kehamilan dan tumor mamma

8/11/2019 Kehamilan Dan Tumor Mamma

1/29

1

BAGIAN OBSTETRI & GINEKOLOGI Referat

FAKULTAS KEDOKTERAN Agustus 2014

UNIVERSITAS HASANUDDIN

KEHAMILAN DAN TUMOR MAMMA

OLEH:

Yuritsa Leonard Liong

C 111 09 267

RESIDEN:

dr. Edwin Budipramana

SUPERVISOR:

dr. Lenny Lisal, Sp.OG

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

PADA BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

MAKASSAR

2014


2/29

2

LEMBAR PENGESAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa:

Nama : Yuritsa Leonard Liong

NIM : C11109267

Telah menyelesaikan tugas referat pada Bagian Obstetri dan Ginekologi

Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin.

Makassar, Agustus 2014

Supervisor Pembimbing

dr. Lenny Lisal, Sp.OG dr. Edwin Budipramana

Mengetahui

Koordinator Pendidikan Mahasiswa

Bagian Obstetri dan Ginekologi

Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin

Dr. dr. Sharvianty Arifuddin, Sp. OG (K)


3/29

3

SURAT KETERANGAN PEMBACAAN REFERAT

Yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa:


NIM : C11109267

Benar telah membacakan referat dengan judul Kehamilan dan Tumor

Mamma pada:

Hari/Tanggal : Jumat, 22 Agustus 2014

Tempat : Gedung Pinang Lt II RS Wahidin Sudirohusodo

Supervisor/Konsulen : dr. Lenny Lisal, Sp.OG

Pembimbing : dr. Edwin Budipramana

Minggu dibacakan : Minggu IX

Nilai :

Dengan ini dibuat untuk digunakan sebaik-baiknya dan digunakan

sebagaimana mestinya.

Makassar, Agustus 2014



Mengetahui

Koordinator Pendidikan Mahasiswa

Bagian Obstetri dan Ginekologi

Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin

Dr.dr. Sharvianty Arifuddin, Sp. OG (K)


4/29

4

DAFTAR HADIR PEMBACAAN REFERAT


NIM : C11109267

Hari/Tanggal : Jumat, 22 Agustus 2014

Judul Referat : Kehamilan dan Tumor Mamma

Tempat : Gedung Pinang Lt II RS Wahidin Sudirohusodo

No Nama Minggu Tanda Tangan


5/29

5

No Nama Minggu Tanda Tangan




6/29

6

KEHAMILAN DAN TUMOR MAMMA

I. PENDAHULUAN

Payudara adalah organ fisiologi seksual wanita yang dipengaruhi oleh

steroid hormon dari menarke hingga menopause. Selama kehamilan dan laktasi,

payudara wanita mengalami beberapa perubahan fisiologi. Perubahan ini

ditujukan untuk bermacam hormon, yang dapat menyebabkan hiperplasia vaskuler

dan hiperplastik lobulus. Perubahan ini dapat mengaburkan interpretasi dari

pemeriksaan fisis dan pemeriksaan radiologi pada payudara. Terdapat berbagai

penyakit yang dapat terjadi oleh karena pengaruh estrogen dan progesteron terus-

menerus. Penyakit pada payudara dikategorikan jinak dan ganas. [1]

Kanker payudara merupakan keganasan yang paling sering dijumpai pada

wanita dan merupakan keganasan penyebab kematian terbanyak pada wanita.

Kanker payudara juga merupakan kanker yang terbanyak ditemukan pada wanita

hamil dan menyusui, dengan angka kejadian 1 kasus dalam 3.000 kehamilan,3-6

peneliti lain menyebutkan 3 dalam 10.000 kehamilan, 2 dan 3% dari seluruh

penderita kanker payudara merupakan wanita hamil. Sekitar 7% wanita penderita

kanker payudara akan mengalami kehamilan. Kanker payudara pada kehamilan

paling banyak ditemukan pada wanita yang menunda kehamilan pada usia

mencapai 30 sampai 40 tahunan. Usia terbanyak kanker payudara dalam

kehamilan pada 3238 tahun. [2, 3]

Kanker payudara pada kehamilan sering ditemukan pada stadium lanjut.

Ribeiro dan Palmer tahun 2008 melaporkan dari 88 pasien kanker payudara dalam

kehamilan, 19 pasien inoperabel, 69 pasien yang operable didapatkan 89% KGB

(Kelenjar Getah Bening) positif pada aksila ipsilateral. Holleb dan Farrow tahun

2002 melaporkan 72% KGB aksila positif dari 117 pasien, dibandingkan dengan

hanya 40 50% KGB aksilla positif pada wanita kanker payudara yang tidak

hamil.[2]


7/29

7

II. ANATOMI DAN FISIOLOGI PAYUDARA

2.1 Anatomi

Kelenjar susu yang bentuknya bulat ini merupakan kelenjar kulit atau

apendiks kulit yang terletak di fasia pektoralis. Kelenjar mammae wanita sebagian

besar terletak di anterior otot pektoralis mayor, sebagian kecil dari bagian latero

inferiornya terletak di depan otot seratus anterior. Batas superior, inferior terletak

antara sela iga ke 2-6 atau 3-7, batas medial adalah linea parasternal, batas lateral

adalah linea aksilaris anterior, kadang kala mencapai linea aksilaris media.[4, 5]

Gambar 1.

