BAB IPENDAHULUAN

Saat ini Angka Kematian Ibu (AKI) dan Angka Kematian Bayi (AKB) di Indonesia masih sangat tinggi. Menurut survei Demografi dan kesehatan Indonesia (SDKI) tahun 2002/2003. AKI adalah 307 per 100.000 kelahiran hidup sedang AKB adalah 35 per 1.000 kelahiran hidup. Situasi ini menjadikan AKI di Indonesia menjadi yang tertinggi di ASEAN, sehingga menenmpatkan penurunan AKI sebagai program prioritas. (DEPKES RI. 2007)Dari Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) tahun 2001 didapat bahwa 90% AKI terjadi oleh karena komplikasi kehamilan/persalinan yaitu perdarahan, eklamsia dan infeksi. Komplikasi obstetric ini selalu dapat diramalkan sebelumnya dan mungkin saja terjadi pada ibu hamil yang telah diidentifikasikan normal. Namun apabila ibu hamil memperoleh pelayanan antenatal yang berkualitas, komplikasi yang dapat diketahui lebih dini dapat segera mendapat pelayanan rujukan yang efektif. (DEPKES. 2007)Pada dasarnya pelayanan antenatal bertujuan untuk memfasilitasi hasil yang sehat dan positif bagi ibu dan janinnyadengan jalan menegakkan hubungan kepercayaan dengan ibu, mendeteksi sedini mungkin faktor-faktor penyulit atau komplikasi-komplikasi yang dapat mengancam jiwa, dan mempersiapkan persalinan yang aman, serta memberikan pendidikan kep[ada ibu hamil. Seperti yang ditujukan dari berbagai penelitian, agar dapat efektif dalam peningkatan keselamatan ibu hamil dam janinnya, maka pelayanan antenatal yang diberikan haruslah difokuskan pada intervensi yang telah terbukti bermanfaat mengurangi angka kesakitan dan kematian.Pelayanan antenatal penting untuk menjamin bahwa proses alamiah dari kehamilan berjalan normal dan tetap demikian seharusnya, agar ibu hamil dapat melalui kehamilannya dengan sehat dan selamat. DIperkirakan sekitar 15%-20% dari seluruh ibu hamil akan mengalami keadaan risiko tinggi dan komplikasi obstetrik, yang dapat membahayakan kehidupan ibu maupun janinnya bila tidak ditangani dengan memadai. Untuk itu juga perlu dilakukan analisis risiko bersma ibu hamil dan keluarganya dalam menghadapi dan mempersiapkan persalinan aman.(Saefudin AB,2000)

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

I. DEFINISI ANTENATAL CAREAmerican Academy of Pediatrics dan American College of Obstetricians and Gynecologists (1997) mendefinisikan antenatal care atau asuhan Antenatal adalah suatu program perawatan antepartum komprehensif yang melibatkan pendekatan terpadu perawatan medis dan dukungan psikososial yang secara optimal dimulai sebelum konsepsi sampai ke periode antepartum.(James R, dkk, 2000)Asuhan mencakup penilaian selama masa Antenatal, pada kunjungan awal perawatan kehamilan, dan selama kunjungan tindak lanjut Antenatal.(Saefudin AB,2000)

II. EFEKTIFITAS ANTENATAL CAREAntenatalcare dicanangkan pada awal tahun 1990, memiliki fokus untuk menurunkan angka kematian ibu yang tinggi.Pada umumnya kehamilan berkembang dengan normal dan menghasilkan kelahiran bayi sehat cukup bulan melalui jalan lahir, namun kadang-kadang tidak sesuai dengan yang diharapkan. Sulit diketahui sebelumnya bahwa kehamilan akan menjadi masalah. Sistem penilaian resiko tidak dapat memprediksikan apakah ibu hamil akan bermasalah selama kehamilannya. Oleh karena itu asuhan antenatal merupakan cara penting untuk memonitor dan mendukung kesehatan ibu hamil normal dan mendeteksi ibu dengan kehamilan normal.(DEPKES. 2007)

III. TUJUAN DAN FUNGSI ANTENATAL CAREAsuhan antenatal memiliki tujuan sebagai berikut :1. Memantau kemajuan kehamilan untuk memastikan kesehatan ibu dan tumbuh kembang bayi.2. Meningkatkan dan mempertahankan kesehatan fisik, mental dan sosial ibu dan bayi.3. Mengenali secara dini adanya ketidaknormalan atau komplikasi yang mungkin terjadi selama hamil, termasuk riwayat penyakit secara umum, kebidanan dan paembedahan.4. Mempersiapkan kehamilan cukup bulan, melahirkan dengan selamat, ibu maupun bayinya dengan trauma seminimal mungkin.5. Mempersiapkan ibu agar masa nifas berjalan normal dan pemberian asi eksklusif.6. Mempersiapkan peran ibu dan keluarga dalam menerima kelahiran bayi agar dapat tumbuh kembang secara normal.KeuntunganAntenatalCare :Dapat mengetahui berbagai risiko dan komplikasi hamil, sehingga dapat diarahkan ntuk melakukan rujukan ke RS.FungsiAntenatalCare1. Promosikesehatanselamakehamilanmelaluisaranadanaktifitaspendidikan.2. Melakukanscreening,identifikasidenganwanitadengankehamilanresikotinggidanmerujukbiladiperlukan.3. Memantau kesehatan selama hamil dengan usaha mendeteksi dan menangani masalah yang terjadi.

