Presentasi Kasus

CA MAMMA

Oleh:

Marlyn Fastianingrum

04104705284

Pembimbing:

Dr. Burmansyah, SpB (K) Onk

DEPARTEMEN ILMU BEDAH

RUMAH SAKIT MOEHAMMAD HOESIN PALEMBANG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA

2012

HALAMAN PENGESAHAN

1

JUDUL : CA MAMMA

NAMA : MARLYN FASTIANINGRUM

NIM : 04104705284

Telah diterima sebagai salah satu syarat dalam mengikuti Kepaniteraan

Klinik Senior di Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya

Rumah Sakit Mohammad Hoesin Palembang.

Palembang, April 2012

Pembimbing,

Dr. Burmansyah, SpB (K) Onk

DAFTAR ISI

2

HALAMAN JUDUL.............................................................................................i

HALAMAN PENGESAHAN..............................................................................ii

DAFTAR ISI.......................................................................................................iii

BAB I LAPORAN KASUS .................................................................................1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA........................................................................10

BAB III ANALISIS KASUS..............................................................................37

DAFTAR PUSTAKA.........................................................................................40

BAB I

LAPORAN KASUS

I.1 Identifikasi

Nama : Ny. LM

Umur : 31 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Status : Menikah

Agama : Islam

Bangsa : Indonesia

Alamat : Dusun II Lubuk Karet Betung

MRS : 20 Maret 2012

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

No. Reg/MR : 12008490/587705

I.2 Autoanamnesis (20 Maret 2012)

Keluhan Utama:

Benjolan pada payudara kiri

Riwayat Perjalanan Penyakit:

3

Sejak 5 bulan yang lalu, penderita menyadari adanya benjolan pada

payudara sebelah kiri, ukuran sebesar kelereng dan tidak nyeri. Penderita tidak

mengeluh teraba benjolan ditempat lain. Penderita tidak berobat.

Benjolan pada payudara kiri semakin membesar dan sampai saat ini

sebesar kepalan tangan. Benjolan tidak nyeri.

Selama 2 bulan terakhir penderita mengeluh teraba benjolan di daerah

ketiak kiri dengan ukuran sebesar kacang tanah.

Pasien tidak mengeluh sesak nafas, mual, muntah, rasa penuh ulu hati,

nyeri tulang, nyeri punggung, nyeri kepala hebat. R/ operasi sebelumnya tidak

pernah.

Penderita mengalami menstruasi pertama pada usia 13 tahun, siklus

menstruasi teratur setiap bulan, dan sekarang mengaku masih mengalami siklus

menstruasi. Pasien saat ini telah memiliki 2 orang anak dengan riwayat

melahirkan anak pertama pada usia 27 tahun. Penderita menggunakan KB

suntik selama 6 tahun, namun berhenti menggunakan sejak 1 tahun lalu. Ada

riwayat menyusui pada kedua payudara. Riwayat tumor jinak pada payudara

disangkal. Riwayat kanker payudara atau kanker lainnya pada keluarga

disangkal.

Saat ini pasien mengaku hamil 5 bulan. Pasien kontrol kehamilan di

bidan dan di RSMH sebanyak masing-masing 1 kali.

I.3 Pemeriksaan Fisik (20 Maret 2012)

Status Generalis

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Karnofsky Score : 80 %

Kesadaran : Compos mentis

Pernafasan : 20 x/menit

Nadi : 84 x/menit

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Suhu : 36,5 ºC

Berat Badan : 50 kg

4

Tinggi Badan : 150 cm

Kepala : Konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-

Pupil : Isokor, refleks cahaya +/+

Leher : JVP (5-2) cm H2O, tidak ada kelainan

Kelenjar getah bening : Lihat status lokalis

Thorax : Vesikular +/+ Normal, ronkhi -/-, wheezing -/-,

murmur (-), gallop (-), gambaran tumor lihat status

lokalis.

Ekstremitas Superior : Tidak ada kelainan

Ekstremitas Inferior : Tidak ada kelainan

Status Lokalis

Regio Mamma Sinistra

5

Inspeksi : tampak 1 buah benjolan dengan ukuran 6 x 4 x 2 cm

warna kulit merah kebiruan, tidak tampak ulkus, ada

retraksi puting, tidak ada gambaran Peau d’orange,

tidak ada skin dimpling, tidak tampak sekret pada

bekas daerah tusukan biopsi.

Palpasi : teraba 1 buah massa dengan konsistensi keras,

ukuran ± 12cm x 10cm x 10cm, permukaan

berdungkul, batas tegas, tidak ada nyeri tekan,

terfiksir pada jaringan dibawahnya dan kulit, tidak

keluar cairan dari puting susu.

Regio Mamma Dextra

Inspeksi : tidak tampak benjolan, tidak tampak ulkus, tidak ada

retraksi puting, tidak ada gambaran Peau d’orange,

tidak ada skin dimpling.

Palpasi : tidak teraba massa.

KGB Axilla Sinistra

Inspeksi : tidak tampak benjolan.

Palpasi : teraba 1 buah massa, konsistensi kenyal, ukuran ± 1

cm x 1 cm, permukaan rata, batas tegas, tidak ada

nyeri tekan, mobile.

KGB Axilla Dextra

Inspeksi : tidak tampak benjolan

Palpasi : tidak teraba massa

KGB Infraklavikula Sinistra

Inspeksi : tidak tampak benjolan

Palpasi : tidak teraba massa

KGB Infraklavikula Dextra

Inspeksi : tidak tampak benjolan

Palpasi : tidak teraba massa

6

KGB Supraklavikula Sinistra

Inspeksi : tidak tampak benjolan

Palpasi : tidak teraba massa

KGB Supraklavikula Dextra

Inspeksi : tidak tampak benjolan

Palpasi : tidak teraba massa

KGB Mammaria interna sinistra

Inspeksi : tidak tampak benjolan

Palpasi : tidak teraba massa

KGB Mammaria interna dextra

Inspeksi : tidak tampak benjolan

Palpasi : tidak teraba massa

Regio Abdomen

Inspeksi : datar, lemas

Palpasi : tidak teraba pembesaran hepar, nyeri tekan (-).

I.4 Hasil Pemeriksaan

a. Pemeriksaan Laboratorium

Darah Rutin: (27 Maret 2012)

Hemoglobin : 10,9 g/dl ( 12 – 16 gr/dl )

Eritrosit : 3.700.000 ( 4.0-5.0 juta/mm2 )

Hematokrit : 33 vol% ( 37 – 43 vol%)

Leukosit : 11.400 ( 5000 – 10000/mm3)

Trombosit : 272.000 ( 200.000 – 500.000/mm3 )

7

Bleeding time : 2 menit ( 1- 3 menit )

Clotting time : 6 menit ( 9-15 menit )

Hitung Jenis : 0/1/0/80/14/5 (0-1/1-3/2-6/50-70/20-40/2-6)

Kimia Klinik: (26 Maret 2012)

BSS : 97 mg/dl ( < 200 mg/dl )

Ureum : 14 mg/dl ( 18 – 39 mg/dl )

Creatinin : 0,7 mg/dl ( 0,6 – 1,0 mg/dl )

Protein Total : 6,2 g/dl ( 6,0-7,8 g/dl )

Albumin : 3,0 g/dl ( 3,5-5,5 g/dl )

Globulin : 3,2 g/dl ( 3,5-5,5 g/dl )

Tes Kehamilan: Positif

b. Hasil pemeriksaan FNAB (4 Februari 2012)

Makroskopis : FNAB

Mikroskopis : Sediaan sitologi FNA regio mamma sinistra, latar belakang

eritrosit, populasi sel seluler, dijumpai cluster sel-sel neoplastik polimorfik

yang diskohesif, sebagian papiler dan tersebar satu-satu, inti pleomorfik,

sebagian terletak eksentrik, kromatin kasar, anak inti besar menonjol,

sitoplasma basofilik, N/C tinggi, tampak gambaran inti molding,

multinucleated, di antaranya tampak makrofag, sel radang PMN, limfosit.

Kesan : Invasive carcinoma mamma lebih ke arah invasive ductal carcinoma.

DD/ Apocrine carcinoma

c. Rontgen Thorax (7 Februari 2012)

8

Pada pemeriksaan foto thoraz PA didapatkan :

CTR <50% besar dan bentuk jantung normal.

Trakea di tengah.

Mediastinum superior tidak melebar.

Kedua hilus tidak menebal.

Corakan bronkovaskular tidak meningkat.

Tidak tampak infiltrat maupun nodul di kedua lapangan paru.

Diafragma licin, sudut costophrenicus lancip.

Tulang-tulang dan jaringan lunak baik.

