trauma_traktus_urinarius (1).docx

7/25/2019 TRAUMA_TRAKTUS_URINARIUS (1).docx

http://slidepdf.com/reader/full/traumatraktusurinarius-1docx 1/24

REFERAT

TRAUMA TRAKTUS URINARIUS

Oleh:

Hanindia Ayu Kinasih 030.11.121

Nancy Edison 030.11.20

!e"#i"#in$:

d%. Ach"ad Ri&'y He%da( S).U

Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

Kepaniteraan Klinik Departemen Ilmu Bedah

Rumah Sakit Umum Daerah Karawang

Karawang, eriode !" #ovem$er !%&' ( "% )anuari !%&*



*A* I

!EN+AHU,UAN

Trauma tumpul merupakan pen+e$a$ utama edera saluran kemih-& #amun, dapat .uga

$erupa trauma ta.am ataupun edera iatrogenik aki$at tindakan dokter pada saat operasi atau

petugas medik +ang lain- ada trauma ta.am, $aik $erupa trauma tusuk maupun trauma

tem$us oleh peluru, harus dipikirkan untuk kemungkinan melakukan eksplorasi, sedangkan

trauma tumpul se$agian $esar hampir tidak diperlukan tindakan operasi-! Ke.adian trauma

tumpul pada gin.al +ang $isa $ersi/at langsung maupun tidak langsung, kira0kira 1%02%3-&

Seara anatomis se$agian $esar organ urogenitalia terletak di rongga ekstraperitoneal

4keuali genitalia eksterna5, dan terlindung oleh otot0otot dan organ0organ lain- 6leh karena

itu .ika didapatkan edera organ urogenitalia, harus diperhitungkan pula kemungkinan adan+a

kerusakan organ lain +ang mengelilingin+a- Se$agian $esar edera organ urogenitalia $ukan

edera +ang menganam .iwa, keuali edera $erat pada gin.al +ang men+e$a$kan kerusakan

parenkim gin.al +ang ukup luas dan kerusakan atau terputusn+a pem$uluh darah gin.al-!

7edera pada ureter karena trauma eksternal .arang ter.adi, hal ini dikarenakan ureter

terlindungi dengan $aik di retroperitoneum oleh tulang panggul, otot psoas, dan tulang

$elakang- Kerusakan pada ureter $iasan+a dihasilkan oleh suatu trauma +ang signi/ikan dan

hampir selalu ter.adi kerusakan pada organ lain di a$domen-"

Beratn+a edera pada kandung kemih tergantung dari se$erapa penuhn+a kandung

kemih dan $agaimana mekanisme trauman+a- Trauma pada kandung kemih .arang ter.adi

dikarenakan letak kandung kemih di dalam struktur tulang panggul- 7edera pada kandung

kemih $iasan+a dikarenakan trauma +ang ukup $erat pada panggung +ang men+e$a$kan

/raktur dan terdapat /ragmen tulang +ang menem$us dinding kandung kemih- Trauma pada

kandung kemih atau uretra dapat men+e$a$kan urin masuk ke dalam rongga peritoneum +ang

dapat men+e$a$kan peritonitis, $iasan+a dise$a$kan oleh trauma pada $uli +ang dalam

keadaan penuh-8



*A* II

TIN-AUAN !USTAKA

2.1 T%au"a in/al

9in.al merupakan edera organ solid pada a$domen paling umum ketiga aki$at trauma

tumpul-' 9in.al terletak di rongga retroperitoneum dan terlindungi oleh otot punggung di

se$elah posterior dan oleh organ intraperitoneal di se$elah anteriorn+a: karena itu edera

gin.al tidak .arang diikuti oleh edera organ +ang mengitarin+a- Trauma gin.al merupakan

trauma ter$an+ak pada sistem urogenitalia- Kurang le$ih &%3 dari trauma pada a$domen

menederai gin.al-!

7edera gin.al dapat ter.adi seara langsung aki$at $enturan +ang mengenai daerah

pinggang atau tidak langsung +aitu merupakan edera deselerasi aki$at pergerakan gin.al

seara ti$a0ti$a di dalam rongga retroperitoneum- )enis edera +ang mengenai gin.al dapat

merupakan edera tumpul, luka tusuk, atau luka tem$ak- 9onangan gin.al di dalam rongga

retroperitoneum men+e$a$kan regangan pedikel gin.al sehingga menim$ulkan ro$ekan

tunika intima arteri renalis- Ro$ekan ini akan memau ter$entukn+a $ekuan0$ekuan darah

+ang selan.utn+a dapat menim$ulkan trom$osis arteri renalis $eserta a$ang0a$angn+a-!

Kerusakan gin.al spontan .arang ter.adi, tetapi le$ih sering ter.adi pada gin.al +ang

a$normal, seperti hidrone/rosis, tumor, atau gin.al polikistik- Trauma ta.am, seperti tikaman

atau tem$akan, merupakan &%0!%3 pen+e$a$ trauma pada gin.al- Baik luka tikam atau tusuk

pada perut $agian atas atau pinggang maupun luka tem$ak pada a$domen +ang disertai

hematuria merupakan tanda pasti edera pada gin.al-&

Seara patologis, trauma pada gin.al dapat di$agi atas kontusio, laserasi, dan edera

pedikel- Kontusio gin.al terdapat pada sekitar 1%3 trauma tumpul gin.al- Terdapat perdarahan

di parenkim gin.al tanpa adan+a kerusakan kapsul, kematian .aringan maupun kerusakan

kaliks- ;aserasi gin.al ter.adi karena adan+a ro$ekan parenkim, mulai dari kapsul gin.al

$erlan.ut sampai pelviokaliks- 7edera pedikel gin.al dapat $erupa edera pada arteri maupun

vena utama gin.al ataupun a$ang segmentaln+a- ;aserasi +ang mengenai pelvis $iasn+a

disertai hematuria-&

The American Association for the Surgery of Trauma (AAST) mem$agi trauma gin.al

men.adi lima dera.at sesuai dengan tingkat keparahan edera- Skala ini telah di validasi dan

$erhu$ungan langsung dengan ke$utuhan mana.emen $edah pada pasien dengan trauma

gin.al-*



Ta#el 1. !ende%a/aan T%au"a in/al

<enurut dera.at $erat ringann+a kerusakan pada gin.al, trauma gin.al di$edakan

men.adi edera minor, edera ma.or dan edera pada pedikel atau pem$uluh darah gin.al-

Se$agian $esar 41'35 trauma gin.al merupakan edera minor 4dera.at I dan II5, &'3 termasuk

edera ma.or 4dera.at III dan I=5, dan &3 termasuk edera pedikel gin.al-

a"#a% 1. +e%a/a T%au"a in/al

a"#a%an Klinis

atut diurigai adan+a edera pada gin.al .ika terdapat>!