Potongan sagital mammae dan dinding dada sebelah depan (Dikutip dari kepustakaan[6]

Mammae terdiri dari berbagai struktur yaitu parenkim epitelial, lemak,

pembuluh darah, saraf, saluran getah bening, otot dan fascia. Parenkim epitelial

dibentuk oleh kurang lebih 15-20 lobus yang masing-masing mempunyai saluran

tersendiri untuk mengalirkan produknya dan bermuara pada puting susu. Tiap

lobus dibentuk oleh lobulus-lobulus yang masing-masing terdiri dari 10-100 asini

grup. Lobulus-lobulus ini merupakan struktur dasar dari mammae.[4]


8/29

8

Vaskularisasi

Aliran darah kulit payudara tergantung pada pleksus subdermal, yang

terhubung dengan pembuluh darah dalam (deeper vessel) yang mensuplai darah

ke parenkim payudara. Suplai darah berasal dari perforator dari arteri mammaria

interna , Arteri thoracalis lateralis, Arteri thorakodorsalis, Perforator arteri

interkostalis dan Arteri thorakoacromialis. [4]

Pada daerah payudara terdapat tiga grup vena:

1. Cabang-cabang perforantes v.mammaria interna, merupakan vena terbasar

yang mengalirkan darah dari payudara.

2. Cabang v.aksilaris: v.thorako-akromialis, v.thorakalis lateralis &

v.thorakodorsalis.

3.

Vena-vena kecil yang bermuara pada v.interkostalis yang bermuara pada

v.vertebralis, kemudian bermuara pada v.azygos.[5]

Sistem Limfatik

Penyaliran limfatik dari payudara kurang lebih 75% ke aksila, sebagianlagi ke kelenjar parasternal, terutama dari bagian yang sentral dan medial dan

adapula yang penyaliran ke kelenjar interpektoralis. Di aksilla terdapat rata-rata

50 buah kelenjar getah bening yang berada di sepanjang arteri dan vena brakialis.

Saluran limfa dari seluruh payudara menyalir ke kelompok anterior aksilla,

kelompok sentral aksilla, kelenjar aksilla bagian dalam, yang lewat sepanjang

v.aksillaris dan yang berlanjut langsung ke kelenjar servikal bagian kaudal dalam

di supraklavikuler.[4]

Surgical level (Bergs level) dari kelenjar getah bening payudara

dikelompokkan tiga level yaitu [7] :

Level I (low-axilla): limfonodus lateral ke batas lateral musculus

pectoralis minor

Level II (mid-axilla): limfonodus diantara medial dan batas lateral

musculus pectoralis minor dan limfa nodus interpektoral (Rotters)


9/29

9

Level III (apical axilla): limfonodus medial ke garis medial

musculus pectoralis minor.

Gambar 2

Struktur limfatik payudara (Dikutip dari kepustakaan [7])

Inervasi

Persarafan kulit payudara oleh cabang pleksus servikalis dan N.

Interkostalis. Jaringan kelenjar payudara sendiri disarafi oleh saraf simpatik. Juga

terdapat N. Interkostobrakialis dan N. Kutaneus brakius medialis yang mengurus

sensibilitas daerah aksila dan bagian medial lengan atas. Pada diseksi aksila, saraf

ini sukar disingkirkan sehingga sering terjadi mati rasa di daerah tersebut. N.

Pectoralis yang mengurus M. Pectoralis mayor dan minor, N. Torakodorsalis yang

mengurus M. Latissimus dorsi, dan N. Torakais longus yang mengurus M.

Serratus anterior sedapat mungkin dipertahankan pada mastektomi dengan diseksi

aksila. [5]

2.2 Fisiologi

Payudara mengalami tiga macam perubahan yang dipengaruhi hormon.

Perubahan pertama adalah sejak masa hidup anak melalui pubertas, masa

fertilitas, sampai ke klimakterium dan menopause. Sejak pubertas pengaruh


10/29

10

estrogen dan progesteron yang diproduksi ovarium dan juga hormon hipofise telah

menyebabkan duktus berkembang dan timbulnya asinus. (5)

Perubahan kedua adalah perubahan sesuai dengan daur menstruasi. Sekitar

hari kedelapan menstruasi payudara jadi lebih besar dan pada beberapa hari

sebelum menstruasi berikutnya terjadi pembesaran maksimal. Kadang-kadang

timbul benjolan yang nyeri dan tidak rata. Selama beberapa hari menjelang

,menstruasi payudara menjadi tegang dan nyeri.[5]

Perubahan ketiga terjadi waktu hamil dan menyusui. Pada kehamilan

payudara menjadi besar karena epitel duktus lobulus dan duktus alveolus

berproliferasi dan tumbuh duktus baru. Sekresi hormon prolaktin dari hipofisis

anterior memicu (trigger) laktasi. Air susu diproduksi oleh sel-sel alveolus,

mengisi asinus, kemudian dikeluarkan melalui duktus dan putting susu.[5]

Efek Estrogen dan Progesteron

Selama kehamilan, estrogen dan progesteron disekresikan oleh plasenta,

seperti korpus luteum. Penelitian histokimia dan fisiologi menunjukkan bahwakedua hormon ini, seperti kebanyakan hormon plasenta yang lain, juga disekresi

oleh sel-sel sinsisial trofoblas plasenta. [8]

Menjelang akhir usia kehamilan, pembentukan estrogen plasenta setiap

hari meningkat menjadi 30 kali kadar produksi ibu yang normal. Selama

kehamilan, jumlah estrogen yang sangat berlebihan akan menyebabkan perbesaran

uterus, perbesaran payudara dan pertumbuhan struktur duktus payudara ibu serta

perbesaran genitalia eksterna wanita.[8]

Estrogen juga merelaksasi ligamentum pelvis, sehingga persendian

sakroiliaka menjadi relatif lentur dan simfisis pubis menjadi elastis. Perubahan ini

akan mempermudah pasase fetus melalui jalan lahir. [8]

Estrogen menyebabkan perkembangan jaringan stroma payudara,

pertumbuhan sistem duktus yang luas, dan deposit lemak pada payudara. Lobulus

dan alveolus payudara sedikit berkembang di bawah pengaruh estrogen sendiri,


11/29


12/29

12

Fibroadenoma bercampur dengan stroma dan komponen epitel. Sangat jelas,

fibroadenoma berbatas tegas dan berupa massa elastis. Secara histologis, tampak

banyak lobus, yang dipisahkan oleh jaringan ikat. Adenoma laktasi terdiri dari

asini dan saluran matur yang berisi sekresi yang lebih lembut dari fibroadenoma.