IV. PROSEDUR ANTENATAL CARE1. Perawatan PrakonsepsiKarena kesehatan selama kehamilan tergantung dari kesehatan sebelum kehamilan, maka perawatan Antenatal menjadi bagian dari asuhan Antenatal.Perawatan Antenatal berpotensi mengurangi risiko, mendorong gaya hidup sehat, dan meningkatkan kesiapan menerima kehamilan.2. Pemeriksaan Antenatal AwalSebaiknya dimulai segera setelah diperkirakan terjadi kehamilan.Tujuan utama tindakan ini adalah:1) Menentukan status kesehatan ibu dan janin2) Menentukan usia gestasi janin3) Memulai rencana untuk melanjutkan perawatan obstetric. Komponennya yaitu berupa (American Academy of Pediatrics dan American Colleges and Gynecologist) : Pengkajian risiko meliputi faktor-faktor genetic, medis,obsetri dan psikososial Taksiran partus Pemeriksaan fisik umum Uji laboratories: Hb, Ht, urinalisis, penentuan golongan darah, Rhesus, status rubella, penapisan sifilis, Pap smear, uji HbsAg, menawarkan uji HIV. Edukasi pasien : mengenai aktifitas , gizi dan nutrisi, menghindari rokok dan alcoholV. REKAM MEDIS ANTENATALTerdapat beberapa definisi penting untuk menghasilkan rekam medis antenatal yang akurat yaitu :1. Primipara : seorang wanita yang pernah sekali melahirkan janin yang mencapai usia kehamilan lebih dari 20 minggu atau lebih2. Multipara : seorang wanita yang pernah dua kali atau lebih hamil sampai usia 20 minggu atau lebih.3. Nuligravida:seorang wanita yang saat ini tidak sedang atau tidak pernah hamil.4. Gravida : seorang wanita yang sedang atau pernah hamil, apapun hasil akhir kehamilannya. Dengan terjadinya kehamilan pertama,makaia menjadi seorang primigravida,dan dengan kehamilan berikutnya seorang multigravida.5. Nulipara : belum pernah menyelesaikan kehamilan melebihi usia gestasi 20 minggu.Untukperkiraan tanggal persalinandiperoleh dengan menambahkan 7 hari HPHT dan menghitung mundur 3 bulan(rumus Naegele). Biasanya kehamilan dibagi menjadi 3 trimester setara yang masing-masing berlangsung selama 3 bulan kalender.Trimester pertama berlangsung sampai selesainya minggu ke-14, Trimester kedua sampai minggu ke-28, Trimester ketiga mencakup minggu ke-29 sampai 42 minggu kehamilan.(Saefudin AB,2000)Terdapat masalah-masalah khusus obstetrik pada masing-masing trimester yaitu sebagai contoh abortus spontan sering pada trimester pertama dan kejadian hipertensi dalam kehamilan pada trimester ketiga. (Salmah,Hj,et al.2006)

VI. JADWAL KUNJUNGAN ANTENATAL CARE1. Jadwal Kunjungan Menurut WHOMenurut WHO untuk wanita hamil yang tidak memiliki faktor risiko dalam kehamilannya, minimal dapat melakukan ANC sebanyak 4 kali yaitu 1 kali saat TM I, 1 kali saat TM II, dan 2 kali saat TM III. Kunjungan Pertama; sebaiknya sebelum kehamilan 12 minggu1) Informasi umum pasien2) Informasi tentang riwayat kesehatan pasien3) Riwayat obstetric pasien sebelumnya4) Pemeriksaan fisik mencakup tanda-tanda anemia, tekanan darah, berat badan dan tinggi badan, dan pemeriksaan vagina dengan speculum termasuk Pap smear5) Pemeriksaan darah (sebaiknya pemeriksaan Hb hanya dilakukan pada usia kehamilan 32 minggu atau kunjungan ke-3, kecuali ada tanda-tanda anemia), urin, dan golongan darah6) Pemberian suplemen besi Tujuan pemberian FE adalah untuk memenuhi kebutuhan Fe pada ibu hamil dan nifas, karena terjadi peningkatan kebutuhan Fe. Pemberian dimulai 1 hari setelah rasa mual hilang. Tai table mengandung FeSO4 320 mg (zat besi 60 mg) dan Asam Folat 500 mg, minimal masing-masing 90 tablet.7) Pemberian suntikan TT TujuanpemberianTTadalahuntukmelindungijanindaritetanusneonatorum,pemberianTTbarumenimbulkanefekperlindunganbiladiberikansekurangnya2kalidenganintervalminimal4minggu,kecualibilasebelumnyaibutelahmendapatkanTT2kalipadakehamilanyanglaluataupadamasacalonpengantin,makaTTcukupdiberikansatukali(TTulang).Untukmenjagaefektifitasvaksinperludiperhatikancarapenyimpanandan dosispemberianyangtepat. Dosisdanpemberian0,5ccpadalenganatas Jadwal PemberianTabel 1. Jadwal Pemberian TTAntigenInterval(Selang Waktu Minimal)Lama Perlindungan% Perlindungan