&- Trauma di daerah pinggang, punggung, dada se$elah $awah dan perut $agian

atas dengan disertai n+eri atau didapatkan adan+a .e.as pada daerah itu-

!- ?ematuria



"- Fraktur kosta se$elah $awah 4T10&!5 atau /raktur prosesus spinosus verte$ra-

8- Trauma tem$us pada daerah a$domen atau pinggang-

'- 7edera deselerasi +ang $erat aki$at .atuh dari ketinggian atau keelakaan lalu

lintas-

9am$aran klinis +ang ditun.ukkan oleh pasien trauma gin.al sangat $ervariasi

tergantung pada dera.at trauma dan ada atau tidakn+a trauma pada organ lain +ang

men+ertain+a- erlu ditan+akan mekanisme edera untuk memperkirakan luas kerusakan

+ang ter.adi- ada trauma dera.at ringan mungkin han+a didapatkan n+eri di daerah pinggang,

terlihat .e.as $erupa ekimosis, dan terdapat hematuria makroskopik ataupun mikroskopik-

ada trauma ma.or atau ruptur pedikel seringkali pasien datang dalam keadaan s+ok $erat dan

terdapat hematoma di daerah pinggang +ang makin lama makin mem$esar- Dalam keadaan

ini mungkin pasien tidak sempat men.alani pemeriksaan I=U karena usaha untuk memper$aiki hemodinamik seringkali tidak mem$uahkan hasil aki$at perdarahan +ang keluar

dari gin.al ukup deras- Untuk itu harus segera dilakukan eksplorasi laparatomi untuk

menghentikan perdarahan-!

ada trauma tumpul dapat ditemukan .e.as di daerah lum$al, sedangkan pada trauma

ta.am tampak luka- Riwa+at trauma daerah kostovete$ra dan disertai n+eri serta .e.as daerah

kostovete$ra merupakan ge.ala tersering +ang mem$uat kita harus waspada- S+ok harus

segera diatasi- Bila s+ok tidak teratasi atau $erulang, suspek penderita edera intraa$domen

memerlukan laparatomi segera-&

Bila terdapat /asilitas, dapat dilakukan pem$uatan single shot IVP , kontras disuntikkan

selama resusitasi dan dilakukan pengam$ilan /oto satu kali pada &% menit setelah

pen+untikan di me.a operasi- Tindakan ini dapat menghindari eksplorasi gin.al +ang tidak

perlu pada "!3 pasien-&

ada palpasi didapatkan n+eri tekan dan ketegangan otot pinggang, sedangkan massa

.arang tera$a- <assa +ang epat meluas disertai tanda kehilangan darah $an+ak merupakan

tanda edera vaskuler- #+eri a$domen umumn+a ditemukan pada daerah pinggang atau perut

$agian atas, dengan intensitas n+eri +ang $ervariasi- Bila disertai edera hepar atau limpa

dapat ditemukan tanda perdarahan di dalam perut- Bila ter.adi edera pada sistem saluran

erna mungkin ditemukan rangsang peritoneum- Tera$an+a massa retroperitoneal dapat

merupakan petun.uk adan+a hematom dan urinoma- Im$i$isi darah ke intraperitoneal dapat

menim$ulkan ge.ala rangsang peritoneum-&

Fraktur tulang iga ter$awah sering men+ertai edera gin.al- Bila hal ini ditemukan

se$aikn+a diperhatikan .uga keadaan paru apakah hematotoraks atau pneumotoraks dan



kemungkinan ruptur limpa- ?ematuria makroskopik atau mikroskopik merupakan tanda

utama edera saluran kemih- ?ematuria merupakan salah satu /aktor +ang perlu

dipertim$angkan untuk tindakan selan.utn+a- ada trauma tumpul, hematuria mikroskopik

tanpa adan+a s+ok tidak memerlukan penitraan apapun keuali terdapat trauma pen+erta

4intraa$dominal atau trauma deselerasi epat5 +ang memungkinkan ter.adin+a edera

vaskuler- ada trauma ta.am semua hematuria 4 gross atau mikroskopik5 memerlukan

penitraan- Dera.at hematuria tidak $er$anding langsung dengan tingkat kerusakan gin.al-

erlu diperhatikan $ahwa $ila tidak ada hematuria, kemungkian edera $erat, seperti

putusn+a pedikel dari gin.al atau ureter dari pelvis gin.al tetap-&

!encin%aan

emeriksaan penitraan dimulai dari I=U 4dengan men+untikkan $ahan kontras dosis

tinggi ! ml@KgBB5 guna menilai tingkat kerusakan gin.al dan melihat keadaan gin.al

kontralateral- em$uatan I=U diker.akan .ika diduga ada luka tusuk atau luka tem$ak +ang

mengenai gin.al, edera tumpul gin.al +ang mem$erikan tanda0tanda hematuria makroskopik,

dan edera tumpul gin.al +ang mem$erikan tanda0tanda hematuria mikroskopik dengan

disertai s+ok-!

ada dugaan edera tumpul pada gin.al +ang menun.ukkan tanda hematuria

mikroskopik tanda disertai s+ok melakukan pemeriksaan ultrasonogra/i 4US95 se$agai

pemeriksaan pen+aring- emeriksaan US9 ini diharapkan dapat menemukan adan+a kontusio

parenkim gin.al atau hematoma su$kapsuler- Dengan pemeriksaan ini dapat pula

diperlihatkan adan+a ro$ekan kapsul gin.al-!

