BAB I

Pendahuluan

Toxoplasma gondii adalah protozoa obligat intraseluler yang menyebar di seluruh

dunia. Pengembangan diperantarai sel kekebalan setelah infeksi akut Toxoplasma gondii.

Fase kronis atau laten infeksi berikutnya ditandai dengan masih adanya organisme pada

jaringan dari individu yang terinfeksi (terutama otak , otot rangka, dan

jantung). Memang, Toxoplasma gondii merupakan salah satu penyebab paling umum infeksi

kronis dengan organisme intraseluler pada manusia. Seorang individu yang terinfeksi kronis

yang terganggu imunitasnya diperantarai sel yang berisiko me-reaktivasi infeksi.

Toksoplasmosis memanifestasikan terutama sebagai ensefalitis toksoplasma.

Toxoplasma gondii ada dalam tiga bentuk: tachyzoite, jaringan kista (berisi

bradyzoites), dan ookista (mengandung sporozoit). Bentuk terakhir dari parasit dihasilkan

selama siklus seksual dalam usus dari kucing (host definitif). Siklus hidup aseksual terjadi di

semua host perantara (termasuk manusia) dan juga di kucing. Menelan kista jaringan atau

ookista diikuti oleh infeksi sel epitel usus oleh bradyzoites atau sporozoit. Setelah

transformasi menjadi takizoit, organisme menyebarkan ke seluruh tubuh melalui darah atau

atau pembuluh limfe. Parasit ini berubah menjadi jaringan kista setelah mencapai jaringan

perifer. Bentuk parasit tampaknya bertahan dalam host untuk waktu yang lama. Jaringan kista

hadir dalam daging tersebut akan menjadi non-viable dengan pemanasan sampai 67 ° C,

pembekuan sampai -20 ° C atau dengan iradiasi gamma. Siklus entero-epitel seksual dengan

pembentukan ookista terjadi pada kucing yang menjadi akut terinfeksi setelah menelan

daging yang mengandung kista. Ekskresi ookista berlangsung selama 7-20 hari, dan jarang

kambuh. Ookista menjadi menular setelah mereka dikeluarkan dan sporulasi terjadi. Lamanya

proses ini tergantung pada kondisi lingkungan, tetapi biasanya membutuhkan waktu 2-3 hari

setelah ekskresi. Ookista tetap menular di lingkungan selama lebih dari setahun.

BAB II

TOXOPLASMOSIS

1. Definisi

Toksoplasmosis disebabkan oleh infeksi dengan protozoa Toxoplasma gondii, suatu

parasit obligat intraseluler. Infeksi menghasilkan berbagai sindrom klinis pada mamalia

manusia, tanah dan laut, dan berbagai jenis burung. Toxoplasma gondii telah musnah di

seluruh dunia, kecuali Antartika.

Toksoplasmosis. Takizoit Toxoplasma gondii (Giemsa stain).

Nicolle dan Manceaux pertama kali dijelaskan organisme pada tahun 1908, setelah

mereka mengamati parasit dalam darah, limpa, dan hati dari hewan pengerat di Afrika

Utara, Ctenodactylus gondii . Parasit tersebut bernama Toxoplasma gondii. Pada tahun 1923,

Janku melaporkan kista parasit di retina bayi yang memiliki hidrosefalus , kejang, dan

microphthalmia sepihak. Wolf, Cowan, dan Paige (1937-1939) ditentukan bahwa temuan ini

mewakili sindrom berat bawaan infeksi Toxoplasmosis gondii .

Toxoplasmosis gondii menginfeksi sebagian besar populasi dunia (mungkin sepertiga)

tetapi jarang menyebabkan penyakit klinis yang signifikan.  Namun, orang-orang tertentu

berada pada risiko tinggi untuk parah atau mengancam jiwa. Individu yang berisiko untuk

toksoplasmosis termasuk janin, bayi baru lahir, dan pasien kekebalannya terganggu.

Toksoplasmosis kongenital biasanya merupakan infeksi subklinis. Di antara individu

imunodefisiensi, toksoplasmosis yang paling sering terjadi pada mereka yang mengalami

hangguan T-sel imunitas, seperti yang dengan keganasan hematologi, sumsum tulang dan

transplantasi organ padat, atau acquired immunodeficiency syndrome ( AIDS). Pada individu

imunokompeten merupakan pnyakit primer, atau infeksi kronis laten. Sebagian kecil pasien

ini akhirnya mengembangkan retinochoroiditis , limfadenitis, miokarditis dan polymyositis .

2. Epidemiologi

Prevalensi bukti serologis infeksi Toxoplasmosis bervariasi tergantung pada faktor

geografis dan kelompok penduduk. Antara 3% dan 67% orang dewasa di Amerika Serikat

adalah seropositif untuk antibodi terhadap Toxoplasma gondii. Tingkat prevalensi dapat

setinggi 90% di Eropa Barat dan negara-negara tropis.

