precase pak yoga

Presentasi Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa Angelia (406127091)

STATUS PRECASE PSIKIATRI

Pembimbing:

dr. Irmansyah, Sp. KJ

Disusun oleh :

Angelia 406127091

ILMU KEDOKTERAN JIWA

RUMAH SAKIT KHUSUS JIWA DHARMA GRAHA

8 APRIL 2013 – 11 MEI 2013

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSKJ Dharma GrahaFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 8 April 2013 – 11 Mei 2013 1


STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. Y

Umur : 44 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat / Tanggal Lahir : Jakarta / 20 Maret 1969

Pendidikan terakhir : D3 Management

Agama : Islam

Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia

Status Pernikahan : Menikah

Pekerjaan : Pegawai swasta (accounting)

Alamat : Jln. Neptunus Raya no. 3, Villa Cinere Mas, Tangerang

Tanggal masuk RS : 28 Februari 2006

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Autoanamnesa:

Autoanamnesa dengan pasien pada tanggal 26 April 2013 jam 09.00, 27 April 2013 jam 09.00

dan 29 April jam 09.00, dan bertempat di Pendopo Kegiatan Rumah Sakit Dharma Graha.

Alloanamnesa:

Alloanamnesa didapatkan dari keterangan catatan medis dan keterangan perawat pada tanggal 26

dan 27 April 2013

A. KELUHAN UTAMA/INDIKASI RAWAT:

Pasien dirawat dengan alasan curigaan, tidak mau berkomunikasi dan menarik diri, serta

emosi tidak stabil.



B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:

Autoanamnesa:

Pasien dirawat di RS Dharma Graha dengan alasan karena emosi yang tidak stabil, pasien

mengaku sering marah-marah tanpa sebab terutama dengan keluarga. Pasien juga mengaku

merasa curiga kepada setiap orang baik istri, orang tua maupun teman kerjanya. Menurut pasien,

ada suara-suara yang mengomentari dia sehingga ia merasa curiga dengan setiap orang. Selain

itu pasien juga menarik diri, tidak mau berkomunikasi dengan siapapun termasuk keluarga, dan

sehari-hari hanya berada di kamar.

Pasien mengaku mempunyai sifat pemberontak dan emosi yang tinggi sejak SMP

dikarenakan pergaulannya (pasien adalah seorang anak band dan menyukai musik kencang dan

beraliran heavy metal). Selain itu, pasien mengaku mengkonsumsi alkohol, menghisap ganja

serta mengkonsumsi obat-obat psikiater (lexotan, megadon, dumolid) saat kelas 2SMP, lalu

berhenti 1 tahun kemudian (saat pasien mengulang kelas 2 SMP karena tidak naik kelas). Pasien

mengaku mengkonsumsi barang – barang tersebut karena pergaulan dari teman di sekolah.

Pada tahun 1998, pasien pernah mengalami kecelakaan mobil, saat itu pasien dalam kondisi

sesudah minum ½ botol alkohol. Pasien mengaku saat itu merasa curiga kepada ibunya

kemudian mengikuti ibunya sambil mengendarai mobil dengan sangat kencang. Kemudian,

mobil pasien menabrak tiang listrik dan tercebur ke selokan. Pasien mengalami gegar otak

ringan, patah tulang hidung dan pelipis. Pasien mengaku tidak mengalami lupa ingatan. Saat itu

Pasien dirawat di RS Ongkomulyo selama 1 bulan.

Selama tahun 1997 - 2005, pasien bekerja di perusahaan rekan ayah kandungnya, PT. Rig

Tender, sebagai accounting dan bertugas untuk menginput data yang masuk ke perusahaan.

Dikarenakan pekerjaan pasien menumpuk dan pada saat itu perusahaan tersebut terancam

bangkrut yang berimbas kepada gaji pasien yang kecil serta fasilitas perusahaan yang terbatas,

pasien mengaku saat itu mengalami kecemasan yang menyebabkan emosinya menjadi tinggi.

