Fitrisia Rahma 030.08.105Oktaria Lutfiani 030.08.188TINJAUAN PUSTAKAGEMELLI A. DEFINISIGemelli merupakan Bahasa Italia yang berarti kembar dua (kembar), yang disebut juga twins dalam Bahasa Inggris.

B. ETIOLOGIJanin kembar umumnya terjadi akibat pembuahan dua ovum yang berbeda yaitu kembar ovum-ganda, dizigotik, atau fraternal. Sekitar sepertiga janin kembar berasal dari satu ovum yang dibuahi, kemudian membelah menjadi dua struktur serupa, masing-masing berpotensi berkembang menjadi individu terpisah, yaitu kembar ovum tunggal, monozigotik, atau identik.Salah satu atau kedua proses tersebut mungkin berperan dalam pembentukan kehamilan multijanin lainnya. Sebagai contoh, kuadruplet (kembar empat) dapat berasal dari satu atau empat ovum.

C. KLASIFIKASIJENIS Kehamilan kembar ada 2 macam :1. Kehamilan kembar monozigotik2. Kehamilan kembar digizotik

0. Kehamilan kembar monozigotik. Kehamilan kembar yang terjadi akibat pembelahan dari satu telur yang dibuahi disebut kembar monozigotik atau disebut juga identik, homolog, atau uniovuler. Jenis kelamin kedua anak selalu sama, rupanya sama atau seperti bayangan cermin; mata, kuping, gigi, rambut, kulit dan ukuran antropologik pun sama. Sidik jari dan telapak sama, atau terbalik satu terhadap lainnya. Kira-kira satu pertiga kehamilan kembar monozigotik mempunyai 2 amnion, 2 korion, dan 2 plasenta; kadang-kadang 2 plasenta tersebut menjadi satu. Keadaan ini tak dapat dibedakan dengan kembar dizigotik. Dua pertiga mempunyai 1 plasenta, 1 korion dan 1 atau 2 amnion.Hasil akhir proses pembentukan kembar bergantung pada kapan pembelahan terjadi:0. Jika pembelahan terjadi sebelum inner cell mass (morula) terbentuk dan lapisan luar blastokist belum berubah jadi korion yaitu dalam waktu 72 jam pertama setelah fertilisasi maka akan terbentuk 2 embrio, 2 amnion dan 2 korion. Akan terjadi kembar monozigotik, diamnionik, dan dikorionik. Pada keadaan ini bisa terdapat dua plasenta yang berbeda atau satu plasenta yang menyatu.0. Apabila pembelahan terjadi antara hari ke-4 dan ke-8, yaitu setelah inner cell mass terbentuk dan sel-sel yang akan menjadi korion sudah mulai berdiferensiasi tetapi sel-sel amnion belum, maka akan terbentuk dua buah embrio masing-masing dengan kantong amnion terpisah. Dua kantong amnion akhirnya akan ditutupi oleh sebuah korion bersama sehingga dihasilkan kembar monozigotik, diamnionik, dan monokorionik.0. Namun apabila amnion telah terbentuk yang terjadi sekitar 8 hari setelah fertilisasi, pembelahan akan menghasilkan dua embrio di dalam satu kantong amnion bersama, sehingga menghasilkan kembar monozigotik, monoamniotik, dan monokorionik.0. Apabila pembelahan dimulai lebih belakangan lagi, yaitu setelah lempeng embrionik terbentuk maka pemisahan menjadi tidak lengkap dan terbentuk kembar siam.