Penularan pada manusia terjadi terutama oleh konsumsi daging babi kurang matang

atau daging domba yang mengandung kista jaringan, atau dengan paparan ookista baik

melalui konsumsi sayuran yang terkontaminasi atau kontak langsung dengan kotoran kucing.

Cara lain transmisi termasuk rute transplasenta, produk darah transfusi, dan transplantasi

organ. Infeksi akut pada individu imunokompeten biasanya tanpa gejala.

Ensefalitis toksoplasma biasanya terjadi pada pasien terinfeksi HIV dengan CD4 T-sel

yang <100/μL. Ensefalitis toksoplasma pada pasien AIDS di Amerika Serikat hampir selalu

disebabkan oleh reaktivasi dari infeksi kronis. Dengan demikian, angka kejadian penyakit ini

berkorelasi langsung dengan prevalensi anti Toxoplasma gondii  antibodi. Antara 10% dan

40% dari pasien terinfeksi HIV di Amerika Serikat memiliki antibodi terhadap Toxoplasma

gondii. Studi awal menunjukkan bahwa 24-47% dari pasien AIDS dengan Toxoplasma

gondii -seropositif akhirnya dikembangkan ensefalitis toksoplasma. Risiko toksoplasmosis

menurun setelah pengenalan profilaksis primer terhadap Toxoplasma gondii . Insiden di

Amerika Serikat ensefalitis toksoplasma di antara pasien yang didiagnosis dengan AIDS

menurun dari 2.1/100 orang-tahun pada tahun 1992 untuk 0.7/100 orang-tahun pada tahun

1997.

3. Penularan Infeksi Toxoplasma pada Wanita hamil yang terinfeksi HIV

Infeksi Toxoplasma gondii  dapat ditularkan ke janin ketika seorang wanita terinfeksi

secara akut oleh parasit selama kehamilan. Penularan ibu-janin Toxoplasma gondii  juga

dapat terjadi pada perempuan terinfeksi HIV hamil yang terinfeksi kronis

dengan Toxoplasma gondii  meskipun risiko penularan rendah (tidak lebih dari 4%). Risiko

penularan mungkin lebih tinggi di immunocompromised berat perempuan terinfeksi

HIV. Dalam sebuah penelitian, 1 dari 3 ibu yang terinfeksi dengan CD4 <100/μL yang tidak

menerima profilaksis, ditransmisikan infeksi Toxoplasma gondii  pada bayinya.

4. Patogenesis

Setelah infeksi oral, bentuk tachyzoite atau invasif parasit menyebarkan ke seluruh

tubuh. Takizoit menginfeksi setiap sel berinti, di mana mereka berkembang biak dan

menyebabkan kerusakan sel dan nekrotik dikelilingi oleh peradangan. Permulaan proses

diperantarai sel kekebalan terhadap Toxoplasma gondii  disertai dengan transformasi parasit

ke dalam jaringan kista yang menyebabkan infeksi kronis seumur hidup.

Imunitas seluler dimediasi oleh sel T, makrofag, dan aktivitas sitokin tipe 1 (interleukin

[IL] -12 dan interferon [IFN]-gamma) yang diperlukan untuk menjaga ketenangan infeksi

kronis Toxoplasma gondii. IL-12 diproduksi oleh antigen-presenting sel seperti sel-sel

dendritik dan makrofag. IL-12 menstimulasi produksi IFN-gamma, mediator utama dari

perlindungan host terhadap patogen intraseluler. IFN-gamma merangsang aktivitas anti T

gondii , tidak hanya dari makrofag, tetapi juga sel nonphagocytic. Produksi IL-12 dan IFN-

gamma dirangsang oleh CD154 (juga dikenal sebagai ligan CD40) pada model manusia dari 

infeksi Toxoplasma gondii. CD154 (dinyatakan terutama pada diaktifkan sel T CD4)

bertindak dengan memicu sel-sel dendritik dan makrofag untuk mensekresi IL-12, yang pada

gilirannya meningkatkan produksi IFN-gamma oleh sel T. TNF-alpha merupakan sitokin

yang penting untuk pengendalian infeksi kronis dengan Toxoplasma gondii.

Mekanisme HIV yang menyebabkan kerentanan terhadap infeksi oportunistik seperti

toksoplasmosis cenderung ganda. Ini termasuk deplesi sel T CD4; gangguan produksi IL-2,

IL-12, dan IFN-gamma, dan gangguan sitotoksik aktivitas T-limfosit. Sel-sel dari pasien yang

terinfeksi HIV menunjukkan penurunan dalam produksi in vitro IL-12 dan IFN-gamma, dan

penurunan ekspresi CD154 dalam menanggapi Toxoplasma gondii. Kekurangan-kekurangan

mungkin memainkan peran dalam pengembangan toksoplasmosis terkait dengan infeksi HIV.