Kesan : Tidak tampak kelainan radiologis pada foto paru

d. USG Abdomen (21 Februari 2012)

9

Kesan : Tidak tampak metastasis intra abdomen

Gravid 3-4 bulan

1.5 Diagnosis

Invasive Ductal Ca Mamma Sinistra T4N1M0

I.6 Penatalaksanaan

Modified Radical Mastectomy

Kemoterapi

IO (3 April 2012)

1. Operasi dimulai pukul 11.00 WIB.

2. Pasien dalam posisi supinasi dengan general anestesi.

3. Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik dengan povidon iodin 10 %

pada lapagan operasi dan sekitarnya.

4. Lapangan operasi dipersempit dengan doek steril.

10

5. Dilakukan insisi stewart pada mamma sinistra.

6. Insisi diperdalam sampai batas subkutan yang bebas tumor.

7. Dilakukan flap superior hingga batas 2 jari di bawah clavicula.

8. Dibuat batas inferior hingga ICS VI – VIII.

9. Flap diperluas ke medial hingga batas parasternal sinistra dan ke lateral

hingga batas m. Latisimus dorsi.

10. Dilakukan pembebasan massa tumor secara tajam dengan m. pectoralis

mayor dari medial ke arah lateral.

11. Didapatkan massa tumor ukuran ± 15 x 10 x 10 cm.

12. Dilakukan diseksi KGB sampai batas level II.

13. Dilakukan identifikasi v. Axilaris dextra dan preserfasi n. Torakalis longus

dan n. torakolateralis

14. Perdarahan dirawat sebagaimana mestinya.

15. Lapangan operasi direndam dengan savlon ± 15 menit dilanjutkan bilas

NaCl 0,9 % sampai bersih.

16. Dipasang 2 buah drain.

17. Luka operasi ditutup lapis demi lapis.

18. Operasi selesai pukul 13.30 WIB.

I.7 Prognosis

Quo ad vitam : bonam

Quo ad functionam : malam

11

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II.1 Pendahuluan

Kanker payudara adalah karsinoma yang berasal dari duktus atau

lobules payudara, yang merupakan masalah global dan isu kesehatan

internasional yang penting. Kanker payudara adalah keganasan paling

sering pada wanita di negara maju dan nomor 2 setelah kanker serviks di

negara berkembang dan merupakan 29 % dari seluruh kanker yang

didiagnosis tiap tahun. Secara keseluruhan merupakan penyebab kematian

nomor 2 karena kanker. 1 Berdasarkan laporan dari WHO, tahun 2004

diperkirakan 519.000 wanita meninggal karena kanker payudara dan dari

angka itu, 69% kematian terjadi di negara berkembang. Pada tahun 2009,

diperkirakan 192.370 kasus baru dari invasive carcinoma mammae

didiagnosis di amerika serikat dan 62.280 kasus baru carcinoma mammae

insitu. 2 Angka kejadian kanker payudara di Amerika Serikat adalah

27/100.000 dan diperkirakan terdapat lebih dari 40 ribu kasus pertahun. 3

Tahun 2005, ditemukan kasus baru berkisar 212.930 kasus dan sekitar

40.870 meninggal. 1 Di Indonesia karena tidak tersedianya registrasi

berbasis populasi, angka kejadian kanker payudara dibuat berdasarkan

registrasi berbasis patologi dengan insiden relative 11, 5 % (artinya 11-12

kasus baru per 100.000 penduduk berisiko). 3 Sebagian besar keganasan

payudara datang pada stadium lanjut. Jumlah kanker payudara di

Indonesia didapatkan kurang lebih 23.140 kasus baru setiap tahun (200

juta populasi). Muchlis Ramli dkk pada penelitiannya di RSCM,

mendapatkan stadium IIIA dan IIIB sebanyak 43,3%, stadium IV

sebanyak 14,3%, berbeda dengan negara maju dimana kanker payudara

ditemukan dalam stadium dini. 1 Etiologi yang belum diketahui dengan

pasti, perjalanan penyakit yang tidak dapat diperkirakan serta usaha

pencegahan yang sulit dilakukan serta adalah masalah yang sampai saat ini

belum teratasi. Namun demikian usaha-usaha untuk mendeteksi dini dapat

12

dilakukan dengan baik dengan mengikutsertakan masyarakat melalui

penyuluhan. Selain itu, kemajuan dalam deteksi dini yang dilengkapi

dengan kemajuan terapi, baik teknik operasi, radiasi, terapi hormonal serta

khemoterapi, yang didasarkan pada ketepatan penentuan stadium dan

pengenalan sifat-sifat biologis kanker, semakin membawa harapan baru

untuk penderita kanker payudara ini.

II. 2 Etiologi Kanker Payudara

Kanker payudara merupakan hasil dari mutasi pada salah satu atau

beberapa gen. Dua di antaranya terletak pada kromosom 17. Gen yang

paling berpengaruh disebut dengan BRCA-1 (pada lokus 17q21), yang

lainnya adalah gen p53 (pada lokus 17p13). Gen ketiga adalah BRCA-2

yang terletak pada kromosom 13. Gen keempat yang juga terlibat adalah

gen reseptor androgen pada kromosom Y. Mutasi gen ini berhubungan

dengan insiden kanker payudara pada pria. Etiologi kanker payudara

masih belum diketahui dengan pasti hingga sekarang namun yang paling

diyakini sebagai penyebab adalah paparan terhadap mutagen. Mutagen ini

bisa berupa mutagen endogen yaitu radikal bebas seperti lipid peroksidase

dan malondyaldehida (MDA) juga mutagen eksogen yaitu radiasi. Virus

juga diduga sebagai penyebab namun belum dapat dibuktikan pada

manusia.4, 5

II.3 Faktor Resiko Kanker Payudara 1

Saat ini, penyebab pasti kanker payudara belum diketahui secara

pasti, namun berbagai penelitian dan pengumpulan bukti-bukti

epidemiologi telah dilakukan untuk mencari tahu faktor-faktor yang

meningkatkan risiko terkena kanker payudara. Berbagai faktor itu antara

lain :

a. Jenis Kelamin wanita. Insidensi pada wanita : pria 100 : 1. Secara umum

1 dari 9 wanita Amerika akan menderita kanker payudara sepanjang

hidupnya.

13

b. Usia. Risiko meningkat dari 1 : 5.900 ke 1 : 290 antara dekade ketiga dan

dekade kedelapan. Wanita usia 60-79 mempunyai kemungkinan menderita

kanker payudara 1:14 dibanding wanita usia kurang dari 39 tahun, yang

mempunyai kemungkinan 1 : 14.

c. Riwayat keluarga : Pasien dengan riwayat keluarga tingkat pertama (ibu

dan saudara kandung) mempunyai risiko 4-6 kali. Usia saat terkena juga

mempengaruhi faktor risiko, pasien dengan ibu didiagnosa kanker

payudara saat usia kurang dari 60 tahun risiko meningkat 2 kali. Pasien

dengan keluarga tingkat pertama premenopause menderita kanker

payudara bilateral, mempunyai risiko 9 kali. Pasien dengan keluarga

tingkat pertama post menopause menderita kanker payudara bilateral

mempunyai risiko 4 – 5,4 kali.

d. Usia melahirkan anak pertama, jika usia 30 tahun atau lebih risiko 2 kali

dibanding wanita yang melahirkan usia kurang dari 20 tahun.

e. Riwayat menderita kanker payudara, juga merupakan risiko untuk

payudara kontralateral. Risiko ini tergantung pada usia saat diagnosis.