2.Kehamilan kembar dizigotikKira-kira dua pertiga kehamilan kembar adalah dizigotik yang berasal dari 2 telur; disebut juga heterolog, binovuler, atau fraternal. Karena kembar dizigotik muncul dari dua telur yang dibuahi, maka mereka akan mempunyai 2 plasenta, 2 korion, dan 2 amnion. Kadang-kadang 2 plasenta menjadi satu. Jenis kelamin bisa sama atau berbeda, dan mereka memiliki wajah yang berbeda seperti anak-anak lain dalam keluarga. Sumber : www.umm.edu/pregnancy/.../multipreg.htmlKembar dizigotik dengan jenis kelamin yang sama, dapat terlihat hampir mendekati kembar identik pada saat lahir daripada yang terlihat pada kembar monozigotik. Kembar dizigotik sebenarnya bukan merupakan kembar sejati, karena kedua janin berasal dari maturasi dan fertilisasi dua buah ovum selama siklus ovulatoir tunggal. Pada kembar dizigotik, telur mungkin tidak dibuahi pada saat yang sama.Superfekundasi mungkin terjadi di mana dua telur yang dikeluarkan pada ovulasi yang sama, dibuahi dalam jarak waktu yang pendek tetapi tidak pada koitus yang sama. Pada tahun 1810, Dr. John Archer dari Amerika Serikat melaporkan kejadian yang menarik, bahwa seorang wanita kulit putih yang sesudah melakukan hubungan seks dengan seorang laki-laki kulit putih dan seorang laki-laki kulit hitam dalam suatu periode waktu yang pendek, melahirkan bayi kembar yang salah satu di antaranya berkulit putih dan yang lainnya berkulit campuran (mulatto). Kasus superfekundasi serupa juga dilaporkan oleh Dr. David Harris pada tahun 1982, seorang wanita kulit putih yang melahirkan per vaginam bayi mulatto yang mempunyai golongan darah A dan bayi berkulit putih yang bergolongan darah O. Golongan darah wanita tersebut dan suaminya adalah O.Superfetasi adalah kehamilan kedua yang terjadi beberapa minggu atau beberapa bulan setelah kehamilan pertama terjadi. Keadaan ini pada manusia belum pernah dibuktikan, sekalipun diketahui dapat terjadi pada kuda betina.

D. FREKWENSIInsiden persalinan bayi kembar dizigot dipengaruhi secara nyata oleh ras, herediter, usia ibu, paritas, dan khususnya obat-obat fertilitas.

E. PERTUMBUHAN JANINBerat badan janin pada kehamilan kembar lebih ringan daripada janin pada kehamilan tunggal pada umur kehamilan yang sama. Sampai kehamilan 30 minggu kenaikan berat badan janin kembar sama dengan janin kehamilan tunggal. Setelah itu, kenaikan berat badan lebih kecil, mungkin karena regangan yang berlebihan menyebabkan peredaran darah plasenta mengurang. Berat badan satu janin pada kehamilan kembar rata-rata 1000 g lebih ringan daripada kehamilan tunggal. Berat badan bayi yang baru lahir umumnya pada kehamilan kembar kurang dari 2500 gram, pada triplet kurang dari 2000 gram dan untuk kuadruplet kurang dari 1500 gram.

Sumber :www.drjick.com/twins.php

Selain daripada itu, berat badan kedua janin pada kehamilan kembar tidak sama, dapat berbeda antara 50 sampai 1000g.

F. KELAINAN PADA PROSES PERKEMBANGANKelainan dalam proses kehamilan kembar sering ditemukan dan mungkin mengakibatkan kembar dempet, anastomosis pembuluh darah plasenta, sindroma transfusi fetal, cacat janin, dan kelainan tali pusat. Kelainan ini hanya terjadi pada kembar satu korion (monozigotik).

Kembar DempetDi Amerika serikat, janin kembar yang menyatu atau dempet sering disebut kembar Siam menurut nama negara asal kembar Chang dan Eng dari Siam (Thailand). Jika pembelahan embrio terjadi setelah pembentukan diskus embrionik dan sakus amnion rudimenter, yaitu 13 hari setelah pembuahan, dan bila pembelahan diskus embrionik tersebut belum lengkap, maka terjadilah kembar dempet. Ini merupakan peristiwa yang sangat jarang, terjadi sekali dalam 70.000 persalinan.Kalau setiap bayi kembar dempet itu hampir selesai pertumbuhannya, maka bagian tubuh yang dimiliki bersama dapat :(1) anterior (torakofagus)(2) posterior (piofagus)(3) sefalik (kraniofagus)(4) kaudal (iskiofagus)Mayoritas kembar dempet adalah jenis kembar torakofagus.

Sumber : Cuningham FG, Gant NF, Leveno KJ et al. Multifetal pregnancy. Williams Obstetrics, 21st edition..