)ika I=U $elum dapat menerangkan keadaan gin.al 4misalkan pada gin.al non

visualized 5 perlu dilakukan pemeriksaan CT Scan atau arteriogra/i- emeriksaan I=U pada

kontusio renis sering menun.ukkan gam$aran sistem pelvikalises normal- Dalam keadaan ini

pemerikasaan US9 a$domen dapat menun.ukkan adan+a hematoma parenkim gin.al ter$atas

pada su$kapsuler dan dengan kapsul gin.al +ang masih utuh- Kadang kala kontusio renis +ang

ukup luas men+e$a$kan hematoma dan edema parenkim +ang he$at sehingga mem$erikan

gam$aran sistem pelvikalises +ang spastik atau $ahkan tak tampak 4non visualized 5- Sistem

pelvikalises +ang tak tampak pada I=U dapat pula ter.adi pada rupture pedikel atau pasien

+ang $erada dalam keadaan s+ok $erat pada saat men.alani pemeriksaan I=U- !

ada dera.at I= tampak adan+a ekstravasasi kontras, hal ini karena tero$ekn+a sistem

pelvikalises gin.al- Ekstravasasi ini akan tampak semakin luas pada gin.al +ang mengalami

fragmentasi 4ter$elah5 pada edera dera.at =- enentuan dera.at trauma gin.al mulai

digantikan oleh 7T0san- emeriksaan ini dapat menun.ukkan adan+a ro$ekan .aringan



gin.al, ekstravasasi kontras +ang luas, dan adan+a nekrosis .aringan gin.al- Selain itu

pemeriksaan ini dapat mendeteksi adan+a trauma pada organ lain-!

emeriksaan I= merupaka pilihan pertama saat ini karena ketersediaan +ang relati/

luas- Adan+a trauma gin.al akan terlihat pada I= $erupa ekskresi kontras $erkurang

4$andingkan dengan kontralateral5, garis psoas atau kontur gin.al +ang menghilang karena

tertutup oleh ekstravasasi urin atau hematoma, soliosis +ang men.auhi sisi +ang terkena

trauma karena kontraksi otot psoas serta gam$aran ekstravasasi kontras- 9am$aran I= +ang

normal menun.ukkan trauma gin.al +ang ringan- Adan+a $agian gin.al +ang sulit atau terlihat

menandakan adan+a laserasi dalam, avulsi ataupun oklusi pem$uluh darah- Tidak adan+a

kontras pada I= dapat dise$a$kan oleh avulsi pem$uluh darah, ro$ekan intima +ang disertai

dengan trom$osis dan kadang0kadang dapat pula karena spasme- Setengah dari kasus

nonvisualised gin.al dise$a$kan oleh edera pedikel gin.al-&

!en$elolaan

Seperti semua kasus trauma, pendekatan sistematis mengikuti prinsip0prinsip Advanced

Trauma Life Support 4 ATLS 5 harus diterapkan- ertama0tama pastikan $ahwa saluran napas,

pernapasan, dan dis/ungsi sirkulasi dinilai dan dio$ati dengan tepat- Ketidaksta$ilan

hemodinamik +ang tidak dikoreksi dengan kristaloid dan produk darah harus diwaspadai oleh

ahli $edah $ahwa terdapat perdarahan viseral +ang sedang $erlangsung +ang mem$utuhkan

intervensi- 7T san tetap merupakan old Standard untuk investigasi trauma gin.al di mana

sta$ilitas pasien memungkinkan- Angiogra/i dapat $erguna dalam melokalisasi edera

pem$uluh darah dan dengan demikian mem$antu untuk menargetkan intervensi-*

Dera.at I dan II pada trauma gin.al selalu di tangani seara konservati/-* pada keadaan

ini dilakukan o$servasi tanda vital 4tensi, nadi dan suhu tu$uh5, kemungkinan adan+a

penam$ahan massa di pinggang, adan+a pem$esaran lingkaran perut, penurunan kadar

hemoglo$in darah, dan peru$ahan warna urine pada pemeriksaan urine serial dan pem$erian

anti$iotik +ang tepat- )ika selama o$servasi didapatkan adan+a tanda0tanda perdarahan atau

ke$ooran urine +ang menim$ulkan in/eksi, harus segera dilakukan tindakan operasi-&,*



6BSER=ASI

Tanda =ital turun

massa di pinggang menam$ah

?$ turun

urine pekat

merupakan tanda perdarahan he$at

segera eksplorasi untuk menghentikan perdarahan

Suhu tu$uh meningkat

massa di pinggangmenam$ah

merupakan tanda darike$o,oran urine

drainase urine segera

a"#a% 2. Taala'sana inda'an sela"a o#se%asi %au"a $in/al

Seara historis , mana.emen $edah pada trauma gin.al dera.at III masih kontroversial,

namun $ukti saat ini menggunakan pendekatan non0$edah- ada se$uah studi o$servasional

multisenter $aru0$aru ini menun.ukkan $ahwa mana.emen konservati/ pada trauma gin.al

dera.at I= pada se$agian $esar kasus dapat mempertahankan /ungsi gin.al +ang diukur

dengan dimercaptosuccinic acid renal scintigraphy-*

ada trauma gin.al dera.at =, didapatkan hasil +ang $uruk dalah hal /ungsi gin.al-

Trauma gin.al dera.at = selain mem$utuhkan tran/usi produk darah .uga mem$utuhkan

trans/usi trom$osit dan ke$utuhan airan untuk intervensi darurat- * 6perasi ditu.ukan pada

trauma gin.al ma.or dengan tu.ua$ untuk segera menghentikan perdarahan- Selan.utn+a

mungkin perlu dilakukan de$ridement, reparasi gin.al 4$erupa renora/i atau pen+am$ungan

vaskuler5 atau tidak .arang harus dilakukan ne/rektomi parsial $ahkan ne/rektomi total karenakerusakan gin.al +ang sangat $erat-&

Ko")li'asi

Komplikasi dini adalah pen+ulit +ang ter.adi empat minggu pertama setelah trauma,

seperti perdarahan, ekstravasasi urin, a$ses, sepsis, /istel urin, dan hipertensi- Komplikasi

lan.ut adalah hipertensi, /istel arteriovena, hidrone/rosis, urolithiasis, dan pielone/ritis

kronik-& )ika tidak mendapatkan perawatan +ang epat dan tepat, trauma ma.or dan trauma

pedikel sering menim$ulkan perdarahan +ang he$at dan $erakhir dengan kematian- Selain itu

ke$ooran sistem kaliks dapat menim$ulkan ekstravasasi urine hingga menim$ulkan



urinoma, a$ses perirenal, urosepsis, dan kadang menim$ulkan /istula reno0kutan-

Dikemudian hari pasa edera gin.al dapat menim$ulkan pen+ulit $erupa hipertensi,

hidrone/rosis, urolitiasis, atau pielone/ritis kronis-!