Risiko ini m kanker payudara. Autosomal dominant inheritance terlihat

pada Li-Fraumeni syndrome, Muir-Torre syndrome, Cowden disease,

Peutfz-Jeghers syndrome, dan mutasi BRCA-1 dan BRCA-2. Risiko untuk

menderita kanker payudara mendekati 50% bila usia kurang dari 50 tahun

dan lebih 80% sebelum usia 65 tahun. Ataxia telangietasis (Autosomal

recessive inheritance) merupakan faktor risiko lain

f. Ductal carcinoma in situ (DCIS) dan Lobular carcinoma in situ (LCIS)

pada biopsy. Hal ini merupakan marker untuk terjadinya lesi invasive.

g. Proliferasi maligna dengan hyperplasia atipikal: faktor ini meningkatkan

risiko 4 kali. Atipia dan hyperplasia disertai adanya riwayat keluarga

risiko meningkat 10 kali. Pada tumor jinak yang menunjukkan ekspresi

reseptor estrogen dan progesterone risikonya 3,2 kali. Hiperplasia atipikal

terlihat pada 10% specimen biopsy.

h. Radiasi : radiasi pada usia di bawah 16 tahun mempunyai risiko 1000 kali,

radiasi sebelum usia 20 tahun mempunyai risiko 18 kali, usia 20-29 tahun

14

risiko 6 kali, radiasi setelah usia 30 tahun risiko tidak bermakna. Lebih

kurang 0,1 % pasien yang diradiasi akan timbul sarcoma setelah 5 tahun.

i. Perubahan gaya hidup : diet tinggi kalori, diet tinggi lemak, konsumsi

alcohol dan merokok dan obesitas pada menopause.

j. Hormonal : Hormon seks mempengaruhi proliferasi sel-sel dan jaringan

payudara serta meningkatkan karsinogenesis payudara pada hewan

percobaan, namun bukti-bukti epidemiologisnya pada manusia masih

merupakan konflik. Mungkin hal ini disebabkan oleh kesulitan dalam

pengukurannya. Sebuah studi populasi pada wanita postmenopause yang

berasal dari negara berisiko tinggi menunjukkan level serum oestradiol

rata-rata sekitar 20% lebih tinggi daripada wanita-wanita yang berasal dari

negara berisiko rendah. Studi case-control lain menunjukkan wanita

dengan kanker payudara mempunyai level progesterone yang lebih tinggi

dari kelompok kontrol pada analisis yang terbatas pada saat ovulasi.

Prolactin adalah mitogen dalam jaringan payudara dan merupakan hormon

yang penting untuk perkembangan tumor payudara pada hewan percobaan

tapi perannya pada kanker payudara manusia belum jelas. Meskipun

demikian terdapat bukti-bukti yang meyakinkan bahwa level prolaktin

dipengaruhi oleh sejumlah even yang juga mempengaruhi risiko kanker

payudara. Selain hormon seks endogen, hormon seks eksogen seperti

terapi pengganti hormon dan kontrasepsi oral juga dianggap berpengaruh

terhadap risiko kanker payudara. Terapi pengganti hormon meningkatkan

risiko kanker payudara pada orang-orang yang baru atau sedang

menggunakan (dalam jangka waktu lima tahun). Risiko meningkat sekitar

2% untuk setiap satu tahun penggunaan. Kontrasepsi oral juga dikatakan

dapat meningkatkan risiko bila digunakan jangka panjang. Pada penelitian

terbukti kontrasepsi oral hanya sedikit meningkatkan risiko kanker

payudara yaitu sebesar 1,24% pada orang yang sedang menggunakan dan

sebesar 1,16% pada orang yang telah berhenti menggunakan 1-4 tahun

sebelumnya.

15

II.4 Klasifikasi Kanker Payudara berdasarkan TNM 1, 3

Tumor primer (T)

Tx : Tumor primer tidak dapat dinilai

T0 : Tidak terdapat tumor primer

Tis : Karsinoma insitu

Tis (DCIS) : karsinoma in situ hanya ductal

Tis (LCIS) : karsinoma in situ hanya lobular

Tis (Paget) : penyakit Paget dari puting susu tanpa tumor

(Catatan: Paget penyakit yang terkait dengan tumor

diklasifikasikan menurut ukuran tumor

T1 : Tumor ≤ 2cm

T1a : Tumor ≤ 0,5 cm.

T1b : Tumor ≥ 0,5 cm dan ≤ 1 cm.

T1c : Tumor ≥ 1 cm dan ≤ 2 cm.

T2 : Tumor > 2cm dan < 5cm.

T3 : Tumor > 5cm

T4 : Berapapun ukuran tumor dengan ekstensi langsung ke dinding

dada atau kulit.

T4a : Ekstensi ke dinding dada tidak termasuk otot pektoralis

T4b : Edema (termasuk peau d’orange) atau ulserasi kulit

payudara, atau satelit nodul pada kulit.

T4c : Gabungan T4a dan T4b

T4d : Karsinoma inflamasi (mastitis karsinomatosa)

Kelenjar getah bening regional/Nodul (N)

Nx : KGB regional tidak bisa dinilai

N0 : Tidak terdapat metastase KGB regional.

N1 : Dijumpai metastase KGB aksila ipsilateral yang mobile.

N2 : Teraba KGB aksila ipsilateral terfiksasi, berkonglomerasi, atau

secara klinis ada pembesaran KGB mamari interna ipsilateral

tanpa adanya metastase ke KGB aksila.

16

N2a :Teraba KGB aksila yang terfiksasi atau

berkonglomerasi atau melekat ke struktur lain.

N2b : Secara klinis metastase hanya dijumpai pada KGB

mamari interna ipsilateral dan tidak terdapat

metastase pada KGB aksila.

N3 : Metastase pada KGB infraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa

keterlibatan KGB aksila atau klinis terdapat metastase pada KGB

mamaria interna ipsilateral dan secara klinis terbukti adanya

metastase pada KGB aksila atau adanya metastase pada KGB

supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan KGB

aksila atau mamaria interna .

N3a :Metastase pada KGB infraklavikula ipsilateral

N3b :Metastase pada KGB mamaria interna

ipsilateral dan KGB aksila

N3c : Metastase pada KGB supraklavikula

Metastase jauh (M)

Mx : Metastase jauh belum dapat dinilai

M0 : Tidak terapat metastase jauh.

M1 : Dijumpai metastase jauh

Stadium klinis

Stadium 0 Tis N0 M0

Stadium I T1 N0 M0

Stadium II A T0 N1 M0

T1 N1 M0

T2 N0 M0

Stadium II B T2 N1 M0

T3 N0 M0

Stadium III A T0 N2 M0

T1 N2 M0

T2 N2 M0

17

T3 N1 M0

T3 N2 M0

Stadium III B T4 N0 M0

T4 N1 M0

T4 N2 M0

Stadium III C Semua T N3 M0

Stadium IV Semua T Semua N M1

(American Joint Committee on Cancer, 2002)

II.5 Histopatologi Kanker Payudara 4, 6, 7

Kanker payudara sedikit lebih sering mengenai payudara kiri daripada

kanan. Sekitar 4% tumor dalam bilateral atau tumor sekuensial di payudara

yang sama. Lokasi tumor pada payudara pada kuadran luar atas 50%,

bagian sentral 20%, kuadran luar bawah, 10%, kuadran dalam atas 10%,

dan kuadran dalam bawah 10%.

Kanker payudara dibagi menjadi kanker yang belum menembus

membrane basal (noninvasif) dan kanker yang sudah invasif. Bentuk

utama dari karsinoma payudara dapat diklasifikasikan sebagai berikut :

A. Noninvasif

1. Karsinoma duktus insitu (DCIS) (78%)

Pola arsitekturnya antara lain tipe solid, kribriformis, papilaris,

mikropapilaris, dan clinging. Di setiap tipe mungkin ditemukan

nekrosis. Secara mikroskopik tampak proliferasi anaplastik epitel

duktus yang dapat memenuhi dan menyumbat duktus. Gambaran

nucleus bervariasi dari derajat rendah dan monomorfik hingga derajat

tinggi dan heterogen. Subtipe komedo ditandai dengan sel dengan

nucleus derajat tinggi dan nekrosis sentral yang luas. DCIS sering

disertai kalsifikasi karena bahan sekretorik atau debris nekrotik yang

mengalami kalsifikasi. DCIS jarang bermanifestasi sebagai massa

yang dapat diraba atau terlihat secara radiografis. Tetapi jika terlambat

di deteksi mungkin akan terbentuk masa yang dapat diraba atau

discharge pada putting payudara. Paling sedikit sepertiga perempuan

18

dengan DCIS derajat rendah yang kecil dan belum diobati akhirnya

akan mengalami karsinoma invasif. Biasanya terdapat di payudara dan

kuadran yang sama.

2. Karsinoma lobules insitu (LCIS) (9%)

Sel bersifat monomorf dengan nucleus polos bundar dan

terdapat dalam kelompok kohesif di duktus dan lobules. Secara

histologi menunjukkan gambaran sel-sel anaplastik yang semuanya

terletak di dalam lobulus-lobulus. Sering ditemukan sel vakuol musin

intrasel (sel cincin stampel). Tumor ini jarang membentuk metastasis

dan tidak membentuk massa sehingga jarang mengalami kalsifikasi.

LCIS memiliki kemungkinan yang sama untuk timbul di kedua belah

payudara. LCIS merupakan penanda peningkatan resiko timbulnya

kanker di kedua payudara dan precursor langsung bagi sejumlah

kanker karena sekitar sepertiga kanker ini akan berupa tipe lobular.