Pasien melampiaskan emosinya dengan cara memukul-mukul tembok dan menendang – nendang

pintu di rumah.

Menurut pasien, saat awal masuk RSKJ Dharma Graha ia masih menarik diri dan tidak suka

bersosialisasi dengan teman-teman. Sehari-hari ia lebih memilih menonton TV sendirian

daripada mengikuti kegiatan yang diadakan oleh RS. Emosi pasien juga belum stabil, masih



tampak sering marah-marah. Pasien mengatakan bahwa dirinya mulai mau bergaul dan

berkomunikasi dengan orang – orang yang berada di RS karena setiap hari pasien diajak untuk

mengobrol dengan asisten perawat yang sedang magang saat itu, sehingga pasien merasa lebih

baik. Selain itu, pasien juga merasakan kegiatan-kegiatan yang diberikan oleh pihak RS seperti

olahraga, bernyanyi, menggambar, dan berbagai pekerjaan seperti menyapu membantunya untuk

menjaga emosinya lebih stabil dan mudah dikendalikan.

Sekarang ini, pasien mengatakan bahwa pasien sudah merasa jauh lebih baik dan sudah dapat

mengontrol emosinya. Pasien juga mengatakan bahwa sekarang ini makan dan tidur pasien

teratur, mulai mempedulikan perawatan dan kebersihan tubuhnya. Pasien juga mengatakan

bahwa ia dapat beradaptasi dan berkomunikasi dengan penghuni RSKJ Dharma Graha lainnya.

Alloanamnesa:

Menurut keterangan dari catatan medis, pasien dirawat di Rumah Sakit Jiwa Dharma Graha

karena tidak mau berkomunikasi, suka menarik diri, emosi yang tidak stabil, malas (tidak mau

mandi kurang lebih selama 3 bulan), suka curiga terhadap orang lain, merokok berlebihan,

gangguan pola tidur, makan tidak teratur. Dari data rekam medis didapatkan bahwa dulu pasien

pernah mengalami halusinasi auditorik.

Menurut keterangan perawat di Rumah Sakit, dulunya emosi si pasien labil, terkadang suka

menyendiri, suka melamun. Tetapi saat sekarang, sehari-harinya pasien tidak menunjukkan

perilaku yang tidak wajar, pola tidur cukup, tampak tenang. Pasien juga sering terlihat

bersosialisasi dengan sesama pasien di Rumah Sakit, suka berkumpul di pendopo dan dapat

mengikuti kegiatan-kegiatan di Rumah Sakit. Pasien juga rajin memimpin senam dan menyapu

kantin setiap pagi.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA :

1. Riwayat Gangguan Psikiatri

Pasien mengaku mulai tampak menarik diri, jarang bicara, lebih sering dikamar dan

emosi mulai tidak stabil pada saat pasien menjadi mahasiswa. Saat itu pasien sudah tidak

mampu untuk menerima pelajaran-pelajaran yang ada, pasien kuliah di Universitas Pancasila

karena sebelumnya tidak diterima pada penerimaan mahasiswa baru di perguruan tinggi



negeri. Pasien juga mengakui tidak menyelesaikan kuliahnya tersebut karena kesukaran

pasien mengendalikan emosinya dan pasien sering cuti karena penarikan diri pasien.

Pasien mengaku bahwa ia adalah seorang perokok berat dan suka mengkonsumsi kopi.

Karenanya, pasien merasa stress dan susah tidur, sehingga pasien menjadi sering emosi..

2. Riwayat Zat Psikoaktif

Menurut auto-anamnesa, pada waktu duduk di bangku kelas 2 SMP, pasien pernah

mengkonsumsi alkohol, ganja dan obat-obatan psikiater (lexotam, megadon, dumolid) karena

terpengaruh dengan teman-temannya dan ingin mencoba. Pasien berhenti mengkonsumsi obat-

obatan tersebut 1 tahun kemudian. Pasien juga merupakan perokok berat. Sehari-harinya dapat

mengkonsumsi 3-5 bungkus rokok per harinya.