TT1Pada kunjungan antenatal pertama--

TT24 minggu setelah TT13 tahun80

TT36 bulan setelah TT25 tahun95

TT41 Tahun setelah TT310 tahun99

TT51 Tahun setelah TT425 tahun/seumur hidup99

Keterangan : artinya apabila dalam waktu 3 tahun Wanita Usia Subur (WUS) tersebut melahirkan, maka bayi yang dilahirkan akan terlindung dari Tetanus Neonatorum (TN). (Saifudin, 2002)

Kunjungan ke-2; dilakukan pada kehamilan mendekati 26 minggu.1) Mengulang pertanyaan tentang riwayat kesehatan dan penyakit pasien2) Catat kondisi pasien yang tidak ditemukan sewaktu kunjungan pertama (kecelakaan, penyakit, perdarahan/keputihan dari vagina, dll)3) Catat setiap perubahan pada tubuh pasien4) Tanya gerakan bayi5) Periksa BJA6) Tanya tentang kebiasaan ibu : merokok, alcohol, dll7) Periksa tekanan darah8) Pemeriksaan Leopold9) Pemeriksaan vagina bilapada kunjungan pertama tidak dilakukan.bila terjadi perdarahan pemeriksaan vagina dilarang.10) Pemeriksaan Hb ulang jika pada pemeriksaan Hb pertama < 7 gr%11) Pemberian suplemen besi12) Pemberian nasehat dan edukasi tentang kehamilan13) Memberitahu jadwal kunjungan berikutnya yaitu pada kehamilan mendekati usia 32 minggu Kunjungan ke-3; dilakukan pada usia kehamilan mendekati 32 minggu.1) Jika pasien tidak dating pada kunjungan ke-2, pemeriksaan dilengkapkan pada kunjungan ke-32) Tanya keluhan pasien: nyeri punggung, berdarahan, keputihan, dll3) Pengukuran TD, pemeriksaan Leopold, urinalisis, timbang BB dan pemeriksaan hemoglobin4) Tanya gerakan anak dan periksa BJAKunjungan ke-4; sebaiknya pada usia kehamilan antara 36-38 minggu.1) Pemeriksaan presentasi bayi dan penurunan bagian terbawah bayi2) Menilai panggul sempit atau tidak3) Memberikan semua informasi tentang tanda-tanda persalinan, dan jika ada segera pergi ke RS atau klinik bersalin.4) Jika tidak ada tanda-tanda persalinan pada usia kehamilan 41 minggu segera pergi ke RS.5) Pemeriksaan fisik dan laboratorium seperti kunjungan sebelumnVII. DIAGNOSIS KEHAMILAN DAN KETEPATAN USIA GESTASIDiagnosis adanyakehamilandanpenentuanusiagestasi yang tepatpada trimester pertamapentingdalammencegahpenyulit-penyulitmedis, partus preterm, ataukehamilan post-term. (James R, dkk. 2000)Diagnosis kehamilandidasarkanataskeluhanpasien (presumptive signs) dantanda-tandamungkinkehamilan (probable signs).Keluhanpasienadalahsesuatu yang dinyatakandandiyakininyabahwadirinyahamil.Tandamungkinkehamilanadalahhasilpemeriksaanolehtenagakesehatan yang menunjukkansangatmungkinpasientersebuthamil.Keluhandantanda-tandatersebuttidakmembedakanapakahkehamilan intra atauekstrauterin (kehamilanektopik).(James R, dkk. 2000)1. KeluhanPasien (Presumptive Signs)1) Amenoreaseringmerupakantandaawalkehamilan. Harusdiingatbahwaketerlambatandatangnyahaiddapatdisebabkanolehfaktor lain misalnyasiklusanovulasi, stres, penyakitkronik, ataulaktasi.2) Tandasubyektifdankeluhan-keluhanpada trimester pertamadapatberupapayudaraterasanyeridanmembesar, perubahanpadakulit, mual, muntah, seringberkemih, danmudahlelah.3) Antarausiagestasi 12 20 minggupasienakanmerasakanpembesaranperutdangerakanjanin.2. TandaMungkinKehamilan (Probable signs)1) Pembesaran uterus2) TandaHegar : isthmus uteri terabalunak3) Tanda Chadwick : vagina danservikstampakmembiru (sianosis)4) Ujikehamilan :Ujikehamilandariurin yang adasaatinisudahsangatpekadandapatpositifdalamwaktu 1 minggusetelahimplantasiembrioataudalambeberapaharisetelahterlambathaid.Urinpertamasaatbanguntidurmerupakanbahanpemeriksaan yang mengandungkadarhormonhCGtertinggi.5) Pemeriksaan radioimmunoassay (RIA) kadar subunit beta human chorionic gonadotropin (HCG) dalam serum ibudapatmendeteksiadanyakehamilanbeberapaharisetelahimplantasiembrio (ataubahkansebelumterjadinyaketerlambatanhaid). Kadar tertinggihCGterjadipadausiakehamilan 60 70 hari, kemudianakanmenurun.6) Ujitersebuttidakdapatmembedakanadanyapenyakittrofoblas (misalnyakehamilanmolaataukhoriokarsinoma) dengankehamilan normal.7) Pemeriksaanbiologis (bioassay) yang dahulupernahdilakukan, misalnyaujilucutprogesteron (progesterone withdrawal) saatinitidakdilakukanlagi. Janganmemberikansediaan progestin padawanita yang didugaakanhamilkarenazattersebutmempunyaipotensi (meskipunjarang) menyebabkankelainankongenital (terutamadefekekstremitas).3. TandaPastiKehamilan (Positive Diagnostic signs) 1) DJJ dapatterdeteksidenganteknik Doppler paling awalpadausiagestasi 9-10 mingguberdasarkan HPHT. Fetoskopnonelektronikdapatmendeteksi DJJ padakehamilan 18 20 minggusejak HPHT. 2) Gerakjanin (quickening) pertama kali dapatdirasakanolehpasienpadausiagestasisekitar 16-18 minggu. Geraktersebutmerupakantandakesejahteraanjanin.Pergerakanususibuseringkalimenyerupaigerakjanindanhalinidapatmenyebabkankesalahanpersepsipasien.3) Pemeriksaan USG dapatmenentukankantonggestasiintrauterinpadakehamilan 5 6 minggudandapatmelihatekhojanindisertaigerakdanaktivitasjantungpadakehamilan 6 8 minggu. USG transvaginaldapatmengukurlebihawaldanlebihtepat. Usiajanindapatditentukanmelaluipengukuran CRL, jumlahjaninjugadapatdiketahui. Pengukuranjaninantarausiagestasi 8 14 minggu, termasuk diameter biparietal (DBP) danpanjang femur (PF) dapatdipakaiuntukmenentukanusiagestasisecaratepat. Pada trimester keduadilakukanevaluasianatomijanin, lokasiplasenta, dan volume cairan amnion. Hinggasaatinitidakadabukti yang menunjukkanpaparan USG berdampaknegatifterhadapperkembanganjaninmanusia.4. PrakiraanWaktuPersalinan1) Rata-rata lama kehamilanberdasarkan HPHT adalah 280 hariatau 40 minggu.2) RumusNaegeledapatdipakaiuntukmenentukantanggalprakiraanpersalinan (TPP): Tanggal HPHT ditambah 7 dankemudianbulannyadikurangi 3 Penyimpangandarihasilperhitunganinidapatdisebabkanolehbeberapakeadaan (misalnyahaidtidakteraturatau lama ataudiketahuihanyasatu kali paparanseksual). Bilatanggal HPHT tidakdiketahuiataupadapemeriksaanpertamausiagestasitidaksesuaidenganukuran uterus, makaharusdilakukanpemeriksaan USG untukmenetapkan TPP.VIII. PERBAHAN FISIOLOGI WANITA HAMIL1. Perubahan pada system reproduksi1) Uterusa. Ukuran : untuk akomodasi pertumbuhan janin rahim membesarakibat hipertrofi otot polos rahim. Ukuran pada kehamilan cukupbulan 30x25x20 cm dengan kapasitas lebih dari 400cc.b. Berat : berat uterus naik secara luar biasa, dari 30 g menjadi 1000 g pada akhir kehamilan.c. Posisi rahim dalam kehamilan : Pada permulaan kehamilan dalam letak antefleksi atau rotro fleksi Pada 4 bulan kehamilan, rahim tetap berada dalam rongga pelvis setelah itu mulai memasuki rongga perut yang dalam pembesarannya dapat mencapai batas hati. Vaskularisasi : pembuluh darah balik (vena) mengembang dan bertambah Cervik uteri : servik bertambah vaskuarisasinya dan menjadi lunak (soft) disebut tanda Godell. Ismus menjadi hipertropi sehingga ismus menjadi panjang dan lunak, ini terjadi pada hamil muda. Tanda ini disebut tanda hegar.2) Ovarium Ovulasi berhenti Masih terdapat korpus luteum graviditas sampai terbentuknya cirri yang mengambil alih pengeluaran estrogen dan progesterone.

