TERAPI PALIATIF PADA KANKER PAYUDARA

PENDAHULUAN

Kanker payudara adalah keganasan yang memperlihatkan

proliferasi pada sel epitel yang membatasi jaringan payudara, biasanya

ductus dan lobulus. Kanker payudara merupakan kanker yang paling

banyak ditemukan di dunia sekitar 16% dari seluruh penderita kanker

wanita baik di negara maju maupun negara berkembang. Diperkirakan

sekitar 519.000 wanita meninggal pada tahun 2004 akibat kanker

payudara, dan mayoritas terjadi pada negara-negara berkembang.

Insidensi kanker payudara ini meningkat pada negara berkembang

akibat meningkatnya harapan hidup, urbanisasi dan adopsi gaya hidup

barat. 1,2,4

Hampir di seluruh dunia, mayoritas pasien-pasien kanker berada

pada stadium lanjut ketika pertama kali ditemukan oleh ahli kesehatan.

Pada akhirnya, pilihan penanganan realistis hanyalah untuk mengatasi

nyeri dan terapi paliatif saja. Pendekatan efektif pada terapi paliatif ini

berfungsi untuk meningkatkan kualitas hidup pasien dan keluarga yang

sedang mengalami kanker, melalui penanganan nyeri dan pengurangan

gejala, dukungan spiritual dan psikososial hingga akhir hidup.3

PRINSIP TERAPI PALIATIF

Komponen Terapi Paliatif

Komponen terapi paliatif terdiri dari pengendalian gejala, komunikasi efektif,

rehabilitasi, perawatan berkelanjutan, perawatan penyakit stadium terminal, dukungan

terhadap kehilangan, pendidikan, dan penelitian. Terapi paliatif berarti:5

Menguatkan kehidupan dan memandang kematian sebagai hal yang normal

Tidak hanya mempercepat tetapi juga menunda kematian

Memberikan pengurangan nyeri dan gejala yang membuat pasien

menderita

Menggabungkan aspek perawatan psikologis dan spiritual

1

Menawarkan sistem pendukung untuk membantu pasien hidup

secara aktif sedapat mungkin hingga pasien meninggal

Menawarkan sistem pendukung bagi keluarga pasien selama

pasien sakit dan atas kehilangan yang diderita.

