit mental dan berkata sakit keputihan. Pasien berkata memiliki tekanan batin dengan keluarga. Pasien ingin pulang, tetapi takut di rumah kembali marah-marah ketika ibunya salah bicara.

G. Mimpi dan KhayalanSetelah keluar dari RS, pasien berharap dapat hidup berkecukupan dan damai. Pasien ingin kembali bekerja tetapi merasa pesimis sehingga ingin berdiam di rumah saja. Pasien bangga dengan anak perempuannya yang sekarang bekerja di restoran. Pasien berharap anaknya kelak dapat menikah dengan orang yang dicintainya.

Laporan Kasus PsikiatriIda Wilona 406138134

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa - Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha6Fakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 28 April 2014 31 Mei 2014Perjalanan Penyakit

pengobatan ibu & ayah ceraiceraidepresialternatif &lulus SMArawat jalanlahirmenikahpunya anakRSUD Depoksaat ini20022007200919981996199519941990197620082014

berhentiRS Marzuki MahdiRSKJDGhalusinasiDepresi, marah,bicara & ketawa sendiri, rokok, ide paranoid

kerjaKaburauditorikibu & ayah kerastinggal dengan tantekerja di diskotikringankeluarga beda agamapilih Islam

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa - Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha10Fakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 28 April 2014 31 Mei 2014

III. STATUS MENTALA. Deskripsi Umum1. PenampilanWanita, penampilan sesuai dengan umurnya, tampak sehat. Berpakaian apa adanya, rambut hitam panjang sering diikat satu, kuku bersih, postur tubuh simetris sedikit gemuk, gigi geraham ada yang ompong, ada bekas luka di pipi kiri.2. Perilaku & Aktivitas PsikomotorCara berjalan normal. Selama wawancara pasien cukup sopan, suka bergerak ketika mendengarkan musik. Kontak mata kadang dihindari. Tidak ditemukan tanda kecemasan.3. Sikap Terhadap PemeriksaSikap pasien cukup kooperatif, terkadang bergurau.

B. Emosi1. Mood: eutimik2. Afek: sesuai3. Keserasian: mood dan afek sesuai

C. Gaya BicaraPasien dapat berbicara spontan, lancar, dan jelas. Kecepatan bicara normal, intonasi baik, artikulasi jelas, volume suara cukup. Pasien dapat menjawab sesuai pertanyaan. Kosa kata cukup luas.

D. Sensorium & Kognisi1. KesadaranKesadaran compos mentis. Kewaspadaan terhadap lingkungan baik.2. Konsentrasi dan KalkulasiBaik. Pasien dapat mengurangkan 100 dengan kelipatan 7 sebanyak 4 kali.3. Orientasia. Waktu:Baik. Pasien mengetahui jam, hari, tanggal, tahun dengan tepat. Pasien juga mengetahui lama rawat di rumah sakit.b. Tempat: Baik. Pasien mengetahui dirinya berada di RSKJDG.c. Orang:Baik. Pasien mengenali dirinya, dokter, perawat, dan pasien lain.4. Daya Ingata. Daya Ingat Jangka PanjangBaik. Pasien dapat mengingat tempat dan tanggal lahirnya.b. Daya Ingat Jangka SedangBaik. Pasien dapat mengingat nama dokter koas yang bertugas beberapa bulan lalu.c. Daya Ingat Jangka PendekBaik. Pasien dapat mengingat 6 angka yang disebutkan pemeriksa di sela-sela wawancara.d. Daya Ingat SegeraBaik. Pasien dapat mengulang 6 angka secara berurutan dari awal ke akhir dan sebaliknya seperti yang disebutkan oleh pemeriksa.5. Kemampuan Membaca dan MenulisBaik. Pasien dapat membaca tulisan dan menulis sesuai perintah yang diberikan dengan baik.6. Kemampuan VisuospasialBaik. Pasien dapat menggambar jam lengkap dengan angka dan jarumnya, Gambar jam menunjukkan pukul tiga.7. Pikiran AbstrakBaik. pasien memberi persamaan anjing dan kucing sebagai binatang dan menjijikkan. Pasien menjawab peribahasa besar pasak daripada tiang dengan besar pengeluaran daripada penghasilan. Serta peribahasa tong kosong nyaring bunyinya dengan banyak bicara sedikit tindakan.

E. Gangguan PersepsiPasien mengalami halusinasi auditorik dengan mendengar suara kakak atau ibu akan datang dan berkata maaf saat pasien menghardiknya untuk berhenti, terkadang ada juga halusinasi visual. Intensitas dan kejelasan halusinasi sudah berkurang dibandingan saat pertama dirawat. Pada anamnesa tanggal 20 Mei 2014 pasien berkata ia masih sering melihat bayang putih yang berbicara dan berkata maaf, tetapi pasien mengacuhkannya dengan menutup telinga atau tidur.

