Laporan Jaga

Nama : Ny. N

Usia : 34 tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Sunter

Tgl MRS : 15 Juli 2015

Bangsal : Marwah bawah

Identitas Pasien

KU : Nyeri pada payudara kanan

sejak ± 2 minggu sebelum masuk rumah sakit (SMRS)

RPS : pasien mengeluh nyeri pada payudara kanan sejak ± 2 minggu,

nyeri dirasakan terus menerus terutama jika ditekan, pasien

juga merasa payudara kanan membengkak yang lama

kelamaan semakin membesar, keluhan juga disertai demam.

RPD : Riwayat mengalami sakit yang

sama sebelumnya disangkal

RPK : Riwayat penakit yang sama disangkal

Riwayat operasi : disangkal

Riwayat Pengobatan : Belum

pernah berobat

Riwayat menstruasi : pasien menstruasi pertama pada usia 17 tahun, teratur setiap bulan.

Pasien sudah menikah dan mempunyai 1 orang anak

OS menyusui anaknya hanya sampai usia 2 bulan

Pasien tidak menggunakanalat kontrasepsi

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Composmentis

Tanda-tanda VitalTekanan Darah : 110/80 mmHgNadi : 90 kali/menit, regular, kuat angkatSuhu : 36,5 °CPernapasan : 16 kali/menit

Pemeriksaan fisik

Kepala normocephaliKonjunctiva anemis -/-

Sklera Ikterik -/-

Kelenjar getah bening tidak teraba membesar

Kepala dan Leher

Pulmonal Depan Belakang

Inspeksi Kiri Simetris saat statis

dan dinamis

Simetris saat statis

dan dinamis

Kanan Simetris saat statis

dan dinamis

Simetris saat statis

dan dinamis

Palpasi Kiri - Tidak ada benjolan

- Fremitus taktil

simetris

- Tidak ada benjolan

- Fremitus taktil

simetris

Kanan - Terdapat benjolan

- Fremitus taktil

simetris

- Tidak ada benjolan

- Fremitus taktil

simetris

Perkusi Kiri Sonor di seluruh

lapang paru

Sonor di seluruh

lapang paru

Kanan Sonor di seluruh

lapang paru

Sonor di seluruh

lapang paru

Auskulta

si

Kiri - Suara vesikuler

- Wheezing (-), Ronki

(-)

- Suara vesikuler

- Wheezing (-), Ronki

(-)

Kanan - Suara vesikuler

- Wheezing (-), Ronki

(-)

- Suara vesikuler

- Wheezing (-),Ronki(-)

Thorax

Inspeksi Tidak tampak pulsasi ictus cordis

Palpasi Pulsasi ictus cordis teraba 1 jari medial linea midclavicularis kiri di sela iga IV

Perkusi

Batas atas Sela iga ketiga linea parasternalis kiri

Batas kanan

Sela iga kelima linea sternalis kanan

Batas kiriSela iga keempat 1 jari

medial linea midclavicularis kiri

Auskultasi BJ I dan BJ II regular, murmur (-), Gallop (-)

Inspeksi:

Datar

Palpasi:Supel, nyeri

tekan (-), hati limpa

tidak teraba, ballotement

(-)

Perkusi:Timpani,

nyeri ketuk (-)

Auskultasi:Bising usus

(+)

Abdomen

Ekstremitas Atas

Kanan Kiri

Luka Tidak Ada Tidak ada

Tonus Normotonus Normotonus

Massa Normal Normal

Sendi Ke segala arah Ke segala arah

Gerak Ke segala arah Ke segala arah

Kekuatan +5 +5

Edema - -

Ekstremitas Bawah

Kanan Kiri

Luka Ada Tidak ada

Varises Tidak ada Tidak ada

Otot

Tonus Normotonus Normotonus

Massa Normal Normal

Sendi Ke segala arah Ke segala arah

Gerak Ke segala arah Ke segala arah

Kekuatan +5 +5

Edema - -

InspeksiTampak bengkak, hiperemis (+), retraksi puting (+), discharge (-), peau d’orange (-), erosi (-)

PalpasiTerdapat bengkak pada mammae dextra berukuran 6 x 7 cm, dengan batas jelas, teraba hangat , nyeri tekan (+)

STATUS LOKALISRegio

Mammae Dextra

LABORATORIUM

HEMATOLOGI HASIL NILAI RUJUKAN

Leukosit 9.06 ribu/uL 5-10 ribu/uL

Hemoglobin 12.4 g/dL 12-14 g/dL

Hematokrit 37 % 37-47 %

Trombosit 278 ribu/uL 150-400 ribu/uL

Eritrosit 4.22 ribu/uL 3.80 - 5.20

HEMOSTASIS HASIL NILAI RUJUKAN

Perdarahan 2.30 detik 1.00 – 3.00 detik

Pembekuan 4.00 detik 4.00 – 6.00detik

15 Juli 2015

SEROLOGI HASIL NILAI RUJUKAN

HBsAg Negatif Negatif

FUNGSI GINJAL HASIL NILAI RUJUKAN

Natrium 97 mEq/L 135 - 147

Kalium 4.7 mEq/L 3.5 – 5.0

Klorida 102 mEq/L 94 - 111

GLUKOSA DARAH HASIL NILAI RUJUKAN

Glukosa darah sewaktu

97mg/dL 60-110 mg/dL

15 Juli 2015

Dilakukan USG pada payudara kanan dan kiri Cutis dan subcutis tidak menebal Payudara kanan tampak lesi solid dan kistik

pada jam 1-4 Payudara kiri daerah aerola tampak ductuli

lebar

Kesan : Tumor payudara kiri

USG

Seorang ♂ usia 34 tahun datang dengan keluhan nyeri pada payudara kanan sejak 2 minggu lalu yang disertai oleh bengkak dan demam.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan Inspeksi

Tampak bengkak, hiperemis (+), retraksi putting (-)

PalpasiTerdapat bengkak pada mammae dextra berukuran 6 x 7 cm, dengan batas jelas, teraba hangat , nyeri tekan (+)

Resume

WORKING DIAGNOSIS Abses mamae dextra

DIFFERENTIAL DIAGNOSISMastitis Fibroadenoma

DIAGNOSIS KERJA

MEDIKA MENTOSA Insisi dan aspirasi Antibiotik (penisilin 500mg/6 jam) Analgetik

NON- MEDIKA MENTOSA Kompres hangat payudara 15-20 menit 4x/hari

PENATALAKSANAAN

TERIMA KASIH