lp asuhan keperawatan pada pasien dengan ca mamma

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN DENGAN CA MAMMAE

I. LANDASAN TEORI

A. Pengertian

Karsinoma mamma adalah karsinoma yang berasal dari

parenkim, stroma, areola dan papilla mamma. (Lab. UPF Bedah

RSDS, 1984)

B. Faktor predisposisi

Beberapa factor risiko pada karsinoma mammae dalam

kalangan oncologist (Muchlis Ramli, dkk, 2000) di

antaranya :

1. Umur > 30 tahun, bertambah besar sampai usia 50 tahun

dan setelah menopause

2. tidak kawin/nulipara setelah 35 tahun risikonya 2 kali

lebih besar

3. anak pertama lahir serelah usia 35 tahun

4. menarche kurang aari 12 tahun risikonya 1,7-3,4 kali

lebih tinggi dari pada wanita dengan menarche yang

dating pada suia normal atau lebih dari 12 tahun.

5. menopause dating terlambat lebih dari 55 tahun,

risikonya 2,5-5 kali lebih tinggi

6. pernah mengalami infeksi, trauma atau operasi tumor

jinak payudara risikonya 3-9 kali lebih besar

7. adanya kanker payudara kontralateral, risikonya 3-9 kali

lebih besar

8. pernah mengalami operasi ginekologis-tumor ovarium,

riskonya 3-4 kali lebih intggi

9. radiasi dinding dada risikonya 2-3 kali lebih besar

10. riwayat keluarga ada yang menderita kanker payudara

pada ibu, saudara perempuan ibu, saudara perempuan,

adik/kakak, risikonya 2-3 kali lebih tinggi.

11. kontrasepsi oral pada penderita tumor payudara

jinak seperti kelainan fibrokistik yang ganas akan

meningkatkan risiko untuk mendapat kanker payudara 11

kali lebih tinggi.

C. Gejala klinis

Keluhan penderita kanker payudara (Lab. UPF Bedah RSDS,

1984):

1. Mungkin tidak ada

2. tumor mammae umumny atidak nyeri

3. ulkus/perdarahan dari ulkus

4. erosi putting susu

5. perdarahan.keluar cairan dari putting susu

6. nyeri pada payudara

7. kelainan bentuk payu dara

8. keluhan karena metastase

Gambaran klinis kanker mammae yang khas pada usia 35

tahun/lebih (Lab. UPF Bedah RSDS, 1984) :

1. Tumbuh progresif

2. invasi atau nekrose

a. Batas tak

jelas

b. Bentuk tidak

teratur

c. Mobilitas

terbatas

d. Retraksi

kulit/papil

e. Eritem kulit

f. Peaue d’orange

g. nodul satelit

h. ulkus

i. tumor melekat

dengan “

- kulit

- m. pektoralis

- dinding thoraks

3. Mengadakan metastase

1. Regional

a. pembesaran kel;enjar linfe aksila

b. pembesaran kelenjar limfe mammaria interna

2. Organ jauh

D. Patofisiologi (terlampir)

E. Pemeriksaan

Dasar diagnosis karsinoma mammae :

1. Dasar diagnosis klinis, tumor pada mamae yang

tumbuh progtresif dengan tanda-tanda infiltrasi dan atau

metastase

2. Dasar diagnostic patologi, tumor dengan tanda-tanda

keganasan

Pemeriksaan :

1. pemeriksaan klinis

2. pemeriksaan penunjang klinis

3. pemeriksaan sitologis/patologis

4. Penatalaksanaan

1. Terapi kuratif :

a. Untuk kanker mamma stadium 0,I,II dan III

- Terapi utama adalah mastektomi radikal modifikasi,

alternative tomoorektomi + diseksi aksila

- Terapi ajuvan, :

Radioterapi paska bedah 4000-6000 rads

Kemoterapi untuk pra menopause dengan CMF

(Cyclophosphamide 100 mg/m2 dd po hari ke 1-

14, methotrexate 40 mg/m2 IV hari ke -1

siklus diulangi tiap 4 minggu dan flouroracil

600 mg/m2 IV hari ke-1 atau CAP

(Cyclophosphamide 500 mg/m2 hari ke 1,

adriamycin 50 mg/m2 hari ke-1 dan flouroracil

500 mg/m2 IV hari ke-1 dan 8 untuk 6 siklus.

Hormon terapi untuk pasca menopause dengan

tamoksifen untuk 1-2 tahun

- Terapi bantuan, roboransia,

- Terapi sekunder bila perlu

- Terapi komplikasi pasca bedah misalnya gangguan

gerak lengan (fisioterapi)

2. Terapi paliatif

Untuk kanker mamma stadium III B dan Iv :

a. Terapi utama

- pramenopause, bilateral ovariedektomi

- pasca menopause ; 1) hormone resptor positif

(takmosifen) dan 2) hormone resptor negative

(kemoterapu dengan CMF atau CAF)

b. Terapi ajuvan

- operable (mastektomi simple)

- inoperable (radioterapi)

kanker mamae inoperative :

tumor melekat pada dinding thoraks

odema lengan

nodul satelit yang luas

mastitis karsionamtosa

c. Terapi bantuan ; roboransia

d. Terapi komplikasi , bila ada :

- patah, reposisi-fiksasi-imobilisasi dan radioterapi

pada tempat patah

- odema lengan : 1) deuretik, 2) pneumatic sleeve, 3)

operasi tranposisi omentum atau kondoleon,

- Efusion pleura, 1) aspirasi cairan atau drainase

bullae, 2) bleomisin 30 mg dan teramisin 1000 mg,

intra pleura

- Hiperkalsemia : 1) deuretika dan rehidrasi, 2)

kortikosteroid, 3) mitramisin ¼-1/2 mg/kg BB IV

- NYeri, terapi nyeri sesuai WHO

- Borok,perawatan borok

e. Terapi sekunder, bila ada

F. Prognosis

Tujuan akhir dari suatu program ini buka saja

memperbaiki kethan hidup , tetpi juga perbaikan

penyembuhan sebab kanker yang diobatik pada stasium dini

dengan sendirinya menaikkan angka survival biarpun

penyembuhannya belum tentu tercapai.

II KONSEP KEPERAWATAN

A. Pengkajian

1. Identitas, (lihat factor-faktor predisposisi)

2. Keluhan utama ada benjolan pada payu dara dan lain-lain

keluahan serta sejak kapan , riwayat penyakit

( perjalanan penyakit, pengobatan yang telah diberikan),

faktro etiologi/resiko.

3. Konsep diri mengalmi perubahan pada sebagian besar klien

dengan kanker mamma.

4. Pemeriksaan klinis ;

Mencari benjolan Karen aorgan payudara dipengaruhi oelh

faktoe hormone antara lain estrogen dan progesterone,

makas ebaiknya pemeriksaan ini dilakukan saat pengaruh

hormonal ini seminimal mungkin/setelah menstruasi + 1

minggi dari hari akhir menstruasi. Klien duduk dengan

tangan jatuh ke samping dan pemeriksa berdiri didepan

dalam posisi yag lebih kurang sama tinggi.

a. Inspeksi

Simetri mamma kiri-kanan

Kelainan papilla. Letak dan bentuk, adakah

putting susu, kelainan kulit, tanda radang, peaue

d’ orange, dimpling, ulserasi dan lain-lain.

Inspeksi ini juga dilakukan dalam keadaan kedua

lengan diangkat ke atas untuk melihat apakah ada

bayangan tumor doio bawah kulit yang ikut bergerak

atau adakah bagian yang tertinggal, dimpling dan

lain-lain.

b. Palpasi

Kien berbaring dan diusahakan agar payudara

tersebar rata atas lapangan dada, jika perlu

punggung diganjal bantal kecil.

Konsistensi, banyak, lokasi, infiltasi, besar,

batas dan operabilitas.