Terapi paliatif dikenal sebagai terapi yang individualis, holistik,

hati-hati, sensitif, sesuai etika, dan berfungsi sebagai pengobatan

dengan menggunakan kemampuan komunikasi dengan perhatian

terhadap hal-hal yang rinci, cermat, dan pengetahuan yang yang terus

dikembangkan. Menurut WHO (2005), terapi paliatif adalah pendekatan

yang dilakukan untuk meningkatkan kualitas hidup pasien dan

keluarganya yang sedang menghadapi masalah-masalah yang

berhubungan dengan penyakit yang mengancam jiwa, melalui

pencegahan dan pengurangan penderitaan dalam artian identifikasi dini

dan penilaian yang teratur serta penanganan nyeri dan masalah

lainnya, baik fisik, psikososial, maupun spiritual.5

Di manapun terapi paliatif digunakan, komposisi intinya yaitu

kualitas kehadiran yang diberikan tim medis kepada pasien, bagaimana

mempedulikan keinginan-keinginan kuat pasien dan keluarga

sebagaimana perkembangan penyakit dan tekanan berada di samping

mereka. Fokus terapi adalah pada seluruh hal yang masih mungkin

dilakukan pada waktu yang tersisa, permintaan pasien dan keluarga

yang sungguh-sungguh, dan memungkinkan adapatasi terhadap

kenangan tentang hubungan pasien dan keluarganya.5

Istilah terapi paliatif diartikan sebagai bentuk personalisasi dari

pemeliharaan kesehatan. Hal ini memperluas hak profesi pemberi

pelayanan kesehatan di luar model biomedis menjadi pandangan yang

lebih luas dari penyakit yang derita, perawatan seperti halnya

pengobatan, kualitas dan kuantitas pengobatan. Pasien dan keluarga

atau orang signifikan lainnya dianggap sebagai satu unit pada penilaian

kebutuhan terhadap penyakit. Tujuan dari terapi paliatif adalah untuk

mendukung kualitas hidup optimal dan untuk membantu proses

penyembuhan.5

2

Melebihi Kondisi Fisik

Perhatian yang cermat dalam meringankan gejala adalah dasar

dari perawatan terhadap keseluruhan aspek seseorang. Perhatian

terhadap psikososial dan spiritual dapat dipudarkan oleh adanya nyeri

yang tidak terkontrol, mual, konstipasi, dan gejala lain dari penyakit

stadium lanjut. Penanganan optimal memerlukan penilaian yang hati-

hati terhadap faktor-faktor yang berkontribusi pada masing-masing

gejala. Jika peningkatan dosis opioid diberikan dalam rangka respon

terhadap nyeri yang meningkat akibat adanya kesedihan yang

mendalam, hasilnya akan berakhir dengan nyeri persisten, toksisitas

opioid, dan penderitaan terus-menerus bagi pasien, keluarga, dan

pemberi pelayanan kesehatan. Jika manusia adalah tubuh, pikiran, dan

jiwa maka ketiganya tidak dapat dipisahkan dan saling bergantung satu

dengan yang lainnya. Penilaian yang bijaksana dari setiap keluhan

harus diperhitungkan sebagai keseluruhan penderitaan pasien sehingga

menjadi suatu keharusan.5

Tidak Sebatas Pengendalian Gejala

Pengendalian gejala pada terapi paliatif umumnya melibatkan enam sampai 8

pengobatan. Tujuannya yaitu untuk mencegah daripada mengobati gejala secara konsisten.

Pengelolaan efektif bergantung pada frekuensi pengelolaan dosis pengobatan hingga

tercapai dosis minimal efektif dan perhatian perawat terlatih sebagaimana keahlian

tambahan dari pengalaman tim interdisipliner hingga perawatan akhir hayat.5

Pemeriksaan laboratorium dilakukan hanya jika dapat membantu intervensi yang

dapat mempertahankan kualitas hidup pasien. Terapi paliatif ditemukan oleh filsuf yang

memperkenalkan sensitivitas terhadap budaya, agama, seksual, dan perspektif lainnya dari

pandangan pasien, kesungguhan untuk menemui pasien dimana pasien merasa lebih baik;

sentivitas terhadap penentuan mekanisme penyesuaian (coping), kebanyakan menjadi

tantangan utama bagi pasien, keluarga, dan pemberi pelayanan kesehatan (kematian;

isolasi; kebebasan; arti); perhatian terhadap betapa penyakit mempengaruhi hidup pasien,

keluarga, dan pemberi pelayanan; dan perhatian terhadap kebutuhan untuk

menghubungkan orang-orang melalui empatisasi.5

3

KANKER PAYUDARA

Anatomi & Fisiologi Payudara

Kelenjar mammaria merupakan modifikasi dari kelenjar keringat

yang tersusun atas ductus dan alveoli mammaria sekretorik. Kelenjar ini

berkembang pada masa pubertas perempuan dan berfungsi dalam

laktasi.6

Setiap payudara terletak di atas costa II sampai costa VI dan

melekat di atas muskulus pektoralis mayor, muskulus pectoralis minor,

dan bagian dari muskulus serratus anterior dan muskulus oblikus

abdominal externus. Tepi medial payudara terletak di margo lateralis

sternum, dan bagian lateralanya berada pada linea axillaris anterior.