Anastomosis Pembuluh Darah PlasentaAnastomosis pembuluh darah plasenta terjadi lebih sering pada anak kembar satu korion, tetapi kadangkala juga terjadi pada plasenta dikorionik. Jenis yang paling lazim adalah anastomosis arteri-arteri, diikuti dengan arteri-vena, dan kemudian vena-vena. Hubungan vaskuler antar janin yang paling mengganggu adalah hubungan arteri dengan vena (anastomosis arterivenosa).Anastomosis arteriovenosa dapat terjadi cukup awal dalam kehamilan dan mempunyai jumlah serta ukuran yang sangat beragam. Akibat anastomosis tersebut, darah akan dipompakan dari pembuluh arteri ke dalam vena, keluar dari janin yang satu ke dalam janin yang lain.Efek yang timbul dari anostomosis arteriovenosa dapat sangat menonjol. janin kembar monozigotik yang satu dapat berukuran jauh lebih kecil daripada janin lainnya akibat malnutrisi intrauteri kronis. Perubahan anatomis pada janin kembar yang perfusinya di bawah normal menyerupai keadaan yang dijumpai pada janin tunggal dengan retardasi pertumbuhan karena plasenta mengalami infark yang luas.

Sumber : Cuningham FG, Gant NF, Leveno KJ et al. Multifetal pregnancy. Williams Obstetrics, 21st edition..

Sindroma Transfusi FetalAdanya anastomosis arteri-vena pada plasenta anak kembar satu korion akan sering mengakibatkan sindroma transfusi fetal (twin-twin transfusion syndrome), yaitu bila ketidak-seimbangan terjadi pada kehamilan yang lebih tua. Darah arteri dari kembar donor memasuki plasenta dan berjalan melalui kotiledon, yang dimiliki bersama oleh kedua anak kembar itu. Darah kemudian mengosong ke dalam vena kembar penerima. Sebagai akibat dari pintas kronis ini, kembar donor mengalami hipovolemia, hipotensi, anemia, mikrokardia, dan retardasi pertumbuhan. Kembar resipien dapat mengalami hipervolemia, hipertensi, kardiomegali, polisitemia, edema, dan gagal jantung kongestif.

Sumber : www.umm.edu/pregnancy/.../multipreg.htmlCacat JaninAnastomosis plasenta arteri-arteri dapat mengakibatkan beberapa cacat janin. Dalam situasi ini, darah arteri dari kembar donor memasuki sirkulasi arteri pada plasenta kembar penerima, dan aliran darah dapat menjadi terbalik pada kembar penerima. Embolisme dapat terjadi pada kembar penerima karena jaringan trofoblas memasuki sirkulasinya. Kembar penerima, yang mengalami perfusi darah yang relatif kurang teroksigenasi dengan arah yang terbalik, dapat gagal berkembang secara normal. 4Janin yang terganggu pertumbuhannya menjadi suatu monstrum yang dinamakan akardius. Akardiakus asefalus ialah monstrum yang hanya terdiri atas panggul dan ekstremitas bawah. Akardiakus akornus ialah monstrum tanpa badan. Akardiakus amorfus ialah monstrum tanpa bentuk yang terdiri atas jaringan ikat yang mengandung berbagai alat rudimenter dan diliputi kulit.

Sumber : Cuningham FG, Gant NF, Leveno KJ et al. Multifetal pregnancy. Williams Obstetrics, 21st edition..Kelainan Tali PusatKelainan pada tali pusat pada anak kembar terutama terjadi pada anak kembar satu korion. Tiadanya satu arteri umbilikalis terjadi pada sekitar 3 sampai 4 persen anak kembar. Hal ini adalah bermakna karena pada 30 persen dari kasus semacam itu disertai anomali bawaan yang lain (misalnya agenesis ginjal).Pada kehamilan kembar dizigotik janin dapat juga mengalami kelainan. Kadang-kadang satu janin meninggal dan yang lainnya tumbuh terus sampai matur. Janin yang mati dapat diresorbsi sama sekali atau masih ditemukan dalam uterus. Dalam hal terakhir cairan amnion dapat diserap semua dan janin berubah menjadi gepeng (fetus papiraseus atau fetus kompressus). Pada persalinan fetus papiraseus dapat mendahului janin yang normal, sehingga menyebabkan kesukaran diagnosis, atau dapat tertinggal dalam uterus yang menyebabkan infeksi dan perdarahan. Plasenta fetus papiraseus biasanya berwarna putih, keras, fibrotik, dan berbatas tegas.