Pemebesaran kelenjar gerah bening (kelenjar

aksila)

Dakah metastase Nudus (regional) atau organ

jauh)

Stadium kanker (system TNM UICC, 1987)

5. Pemeriksaan penunjang

a. Pemeriksaan penunjang klinis

Pemeriksaan radiologist

- Mammografi/USG Mamma

- X-foto thoraks

- Kalau perlu

Galktografi

Tulang-tulang

USG abdomen

Bone scan

CT scan

Pemeriksaan laboratorium

- rutin, darah lengkap, urine

- duyla darah puasa dan 2 jpp

- enxym alkali sposphate, LDH

- CEA, MCA, AFP

- HOrmon reseptor ER, PR

- Aktivitas estrogen/vaginal smear

Pemeriksaan sitologis

- FNA dari tumor

- Cairan kista dan pleura effusion

- Secret putting susu

b. Pemeriksaan sitologis/patologis

Durante oprasi Vries coupe

Pasca operasi dari specimen operasi

6. Penatalaksanaan

(lihat landasan teori)

7. Dignosa Keperawatan

a. Cemas / takut berhubungan dengan situasi krisis

(kanker), perubahan kesehatan, sosio ekonomi, peran

dan fungsi, bentuk interaksi, persiapan kematian,

pemisahan dengan keluarga ditandai dengan peningkatan

tegangan, kelelahan, mengekspresikan kecanggungan

peran, perasaan tergantung, tidak adekuat kemampuan

menolong diri, stimulasi simpatetik.

b. Nyeri (akut) berhubungan dengan proses penyakit

(penekanan/kerusakan jaringan syaraf, infiltrasi

sistem suplay syaraf, obstruksi jalur syaraf,

inflamasi), efek samping therapi kanker ditandai

dengan klien mngatakan nyeri, klien sulit tidur, tidak

mampu memusatkan perhatian, ekspresi nyeri, kelemahan.

c. Resiko tinggi terhadap gangguan konsep diri b.d

perubahan dalam penampilan sekunder terhadap pemberian

sitostatika.

d. Gangguan nutrisi (kurang dari kebutuhan tubuh)

berhubungan dengan hipermetabolik yang berhubungan

dengan kanker, konsekwensi khemotherapi, radiasi,

pembedahan (anoreksia, iritasi lambung, kurangnya rasa

kecap, nausea), emotional distress, fatigue,

ketidakmampuan mengontrol nyeri ditandai dengan klien

mengatakan intake tidak adekuat, hilangnya rasa kecap,

kehilangan selera, berat badan turun sampai 20% atau

lebih dibawah ideal, penurunan massa otot dan lemak

subkutan, konstipasi, abdominal cramping.

e. Kurangnya pengetahuan tentang penyakit, prognosis dan

pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi,

misinterpretasi, keterbatasan kognitif ditandai dengan

sering bertanya, menyatakan masalahnya, pernyataan

miskonsepsi, tidak akurat dalam mengikiuti

intruksi/pencegahan komplikasi.

f. Resiko tinggi kerusakan membran mukosa mulut

berhubungan dengan efek samping kemotherapi dan

radiasi/radiotherapi.

g. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan tidak

adekuatnya pertahanan tubuh sekunder dan sistem imun

(efek kemotherapi/radiasi), malnutrisi, prosedur

invasive

h. Resiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan

dengan efek radiasi dan kemotherapi, deficit

imunologik, penurunan intake nutrisi dan anemia.

B. Perencanaan

1. Cemas / takut berhubungan dengan situasi krisis

(kanker), perubahan kesehatan, sosio ekonomi, peran dan

fungsi, bentuk interaksi, persiapan kematian, pemisahan

dengan keluarga ditandai dengan peningkatan tegangan,

kelelahan, mengekspresikan kecanggungan peran, perasaan

tergantung, tidak adekuat kemampuan menolong diri,

stimulasi simpatetik.

Tujuan :

- Klien dapat mengurangi rasa cemasnya

- Rileks dan dapat melihat dirinya secara obyektif.

- Menunjukkan koping yang efektif serta mampu berpartisipasi dalam

pengobatan.

INTERVENSI RASIONAL

a. Tentukan pengalaman

klien sebelumnya

terhadap penyakit

yang dideritanya.

b. Berikan informasi

tentang prognosis

secara akurat.

c. Beri kesempatan pada

klien untuk

mengekspresikan rasa

marah, takut,

konfrontasi. Beri

informasi dengan

emosi wajar dan

ekspresi yang sesuai.

a. Data-data mengenai pengalaman klien sebelumnya akan memberikan dasar untuk penyuluhan dan menghindari adanya duplikasi.

b. Pemberian informasi dapat

membantu klien dalam

memahami proses penyakitnya.

c. Dapat menurunkan kecemasan

klien.

d. Jelaskan pengobatan,

tujuan dan efek

samping. Bantu klien

mempersiapkan diri

dalam pengobatan.

e. Catat koping yang

tidak efektif seperti

kurang interaksi

sosial, ketidak

berdayaan dll.

f. Anjurkan untuk

mengembangkan

interaksi dengan

support system.

g. Berikan lingkungan

yang tenang dan

nyaman.

h. Pertahankan kontak

dengan klien, bicara

dan sentuhlah dengan

wajar.

d. Membantu klien dalam

memahami kebutuhan untuk

pengobatan dan efek

sampingnya.

e. Mengetahui dan menggali

pola koping klien serta

mengatasinya/memberikan

solusi dalam upaya

meningkatkan kekuatan dalam

mengatasi kecemasan.

f. Agar klien memperoleh

dukungan dari orang yang

terdekat/keluarga.

g. Memberikan kesempatan pada

klien untuk

berpikir/merenung/istirahat.

h. Klien mendapatkan

kepercayaan diri dan

keyakinan bahwa dia benar-

benar ditolong.

2. Nyeri (akut) berhubungan dengan proses penyakit

(penekanan/kerusakan jaringan syaraf, infiltrasi sistem

suplay syaraf, obstruksi jalur syaraf, inflamasi), efek

samping therapi kanker ditandai dengan klien mngatakan

nyeri, klien sulit tidur, tidak mampu memusatkan

perhatian, ekspresi nyeri, kelemahan.

Tujuan :

- Klien mampu mengontrol rasa nyeri melalui aktivitas

- Melaporkan nyeri yang dialaminya

- Mengikuti program pengobatan

- Mendemontrasikan tehnik relaksasi dan pengalihan rasa nyeri melalui aktivitas yang mungkin

INTERVENSI RASIONAL

a. Tentukan riwayat

nyeri, lokasi, durasi

dan intensitas

b. Evaluasi therapi:

a. Memberikan informasi

yang diperlukan untuk

merencanakan asuhan.

b. Untuk mengetahui terapi

pembedahan, radiasi,

khemotherapi,

biotherapi, ajarkan

klien dan keluarga

tentang cara

menghadapinya

c. Berikan pengalihan

seperti reposisi dan

aktivitas menyenangkan

seperti mendengarkan

musik atau nonton TV

d. Menganjurkan tehnik

penanganan stress

(tehnik relaksasi,

visualisasi,

bimbingan), gembira,

dan berikan sentuhan

therapeutik.

e. Evaluasi nyeri,

berikan pengobatan bila

perlu.

f. Diskusikan penanganan

nyeri dengan dokter

dan juga dengan klien

g. Berikan analgetik

sesuai indikasi

seperti morfin,

methadone, narkotik

dll

yang dilakukan sesuai atau

tidak, atau malah

menyebabkan komplikasi.

c. Untuk meningkatkan

kenyamanan dengan

mengalihkan perhatian

klien dari rasa nyeri.

d. Meningkatkan kontrol

diri atas efek samping

dengan menurunkan stress

dan ansietas.

e. Untuk mengetahui

efektifitas penanganan

nyeri, tingkat nyeri dan

sampai sejauhmana klien

mampu menahannya serta

untuk mengetahui kebutuhan

klien akan obat-obatan

anti nyeri.

f. Agar terapi yang

diberikan tepat sasaran.

g. Untuk mengatasi nyeri.

3. Gangguan nutrisi (kurang dari kebutuhan tubuh)

berhubungan dengan hipermetabolik yang berhubungan

dengan kanker, konsekwensi khemotherapi, radiasi,

pembedahan (anoreksia, iritasi lambung, kurangnya rasa

kecap, nausea), emotional distress, fatigue,

ketidakmampuan mengontrol nyeri ditandai dengan klien

mengatakan intake tidak adekuat, hilangnya rasa kecap,

kehilangan selera, berat badan turun sampai 20% atau

lebih dibawah ideal, penurunan massa otot dan lemak

subkutan, konstipasi, abdominal cramping.

Tujuan :

- Klien menunjukkan berat badan yang stabil, hasil lab normal dan tidak ada tanda malnutrisi

- Menyatakan pengertiannya terhadap perlunya intake yang adekuat

- Berpartisipasi dalam penatalaksanaan diet yang berhubungan dengan penyakitnya

INTERVENSI RASIONAL

a. Monitor intake

makanan setiap hari,

apakah klien makan

sesuai dengan

kebutuhannya.

b. Timbang dan ukur

berat badan, ukuran

triceps serta amati

penurunan berat badan.

c. Kaji pucat,

penyembuhan luka yang

lambat dan pembesaran

kelenjar parotis.

d. Anjurkan klien untuk

mengkonsumsi makanan

tinggi kalori dengan

intake cairan yang

adekuat. Anjurkan pula

makanan kecil untuk

klien.

e. Kontrol faktor

lingkungan seperti bau

busuk atau bising.