5. Gejala klinis

Toksoplasmosis terkait dengan infeksi HIV biasanya disebabkan oleh reaktivasi dari

infeksi kronis dan memanifestasikan terutama sebagai ensefalitis toksoplasma. Penyakit ini

merupakan penyebab penting dari lesi otak fokal dalam pasien terinfeksi HIV. Karakteristik

Ensefalitis toksoplasma yaitu memiliki onset subakut dengan kelainan neurologis fokal sering

disertai dengan sakit kepala, perubahan status mental, dan demam.Yang paling umum tanda-

tanda neurologis fokal adalah kelemahan motorik dan gangguan bicara. Pasien juga dapat

datang dengan kejang, kelainan saraf kranial, cacat bidang visual, gangguan sensorik,

disfungsi cerebellar, rangsang meningismus positif, gangguan gerak, dan manifestasi

neuropsikiatri. Toksoplasmosis jarang muncul sebagai bentuk cepat fatal yaitu ensefalitis

difus. Penyebaran ensefalitis toksoplasma harus dibedakan pada pasien dengan

anti Toxoplasma gondii imunoglobulin G (IgG) antibodi dan sel T CD4 dari <100/μL yang

hadir dengan penyakit neurologis yang tidak dapat dijelaskan.

Pasien terinfeksi HIV dapat terjadi toksoplasmosis ekstraserebral dengan atau tanpa

ensefalitis secara bersamaan. Pada mata dan presentasi yang paling umum pada pasien

dengan toksoplasmosis ekstraserebral adalah korioretinitis dengan penglihatan kabur,

skotoma, rasa sakit, atau fotofobia. Pemeriksaan Ophthalmologic mengungkapkan multifokal,

lesi bilateral yang biasanya lebih konfluen, tebal , dan buram daripada yang disebabkan oleh

sitomegalovirus (CMV). Infeksi virus bisa disertai dengan uveitis anterior. Toxoplasma

gondii merupakan penyebab kurang umum chorioretinitis pada pasien CMV terinfeksi HIV.

parut retinochoroidal sekunder untuk toksoplasmosis

Pasien dengan toksoplasmosis paru memiliki presentasi klinis yang mungkin sulit untuk

dibedakan dari  jiroveci Pneumocystis pneumonia. Sindrom sangat mematikan

toksoplasmosis disebarluaskan yang terdiri dari demam dan sindrom sepsislike dengan

hipotensi, koagulasi intravaskular diseminata, dehidrogenase laktat tinggi, dan infiltrat paru

telah dijelaskan dalam pasien terinfeksi HIV.

6. Diagnosa

Infeksi Toxoplasma gondii terdeteksi oleh penelitian serologis. Penyakit disebabkan

oleh parasit (toksoplasmosis) dapat didiagnosis dengan biopsi jaringan atau preparat sitologi

cairan tubuh, isolasi Toxoplasma gondii dari cairan tubuh atau darah, atau amplifikasi DNA

parasit dalam cairan tubuh atau darah.

6.1 Serologi

Tes serologi yang paling umum digunakan mendeteksi adanya anti-Toxoplasma gondii

IgG dan IgM. Antibodi IgG dapat dideteksi dengan Sabin-Feldman dye test (dianggap

sebagai Gold standar), antibodi fluoresen tidak langsung (IFA), aglutinasi, atau enzyme-

linked immunosorbent assay (ELISA). Titer IgG mencapai puncak dalam 1-2 bulan setelah

infeksi. Tes yang mendeteksi antibodi IgM adalah ELISA, IFA dan uji aglutinasi

immunosorbent (ISAGA). Tes ini bisa membantu karena tidak adanya anti Toxoplasma

gondii IgM, hampir tidak termasuk infeksi baru pada pasien imunokompeten. Meskipun

antibodi IgM biasanya menghilang beberapa minggu atau bulan setelah infeksi, mereka dapat

tetap meningkat selama lebih dari 1 tahun. Dengan demikian, adanya anti-Toxoplasma gondii

IgM antibodi tidak selalu menunjukkan bahwa infeksi tersebut diperoleh baru-baru

ini. Masalah ini adalah penting dalam mengevaluasi wanita hamil karena transmisi

bawaan Toxoplasma gondii pada wanita imunokompeten terjadi hampir secara eksklusif

ketika infeksi diperoleh selama kehamilan. Aglutinasi diferensial membandingkan titer

diperoleh dengan metanol-tetap takizoit (AC antigen) dan formalin-fixed takizoit (HS

antigen). Rasio AC / HS berguna untuk membedakan akut dari infeksi kronis.

Diagnosis serologi dari infeksi baru biasanya memerlukan tes tambahan. Hasil

terkini infeksi Toxoplasma gondii kemungkinan ketika spesimen seri diperoleh minimal 3

minggu terpisah dan diuji secara paralel mengungkapkan setidaknya meningkat empat kali

lipat titer IgG, IgM atau ketika tinggi, IgA, atau titer IgE yang hadir dalam hubungannya

dengan profil akut pada aglutinasi diferensial (AC / HS) tes.