F. Berpikir1. Bentuk dan Arus Pikirana. Produktivitas:Baik, bicara spontan, aliran pikiran baik.b. Kontinuitas:Langsung, relevan, kadang sirkumstansialitas.c. Hendaya bahasa:Tidak ditemukan.2. Isi Pikirana. Preokupasi:Tidak ada.b. Fobia:Ularc. Gangguan berpikir:Saat pertama dirawat pasien mengalami ide paranoid dengan kecurigaan pada sekeliling dan makanan yang diberikan oleh orang lain mengalami racun. Saat ini sudah tidak ada.d. Gagasan bunuh diri:Pasien berkata pernah ingin dibunuh saja karena banyak mengalami tekanan batin.e. Gagasan membunuh:Pasien hingga saat ini kadang-kadang masih ada keinginan untuk membunuh N.

G. Pengendalian ImpulsSaat ini pasien dapat mengendalikan impuls cukup baik. Kadang-kadang pasien memaksa dan marah jika tidak diberikan rokok. Selama dirawat pasien pernah marah sampai memecahkan kaca kamar dan bertengkar dengan pasien lain.

H. Daya Nilai1. Daya nilai sosialCukup baik.2. Uji daya nilaiSaat diberi contoh kasus pasien dalam keadaan kebakaran, pasien berkata ia akan membantu memindahkan barang ketika orang lain menyiram untuk memadamkan api.

I. TilikanTilikan II. Ambivalensi.Pasien sadar bahwa dirinya mengalami sakit schizofrenia, butuh dirawat dan mendapat pengobatan, tetapi di saat bersamaan menyangkal dan berkata sakit keputihan. Saat keluar dari RS tidak akan mengkonsumsi obat lagi.

J. Taraf Dapat DipercayaPasien dalam taraf cukup dapat dipercaya.

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUTA. Pemeriksaan Fisik (19 Mei 2014, 14.00)1. Keadaan umum Kesadaran compos mentis Tanda vital: TD 110/70mmHg Nadi: 83x/menit, reguler, isi cukup RR: 16x/menit, reguler Data antropometri BB 80 kg TB 163 cm IMT 30,11 (obese tingkat I)

2. Pemeriksaan sistematis Kepala:bentuk dan ukuran normal, tidak teraba benjolan, rambut hitam dan kulit kepala tidak ada kelainan. Mata:palpebra superior et inferior D/S tidak tampak edema, konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)pupil bulat, isokor, 3mm/3mm, refleks cahaya langsung dan tidak langsung +/+ Telinga:bentuk normal, liang telinga D/S lapang, serumen (-), sekret (-) Hidung:bentuk normal, sekret (-) Mulut & Gigi:bibir kering (-), tremor (-), carie dentis (+), uvula di tengah, mukosa dinding faring tidak hiperemis, gigi ompong 6. Leher:trakea di tengah, kelenjar tiroid tidak teraba membesar Thorax:dalam batas normal Abdomen:tampak datar, supel, turgor kulit baik, hepar dan lien tidak teraba pembesaran, bising usus 12x/menit. Ekstremitas:akral hangat, pulsasi dan perfusi baik, edema (-) Kulit:turgor baik, ruam (-) KGB:tidak membesar

3. Pemeriksaan neurologis Rangsang meningeal:kaku kuduk (-), Brudzinski (-) Peningkatan TIK:(-) Nervi craniales:normal simetris, tidak tampak kelainan Sistem sensorik:baik Sistem motorik:pergerakan normal Kekuatan otot:5/5 eutrofik & normotoni5/5 Refleks fisiologis Biceps:+/+ normal Triceps:+/+ normal Patella:+/+ normal Refleks patologis: Babinski -/-, Chaddock -/-

Kesan: tidak ditemukan kelainan bermakna pada pemeriksaan fisik & neurologis

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNAPasien perempuan 37 tahun, beragama Islam, suku Jawa-Menado, bercerai, memiliki 1 anak, pendidikan terakhir SMA, ada riwayat sexual abuse dan bekerja di diskotik. Pasien masuk RSKJDG pada tanggal 19 Desember 2009 karena marah-marah (pasien), serta depresi, suka tertawa dan bicara sendiri, banyak merokok dan minum kopi menurut rekam medis (kakak).Penampilan secara umum baik hanya saja ada beberapa gigi yang ompong dan bekas luka pada pipi kiri. Kadang-kadang dalam wawancara kontak mata dihindari. Pasien masih mengalami halusinasi auditorik sampai sekarang (terutama suara kakak dan ibu) terkadang diikuti halusinasi visual. Dulu pernah ada ide paranoid bahwa makanan yang dijual berisi racun dan mudah curiga dengan orang baru, tetapi saat ini tidak ditemukan. Pernah memiliki gagasan bunuh diri dan kadang-kadang masih ada keinginan untuk membunuh N.Pengendalian impuls cukup baik, hanya saja kadang pasien masih suka memaksa meminta rokok. Tilikan pasien merupakan II, karena pasien sadar bahwa dirinya sakit dan perlu dirawat tetapi karena skizofrenia dan keputihannya dan tidak ingin minum obat lagi saat keluar dari RS nanti.Pada hasil pemeriksaan fisik, ditemukan indeks massa tubuh pasien merupakan obese tingkat I. Saat ini, obat yang digunakan pasien adalah Risperidon 2x2mg sudah 4 tahun dan Clozapin 2x25mg 1 tahun lebih.Stress psikososial yang pernah terjadi pada pasien meliputi hidup dalam keluarga beda agama dengan orang tua yang, perceraian kedua orang tua, pelecehan seksual, perceraian, anak dibawa oleh mertua, pramorbid pekerjaan yang kurang baik. stress psikososial dalam satu tahun terakhir tidak dapat dinilai (pasien dalam perawatan RS). Akibat gangguan jiwanya saat ini pasien belum dapat bekerja kembali dan pesimis dapat memiliki pekerjaan lagi serta takut untuk membuka diri terhadap hubungan dengan laki-laki.Taraf tertinggi penyesuaian hubungan sosial, pekerjaan, dan penggunaan waktu senggang selama beberapa bulan dalam satu tahun terakhir pasien 70-61 (gejala ringan & menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik).