Hindarkan makanan yang

terlalu manis, berlemak

dan pedas.

f. Ciptakan suasana

makan yang menyenangkan


tentang status gizi klien.

b. Memberikan informasi

tentang penambahan dan

penurunan berat badan

klien.

c. Menunjukkan keadaan gizi

klien sangat buruk.

d. Kalori merupakan sumber

energi.

e. Mencegah mual muntah,

distensi berlebihan,

dispepsia yang menyebabkan

penurunan nafsu makan

serta mengurangi stimulus

berbahaya yang dapat

meningkatkan ansietas.

f. Agar klien merasa

seperti berada dirumah

misalnya makan bersama

teman atau keluarga.

g. Anjurkan tehnik

relaksasi, visualisasi,

latihan moderate

sebelum makan.

h. Anjurkan komunikasi

terbuka tentang problem

anoreksia yang dialami

klien.

Kolaboratif

i. Amati studi

laboraturium seperti

total limposit, serum

transferin dan albumin.

j. Berikan pengobatan

sesuai indikasi

Phenotiazine,

antidopaminergic,

corticosteroids,

vitamins khususnya

A,D,E dan B6, antacida

k. Pasang pipa

nasogastrik untuk

memberikan makanan

secara enteral, imbangi

dengan infus.

sendiri.

g. Untuk menimbulkan

perasaan ingin

makan/membangkitkan selera

makan.

h. Agar dapat diatasi

secara bersama-sama

(dengan ahli gizi, perawat

dan klien).

i. Untuk

mengetahui/menegakkan

terjadinya gangguan

nutrisi sebagi akibat

perjalanan penyakit,

pengobatan dan perawatan

terhadap klien.

j. Membantu menghilangkan

gejala penyakit, efek

samping dan meningkatkan

status kesehatan klien.

k. Mempermudah intake

makanan dan minuman dengan

hasil yang maksimal dan

tepat sesuai kebutuhan.

4. Kurangnya pengetahuan tentang penyakit, prognosis dan


misinterpretasi, keterbatasan kognitif ditandai dengan

sering bertanya, menyatakan masalahnya, pernyataan

miskonsepsi, tidak akurat dalam mengikiuti

intruksi/pencegahan komplikasi.

Tujuan :

- Klien dapat mengatakan secara akurat tentang diagnosis dan pengobatan pada ting-katan siap.

- Mengikuti prosedur dengan baik dan menjelaskan tentang alasan mengikuti prosedur tersebut.

- Mempunyai inisiatif dalam perubahan gaya hidup dan berpartisipasi dalam pengobatan.

- Bekerjasama dengan pemberi informasi.INTERVENSI RASIONAL

a. Review pengertian

klien dan keluarga

tentang diagnosa,

pengobatan dan

akibatnya.

b. Tentukan persepsi

klien tentang kanker

dan pengobatannya,

ceritakan pada klien

tentang pengalaman

klien lain yang

menderita kanker.

c. Beri informasi yang

akurat dan faktual.

Jawab pertanyaan secara

spesifik, hindarkan

informasi yang tidak

diperlukan.

d. Berikan bimbingan

kepada klien/keluarga

sebelum mengikuti

prosedur pengobatan,

therapy yang lama,

komplikasi. Jujurlah

pada klien.

e. Anjurkan klien untuk

memberikan umpan balik

verbal dan mengkoreksi

miskonsepsi tentang

penyakitnya.

f. Review klien

/keluarga tentang

pentingnya status

nutrisi yang optimal.

a. Menghindari adanya

duplikasi dan pengulangan

terhadap pengetahuan

klien.

b. Memungkinkan dilakukan

pembenaran terhadap

kesalahan persepsi dan

konsepsi serta kesalahan

pengertian.

c. Membantu klien dalam

memahami proses penyakit.

d. Membantu klien dan

keluarga dalam membuat

keputusan pengobatan.

e. Mengetahui sampai

sejauhmana pemahaman klien

dan keluarga mengenai

penyakit klien.

f. Meningkatkan pengetahuan

klien dan keluarga

mengenai nutrisi yang

adekuat.

g. Anjurkan klien untuk

mengkaji membran mukosa

mulutnya secara rutin,

perhatikan adanya

eritema, ulcerasi.

h. Anjurkan klien

memelihara kebersihan

kulit dan rambut.

g. Mengkaji perkembangan

proses-proses penyembuhan

dan tanda-tanda infeksi

serta masalah dengan

kesehatan mulut yang dapat

mempengaruhi intake

makanan dan minuman.

h. Meningkatkan integritas

kulit dan kepala.

5. Resiko tinggi kerusakan membran mukosa mulut berhubungan

dengan efek samping kemotherapi dan

radiasi/radiotherapi.

Tujuan :

- Membrana mukosa tidak menunjukkan kerusakan, terbebas dari inflamasi dan ulcerasi

- Klien mengungkapkan faktor penyebab secara verbal.- Klien mampu mendemontrasikan tehnik mempertahankan/menjaga

kebersihan rongga mulut.INTERVENSI RASIONAL

a. Kaji kesehatan gigi

dan mulut pada saat

pertemuan dengan klien

dan secara periodik.

b. Kaji rongga mulut

setiap hari, amati

perubahan mukosa

membran. Amati tanda

terbakar di mulut,

perubahan suara, rasa

kecap, kekentalan

ludah.

c. Diskusikan dengan

klien tentang metode

pemeliharan oral

hygine.

d. Intruksikan perubahan

pola diet misalnya

a. Mengkaji perkembangan proses penyembuhan dan tanda-tanda infeksi memberikan informasi penting untuk mengembangkan rencana keperawatan.

b. Masalah dengan kesehatan

mulut dapat mempengaruhi

pemasukan makanan dan

minuman.

c. Mencari alternatif lain

mengenai pemeliharaan mulut

dan gigi.

d. Mencegah rasa tidak

nyaman dan iritasi lanjut

hindari makanan panas,

pedas, asam, hindarkan

makanan yang keras.

e. Amati dan jelaskan

pada klien tentang

tanda superinfeksi

oral.

Kolaboratif

f. Konsultasi dengan

dokter gigi sebelum

kemotherapi

g. Berikan obat sesuai

indikasi, analgetik,

topikal lidocaine,

antimikrobial mouthwash

preparation.

h. Kultur lesi oral.

pada membran mukosa.

e. Agar klien mengetahui

dan segera memberitahu bila

ada tanda-tanda tersebut.

f. Meningkatkan kebersihan

dan kesehatan gigi dan

gusi.

g. Tindakan/terapi yang

dapat menghilangkan nyeri,

menangani infeksi dalam

rongga mulut/infeksi

sistemik.

h. Untuk mengetahui jenis

kuman sehingga dapat

diberikan terapi antibiotik

yang tepat.

6. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan tidak

adekuatnya pertahanan tubuh sekunder dan sistem imun

(efek kemotherapi/radiasi), malnutrisi, prosedur invasif

Tujuan :

- Klien mampu mengidentifikasi dan berpartisipasi dalam tindakan pecegahan infeksi- Tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi dan penyembuhan luka berlangsung normal

INTERVENSI RASIONAL

a. Cuci tangan sebelum

melakukan tindakan.

Pengunjung juga

dianjurkan melakukan

hal yang sama.

b. Jaga personal

hygine klien dengan

baik.

c. Monitor temperatur.

d. Kaji semua sistem

untuk melihat tanda-

tanda infeksi.

e. Hindarkan/batasi

a. Mencegah terjadinya

infeksi silang.

b. Menurunkan/mengurangi

adanya organisme hidup.

c. Peningkatan suhu merupakan

tanda terjadinya infeksi.

d. Mencegah/mengurangi

terjadinya resiko infeksi.

e. Mencegah terjadinya

prosedur invasif dan

jaga aseptik prosedur.

Kolaboratif

f. Monitor CBC, WBC,

granulosit, platelets.

g. Berikan antibiotik

bila diindikasikan.

infeksi.

f. Segera dapat diketahui

apabila terjadi infeksi.

g. Adanya indikasi yang jelas

sehingga antibiotik yang

diberikan dapat mengatasi

organisme penyebab

infeksi.

7. Resiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan

dengan efek radiasi dan kemotherapi, deficit imunologik,

penurunan intake nutrisi dan anemia.