2.2 T%au"a U%ee%

7edera ureter sangat .arang di.umpai dan merupakan &3 dari seluruh edera traktus

urogenitalia-! 7edera ureter agak .arang ditemukan karena ureter merupakan struktur /leksi$el

+ang mudah $ergerak di daerah retroperitoneal dengan ukuran keil serta terlindung dengan

$aik oleh tulang dan otot-& Trauma ureter ini dapat ter.adi karena trauma dari luar, +aitu

trauma tumpul maupun trauma ta.am, atau trauma iatrogenik- Biasan+a trauma ureter le$ih

sering ter.adi karena trauma ta.am di$andingkan dengan trauma tumpul- Trauma tumpul

sering dikaitkan dengan /raktur pada tulang pelvis- 7edera pada ureter umumn+a tidak

$erdiri sendiri: sering disertai edera organ lain, seperti duodenum, kolon, pem$uluh darah

$esar, atau organ intraa$domen lainn+a-&

6perasi endouroligi transureter 4ureteroskopi atau ureterorenoskopi, ekstraksi $atu

dengan Dormia, atau litotripsi $atu ureter5 dan operasi di daerah pelvis 4diantaran+a adalah

operasi ginekologi, $edah digesti/, atau vaskuler5 dapat men+e$a$kan ter.adin+a edera ureter

iatrogenik- 7edera +ang ter.adi pada ureter aki$at tindakan operasi ter$uka dapat $erupa

ureter terikat, rushing karena ter.epit oleh klem, putus 4ro$ek5, atau devaskularisasi karena

terlalu $an+ak .aringan vaskuler +ang di$ersihkan-!

The American Association for the Surgery of Trauma (AAST) telah mengklasi/ikasikan

edera ureter men.adi ' dera.at- Berikut ini adalah skala edera ureter +ang meliputi kelas

edera, .enis edera, dan deskripsi dari edera>"

Ta#el 2. Klasii'asi %au"a u%ee%



a"#a%an 'linis

Keurigaan adan+a edera ureter pada trauma dari luar adalah adan+a hematuria pasa

trauma, sedangkan keurigaan adan+a edera ureter iatrogenik $isa diketemukan pada saat

operasi atau setelah pem$edahan- )ika diduga terdapat ke$ooran urine melalui pipa drainase

pasa $edah, pem$erian Cat warna +ang diekskresikan lewat urine, mem$erikan warna pada

airan di dalam pipa drainase atau pada luka operasi- Selain itu pemeriksaan kreatinin atau

ureum airan +ang diam$il dari pipa drainase kadarn+a sama dengan +ang $erada di dalam

urin-!

Ta#el 3. Kecu%i$aan 4ede%a U%ee% Ia%o$eni' 2

Saat operasi

;apangan operasi $an+ak airan

?ematuria

Anuria@oligouri .ika edera $ilateral

asa $edah

Demam

Ileus

#+eri pinggang aki$at o$struksi

Sampai $e$erapa hari airan drainase .ernih dan $an+ak

?ematuria persisten dan hematoma@urinoma di a$domen

Fistula ureterokutan@/istula ureterovagina

ada umumn+a tanda dan ge.ala klinis tidak spesi/ik- ?ematuria menun.ukkan edera

pada saluran kemih- Bila ter.adi ekstravasasi urin, dapat tim$ul urinoma pada pinggang atau

a$domen, /istel ureterokutan melalui luka atau tanda rangsang peritoneum $ila urin masuk ke

rongga intraperiteneal- ada trauma tumpul, ge.alan+a sering kurang .elas sehingga diagnosis

sering tertunda- ada edera ureter $ilateral ditemukan anuria-&

ada pemeriksaan I=U tampak ekstravasasi kontras atau kontras $erhenti di daerah lesi

atau terdapat deviasi ureter ke lateral karena hematoma atau urinoma- ada edera +ang lama

mungkin didapatkan hidroureterone/rosis sampai pada daerah sum$atan- 7edera ureter dari

luar seringkali diketemukan pada saat melakukan eksplorasi laparotomi dari suatu edera

organ intraa$dominal-!

Te%a)i

ada setiap trauma ta.am harus dilakukan tindakan eksplorasi untuk menilai ada

tidakn+a edera ureter serta edera ikutan lain- ang paling penting adalah melakukan

pen+aliran urin +ang ekstravasasi dan menghilangkan o$struksi-& Tindakan +ang dilakukan



terhadap edera ureter tergantung pada saat edera ureter terdiagnosis, keadaan umum pasien,

dan letak serta dera.at lesi ureter- Tindakan +ang diker.akan mungkin>!

&- Ureter saling sam$ung 4anastomosis end to end 5- Teknik ini dipilih .ika kedua

u.ung distal dan proksimal dapat didekatkan tanpa tegangan 4tension5-

a"#a% 3. Anaso"osis end o end

!- Inplantasi ureter ke $uli0$uli 4neoimplantasi ureter pada $uli0$uli, /lap Boari,

atau psoas hith5- 7edera ureter distal +ang tidak memungkinkan untuk

dilakukan anastomosis end to end , atau implantasi ureter ke $uli0$uli

dise$a$kan tidak ukup $agian ureter distal- Bagian ureter distal dapat diganti

dengan $agian $uli0$uli +ang di$entuk suatu ta$ung mirip ureter-

a"#a% 5. 6la) *oa%i

"- Uretero0kutaneostomi adalah menghu$ungkan u.ung akhir ureter dengan dunia

luar melalui lu$ang di kulit 4stoma5



8- Transuretero0ureterotomi 4men+am$ung ureter dengan ureter pada sisi

kontralateral5- )ika terlalu $an+ak segmen ureter distal +ang rusak teknik ini

dapat dipilih-

a"#a% 7. T%ansu%ee%o8u%ee%oo"i

'- #e/rostomi se$agai tindakan diversi-

*- #e/rektomi, +aitu pengangkatan gin.al-

Ko")li'asi

Komplikasi akut +ang paling umum adalah ke$ooran kemih +ang $erkepan.angan dari

anastomosis- ?al ini dapat $ermani/estasi men.adi urinoma, a$ses, atau peritonitis dan dapat

diegah dengan penempatan drainase intraoperati/ di retroperitoneum, sehingga

memungkinkan $aik drainase urin dan pengenalan dini ke$ooran urin dari anastomosis- )ika

volume airan drainase $an+ak, maka airan harus diperiksa kadar kreatinin- engenalan

pada ke$ooran urin +ang terlam$at $erkaitan dengan peristiwa ter.adin+a sepsis dan

rekonstruksi +ang le$ih rumit sehingga pasien akan di rawat dalam .angka waktu +ang le$ih

lama-"