Prosessus axillaris dari payudara meluas ke atas dan lateral terhadap

axilla, sehingga memiliki hubungan yang dekat dengan pembuluh-

pembuluh axilla. Bagian dari payudara ini secara klinis signifikan

disebabkan karena insidensi kanker payudara pada drainase limfatik

dari prosessus axillaris.6

Gambar 1. Struktur payudara dan kelenjar mammaria. Tampak (a) potongan sagital dan (b) aspek anterior dengan separuh bagian payudara di bawah kulit terbuka.(Dikutip dari kepustakaan 6)

Setiap kelenjar mammaria terdiri dari 15 sampai 20 lobus, yang

masing-masing memiliki jalur drainase menuju luar tubuh. Setiap lobus

4

dipisahkan oleh jaringan adiposa dengan jumlah yang bervariasi. Jumlah

jaringan adiposa menentukan ukuran dan bentuk payudara tetapi tidak

berhubungan dengan kemampuan wanita untuk menghasilkan susu.

Masing-masing lobus dibagi menjadi lobulus-lobulus yang terdiri dari

alveoli-alveoli kelenjar mammaria. Alveoli mammaria ini merupakan

struktur penghasil susu pada wanita-wanita yang menyusui.

Ligamentum suspensorium payudara, ligamentum Cooper,di antara

lobulus-lobulus meluas dari kulit hingga ke fascia profunda di atas

muskulus pektoralis mayor dan memfiksasi payudara. Kumpulan alveoli

ini menyekresi susu ke dalam rangkaian ductus mammaria dan

membentuk ductus lactiferus. Setiap lumen dari ductus lactiferus

meluas hingga mendekati puting membentuk sinus lactiferus. Susu

disimpan di dalam sinus lactiferus sebelum dikeluarkan di ujung

puting.6,7

5

Gambar 2. Payudara dan lobulus sekretoriknya, alveoli, dan ductus lactiferus (ductus susu) yang membentuk kelenjar mammaria (A). Pembesaran menunjukkan satu lobulus (B) dan sel-sel penyekresi susu sebuah alveolus (C). (Dikutip dari kepustakaan 8)

Puting susu adalan penonjolan berbentuk silinder dari payudara

yang terdiri dari komponen jaringan erektil. Areola sirkuler berpigmen

mengelilingi puting susu. Permukaan areola dapat terlihat tidak rata

disebabkan karena kelenjar sebasea areolar yang menutupinya. Sekresi

dari kelenjar ini menyebabkan puting susu menjadi lunak. Warna areola

dan puting susu bervariasi sesuai dengan corak warna kulit wanita.

Selama kehamilan, areola menjadi lebih gelap pada kebanyakan wanita,

dan kadang-kadang membesar, mungkin untuk menarik perhatian bayi

yang akan menyusui.6

Suplai darah untuk kelenjar mammaria berasal dari cabang arteri

thoracica interna, yang memasuki payudara melalui celah intercosta 2,

3, dan 4 di lateral sternum, dan melalui arteri mammaria superfisialis

dari cabang arteri thoracica lateralis. Aliran balik vena payudara

mengalir melaluirangkaian vena yang paralel dengan arteri. Plexus

vena superfisialis dapat tampak jelas melalui kulit payudara, khususnya

selama kehamilan dan laktasi. Payudara diinervasi secara primer

melalui neuron-neuron sensoris somatis yang berasal dari cabang

kutaneus anterior dan lateralis dri nervus thoracica 4, 5, dan 6. Ujung

6

saraf sensoris puting susu dan areola penting dalam stimulasi

pengeluaran susu dari kelenjar mammaria saat bayi mengisap.6

Drainase limfatik dan lokasi kelenjar limfa payudara penting

dalam klinis disebabkan karena frekuensi kanker payudara dan angka

kejadian dari metastasisnya yang tinggi. Sekitar 75% aliran limfa

melalui prosessus axillaris payudara masuk ke dalam kelenjar limfa

pektoralis. Sekitar 20% pula naik ke atas sternum menuju kelenjar limfa

thoracica interna. Sisanya sekitar 5% berada di subkutis mengikuti

aliran limfatik kulit ke punggung mencapai limfonodus intercostal dekat

dengan leher costa.6

Gambar 3. Drainase limfatik kelenjar mammaria. (Dikutip dari kepustakaan 6)