3. Kondisi Medis Umum

Menurut pasien dan catatan medis, pasien pernah mengalami kecelakaan mobil dan

mengalami gegar otak ringan dan cidera pada tulang hidung dan pelipis. Pasien tidak memiliki

riwayat kejang.

III. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

A. MASA PRENATAL DAN PERINATAL

Pasien merupakan anak ketiga dari 3 bersaudara. Pasien merupakan anak yang

dikehendaki orang tuanya. Selama kehamilan ibu pasien dalam kondisi sehat, hamil cukup

bulan, dan lahir spontan.

B. MASA KANAK-KANAK AWAL (0-3 TAHUN)

Selama masa batita, pasien tumbuh dan berkembang sesuai dengan usianya secara

normal. Tidak ada riwayat penyakit yang cukup berat.

C. MASA KANAK-KANAK PERTENGAHAN (4-11 TAHUN)



Pasien tumbuh dan berkembang normal sesuai dengan usianya. Perkembangan perilaku

dan kepribadiannya juga normal sesuai dengan usianya. Pada saat pasien duduk di bangku

kelas 3 SD, keluarga pasien pernah pindah ke Jepang dan tinggal di sana selama 1 tahun.

D. MASA KANAK-KANAK AKHIR (PUBERTAS – REMAJA)

Pasien mempunyai sifat pemberontak akibat pergaulan dan pasien juga cenderung

menarik diri karena lingkungan sekolah dan beban tugas sekolah. Pasien pernah tinggal

kelas ketika kelas 2 SLTP dan pasien pernah mengkonsumsi obat-obatan psikiater yang

dijual bebas.

E. RIWAYAT MASA DEWASA

1. Riwayat Pendidikan

Pendidikan terakhir adalah menyelesaikan kuliah setara diploma di Institut

Manajemen Bisnis Indonesia jurusan management

2. Riwayat Pekerjaan

Menurut autoanamnesa dan alloanamnesa dari catatan medis, pasien pernah

bekerja di PT. Rig Tender. Sehari-harinya, pasien bekerja sebagai accounting dan

bertugas untuk menginput data yang masuk ke perusahaan. PT. Rig Tender merupakan

perusahaan yang dikelola oleh rekan ayah kandungnya. Pasien mulai bekerja di

perusahaan tersebut pada tahun 1997 sampai tahun 2005 ketika pasien sering merasa

emosi dan tidak dapat berpikir lagi dengan baik.

3. Riwayat Psikoseksual/Pernikahan

Pasien sudah menikah, dikaruniai satu orang anak. Istri dan anak laki-lakinya saat

ini tinggal di Semarang. Pasien selama berkeluarga tidak ada masalah dalam rumah

tangganya.

4. Riwayat Agama

Pasien beragama Islam dan rajin beribadah. Dulu pasien juga sering ke pondok

pesantren dan mengaji di sana.



5. Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien tidak pernah melakukan tindakan pelanggaran hukum maupun berurusan

dengan pihak berwajib.

6. Aktivitas Sosial

Pasien mudah bergaul dengan pasien-pasien lain selama berada di Rumah Sakit

Dharma Graha. Pasien juga aktif dalam kegiatan-kegiatan yang diadakan di Rumah Sakit

dan suka mengobrol dengan perawat-perawat dan orang-orang yang tinggal di Rumah

Sakit. Pasien rajin menyapu kantin dan biasanya membantu menjaga kantin.

7. Riwayat Kehidupan Sosial Ekonomi Sekarang

Sosioekonomi dalam keadaan cukup

8. Riwayat Keluarga

Pasien merupakan anak ketiga dari 3 bersaudara

Ibu kandung pasien sudah meninggal pada tahun 2002

Bapak kandung pasien kemudian menikah lagi dan saat ini menjabat sebagai presiden

direktur di PT. Rig Tender di mana pasien bekerja. Pasien berkata ayahnya memiliki

riwayat sakit jantung dan masih kontrol untuk berobat ke Singapura di RS. Mount

Elisabeth

Kakak sulung pasien sudah meninggal karena sakit

Genogram :



9. Situasi Kehidupan Sekarang

Saat ini pasien tinggal di Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha di Pavillion

Anggrek pria. Pasien mudah bergaul dengan pasien-pasien lain selama berada disini.