Tujuan :

- Klien dapat mengidentifikasi intervensi yang berhubungan

dengan kondisi spesifik

- Berpartisipasi dalam pencegahan komplikasi dan percepatan penyembuhanINTERVENSI RASIONAL

a. Kaji integritas kulit

untuk melihat adanya

efek samping therapi

kanker, amati

penyembuhan luka.

b. Anjurkan klien untuk

tidak menggaruk bagian

yang gatal.

c. Ubah posisi klien

secara teratur.

d. Berikan advise pada

klien untuk menghindari

pemakaian cream kulit,

minyak, bedak tanpa

rekomendasi dokter.


untuk perencanaan asuhan

dan mengembangkan

identifikasi awal terhadap

perubahan integritas kulit.

b. Menghindari perlukaan

yang dapat menimbulkan

infeksi.

c. Menghindari penekanan

yang terus menerus pada

suatu daerah tertentu.

d. Mencegah trauma

berlanjut pada kulit dan

produk yang kontra

indikatif

8. Resiko tinggi terhadap gangguan konsep diri b.d perubahan

dalam penampilan sekunder terhadap pemberian sitostatika.

Tujuan :

Setelah diberikan tindakan perawatan, konsep diri dan

persepsi klien menjadi stabil

Kriteria hasil :

- Klien mampu untuk mengeskpresikan perasaan tentang

kondisinya

- Klien mampu membagi perasaan dengan perawat, keluarga dan

orang dekat.

- Klien mengkomunikasikan perasaan tentang perubahan dirinya

secara konstruktif.

- Klien mampu berpartisipasi dalam perawatan diri.

INTERVENSI RASIONAL

a. Kontak dengan

klien sering dan

perlakukan klien dengan

hangat dan sikap

positif.

b. Berikan dorongan

pada klien untuk

mengekpresikan perasaan

dan pikiran tentang

kondisi, kemajuan,

prognose, sisem

pendukung dan

pengobatan.

c. Berikan

informasi yang dapat

dipercaya dan

klarifikasi setiap

mispersepsi tentang

penyakitnya.

d. Bantu klien

mengidentifikasi

potensial kesempatan

untuk hidup mandiri

melewati hidup dengan

kanker, meliputi

hubungan interpersonal,

peningkatan pengetahuan,

a. Perasaan

empatik dan perhatian

untuk siap membantu klien

dalam mengatasi

permasalahan yang ada.

b. Perasaan

yang diungkapakan pada

orang yang dipercaya akan

membuat perasaan lega dan

tidak tekanan batin.

c. Informasi

yang akurat memberikan

masukan dan instropeksi

diri dalam menerima

dirinya.

d. Ektulisasi

diri dibutuhkan bagi klien

dengan kaneker.

kekuatan pribadi dan

pengertian serta

perkembangan spiritual

dan moral.

e. Kaji respon

negatif terhadap

perubahan penampilan

(menyangkal perubahan,

penurunan kemampuan

merawat diri, isolasi

sosial, penolakan untuk

mendiskusikan masa

depan.

f. Bantu dalam

penatalaksanaan alopesia

sesuai dengan kebutuhan.

g. Kolaborasi

dengan tim kesehatan

lain yang terkait untuk

tindakan konseling

secara profesional.

e. Respon

klien yang negatfi

diperlukan bantuan baik

fisik mapun psikis-moral

untuk memenuhi kebutuhan

sejhri-sehari.

f. Dampak dari

pada chemoterapi perlu

adanya penjelasan dan

perawatan rambut.

g. Konseling

kesehatan secara bersama

akan lebih lebih efektif.

DAFTAR PUSTAKA

Black, Joyce M & Esther Matassarin-Jacobs. 1997. Medical

Surgical Nursing : Clinical Management for Continuity

of Care, Edisi 5, W.B. Saunders Company, Philadelphia

Carpenito, Lynda Juall. 2001. Buku Saku Diagnosa

Keperawatan. EGC. Jakarta.

Doenges, Marilyn E, et all. 1993. Nursing Care Plans :

Guidelines for Planning and Documenting Patient Care,

Edition 3, F.A. Davis Company, Philadelphia.

Gale, Danielle & Charette, Jane. 2000. Rencana Asuhan

Keperawatan Onkologi. EGC. Jakarta.

Lab. UPF Bedah, 2000. Pedoman Diagnosis dan Terapi , RSDS-

FKUA, Surabaya

Long, Barbara C. 1996. Perawatan Medikal Bedah. Alih

Bahasa: Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan

Pajajaran Bandung, Edisi 1, Yayasan IAPK Pajajaran,

Bandung.

Muchlis Ramli dkk, 2000. Deteksi Dini Kanker, FKUI, Jakarta.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN

CA MAMMAE SUSPEC PHYLAIDES TUMOR DEXTRA (T4N0MO)

DI RUANG BEDAH A RUMAH SAKIT DR. SOETOMO SURABAYA

A. PENGKAJIAN DATA1. Identitas

1. Identitas

Nama : Ny. S.

Umur : 22 tahun.

Jenis Kelamin : Perempuan.

Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia.

Agama : Islam.

Pekerjaan : wiraswasta.

Pendidikan : SD

Alamat : Sampang

2. Alasan Dirawat:

Benjolan dan luka pada mammae kiri

3. Keluhan Utama

Benjolan dan luka pada mammae kiri

P, Benjolan dan luka pada mammae kiri

Q, Benjolan sebesar kates, terasa berat, dan adanya sekitar

putting susu , ada luka baru akibat tindakan biopsy tanggal

18-02-2002 hasil belum ada tanggal 26 -02-2002, luka yang

agak lebar Saat dikaji klien cemas menunggu tindakan

lanjut dan menginginkan penyakitnya cepat ditangani dan

sembuh.

R, Terasa ada benjolan pada mammae kiri yang berat sehingga

mengganggu pola aktivitas sehari-hari, klien hanya bisa

tidur , miring kanan kiri, tidak bisa duduk. Untuk

kebutuhan BAB dan BAK kadang-kadang di tempat tidur, kadang

dikamar mandi dengan dibantu. Klien merasa lemah, tanggal

24 -02-2002 mendapatkan tambahan darah 4 wadah, karena

kurang darah.

T, sejak 6 tahun yang lalu pada waktu menyusui anak

pertamanya, 6 bulan yang lalu benjolan bertambah besar,

dan 1 bulan yang lalu benjolan tersebut pecah dan

dilarikan ke RSDS mendapat tambahan darah., luka akibat

pecahnya benjolan tersebut samapai sekarangbelum sembuh-

sembuh.

II. Riwayat Keperawatan (Nursing History)

4. Riwayat Penyakit Sebelumnya:

Klien belum pernah menderita penyakit lainnya, hanya batuk,

pilek dan panas yang sembuh dengan sendirinya.

5. Riwayat Penyakit Sekarang:

- Payu dara kiri membesar sejak 6 tahun yang lalu, dan

bertambah besar, terjadi robekan perdarahan dan adanya luka

sejak 1 b ulan yang lalu , sehingga perlu perawatan luka

dan pemeriksaan lanjut seperti PA hasil biopsy tanggal 18-

02-2002, hasilnya tanggal 26-02-2002.

6. Riwayat Kesehatan Keluarga:

- Dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit

seperti yang diderita oleh klien sekarang ini.

- Riwayat Menstruasi

Menstrausi usia 12 tahun, lama 7 hari, siklus teratur

(30 hari), darah keluar biasa.

- Riwayat perkawinan

Klien kawin pada usia 16 tahun

- Riwayat KB

Riwayat KB sejak kelahiran anak pertama menggunakan KB

suntik selama 4 tahun, dan berhenti dan

punyak anak nomor 2 ganti KB pil-stop, anak nomor -3

mati dalam kandungan.

- Riwayat persalinan

Persalianan anak pertama 9

bulan/dukun/laki-laki/spontan/6 tahun

Persalianan anak kedua 10

bulan/dukun/perepmuan/spontan/2 tahun

Persalinan anak ketiga IUFD di RSDS

7. Keadaan Kesehatan Lingkungan:

Klien tinggal di perkampungan yang kondisinya sangat

sederhana.