Adenoma laktasi dapat menghilang secara alami pada akhir kehamilan ataupun

laktasi. Dapat juga menghilang karena nekrosis, seperti fibroadenoma.

Kebanyakan adenoma laktasi tidak berulang setelah reseksi komplit. Adenoma

lactase beriringan dengan lesi ganas sangat jarang terjadi. Dan tidak memiliki

resiko menjadi kanker payudara. Sangat susah membedakan adenoma laktasi dan

fibroadenoma melalui gambaran radiologi. Gambaran radiolusen atau area

hiperekhoik, yang menunjukkan lemak dari payudara, sesuai untuk hyperplasia

laktasi, dapat dilihat melalui mammogarafi atau USG dan ini bermanfaat untuk

mendiagnosis.[1, 3]

Fibroadenoma (adenofibroma) adalah tumor jinak berisi stroma dan

elemen epithelial. Fibroadenoma muncul pada remaja dan wanita pada usia

reproduktif, jarang ditemukan sebagai tumor baru pada wanita usia 40 atau 45.Fibroadenoma adalah lesi yang paling sering ditemukan selama kehamilan dan

periode laktasi. Fibroadenoma dapat terbentuk sebelum kehamilan, meskipun

banyak instansi yang tidak mendeteksi karena tidak dapat terpalpasi atau inspeksi

skrining payudara tidak dilakukan pada wanita muda. Ukuran fibroadenoma

meningkat selama kehamilan karena kesensitivannya terhadap level hormon.

Gambaran radiologi dari fibroadenoma tidak jauh berbeda pada wanita hamil,

temuan seperti dilatasi dari ductus lactiferous dan peningkatan aliran darah sangat

mirip dengan fibroadenoma kompleks. Saat melakukan pemeriksaan Biopsi Jarum

Halus untuk mendiagnosis fibroadenoma yang terpalpasi, kita harus

mempertimbangkan perubahan fisiologis sel selama kehamilan.[1]

Galaktokel adalah satu atau banyak nodul yang mengandung ASI yang

terbendung. Galaktokel adalah lesi jinak, yang paling banyak terdeteksi beberapa

minggu atau bulan setelah ibu berhenti menyusui, atau selama menyususi atau

saat trimester ketiga kehamilan. Apapun yang mengobstruksi sistem duktus


13/29

13

selama laktasi dapat menyebabkan galaktokel. Secara umum, lesi ini muncul

karena penghentian laktasi saat ASI mengalami stagnan di duktus. Gejala dapat

terlambat beberapa bulan setelah penghentian pemberian ASI. Lesi ini sering

berlokasi di daerah perifer payudara. Terkadang kita temukan perubahan saat

palpasi, teraba massa keras yang menghasilkan ASI. Aspirasi dapat menjadi alat

bantu diagnosis dan pengobatan jika lesi ini tidak berulang. Disarankan

melakukan eksisi jika lesi tetap berulang setelah dilakukan aspirasi .[1, 3]

3.2 Tumor Ganas Mamma

a. Epidemiologi

Berdasarkan National Cancer Institutes Surveillance, epidemiology dan

statistik hasil akhir dari 2001 hingga 2003, 12.67% wanita mengalami kanker

payudara selama hidupnya. Resiko ini diartikan satu dari delapan wanita. Usia

rata-rata penderita kanker payudara pada 2000-2003 adalah 61 tahun dan 12.7%

wanita berusia antara 20 dan 44. Pada wanita yang terdiagnosis kanker payudara

saat berusia kurang dari 40 tahun, sekitar 10% akan hamil. Data ini menunjukkanrendahnya insiden dari kehamilan dengan kanker payudara. Faktanya,estimasi

insidens 1 dalam 3000 kehamilan. Walaupun insiden rendah, kanker payudara

gestasional adalah salah satu keganasan pada kehamilan yang umum, kedua

setelah kanker serviks. Beberapa publikasi tentang kanker payudara pada

kehamilan melaporkan prevalensi 3 dari 10.000 kehamilan, dengan 3%

terdiagnosis sebagai kanker payudara.[9, 10]

b. Etiologi

Penyebab kanker payudara secara pasti belum diketahui. Kehamilan dan

kanker payudara merupakan dua kondisi biologis yaitu jaringan berupa antigen

yang ditolerir oleh sistem imun tubuh. Belum ada bukti bahwa kehamilan atau

masa menyusui merupakan etiologi atau menyebabkan progresivitas kanker

payudara. Perubahan hormonal selama kehamilan seperti peningkatan

kortikosteroid sirkulasi akan menyebabkan imunosupresi. Perubahan ini secara

teoritis mempercepat pertumbuhan tumor, tetapi bukan penyebab utama.