3) Vagina dan VulvaKarena pengaruh estrogen terjadi perubahan pada vagina dan vulva. Akibat hiper vaskualrisasi vagina dan vulva lebih merah / kebiruan warna livid pada vagina dan portio servik disebut tanda Chadwick.4) Payudara (mammae)Selama kehamilan payudara bertambah besar, tegang dan berat. Dapat teraba nodus- nodus akibat hipertrofi kelanjar alveoli bayangan vena-vena lebih membiru hiper pigmentasi pada putting susu dan areola payudara.5) Dinding perutPembesaran rahim menimbulkan peregangan & menyebabkan robeknya serabut elastis di bawah kulit sehingga timbul striae gravidarum. Kulit perut pada linea alba bertambah pigmentasinya disebut linia nigra.2. Perubahan pada organ dan system lainnya1) System sirkulasi darah Volume darah akan bertambah kira-kira 25 %,dengan puncak kehamilan 32 minggu. Protein darah akan menurun dalam triwulan pertama dan baru meningkat perlahan-lahan pada akhir kehamilan. Hitung jenis dan hemoglobin akan menjadi lebih rendah 2) Saluran pernafasanWanita hamil kadang-kadang mengeluh sesak dan nafas pendek. Hal ini disebabkan oleh usus yang tertekan oleh uterus yang membesar kearah diafragma,sehingga diafragma tidak leluasa bergerak