VI. FORMULA DIAGNOSISPada pasien ini ditemukan gejala klinis bermakna berupa perubahan pola perilaku dan psikologik yang menimbulkan distress dan disability sehingga termasuk dalam gangguan jiwa. Kriteria diagnosis pasien ini menurut PPDGJ-III:Axis-I Gangguan Mental Berdasarkan penemuan bermakna auto dan allo anamnesa didapatkan:1. Uji realitas terganggu2. Gangguan terhadap lingkungan3. Gangguan merawat diri4. Gejala psikopatologi5. Kesadaran compos mentis*6. Orientasi dan daya ingat baik*7. Tidak ada kemunduran intelektual*8. Tidak terdapat kelainan organik*Kesimpulan: PSIKOSIS NON ORGANIK Berdasarkan gejala psikopatologi:1. Halusinasi auditorik & halusinasi visual (menonjol)2. Ide paranoid berlebihan3. Gejala afektif: menarik diri, gangguan sosial4. Terjadi lebih dari satu bulan5. Perubahan bermakna kualitas keseluruhan, perilaku pribadi, hidup tak bertujuan, larut dalam diri sendiri, penarikan diri secara sosialKesimpulan: SCHZIOPHRENIA PARANOID

Axis-II Gangguan Kepribadian & Retardasi MentalSelama wawancara, alloanamnesa, dan rekam medis tidak ditemukan gangguan kepribadian.

Axis-III Kondisi Medis UmumBerdasarakan pemeriksaan fisik dan neurologis, kondisi medis umum pasien dalam batas normal.

Axis-IV Masalah Psikososial & LingkunganStressor psikososial yang berkaitan dengan gangguan jiwa pasien dalam satu tahun terakhir tidak dapat ditentukan. Stressor yang mungkin mendukung gejala, masalah dengan primary support group (bercerai, anak dibawa mertua), masalah pekerjaan (bekerja di diskotik).

Axis-V Pengkajian Fungsi Secara GlobalTaraf tertinggi penyesuaian hubungan sosial, pekerjaan, dan penggunaan waktu senggang selama beberapa bulan dalam satu tahun terakhir pasien 70-61 (gejala ringan & menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik).

VII. EVALUASI MULTIAKSIALAxis-I :F20.04 Schizofrenia paranoid dengan remisi tidak sempurnaAxis-II :Z 03.2 Tidak ada diagnosis aksis IIAxis-III :Tidak adaAxis-IV :Masalah dengan primary support groupMasalah pekerjaanAxis-V :GAF = 70- 61 (taraf tertinggi dalam 1 tahun terakhir)

VIII. DAFTAR MASALAHA. Organobiologik:obesitas tingkat IB. Psikologik:halusinasi auditorik dan halusinasi visualC. Keluarga, Lingkungan, Sosial Budaya:bercerai; ibu sudah pensiun dan kakak sudah berkeluarga; pramorbid pekerjaan, seksual, dan sosial yang kurang baik; stereotipe lingkungan terhadap penyakit pasien.

IX. PROGNOSISA. Quo ad Vitam: dubia ad bonamB. Quo ad Functionam: dubia ad malamC. Quo ad Sanationam: ad malam

X. DISKUSI/PEMBAHASANA. Rencana Diagnostik Tes darah perifer lengkap Tes fungsi hati dan ginjal Tes profil lipid dan gula darah Tes Hepatitis B & C, HIVB. Rencana Terapi1. Farmakologis Risperidone 3mg pagi, 2mg sore; Clozapin 2x25mg.2. Non-Farmakologis Terapi psikososial Terapi suportif1. Pengawasan minum obat teratur;2. Memotivasi pasien untuk terus minum obat;3. Memotivasi dan memberi dukungan pada pasien;4. Mendorong pasien untuk mengurangi atau menghentikan rokok. Terapi konseling1. Pada pasien untuk mengenali dan mengontrol gejalanya serta membangun hubungan terapeutik;2. Pada keluarga: memberi edukasi tentang penyakit pasien serta untuk membangun keadaan yang mendukung untuk pasien. Terapi perilaku1. Mendorong pasien untuk berolahraga dan beraktivitas di luar kamar;2. Mendorong pasien untuk mendengarkan musik dan menyanyi;3. Mengadakan latihan keterampilan.Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa - Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha19Fakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 28 April 2014 31 Mei 2014