Pasien juga aktif mengikuti kegiatan-kegiatan yang diadakan di Rumah Sakit dan suka

mengobrol dengan perawat-perawat dan orang-orang yang tinggal di Rumah Sakit.

10. Persepsi Tentang Diri dan Lingkungannya

Pada saat masuk, pasien sadar bahwa dirinya sedang sakit sehingga setuju untuk

dirawat di Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha. Pasien saat ini sudah merasa dirinya



lebih baik dan tidak bermasalah. Pasien ingin cepat pulang dan ingin kembali berkumpul

dengan anak dan istrinya.

11. Mimpi, Fantasi, dan Nilai-Nilai

Saat ini pasien ingin sekali untuk sembuh dari masalahnya, kembali bekerja lagi

membuka usaha restoran pecel lele dan tinggal bersama dengan keluarga dan menghidupi

keluarganya.

IV. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. DESKRIPSI UMUM

1. Penampilan

Pria usia 44 tahun, berpenampilan sesuai usianya, menggunakan kaos biru polos dan

celana pendek setinggi lutut berwarna coklat muda. Rambut tercukur rata. Pasien juga

menggunakan sandal jepit berwarna biru oren. Perawatan diri baik.

2. Perilaku dan Aktivitas Motorik

Selama wawancara, pasien masih merokok. Antara pasien dan pemeriksa, terdapat sedikit

kontak mata. Perilaku dalam batas normal. Aktivitas motorik tidak terdapat perlambatan

psikomotor dan tidak terdapat aktivitas motorik tanpa tujuan.

3. Sikap Terhadap Pemeriksa

Sikap pasien kooperatif dan tidak curiga terhadap pemeriksa. Pasien juga antusias dalam

mengungkapkan segala masalahnya terhadap pemeriksa.

B. MOOD DAN AFEK

1. Mood : eutimik

2. Afek : terbatas

3. Keserasian : serasi

C. BICARA



Pasien dapat berbicara spontan, jelas dan lancar. Kecepatan bicara cukup, intonasi cukup,

artikulasi jelas, volume suara cukup, pasien mampu menjawab sesuai pertanyaan dapat

dimengerti oleh pemeriksa.

D. GANGGUAN PERSEPSI

Halusinasi visual

Halusinasi auditorik

Ilusi

Derealisasi

Depersonalisasi

Dulu terdapat gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik. Sekarang pasien sudah

tidak pernah mengalami gangguan persepsi.

E. PIKIRAN

1. Proses pikir :

Produktivitas : cukup

Kontinuitas pikiran : cukup

Hendaya bahasa : tidak ada

2. Isi pikir

Waham : tidak ada

Gagasan bunuh diri : tidak ada

Gagasan membunuh : tidak ada

Fobia : tidak ada

Obsesi dan kompulsi : tidak ada

Preokupasi : tidak ada

Kemiskinan ide : tidak ada

3. Arus pikir

Asosiasi longgar : tidak ada

Ambivalensi : tidak ada

Ekolalia : tidak ada



Flight of ideas : tidak ada

Inkoherensi : tidak ada

Verbigerasi : tidak ada

Perseverasi : tidak ada

F. SENSORI DAN KOGNITIF

Taraf kesadaran dan kesiagaan :

Compos mentis, kesiagaan baik

Orientasi :

a. Waktu : baik, pasien mengetahui jam saat wawancara dan mengetahui tanggal, bulan

dan tahun saat wawancara berlangsung.

b. Tempat : baik, pasien mengetahui dirinya sedang berada di RS Dharma Graha.

c. Orang : baik, pasien mengetahui dan mengenal dokter yang memeriksanya, perawat,

dan nama teman-teman sekamarnya.