3) Saluran pencernaanSaliva meningkat pada trimester pertama, mengeluh mual dan muntah tonus otot-otot saluran pencernaan melemah sehingga motilitas dan makanan akan lebih lama berada dalam saluran makanan, resorbsi makanan baik, namun menimbulkan obstipasi.4) Tulang dan gigiPersendian panggul akan terasa lebih longgar, karena ligament-legamen melunak (softening). Apabila pemberian maknan tidak dapat memenuhi kebutuhan kalsium janin, maka kalsium maternal pada tulang-tulang panjang akan memenuhi kebutuhan ini. Bila konsumsi kalsium cukup, gigi tidak akan kekurangan kalsium.5) Kulit Muka: cloasma gravidarum Payudara: putting susu & areoal payudara menghitam Perut : linia nigra dan strie 3. Metabolisme1) Tingkat metabolic basal (basal metabolic rate, BMR) pada wanita hamil meninggi hingga 15%-20%, terutama pada trimester akhir.2) Keseimbangan asam alkali (acid bace balance) sedikit mengalami perubahan.3) Dibutuhkan protein yang banyak untuk perkembangan fetus, alat kandungan, payudara dan badan ibu, serta untuk persiapan laktasi.4) Hindari arang, seorang wanita hamil sering merasa haus, nafsu makan kuat, sering kencing dan kadang kala dijumpai glukosa suria yang mengingatkan kita pada diabetes militus.5) Metabolisme lemah juga terjadi. Kadar kolesterol meningkat sampai350mg/lebih per 100 cc.6) Metabolisme mineral Kalsium : dibutuhkan rata-rata 1,5 g sehari Fosfat : dibutuhkan rata-rata 2 g/hari Zat bezi : dibutuhkan tambahan zat besi kurang lebih 800 mg/30 sampai 50 per hari Air : wanita hamil cenderung mengalami ratensi air7) Berat badan wanita hamil akan naik sekitar 6,5-16,5 kg8) Kebutuhan kalori meningkat selama kehamilan dan laktasi9) Wanita hamil memerlukan makanan yang bergizi dan harus mengandung banyak protein.

BAB IIILAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN Nama: Amelia No. RM: 125.24.81 Usia: 29 Tahun Jenis Kelamin: Perempuan Alamat: Rawamangun Pekerjaan: Ibu rumah tangga Pendidikan: SMA Periksa tanggal: 18 Juli 2013

II. ANAMNESISAutoanamnesis Tanggal 18 Juli 2013 Pukul 11.00 Keluhan UtamaDatang kepoliklinik kebidanan untuk kontrol kehamilan. Riwayat Penyakit SekarangPasien merasa hamil 9 bulan. Hari pertama haid terakhir tanggal 14 November2012. Taksiran persalinan tanggal 21 Agustus 2013. Sesuai dengan usia kehamilan 38 minggu. Antenatal care teratur di bidan 1 kali tiap bulan dari awal kehamilan hingga usia kehamilan 6 bulan. Sejak Usia kandungan 36 minggu, pasien kontrol rutin di RSUP. Selama kontrol tumbuh kembang janin dalam keadaan baik. Pasien sudah pernah USG sebanyak 3 kali, dan USG terakhir menyatakan bayi dalam keadaan baik. Bayi aktif bergerak, tidak ada perdarahan,tidak keputihan dan gatal, tidak keluar air-air, tidak ada pembengkakkan pada kaki dan tangan,pasien belum mengeluhkan mulas dan kontraksi, tidak keluar lendir darah. Riwayat Penyakit DahuluRiwayat hipertensi, diabetes mellitus, asma dan jantung disangkal. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, asma dan jantung disangkal. RIwayat Pernikahan Pasien menikah 1X, dengan suaminya sekarang Usia saat menikah 19 dan suami 24 tahun. Riwayat ObstetriG5P3A11) Laki-laki, 10 Tahun, BBL 3600 kg2) Abortus, usia kandungan 1 bulan3) Laki-laki, 6 Tahun, BBL 3400 kg4) Laki-laki, 5 Tahun, BBL 4000 kg5) Hamil 38 minggu Riwayat Menstruasi dan KB Menarche usia 14 tahun. Siklus menstruasi 28 hari, lama 6 hari, 3 x ganti pembalut, tidak nyeri saat menstruasi. Pasien pernah menggunakan KB PIL dan suntik

III. PEMERIKSAAN FISIK Kesadaran : compos mentis Tanda Vital: Tekanan Darah : 110/70 mmHg Nadi : 88x/menit Frekuensi nafas : 18x/menit Suhu : afebris Keadaan gizi : tampak gizi cukup BB : 75 kg TB: 165 cm Status generalis : Kepala : Normocepal Mata : konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-) THT : Dalam batas normal Thoraks: Simetris, statis-dinamis Paru I : Simetris, ekspansi baikP : Fremitus kanan = kiri P : Sonor kanan = kiri A : Vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/- Jantung I : Iktus kordis tidak tampak P : Iktus kordis tidak kuat angkat P : Batas jantung normal A : BJ I & II murni reguler, gallop (-), murmur (-) Abdomen : membuncit sesuai dengan usia kehamilan. Ekstremitas: edema -/- Status Obstetrik : TFU : 33 cm, PUKI ,kepala belum masuk PAP DJJ : 142 dpm TBJ : 3100 Kontraksi (-) Inspeksi : vulva uretra tenang Inspekulo : portio livid, licin, tertutup, fluor (-) , fluksus (-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Pemeriksaan laboratorium2. Pemeriksaan USG :15 Juli 2013 Janin tunggal hidup Gerak janin aktif Letak : memanjang, presentasi : kepala, DJJ: (+) FL : 7,3 cm BPD : 9,6 c,m HC : 33,8 cmAC : 31 cm Usia kehamilan: 38-39 minggu Kelamin: laki-laki Plasenta : di korpus belakang Cairan ketuban : cukup Tali pusat : normal Penilaian: Hamil aterm aktivitas dan gerakan janin normal