8. Alat Bantu Yang Dipakai: tidak ada.

III. Observasi Dan Pemeriksaan Fisik (tanggal 25

pebruari 2002)

9. Keadaan Umum: cukkup

Klien tampak lemah, terlentang, kurang dalam melakukan

aktivitas .

i. Tanda-tanda Vital:

Suhu 36,7oC/axilla, nadi kuat dan teratur, 84x/menit,

tensi diukur dengan klien berbaring pada lengan kanan,

hasilnya= 110/70 mmHg, pernafasan normal, 28x/menit.

ii. Sistem Tubuh (Body Systems):

a. Pernafasan (b1: breathing)

Pernafasan vesikuler,retraksi intercostals dan

klavikula tidak ditemukan , Asimetris, Rh -/-. Wh

-/-/, batuk (-), pilek (-)

Status lokalis :

Tumor Mammae 3x25x20 cm pada mammae kiri, asimetris,

padat, kenyal, berbatas tak tegas, mobilitas dasar,

tidak melekat pada kulit/dinding dada, tidak ditemukan

pembesaran kelenjar getah bening pada supra dan infra

klavikula dan axiler, venaextasi (-)

b. Cardiovascular (b2: bleeding)

Nyeri dada (-), Jantung S1S2 tunggal normal, Infus

phlebitis diaff, Odema ekstremitas atas dan bawah (-)

c. Persyarafan (b3: brain)

Kesadaran: compos mentis.

GCS : E= 4 V=5 M= 6 Total nilai: 15

Kepala dan wajah: tidak ada kelainan, kesan tidak

pucat.

Mata sklera: tidak icterus, conjunctiva: pucat,

pupil : isokor.

Leher: tekanan vena jugularis normal.

1.Persepsi Sensori

Pendengaran: tidak ada kelainan.

Penciuman : tidak ada kelainan.

Pengecapan : tidak ada kelainan.

Penglihatan : tidak ada kelainan.

Perabaan : tidak ada kelainan.

d. Perkemihan- eliminasi uri (b4: bladder)

Produksi urine frekuensi 4-5 kali/hari sebanyak ½-1

gelas, keluar spontan, Warna kuning, bau: (-)

e. pencernaan – eliminasi alvi (b5: bowel)

Mulut dan tenggorok: kering, agak merah

Abdomen : flat, supel, distensi (-)

BAB : setiap hari, kadang 1kali dalam 2

hari, ditempat tidur atau digendong ke kamar mandi.

Berat Badan (BB) : 45 Kg TB 150 cm.

Diet : NS TKTP 2500 kalori, P 69,5 gr, l 53

gr dan HA 407 gr

Pelvis : Tinggi fundus uteri sebatas sympisis

f. Tulang – otot – integumen (b6: bone)

Kemampuan pergerakan sendi: bebas. Tidak ada parese,

paralise maupun hemiparese, kekuatan otot 5/5

Extremitas:

- Atas : tidak ada kelainan.

- Bawah : tidak terdapat edema

Tulang Belakang: tidak ada kelainan.

Kulit:

-Warna kulit: pucat.

- Akral : hangat kering.

- Turgor: cukup

g. Sistem endokrin

Terapi hormon: tidak ada.

h. Sistem hematopoietik:

Diagnosis penyakit hematopoietik yang lalu:

- Anemia (-), trombositosis, leukositosis

i. ReproduksiPerempuan, putting susu meninjol, air susu

tidak keluar.

j. Psikososial

Konsep diri:

1) Identitas

Status klien dalam keluarga: isteri, dengan suami dan

kedua anaknya, satu meninggal dunia di dalam

kandungan, saya bersedih tapi sudah tak relakan

Kepuasan klien terhadap status dan posisinya dalam

keluarga: puas.

2) Peran

Tanggapan klien terhadap perannya: senang.

Kemampuan/kesanggupan klien melaksanakan perannya:

sanggup.

Kepuasan klien melaksanakan perannya: puas.

3) Ideal diri/Harapan

Harapan klien terhadap:

Tugas/pekerjaan: dapat melakukan pekerjaan seperti

biasa (sebagai isteri).

Harapan klien terhadap penyakit yang sedang

dideritanya: Klien berharap agar segera dilakukan

tindakan dan operasi biar cepat sembuh.

Lainnya: klien menganggap apabila tumornya diangkat

dengan operasi maka ia akan sembuh total.

a) Harga diri

Tanggapan klien terhadap harga dirinya: sedang.

Sosial/Interaksi

Hubungan dengan klien: dalam keluarga baik.

Dukungan keluarga : aktif.

Dukungan kelompok/teman/masyarakat: kurang.

Reaksi saat interaksi : kontak mata.

k. Spiritual

Konsep tentang penguasa kehidupan: Allah.

Ritual agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini:

sholat.

Sarana/peralatan/orang yang diperlukan untuk

melaksanakan ritual agama yang diharapkan saat ini:

lewat ibadah.

Upaya kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan

agama: tidak ada.

Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan:

klien mempercayainya.

Persepsi terhadap penyebab penyakit: sebagai

cobaan/peringatan.

IV Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan laboratorium tanggal 22-02-2002:

- Leukosit : 11 x 1000/UL

- Hb : 12,7 g/dl.

- PCV : 39,6%

- Trombosit : 517 x 1000/UL

- Albumin : 2,32 g/dl.

- LED : 100 mm/jam.

b. Pemeriksaan radiology

- Thorax AP (tanggal 13-02-2002), gambaran massa besar

di soft tissue hemithoraks kiri (mammae kiri)

- USG Abdomen (28-02-2002), tak ada metastase pada

liver, gall bladder, pankreatik/lien, ren kanan dan

kiri.

c. Pemeriksaan mikrobiologi

- dilakukan pemeriksaan Biopsi-PA- tanggal 18-02-2002

hasil tanggal 26-02-2002, didapatkan adenoma tanpa

keganasan.

IV. Penatalaksanaan

a. Perawatan

- Pendidikan kesehatan (penyakit, penatalaksanaan,

operasi/lainnya, prognosis)

- Support sistem

- Mobilisasi

- Makan dan minum cukup

- Perawatan luka 2 kali sehari dengan kompres BWC

b. Medis

- infuse RL : D5% = 2;2

- Injeksi ampicillin 3x1 gr

- Rencana operasi wide excition

V. Analisa Data

DATA ETIOLOGI MASALAH

S:

- Klien menanyakan

bagaimana dengan

penyakitnya apakah perlu

dioperasi atau tindakan

lainnya.

- Kalau operasi, kapan

operasinya dilaksanakan,

karena biaya selama

menunggu jadwal operasi

semakin menipis (klien

peserta JPS)

- Klien belum mempunyai

pengalaman tentang

Situasi krisis

(kanker)

Cemas

operasi

- Klien mengatakan

merasa lemah

O:

- Operasi tanggal 18-02-

2002 tindakan biopsy

untuk pemeriksaan PA.

- Klien tampak kelelahan,

kurang perhatian

- Mata klien tampak cekung

dan pandangan seperti

kosong dan tertegun

- Klien tampak berkeringaan

saat interview, muka

tegang

S:

- Klien berpikir bahwa

dengan operasi maka

benjolan bias hilang dia

pasti sembuh total.

O:

- Pendidikan klien SD

tidak sampai tamat.

- Klien selalu ber-tanya

tentang penyakit & jadwal

operasinya.

- Klien merasa tidak

diperhatikan/tidak

diobati.

S

- Klien mengatakan bahwa

dirinya merasa malu

dengan keadaan mammae

kirinya yang membesar

- Klien merasa

ketergantungan dalam

memnuhi kebutuhan sehari-

Kurangnya

informasi &

keterbatasan

kognitif

Benjolan pada

mammae kiri

Hipermetabolik

penyakit

Pengetahuan

tentang pe-

nyakit,

prog-nosis

& pe-

ngobatan

Boy image

(gambaran

tubuh)

Nutrisi

harinya

- Klien hanya bias

terlentang, miring kanan

dan kiri, sulit untuk

duduk apalagi buat

berjalan

- Klien kurang mengerti

tentang siapa, dari mana

dan bagaimana klien

sebelahnya.

O

- KLien kurang

berinteraksi dengan klien

sebelahnya

- Klien lebih banyak

diam, pasif dan hanya

menjawab bila ditanyakan

sesuatu darinya.

- Klien lebih banyak

ditunggu oleh ibunya.

S

- KLien mengatakan

infusnya dicabut karena

tak bisa jalan. Dan akan

diganti setelah dibelikan

alatnya.