Payudara mulai berkembang saat pubertas. Perkembangan ini

distimulasi oleh estrogen yang berasal dari siklus seksual wanita

bulanan; estrogen merangsang pertumbuhan kelenjar mammaria

payudara ditambah dengan deposit lemak untuk memberi massa

payudara. Selain itu, pertumbuhan yang jauh lebih besar terjadi selama

keadaan kadar estrogen yang tinggi pada kehamilan, dan kemudian

hanya kelenjar saja yang berkembang sempurna untuk pembentukan

air susu.8

Selama kehamilan, konsentrasi estrogen yang tinggi

menyebabkan perkembangan ductus yang ekstensif sementara kadar

7

progesteron yang tinggi merangsang pembentukan lobulus alveolus.

Secara bersamaan, stroma payudara juga bertambah besar dan

sejumlah besar lemak terdapat di dalam stroma. Sedikitnya terdapat 4

hormon lain yang juga penting untuk pertumbuhan sistem ductus:

hormon pertumbuhan, prolaktin, glukokortikoid adrenal, dan insulin.

Peningkatan konsentrasi prolaktin (suatu hormon hipofisis anterior yang

dirangsang oleh peningkatan kadar estrogen) dan human chorionic

somatomammotropin (suatu hormon peptida yang dikeluarkan oleh

plasenta) berperan dalam perkembangan kelenjar mammaria dengan

menginduksi pembentukan enzim-enzim yang diperlukan untuk

menghasilkan susu.7,8

Walaupun efek estrogen dan progesteron penting untuk

perkembangan fisik kelenjar payudara selama kehamilan, pengaruh

khusus dari kedua hormon ini adalah untuk mencegah sekresi

sesungguhnya dari air susu. Sebaliknya hormon prolaktin mempunyai

efek yang berlawanan pada sekresi air susu, yaitu meningkatkannya.

Hormon ini disekresikan oleh kelenjar hipofisis anterior ibu, dan

konsentrasinya dalam darah ibu meningkat secara tetap dari minggu

kelima kehamilan sampai kelahiran bayi, dimana pada saat ini

meningkat 10 sampai 20 kali dari kadar normal saat tidak hamil.

Walaupun begitu, karena efek supresi dari estrogen dan progesteron,

hanya beberapa mililiter cairan saja yang disekresikan setiap hari

sampai bayi dilahirkan.8

Epidemiologi

Kanker merupakan penyebab kematian terdepan di seluruh dunia,

sekitar 7.6 juta kematian (sekitar 13% dari seluruh jumlah kematian)

pada tahun 2008. Kanker paru, gaster, hepar, colon, dan payudara

merupakan kanker yang paling sering menyebabkan kematian setiap

tahunnya, dengan angka kematian kanker payudara sekitar 458.000.

Kanker payudara ini merupakan kanker yang paling umum terjadi pada

wanita hamil dan postpartum, terjadi sekitar 1 dari 3.000

kehamilan.9,12

8

Diperkirakan sekitar 226.870 wanita didiagnosis dan 39.510

meninggal dengan kanker payudara pada tahun 2012. Angka insidensi

berdasarkan umur menunjukkan sekitar 124.3 per 100.000 perempuan

didiagnosis kanker payudara per tahunnya. Angka ini didasarkan pada

hasil SEER (Surveillance, Epidemiology, and End Result dari National

Cancer Institute) tahun 2005-2009. Usia tengah dimana seseorang

didiagnosis dan meninggal karena kanker payudara yaitu 61 dan 68

tahun. Berikut merupakan angka insidensi dan angka kematian kanker

payudara berdasarkan ras.13

Tabel 1. Epidemiologi Kanker Payudara Berdasarkan SEER tahun 2005-2009.13Ras/Etnik Angka Insidensi Angka Kematian

All Races 124.3 /100,000 women

23.0 /100,000 women

White 127.3 /100,000 women

22.4 /100,000 women

Black 121.2 /100,000 women

31.6 /100,000 women

Asian/Pacific Islander 94.5 /100,000 women

11.9 /100,000 women

American Indian/Alaska Native

80.6 /100,000 women

16.6 /100,000 women

Hispanic 92.7 /100,000 women

14.9 /100,000 women

Etiologi dan Faktor Risiko

Studi epidemiologis menunjukkan beberapa faktor risiko yang

dapat meningkatkan kesempatan wanita mengalami kanker payudara.