V. RESUMESeorang wanitausia 29 tahun datang untuk kontrol kehamilan. Saat ini pasien merasa hamil 8 bulan. HPHT pasientanggal 14 November 2012. Pasien teratur melakukan ANC di bidan. Setelah usia kandungan 36 minggu, pasien kontrol di RSUP.Bayi aktif bergerak, tidak perdarahan,tidak keputihan dan gatal, tidak keluar air-air,tidak keluar lendir darah, tidak bengkak pada kaki dan tangan dan pasien belum mengeluhkan mulas dan kontraksi,. Pemeriksaan fisik didapatkan keadaaan umum dan status generalis baik. Status obstetri pasien hamil 38 minggu, TFU 33 cm, DJJ 142 DPM, PUKI dan kepala belum masuk PAP.Dari pemeriksaan USG terakhir didapatkan keadaan umum janin baik, usia kandungan 38-39 minggu, jenis kelamin janin laki-laki, cairan ketuban cukup, tali pusat normal dan gerakan janin normal.

VI. Diagnosis Kerja G6P4A1H38-39minggu,JPKTH Belum inpartu

VII. Tatalaksana Osfit DHA 1x1 tab Forofort 1x1 tab, Kontrol ulang 1minggu lagi

BAB IVDISKUSI

I. IDENTITASIdentitas pasien dan suami termasuk nama, umur, pekerjaan, nama suami, agama, alamat untuk mengidentifikasi/mengenal pasien dan mengetahui status sosial ekonomi untuk menentukan anjuran/pengobatan yang akan diberikan serta penentuan prognosa kehamilan setelah mengetahui umur pasien.

II. ANAMNESIS1. Untuk mendapatkan informasi terinci mengenai riwayat obstetric sebelumnya, apabila ada, sangatlah penting karena banyak penyulit yang terjadi pada kehamilan sebelumnya cenderung kambuh pada kehamilan berikut Keluhan keluhan yang muncul pada pemeriksaan2. Riwayat menstruasi Menarche, teratur/tidak, lamanya, banyaknya darah, nyeri +/- untuk menilai faal alat kandungan HPHT / hari pertama haid terakhir penentuan taksiran partus dengan hukum Naegele : (tanggal + 7) (bulan - 3) (tahun + 1)3. Riwayat perkawinan kawin/tidak, berapa kali, berapa lama.4. Riwayat kehamilan sebelumnya perdarahan +/- , hiperemesis gravidarum +/- prognosa.5. Riwayat persalinan sebelumnya spontan / buatan, aterm +/-, perdarahan +/-, siapa yang menolong prognosa6. Riwayat nifas sebelumnya demam +/-, perdarahan +/-, laktasi ? prognosa.7. Riwayat anak yang lahir jenis kelamin, hidup +/-, berat lahir.8. Riwayat kehamilan sekarang kapan merasakan gerak anak, hamil muda (mual, muntah, sakit kepala, perdarahan +/-), hamil tua (edema kaki / muka, sakit kepala, perdarahan, sakit pinggang)9. Riwayat penyakit keluarga penyakit keturunan +/- (DM, kelainan genetik), riwayat kembar, penyakit menular +/- (TBC)10. Riwayat kontrasepsi pakai +/-, metodenya ?, jenisnya, berapa lama, efek samping.

III. PEMERIKSAAN FISIKMeliputi pemeriksaan tanda vital, yaitu tekanan darah, nadi, respirasi dan suhu. Pemeriksaan fisik lengkap dari kepala sampai ujung kaki untuk menemukan apakah ada kelainan, termasuk status gizi, tinggi dan berat badan. Dan pemeriksaan tanda tanda kehamilan meliputi wajah, dada, abdomen dan genetalia eksterna dan interna serta pemeriksaan panggul.1. Inspeksi : Muka chloasma gravidarum, edema +/- Mata conjungtiva anemis +/-, sklera ikterik +/- Mulut gusi dan gigi Leher JVP, pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfe +/-, Mammae bentuk, simetris, pembesaran, puting susu melebar, areola hiperpigmentasi, vaskular Abdomen membesar, pigmentasi linea alba dan striae, sikatriks +/-, terlihat gerak anak +/- Vulva perineum, varices +/-, flour albus +/- Anus hemoroid +/- Tungkai varices +/-, edema +/- (pretibial, ankle, punggung kaki), sikatriks +/-2. Pengukuran Tinggi Fundus UterusPengukuran tinggi fundus uteri di atas simfisis dapat memberi informasi yang bermanfaat. Jimenez dan rekan (1983) membuktikan bahwa antara minggu ke-20 sampai 31 tinggi fundus dalam sentimeter setara dengan usia gestasi dalam minggu. Quaranta dan rekan (1981) serta Calvert dan rekan (1982) melaporkan pengamatan yang pada dasarnya serupa sampai gestasi 34 minggu. Sebelum melakukan pengukuran, kandung kemih harus dikosongkan.3. Palpasi Abdomen (Leopold) Leopold I : pemeriksa berdiri menghadap ke pasien, kemudian dengan kedua tangan meraba dengan jari-jari untuk menentukan tinggi fundus uteri dan bagian apa dari anak yang terdapat dalam fundus

Gambar 1. Tinggi fundus uteri pada masa kehamilan dan Leopold I Leopold II : posisi masih sama, pindahkan tangan ke samping. Tentukan dimana punggung anak terdapat pihak yang memberi rintangan terbesar kemudian carilah bagian bagian kecil yang terletak bertentangan

Gambar 2. Leopold II Leopold III : memakai 1 tangan saja, rabalah bagian terbawahnya dan tentukan apakah masih bisa digoyangkan untuk menentukan apa yang terdapat di bagian bawah dan apakah sudah / belum masuk pintu atas panggul.

