BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Karsinoma mamma adalah tumor ganas yang berasal dari sel epitel

parenkim payudara. Termasuk saluran kelenjar air susu dan jaringan

penunjangnya yang tumbuh infiltratif, destruktif, serta dapat bermetastase. 1

2.2 Epidemiologi

Berdasarkan laporan dari WHO, tahun 2004 diperkirakan 519.000 wanita

meninggal karena kanker payudara dan dari angka itu, 69% kematian terjadi di

negara berkembang. Pada tahun 2008, American Cancer Society (ACS)

memperkirakan telah terjadi hampir 1,4 juta kasus kanker payudara invasif baru di

dunia.

Pada tahun 2002 di Amerika Serikat terjadi 101,1 kasus per 100.000

wanita. Eropa Utara, Amerika Utara merupakan area dengan insiden tertinggi,

Eropa Selatan, Amerika Selatan merupakan area insiden sedang, Asia, Afrika

adalah area dengan insiden rendah. Di China, khususnya di Shanghai pada tahun

1972 insiden karsinoma mamma adalah 17/100.000, meningkat menjadi

38.2/100.000 pada tahun 2000.

Di Indonesia , insiden kanker payudara dalam 5 tahun terakhir cukup

tinggi yaitu sekitar 32% dari total jumlah kasus kanker. Data Rumah Sakit Umum

Daerah (RSUD) Dr. Moewardi Surakarta pada tahun 2005 jumlah kasus kanker

payudara adalah 2821 kasus, tahun 2006 sebanyak 5141 kasus dan pada tahun

2007 sebanyak 6380 kasus. Data RSUD dr Wahidin Sudirohusodo, Makassar,

tercatat pada tahun 2009 mencapai 376 kasus, pada tahun 2010 mencapai 617

kasus dan terakhir pada tahun 2011 mencapai 439 kasus. 2,3,4

2.3 Anatomi Payudara

Payudara dewasa normalnya terletak di hemithoraks kanan dan kiri dengan

dasarnya terletak dari kira-kira iga 2-6 atau 3-7. Bagian medial payudara

9

mencapai pinggir sternum dan di lateral sejajar garis aksilaris anterior. Payudara

meluas ke atas melalui suatu ekor aksila berbentuk piramid. Payudara terletak di

atas lapisan fascia otot pektoralis mayor pada dua pertiga superomedial dan otot

seratus anterior pada sepertiga lateral bawah. 4

Sentrum dari kelenjar mammae adalah papilla mamae, sekelilingnya

terdapat lingkaran aerola mamae. Areola mamae memiliki banyak tonjolan

kelenjar areolar, waktu menyusui dapat menghasilkan sebum yang melicinkan

papilla mamae. Payudara terdiri dari berbagai struktur yaitu parenkim epitelial,

jaringan lemak, pembuluh darah, saraf, dan saluran getah bening serta otot dan

fascia. Parenkim epitelial dibentuk oleh kurang lebih 15-20 lobus. Masing-masing

lobus dialiri oleh sistem duktus dari sinus laktiferous terbuka pada putting susu,

dan masing-masing sinus menerima suatu duktus lobulus dengan diameter sekitar

2 mm. Di dalam lobus terdapat 40 atau lebih lobulus. Satu lobulus mempunyai

diameter 2-3 mm. Masing-masing lobulus mengandung 10 sampai 100 alveoli

(acini) yang merupakan unit dasar sekretori. Payudara dibungkus oleh fascia

pektoralis superfisialis yang bagian anterior dan posteriornya dihubungkan oleh

ligamentum Cooper sebagai penyangga.2,4,6

a. Vaskularisasi Payudara

10

Gambar 1. Anotomi Payudara

Arteri

Payudara mendapat perdarahan dari:

1. Cabang-cabang perforantes a. mammaria interna yang

memperdarahi tepi medial glandula mammae

2. Rami pektoralis a. thorakoakromialis yang memperdarahi glandula

mammae bagian dalam (deep surface)

3. A. thorakalis lateralis (a. mammaria eksterna) yang memperdarahi

bagian lateral payudara

Pembuluh darah lain yang juga penting artinya meskipun tidak

memperdarahi glandula mammae adalah a. thorakodorsalis. Pada

tindakan radikal mastektomi perdarahan yang terjadi akibat putusnya

arteri ini sulit dikontrol sehingga daerah ini dinamakan “the bloody

angle”.

Vena

Pada daerah payudara terdapat tiga grup vena yaitu:

1. Cabang cabang perforantes v. mammaria interna

2. Cabang-cabang v. aksilaris

b. v. thorako-akromialis

c. v. thorako-dorsalis

d. v. thorako lateralis

3. Vena-vena kecil yang bermuara pada v.interkostalis

Vena interkostalis bermuara pada v. vertebralis kemudian

bermuara pada v. azygos (melalui vena-vena ini metastase dapat

langsung terjadi di paru).

11

b. Persarafan Payudara

Kulit payudara dipersarafi oleh cabang pleksus servikalis dan n.

interkostalis sedangkan jaringan glandula mammae sendiri dipersarafi oleh

sistem simpatis. Persarafan sensoris di bagian superior dan lateral berasal

dari nervus supraklavikular (C3 dan C4) dari cabang lateral nervus

interkostal torasik (3-4 ). Bagian medial payudara dipersarafi oleh cabang

anterior nervus interkostal torasik. Kuadran lateral atas payudara

dipersarafi terutama oleh nervus interkostobrakialis ( C8 dan T1 ).

c. Sistem Limfatik Payudara

a. Pembuluh getah bening

1. Pembuluh getah bening aksila

2. Pembuluh getah bening mamaria intena

3. Pembuluh getah bening di daerah tepi medial kuadran medial bawah

payudara

b. Kelenjar getah bening aksila

Terdapat beberapa grup kelenjar getah bening aksila:

1. Kelenjar getah bening mammaria eksterna.Grup ini dibagi dalam dua

kelompok, yaitu, kelompok superior setinggi interkostal II-III dan

kelompok inferior setinggi interkostal IV-VI

2. Kelenjar getah bening skapula

12

Gambar 2. Vaskularisasi Payudara

3. Kelenjar getah bening sentral (central nodes)

Kelenjar getah bening ini merupakan kelenjar aksila yang terbesar dan

terbanyak jumlahnya, terletak di dalam jaringan lemak di pusat ketiak.