B. Invasif (infiltratif)

Semua kanker invasif memiliki gambaran umum seperti fiksasi

lesi akibat dari kecendrungan untuk melekat ke otot pektoralis atau fasia

dalam dinding dada, retraksi, cekungan kulit atau putting payudara

akibat dari perlekatan ke kulit di atasnya, limfedenema akibat

keterlibatan jalur limfatik, serta gambaran peau d’orange sebagai akibat

dari penebalan kulit di sekitar folikel rambut.

1. Karsinoma duktus invasif/Scirrhous carcinoma (“Not otherwise

specified”/NOS/ tidak dirinci lebih lanjut) (70-80%)

Sebagian besar karsinoma duktus menimbulkan respon

desmoplastik, yang menggantikan lemak payudara normal

(menghasilkan densitas pada mamografi) dan membentuk massa yang

teraba keras. Gambaran mikroskopik cukup heterogen, berkisar dari

tumor dengan pembentukan tubulus yang sempurna serta nucleus

derajat rendah hingga tumor yang terdiri atas lembran-lembaran sel

19

anaplastik. Tepi tumor biasanya ireguler, tetapi kadang menekan dan

sirkumskripta. Mungkin ditemukan invasi ke rongga limfovaskuler

atau di sepanjang saraf. Kanker tahap lanjut dapat menyebabkakn kulit

cekung (dimpling), retraksi putting payudara, atau fiksasi ke dinding

dada. Sekitar dua pertiga tumor mengekspresikan reseptor estrogen

dan progestagen, dan sekitar sepertiga mengekspresikan secara

berlebihan ERBB2 (HER2/NEU).

2. Karsinoma lobules invasif (10-20%)

Sel tumor mirip dengan sel pada LCIS. Sel-sel secara sendiri

menginvasi stroma dan sering membentuk rangkaian. Kadang-kadang

sel tesebut mengelilingi asinus atau tampak normal dan

karsinomatosa, menciptakan apa yang disebut mata sapi (bull’s eye).

Meskipun tumor be,rmanifestasi sebagai massa tumor yang dapat

diraba atau densitas pada mamografi, sebagian mungkin memiliki pola

invasi difuse tanpa respon desmoplastik serta secara klinis tersamar.

Karsinoma lobules lebih sering bermetastasis ke cairan serebrospinal,

permukaan serosa, ovarium dan uterus, serta sumsum tulang

dibandingkan dengan karsinoma duktus. Tumor ini lebih sering

bersifat multisentrik dan bilateral (10-20%). Hampir semua tumor ini

mengekspresikan reseptor hormone sedangkan ekspresi ERBB2 jarang

atau tidak terjadi.

3. Karsinoma medularis (2%)

Kanker ini terdiri dari lembaran besar sel anaplastik dengan

tepi berbatas tegas. Secara klinis, jenis tumor ini mirip dengan

fibroadenoma, selalu terdapat infiltrat limfoplasmasitik yang

mencolok. Gambaran histologi menunjukkan stroma yang sedikit dan

penuh berisi kelompok sel yang belum berdifferensiasi, tidak teratur

dan tidak jelas membentuk kelenjar atau pertumbuhan kapiler.

Terdapat banyak sebukan limfosit yang menjolok pada stroma di

dalam tumor. Karsinoma meduler meningkat pada perempuan dengan

20

mutasi BRCA1 meskipun sebagian besar perempuan dengan

karsinoma meduler bukan pembawa sifat ini. Karsinoma ini tidak

memiliki reseptor ho,rmaon d an tidak mengekspresikan ERBB2

secara berlebihan.

4. Karsinoma koloid (karsinoma musinosa) (3%)

Sel tumor banyak menghasilkan musin ekstrasel yang

merembes ke dalam stroma di sekitarnya. Tumor ini bermanifestasi

mirip dengan karsinoma medularis dan fibroadenoma. Secara

makroskopis, tumor biasanya lunak dan gelatinosa. Sebagian

mengekspresikan hormone dan beberapa mungkin mengekspresikan

ERBB2 secara berlebihan.

5. Karsinoma tubulus (10%)

Bermanifestasi sebagai tumor yang jarang dapat diraba, tetapi

merupakan penyebab 10% karsinoma invasif yang berukuran kuran

dari 1cm. Pada mamografi, tumor akan tampak sebagai densitas

ireguler. Secara mikroskopis, terdiri dari tubulus yang berdiferensiasi

baik dengan nucleus derajat rendah. Jarang terjadi metastasis ke KGB

dengan prognosis baik. Hampir semua karsinoma tubulus

mengekspresikan reseptor hormon, dan sangat jarang menekspresikan

ERBB2 secara berlebihan.

6. Karsinoma inflamasi (1%)

Didefinisikan berdasarkan gambaran klinis berupa payudara

yang membesar, bengkak, dan eritematosa, biasanya tanpa teraba

adanya massa. Karsinoma menginvasi secara difus parenkim payudara

sehingga menyebabkan tersumbatnya saluran limfe dermis. Sebagian

besar tumor ini telah bermetastasis jauh dan prognosis sangat buru.

7. Penyakit Paget

21

Merupakan karsinoma intraduktus pada saluran ekskresi utama

yang menyebar ke kulit puting susu dan areola, sehingga terjadi

kelainan menyerupai ekzema yaitu adanya krusta di daerah papil dan

areola. Penyakit ini akibat perluasan DCIS ke duktus laktiferosa dan

ke dalam kulit putting susu didekatnya. Sel ganas merusak sawar

epidermis normal, sehingga cairan ektrasel dapat dikeluarkan ke

permukaan. Gambaran klinis biasanya berupa eksudat berkeropeng

unilateral di atas putting dan kulit areola.

Jika tidak ditemukan massa tumor di bawahnya penyakit ini

termasuk karsinoma insitu, tapi jika ada massa tumor termasuk

karsinoma duktal invasif. Kelainan ini ditemukan pada wanita berusia

lebih tua dari penderita kanker payudara umumnya dan bersifat

unilateral. Tanda khas adalah adanya penyebukan epidermis oleh sel

ganas yang disebut sel paget. (Mangunkusumo, 1992, Harris, 1993).

II.6 Metastasis Kanker Payudara

Metastasis kanker payudara dapat terjadi melalui dua jalan: 2, 3

a. Metastasis melalui sistem vena

Melalui sistem vena kanker payudara dapat bermetastasis ke paru-

paru, vertebra, dan organ-organ lain. V. mammaria interna

merupakan jalan utama metastasis kanker payudara ke paru-paru

melalui sistem vena sedangkan metastasis ke vertebra terjadi melalui

vena-vena kecil yang bermuara ke v.interkostalis yang selanjutnya

bermuara ke dalam v. vertebralis.

b. Metastasis melalui sistem limfe

Metastasis melalui sistem limfe pertama kali akan mengenai KGB

regional terutama KGB aksila. KGB sentral (central nodes)

merupakan KGB aksila yang paling sering (90%) terkena metastasis

sedangkan KGB mammaria eksterna adalah yang paling jarang

terkena. Kanker payudara juga dapat bermetastasis ke KGB aksila

kontralateral tapi jalannya masih belum jelas, diduga melalui deep

22

lymphatic fascial plexus di bawah payudara kontralateral melalui

kolateral limfatik. Jalur ini menjelaskan mengapa bisa terjadi

metastasis ke kelenjar aksila kontralateral tanpa metastasis ke

payudara kontralateral.

Metastasis ke KGB supraklavikula dapat terjadi secara langsung

maupun tidak langsung. Penyebaran langsung yaitu melalui kelenjar

subklavikula tanpa melalui sentinel nodes. Penyebaran tidak langsung

melalui sentinel nodes yang terletak di sekitar grand central limfatik

terminus yang menyebabkan stasis aliran limfe sehingga terjadi aliran

balik menuju ke KGB supraklavikula. Metastasis ke hepar selain

melalui sistem vena dapat juga terjadi melalui sistem limfe. Keadaan

ini dapat terjadi bila tumor primer terletak di tepi medial bagian

bawah payudara dan terjadi metastasis ke kelenjar preperikardial.

Selanjutnya terjadi stasis aliran limfe yang berakibat adanya aliran

balik limfe ke hepar.

23

II.7 Diagnosis Kanker Payudara

a. Anamnesis 1, 3, 4, 5, 6

Anamnesis dimulai dengan pencatatan identitas penderita

secara lengkap dilanjutkan dengan keluhan utama. Keluhan utama

penderita dapat berupa: adanya benjolan pada payudara; rasa nyeri;

keluar cairan dari puting susu; retraksi puting susu; adanya ekzema di

sekitar areola; keluhan kulit berupa dimpling, venektasi, ulserasi atau

adanya peau d’orange; adanya benjolan di ketiak; edema lengan dan

tanda metastasis jauh misalnya nyeri tulang (vertebrae, femur), rasa

penuh di ulu hati, batuk, sesak, dan sakit kepala hebat.