Gambar 3. Leopold III Leopold IV : posisi pemeriksa menghadap kaki pasien, dengan kedua tangan tentukan apa yang menjadi bagian bawah dan apakah bagian ini sudah masuk kedalam PAP dan berapa masuknya

Gambar 4. Leopold IV4. Pemeriksaan Genitalia :Pemeriksaan panggul secara klinis, yang dinilai : Conjugata diagonalis karena diameter transversa tidak dapat diukur langsung maka dicari diameter anteroposterior / conjugata diagonalis Cara : dengan jari tengah coba dicapai promontorium, kemudian tekan jaringan antara jari pemeriksa dengan ibu jari dan tandai. Jarak antara ujung jari yang masuk dengan tanda tadi itulah conjugata diagonalis.

Gambar 5. Pelvimetri klinis(Sumber: Current Obstetric & Gynecologic Diagnosis & Treatment, Ninth Edition)

Linea innominata teraba seluruhnya +/- Sacrum konkaf dari arah atas bawah dan dari kiri ke kanan Dinding samping panggul lurus / konvergen Spina ischiadica menonjol +/- Arcus pubis, menilai sudut. Normal > 90 Os. Coxigeus, menilai pergerakan5. Pemeriksaan Inspekulo dan pemeriksaan dalamServiks dilihat dengan menggunakan speculum yang dilumasi oleh air hangat. Gambaran khas adalah hyperemia pasif berwarna merah-kebiruan pada serviks, tetapi gambaran ini saja tidak diagnostic untuk kehamilan. Mungkin tampak jelas kelenjer-kelenjar serviks yang berdilatasi, tersumbat, dan menonjol (disebut juga kista nabothian) di bawah mukosa eksoserviks. Apabila serviks mengalami dilatasi yang bermakna, dapat terlihat membrane janin melalui kanalis servikalis, yang paling tidak mengisyaratkan bahwa kemungkinan akan terjadi ekspulsi hasil konsepsi. Kemudian, untuk meng-identifikasi kelainan sitologis dilakukan Pap smear dan dilakukan pengambilan specimen untuk identifikasi Neisseria gonorrhoeae dan mungkin Chlamydia trachomatis.Adanya duh mukoid putih dalam jumlah sedang merupakan hal yang normal. Adanya cairan kuning berbusa di vagina merupakan isyarat kuat adanya Trichomonas, sedangkan adanya duh seperti susu sesuai dengan infeksi kandida.Speculum dikeluarkan dan dilakukan pemeriksaan dalam panggul (vaginal touch) dengan palpasi, dengan perhatian khusus pada konsistensi, panjang, dan pembukaan serviks, bagian terbawah janin, terutama menjelang akhir kehamilan, pada arsitektur tulang-tulang panggul, dan pada semua kelainan vagina dan perineum, termasuk sistokel, rektokel, dan perineum yang telah mengalami relaksasi atau robek. Vulva dan struktur-struktur di sekitarnya juga diinspeksi secara cermat. Semua lesi di serviks, vagina, dan vulva dievaluasi lebih lanjut dengan kolposkopi, biopsy, biakan. Regio perianal harus diinspeksi dan dilakukan pemeriksaan rectal touch untuk mengidentifikasi hemoroid dan lesi lain.6. Auskultasi Bunyi Jantung JaninBunyi jantung janin dapat didengar pertama kali antara minggu ke-16 dan 19 apabila dilakukan dengan cermat menggunakan sebuah stetoskop janin DeLee. Kemampuan untuk mendengar bunyi jantung janin tanpa amplifikasi akan bergantung pada beberapa faktor, termasuk ukuran pasien dan ketajaman pendengaran pemeriksa. Herbert dkk. (1987) melaporkan bahwa bunyi jantung janin sudah dapat didengar pada minggu ke-20 pada 80 persen wanita. Pada minggu ke-21, bunyi jantung janin sudah terdengar pada 95 persen, dan pada minggu ke-22 pada semua wanita hamil.(James R, dkk. 2000)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan Darah LengkapPemeriksaan hematologik dapat untuk semua tujuan praktis, terbatas pada penentuan konsentrasi hemoglobin atau hematokrit. Hitung sel darah putih dan diferensial dapat mengenali kasus jarang leukemia yang terjadi selama kehamilan jika terdapat kecurigaan klinik. UrinalisisPemeriksaan urin midstream dan dilakukan pemeriksaan berikut : Analisis adanya glukosa, keton, protein pemeriksaan mikroskopik atas sedimen Biakan kuantitatif atau penyaringan biokimia untuk adanya basiluria Golongan Darah, Faktor Rhesus dan Penyaringan AntibodiSetiap wanita hamil harus menjalani pemeriksaan golongan darah, faktor rhesus dan penyaringan antibodi yang dilakukan pada kunjungan prenatal yang pertama. Kalau ditemukan pada suatu penyaringan positif, antibodi yang ada dapat dikenali dan pasien ditangani dengan tepat. Penyaringan GlukosaPenyaringan glukosa untuk diabetes gestasional terbaik dilakukan antara 24 dan 28 minggu kehamilan, bila kebutuhan insulin maksimal. Setiap pasaien dengan satu faktor resiko atau lebih (tabel 1) harus menjalani penyaringan pada kunjungan pertama kalau kunjungannya sebelum 24 minggu.