- Klien mengatakan bahwa

makan yang diberikan dari

rumah sakit dihabiskan

itu juga masih nambah

dari makanan yang

dibelinya

- Klien merasa dirinya

lemah dan kekuatan

berkurang karena berat

pada mammae kirinya

- Klien mengatakan selam

ini belum pernah mual dan

muntah

Ulkus pada

mammae kiri

Kelemahan,

benjolan yang

membesar pada

mammae kiri

Integritas

kulit

mobilisasi

infeksi

O

- Kadar labumin, 2,32

gr/dl

- Mata agak cekung,

mukosa kering, tensi

11o/70 mmHg, Hb 12,7

gr/dl

- BB 45 kg, TB 150 cm

- Kembung (-), Bising

usus normal

S

- Luka mulai 6 bulan

yang lalu

- Ada luka bekas bipsi

pada mammae kiri tanggal

18-02-2002

- Luka lebar dan tak

sembuh-sembuh

O

- disintegritas kulit

pada mammae sebelah kiri

sebesar 10x10 cm

- PErawatan luka 2 kali

sehari dengan kompres BWC

- Luka bekas biopsy

dengan panjang 6 cm

dengan 5 jahitan side.

- Luka basah, pus

minimal, nyeri dan perih

(-)

S

- KLien mengatakan hanya

bias terlentang dan

miring ke kiri saja

karena merasa berat

dengan benjolan mammae

- Klien mengatakan untuk

Paparan luka

yang lebar

keperluan berak dan

kencing dilakukan di

tempat tidur kadang di

kamar mandi bila

digendong/digotong.

O

- benjolan mammae

sebelah kiri sebesar

2x25x20 cm

- Klien dalam melakukan

gerak duduk, minta

bantuan

S

- luka sejak 6 bulan

yang lalu dan tidak

sembuh-sembuh

- keluahan panas badan

(-), hangat

O

- Leukosit 11 x 10e9 /Ui

- Luka/ulkus yang lebar

10x10 merah, campur

nanah, bau (-)

- Perawatan luka 2 kali

sehari dengan BWC dan

dipupuri dengan

gerusan metronidazol

VI. Diagnosa Keperawatan

a. Infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya

pertahanan tubuh sekunder dan sistem imun, ulkus mammae

b. Cemas / takut berhubungan dengan situasi krisis

(kanker), perubahan kesehatan, tindakan dan operasi yang

mungkin dilakukan

c. Kurangnya pengetahuan tentang penyakit, prognosis

dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi,

keterbatasan kognitif

d. Gangguan konsep diri b.d perubahan dalam penampilan

sekunder terhadap pemberian sitostatika.

e. Risiko nutrisi (kurang dari kebutuhan tubuh)

berhubungan dengan hipermetabolik .

f. kerusakan integritas kulit berhubungan dengan ulkus

mammae kiri

B. PERENCANAAN

a. Infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya

pertahanan tubuh sekunder dan sistem imun

Tujuan :

- Klien mampu mengidentifikasi dan berpartisipasi dalam tindakan pecegahan infeksi yang lebih luas

- Tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi lebih luas (suhu 36-37,5oC), dan penyembuhan luka primer

- Leukosit 6-10 x 10e9/UIINTERVENSI RASIONAL

a. Cuci tangan sebelum

melakukan tindakan.

b. Anjurkan klien dan

keluarga ikut menjaga

personal hygine klien

dan lingkungan dengan

baik.

c. Monitor temperatur.

d. Observasi semua sistem


tanda infeksi dan

tingkatkan daya tahan

tubuh klien dengan

makan dan minum cukup

NS TKTP dan air >1500

cc

e. Hindarkan/batasi

prosedur invasif dan

jaga aseptik prosedur.

f. Kolaboratif

- Monitor CBC, WBC,

granulosit,

a. Mencegah terjadinya infeksi

silang.

b. Menurunkan/mengurangi

adanya organisme hidup.

c. Peningkatan suhu merupakan

tanda terjadinya infeksi.

d. Mencegah/mengurangi

terjadinya resiko infeksi.

e. Mencegah terjadinya

infeksi.

f. Segera dapat diketahui

apabila terjadi infeksi.

Adanya indikasi yang jelas

sehingga antibiotik yang

diberikan dapat mengatasi

organisme penyebab infeksi.

platelets.

- Berikan

antibiotik bila

diindikasikan

(ampicillin 3 x 1

gr)

b. Cemas / takut berhubungan dengan situasi

krisis (kanker), perubahan kesehatan, tindakan dan

operasi yang mungkin akan dijalani, prognosis

Tujuan :

- Klien dapat mengurangi rasa cemasnya

- Rileks dan dapat melihat dirinya secara obyektif.

- Menunjukkan koping yang efektif serta mampu

berpartisipasi dalam pengobatan.

- Skala cemas < 6

INTERVENSI RASIONAL

a. Pertahankan

kontak dengan klien,

bicara dan sentuhlah

dengan wajar.

b. Berikan

lingkungan yang tenang

dan nyaman.

c. Berikan informasi

tentang penyakit,

penatalaksanaan,

prognosis secara

akurat.

d. Beri kesempatan

pada klien untuk


marah, takut,

konfrontasi. Beri

informasi dengan emosi

wajar dan ekspresi yang

sesuai.

e. Monitor koping

a. Klien mendapatkan

kepercayaan diri dan

keyakinan bahwa dia benar-

benar ditolong.

b. Pemberian informasi dapat


memahami proses

penyakitnya.

c. Dapat menurunkan kecemasan

klien.

d. Membantu klien dalam

memahami kebutuhan untuk

pengobatan dan efek

sampingnya.

e. Pola koping klien serta

mengatasinya/memberikan

solusi dalam upaya

meningkatkan kekuatan dalam

mengatasi kecemasan.

yang tidak efektif

seperti kurang

interaksi sosial,

ketidak berdayaan dll.

f. Anjurkan untuk

mengembangkan interaksi

dengan support system.

f. Agar klien memperoleh

dukungan dari orang yang

terdekat/keluarga.

c. Kurangnya pengetahuan tentang penyakit, prognosis dan


keterbatasan kognitif

Tujuan :

- Klien dapat mengatakan secara akurat tentang diagnosis dan pengobatan pada ting-katan siap.

- Mengikuti prosedur dengan baik dan menjelaskan tentang alasan mengikuti prosedur tersebut.

- Mempunyai inisiatif dalam perubahan gaya hidup dan berpartisipasi dalam pengobatan.

- Bekerjasama dengan pemberi informasi.-

INTERVENSI RASIONAL

a. Review pengertian klien

dan keluarga tentang

diagnosa, pengobatan

dan akibatnya.

b. Klarifikasikan persepsi

klien tentang kanker

dan pengobatannya,

ceritakan pada klien

tentang pengalaman

klien lain yang

menderita kanker.

c. Beri informasi yang

akurat dan faktual.

Jawab pertanyaan secara

spesifik, hindarkan

informasi yang tidak

diperlukan.

d. Berikan bimbingan

kepada klien/keluarga

sebelum mengikuti

a. Menghindari adanya

duplikasi dan pengulangan

terhadap pengetahuan

klien.

b. Memungkinkan dilakukan

pembenaran terhadap

kesalahan persepsi dan

konsepsi serta kesalahan

pengertian.

c. Membantu klien dalam

memahami proses penyakit.

d. Membantu klien dan

keluarga dalam membuat

keputusan pengobatan.

prosedur pengobatan,

therapy yang lama,

komplikasi. Jujurlah

pada klien.

e. Anjurkan klien untuk

memberikan umpan balik

verbal dan mengkoreksi

miskonsepsi tentang

penyakitnya.

f. Review klien /keluarga

tentang pentingnya

status nutrisi yang

optimal.

g. Anjurkan klien untuk

mengkaji membran mukosa

mulutnya secara rutin,

perhatikan adanya

eritema, ulcerasi.

h. Anjurkan klien

memelihara kebersihan

kulit dan rambut.

e. Mengetahui sampai

sejauhmana pemahaman klien

dan keluarga mengenai

penyakit klien.

f. Meningkatkan pengetahuan

klien dan keluarga

mengenai nutrisi yang

adekuat.

g. Mengkaji perkembangan

proses-proses penyembuhan

dan tanda-tanda infeksi

serta masalah dengan

kesehatan mulut yang dapat

mempengaruhi intake

makanan dan minuman.

h. Meningkatkan integritas

kulit dan kepala.

d. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan efek

ulkus mammae kiri

Tujuan :

- Klien dapat mengidentifikasi intervensi yang

berhubungan dengan kondisi spesifik

- Berpartisipasi dalam pencegahan komplikasi dan percepatan

penyembuhan

INTERVENSI RASIONAL

a. Monitor perkembanga

integritas kulit untuk

melihat adanya efek

samping therapi kanker,

amati penyembuhan luka.

b. Anjurkan klien untuk

tidak menggaruk bagian

yang gatal.