Banyak faktor yang berhubungan dengan peningkatan risiko

terbentuknya kanker payudara, termasuk usia yang menua, riwayat

keluarga, paparan terhadap hormon reproduksi wanita (baik endogen

maupun eksogen), faktor makanan, penyakit payudara yang jinak, dan

faktor lingkungan. Mayoritas dari faktor-faktor ini memberikan

peningkatan kecil atau sedang terhadap peningkatan risiko pada

seorang wanita. Diperkirakan sekitar 50% wanita yang memiliki kanker

payudara tidak memiliki faktor risiko yang dapat diidentifikasi selain

umur dan jenis kelamin wanita. Sejak kanker payudara menjadi

penyakit wanita yang cukup banyak, jenis kelamin seringnya bahkan 9

tidak dihiraukan lagi. Pentingnya umur kadang-kadang juga diabaikan.

Banyak wanita, khususnya wanita muda, terlalu berlebihan dalam

menilai risiko yang mereka miliki sehingga dapat mengalami kanker

payudara. Umur memainkan peran penting dalam risiko kanker

payudara. 11

Tabel 2. Faktor Risiko pada Kanker Payudara dan Risiko Relatif Terkait 14

Faktor Risiko Kategori RisikoRisiko Relatif

Mutasi sel Germ BRCA-1 dan lebih

muda dari 40 tahun

BRCA-1 dan lebih tua

dari 69 years old

200

15

Penyakit payudara

proliferatif

Karsinoma lobular in

situ

Karsinoma duktal in

situ

16.4

17.3

Riwayat pribadi kanker

payudara

Kanker payudara

invasif6.8

Paparan radiasi ion Penyakit Hodgkin 5.2

Riwayat keluarga Keluarga (dengan

kanker payudara

premenopause dan

atau postmenopause)

terdekat tingkat

pertama

3.3

1.8

Usia melahirkan

pertama

Terapi pengganti

hormone dengan

estrogen dan

progesterone

Lebih tua dari 30

tahun

Penggunaan selama

paling tidak 5 tahun

1.7-1.9

1.3

Menarke dini Lebih muda dari 12 1.3

10

tahun

Menopause lambat Lebih tua dari 55

tahun1.2-1.5

11

Klasifikasi

Seluler

Berikut merupakan daftar klasifikasi histologis kanker payudara.

Kanker duktal infiltratif atau invasif merupakan tipe kanker payudara

yang paling sering ditemukan, sekitar 70-80% dari seluruh kasus.9

1. Karsinoma, NOS (tidak terspesifikasi)

2. Duktal

a. Intraduktal (in situ)

b. Invasif dengan komponen intraduktal dominan

c. Invasif, NOS

d. Komedo

e. Inflamatorik

f. Medullaris dengan infiltrat limfositik

g. Musinosa (koloid)