G. LETAK DAN PRESENTASI JANIN Pada umumnya janin kembar kembar tidak besar dan cairan amnion lebih banyak daripada biasa, sehingga sering terjadi perubahan presentasi dan posisi janin. Demikian pula letak janin kedua dapat berubah setelah kelahiran bayi pertama, misalnya dari letak lintang menjadi letak sungsang. Berbagai kombinasi letak serat presentasi dapat terjadi. Yang paling sering ditemukan ialah kedua janin dalam letak memanjang dengan presentasi kepala, kemudian menyusul presentasi kepala dan bokong, keduanya presentasi bokong, presentasi kepala dan bahu, presentasi bokong dan bahu, dan yang paling jarang keduanya presentasi bahu.

Sumber : Sheilds JR, Medearis AL. Kehamilan Ganda. In : Hacker NF, Moore JG.. Essensial Obstetri and Ginekologi

Sumber: http://www.patient.co.uk/showdoc/40000230

H. DIAGNOSISPada masa lalu, tidak lebih dari setengah dari kehamilan ganda dapat tepat didiagnosis sebelum persalinan dan kelahiran. Diagnosis kehamilan kembar sering baru ditegakkan setelah stadium lanjut kehamilan, yang seringkali saat menjelang partus.Ketidak berhasilan untuk menemukan kehamilan yang dipersulit dengan jumlah janin yang lebih dari satu, biasanya tidak disebabkan oleh kesulitan dalam menentukan diagnosisnya, melainkan karena kemungkinan tersebut tidak terpikirkan oleh pemeriksa.Powers (1973) dalam analisisnya terhadap komplikasi dan penanganan pada kehamilan kembar menyatakan 5 persen hingga lebih dari 50 persen kehamilan kembar tidak terdiagnosis.

AnamnesisPerut lebih buncit dari semestinya dengan umur tuanya kehamilan Gerakan janin lebih banyak dirasakan ibu hamil Uterus terasa lebih cepat membesar Pernah hamil kembar atau adanya riwayat keturunan kembar Riwayat pemakaian preparat kesuburan seperti gonadotropin hipofise atau klomifen

Pemeriksaan FisikPemeriksaan fisik dengan pengukuran fundus secara akurat merupakan tindakan yang sangat penting. Selama trimester kedua terdapat perbedaan antara usia kehamilan yang ditentukan antara usia kehamilan yang ditentukan dari data-data menstruasi dengan yang diperoleh dari hasil pemeriksaan ukuran uterus. Uterus yang berisi dua janin atau lebih jelas akan menjadi lebih besar daripada uterus yang berisi janin tunggal.Pada kasus dengan uterus yang tampak lebih besar dan tidak sesuai dengan usia kehamilan harus dipikirkan kemungkinan sebagai berikut :(1) multifetus atau lebih janin yang berjumlah lebih dari satu(2) peninggian uterus akibat distensi vesika urinaria(3) riwayat haid yang kurang cermat(4) hidramnion(5) mola hidatosa(6) mioma uteri atau adenomiosis uteri(7) massa adneksa yang melekat erat(8) makrosomia janin yang terjadi kemudian dalam kehamilan.

Bagian janin Sebelum trimester ketiga, kehamilan kembar sulit didiagnosis dengan cara meraba bagian-bagian janin. Kehamilan yang sudah lanjut sekalipun tidak selalu kehamilan kembar dapat ditemukan melalui palpasi transabdominal, khususnya bila janin yang satu bertumpang tindih dengan janin yang lainnya, bila ibu hamil tersebut gemuk, atau bila terdapat hidramnion.

Denyut Jantung Janin Pada kehamilan lanjut trimester ketiga, denyut jantung janin dapat dideteksi dengan peralatan ultrasonik Doppler. Kadang-kadang kita dapat membedakan suara kontraksi dua jantung janin yang terpisah jika frekuensi denyut jantung janin tersebut berbeda secara jelas satu sama lain, disamping berbeda dengan frekuensi denyut jantung ibunya.