c. Anjurkan klien untuk

a. Memberikan informasi untuk

perencanaan asuhan dan

mengembangkan identifikasi

awal terhadap perubahan

integritas kulit.

b. Menghindari perlukaan yang

dapat menimbulkan infeksi.

c. Menghindari penekanan yang

terus menerus pada suatu

mengubah posisi klien

secara teratur.ke kiri

dan terlentang 2 jam

sekali

d. Perawatan luka secara

aseptic dan antiseptic

2 kali sehari dengan

kompres BWC tertutup,

dan ditaburi gerosan

obat metronidazole

sebanyak 3 bungkus.

e. Kolaborasi dalam

pemberian injeksi

Ampicillin 3 x 1 gr per

IV

daerah tertentu.

d. Mencegah trauma berlanjut

pada kulit dan produk yang

kontra indikatif

e. Antbiotika adalah

antibakteri berspektrum

luas.

e. Resiko tinggi terhadap gangguan konsep diri b.d

perubahan dalam penampilan sekunder terhadap pembesaran

mammae kiri

Tujuan :

Setelah diberikan tindakan perawatan, konsep diri dan

persepsi klien menjadi stabil

Kriteria hasil :

- Klien mampu untuk mengeskpresikan perasaan tentang

kondisinya

- Klien mampu membagi perasaan dengan perawat, keluarga

dan orang dekat.

- Klien mengkomunikasikan perasaan tentang perubahan

dirinya secara konstruktif

- Klien mampu berpartisipasi dalam perawatan diri.

INTERVENSI RASIONAL

a. Kontak dengan klien

sering dan perlakukan

klien dengan hangat dan

sikap positif.

b. Berikan dorongan pada

klien untuk

mengekpresikan perasaan

dan pikiran tentang

a. Perasaan empatik dan

perhatian untuk siap


mengatasi permasalahan

yang ada.

b. Perasaan yang

diungkapakan pada orang

yang dipercaya akan

kondisi, kemajuan,

prognose, sisem

pendukung dan

pengobatan.

c. Berikan informasi yang

dapat dipercaya dan

klarifikasi setiap

mispersepsi tentang

penyakitnya.

d. Bantu klien

mengidentifikasi

potensial kesempatan

untuk hidup mandiri

melewati hidup dengan

kanker, meliputi

hubungan interpersonal,

peningkatan pengetahuan,

kekuatan pribadi dan

pengertian serta

perkembangan spiritual

dan moral.

e. Monitor respon negatif

terhadap perubahan

penampilan (menyangkal

perubahan, penurunan

kemampuan merawat diri,

isolasi sosial,

penolakan untuk

mendiskusikan masa

depan.

f. Bantu dalam

penatalaksanaan alopesia

sesuai dengan kebutuhan.

g. Kolaborasi dengan tim

kesehatan lain yang

terkait untuk tindakan

konseling secara

profesional.

membuat perasaan lega dan

tidak tekanan batin.

c. Informasi yang akurat

memberikan masukan dan

instropeksi diri dalam

menerima dirinya.

d. Ektulisasi diri

dibutuhkan bagi klien

dengan kaneker.

e. Respon klien yang

negatfi diperlukan bantuan

baik fisik mapun psikis-

moral untuk memenuhi

kebutuhan sejhri-sehari.

f. Dampak dari pada

chemoterapi perlu adanya

penjelasan dan perawatan

rambut

g. Konseling kesehatan

secara bersama akan lebih

lebih efektif.

e. Risiko nutrisi (kurang dari kebutuhan tubuh) berhubungan

dengan hipermetabolik yang berhubungan dengan kanker,

Tujuan :

- Klien menunjukkan berat badan yang stabil, hasil lab normal dan tidak ada tanda malnutrisi

- Menyatakan pengertiannya terhadap perlunya intake yang adekuat

- Berpartisipasi dalam penatalaksanaan diet yang berhubungan dengan penyakitnya

INTERVENSI RASIONAL

a. Monitor intake makanan

setiap hari, apakah

klien makan sesuai

dengan kebutuhannya.

b. Timbang dan ukur berat

badan, ukuran triceps

serta amati penurunan

berat badan.

c. Kaji pucat,

penyembuhan luka yang

lambat dan pembesaran

kelenjar parotis.

d. Anjurkan klien untuk

mengkonsumsi makanan

tinggi kalori dengan

intake cairan yang

adekuat. Anjurkan pula

makanan kecil untuk

klien.

e. Kontrol faktor

lingkungan seperti bau

busuk atau bising.

Hindarkan makanan yang

terlalu manis,

berlemak dan pedas.

f. Ciptakan suasana makan

yang menyenangkan

misalnya makan bersama

teman atau keluarga.

g. Anjurkan tehnik

relaksasi,

visualisasi, latihan

moderate sebelum

makan.

a. Memberikan informasi tentang

status gizi klien.

b. Memberikan informasi tentang

penambahan dan penurunan

berat badan klien.

c. Menunjukkan keadaan gizi

klien sangat buruk.

d. Kalori merupakan sumber

energi.

e. Mecegah mual muntah,

distensi berlebihan,

dispepsia yang menyebabkan

penurunan nafsu makan serta

mengurangi stimulus

berbahaya yang dapat

meningkatkan ansietas.

f. Agar klien merasa seperti

berada dirumah sendiri.

g. Untuk menimbulkan perasaan

ingin makan/membangkitkan

selera makan.

h. Agar dapat diatasi secara

bersama-sama (dengan ahli

gizi, perawat dan klien).

i. Kolaborasi

h. Anjurkan komunikasi

terbuka tentang

problem anoreksia yang

dialami klien.

i. Kolaboratif

- Amati studi

laboraturium seperti

total limposit,

serum transferin dan

albumin

- Berikan

pengobatan sesuai

indikasi

- untuk memberikan

makanan secara

enteral, imbangi

dengan infus.

- Untuk

mengetahui/menegakkan

terjadinya gangguan

nutrisi sebagi akibat

perjalanan penyakit,

pengobatan dan perawatan

terhadap klien.

- Mempermudah intake

makanan dan minuman

dengan hasil yang

maksimal dan tepat sesuai

kebutuhan.

C. IMPLEMENTASI

TGL/DX JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

25/2/2002

Dx 1

08.30

09.00

09.15

12.00

a. Mencuci

tangan dan

memnggunakan hands

scoen bila akan

melakukan tindakan

perawatan luka

aseptic dan

antiseptic dengan

menaburi gerusan

obat metronidazole

sebanyak 3 bungkus

dan ditutup dengan

kasa.

b. Mengobse

rvasi semua sistem


tanda infeksi dan

tingkatkan daya

tahan tubuh klien

dengan makan dan

S

Klien mampu meng-identifikasi tanda-tanda infeksi lanjut (pans badan, nyeri, nanah, dan gangguan istirahat) dan berpartisipasi dalam tindakan pecegahan in-feksi yang lebih luas (menjaga kebersihan TT dan lingkungan terutama sekitar luka)OTidak

menunjukkan

tanda-tanda

infeksi lebih

luas (suhu

36,8oC), dan

Dx. 2 08.00

08.15

09.30

11.00

minum cukup (NS TKTP

dan air >1500 cc)

c. Melakuka

n Kolaboratif dalam

memerikan antibiotik

ampicillin 1 gr per

IV

d. Menganju

rkan klien dan

keluarga ikut

menjaga personal

hygine klien dan

lingkungan dengan

baik.

e. Memonito

r temperature suhu

37,2oC

f. Menguran

gi/batasi prosedur

invasif dan jaga

aseptik prosedur.

a. Mempertahankan

kontak dengan klien,

bicara dan sentuhlah

dengan wajar dan

menjelaskan kontrak

yang akan dilakukan

pada klien dan

keluarganya

b. Mengatur lingkungan

yang tenang dan

nyaman.

penyembuhan luka

dari tepi, nanah

minimal, luka

merah,

nekroting.

A.

Masalah tetap

P

Lanjutkan

intervensi

a,b,c,d,e,dan f.

I

Melanjutkan

Intervensi

sesuai rencana

S

Klien dapat

mengurangi rasa

cemasnya dengan

diajak ngobrol

Klien

menunjukkan

koping yang

efektif serta

mampu

berpartisipasi

dalam

pengobatan dan

tindakan

O

Klien tampak

rileks dan

dapat melihat

dirinya secara

obyektif.

Skala cemas

ringan,

keringat (+),

nadi 88

Dx. 3 09.15

10.00

c. Memberikan informasi

tentang penyakit,

penatalaksanaan,

prognosis secara

akurat.