h. Papillaris

i. Schirrous

j. Tubular, dan lainnya

3. Lobular

a. In situ

b. Invasif dengan komponen in situ dominan

c. invasif

4. Puting

a. Paget’s disease, NOS

b. Paget’s disease dengan karsinoma intraduktal

c. Paget’s disease dengan karsinoma duktal invasif

5. Lainnya, karsinoma tak terdiferensiasi

Cystosarcoma phylloides, angiosarcoma, dan primary

lymphomamerupakan subtipe tumor payudara tetapi tidak tergolong

dalam kanker payudara tipikal.9

Staging

The American Joint Committee on Cancer (AJCC) mengeluarkan

strategi untuk mengelompokkan pasien sebagai pandangan awal

12

terhadap prognosis kanker. Keputusan terapi diformulasikan

berdasarkan stadium penyakit tetapi pada intinya didasarkan pada

ukuran tumor, kondisi kelenjar limfa, kadar estrogen dan progesteron-

reseptor pada jaringan tumor, status menopausal, dan kesehatan umum

pasien. AJCC telah mendesain sistem stadium ini dengan klasifikasi

TNM. 9

Tumor Primer (T)9,10Tx : Tumor primer tidak dapat dinilai

T0 : Tidak ada bukti adanya tumor primer

Tis : Karsinoma in situ: karsinoma intraduktal, karsinoma

lobular in situ, atau Paget’s disease di puting susu tanpa

tumor yang berhubungan

T1 : Tumor ≤ 20 mm pada dimensi terbesar

T1mic : Tumor ≤ 1 mm pada dimensi terbesar

T1a : Tumor > 1 mm tapi ≤ 5 mm pada dimensi

terbesar

T1b : Tumor > 5 mm tapi ≤ 10 mm pada dimensi

terbesar

T1c : Tumor > 10 mm tapi ≤ 20 mm pada dimensi

terbesar

T2 : Tumor > 20 mm tapi ≤ 50 mm pada dimensi terbesar

T3 : Tumor > 50 mm pada dimensi terbesar

T4 : Tumor ukuran berapapun dengan perluasan langsung ke

dinding dada tidak melibatkan muskulus pectoralis serta

dengan/tanpa keterlibatan kulit (ulserasi/nodul kulit).

Catatan: Invasi yang hanya melibatkan dermis tidak

termasuk dalam T4

T4a : Perluasan ke dinding dada

T4b : Ulserasi dengan/tanpa nodul-nodul satelit ipsilateral

dengan/tanpa edema (termasuk peau d’orange) kulit,

yang tidak memenuhi kriteria karsinoma inflamatorik.

T4c : T4a dan T4b

13

T4d : Karsinoma inflamatorik (Kondisi klinikopatologi yang

ditandai dengan indurasi difus tegas dari kulit

payudara dengan tepi erisipeloid, biasanya tanpa

massa yang dapat teraba. Secara radiologis dapat

terdeteksi sebagai massa dan penebalan kulit di atas

payudara.

Gambar 4. Klasifikasi Ukuran Tumor Primer.10

Kelenjar Limfa Regional (N)9,101. Klinis

Nx : Kelenjar limfa regional tidak dapat dinilai (contohnya, telah diangkat)N0 :Tidak ada metastasis ke kelenjar limfa regionalN1 : Metastases ke kelenjar limfa axillaris ipsilateral yangdapat digerakkanN2 : Metastasis ke kelenjar limfa axillaris ipsilateral yang terfiksir

N2a : Metastasis ke kelenjar limfa axillaris ipsilateral yang terfiksir di kelenjar limfa lainnya atau struktur lainnya

N2b : Metastasis hanya terdeteksi secara klinis ke kelenjar limfa mammaria internal ipsilateral tanpa bukti metastasis ke kelenjar limfa axillaris

N3 : Metastasis ke kelenjar limfa mammaria interna.N3a : Metastasis ke kelenjar limfa infraclavicular

ipsilateralN3b : Metastasis ke kelenjar limfa mammaria interna

ipsilateral dan axillarisN3c : Metastasis ke kelenjar limfa supraclavicular ipsilateral