14/29

14

Diperkirakan kanker payudara telah terjadi beberapa bulan bahkan beberapa tahun

sebelum konsepsi kehamilan.[2]

c. Patofisiologi

Carsinoma mammaeberasal dari jaringan epitel dan paling sering terjadi

pada sistem duktal, mulamula terjadi hiperplasia selsel dengan perkembangan

selsel atipik. Sel-sel ini akan berlanjut menjadi carsinoma insitu dan menginvasi

stroma. Carsinoma membutuhkan waktu 7 tahun untuk bertumbuh dari sel tunggal

sampai menjadi massa yang cukup besar untuk dapat diraba (kirakira

berdiameter 1 cm). Pada ukuran itu kirakira seperempat dari carsinoma mammae

telah bermetastasis. Carsinoma mammae bermetastasis dengan penyebaran

langsung ke jaringan sekitarnya dan juga melalui saluran limfe dan aliran darah.[6]

Derajat status reseptor hormon negatif secara konsisten meningkat pada

wanita muda yang hamil dengan kanker mammae. Terdapat beberapa teori. Yang

pertama yaitu tinginya level sirkulasi hormon estrogen dan progesteron pada

kehamilan dapat menduduki semua reseptor pengikat hormon; yang kedua

berhubungan dengan penurunan regulasi reseptor selama kehamilan.[9]

d. Gambaran Klinis

Kanker payudara pada kehamilan sulit didiagnosis karena adanya

pembesaran payudara selama kehamilan dan masa menyusui. Selama kehamilan

terjadi peningkatan hormon estrogen dan progesteron, payudara menjadi kencang

dan teraba multinodular. Massa pada payudara menjadi sulit diraba dan seringdiragukan dengan hipertrofi payudara. Kelenjar Montgomery di sekitar areola

menjadi hitam dan areola sendiri akan menjadi lebih gelap. Keterlambatan

diagnosis dilaporkan 5 sampai 15 bulan sejak keluhan pertama kali sampai

diagnosis ditegakkan, mengakibatkan stadium klinis saat diagnosis ditegakkan

lebih tinggi dibandingkan dengan pasien tidak hamil. Mungkin hal tersebut

merupakan alasan mengapa kanker payudara pada kehamilan dan laktasi

memilliki prognosis buruk. Abnormalitas payudara selama kehamilan dapat


15/29

15

diperiksa dengan sonografi atau mamografi yang dilakukan dengan memakai

pelindung fetus.[2]

e. Diagnosis

Pendekatan diagnosis pada perempuan hamil dengan tumor mamma

tidaklah berbeda dengan yang tidak hamil. Gejala yang paling umum dari kanker

payudara adalah adanya massa nyeri yang ditemukan pasien. Meskipun perubahan

fisiologis yang mencolok terjadi pada payudara selama kehamilan, termasuk

pembesaran puting dan peningkatan jaringan kelenjar yang menyebabkan

pembengkakan dan nyeri, kanker payudara harus diskrining selama kehamilan.

Beberapa massa mamma yang dicurigai selama hamil harus segera disingkirkan

penyebabnya, bahkan dengan menggunakan ultrasound, aspirasi jarum halus atau

biopsi.[11]

Mammografi dilakukan jika ada indikasi. Radiasi pada janin tidak

membahayakan, terpapar hanya 0,004 cGy. Penting diketahui, mammografi

dihubungkan dengan nilai negatif palsu 35-40%. MRI sangat membantu untukdiagnosis. Janin harus dilindungi dengan pelindung radiasi di abdomen.[11, 12]

Pada semua perempuan yang melakukan ultrasound atau mammografi

karena ada massa yang mencurigakan, tetap tidak terdiagnosis, atau dengan

perubahan klinik seperti perubahan kulit atau massa yang terfiksir, biopsi harus

dilakukan. Biopsi core merupakan teknik diagnosis yang ideal. Fine Needle

Asporation (FNA)untuk sitologi merupakan alternatif lain, tetapi dibutuhkan ahli

patologi yang berpengalaman terhadap kehamilan dan kanker mamma. FNA dapat

diandalkan untuk diagnosis karsinoma (hasil positif palsu jarang terjadi), tetapi

jika massa yang ditemukan negatif, tumor harus dievaluasi dengan biopsy eksisi.

Sama dengan pasien tidak hamil, 20 persen dari biopsi payudara pasien hamil

menunjukkan kanker. Tidak terdapat bukti biopsi payudara menimbulkan risiko

yang bermakna untuk ibu dan bayi sekalipun dengan anestesi umum. Hanya

terdapat satu kematian janin dari 134 kasus biopsi payudara dengan anestesi

umum pada wanita hamil karena ketidaktahuan keadaan hamil.[2, 11-13]


16/29

16

Sekali keganasan terdiagnosis, x-ray thoraks dan pencarian metastasis

dilakukan. Walaupun CT scan rutin dari tulang dan hepar sangat sensitif dan

spesifik, sebaiknya tidak dilakukan selama kehamilan karena efek radiasinya.

MRI adalah pemeriksaan alternatif untuk mendeteksi kelainan hepar. MRI sensitif

dan memiliki resolusi kontras yang bagus.[11, 12]

f.

Klasifikasi Kanker Payudara

a. Non invasive carcinoma

a) Ductal carcinoma in situ

Ductal carcinoma in situ, juga disebut intraductal cancer, merujuk

pada sel kanker yang telah terbentuk dalam saluran dan belum

menyebar. Saluran menjadi tersumbat dan membesar seiring

bertambahnya sel kanker di dalamnya. Kalsium cenderung terkumpul

dalam saluran yang tersumbat dan terlihat dalam mamografi sebagai

kalsifikasi terkluster atau tak beraturan (clustered or irregular

calcifications) atau disebut kalsifikasi mikro (microcalcifications) pada

hasil mammogram seorang wanita tanpa gejala kanker.