Komplikasi lain +ang umumn+a ter.adi dari semua tindakan adalah kemungkinan untuk

ter.adin+a striktur, hidrone/rosis, a$ses, pem$entukan /istula, dan in/eksi- Kunin+a adalah

untuk mendiagnosa masalah awal dan untuk pengo$atan +ang sesuai-"

2.3 T%au"a *uli8#uli

Trauma $uli0$uli merupakan keadaan darurat $edah +ang memerlukan penatalaksanaan

segera- Bila tidak ditanggulangi dengan segera, dapat menim$ulkan komplikasi, seperti



peritonitis dan sepsis- ada waktu lahir hingga usia anak, $uli0$uli terletak di rongga

a$domen- #amun semakin $ertam$ah usia, tempatn+a turun dan terlindung di dalam kavum

pelvis: sehingga kemungkinan mendapatkan trauma dari luar .arang ter.adi- Trauma kandung

kemih ter$an+ak karena keelakaan lalu lintas atau keelakaan ker.a +ang men+e$a$kan

/ragmen tulang pelvis menederai $uli0$uli- Kurang le$ih 2%3 trauma tumpul $uli0$uli

adalah aki$at /raktur pelvis-&,!

Fraktur tulang panggul dapat menim$ulkan kontusio atau ruptur kandung kemih- ada

kontusio $uli0$uli han+a ter.adi memar pada dinding $uli0$uli dengan hematuria tanpa

ekstravasasi urin- Ruptur kandung kemih dapat $ersi/at intraperitoneal 4mem$utuhkan

eksplorasi dan per$aikan $uli5 atau ekstraperitoneal 4$iasan+a han+a ditangani dengan

memasang drainase $uli5- Ruptur kandung kemih ekstraperitoneal $iasan+a aki$at tertusuk

/ragmen /raktur tulang pelvis pada dinding depan kandung kemih +ang penuh- ada ke.adian

ini ter.adi ekstravasasi urin di rongga perivesikal-&,1

Fiksasi $uli0$uli pada tulang pelvis oleh /asia endopelvik dan dia/ragma pelvis sangat

kuat sehingga edera deselerasi terutama .ika titik /iksasi /asia $ergerak pada arah

$erlawanan, dapat mero$ek $uli0$uli- Ro$ekn+a $uli0$uli karena /raktur pelvis $isa pula

aki$at /ragmen tulang pelvis mero$ek dindingn+a- Dalam keadaan penuh terisi urine, $uli0

$uli mudah sekali ro$ek .ika mendapatkan tekanan dari luar $erupa $enturan pada perut

se$elah $awah- Buli0$uli akan ro$ek pada daerah /undus dan men+e$a$kan ekstravasasi urine

ke rongga intraperitoneum-!

Trauma tumpul dapat men+e$a$kan ruptur $uli0$uli, terutama $ila kandung kemih

penuh atau terdapat kelainan patologik, seperti tu$erkulosis, tumor, atau o$struksi sehingga

trauma keil sudah men+e$a$kan ruptur- Trauma ta.am aki$at luka tusuk atau tem$ak le$ih

.arang ditemukan- ;uka dapat melalui daerah suprapu$ik ataupun transperineal- en+e$a$

lain adalah instrumentasi urologik-&

Tindakan endourologi dapat men+e$a$kan trauma $uli0$uli iatrogenik antara lain pada

reseksi $uli0$uli transurethral atau pada litotripsi- Demikian pula partus kasep atau tindakan

operasi di daerah pelvis dapat men+e$a$kan trauma iatrogenik pada $uli0$uli- Rupture $uli0

$uli dapat pula ter.adi seara spontan, hal ini $iasan+a ter.adi .ika se$elumn+a terdapat

kelainan pada dinding $uli0$uli- In/eksi tu$erkulosis, tumor $uli0$uli, atau o$struksi

in/ravesikal kronis men+e$a$kan peru$ahan struktur otot $uli0$uli +ang melemahkan dinding

$uli0$uli- ada keadaan itu $isa ter.adi rupture $uli0$uli spontanea-!

Seara klinis edera $uli0$uli di$edakan men.adi kontusio $uli0$uli, edera $uli0$uli

ekstraperitoneal, dan edera intraperitoneal- ada kontusio $uli0$uli han+a terdapat memar



pada dindingn+a, mungkin didapatkan hematoma perivesikal, tetapi tidak didapatkan

ekstravasasi urine ke luar $uli0$uli- 7edera intraperitoneal merupakan !'08'3 dari seluruh

trauma $uli0$uli, sedangkan ke.adian edera $uli0$uli ekstraperitoneal kurang le$ih 8'0*%3

dari seluruh trauma $uli0$uli- Tidak .arang edera $uli0$uli intraperitoneal ter.adi $ersama

dengan edera ekstraperitoneal 4!0&!35-!

ada edera $uli0$uli intraperitoneal ter.adi pengaliran urine kerongga peritoneal

sehingga men+e$a$kan in/lamasi $ahkan in/eksi 4peritonitis5- 6leh karena itu .ika tidak

segera dilakukan tindakan pem$edahan, &%0!%3 edera $uli0$uli $eraki$at kematian karena

sepsis-! The American Association for the Surgery of Trauma (AAST) telah

mengklasi/ikasikan edera $uli0$uli men.adi ' dera.at, se$agai $erikut>1

Ta#el 5. Klasii'asi cede%a #uli8#uli

+ia$nosis

Setelah mengalami edera pada a$domen se$elah $awah, pasien mengeluh n+eri di

daerah suprasim/isis, miksi $erampur, darah atau mungkin pasien tidak dapat miksi-

9am$aran klinis +ang lain tergantung pada etiologi trauma, $agian $uli0$uli +ang mengalami

edera +aitu intra@ekstraperitoneal, adan+a organ lain +ang mengalami edera, serta pen+ulit

+ang ter.adi aki$at trauma-! Umumn+a /raktur tulang pelvis disertai perdarahan he$at

sehingga tidak .arang penderita datang dalam keadaan anemia $ahkan s+ok-&

ada a$domen $agian $awah tampak .e.as atau hematom dan terdapat n+eri tekan

didaerah suprapu$ik di tempat hematom- ada ruptur $uli0$uli intraperitoneal, urin masuk ke

rongga peritoneum sehingga mem$eri tanda airan intraa$domen dan rangsang peritoneum-