Benjolan payudara dapat dideteksi pada 90% pasien dengan

kanker payudara dan merupakan tanda yang paling umum. Benjolan

kanker cenderung soliter, unilateral, padat, keras, ireguler, tidak dapat

digerakkan (nonmobile), cepat membesar dan tidak nyeri. Cairan yang

keluar secara spontan dari puting susu (nipple discharge) adalah tanda

kedua yang paling umum dari kanker payudara. Karakter nipple

discharge dapat membantu menegakkan diagnosis. Cairan seperti susu

menandakan galaktore, cairan purulen disebabkan oleh infeksi, dan

cairan multiwarna atau lengket menandakan ektasia duktus

(comedomastitis). Cairan serous, serosanguinus, berdarah atau seperti

air mungkin menandakan papiloma (80%) atau karsinoma intraduktal

(20%).

Selain itu juga perlu ditanyakan mengenai pengaruh siklus

menstruasi terhadap keluhan tumor; menstruasi pertama pada usia

berapa; bila sudah menopause, pada usia berapa; usia saat pertama kali

melahirkan anak; menyusui atau tidak; riwayat kanker payudara atau

kanker lainnya dalam keluarga; riwayat pemakaian obat-obat

hormonal; riwayat operasi tumor payudara atau tumor ginekologik;

dan riwayat radiasi di daerah dada. Faktor-faktor risiko ini perlu

ditanyakan agar dokter dapat mempertimbangkan untuk melakukan

pemeriksaan mamografi pada penderita yang berisiko tinggi, dan bagi

pasien agar lebih waspada dan rutin melakukan pemeriksaan payudara

24

sendiri. Keluhan pasien di organ lain yang berhubungan dengan

metastasis perlu ditanyakan seperti batuk, sesak, rasa penuh di ulu hati,

nyeri tulang, dan sakit kepala hebat. Tanda-tanda umum tentang nafsu

makan dan penurunan berat badan juga perlu ditanyakan.

b. Pemeriksaan Fisik 3

1. Status generalis, dihubungkan dengan Performance status :

Karnofsky Score, WHO/ECOG score.

2. Status lokalis

- Pemeriksaan payudara kanan dan kiri (ipsilateral dan

kontralateral)

- Masa tumor : lokasi, ukuran, konsistensi, permukaan tumor,

bentuk dan batas tumor, jumlah tumor, fiksasi tumor pada kulit,

muskulus pektoralis, dinding toraks

- Perubahan kulit : kemerahan, edematous, dimpling, ulkus,

nodul satelit, gambaran kulit jeruk peau d’orange

- Papila mama : retraksi, erosi, krusta, eksim, discharge

(ipsilateral, satu muara, bloody)

- KGB regional :

- KGB aksilla : palpable, ukuran, konsistensi,

konglomerasi, fiksasi satu dengan yang lain atau dengan

jaringan sekitar.

- KGB infraklavikula : penilaian sama dengan di atas.

- KGB supraklavikula : penilaian sama dengan di atas.

- Pemeriksaan organ yang menjadi tempat yang dicurigai

metastasis : paru, hati, tulang, serebral.

c. Pemeriksaan Penunjang 1, 3

1. Mammografi

Mammografi merupakan suatu pemeriksaan dengan soft

tissue technic yang dapat mendeteksi 85% kanker payudara.

Mammografi sangat baik digunakan untuk diagnosis dini dan

25

skrining, hanya saja untuk skrining harganya mahal sehingga

dianjurkan penggunaan yang selektif yaitu untuk wanita-wanita

dengan risiko tinggi. Sensitifitas mammografi sekitar 75% dan

spesifisitasnya hampir 90%.

Adanya proses keganasan akan memberikan tanda–tanda

primer dan sekunder.

- Tanda primer

- Densitas yang meninggi pada tumor

- Batas tumor yang tidak teratur oleh karena adnya

proses infiltrasi ke jaringan sekitarnya atau batas

yang tidak jelas (comet sign)

- Gambaran translusen di sekitar tumor

- Gambaran stelata

- Adanya mikrokalsifikasi sesuai criteria Egan

- Ukuran klinis tumor lebih besar dari radiologis

- Tanda sekunder

- Retraksi kulit atau penebalan kulit

- Bertambahnya vaskularisasi

- Perubahan posisi puting

- Kelenjar getah bening aksila (+)

- Keadaan daerah tumor dan jaringan sekitar

fibroglandular tidak teratur

- Kepadatan jaringan subareolar yang terbentuk utas

2. USG Payudara

Penggunaan USG untuk tambahan mamografi meningkatkan

akurasinya sampai 7,4 %. Namun USG tidak dianjurkan untuk

digunakan sebagai modalitas skrining oleh karena didasarkan

penelitian ternyata USG gagal menunjukkan efikasinya. Peran

USG adalah untuk evaluasi metastasis ke organ visceral. Pada

USG, lesi hypoechoic dengan margin irregular dan shadowing

disertai vertical kemungkinan merupakan lesi maligna. Lesi ini

terkadang menunjukkan adanya infiltrasi ke jaringan lemak di

26

sekitarnya. Lesi solid benigna dengan batas tegas dan lobulated

yang terlihat sebagai lesi hypoechoic homogeny dan orientasi

horizontal diduga adalah fibroadenoma.

3. MRI

MRI baik untuk mendeteksi local recurrence pasca BCT atau

argmentasi payudara dengan implant, deteksi multifocal cancer dan

sebagai tambahan terhadap mamografi. MRI sangat berguna dalam

skrining pasien yang memiliki risiko kanker payudara yang tinggi.

Sensitivitas 98% tapi spesifisitas rendah, biaya pemeriksaan mahal

dan waktu pemeriksaan lama.

4. Biopsi

Biopsi memberikan informasi sitologi dan histopatologi. FNAB

(Fine Needle Aspiration Biopsy) merupakan salah satu prosedur

awal untuk evaluasi masa di payudara. FNAB memberikan

informasi sitologi, belum menjadi baku standar (gold standard)

untuk diagnosis definitive. Biopsi yang memberikan informasi

histopatologi adalah biopsy Core, biopsy insisi, biopsy eksisi,

potong beku dan ABBI ( Advance Breast Byopsi ).

5. Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah dilakukan

sesuai dengan perkiraan metastasis misalnya alkali fosfatase dan

liver function tests untuk metastasis ke hepar atau kadar kalsium

dan fosfor untuk metastase tulang.

6. Pemeriksaan metastase jauh

Pemeriksaan lain seperti foto thoraks, bone scanning

dan/atau bone survey, USG abdomen, dan CT scan dilakukan

untuk mencari metastasis jauh. Pemeriksaan yang

direkomendasikan oleh PERABOI adalah foto thoraks dan USG

abdomen sedangkan bone scanning dan/atau bone survey (bila

sitologi dan/atau klinis sangat mencurigakan pada lesi > 5cm) dan

CT scan dilakukan atas indikasi.

27

Metastasis di parenkim paru pada foto rontgen

memperlihatkan gambaran coin lesion yang multipel dengan

ukuran yang bermacam-macam. Metastasis dapat pula mengenai

pleura yang akan menimbulkan efusi pleura. Metastasis ke tulang

vertebra akan terlihat pada foto rontgen sebagai gambaran

osteolitik/destruksi yang dapat menyebabkan fraktur patologis.

7. Pemeriksaan penanda tumor (tumor marker) dan imunohistokimia

Pemeriksaan kadar CEA dan CA 27.29 (CA 15-3) mungkin

berguna untuk memantau respon terhadap terapi pada penyakit

yang sudah lanjut. Pemeriksaan imunohistokimia seperti ER, PR,

c-erb-2 (HER-2 neu), cathepsin-D, dan p53 bersifat situasional.