Daya ingat

a. Daya ingat jangka panjang : baik, pasien masih dapat mengingat tanggal lahir dengan

tepat dan pengalaman waktu sekolah.

b. Daya ingat jangka sedang : baik, pasien dapat mengingat tanggal perawatan pertama

di RS Dharma Graha

c. Daya ingat jangka pendek : baik, pasien dapat menceritakan apa yang dialaminya

sehari yang lalu.

d. Daya ingat segera : baik, pasien dapat mengulang dengan baik dua nama pemeriksa.

Konsentrasi dan Perhatian

Baik. Pasien dapat menghitung 100-5 sebanyak 5 kali. Pasien dapat mengeja

huruf-huruf pada kata KACAMATA dan SURABAYA dengan tepat.

Kemampuan membaca dan menulis

Baik, pasien dapat membaca tulisan yang ditulis pemeriksa dan dapat menuliskan

namanya sendiri sesuai instruksi pemeriksa.



Kemampuan visuospasial

Baik, pasien dapat menggambar jam seperti yang diminta pemeriksa serta dapat

memperlihatkan arah jarum panjang dan pendek dengan baik.

Pikiran abstrak

Baik. Pasien dapat mengartikan peribahasa “Bagai air di daun talas” dan “Berakit-

rakit dahulu, berenang-renang ketepian.”

Inteligensi dan kemampuan Informasi

Baik. Pasien bisa menyebutkan nama presiden RI dan Ibukota Indonesia.

G. KEMAMPUAN MENGENDALIKAN IMPULS

Pasien duduk dengan tenang dan berperilaku sopan selama wawancara. Ia juga tidak

melakukan sesuatu yang membahayakan dirinya maupun orang lain.

H. DAYA NILAI DAN TILIKAN

1. Daya Nilai Realita :

o Discriminative insight : baik

o Discriminative judgement : baik

o Kesadaran : compos mentis

2. Daya Nilai Sosial : baik

3. Tilikan : Insight baik, insight derajat 6, pasien sadar bahwa

dirinya sakit, sehingga dirawat di Rumah Sakit Dharma Graha dan berharap dapat cepat sembuh

dan pulang bertemu keluarga kembali.

I. TARAF DAPAT DIPERCAYA / RELIABILITAS

Secara umum pasien dapat dipercaya.

V. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. STATUS INTERNUS



Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Keadaan gizi : Baik

Tinggi Badan : 168 cm

Berat Badan : 56 kg

IMT : (Normal)

Suhu : 36,8°C

Pernafasan : 20 x / menit

Nadi : 76 x / menit

Tekanan Darah : 110 / 70 mmHg

B. PEMERIKSAAN FISIK

Kepala : bentuk normal, tidak teraba benjolan, rambut hitam, tercukur rata,

tidak mudah dicabut

Mata : sklera tidak ikterik, conjunctiva tidak anemis, pupil bulat,

isokor, diameter 3mm/3mm, refleks cahaya +/+, arcus senilis -/-

Hidung : bentuk normal, tidak ada sekret, tidak terdapat krepitasi

Telinga : bentuk normal, tidak ada sekret

Mulut : berbicara baik, gigi terdapat karies dan terdapat riwayat gangren pulpa di

incisivus 2 dan caninus.

Jantung :

o Inspeksi : pulsasi ictus cordis tidak terlihat

o Palpasi : ictus cordis teraba di MCL sinistra ICS V, tidak kuat angkat

o Perkusi : batas jantung dalam batas normal

o Auskultasi : bunyi jantung I dan II reguler, gallop (-), murmur (-)

Paru-Paru :

o Inspeksi : simetris dalam keadaan statis dan dinamis

o Palpasi : stem fremitus kiri dan kanan sama kuat

o Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru

o Auskultasi : vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-



Abdomen :

o Inspeksi : tampak datar, tidak tampak luka

o Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba pembesaran

o Perkusi : timpani pada keempat kuadran

o Auskultasi : bising usus dalam batas normal

Extremitas : edema (-), deformitas (-), akral hangat

Kesan : Status internis baik

C. STATUS NEUROLOGIS

Tanda rangsang meningeal : (-)