;esi ekstraperitoneal mem$erikan ge.ala dan tanda in/iltrate urin di rongga peritoneal +ang

sering men+e$a$kan septisemia- enderita mengeluh tidak $isa $uang air keil- Kadang

keluar darah dari uretra-&

Diagnosis ditentukan $erdasarkan tanda dan ge.ala klinis serta hematuria- ada /oto

pelvis atau /oto polos perut terlihat /raktur tulang pelvis- emeriksaan radiologik lain untuk



menun.ang diagnosis adalah sistogram, +ang dapat mem$eri keterangan ada tidakn+a ruptur

kandung kemih, dan lokasi ruptur apakah intra atau ekstraperitoneal-& emeriksaan penitraan

dengan sistogram, +aitu dengan memasukkan kontras ke dalam $uli0$uli se$an+ak "%%08%%

ml seara gravitasi 4tanpa tekanan5 melalui kateter per0uretram- Kemudian di$uat $e$erapa

/oto, +aitu /oto pada saat $uli0$uli terisi kontras dalam posisi A, pada posisi o$lik dan wash

out /ilm +aitu /oto setelah kontras dikeluarkan dari $uli0$uli- )ika terdapat ro$ekan pada $uli0

$uli, terlihat ekstravasasi kontras di dalam rongga perivesikal +ang merupakan tanda adan+a

ro$ekan ekstraperitoneal- )ika terdapat kontras +ang $erada di sela0sela usus $erarti ro$ekan

$uli0$uli intraperitoneal- ada per/orasi +ang keil seringkali tidak tampak adan+a

ekstravasasi 4negati/ palsu5 terutama .ika kontras +ang dimasukkan kurang dari !'% ml- )ika

tidak di.umpai ekstravasasi, diagnosisn+a adalah kontusio $uli0$uli-&,!

Se$elum melakukan pemasangan kateter uretra, harus di+akinkan dahulu $ahwa tidak

ada perdarahan +ang keluar dari muara uretra- Keluarn+a darah dari muara uretra merupakan

tanda dari edera uretra- )ika di samping edera pada $uli0$uli .uga diduga terdapat edera

pada saluran kemih $agian atas, penitraan $uli0$uli dapat diperoleh melalui /ase sistogra/i

pada /oto I=U-!

Te%a)i

Bila penderita datang dalam keadaan s+ok, harus diatasi dengan pem$erian airan

intravena atau darah- Bila sirkulasi telah sta$il, $aru dilakukan reparasi $uli0$uli- rinsip

pemulihan ruptur kandung kemih ialah pen+aliran ruang perivesikal, pemulihan dinding,

pen+aliran kandung kemih dan perivesikal, dan .aminan arus urin melalui kateter-& Terapi

edera $uli0$uli tergantung pada .enis edera, diantaran+a adalah>!

a-5 ada kontusio $uli0$uli > ukup dilakukan pemasangan kateter dengan tu.uan untuk

mem$erikan istirahat pada $uli0$uli- Dengan ara ini diharapkan $uli0$uli sem$uh

setelah 0&% hari-

$-5 ada edera ro$ekan intraperitoneal harus dilakukan eksplorasi laparatomi untuk menari ro$ekan pada $uli0$uli serta kemungkinan edera pada organ lain- )ika

tidak segera dioperasi ekstravasasi urine ke rongga intraperitoneum dapat

men+e$a$kan peritonitis- Rongga intra peritoneum diui, ro$ekan pada $uli0$uli

di.ahit ! lapis, kemudian dipasang kateter sistostomi +ang dilewatkan di luar

sa+atan laparatomi-



Figure 3 - Two-layer surgical closure with absorbable suture. Note that the suprapubic tube is secured with a purse-string suture.

a"#a% . Ro#e'an #uli8#uli di/ahi 2 la)is

-5 ada edera ekstraperitoneal, ro$ekan +ang sederhana 4ekstravasasi minimal5

dian.urkan untuk memasang kateter selama 0&% hari, tetapi se$agian ahli lain

mengan.urkan untuk melakukan pen.ahitan $uli0$uli dengan pemasangan kateter

sistostomi- Tanpa dilakukan pem$edahan, ke.adian kegagalan pen+em$uhan luka

± &'3, dan kemungkinan untuk ter.adin+a in/eksi pada rongga perivesika

se$esar &!3- 6leh karena itu .ika $ersamaan dengan ruptur $uli0$uli terdapat

edera organ lain +ang mem$utuhkan operasi, se$aikn+a dilakukan pen.ahitan $uli0

$uli dan pemasangan kateter sistostomi-

Figure 5 - !xposure for repair of extraperitoneal bladder rupture. The bladder is opened surgically and repaired fro"

the inside.

a"#a% 9. E's)lo%asi dan %e)a%asi #uli

)ika ahli ortopedi memasang plat untuk memper$aiki /raktur pelvis, mutlak harus

dilakukan pen.ahitan $uli0$uli guna menghindari ter.adin+a pengaliran urine ke /ragmen

tulang +ang telah dioperasi- Untuk memastikan $ahwa $uli0$uli telah sem$uh, se$elum

melepas kateter uretra atau kateter sistostomi, terle$ih dahulu dilakukan pemeriksaan

sistogra/i guna melihat kemungkinan masih adan+a ekstravasasi urine- Sistogra/i di$uat pada



hari ke &%0&8 pasa trauma- )ika masih ada ekstravasasi kateter sistostomi dipertahankan

sampai " minggu-!

a"#a% . Al$o%i"a "ana$e"en %au"a %a'us u%ina%ius #aah

Ko")li'asi

ada edera $uli0$uli ekstraperitoneal, ekstravasasi urine ke rongga pelvis +ang

di$iarkan dalam waktu lama dapat men+e$a$kan in/eksi dan a$ses pelvis- ang le$ih $erat

lagi adalah ro$ekan $uli0$uli intraperitoneal, .ika tidak segera dilakukan operasi, dapat

menim$ulkan peritonitis aki$at dari ekstravasasi urine pada rongga intraperitoneum- Kedua

keadaan itu dapat men+e$a$kan sepsis +ang dapat menganam .iwa- Kadang0kadang dapat

pula ter.adi pen+ulit $erupa keluhan miksi, +aitu /rekuensi dan urgensi +ang $iasan+a akan

sem$uh se$elum ! $ulan-!