II.8 Kanker Payudara dengan Kehamilan

Adanya kehamilan yang menyertai karsinoma payudara merupakan

problematik tersendiri, baik dari segi diagnostic, pemeriksaan imaging,

patologi ataupun pengobatan. Ada pendapat bahwa karsinoma payudara

disertai kehamilan mempunyai prognosis yang lebih buruk, tidak terbukti

pada penelitian yang ada jika distratifikasi berdasarkan stadium. 3

Prognosis kanker payudara ditentukan oleh stadium penyakit ketika mulai

ditangani dan bukan oleh ada atau tidaknya kehamilan. 4

Diagnosis, stadium dan terapi, baik dengan ataupun kehamilan

adalah sama. Hanya saja, paparan radiasi yang berlebihan, seperti CT Scan

(whole body), ataupun Bone scaning harus dipertimbangkan untung

ruginya. 3

Terapi bedah secara prinsip tidak berbeda dengan yang tanpa

kehamilan. Pada kehamilan yang awal (trimester I dan II), pembedahan

pilihan adalah mastektomi radikal/radikal modifikasi. Pemberian adjuvant

kemoterapi ditunda sampai usia kehamilan mencapai trimester II dan III,

sedangkan radioterapi diberikan setelah melahirkan. Hal ini untuk

menghindari penggunaan radioterapi pada saat kehamilan. Pada trimester

III, juga dianjurkan untuk dilakukan mastektomi radikal/radikal

modifikasi, kemoterapi adjuvant dapat langsung diberikan, sedangkan

28

radioterapi diberikan setelah melahirkan. Pembedahan BCT masih

merupakan hal yang kontroversi danjika dilakukan adalah dengan seleksi

pasien yang baik (sesuai dengan stadium, sifat tumor). Pembedahan

meliputi wide excision/lumpectomy dan axillary lymph nodes dissection. 3

Jangka pemberian kemoterapi harus disesuaikan. Pada tiga bulan

pertama, kemoterapi maupun radiasi tidak dapat diberikan karena berefek

teratogenik terhadap janin. Sebaiknya kemoterapi pada tiga bulan terakhir

juga ditunda sampai pascapartus. Obat-obat kemoterapi dapat sampai ke

janin melalui air susu ibu. Siklofosfamid dan metrotreksat dapat

mengakibatkan neutropenia pada bayi sehingga harus diganti. 4

Setelah penangan karsinoma payudara, umumnya dianjurkan untuk

menunda konsepsi baru selama dua tahun jika kanker tersebut berada pada

tingkat T1, N0, M0 karena prognosis relative baik. Akan tetapi setiap

dokter tahu bahwa tidak ada jaminan pasti bahwa kanker tidak akan

sembuh dalam sepuluh tahun. Bila kanker berada pada stadium T2 dan T3,

prognosis jauh lebih buruk sehingga ada kecenderungan memberi nasehat

untuk tidak hamil lagi berdasarkan alasan sosial-etis, bukan alasan medis. 4

II.9 Diagnosis Banding 6

a. Fibroadenoma

Fibroadenoma adalah suatu tumor jinak dan merupakan

golongan terbesar dari tumor payudara yaitu 45,28%-50% di RS Dr.

Soetomo (Sukardja). Fibroadenoma mammae (FAM) ini secara klinis

diketahui sebagai tumor di payudara dengan konsistensi padat kenyal,

dapat digerakkan dari jaringan sekitarnya, berbentuk bulat lonjong dan

berbatas tegas. Pertumbuhannya lambat, tidak ada perubahan pada

kulit, dan tidak disertai rasa nyeri. FAM terdapat pada usia muda yaitu

15-30 tahun, dapat dijumpai bilateral atau multipel (15%). Sebagai

tumor jinak, tidak ada metastase regional dan jauh, pengobatannya

cukup dengan eksisi tumornya.

b. Penyakit fibrokistik

29

Fibrocystic disease (FCD) biasanya multipel dan bilateral,

disertai rasa nyeri terutama menjelang haid. Ukurannya dapat berubah,

terasa lebih besar, penuh dan nyeri menjelang haid dan akan mengecil

serta nyeri berkurang setelah haid selesai. Hal ini terjadi karena FCD

dipengaruhi oleh keseimbangan hormonal. Tumor jenis ini umumnya

tidak berbatas tegas kecuali kista soliter. Konsistensinya padat kenyal,

dapat pula kistik. Jenis yang padat kadang-kadang sukar dibedakan

dengan kanker payudara dini. Kelainan ini dapat juga dijumpai tanpa

massa tumor yang nyata hingga jaringan payudara teraba padat,

permukaan granular. Pengobatan FCD umumnya adalah

medikamentosa simptomatis. Namun apabila medikamentosa tidak

menghilangkan keluhan nyerinya dan ditemukan pada usia

pertengahan sampai tua diperlukan terapi operatif.

c. Cystosarcoma philloides

Gambaran klinis Cystosarcoma philloides dapat seperti FAM

yang besar. Bentuknya bulat lonjong, permukaan berbenjol, batas

tegas, ukuran bisa mencapai 20-30 cm. Konsistensinya dapat padat

kenyal tapi ada bagian yang kisteus. Walaupun ukurannya besar tidak

ada perlekatan ke dasar atau kulit. Kulit payudara tegang, berkilat dan

tampak venektasi. Cystosarcoma philloides tidak bermetastase karena

ini adalah kelainan jinak tapi sejumlah kecil (27%) ditemukan dalam

bentuk ganas yang disebut malignant cystosarcoma philloides.

Pengobatannya adalah simple mastectomy untuk mencegah residif.

Pada orang muda atau belum berkeluarga dapat dipertimbangkan untuk

mastekstomi subkutan.

II.10 Penatalaksanaan Kanker Payudara

a. Modalitas terapi

Untuk kanker payudara terdapat beberapa modalitas terapi yang bisa

dipilih:

1. Operasi 1, 3, 4

30

Terdapat beberapa jenis operasi untuk terapi yaitu BCS

(breast conserving surgery), simple mastectomy, modified radical

mastectomy, dan radical mastectomy. Di antara beberapa jenis

operasi tersebut metode yang paling tua adalah mastektomi radikal

klasik dari Halsted. Pada mastektomi radikal dilakukan

pengangkatan payudara dengan sebagian besar kulitnya,

m.pektoralis mayor, m.pektoralis minor, dan semua kelenjar ketiak

sekaligus. Pembedahan ini merupakan standar baku sejak awal

abad ke-20 hingga tahun 50-an namun sekarang sudah jarang

dilakukan kecuali bila ada tumor payudara yang sangat besar dan

melekat ke otot pektoralis.

Setelah tahun 60-an mastektomi radikal mulai digantikan

oleh mastektomi radikal yang telah dimodifikasi oleh Patey. Pada

mastektomi radikal modifikasi ini m. pektoralis mayor

dipertahankan sehingga suplai persarafannya tidak terganggu dan

efek kosmetik pada dinding dada yang terjadi bila dilakukan

mastektomi radikal dapat dikurangi. M.pektoralis minor dapat pula

dipertahankan, atau diangkat, atau diretraksi untuk mendapatkan

akses ke aksila. Bukti-bukti menunjukkan tidak ada perbedaan

pada tingkat rekurensi lokal dan survival antara mastektomi radikal

dan mastektomi radikal modifikasi.

Pada mastektomi simpel dilakukan pengangkatan payudara

saja tanpa mengangkat limfonodus atau otot. Pembesaran KGB

aksila dirawat dengan radioterapi. Metode ini dipopulerkan oleh

MacWhirter di Inggris. Bila dilakukan pengangkatan payudara

pertimbangkan kemungkinan rekonstruksi mammae dengan

implantasi prostesis atau cangkok flap muskulokutan. Rekonstruksi

ini dapat dilakukan sekaligus dengan bedah kuratif atau beberapa

waktu setelah radioterapi atau kemoterapi adjuvan. Bila hal ini

tidak dapat dilakukan usahakan prostesis eksterna.

Sekarang, biasanya dilakukan pembedahan kuratif dengan

mempertahankan payudara yang disebut dengan breast conserving

31

surgery (BCS). BCS merupakan satu paket yang terdiri dari tiga

tindakan yaitu pengangkatan tumor (lumpektomi luas atau

tumorektomi atau segmentektomi atau kuadrantektomi) ditambah

diseksi kelenjar aksila dan radioterapi pada sisa payudara tersebut.

Penyinaran diperlukan untuk mencegah kambuhnya tumor di

payudara dari jaringan tumor yang tertinggal atau dari sarang

tumor lain (karsinoma multisentrik). BCS secara kosmetik lebih

baik dari mastektomi bahkan yang telah direkonstruksi sekalipun.

Tapi diseksi aksila disini lebih sulit dikerjakan karena otot-otot

pektoral tetap intact dan jaringan payudara masih ada sehingga

pembukaan lapangan operasi aksila terhambat.

Indikasi BCS:

T: 3 cm (stadium I atau II)

Pasien ingin mempertahankan payudaranya

Syarat BCS:

Keinginan penderita setelah dilakukan informed consent

Penderita dapat melakukan kontrol rutin setelah pengobatan

Tumor terletak tidak sentral

Perbandingan ukuran tumor dan volume payudara cukup baik

untuk kosmetik pasca BCS

Mammografi tidak memperlihatkan mikrokalsifikasi atau tanda

keganasan lain yang difus (luas)

Tumor tidak multipel

Belum pernah terapi radiasi di dada

Tidak menderita SLE atau penyakit kolagen

Terdapat sarana radioterapi yang memadai (megavolt)

2. Radiasi 3, 4, 6

Radioterapi untuk kanker payudara dapat diberikan sebagai

terapi primer, adjuvan atau paliatif. Radioterapi kuratif tunggal

32

tidak begitu efektif tetapi radioterapi adjuvan cukup bermanfaat.