- Tindakan pada

penyakitnya berupa

biopsy dilakukan

untuk

mengidentifikasi

penyakitnya.

- Bila ada hasil

dapat dilakukan

tindakan operasi,

radiasi atau

kemoterapi

d. Memberi kesempatan

pada klien untuk


marah, takut,

konfrontasi. Beri

informasi dengan

emosi wajar dan

ekspresi yang

sesuai.

e. Memonitor koping

yang tidak efektif

seperti kurang

interaksi sosial,

ketidak berdayaan

dll.

f. Menganjurkan dan

melibatkan

keluarganya untuk

mengembangkan

interaksi dengan

support system.

a. Memonitor

perkembangan

kali/menit

A

Masalah

teratasi

sebagian

P

Lanjutkan

intervensi

c,d,e,f

I

Melanjutkan

Intervensi

S

Klien

mengatakan

bahwa setiap

hari dirawat

luka 2 kali

O

Klien dapat

meng-

identifikasi

intervensi yang

berhubungan

dengan kondisi

spesifik

pencegahan

komplikasi dan

percepatan

penyembuhan .

Luka merah

10x10, pus

sedikit,

nekroting (+)

5x5

A.

integritas kulit

untuk melihat adanya

efek pengobatan yang

telah diberikan, dan

mengamati

penyembuhan luka

serta tanda infeksi

b. Melakukan perawatan

luka secara aseptic

dan antiseptic 2

kali sehari dengan

kompres BWC

tertutup, dan

ditaburi gerosan

obat metronidazole

sebanyak 3 bungkus.

c. Melakukan kolaborasi

dalam pemberian

injeksi Ampicillin 1

gr per IV

d. Menganjurkan klien

untuk tidak

menggaruk bagian

yang gatal.

e. menganjurkan klien

untuk mengubah

posisi klien secara

teratur.ke kiri dan

terlentang 2 jam

sekali

Masalah belum

teratasi

P

Lanjutkan

intervensi

a,b,c,d

I

Melanjutkan

intervensi

D. EVALUASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN

TGL DX CATATAN PERKEMBANGAN

26/2/2002

14.30

1

2

3

S

Klien mengatakan tidak panas badan, nyeri (-), dapat tidur.OTidak menunjukkan tanda-tanda infeksi lebih

luas (suhu37,2oC), dan penyembuhan luka

dari tepi, nanah minimal, luka merah,

17.00

14.30

17.00

14.30

17.00

nekroting.

A.

Masalah tetap

P

Lanjutkan intervensi a,b,c,d,e,dan f.

I

Melanjutkan Intervensi sesuai rencana

S

Klien merasa senang bila diajak ngobrol

dan memberi tahu tentang tindakan lanjut.

Klien akan berusaha memenuhi kebutuhan

sehari untuk penyakitnya (seperti membeli

obat, alat suntik dan puyer luka)

O

Klien tampak rileks dan dapat ketawa yang

wajar.

Skala cemas ringan, keringat (+), nadi 84

kali/menit

Klien mengucapkan terima kasih telah

dirawat dan diberi informasi

A

Masalah teratasi sebagian

P

Lanjutkan intervensi c,d,e,f

I

Melanjutkan Intervensi

S

Klien mengatakan bahwa setiap hari tetap

dirawat luka 2 kali

Klien mengatakan masih merasa berat

membawa dirinya untuk duduk apaligi

berjalan

O

Klien dapat berpatisipasi dalam tindakan

rawat luka

Luka merah 10x10, pus sedikit, nekroting

(+) 5x5

Peradarahan (-)

A.

Masalah belum teratasi

P

Lanjutkan intervensi a,b,c,d

I

Melanjutkan intervensi


27/2/2002

14.30

17.00

14.30

17.00

1

2

3

S




nekroting.

Luka bekas biopsy membuka terdapa nanah

A.


P


I


S

Klien merasa senang bila memberi tahu

tentang tindakan lanjut.

Klien tidak begitu banyak bicara

Klien menangis karena kainnya hilang

Klien dan mengatakan bagaiman tindak

lanjutnya

Keluarga menunjukkan hasil biopsy

O

Klien tampak rileks dan dapat ketawa yang

wajar.

Skala cemas ringan, keringat (+), nadi 88

kali/menit, tensi 110/70 mmHg

Klien dapat diajak berinteraksi dengan

baik

A


P


I

14.30

17.00


Menjelaskan bahwa penyakitnya dari hasil

biopsy adalah tumor jinak, tidak ada

keganasan

Memberi penjelasan bahwa untuk operasi

merupakan tanggung jawab dr. yang merawat

dan keluarga berhak bertanya padanya.

Menjelaskan bahwa untuk operasi diperlukan

stamina tubuh yang baik agar operasinya

berjalan lancer.

S


dirawat luka 2 kali



berjalan

O


rawat luka


(+) 5x5, luka bekas biopsy membuka 1 cm

dan panjang 5 cm terpapat pus dan

nekroting

Peradarahan (-)

A.


P


I



28/2/2002

08.00

1

2

3

S




09.30

08.30

09.30

nekroting.

Luka bekas biopsy membuka terdapat nanah

A.


P


I


S

Klien merasa senang bila memberi tahu

tentang tindakan lanjut.

Klien tidak begitu banyak bicara

Klien menangis karena takut sakit bila

operasi

Klien dan mengatakan bagaiman tindak

lanjutnya

O

Klien tampak tegang, berkeringat

Skala cemas sedang, keringat (+), nadi 88

kali/menit, tensi 110/70 mmHg

Klien dapat diajak berinteraksi dengan

baik, konsentrasi masih baik

A


P



Menjelaskan bahwa untuk operasi diperlukan

stamina tubuh yang baik agar operasinya

berjalan lancer.

Menjelaskan tentang prosedur operasi :

- persipan pre operasi (persetujuan

tindakan, puasa, urus perut, persiapan

mental)

- Menjelang operasi disuntik untuk

tenang sebelum masuk kamar operasi

- Di kamar operasi akan dibius

umum , sehingga tidak sadar, tidak

merasakan nyeri.

- Setelah selesai operasi akan di

rawat di ruang pemulihan sampai sadar

08.30

09.00

dan kembali keruangan

- Selam sadar mungkin timbul rasa

nyeri dan akan diberikan suntikan

mengurangi nyeri

Memberi gambaran bagaimana operasi, nyeri

pada klien lainny yang ada disebelahnya.

E

Klien ingin cepat sembuh dan bersedia

dilakukan operasi

Klien mengatakan tidak apa-apa hilang

mammae kirinya asal penyakitnya hilang dan

sembuh bias pulang kampong.

S


dirawat luka 2 kali



berjalan

O


rawat luka


(+) 5x5, luka bekas biopsy membuka 1 cm

dan panjang 5 cm terpapat pus dan

nekroting

Peradarahan (-)

A.


P



Patofisiologi

MAMMAE

Estrogen dan

progesterone

Hipopise

anterior/posterior

positif

Hiperplasi sel parenkim,

areola, papilla mamae

Tomur mammae

parenkim, stroma,

Tumor padat

Jinak

ganas

Tumor kistik Nipple

discharge

Non palpable

Mass Nipple

Discharge

Faktor predisposisi :

anak pertama lahir serelah usia 35

tahun

tidak kawin/nulipara setelah 35

menarche kurang aari 12 tahun

menopause dating terlambat lebih

dari 55 tahun,

pernah mengalami infeksi, trauma a

adanya kanker payudara

kontralateral,

pernah mengalami operasi

ginekologis-tumor ovarium

radiasi dinding dada

riwaya tkeluarga ada yang menderita

kanker

kontrasepsi oral

Keluhan

Mungkin tidak ada

tumor mammae umumnya

tidak nyeri

ulkus/perdarahan dari ulkus

erosi putting susu

perdarahan.keluar cairan dari

putting susu

nyeri pada payudara

kelainan bentuk payu dara

keluhan karena metastase

Masalah keperawatan :

takut dan cemas

ketidaktahuan tantang penyakit

kurang efektifnya terapi

risiko komplikasi

gambaran tubuh

MAMMOGRAFI, USG ABDOMEN, BIPOSI, THORAK AP/PA

Masalah pre operasi :

cemas

takut

kurang pengetahuan

deficit ekonomi

Masalah post operasi

nyeri

kurang pengetahuan

risiko infeksi

body image

tidak efektifnya terapi

risiko komplikasi

OPERASI

CHEMOTERAPI

RADIASI

lp asuhan keperawatan pada pasien dengan ca mamma

Documents