2.5 T%au"a U%e%a

Berdasarkan anatomi, ruptur uretra di$agi atas ruptur uretra posterior +ang terletak

proksimal dia/ragma urogenital dan ruptur uretra anterior +ang terletak distal dia/ragma



urogenital- 7edera men+e$a$kan memar dinding dengan atau tanpa ro$ekan mukosa $aik

parsial atau total- Ruptur uretra posterior hampir selalu disertai /raktur tulang pelvis- Aki$at

/raktur tulang pelvis, ter.adi ro$ekan pars mem$ranasea karena prostat $ersama uretra

prostatika tertarik ke kranial $ersama /ragmen /raktur, sedangkan uretra mem$ranasea terikat

di dia/ragma urogenital- Ruptur uretra posterior dapat ter.adi total atau inkomplit- ada ruptur

total, uretra terpisah seluruhn+a dan ligamentum pu$oprostatikum ro$ek sehingga $uli0$uli

dan prostat terlepas ke kranial-&

a"#a% ;. 4ede%a U%e%a <)alin$ aas:"e"a% dindin$ aau e%le)asnya "u'osa(

en$ah:%u)u% dindin$ )a%sial( )alin$ #aah:)uus aau %u)u% oal=

7edera uretra $ul$osa ter.adi aki$at .atuh terduduk atau terkangkang sehingga uretra

ter.epit antara o$.ek +ang keras, seperti $atu, ka+u, atau palang sepeda, dengan tulang

sim/isis- 7edera uretra anterior, selain oleh edera kangkang, .uga dapat dise$a$kan oleh

instrumentasi urologik, seperti pemasangan kateter, $usinasi, dan $edah endoskopi-&

Berikut klasi/ikasi edera uretra menurut The !uropean Association of "rology (!A")

uidelines roup for "rological Trauma +ang di$agi men.adi ' dera.at>2



Ta#el 7. Klasii'asi cede%a u%e%a

a"#a%an Klinis

Keurigaan adan+a trauma uretra adalah .ika didapatkan perdarahan peruretra, +aitu

terdapat darah +ang keluar dari meatus uretra eksternum setelah mengalami trauma-

erdarahan peruretra ini harus di$edakan dengan hematuria +aitu urine $erampur darah-

ada trauma uretra +ang $erat, seringkali pasien mengalami retensi urine- ada keadaan ini

tidak diper$olehkan melakukan pemasangan kateter, karena tindakan pemasangan kateter

dapat men+e$a$kan kerusakan uretra +ang le$ih parah- Diagnosis ditegakkan melalui /oto

ureterogra/i dengan memasukkan kontras melalui uretra, guna mengetahui adan+a rupture

uretra-!

Rupture uretra posterior harus diurigai $ila terdapat darah sedikit di meatus uretra

disertai patah tulang pelvis- Selain tanda setempat, pada pemeriksaan olok du$ur ditemukan

prostat seperti mengapung karena tidak ter/iksasi lagi pada di/ragma urogenital- Kadang sama

sekali tidak tera$a prostat lagi karena pindah ke kranial- emeriksaan olok du$ur harus

dilakukan dengan hati0hati karena /ragmen tulang dapat menederai organ lain, seperti

retum- Keurigaan ruptur uretra anterior tim$ul $ila ada riwa+at edera kangkang atau

instrumentasi dan darah +ang menetes dari meatus uretra- emeriksaan radiologik dengan

uretrogram retrograde dapat mem$eri keterangan letak dan tipe ruptur uretra- &

2.5.1 Ru)u%a u%e%a )ose%io%

Ruptura uretra posterior paling sering dise$a$kan oleh /raktur tulang pelvis- Fraktur

+ang mengenai ramus dan sim/isis pu$is dan menim$ulkan kerusakan pada inin pelvis,

men+e$a$kan ro$ekan uretra pars prostate0mem$ranasea- Fraktur pelvis dan ro$ekan

pem$uluh darah +ang $erada di dalam kavum pelvis men+e$a$kan hematoma +ang luas di



kavum retCius sehingga ligamentum pu$o0prostatikum ikut tero$ek, prostat $eserta $uli0$uli

akan terangkat ke kranial-!

Klasii'asi

<elalui gam$aran uretrogram, 7olapinto dan <7ollum 4&2*5 mem$agi dera.at

edera uretra dalam " .enis>!

&- Uretra posterior masih utuh dan han+a mengalami stretching 4peregangan5- Foto

uretrogram tidak menun.ukkan adan+a ekstravasasi, dan uretra han+a tampak

meman.ang-

!- Uretra posterior terputus pada per$atasan prostate0mem$ranasea, sedangkan

dia/ragma urogenitalia masih utuh- Foto uretrogram menun.ukkan ekstravasasi

kontras +ang masih ter$atas di atas dia/ragma urogenitalis-

"- Uretra posterior, dia/ragma urogenitalis, dan uretra pars $ul$osa se$elah proksimalikut rusak- Foto uretrogram menun.ukkan ekstravasasi kontras meluas hingga di

$awah dia/ragma urogenitalia sampai ke perineum-

+ia$nosis

asien +ang menderita edera uretra posterior seringkali datang dalam keadaan s+ok

karena terdapat /raktur pelvis@ edera organ lain +ang menim$ulkan $an+ak perdarahan-

Ruptura uretra posterior seringkali mem$erikan gam$aran +ang khas $erupa perdarahan per0

uretra, retensi urine, dan pada pemeriksaan olok du$ur didapatkan adan+a floating prostate

di dalam suatu hematom- ada pemeriksaan uretrogra/i retrograde mungkin terdapat elongasi

uretra atau ekstravasasi kontras pada pars prostatomem$ranasea-!

Tinda'an

Ruptura uretra posterior $iasan+a diikuti oleh trauma ma+or pada organ lain 4a$domen

dan /raktur pelvis5 dengan disertai anaman .iwa $erupa perdarahan- 6leh karena itu

se$aikn+a di $idang urologi tidak perlu melakukan tindakan +ang invasive pada uretra-

Tindakan +ang $erle$ihan akan men+e$a$kan tim$uln+a perdarahan +ang le$ih $an+ak pada

kavum pelvis dan prostat serta menam$ah kerusakan uretra dan struktur neurovaskuler

disekitarn+a- Kerusakan neurovaskuler menam$ah kemungkinan ter.adin+a dis/ungsi ereksi

dan inkontinensia-!

ada keadaan akut tindakan +ang dilakukan adalah melakukan sistostomi untuk diversi

urine- Setelah keadaan sta$il se$agian ahli urologi melakukan primary endoscopic

realignment +aitu melakukan pemasangan kateter uretra se$agai splint melalui tuntunan

uretroskopi- Dengan ara ini diharapkan kedua u.ung uretra +ang terpisah dapat saling

didekatkan- Tindakan ini dilakukan se$elum & minggu pasa ruptura dan kateter uretra



dipertahankan &8 hari- Se$agian ahli lain menger.akan reparasi uretra setelah " $ulan pasa

trauma dengan asumsi $ahwa .aringan parut pada uretra telah sta$il dan matang sehingga

tindakan rekonstruksi mem$uahkan hasil +ang le$ih $aik-!