Tabel 3Faktor resiko untuk Diabetes Melitus Umur 25 tahun atau lebih Obesitas Riwayat keluarga DM Bayi yang sebelumnya berbobot >4000 mg Bayi lahir mati yang sebelumnya Bayi cacat bawaan yang sebelumnya Polihidramnion Riwayat aborsi berulang

(Sumber: William Obstetrics 23nd edition) Uji alfa-fetoprotein serumPada setiap wanita hamil sebaiknya diperiksa ketersediaan uji alfa-fetoprotein serum jika ada indikasi. Pemeriksaan ini, yang dapat meramalkan cacat tabung saraf terbuka, terbaik dilakukan dilakukan antara 16 dan 20 minggu. Pemeriksaan HIV-AIDS dan antigen permukaan Hepatitis B (HbsAg)HIV sangat mematikan bagi ibu dan janin, bahkan membahayakan pemeriksa. Ibu dengan antigen (HbsAg +),maka bayinya mempunyai 70-90% resiko terkena hepatitis B dan 85-90% risiko untuk menjadi pembawa HBV yang kronis.2. UltrasonografiUltrasonografi kini merupakan bagian terintegrasi dari perawatan antenatal di dunia Barat dan di banyak negara berkembang. Metode ini telah mengubah perawatan antenatal yang semula hanya bersifat menerka-nerka usia gestasi menjadi pengetahuan yang akurat tentang usia kehamilan sejak usia 7 hari, serta mampu mencatat perkembangan janin, khususnya bila dicurigai terdapat retardasi pertumbuhan janin. Ukuran-ukuran utama yang digunakan untuk memantau pertumbuhan adalah diameter biparietal, lingkar perut, rasio lingkar kepala: lingkar perut, dan panjang femur. Selain itu, ultrasonografi juga merupakan alat penting dalam mendiagnosis abnormalitas janin. Ultrasonografi juga telah memudahkan diagnosis kehamilan multiple pada awal kehamilan .Perkembangan komplikasi dalam masa kehamilan dini juga dapat dikenali dengan bantuan ultrasonografi.

3. AmniosentesisAmniosentesis adalah tindakan pengambilan sampel cairan ketuban (likuor amnii) untuk diagnosis antenatal abnormalitas kromosom dan abnormalitas biokimia lewat pemeriksaan sel-sel janin yang terlepas serta cairan ketuban itu sendiri. Amniosentesis biasanya dikerjakan setelah kehamilan 16 minggu sehingga kehilangan cairan yang diaspirasi tidak akan mengubah volume rongga uterus secara bermakna, yang dapat menimbulkan kontraksi uterus.Pelaksanaan amniosentesis pada trimester kedua kehamilan akan memperkecil kemungkinan pencederaan janin karena banyaknya cairan ketuban pada stadium ini. Meskipun demikian, para penyelidik tengah berusaha menilai keuntungan dari dilakukannya prosedur ini pada waktu yang lebih dini, seperti setelah kehamilan 12 minggu. Penelitian yang lebih luas masih diperlukan untuk menilai keuntungan dan keamanan komperatif tindakan ini.(James R, dkk. 2000)

BAB VANJURAN DAN SARAN

I. SARAN NUTRISIPenelitian-penelitian yang bermanfaat tentang nutrisi pada kehamilan manusia sangat sulit dirancang. Pada tahun 1944-1945 terjadi kekurangan gizi di daerah eropa yang menyebabkan angka median berat lahir bayi menurun sekitar 250 gram dan meningkat lagi setelah makanan tersedia. Namun, angka kematian perinatal tidak berubah,demikian pulainsiden malformasi tidak meningkat secara bermakna.Bukti-bukti gangguan perkembangan otak dapat ditemukan pada sebagian janin hewan yang induknya mengalami kekurangan gizi berat. Pertambahan berat badan ibu selama kehamilan memang mempengaruhi berat lahir bayi. Abrams dan Laros (1986) mempelajari efek pertambahan berat badan ibu terhadap berat lahir pada 2946 kehamilan dengan persalinan aterm. Wanita yang beratnya kurang melahirkan bayi yang lebih kecil sedangkan yang sebaliknya berlaku pada wanita yang berat badannya berlebih. Rata-rata pertambahan berat badan ibu selam kehamilan adalah 15 kg. Penelitian Ventura dkk (2000), pada tahun 1998 sebagian besar wanita (64%) bertambah sekitar 12 kg ataulebih selama hamil. Median pertambahan berat badan adalah 14 kg. pasien yang berisiko paling besar melahirkan bayi BBLR ( 29)