Serologi Toxoplasma gondii berguna untuk mengidentifikasi pasien yang terinfeksi

HIV yang berisiko mengalami toksoplasmosis. Antara 97% dan 100% dari pasien terinfeksi

HIV dengan ensefalitis toksoplasma memiliki anti Toxoplasma gondii antibodi IgG. Dengan

demikian, tidak adanya antibodi terhadap Toxoplasma gondii membuat diagnosis

toksoplasmosis tidak mungkin pada pasien ini. Kebanyakan pasien dengan AIDS terkait

toksoplasmosis di Amerika Serikat kurang terdeteksi anti Toxoplasma gondii antibodi IgM

karena penyakit merupakan reaktivasi dari infeksi kronis.

6.2 Cairan serebrospinal Studi

Cairan cerebrospinal (CSF) dari pasien dengan ensefalitis toksoplasma dapat

mengungkapkan pleositosis ringan Dominasi mononuklear dan elevasi protein. Produksi

intratekal anti- Toxoplasma gondii IgG dapat dihitung dengan rumus berikut:

Rasio> 1 menunjukkan produksi intratekal anti- Toxoplasma gondii IgG dan

mendukung diagnosis ensefalitis toksoplasma. Perhatian harus dilakukan ketika

mempertimbangkan pungsi lumbal karena resiko herniasi otak jika efek massa hadir.

6.3 Deteksi DNA

Polymerase chain reaction (PCR) berbasis deteksi Toxoplasma gondii  DNA dapat

berguna dalam diagnosis toksoplasmosis. PCR dalam CSF memiliki sensitivitas yang

bervariasi dari 12% menjadi 70% (biasanya 50-60%) dan spesifisitas sekitar 100% pada

pasien dengan ensefalitis toksoplasma. Untuk Toxoplasma gondii  juga dapat menjadi positif

dalam lavage bronchoalveolar humor cairan dan vitreous dan encer dari pasien terinfeksi HIV

dengan toksoplasmosis. PCR positif dalam jaringan otak tidak selalu menunjukkan infeksi

aktif karena jaringan kista terus berada di dalam otak lama setelah infeksi akut. PCR pada

sampel darah memiliki sensitivitas rendah untuk diagnosis ensefalitis toksoplasma pada

pasien AIDS. Deteksi Toxoplasma T DNA dalam cairan ketuban memungkinkan diagnosis

infeksi intrauterin.

6.4 Isolasi Studi

Toksoplasmosis dapat didiagnosis dengan isolasi Toxoplasma gondii  dari budaya

cairan tubuh (darah, CSF, cairan bronchoalveolar lavage) atau jaringan spesimen biopsi

dalam pengaturan klinis yang sesuai. Sayangnya, studi isolasi mungkin tidak berguna untuk

diagnosis cepat dari toksoplasmosis karena hingga 6 minggu budaya mungkin diperlukan.

6.5 Neuroradiologic Studi

Studi pencitraan otak yang sangat diperlukan untuk diagnosis dan manajemen pasien

dengan ensefalitis toksoplasma. Computed tomography (CT) scan mengungkapkan beberapa

pencitraan berupa gambaran bilateral, hipodens, kontras-meningkat dalam lesi otak fokal

pada 70-80% pasien. Lesi ini cenderung melibatkan ganglia basal dan persimpangan

corticomedullary setengah bulat. Peningkatan kontras sering menciptakan pola ring like

sekitar lesi. Ensefalitis toksoplasma mungkin lebih jarang hadir dengan lesi tunggal atau

tanpa lesi pada CT scan. Magnetic Resonance Imaging (MRI) lebih sensitif daripada CT scan

dan dengan demikian adalah teknik pencitraan yang paling sering digunakan, terutama pada

pasien tanpa kelainan neurologis fokal. Pasien dengan hanya satu lesi atau tidak ada lesi pada

CT scan harus menjalani MRI untuk menentukan apakah lebih dari satu lesi hadir. Meskipun

ensefalitis toksoplasma kadang-kadang dapat menyebabkan lesi otak tunggal pada MRI,

misalnya, suatu temuan menunjukkan diagnosis alternatif (terutama limfoma SSP).

Temuan pada MRI dan CT scan tidak patognomonik untuk ensefalitis

toksoplasma. Limfoma primer SSP tidak dapat dibedakan dari toksoplasmosis semata-mata

berdasarkan kriteria neuroradiologic (keduanya hadir sebagai kontras dengan efek

meningkatkan lesi massa). Namun, kehadiran hyperattenuation pada scan non enhanced CT

dan lokasi subependymal menunjukkan kemungkinan limfoma.

Teknik pencitraan yang lebih baru tampaknya berguna untuk membedakan antara

limfoma SSP dan proses infeksi pada pasien terinfeksi HIV dengan lesi otak

fokal. Peningkatan serapan pada Talium 201 dihitung foton tunggal emisi tomografi ([ 201 Tl]-

SPECT) merupakan indikator keganasan (limfoma SSP) pada pasien terinfeksi HIV.