[6, 7]

DCIS dapat menyebabkan keluarnya cairan puting atau munculnya

massa yang secara jelas terlihat atau dirasakan, dan terlihat pada

mammografi. DCIS kadang ditemukan dengan tidak sengaja saat

dokter melakukan biopsy tumor jinak. Sekitar 20%-30% kejadian

kanker payudara ditemukan saat dilakukan mamografi. Jika diabaikan

dan tidak ditangani, DCIS dapat menjadi kanker invasif dengan potensi

penyebaran ke seluruh tubuh. DCIS muncul dengan dua tipe sel yang

berbeda, dimana salah satu sel cenderung lebih invasif dari tipe

satunya. Tipe pertama, dengan perkembangan lebih lambat, terlihat

lebih kecil dibandingkan sel normal. Sel ini disebut solid, papillary

atau cribiform. Tipe kedua, disebut comedeonecrosis, sering bersifat

progresif di awal perkembangannya, terlihat sebagai sel yang lebih

besar dengan bentuk tak beraturan. [7]


17/29

17

b)

Lobular carcinoma in situ

LCIS terkadang digolongkan sebagai tipe kanker payudara non-

invasif. Bermula dari kelenjar yang memproduksi air susu, tetapi tidak

berkembang melewati dinding lobulus. Mengacu pada National Cancer

Institute, Amerika Serikat, seorang wanita dengan LCIS memiliki

peluang 25% munculnya kanker invasive (lobular atau lebih umum

sebagai infiltrating ductal carcinoma) sepanjang hidupnya. [14]

b. Invasive carcinoma

a)

Pagets diseasedari papilla mammae

Pagets disease muncul sebagai erupsi eksim kronik dari papilla

mammae, dapat berupa lesi bertangkai, ulserasi, atau halus. Biopsi papilla

mammae akan menunjukkan suatu populasi sel yang identik (gambaran

atau perubahan pagetoid). Tanda patognomonik dari kanker ini adalah

terdapatnya sel besar pucat dan bervakuola (Paget's cells) dalam deretan

epitel. [14]

b)

Invasive ductal carcinoma

o Adenocarcinoma with productive fibrosis (scirrhous, simplex, NST)

Kanker ini ditemukan sekitar 80% dari kanker payudara dan

pada 60% kasus kanker ini mengadakan metastasis (baik mikro

maupun makroskopik) ke KGB aksila. Kanker ini biasanya

terdapat pada wanita perimenopause atau postmenopause dekade

kelima sampai keenam, sebagai massa soliter dan keras. Batasnya

kurang tegas dan pada potongan meilntang, tampak permukaannya

membentuk konfigurasi bintang di bagian tengah dengan garis

berwarna putih kapur atau kuning menyebar ke sekeliling jaringan

payudara. Sel-sel kanker sering berkumpul dalam kelompok kecil,

dengan gambaran histologi yang bervariasi. [14]

o Medullary carcinoma

Medullary carcinoma adalah tipe khusus dari kanker

payudara, berkisar 4% dari seluruh kanker payudara yang invasif


18/29

18

dan merupakan kanker payudara herediter yang berhubungan

dengan BRCA-1. Peningkatan ukuran yang cepat dapat terjadi

sekunder terhadap nekrosis dan perdarahan. 20% kasus ditemukan

bilateral. Karakterisitik mikroskopik dari medullary carcinoma

berupa infiltrat limforetikular yang padat terutama terdiri dari sel

limfosit dan plasma, inti pleomorfik besar yang berdiferensiasi

buruk dan mitosis aktif, pola pertumbuhan seperti rantai, dengan

minimal atau tidak ada diferensiasi duktus atau alveolar. Sekitar

50% kanker ini berhubungan dengan DCIS dengan karakteristik

terdapatnya kanker perifer, dan kurang dari 10% menunjukkan

reseptor hormon. Wanita dengan kanker ini mempunyai 5-year

survival rate yang lebih baik dibandingkan NST atau invasive

lobular carcinoma.[14]

o Mucinous (colloid) carcinoma

Mucinous carcinoma (colloid carcinoma), merupakan tipe

khusus lain dari kanker payudara, sekitar 2% dari semua kanker

payudara yang invasif, biasanya muncul sebagai massa tumor yang

besar dan ditemukan pada wanita yang lebih tua. Karena

komponen musinnya, sel-sel kanker ini dapat tidak terlihat pada

pemeriksaan mikroskopik. [14]

o Papillary carcinoma

Papillary carcinoma merupakan tipe khusus dari kanker

payudara sekitar 2% dari semua kanker payudara yang invasif.

Biasanya ditemukan pada wanita dekade ketujuh dan sering

menyerang wanita non kulit putih. Ukurannya kecil dan jarang

mencapai diameter 3 cm. [14]

o Tubular carcinoma

Tubular carcinomamerupakan tipe khusus lain dari kanker

payudara sekitar 2% dari semua kanker payudara yang invasif.

Biasanya ditemukan pada wanita perimenopause dan pada periode

awal menopause.Long-term survival mendekati 100%.[14]


19/29

19

c) Invasive lobular carcinoma

Invasive lobular carcinoma sekitar 10% dari kanker payudara.