Peningkatan TIK : (-)

Nervus cranialis : dalam batas normal

Pupil : bulat, isokor, diameter 3mm/3mm, refleks cahaya

langsung dan tidak langsung +/+

Sensorik : baik

Motorik : baik

Fungsi serebelum & koordinasi: baik

Refleks patologis : -/-

Refleks fisiologis : +/+

Tanda efek ekstrapiramidal : tremor (-), bradikinesia (-). rigiditas (–) , gerak involunter

(-), akatisia (-)

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA



Pasien, Tn. Y, laki-laki berusia 44 tahun, agama Islam, menikah, beralamat di Cinere,

dengan pendidikan terakhir mahasiswa, dirawat di RS Dharma Graha sejak tanggal 28 Februari

2006.

Pasien mengatakan pertama kali dirawat di RS Dharma Graha karena tidak dapat

mengontrol emosi, menarik diri, tidak mau berkomunikasi, curigaan dan suka mendengar suara-

suara. Berdasarkan alloanamnesa dari catatan medik Rumah Sakit, pasien dirawat di Rumah

Sakit Dharma Graha karena tidak mau berkomunikasi, menarik diri, emosi labil, malas mandi,

curiga terhadap orang lain, merokok berlebihan, gangguan pola tidur, makan tidak teratur.

Dari autoanamnesa yang dilakukan, didapatkan bahwa pasien cenderung memiliki emosi

yang labil pada masa lampau serta menarik diri dari pergaulannya dan suka mengurung diri di

kamarnya. Ia merasakan sulit sekali membedakan realita atau fantasi. Pasien juga pernah

mengkonsumsi alkohol dan obat-obat terlarang, tetapi sudah berhenti sejak tidak naik kelas 2

SMP. Saat ini, pasien sudah dapat mengendalikan emosinya dan merasa jauh lebih baik. Pasien

sudah tidak pernah merasakan emosi lagi ketika diajak mengobrol lama.

Dari status mental didapatkan : mood eutimik, afek terbatas, pemeriksaan fisik dan

neurologis tidak didapatkan kelainan. Pasien dapat dipercaya.

VII. FORMULA DIAGNOSIS



Pada pasien ini ditemukan adanya perubahan pola perilaku atau psikologis yang secara

klinis bermakna dan secara khas berkaitan dengan suatu gejala yang menimbulkan suatu

penderitaan (distress) dan hendaya (disability) dalam pekerjaan dan kehidupan sosial pasien.

Dengan demikian, dapat disimpulkan bahwa pasien ini mengalami suatu gangguan jiwa.

Berdasarkan dari hasil, anamnesis, pemeriksaan status mental, pemeriksaan fisik dan

menurut PPDGJ III, maka dapat disimpulkan bahwa :

AXIS I :

Berdasarkan gejala dari tahun 2006 didapatkan adanya:

Halusinasi auditorik yang berkomentar secara terus menerus tentang prilaku

pasien.

Waham curiga

Gejala negatif berupa penarikan diri dari pergaulan sosial, malas mandi, dan

bicara jarang

Maka dapat disimpulkan bahwa saat itu, pasien ini menderita SKIZOFRENIA PARANOID

Berdasarkan dari hasil anamnesis, pemeriksaan status mental, pemeriksaan fisik saat ini,

setelah dirawat selama 7 tahun, didapatkan:

Halusinasi auditorik dan waham curiga sudah tidak ada

Tidak lagi menarik diri, mau bergaul dan ikut dalam segala aktivitas kegiatan di RSKJ

Dharma Graha

Afek terbatas, keserasian baik, kemampuan verbal baik namun kontak mata dengan

pembicara masih kurang

Perawatan diri baik

Sedikitnya ada riwayat satu episode yang jelas di masa lampau yang memenuhi criteria

untuk diagnosis skizofrenia



Sedikitnya sudah melampaui kurun waktu 1 tahun dimana intensitas dan frekuensi gejala

yang nyata seperti waham dan halusinasi telah sangat berkurang (minimal) dan telah

timbul sindrom ‘negatif’ dari skizofrenia

Tidak terdapat dementia atau penyakit/ gangguan otak organik lain, depresi kronis atau

institusionalisasi yang menjelaskan disabilitas negative tersebut.