Sensitivitas dan spesifisitas dari temuan ini untuk diagnosis limfoma SSP berkisar dari 86%

menjadi 100% dan antara 76% sampai 100%, masing-masing. Tertunda pencitraan untuk

mendeteksi penyerapan meningkat terus-menerus (indeks retensi) meningkatkan spesifisitas

untuk limfoma SSP dari 76% sampai 100%. Fluorida 18 [ 18 F]-fluoro-2-deoxyglucose

positron emission tomography (FDG-PET) merupakan teknik pencitraan untuk membedakan

secara akurat dilaporkan antara limfoma SSP dan lesi otak non-malignant pada pasien AIDS

bahwa bidang glukosa menurun metabolisme terlihat pada semua pasien dengan ensefalitis

toksoplasma, daerah dengan peningkatan metabolisme glukosa diamati pada semua pasien

dengan limfoma SSP.

6.6 Histopatologi

Excisional biopsi otak dapat memberikan diagnosis definitif ensefalitis

toksoplasma. Temuan berkisar dari reaksi granulomatosa dengan gliosis dan nodul mikroglial

untuk necrotizing ensefalitis. Kehadiran takizoit atau kista dikelilingi oleh peradangan

dianggap diagnostik. Deteksi parasit dapat ditingkatkan dengan menggunakan

imunohistokimia Wright-Giemsa stain dari CSF, cairan lavage bronchoalveolar, atau

persiapan sentuhan spesimen jaringan biopsi mungkin mengungkapkan adanya parasit.

7. Diferensial Diagnosis

Diagnosis diferensial utama lesi otak fokal dalam pasien terinfeksi HIV adalah antara

limfoma SSP dan ensefalitis toksoplasma. Dalam Toxoplasma gondii  -seropositif, pasien

terinfeksi HIV dengan CD4 T-sel yang <100/μL, yang tidak menerima anti Toxoplasma

gondii  profilaksis, kehadiran lesi meningkatkan beberapa adalah sangat sugestif ensefalitis

toksoplasma. Pada pasien pada profilaksis, atau mereka dengan lesi otak tunggal, diagnosis

diferensial meliputi limfoma SSP, abses jamur, penyakit mikobakteri atau cytomegaloviral,

atau sarkoma Kaposi selain ensefalitis toksoplasma. Tidak adanya anti Toxoplasma gondii 

IgG dalam serum sangat berpendapat terhadap diagnosis ensefalitis toksoplasma.

8. Pengelolaan Toksoplasmosis pada pasien HIV-Pasien yang terinfeksi

Sebelum meluasnya penggunaan Toxoplasma profilaksis dan ART yang efektif,

empiris anti Toxoplasma gondii  terapi dianggap sesuai untuk semua Toxoplasma gondii 

pasien seropositif, terinfeksi HIV dengan lesi otak fokal. Peningkatan terapi merupakan bukti

empiris dari toksoplasmosis, dan otak biopsi hanya disediakan bagi mereka yang tidak

membaik secara klinis. Karena ensefalitis toksoplasma adalah penyebab paling umum dari

lesi otak fokal pada pasien AIDS, banyak biopsi otak yang tidak perlu dihindari oleh

pendekatan ini. Namun, kejadian ensefalitis toksoplasma pada pasien dengan AIDS telah

menurun dalam beberapa tahun terakhir karena penggunaan primer anti Toxoplasma gondii 

profilaksis dan ART efektif. Sebaliknya, frekuensi limfoma SSP telah meningkat pada pasien

dengan lesi otak fokal. Karena itu, empiris anti Toxoplasma gondii  terapi untuk semua

pasien dengan lesi otak fokal tanpa kerja diagnostik agresif sampai dapat menunda mulai

terapi yang tepat dan mengekspos pasien terhadap rejimen berpotensi tidak perlu dan

beracun.

Jika tersedia, [ 201 Tl]-SPECT atau FDG-PET studi harus diperoleh pada pasien dengan

lesi otak tidak khas ensefalitis toksoplasma berdasarkan penampilan mereka pada pencitraan

atau gambaran klinis lainnya (seperti serologi negatif untuk Toxoplasma gondii  IgG

antibodi, CD4 sel T hitung> 100/μL, lesi tunggal pada MRI, atau lesi pada beberapa MRI

atau CT scan saat menerima primer Toxoplasma gondii  profilaksis). Jika pungsi lumbal tidak

kontraindikasi (misalnya, dengan adanya lesi dengan efek massa), CSF untuk studi PCR juga

harus dipertimbangkan. Jika tes ini tidak tersedia, biopsi otak awal tanpa menunggu respon

anti- Toxoplasma gondii  terapi harus dipertimbangkan pada pasien ini. Seperti dibahas di

bawah, biopsi otak juga harus dipertimbangkan pada pasien yang gagal merespon

anti Toxoplasma gondii  terapi. Keberadaan lesi otak dalam beberapa Toxoplasma

gondii pasien seropositif, terinfeksi HIV dengan jumlah T-sel CD4 <100/μL yang tidak

menerima anti Toxoplasma gondii  profilaksis masih dianggap sangat prediktif tentang

ensefalitis toksoplasma. Dengan demikian, menunggu respons klinis terhadap empiris