14

15

Gambar 5. Klasifikasi Kelenjar Limfa Regional

2. PatologispNX : Kelenjar limfa regional tidak dapat dinilai (sebelumnya

telah diangkat atau untuk pemeriksaan patologis)pN0 : Tidak ada metastasis kelenjar limfa regional secara

histologis, tidak ada pemeriksaan tambahan untuk sel tumor terisolasi (ITC)pN0(i-) : Tidak ada metastasis kelenjar limfa regional

secara histologis, imunohistokimia (IHC) negatifpN0(i+) : Tidak ada metastasis kelenjar limfa regional

secara histologis, imunohistokimia (IHC) positif, tidak ada kelompok IHC >0.2mm

pN0(mol+) : Tidak ada metastasis kelenjar limfa regional secara histologis, temuan molekuler (RT-PCR) negatif

pN0(mol-) : Tidak ada metastasis kelenjar limfa regional secara histologis, temuan molekuler (RT-PCR) positif

pN1 : Metastasis pada 1 dari 3 kelenjar limfa axillaris, dengan/tanpa kelenjar mammaria interna dengan adanya penyakit dideteksi oleh pembelahan kelenjar limfa sentinel tetapi tidak ada secara klinispN1mi : Mikrometastasis (0.2-2.0 mm)pN1a : Metastasis pada 1 dari 3 kelenjar limfa axillarispN1b : Metastasis pada kelenjar limfa mammaria

interna dengan penyakit mikroskopis dideteksi oleh pembelahan kelenjar limfa sentinel tetapi tidak ada secara klinis

pN1c : Metastasis pada 1 dari 3 kelenjar limfa axillaris dan kelenjar limfa mammaria interna dengan penyakit mikroskopis dideteksi oleh pembelahan kelenjar limfa sentinel tetapi tidak ada secara klinis

pN2 : Metastasis pada 4 dari 9 kelenjar limfa axillaris, atau pada tampakan klinis pada kelenjar limfa mammaria interna dengan ketiadaan metastasis kelenjar limfa axillarispN2a : Metastasis pada 4 dari 9 kelenjar limfa axillaris

(paling tidak satu deposit tumor berukuran >2.0 mm)

pN2b : Metastasis pada tampakan klinis kelenjar mammaria interna dengan ketiadaan metastasis

16

pN3 : Metastasis pada 10 atau lebih kelenjar limfa axillaris, atau pada kelenjar limfa infraclavicular atau pada tampakan klinis kelenjar mammaria interna dengan adanya keterlibatan 1 atau lebih kelenjar limfa axillaris; atau lebih dari 3 kelenjar limfa axillaris dengan metastasis mikroskopis negatif secara klinis pada kelenjar mammaria interna; atau pada kelenjar limfa supraclavicular ipsilateral.pN3a : Metastasis pada 10 atau lebih kelenjar limfa

axillaris (paling tidak deposit tumor >0.2 mm), atau metastasis ke kelenjar limfa infraclavicular.

pN3b : Metastasis pada tampakan klinis kelenjar mammaria interna dengan adanya keterlibatan 1 atau lebih kelenjar limfa axillaris; atau lebih dari 3 kelenjar limfa axillaris dan pada kelenjar limfa mammaria interna dengan penyakit mikroskopis dideteksi pada pembelahan kelenjar limfa sentinel tetapi tidak tampak secara klinis.

pN3c : Metastasis ke kelenjar limfa supraclavicular ipsilateral

Metastasis (M)9,10Mx : Adanya metastasis jauh tidak dapat dinilaiM0 : Tidak ada bukti klinis atau radiografi yang menunjukkan

adanya metastasiscM0(i+) : Tidak ada bukti klinis atau radiografis yang

menunjukkan adanya metastasis, tetapi deposit sel tumor terdeteksi secara molekuler atau mikroskopis pada sirkulasi darah, sumsum tulang, atau jaringan kelenjar nonregional yang tidak lebih dari 0.2 mm pada pasien tanpa gejala atau tanda metastasis

M1 : Metastasis terdeteksi secara klinis atau radiografis yang bermakna dengan/tanpa bukti histologis lebih dari 0.2 mm (termasuk metastasis ke kelenjar limfa supraclavicular)