Sonografi Melalui pemeriksaan USG yang cermat, kantong kehamilan yang terpisah dapat ditemukan lebih dini pada kehamilan kembar. Selanjutnya, identifikasi masing-masing kepala janin harus dilakukan dalam dua bidang yang saling tegak lurus sehingga tidak keliru menafsirkan penampang tubuh janin sebagai kepala janin yang kedua. Pemeriksaan ultrasonografi pada hakekatnya harus dapat menentukan semua janin yang ada pada kehamilan kembar, dan bahkan adanya satu atau dua kantong amnion. Pada triwulan pertama dapat dilihat 2 janin atau dua jantung yang berdenyut.Dengan bertambahnya jumlah janin, ketepatan diagnosis baik mengenai jumlah janin maupun diameter biparietalis masing-masing kepala janin, akan menurun. Kadang-kadang, pemeriksaan sonografi dapat menentukan kehamilan dengan janin kembar dempet.

Sumber : www.ivf-infertility.com/ivf/.../multiple_pregnancy.php

Pemeriksaan Radiografi Penggunaan sinar X yang tidak selektif harus dihindari dalam kehamilan. Foto rontgen abdomen maternal tidak akan memberikan informasi yang berguna dan bisa menjadi penyebab dihasilkan diagnosis yang salah bila :1. dibuat pada kehamilan 18 minggu pertama, karena skeleton janin tidak cukup radiopak2. jika kualitas foto jelek karena waktu paparan yang tidak sesuai atau karena malposisi ibu, sehingga abdomen atas dan janin dibaliknya tidak terpotret3. ibu yang gemuk4. terdapat hidramnion5. salah satu janin bergerak ketika foto dibuat

Pemeriksaan BiokimiaJumlah gonadotropin korionik dalam plasma dan urin, rata-rata lebih tinggi daripada jumlah yang ditemukan pada kehamilan dengan janin tunggal, namun tidak begitu tinggi sehingga memungkinkan penegakan diagnosis yang pasti. Kadar korionik gonadotropin pada kedua keadaan tesebut tidak ada yang lebih rendah, sehingga dapat membedakan dengan jelas antara kehamilan kembar dan kehamilan mola.Kadar laktogen plasenta dalam plasenta maternal rata-rata lebih tinggi pada kehamilan kembar daripada kehamilan tunggal. Pengukuran kadar laktogen plasenta untuk skrining kehamilan kembar sudah tidak banyak digunakan lagi.Kadar -fetoprotein dalam plasenta maternal umumnya lebih tinggi pada kehamilan dengan kembar dengan janin kembar daripada kehamilan dengan janin tunggal. Kadar rata-rata dalam plasma juga lebih tinggi untuk estrogen, alkali fosfatase dan leusin aminopeptidase dan dalam urin untuk estrion dan pregnandiol. tetapi pemeriksaan di atas harus disertai evaluasi klinik yang cermat sehingga dapat membantu dalam mendiagnosis kehamilan kembar.

Untuk mempertinggi ketepatan diagnosis, haruslah dipikirkan kemungkinan kehamilan kembar bila didapatkan :1. pasien yang mengandung akibat fertilisasi in vitro atau sedang menggunakan obat-obatan infertilitas2. uterus ditemukan lebih besar daripada berdasarkan perkiraan berdasarkan usia kehamilan3. pertambahan berat badan ibu yang mencolok yang tidak disebabkan oleh edema dan obesitas4. kadar alfa fetoprotein plasma, gonadotropik korionik dalam plasma dan urin, laktogen plasenta dalam plasma maternal, estrogen, alkali fosfatase, leusin aminopeptidase plasma tinggi. Kadar estriol dan pregnandiol dalam urin tinggi.5. denyut jantung janin yang sulit didengar6. denyut jantung janin terdengar pada tempat yang berbeda, terutama jika dengan kecepatan yang berbeda7. janin sulit dipalpasi8. hanya dapat menemukan anggota gerak janin9. teraba dua ujung janin yang terpisah10. teraba dua balotemen11. teraba 3 bagian besar janin

Diagnosis pasti dapat ditentukan dengan :1) terabanya 2 kepala, 2 bokong, dan satu atau dua punggung; 2) terdengar dua denyut jantung yang letaknya berjauhan dengan perbedaan kecepatan paling sedikit 10 denyut per menit; 3) USG; 4) rontgen foto abdomen.