anti Toxoplasma gondii  terapi masih tampaknya menjadi pendekatan yang tepat dalam

pengaturan ini. Pasien dengan ensefalitis toksoplasma biasanya menunjukkan peningkatan

yang cepat setelah mulai terapi yang tepat. Neurologis respon dicatat pada 51% pasien dari

hari ke hari 3, dan pada 91% pasien dengan 14 hari. Dengan demikian, biopsi otak harus

dipertimbangkan ketika tidak ada perbaikan klinis oleh 10-14 hari terapi, atau ketika ada ini

kerusakan demi hari 3. Kebanyakan pasien juga akan mengalami perbaikan radiologis pada

minggu ketiga pengobatan. Karena itu, neuroradiologic penelitian harus diulang 2-4 minggu

setelah mulai terapi.

Kortikosteroid dapat diberikan kepada pasien dengan ensefalitis toksoplasma dengan

edema serebral dan hipertensi intrakranial. Lama pemberian kortikosteroid harus sesingkat

mungkin (sebaiknya tidak lebih dari 2 minggu). Hasil dari rejimen empiris yang mencakup

steroid harus diinterpretasikan dengan hati-hati; perbaikan dapat disebabkan secara eksklusif

oleh pengurangan peradangan atau respon limfoma SSP terhadap pengobatan kortikosteroid.

Pengobatan AIDS terkait ensefalitis toksoplasma dibagi menjadi terapi akut dan

pemeliharaan. Terapi akut harus diberikan untuk tidak kurang dari 3 minggu, dan sebaiknya

selama 6 minggu jika ditoleransi. Terapi akut yang lebih lama mungkin diperlukan pada

pasien dengan penyakit parah yang tidak mencapai respon lengkap. Setelah itu, terapi

pemeliharaan dilanjutkan untuk menghindari kambuh. Peningkatan fungsi kekebalan dicapai

dengan ARV mendukung inisiasi cepat mereka pada pasien dengan ensefalitis

toksoplasma. Saat ini, tidak ada bukti definitif bahwa pemulihan sindrom imun inflamasi

terjadi pada pasien dengan ensefalitis toksoplasma mulai memakai ART.

8.1 Terapi akut

Pirimetamin dianggap sebagai landasan dalam pengobatan Toksoplasmosis. Kombinasi

pirimetamin (inhibitor reduktase dihydrofolate) ditambah sulfadiazine (inhibitor sintase

dihydrofolate) adalah rejimen standar untuk pengobatan ensefalitis toksoplasma. Regimen ini

menunjukkan aktivitas sinergis terhadap Toxoplasma gondii  karena menyebabkan blokade

berurutan dalam jalur sintesis asam folat. Sulfonamida selain sulfadiazin dan

Trisulfapyrimidines (tidak tersedia di Amerika Serikat) kurang efektif terhadap Toxoplasma

gondii. Pasien yang menerima pirimetamin juga harus diberikan asam folat untuk mencegah

efek samping hematologi. Dosis yang dianjurkan asam folat adalah 10-20 mg oral per

hari. Dosis tinggi mungkin diperlukan pada pasien dengan penekanan sumsum tulang

persisten.

Sebuah respon awal terhadap pirimetamin ditambah sulfadiazin dicatat dalam 65-90%

pasien. Sayangnya, efek samping (terutama ruam) dapat menyebabkan penghentian rejimen

ini hingga 40% pasien. Kelanjutan terapi dan pemberian antihistamin dapat dipertimbangkan

pada pasien dengan non-mengancam nyawa reaksi dermatologi. Sulfadiazin juga dapat

menyebabkan kristal-induced nefrotoksisitas.

Kombinasi pirimetamin ditambah klindamisin seefektif pirimetamin ditambah

sulfadiazin selama fase akut dari terapi. Ruam dan diare adalah efek samping umum dari

pirimetamin ditambah klindamisin. Sebuah studi, acak prospektif melaporkan bahwa

trimetoprim-sulfametoksazol seefektif pirimetamin ditambah sulfadiazin untuk pengobatan

ensefalitis toksoplasma.

Rejimen alternatif diperlukan bagi pasien toleran terhadap sulfonamid dan

klindamisin. Sejumlah agen menunjukkan anti Toxoplasma gondii  aktivitas in vitro atau

pada model binatang, serta laporan kasus. Penelitian tambahan diperlukan sebelum agen ini

dapat direkomendasikan untuk penggunaan rutin pada pasien dengan ensefalitis

toksoplasma. Agen ini harus digunakan dalam kombinasi dengan pirimetamin.

Tampaknya suspensi oral atovakuon dalam kombinasi dengan pirimetamin atau

sulfadiazin adalah alternatif yang efektif untuk pengobatan ensefalitis toksoplasma. Regimen

menghasilkan tingkat respons 77% klinis dan radiologis pada 6 minggu, dan tingkat 5%

kambuh selama terapi pemeliharaan.