Radioterapi paliatif dapat dilakukan dengan hasil baik untuk waktu

terbatas bila tumor sudah tidak operabel.

Radioterapi adjuvant diberikan bila ditemukan keadaan

sebagai berikut:

Setelah tindakan operasi terbatas (BCS)

Tepi sayatan dekat (T ≥ T2) atau tidak bebas tumor

Tumor sentral atau medial

KGB (+) dengan ekstensi ekstra kapsuler

3. Kemoterapi 4, 6

Kemoterapi merupakan salah satu terapi sistemik yang

dapat digunakan sebagai terapi adjuvan atau paliatif. Kemoterapi

adjuvan dapat diberikan pada pasien pascamastektomi yang pada

pemeriksaan histopatologik ditemukan metastasis di sebuah atau

beberapa kelenjar. Kemoterapi juga dapat diberikan sebelum

pembedahan pada kanker payudara yang besar namun masih

operabel pada stadium lokal lanjut. Berdasarkan penelitian

kemoterapi yang disebut kemoterapi neo adjuvan ini dapat

mengecilkan ukuran tumor sehingga memudahkan pembedahan.

Kemoterapi paliatif dapat diberikan pada pasien yang telah

menderita metastasis sistemik. Obat kemoterapi diberikan dalam

bentuk kombinasi seperti CAF (CEF), CMF dan AC. Kemoterapi

adjuvan diberikan sebanyak 6 siklus, paliatif 12 siklus dan

neoadjuvan 3 siklus praterapi primer ditambah 3 siklus pascaterapi

primer.

4. Hormonal 4, 6

Dasar dari pemberian terapi hormonal adalah fakta bahwa

30-40% kanker payudara adalah hormon dependen. Terapi ini

semakin berkembang dengan ditemukannya reseptor estrogen dan

33

progesteron. Kanker payudara dengan reseptor estrogen dan

progesteron yang merespons positif terapi hormonal mencapai

77%. Terapi hormonal merupakan terapi utama stadium IV di

samping kemoterapi karena kedua-duanya merupakan terapi

sistemik. Terapi hormonal biasanya diberikan sebelum kemoterapi

karena efek terapinya lebih lama dan efek sampingnya lebih

sedikit.

Sebelum pemberian terapi hormonal dilakukan uji reseptor

(estrogen receptor/ER positif atau progesteron receptor/PR positif)

dan dipertimbangkan status hormonal penderita (premenopause, 1-

5 tahun menopause, dan pascamenopause). Setelah itu dapat

ditentukan apakah terapi hormonal akan diberikan secara additif

atau ablatif. Terapi additif berupa pemberian obat-obatan

(antiestrogen, aromatase inhibitor, megestrol acetate dan androgen

atau estrogen) dilakukan pada pasien pascamenopause. Yang

tergolong antiestrogen adalah tamoxifen citrate, toremifene, dan

raloxifene tapi raloxifene lebih banyak digunakan untuk

pengobatan osteoporosis. Aromatase inhibitor seperti anastrozole

dan letrozole menghambat konversi androgen menjadi estrogen.

Terapi ablatif berupa ovarektomi bilateral, dilakukan bila tanpa

pemeriksaan reseptor, pada wanita premenopause dan wanita yang

sudah 1-5 tahun menopause dengan ER (+) dan pada penyakit yang

bersifat slow growing dan intermediate growing.

5. Imunologik

Sekitar 15-25% tumor payudara menunjukkan adanya

protein pemicu pertumbuhan atau HER2 secara berlebihan dan

untuk pasien seperti ini, trastuzumab, antibodi yang secara khusus

dirancang untuk menyerang HER2 dan menghambat pertumbuhan

tumor, bisa menjadi pilihan terapi. Pasien sebaiknya juga menjalani

tes HER2 untuk menentukan kelayakan terapi dengan trastuzumab.

34

b. Pilihan terapi berdasarkan stadium 1, 6

Pada stadium I, II, dan III awal (stadium operabel) sifat

pengobatan adalah kuratif dengan pembedahan sebagai terapi primer,

terapi lainnya hanya bersifat adjuvan. Semakin cepat dilakukan

pembedahan semakin tinggi kurasinya. Sedangkan untuk stadium III

akhir dan IV sifat pengobatannya adalah paliatif yaitu terutama untuk

mengurangi penderitaan pasien dan memperbaiki kualitas hidup.

1. Kanker payudara stadium 0

Dilakukan BCS atau mastektomi simpel. Terapi definitif

pada T0 tergantung pada pemeriksaan blok parafin, lokasinya

didasarkan pada hasil pemeriksaan imaging.

2. Kanker payudara stadium dini/operabel

Dilakukan BCS (harus memenuhi syarat) atau

mastektomi radikal modifikasi atau mastektomi radikal dengan

atau tanpa terapi adjuvan. Terapi adjuvan diberikan berdasarkan

ada atau tidaknya metastase ke kelenjar getah bening aksila,

reseptor estrogen atau reseptor progesteron, dan usia

premenopause atau postmenopause atau usia tua.

Tabel 1. Terapi adjuvan pada node negative (KGB histopatologi negatif)

Status menopause Reseptor hormonal Risiko tinggi

Premenopause ER (+) / PR (+)

ER (-) / PR (-)

Ke + Tam / Ov

Ke

Postmenopause ER (+) / PR (+)

ER (-) / PR (-)

Tam + Kemo

Ke

Usia tua ER (+) / PR (+)

ER (-) / PR (-)

Tam + Kemo

Ke

Tabel 2. Terapi adjuvan pada node positive (KGB histopatologi positif)

Status menopause Reseptor hormonal Risiko tinggi

Premenopause ER (+) / PR (+) Ke + Tam / Ov

35

ER (-) / PR (-) Ke

Postmenopause ER (+) / PR (+)

ER (-) dan / PR (-)

Ke + Tam

Ke

Usia tua ER (+) / PR (+)

ER (-) dan PR (-)

Tam + Kemo

Ke

3. Kanker payudara lokal lanjut/ locally advanced

a. Operable locally advanced

Mastektomi simpel/MRM + radiasi kuratif + kemoterapi

adjuvant + terapi hormonal

b. Inoperable locally advanced

- Radiasi kuratif + kemoterapi + terapi hormonal

- Radiasi + operasi + kemoterapi + terapi hormonal

- Kemoterapi neoadjuvan + operasi + kemoterapi + radiasi +

hormonal terapi

4. Kanker payudara lanjut metastase jauh

Terapi primer pada stadium IV adalah terapi sistemik

yaitu terapi hormonal dan kemoterapi. Terapi lokoregional

seperti radiasi dan pembedahan hanya dilakukan bila perlu.

Radiasi kadang diperlukan untuk paliasi pada daerah-daerah

tulang weight bearing yang mengandung metastase atau pada

tumor bed yang berdarah, difus, dan berbau yang mengganggu

sekitarnya.

II.11 Prognosis Kanker Payudara

Prognosis kanker payudara dapat ditentukan berdasarkan beberapa faktor

yaitu : 4

a. Stadium klinik

Tabel 3. Prognosis kanker payudara berdasarkan stadium klinik

Stadium Klinik 5 tahun (%) 10 tahun (%)0 > 90 90

36

I 80 65II 60 45

IIIA 50 40IIIB 35 20IV 10 5

b. Keterlibatan histologik KGB aksila

Tabel 4. Prognosis kanker payudara berdasarkan keterlibatan histologik

KGB aksila

KGB aksila 5 tahun (%) 10 tahun (%)Tidak ada1-3 KGB> 3 KGB

806530

654015

c. Ukuran tumor

Tabel 5. Prognosis kanker payudara berdasarkan ukuran tumor

Ukuran tumor (cm) 10 tahun (%)< 13-4

5-7,5

805545

d. Histologi

Kanker yang poor differentiated, metaplasia dan grade tinggi

mempunyai prognosis yang lebih buruk dibandingkan kanker yang

well differentiated.

e. Reseptor hormon

Pasien dengan kanker yang bersifat ER positif mempunyai

waktu survival yang lebih lama dibandingkan pasien dengan kanker

yang bersifat ER negatif.