Gambaran histopatologi meliputi sel-sel kecil dengan inti yang bulat,

nucleoli tidak jelas, dan sedikit sitoplasma. Pewarnaan khusus dapat

mengkonfirmasi adanya musin dalam sitoplasma, yang dapat

menggantikan inti (signet-ring cell carcinoma). Seringnya multifokal,

multisentrik, dan bilateral. Karena pertumbuhannya yang tersembunyi

sehingga sulit untuk dideteksi. [14]

3.6Stadium Kanker Payudara [3-6]

Banyak sekali cara untuk menentukan stadium, namun yang paling banyak

dianut saat ini adalah stadium kanker berdasarkan klasifikasi sistim TNM yang

direkomendasikan oleh UICC (Union for International Cancer Control) atau

AJCC (American Joint Committee On Cancer).

Pada kanker payudara, penilaian TNM sebagai berikut:

T (Tumor size), ukuran tumor

Ukuran

tumor

Interpretasi

Tx Tumor primer tidak dapat dinilai

T0 Tidak ada buktinya adanya tumor

Tis Lobular carcinoma in situ, ductus carcinoma in situ,

Pagets disease

Tmic Adanya mikro invasi 0,1 cm

T1

T1a

T1b

T1c

Diameter 2 cm

Diameter 0,10,5 cm

Diameter 0,51 cm

Diameter 12 cm

T2 Diameter tumor 2-5 cm

T3 Diameter tumor 5 cm


20/29

20

T4

T4a

T4b

T4c

T4d

Berapa pun diameternya dengan ekstensi ke dinding dada

atau kulit

Ekstensi ke dinding dada tidak termasuk otot pektoralis

Edema (termasuk peau dorange) atau terdapat ulserasi

atau nodul satelit pada payudara yang sama

Mencakup kedua hal di atas

Inflammatory carcinoma

N (Node), kelenjar getah bening regional (KGB) :

LymphNode Interpetasi

Nx Kelenjar getah bening tidak dapat dinilai (misal sudah

diangkat sebelumnya)

N0 Kanker belum menyebar ke limfonodus

N1 Kanker telah menyebar ke kelenjar aksila ipsilateral dan

dapat digerakkan

N2

N2a

N2b

Kanker telah menyebar ke kelenjar aksila ipsilateral,melekat satu sama lain (konglomerasi) atau adanya

pembesaran kelenjar mamaria interna ipsilateral tanpa

adanya metastasis ke kelenjar aksila

Metastasis pada kelenjar aksila ipsilateral, terfiksir, atau

berkonglomerasi dengan struktur sekitar

Metastasis pada kelenjar mamaria interna ipsilateral tanpa

metastasis ke kelenjar aksila

N3

N3a

N3b

N3c

Kanker telah menyebar ke kelenjar limfe infraklavikularis

ipsilateral, atau terdapat metastasis kelenjar limfe mamaria

interna dan metastasis kelenjar limfe aksilar, atau metastasis

kelenjar limfe supraklavikula ipsilateral

Metastasis ke kelenjar infraklavikula ipsilateral

Metastasis ke kelenjar mamaria interna dan aksila

Metastasis ke kelenjar supraklavikula


21/29

21

M (Metastasis), penyebaran jauh :

Metastase InterpretasiMx Metastasis jauh belum dapat dinilai

M0 Tidak ada metastase ke organ jauh

M1 Metastase organ jauh

Tabel 3

Setelah masing-masing faktor T,N,M didapatkan, ketiga faktor tersebut

kemudian digabung dan didapatkan stadium kanker sebagai berikut :

Stadium 0 (T0 N0 M0)

Disebut Ductal Carsinoma In Situ atau Non-invasive Cancer. Yaitu

kanker tidak menyebar keluar dari pembuluh / saluran payudara dan kelenjar-

kelenjar (lobules) susu pada payudara.

Gambar 3Karsinoma mammae stadium 0 (Dikutip dari kepustakaan [15])

Stadium I (T1 N0 M0)

Tumor masih sangat kecil dan tidak menyebar serta tidak ada titik

pada pembuluh getah bening. Tumor dengan garis tengah kurang dari 2

cm dan belum menyebar keluar payudara.


22/29

22

Gambar 4

Karsinoma mammae stadium I (Dikutip dari kepustakaan 14)

Stadium IIA (T0 N1 M0 / T1 N1 M0 / T2 N0 M0)

Pada stadium ini :

- Tidak ada benjolan yang ditemukan pada payudara, tetapi kanker

ditemukan pada limfonodi axillaris (kelenjar limfe dibawah lengan);

atau

- Benjolan berukuran 2 cm atau lebih kecil dan sudah menyebar ke

limfonodi axillaris; atau

- Benjolan lebih besar dari 2 cm tetapi tidak lebih besar dari 5 cm

(antara 2-5 cm) dan tidak menyebar ke limfonodi axillaris.

Gambar 5

Karsinoma mammae stadium IIA (Dikutip dari kepustakaan 14)

Stadium IIB (T2 N1 M0 / T3 N0 M0)

Pasien stadium ini, benjolan berukuran :


23/29

23

- 2-5 cm dan sudah menyebar pada limfonodi axillaris; atau

- Lebih besar dari 5 cm tapi belum menyebar ke limfonodi axillaris.