!enyuli

en+ulit +ang ter.adi pada ruptura uretra adalah striktura uretra +ang seringkali

kam$uh, dis/ungsi ereksi, dan inkontinensia urine- Dis/ungsi ereksi ter.adi pada &"0"%3

kasus dise$a$kan karena kerusakan sara/ parasimpatetik atau ter.adin+a insu/isiensi arteria-

Inkontinensia urine le$ih .arang ter.adi, +aitu !083 +ang dise$a$kan karena kerusakan

s/ingter uretra eksterna- Setelah rekonstruksi uretra seringkali masih tim$ul striktura 4&!0

&'35 +ang dapat diatasi dengan uretrotomia interna 4sahe5- <eskipun masih $isa kam$uh

kem$ali, striktura ini $iasan+a tidak memerlukan tindakan uretroplasti ulangan-!

2.5.2 Ru)u%a u%e%a ane%io%

7edera dari luar sering men+e$a$kan kerusakan uretra anterior adalah straddle in#ury

4edera selangkangan5, +aitu uretra terepit diantara tulang pelvis dan $enda tumpul- )enis

kerusakan uretra +ang ter.adi $erupa kontusio dinding uretra, ruptur parsial, atau ruptur total

dinding uretra-!

!aolo$i

Uretra anterior ter$ungkus di dalam korpus spongiosum penis- Korpus spongiosum

$ersama dengan korpora kavernosa penis di$ungkus oleh /asia Buk dan /asia 7olles- )ika

ter.adi ruptur uretra $eserta korpus spongiosum, darah dan urine keluar dari uretra tetapi

masih ter$atas pada /asia Buk, dan seara klinis terlihat hematoma +ang ter$atas pada penis-

#amun .ika /asia Buk ikut ro$ek, ekstravasasi urine dan darah han+a di$atasi oleh /asia

7olles sehingga darah dapat men.alar hingga skrotum atau ke dinding a$domen- 6leh karena

itu ro$ekan ini mem$erikan gam$aran seperti kupu0kupu sehingga dise$ut $utterfly

hematoma-!

+ia$nosis

ada kontusio uretra, pasien mengeluh adan+a perdarahan per0uretra atau hematuria-

)ika terdapat ro$ekan pada korpus spongiosum, terlihat adan+a hematom pada penis atau

hematoma kupu0kupu- ada keadaan ini sering kali pasien tidak dapat miksi- emeriksaan

uretrogra/i retrograde pada kontusio uretra tidak menun.ukkan adan+a ekstravasasi kontras,

sedangkan pada ruptur uretra menun.ukkan adan+a ekstravasasi kontras di pars $ul$osa-!

Tinda'an



Kontusio uretra tidak memerlukan terapi khusus, tetapi mengingat edera ini dapat

menim$ulkan pen+ulit striktura uretra di kemudian hari, maka setelah 80* $ulan perlu

dilakukan pemeriksaan uretrogra/i ulangan- ada ruptur uretra parsial dengan ekstravasasi

ringan, ukup dilakukan sistostomi untuk mengalihkan aliran urine- Kateter sistostomi

dipertahankan sampai ! minggu, dan dilepas setelah di+akinkan melalui pemeriksaan

uretrogra/i $ahwa sudah tidak ada ekstravasasi kontras atau tidak tim$ul striktura uretra-

#amun .ika tim$ul striktura uretra, dilakukan reparasi uretra atau sahe- Tidak .arang ruptur

uretra anterior disertai dengan ekstravasasi urine dan hematom +ang luas sehingga diperlukan

de$ridement dan insisi hematoma untuk menegah in/eksi- Reparasi uretra dilakukan setelah

luka men.adi le$ih $aik-!



a"#a% 10. Mana/e"en %au"a u%e%a )ose%io%



+A6TAR !USTAKA

&- Um$as R, <anuputt+ D, Sukasah 7;, Swantari #<, Ahmad IA, Bowolaksono, et al -

Saluran kemih dan alat kelamin laki0laki-In> S.amsuhida.at R, Karnadihard.a ,

raset+ono T6?, Rudiman R, !ditors- Buku a.ar ilmu $edah- " rd ed- )akarta>ener$it

Buku Kedokteran E97:!%&!-p-12011-!- urnomo BB- Dasar0dasar urologi- "rd ed- )akarta>Sagung seto:!%&!-p-&'02!-

"- Santui RA- Ureteral Trauma- %edscape !%&8- Availa$le /rom

www-emediine-medsape-om 4Aessed on De &8,!%&'5

8- <iller S- Traumati in.ur+ o/ the $ladder and urethra- %edline Plus !%&8- Availa$le /rom

www-nlm-nih-gov 4Aessed on De &8,!%&'5

'- ?arper K, Shah K?- Renal trauma a/ter $lunt a$dominal in.ur+- The &ournal of

!mergency %edicine !%&":8'>8%%0%8- Availa$le /rom www-.em0.ournal-om 4Aessed

on De &8,!%&'5

*- Tait 7D, Somani BK- Renal trauma> ase reports and overview- 'indai Pu$lishing

Corporation !%&!:D6I>&%-&&'@!%&!@!%1!- Availa$le /rom www-hindawi-om

4Aessed on De &8,!%&'5- Siram S<, 9erald SJ, 9reene R, ?ughes K, 6+etun.i TA, 7hroser K- Ureteral trauma>

patterns and mehanisms o/ in.ur+ o/ an unommon ondition- Am & Surg !%&%:&22>'**0

%- Availa$le /rom www-n$i-nim-mih-gov 4Aessed on De &8,!%&'5

1- Santui RA, <anih )- Bladder in.uries>evaluation and management- razilian

&ournal of "rology !%%%:!*>8%10&8-

9. ineiro ;<, D.akovi #, las E, <or , Santui RA, Sera/etinidis E, et al* EAU

9uideline on urethral trauma- !uropean "rology !%&%:'>2&01%"-

trauma_traktus_urinarius (1).docx

Documents