Maka dapat disimpulkan bahwa saat ini pasien mengalami SKIZOFRENIA RESIDUAL

AXIS II :

Berdasarkan auto-anamnesa: tidak ditemukan data secara klinis yang cukup bermakna

untuk menentukan suatu gangguan kepribadian karena itu tidak ditemukan diagnosis untuk axis

II.

AXIS III :

Berdasarkan pemeriksaan fisik, tidak didapatkan kondisi medis umum yang berhubungan

dengan keadaan pasien.

AXIS IV :

Berdasarkan auto-anamnesa, didapatkan stressor masalah pendidikan, dan pekerjaan

berupa tidak lulusnya pasien ketika menjalankan pendidikan di Universitas Pancasila dan kondisi

kantor yang hampir gulung tikar serta pekerjaan kantor yang menumpuk.

AXIS V:

Global Assessment of Functioning (GAF) scale 90-81 (gejala minimal, berfungsi baik,

cukup puas, tidak lebih dari masalah harian yang biasa)

VIII. DAFTAR MASALAH

1. Organobiologik : Tidak ada masalah organobiologik

2. Psikologik :

Gangguan persepsi : tidak ada

Isi pikir : tidak ada kelainan



Proses/bentuk pikir : koheren

Tilikan : derajat 6

Sensori & kognitif : kemampuan membaca, menulis dan visuospasial baik

1. Lingkungan dan Sosioekonomi :

o Saat ini pasien merasa tenang di Rumah Sakit Dharma Graha. Pasien dapat bergaul

dengan pasien-pasien lain. Ia juga aktif dalam kegiatan yang diadakan oleh RSKJ

Dharma Graha.

o Pasien merasa sudah dapat mengendalikan emosinya dengan baik

IX. EVALUASI MULTI AKSIAL

Axis I : F20.5 SKIZOFRENIA RESIDUAL

Axis II : Z 03.2 Tidak didapatkan diagnosa

Axis III : Tidak ada diagnosa

Axis IV : Masalah dengan pendidikan, dan pekerjaannya

Aksis V :GAF saat ini : 90-81 (gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih

dari masalah harian yang biasa)

X. RENCANA TATALAKSANA

A. PSIKOFARMAKA

Antipsikotik atipikal : Risperidone 2x2mg / hari

B. NON PSIKOFARMAKA

1. Psikoterapi: Supportive Therapy

Memberi dukungan moral pada pasien

Memotivasi pasien agar tidak stress dalam menghadapi masalahnya

2. Terapi Psikososial:



Konseling keluarga: memberi informasi dan edukasi kepada keluarga mengenai penyakit

pasien dan perkembangannya serta pentingnya dukungan dan motivasi kepada pasien.

Terapi rekreasi: mengikutsertakan pasien dalam kegiatan rekreasi dan kesenian yang

diadakan.

3. Terapi perilaku

Mendengarkan musik-musik tenang, bernyanyi, dan berolahraga untuk menghilangkan

beban pikiran pasien dan menyalurkan emosi pasien.

Menghimbau pasien untuk rajin menunaikan ibadah sesuai kepercayaanya

C. RENCANA TATALAKSANA LAIN

Anjuran pemeriksaan:

Pantau pertambahan berat badan

Pemeriksaan laboratorium darah (anjuran pemeriksaan 6 bulan sekali):

o Fungsi ginjal: ureum, kreatinin

o Fungsi hati: SGOT, SGPT

Pemeriksaan Roentgen thorax

Pemeriksaan fungsi paru

XI. PROGNOSIS

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

Quo ad sanationam : dubia ad bonam


precase pak yoga

Documents