II.12 Screening dan Deteksi Awal Kanker Payudara

Kanker payudara tergolong dalam keganasan yang dapat

didiagnosis secara dini. American Cancer Society (ACS)

37

merekomendasikan usaha untuk melakukan diagnosis dini yaitu dengan : 3,

6

a. Periksa payudara sendiri (SADARI) atau breast-self examination

Penelitian menunjukkan 85% dari kasus kanker payudara

diketahui atau ditemukan lebih dulu oleh penderita. Oleh karena itu

penting bagi wanita untuk mengetahui cara memeriksa payudara yang

benar agar bila ada suatu kelainan dapat diketahui segera. SADARI

sebaiknya mulai biasa dilakukan pada usia sekitar 20 tahun, minimal

sekali sebulan. SADARI dilakukan 3 hari setelah haid berhenti atau 7

hingga 10 hari dari hari pertama menstruasi terakhir. Untuk wanita

yang sudah menopause, SADARI dilakukan pada tanggal yang sama

setiap bulan.

b. Pemeriksaan oleh tenaga kesehatan atau clinical breast examination

Pemeriksaan oleh dokter secara lege artis sebaiknya

dilakukan setiap 3 tahun untuk wanita berusia 20-40 tahun dan setiap

tahun untuk wanita berusia lebih dari 40 tahun.

c. Mammografi

Wanita berusia 35-39 tahun sebaiknya melakukan satu kali

baseline mammography. Wanita berusia 40-49 tahn sebaiknya

melakukan mammografi setiap 2 tahun dan wanita berusia lebih dari

50 tahun sebaiknya melakukan mammografi setiap tahun.

BAB III

ANALISIS KASUS

38

Wanita, 31 tahun, dengan keluhan benjolan pada payudara sebelah kiri

sejak 5 bulan lalu. Benjolan terletak 2 jari di atas puting susu, ukuran sebesar

kelereng, warna seperti daerah di sekitarnya, tidak ada cairan yang keluar dari

puting susu, tidak ada koreng pada puting susu, terasa keras, berdungkul,

dapat digerakkan, tidak terasa nyeri saat ditekan serta tidak nyeri ketika haid.

Penderita tidak mengeluh teraba benjolan ditempat lain.

Benjolan pada payudara kiri semakin membesar dan sampai saat ini

sebesar kepalan tangan hingga hampir meliputi seluruh payudara kiri, tampak

berwarna kemerahan, tidak ada cairan keluar dari puting susu, terasa keras,

berdungkul, tidak ada nyeri saat ditekan. Selama 2 bulan terakhir penderita

mengeluh teraba benjolan di daerah ketiak kiri dengan ukuran sebesar kacang

tanah.

Pasien tidak mengeluh sesak nafas, mengeluh mual, muntah, rasa

penuh ulu hati, nyeri tulang, nyeri punggung, nyeri kepala hebat.

Penderita menggunakan KB suntik selama 6 tahun, namun berhenti

menggunakan sejak 1 tahun lalu. Riwayat tumor jinak pada payudara

disangkal. Riwayat kanker payudara atau kanker lainnya pada keluarga

disangkal.

Pada pemeriksaan regio mamma sinistra, tampak 1 buah benjolan

dengan ukuran 6 x 4 x 2 cm warna kulit merah kebiruan, tidak tampak ulkus,

ada retraksi puting, tidak ada gambaran Peau d’orange, tidak ada skin

dimpling, tidak tampak sekret pada bekas daerah tusukan biopsi. Pada palpasi,

teraba 1 buah massa dengan konsistensi keras, ukuran ± 12 cm x 10 cm x 10

cm, permukaan berdungkul, batas tegas, tidak ada nyeri tekan, terfiksir pada

jaringan di bawahnya dan kulit.

Pada regio axilla sinistra, teraba 1 buah massa, konsistensi kenyal,

ukuran ± 1 cm x 1 cm, permukaan rata, batas tegas, tidak ada nyeri tekan, dan

mobile.

Keluhan utama adalah benjolan pada payudara. Beberapa

kemungkinan penyebab adalah kelainan kongenital, infeksi, trauma dan

keganasan. Kelainan kongenital atau kelainan bawaan sejak lahir dapat

39

disingkirkan dari identifikasi awal yaitu umur penderita. Infeksi dapat

disingkirkan melalui anamnesis yaitu tidak adanya keluhan nyeri dan demam

dan melalui pemeriksaan fisik yaitu tidak adanya nyeri tekan. Trauma dapat

disingkirkan dari anamnesis yaitu tidak adanya riwayat trauma sebelum

timbulnya benjolan. Keganasan merupakan salah satu penyebab yang dapat

dipertimbangkan. Untuk mendiagnosa karsinoma payudara dibuat berdasarkan

pada triple diagnostic procedure yaitu clinical, imaging dan

pathology/cytology or histophatology.

Diagnosis Fibroadenoma mammae (FAM) dapat disingkirkan karena

memiliki konsistensi yang padat kenyal, dapat digerakkan dari jaringan

sekitarnya, batas tegas, pertumbuhan lambat, tidak ada perubahan pada kulit,

tidak disertai nyeri, tidak ada metastase regional dan jauh. Diagnosis

Fibrocystic disease (FCD) dapat disingkirkan karena biasanya bersifat

multipel dan bilateral dan disertai perubahan ukuran menjadi lebih besar serta

nyeri pada saat haid. Hal ini terjadi karen FCD dipengaruhi keseimbangan

hormonal. Konsistensi tumor kenyal atau kistik dan batas tidak tegas kecuali

kista soliter. Diagnosis Cystosarcoma philloides dapat disingkirkan karena

bentuknya yang relative lebih besar, ukuran bisa mencapai 20-30 cm,

konsistensi kenyal tapi ada bagian yang kisteus, tidak ada perlekatan pada

dasar atau kulit, batas tegas, tidak ada metastase. Kulit payudara tegang,

berkilat dan tampak venektasi.

Pada pasien tampak gejala-gejala dan tanda-tanda karsinoma

payudara, yaitu adanya benjolan pada mamma sinistra dengan atau tanpa

nyeri, benjolan terfiksir pada jaringan di bawahnya dan kulit, konsistensi

keras, ukuran ± 12 cm x 10 cm x 10 cm, permukaan berdungkul, batas tegas,

dan adanya perubahan putting (retraksi nipple). Didapatkan pula 1 buah

massa pada axilla sinistra dengan konsistensi kenyal, ukuran ± 1 cm x 1 cm,

permukaan rata, batas tegas, tidak ada nyeri tekan dan mobile

Berdasarkan sistem TMN, pasien ini dapat diklasifikasikan sebagai T4

karena sudah adanya infiltrasi ke dinding dada atau kulit, N1 karena sudah

dijumpai metastase KGB axilla ipsilateral, dan M0 karena belum adanya gejala

dan tanda metastasis pada anamnesis dan pemeriksaan fisik berupa sesak

40

nafas, mual, muntah, rasa penuh ulu hati, nyeri tulang, nyeri punggung, nyeri

kepala hebat.

Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik mempunyai akurasi untuk

membedakan ganas atau jinak sekitar 60-80% dan mendiagnosis pasien

berdasarkan sistem TMN. Oleh karenanya memerlukan pemeriksaan

tambahan.

Pada pemeriksaan laboratorium, tidak dilakukan pemeriksaan alkalin

fosfatase dan SGOT / SGPT. Dengan mengetahui kadar alkalin fosfatase dan

SGOT/SGPT, kita dapat menilai apakah sudah terjadi metastase ke liver,

saluran empedu dan tulang. Kadar alkalin fosfatase yang tinggi

mengindikasikan adanya metastasis ke liver, saluan empedu dan tulang.

Sementara kadar SGOT/SGPT mengindikasikan kerusakan atau metastasis

pada liver. Pada pemeriksaan roentgen thorax, tidak tampak kelainan

radiologis pada foto paru yang menunjukkan belum terjadinya metastasis ke

paru. Pada pemeriksaan USG, tidak tampak metastasis intra abdomen.

Pada pemeriksaan FNAB, didapatkan kesan Invasive carcinoma

mamma lebih ke arah invasive ductal carcinoma.

Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan

penunjang, dapat disimpulkan pasien ini didiagnosis sebagai Invasive Ductal

Carcinoma Mamma Sinistra Stadium III B (T4N1M0)

Untuk menegakkan diagnosis pasti kanker payudara maka pasien

direncanakan dilakukan pemeriksaan histopatologi.

Pasien ini ditatalaksana melalui tindakan operatif yaitu Modified

Radical Mastectomy (MRM). MRM adalah pengangkatan seluruh jaringan

payudara beserta tumor, nipple areola kompleks, kulit di atas tumor dan fascia

pektoral serta diseksi aksila level I-II. Setelah tatalaksana selesai, pasien harus

difollow up untuk kemungkinan rekurensi atau metastasis.

41