I. DIAGNOSIS BANDING1. Hidramnion.Hidramnion dapat menyertai kehamilan kembar; kadang-kadang kelainan hanya terdapat pada satu kantong amnion. dan yang lainnya oligohidramnion. pemeriksaan rontgen dapat menemukan apakah pada hidramnion ada kehamilan kembar atau tidak. 2. Kehamilan dengan mioma uteri atau kistoma ovariiTidak terdengarnya 2 denyut jantung pada pemeriksaan berulang, bagian besar dan kecil yang sukar digerakkan, lokasinya yang tak berubah, dan pemeriksaan rontgen dapat membedakan hal tersebut.

J. PENANGANAN DALAM KEHAMILANUntuk menurunkan mortalitas dan morbiditas perinatal secara bermakna dalam kehamilan yang dipersulit oleh janin kembar, tindakan yang perlu diambil adalah: Perawatan prenatal yang baik untuk mengenal kehamilan kembar dan mencegah komplikasi yang timbul, dan bila diagnosis telah ditegakkan pemeriksaan ulangan harus lebih sering (1x seminggu pada kehamilan lebih dari 36 minggu) . Perawatan disini termasuk pemeriksaan tekanan darah yang teratur karena hipertensi yang ditimbulkan dan diperberat oleh kehamilan, jauh lebih besar kemungkinannya terjadi pada kehamilan multifetus. Hipertensi bukan saja lebih sering, tetapi cenderung lebih dini dan lebih berat. Setelah kehamilan 30 minggu, coitus dan perjalanan jauh sebaiknya dihindari; karena akan merangsang partus prematurus Pemakaian korset gurita yang tidak terlalu ketat diperbolehkan, supaya terasa lebih ringan Periksa darah lengkap, Hb, dan golongan darah. Pencegahan persalinan prematur seperti tirah baring yang intensif khususnya perawatan di rumah sakit, terapi profilaksis dengan obat-obat mimetik, tindakan profilaksis cervical cerclage dan penyuntikan progestin berulang. Diet. Kebutuhan akan kalori, protein, mineral, vitamin dan asam lemak esensial mengalami peningkatan pada wanita dengan multifetus. Konsumsi energi harus ditingkatkan sebesar 300 kalori lagi perhari. Pemberian suplemen zat besi dan asam folat. Direkomendasikan pemberian 60 hingga 100 mg zat besi perhari.

K. PENANGANAN DALAM PERSALINANHal-hal penting yang perlu dipersiapkan pada persalinan kembar adalah :1. Ibu harus didampingi oleh asisten dokter yang terlatih selama proses persalinan berlangsung. Frekuensi denyut jantung janin harus sering dipantau, awasi bila ada perubahan yang berarti pada denyut jantung janin.2. Persiapkan darah yang cocok dengan golongan darah ibu3. Sistem infus intravena harus sudah terpasang dengan baik4. Dokter obstetrik harus hadir5. Dokter ahli anestesi harus segera hadir dalam situasi yang memerlukan tindakan manipulasi intrauterin atau sectio caesarea6. Perawat yang terampil dalam melakukan resusitasi harus diberitahu mengenai kasus dan siap sedia7. Kamar bersalin atau ruang operasi harus sudah dipersiapkan untuk tindakan sehingga tim bisa bekerja secara efektif

Bila hal diatas sudah disiapkan maka tindakan yang harus dilakukan selanjutnya adalah sebagai berikut :(1) Bila anak pertama letaknya memanjang, kala I diawasi seperti biasa, ditolong seperti biasa dengan episiotomi mediolateralis(2) Selain itu baru waspada, lakukan periksa luar, periksa dalam untuk menentukan keadaan anak kedua. Tunggu, sambil memeriksa tekanan darah dan lain-lain.(3) Biasanya dalam 10-15 menit his akan kuat lagi. Bila anak kedua membujur, ketuban dipecahkan pelan-pelan supaya air ketuban tidak mengalir deras keluar. Tunggu dan pimpin persalinan anak kedua seperti biasa.(4) Waspadalah atas kemungkinan terjadinya perdarahan postpartum, maka sebaiknya pasang infus profilaksis.(5) Bila ada kelainan letak pada anak kedua, misalnya melintang atau terjadi prolaps tali pusat dan solusio plasenta, maka janin dilahirkan dengan cara operatif obstetrik : pada letak lintang coba versi luar dulu, atau lahirkan dengan cara versi dan ekstraksi