Azitromisin dan klaritromisin efektif baik secara in vitro atau pada hewan model

toksoplasmosis. Sebuah studi kecil dari ensefalitis toksoplasma pada pasien dengan AIDS

melaporkan bahwa klaritromisin ditambah pirimetamin menghasilkan tingkat respons klinis

dan radiologis 80% dan 50% masing-masing. Sebuah fase I / II studi azitromisin dalam

kombinasi dengan pirimetamin melaporkan 67% tingkat respon selama fase akut dari terapi.

Sayangnya, rejimen ini dikaitkan dengan tingkat kekambuhan 47%.

Meskipun ada keterbatasan data, tampak bahwa pasien AIDS dengan toksoplasmosis

ekstraserebral menanggapi pirimetamin ditambah baik sulfadiazin atau klindamisin. Angka

kematian pada pasien dengan toksoplasmosis paru atau disebarluaskan mungkin lebih tinggi

dari pada pasien dengan ensefalitis toksoplasma saja.

8.2 Pemeliharaan Terapi (Profilaksis Sekunder)

Sekarang anti Toxoplasma gondii  rejimen tidak memberantas jaringan kista. Hal ini

mungkin menjelaskan mengapa, tanpa adanya ART yang efektif, 50-80% pasien dengan

AIDS yang tidak menerima terapi pemeliharaan mengalami kambuh ensefalitis toksoplasma

pada 12 bulan. Pasien dengan AIDS terkait toksoplasmosis karena itu harus ditempatkan pada

rejimen pemeliharaan setelah selesainya fase akut pengobatan. Terapi pemeliharaan biasanya

terdiri dari obat yang sama digunakan untuk terapi utama tetapi pada dosis lebih rendah

Sebuah studi prospektif acak menunjukkan tidak ada perbedaan signifikan dalam hasil

klinis pasien yang diobati dengan terapi pemeliharaan terdiri dari pirimetamin ditambah

sulfadiazin ditambah pirimetamin terhadap klindamisin. Namun, studi lain melaporkan

tingkat lebih tinggi kambuh dalam paten menerima terapi pemeliharaan dengan pirimetamin

ditambah klindamisin. Dari catatan, pasien di kemudian belajar menerima dosis rendah dari

klindamisin (1.200 mg / hari). Pirimetamin ditambah sulfadiazin (tetapi tidak ditambah

pirimetamin klindamisin) juga menyediakan profilaksis terhadap Pneumocystis pneumonia.

Pirimetamin sulfadoksin ditambah telah dilaporkan efektif sebagai terapi pemeliharaan.

Sayangnya, efek samping relatif umum.Alternatif bagi pasien yang tidak mentolerir regimen

konvensional termasuk pirimetamin saja, atau ditambah pirimetamin baik atovakuon,

klaritromisin, atau azitromisin.

8.3 Pencegahan (profilaksis primer)

Toxoplasma gondii-negatif, orang terinfeksi HIV harus diinstruksikan tentang langkah-

langkah untuk mencegah akuisisi infeksi Toxoplasma gondii . Individu ini harus makan

daging hanya jika dimasak dengan baik (suhu internal 116 ° C, atau tidak ada di dalam lagi

merah muda), dan harus mencuci tangan mereka. Setelah menyentuh daging yang kurang

matang. Buah dan sayuran harus dicuci sebelum dikonsumsi. Pasien harus menghindari

kontak dengan bahan yang mungkin terkontaminasi dengan kotoran kucing; kotak kucing

penanganan sampah harus dihindari, dan sarung tangan harus dipakai selama

berkebun. Kotoran kucing harus dibuang setiap hari untuk menghindari pematangan ookista,

dan kotak sampah dapat dibersihkan oleh paparan air mendidih selama 5 menit.

Profilaksis primer terhadap toksoplasmosis dianjurkan dalam Toxoplasma gondii-

seropositif pasien dengan CD4 T-sel yang <100/μL tanpa memandang status klinis, dan pada

pasien dengan CD4 T-sel yang <200/μL jika infeksi oportunistik atau keganasan

berkembang. Trimetoprim-sulfametoksazol, pirimetamin-dapson, dan pirimetamin-

sulfadoksin efektif dalam pencegahan ensefalitis toksoplasma pada pasien terinfeksi HIV

8.4 Penghentian Profilaksis Dasar dan Menengah

Meskipun studi in vitro menunjukkan bahwa ART tidak sepenuhnya mengembalikan

diperantarai sel kekebalan terhadap Toxoplasma gondii  pada semua pasien terinfeksi HIV,

penggunaan ART yang efektif telah dikaitkan dengan penurunan mortalitas dan kejadian

infeksi oportunistik (termasuk ensefalitis toksoplasma) pada pasien terinfeksi HIV. Temuan

ini mendorong studi yang mengeksplorasi keamanan menghentikan profilaksis terhadap

patogen oportunistik pada pasien yang menerima ART yang efektif.

Studi observasional dan acak menunjukkan bahwa aman untuk menghentikan

profilaksis primer terhadap Toxoplasma gondii  pada pasien dewasa dan remaja yang CD4 T-

sel yang meningkat menjadi 200/μL> selama 3 bulan sebagai tanggapan terhadap ART.