Tabel 3. Pengelompokan Stadium Kanker Payudara Berdasarkan AJCC.10

StadiumTumor Primer

Kelejar Limfa Regional

Metastasis

0 Tis N0 M0IA T1 N0 M0

IBT0T1

N1micN1mic

M0M0

IIAT0T1T2

N1N1N1

M0M0M0

17

IIBT2T3

N1N0

M0M0

IIIA

T0T1T2T3T3

N2N2N2N1N2

M0M0M0M0M0

IIIBT4T4T4

N0N1N2

M0

IIIC T(apapun) N3 M0

IV T(apapun) N(apapun) M1

18

Status PenampilanStatus WHO 15

1 : Baik, dapat bekerja normal2 : Cukup, tidak dapat bekerja berat, ringan bisa3 : Lemah, tidak dapat bekerja, tapi dapat jalan & merawat diri sendiri, 50% dari

waktu sadar4 : Jelek, tidak dapat jalan, dapat bangun & rawat diri sendiri, perlu tiduran

> 50% waktu sadar5 : Jelek sekali, tidak dapat bangun & rawat diri sendiri, hanya

tiduran saja

Status Karnofsky 15100 % : Mampu melaksanakan aktivitas normal, tanpa keluhan / tidak ada kelainan90 % : Tidak perlu perawatan khusus, keluhan gejala minimal80 % : Tidak perlu perawatan khusus, dengan beberapa keluhan / gejala.70 % : Tidak mampu bekerja, mampu merawat diri60 % : Kadang perlu bantuan tetapi umumnya dapat melakukan

untuk keperluan sendiri.50 % : Perlu bantuan dan umumnya perlu obat-obatan40 % : Tidak mampu merawat diri, perlu bantuan dan perawatan khusus30 % : Perlu pertimbangan rawat di RS20 % : Sakit berat, perlu perawatan RS10 % : Mendekati kematian0 % : Meninggal dalam iman (Dying in dignity)

Penatalaksanaan

TERAPI PALIATIF PADA KANKER PAYUDARAKemoterapi Paliatif

Kemoterapi paliatif merupakan istilah yang dapat berarti banyak. Dalam arti yang luas, istilah ini mengarah kepada penggunaan obat antikanker dalam menangani keganasan yang tidak dapat diobati. Hal ini hanyalah salah satu aspek dari spektrum yang luas mengenai terapi paliatif pada pasien-pasien dengan keganasan. WHO mendefinisikan terapi paliatif sebagai terapi aktif total pada pasien-pasien yang menderita penyakit yang tidak berespon terhadap terapi kuratif. 16

Kemoterapi paliatif digunakan dengan terapi antikanker lainnya jika dapat menurunkan morbiditas terkait-terapi, bahkan jika tidak dapat meningkatkan kemungkinan penyembuhan. Fungsi organ dapat

19

dipertahankan pada pasien-pasien dengan keganasan melalui kombinasi kemoterapi dan terapi paliatif.16

Akan tetapi, mayoritas keganasan dengan metastasis pada orang dewasa tidak dapat disembuhkan dengan kemoterapi. Radioterapi Paliatif

Bedah Paliatif

20

DAFTAR PUSTAKA

1. WHO breast cancer introduction2. WHO breast cancer burden3. WHO cancer paliatif4. NCI breast35. abc of paliatif care6. Graaff VD. Female Reproductive System. Human Anatomy. 6 ed. USA: The McGraw-Hill Companies; 2001. p. 738-40.7. Sherwood L. Sistem Reproduksi. In: Santoso BI, editor. Fisiologi Manusia: Dari Sel ke Sistem. 2 ed. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2001. p. 732.8. Guyton AC, Hall JE. Kehamilan dan Laktasi. In: Rachman LY, Hartanto H, Novrianti A, Wulandari N, editors. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. 11 ed. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2008. p. 1092.9. Cancer staging and Treatment10. AJCC11. lippincott cancer, principles, practice 200112. WHO cancer13. NCI breast htm html14. MD Anderson surgical oncology handbook 4th ed15. slide kuliah prof.16. Berger

21