Gambar 6

Karsinoma mammae stadium IIB (Dikutip dari kepustakaan 14)

Stadium IIIA (T0 N2 M0 / T1 N2 M0 / T2 N2 M0 / T3 N1 M0 / T2 N2

M0)

Tidak ada benjolan yang ditemukan di payudara. Kanker ditemukan di

limfonodi axillaris yang saling berdekatan satu sama lain atau pada

jaringan lainnya, atau bisa juga ditemukan pada limfonodi sekitar tulang

dada atau :

- Benjolan berukuran 2 cm atau lebih kecil. Kanker ditemukan di

limfonodi axillaris yang saling berdekatan satu sama lain atau pada

jaringan lainnya, atau bisa juga ditemukan pada limfonodi sekitar

tulang dada; atau

- Benjolan berukuran 2-5 cm. Kanker sudah menyebar ke limfonodi

axillaris yang saling berdekatan satu sama lain atau pada jaringan

lainnya, atau kanker mungkin sudah menyebar ke limfonodi sekitar

tulang dada; atau

- Benjolan lebih besar dari 5 cm. Kanker sudah menyebar ke limfonodi

axillaris yang saling berdekatan satu sama lain atau pada jaringan

lainnya, atau kanker mungkin sudah menyebar ke limfonodi sekitar

tulang dada.


24/29

24

Gambar 7

Karsinoma mammae stadium IIIA (Dikutip dari kepustakaan 14)

Stadium IIIB (T4 N0 M0 / T4 N1 M0 / T4 N2 M0)

Benjolan bisa sebesar apapun dan kanker :

- Sudah menyebar ke dinding dada dan/atau kulit payudara; dan

- Mungkin sudah menyebar ke limfonodi axillaris yang saling

berdekatan satu sama lain atau pada jaringan lainnya, atau kanker

mungkin sudah menyebar ke limfonodi sekitar tulang dada

Kanker yang sudah menyebar ke kulit payudara disebut kanker payudara

inflamatorik (Inflammatory Breast Cancer)

Gambar 8

Karsinoma mammae stadium IIIB (Dikutip dari kepustakaan 14)


25/29

25

Stadium IIIC (Tiap T N3 M0)

Pada stadium ini, terdapat kanker payudara ataupun benjolan dalam

berbagai ukuran dan mungkin sudah menyebar ke dinding dada dan/atau

kulit payudara. Selain itu, kanker juga :

- Sudah menyebar ke linfonodi diatas atau dibawah tulang leher dan

- Mungkin sudah menyebar ke limfonodi axillaris atau ke limfonodi di

sekitar tulang dada.

Kanker payudara stadium IIIC dibagi menjadi stadium IIIC yang dapat

dioperasi dan tidak dapat dioperasi.

Pada stadium IIIC yang dapat dioperasi, kanker :

Ditemukan dalam sepuluh atau lebih limfonodi axillaris; atau

Ditemukan dalam limfonodi dibawah tulang leher; atau

Ditemukan dalam limfonodi axillaris dan limfonodi di sekitar

tulang dada

Pada stadium IIIC yang tidak dapat dioperasi, kanker sudah menyebar

ke limfonodi diatas tulang leher.

Gambar 9

Karsinoma mammae stadium IIIC (Dikutip dari kepustakaan 14)

Stadium IV (Setiap T- Setiap N- M1)

Kanker sudah menyebar ke organ lain tubuh, yang paling sering

adalah ke tulang, hati, atau otak.


26/29

26

Gambar 10

Karsinoma mammae stadium IIIC (Dikutip dari kepustakaan 14)

g. Penatalaksanaan

Secara umum, pengobatan adalah individual, bergantung pada saat kasus

ditemukan, termasuk umur gestasi, stadium, patologi tumor, reseptor hormon,

keadaan kelenjar limfe, dan jumlah anak.[12]

Pembedahan

Selama trimester pertama, modified radical mastectomymerupakan terapi

pilihan. Operasi breast conserving (BCS) seperti lumpektomi dengan terapi

radiasi dihindari karena pajanan radiasi dosis tinggi pada janin. BCS berupa eksisi

luas lokal pada tumor primer, radiasi seluruh payudara dan diseksi axillari secara

terpisah dan atau biopsi nodus KGB. Lumpektomi dipertimbangkan aman untuk

semua trimester, kebutuhan terapi post operatif berupa radiasi untuk melengkapi

BCS dan memperoleh kontrol lokal yang optimal berupa kontraindikasi selama

ketiga semester. Trimester pertama dan kedua, terminasi kehamilan terutama pada

stadium lanjut dan metastasis kelenjar.[2]

Radiasi

Radioterapi pada trimester pertama harus dihindari, terutama pada 10-38

hari awal kehamilan. Pada masa ini, radiasi dapat menyebabkan microencephaly,


27/29

27

anencephaly, kerusakan mata dan clubfoot. Risiko radiasi tidak berkurang

walaupun fetus dilindungi dengan pelindung radiasi. Sehubungan dengan periode

kehamilan, permukaan tubuh ibu mengalami perluasan. Oleh karena itu, kuantitas

dari radiasi yang diabsorbsi oleh janin bergantung pada perubahan fisiologis ibu.

Pilihan mengakhiri kehamilan jika radiasi sangat diperlukan, namun tidak ada

bukti peningkatan survival dengan mengakhiri kehamilan. BCS dapat menjadi

pilihan terapi setelah trimester ketiga sebab radioterapi dapat diberikan setelah

bayi lahir.[2]