Sumber : Cuningham FG, Gant NF, Leveno KJ et al. Multifetal pregnancy. Williams Obstetrics, 21st edition.. pada letak kepala, persalinan dipercepat dengan ekstraksi vakum atau forceps pada letak bokong atau kaki, ekstraksi bokong atau kaki(6) Indikasi sectio caesarea hanya pada Janin pertama letak lintang Janin kedua jauh lebih besar dari yang pertama dan dalam posisi sungsang Bila terjadi prolaps tali pusat Plasenta praevia Terjadi interlocking pada letak janin 69, anak pertama letak sungsang dan anak kedua letak kepala Disfungsi uterus hipotonik Hipertensi yang diperburuk oleh kehamilan Gawat janin(7) Kala IV diawasi terhadap kemungkinan tejadinya perdarahan postpartum: berikan suntikan sinto-metrin yaitu 10 satuan syntocinon tambah 0,2 mg methergin intravena.

L. PRINSIP PENANGANAN KEHAMILAN GANDABayi I Cek presentasi- Bila verteks lakukan pertolongan sama dengan presentasi normal dan lakukan monitoring dengan partograf- Bila persentasi bokong, lakukan pertolongan sama dengan bayi tunggal presentasi bokong- Bila letak lintang lakukan seksio sesaria. Monitoring janin dengan auskurtasi berkala DJJ Pada kala II beri oksitosis 2,5 IU dalam 500 ml dekstrose 5% atau ringer laktat/ 10 tts / mt.Bayi II Segera setelah kelahiran bayi I- Lakukan palpasi abdomen untuk menentukan adanya bayi selanjutnya- Bila letak lintang lakukan versi luar- Periksa DJJ- Lakukan pemeriksaan vaginal untuk : adanya prolaps funikuli, ketuban pecah atau intak, presentasi bayi. Bila presentasi verteks- Bila kepala belum masuk, masukan pada PAP secara manual- Ketuban dipecah- Periksa DJJ- Bila tak timbul konteraksi dalam 10 menit, tetesan oksitosin dipercepat sampai his adekuat- Bila 30 menit bayi belum lahir lakukan tindakan menurut persyaratan yang ada (vakum, forceps, seksio) Bila presentasi bokong- Lakukan persalinan pervaginan bila pembukaan lengkap dan bayi tersebut tidak lebih besar dari bayi I- Bila tak ada konteraksi sampai 10 menit, tetesan oksidosin dipercepat sampai his adekuat- Pecahkan ketuban- Periksa DJJ- Bila gawat, janin lakukan ekstraksi- Bila tidak mungkin melakukan persalinan pervaginam lakukan seksio secarea. Bila letak lintang- Bila ketuban intak, lakukan versi luar- Bila gagal lakukan seksio secarea Pasca persalinan berikan oksitosin drip 20 IU dalam 1 liter cairan 60 tetes/menit atau berikan ergometrin 0,2 mg IM 1 menit sesudah kelahiran anak yang terakhir dan lakukan manajemen aktif kala II. Untuk mengurangi perdarahan pasca persalinan.

M. KOMPLIKASITermasukkehamilan resiko tinggioleh karena meningkatnya kejadian: Anemia gravidarum Infeksi traktus urinariums Preeklampsia eklampsia Perdarahan sebelum-selama dan sesudah persalinan Kejadian plasenta previa Inersia uteri Polihidramnion Persalinan preterm Mortalitas perinatal meningkat Persalinan macet akibatinterlockingataucollisionbagian terendah janinLocked Twins1. CollisionKontak bagian janin mencegah engagement masing-masing janin 2. ImpactionPersinggungan antara 2 bagian janin ke dua janin serentak engagement tapi tidak sempurna3. CompactionEngagement serentak bagian terbawah janin penurunan terhalang 4. InterlockingKedua dagu janin saling tersangkut erat

Mekanisme Interlocking pada persalinan kembar

1Kepaniteraan Klinik Ilmu Kebidanan dan KandunganRSUD Kardinah Tegal