Penting untuk dicatat bahwa sebagian besar pasien tersebut pada PI yang mengandung

rejimen, memiliki CD4 T-sel yang> 200/μL untuk rata-rata 8 bulan, dengan rata-rata jumlah

sel-T CD4> 300/μL pada studi masuk, dan memiliki plasma viral load tidak terdeteksi.

Ada data lebih terbatas tentang keamanan menghentikan terapi pemeliharaan kronis

terhadap ensefalitis toksoplasma untuk pasien yang menerima ART. Tampaknya masuk akal

untuk mempertimbangkan menghentikan terapi pemeliharaan pada pasien yang telah

menyelesaikan pengobatan fase akut untuk ensefalitis toksoplasma, yang bebas dari tanda dan

gejala yang timbul dari penyakit ini, dan telah mengalami berkelanjutan (> 6 bulan)

peningkatan CD4 T-sel untuk> 200 / uL pada kombinasi ART. Meskipun tidak ada penelitian

yang secara langsung ditujukan kriteria untuk memulai kembali profilaksis, akan lebih

bijaksana untuk restart profilaksis primer dan sekunder pada pasien yang CD4 T-sel yang

turun menjadi <200/μL.

Referensi

1. Montoya JG, Remington JS. Toxoplasma gondii. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R,

eds. Prinsip dan Praktek of Infectious Diseases.Philadelphia: Churchill Livingstone,

2000; 2858-2888.

2. Luft BJ Remington JS.   Ensefalitis toksoplasma dalam AIDS.   Clin Infect Dis.   1992

Agustus; 15 (2) :211-22.

3. Hibah IH, Gold JW, Rosenblum M, Niedzwiecki D, Armstrong D. Toxoplasma gondii

serologi di pasien terinfeksi HIV: pengembangan toksoplasmosis sistem saraf pusat

dalam AIDS.   AIDS.   1990 Juni; 4 (6) :519-21.

4. Zangerle R, Allerberger F, Pohl P, Fritsch P, Dierich MP.   Tinggi risiko terkena

ensefalitis toksoplasma pada pasien AIDS seropositif untuk Toxoplasma gondii.   Med

Microbiol Immunol (Berl).   1991; 180 (2) :59-66.

5. Jones JL, Hanson DL, Dworkin MS, Alderton DL, Fleming PL, Kaplan JE, Ward J.

Surveilans untuk penyakit terdefinisi AIDS oportunistik, 1992-1997.   MMWR CDC

Surveill Summ.   16 April 1999; 48 (2) :1-22.

6. Remington JS, McLeod R, Thulliez P, Desmonts G. Toksoplasmosis. In: Remington SJ,

Klein KO, eds. Penyakit Infeksi Pada Janin dan Bayi Baru Lahir. Philadelphia: WB

Saunders, 2001; 205-346.

7. Minkoff H, Remington JS, Holman S, Ramirez R, S Goodwin, Landesman S. transmisi

vertikal toxoplasma oleh human immunodeficiency virus perempuan terinfeksi.   Am J

Obstet Gynecol.   1997 Mar; 176 (3) :555-9.

8. Eropa Kolaborasi Studi dan Penelitian Jaringan pada Toxoplasmosis bawaan.   Rendah

insiden toksoplasmosis kongenital pada anak yang lahir dari ibu yang terinfeksi dengan

human immunodeficiency virus.   Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.   September 1996;

68 (1-2) :93-6.

9. Subauste CS, Remington JS.   Kekebalan terhadap Toxoplasma gondii.   Curr Opin

Immunol.   1993 Agustus; 5 (4) :532-7.

10. Subauste CS.   CD154 dan tipe-1 respon sitokin: dari sindrom hiper IgM terhadap infeksi

virus human immunodeficiency.   J Infect Dis.   15 Feb 2002; 185 Suppl 1: S83-9.

11. Yap GS, Scharton-Kersten T, Charest H, Sher A. Penurunan resistensi reseptor TNF-

P55 dan P75-kekurangan tikus untuk toksoplasmosis kronis meskipun aktivasi normal

diinduksi nitrat oksida sintase in vivo.   J Immunol.   1 Februari 1998; 160 (3) :1340-5.

12. Cohen O, Weissman D, Fauci AS. Para imunopatogenesis infeksi HIV. Dalam: Paulus

KAMI, ed. Fundamental Immunology. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1999:1455-

1509.

13. Murray HW, Rubin BY, Masur H, Roberts RB.   Gangguan produksi limfokin dan

kekebalan tubuh (gamma) interferon dalam acquired immunodeficiency syndrome.   N

Engl J Med.   5 April 1984; 310 (14) :883-9.

14. Subauste CS, Wessendarp M, Smulian AG, Frame PT.   Peran CD40 ligan cacat sinyal

dalam respon sitokin tipe 1 pada infeksi human immunodeficiency virus.   J Infect

Dis.   2001 Jun 15, 183 (12) :1722-31.