Kemoterapi

Dalam kehamilan, jika pada operasi ditemukan metastasis pada KGB

aksila dianjurkan kemoterapi. Paparan kemoterapi pada trimester ketiga hanya

menyebabkan peningkatan insidens perlambatan pertumbuhan intrauterin dan

persalinan prematur. Efek jangka lama pada neonatus tidak diketahui. Perlu

diwaspadai abnormalitas neurologi, disfungsi gonad, dan malignansi pasca

kelahiran. Kebanyakan obat antikanker untuk karsinoma mamma dapat

menyebabkan teratogenesis dan mutasi yang berhubungan dengan pertumbuhan

janin terhambat, deformitas dan kelahiran mati. Karena efek teratogeniknya, pada

trimester pertama, 5 sampai 10 minggu perlu diperhatikan dan aman setelah 13

minggu. Obat kategori D menurut FDA, seperti cyclofosfamid, fluorouracil dan

cisplantinum, menyebabkan teratogenesis pada trimester pertama, tetapi jarang

pada trimester kedua dan ketiga Keputusan pemberian kemoterapi harus

dijelaskan dengan seksama kepada pasien. Laktasi dihentikan bila mendapat

kemoterapi.[2]

h. Prognosis

Kanker payudara pada kehamilan dan laktasi merupakan kasus jarang

dijumpai. Penelitian retrospektif kebanyakan hanya melaporkan sedikit pasien

sehingga sulit dianalisis. Hampir seluruhnya mempertimbangkan kesamaan antara

laktasi dan kehamilan. Wanita hamil dan menyusui yang didiagnosis lebih awal

dengan KGB aksila negatif memiliki hasil terapi yang mirip dengan wanita tidak


28/29

28

hamil. Nugent dan OConnell membandingkan distribusi stadium penyakit kanker

payudara pada wanita hamil dengan wanita yang lebih muda dari 40 tahun yang

tidak hamil.[2]

Kecenderungan menunjukkan stadium penyakit yang lebih tinggi pada

wanita hamil (74% memiliki kelenjar positif dibandingkan dengan 37% pada

wanita tidak hamil).[2]

Sebagian besar bukti mendukung pendapat bahwa kehamilan tidak

memperburuk penyakit tapi menutupi penyakit sehingga metastasis berlanjut.

Diperlukan peningkatan kewaspadaan dokter saat pemeriksaan selama kehamilan.

[2]

Valentgas mendapatkan bahwa wanita hamil dengan kanker payudara

invasif stadium I dan II yang diterapi, mempunyai risiko kekambuhan yang lebih

rendah.4 Petrek mengevaluasi 56 pasien kanker payudara yang hamil dan 166

pasien kanker payudara yang tidak hamil dan mendapatkan 5 dan 10-year survival

rate yang sama. Zemlickis et al. Membandingkan 102 pasien hamil dan 269 pasientidak hamil, menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan survival rate yang signifi

kan. Tetapi Tretli et al. berdasarkan penelitian retrospektif pada 20 pasien kanker

yang hamil mendapatkan survival rate signifi kan lebih buruk pada wanita hamil,

dengan membandingkan umur dan stadium saat didiagnosis. Hampir semua

laporan menyebutkan bahwa pasien hamil ditemukan pada stadium lanjut saat

didiagnosis, namun ditinjau menurut stadiumvpenyakit didapatkan survival rate

yang sama antara pasien hamil dan pasien yang tidak hamil. [2]


29/29

DAFTAR PUSTAKA

1. Ji Hoon Yu, M.J.K., Hyonil Cho, Hyun Ju Liu, Breast Diseases During

Pregnancy and Lactation.Obstetrics & Gynecology Science, 2013: p. 143-159.

2. Azamris,Kanker Payudara dalam Kehamilan.CDK, 2013. 40: p. 357-360.

3. El-Mowafi, D.M.,Management of Breast Cancer During Pregnancy.

4. R. Sjamsuhidajat, W.D.J.,Buku Ajar Ilmu Bedah. 3 ed. 2010, Jakarta: EGC.

5. Reksoprodjo, S.,Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. 2002, Jakarta: FKUI.

6. Price, W., Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-proses Penyakit. 6 ed. 2006,Jakarta: EGC.

7. Dirk J. Iglehart, C.M.K., Chapter 32 - Diseases of the Breast, in Sabiston

Textbook of Surgery, R.D.B. Courtney M. Townsend JR, B. Mark Evers, Editor.

2006, Elsevier: Philadelphia. p. 867-880.

8. Anonim,Fisiologi Wanita in Textbook Of Medical Physiology, A.C. Guyton and

J.E. Hall, Editors. 2008, EGC: Jakarta. p. 1069-1093.

9. Dawn M Barnes, L.A.N., Pregnancy-Associated Breast Cancer: A Literature

Review.Elsevier, 2007. 87: p. 417-430.

10. Michael Helewa, P.L., Diane Provencer, Breast Cancer, Pregnancy and

Breastfeeding.SOGC, 2002. 111: p. 1-6.

11. Anonim, Chapter 57: Neoplastic Disease, in Williams Obstetrics, J.C.F. F Gary

Cunningham, Editor. 2005, Mc Graw Hill: USA.

12. Pangemanan, W.T.,Penyakit Neoplasma, inIlmu Kebidanan, S. Prawirodihardjo,

Editor. 2010, BPSP: Jakarta. p. 900-901.

13. Larry J London, M.B.C., CHAPTER 45Malignant Diseases and Pregnancy., in

Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, J.R.N. Steven G Gabbe, Joe Leigh

Simpson, Editor. 2007, Elsevier: Philadelphia.

14. Anonim, Chapter 16 - The Breast, in Schwartz's Manual Of Surgery, F.C.

Brunicardi, Editor. 2010, Mc Graw Hill: USA. p. 351-353.

15. Morrow, M. http://www.asco.org/search/site/breast%2520cancer%2520stage.

2010 [cited 2014.
http://www.asco.org/search/site/breast%2520cancer%2520stagehttp://www.asco.org/search/site/breast%2520cancer%2520stagehttp://www.asco.org/search/site/breast%2520cancer%2520stage

kehamilan dan tumor mamma

Documents