Beberapa di antaranya terletak sangat superfisial di bawah kulit dan

fascia kira-kira pada pertengahan lipat ketiak sehingga relatif paling

mudah diraba.

Pentingnya memperhatikan letak dari muskulus pektoralis minor

secara tepat saat diseksi jaringan aksilaris harus ditekankan. Diseksi

kelenjar aksilaris level I dimaksudkan untuk menghancurkan jaringan

lateral hingga batas lateral dari muskulus pektoralis minor, diseksi level II

dimaksudkan untuk membuang jaringan diantara batas medial dan lateral

otot, dan diseksi jaringan level III diindikasikan untuk diseksi jaringan

medial hingga tepi medial otot. Sebagian besar ahli bedah hanya

mendiseksi level I dan level II. Untuk melakukan diseksi level III, ahli

bedah umumnya membagi muskulus pektoralis minor.

2.4 Faktor Resiko

Etiologi Ca mammae masih belum diketahui secara pasti, namun

penyebabnya sangat mungkin multi faktorial yang saling mempengaruhi satu

sama lain, antara lain:

a. Usia

13

Gambar 3.Kelenjar Limfe Payudara

Kanker payudara dijumpai pada meningkat tajam hingga usia

sekitar 50 tahun (30,35%). Setelah usia 50 tahun frekuensinya tetap

meningkat tapi perlahan. Perbedaan insiden berdasarkan usia ini

diinterpretasikan sebagai efek dari hormon ovarium pada

perkembangan penyakit.2,3,4

b. Jenis kelamin

Angka kejadian kanker payudara pada laki-laki hanya 1 %. Kanker

payudara 100 kali lebih sering terjadi pada perempuan daripada laki-

laki. Alasan utamanya adalah karena pada wanita, sel-sel pada payudara

lebih sering terekspose oleh hormon-hormon estrogen dan progesteron

yang mempengaruhi peertumuhan sel-sel pada payudara.9

c. Menstruasi

Menarche pada usia dini dan menopause yang terlambat dapat

meningkatkan risiko kanker payudara. Menarche sebelum usia 12 tahun

mempunyai risiko kanker payudara 20% lebih besar dari menarche

setelah usia 15 tahun. Risiko kanker payudara berkurang sekitar

setengahnya jika menopause terjadi sebelum usia 45 tahun

dibandingkan jika menopause terjadi setelah usia 55 tahun. 2,3,6 Hal ini

mungkin disebabkan karena eksposure hormon estrogen dan

progesterone yang berkepanjangan yang mempengaruhi pertumbuhan

sel-sel payudara.9

d. Reproduksi

Status reproduksi juga mempengaruhi risiko terkena kanker

payudara. Wanita yang tidak pernah melahirkan (nullipara) atau yang

pertama kali melahirkan anak pada usia lebih dari 31 tahun mempunyai

risiko tiga hingga empat kali lebih besar dibandingkan perempuan yang

melahirkan anak pertamanya sebelum berusia 18 tahun. Wanita yang

mempunyai banyak anak (multipara) diasosiasikan dengan

berkurangnya risiko kanker payudara. Menyusui lebih lama juga

dianggap dapat menurunkan risiko kanker payudara.2,4,6

14

e. Diet

Wanita-wanita dari negara Barat mempunyai risiko terkena kanker

payudara enam kali lebih tinggi dibandingkan wanita-wanita Asia dan

negara berkembang lainnya. Risiko ini akan berubah jika penduduk dari

negara berisiko rendah migrasi ke negara berisiko tinggi dan

mengadaptasi pola makan di negara tersebut. Meskipun demikian

pengaruh diet pada insiden kanker payudara tampaknya terjadi pada

usia muda seperti anak-anak dan remaja. Tidak ada data yang

membuktikan bahwa perubahan pola makan dari diet tinggi lemak ke

diet rendah lemak pada usia pertengahan dan tua dapat menurunkan

risiko kanker payudara.2,4,6

f. Riwayat keluarga

Risiko kanker payudara meningkat kira-kira dua kali pada anak

perempuan yang ibunya menderita kanker dan pada wanita yang

saudara perempuannya menderita kanker. Kanker familial ini cenderung

terjadi pada usia lebih muda dan bilateral. Peningkatan risiko sebagian

besar disebabkan oleh pewarisan gen-gen yang mempredisposisi kanker

payudara. Pada keluarga berisiko tinggi, dengan empat atau lebih

anggota keluarga terkena kanker payudara, 33% di antaranya

mengalami mutasi BRCA-1. Suatu studi populasi menemukan mutasi

BRCA-1 pada 12 dari 193 wanita (6,2%) yang terkena kanker payudara

sebelum usia 35 tahun dan pada 15 dari 208 wanita (7,2%) dengan

riwayat kanker payudara pada anggota keluarga tingkat pertama (first-

degree relatives). Kanker payudara familial juga sering berhubungan

dengan keganasan pada organ lain seperti colon, ovarium dan uterus.2,4,6

g. Hormon

15

Hormon seks mempengaruhi proliferasi sel-sel dan jaringan

payudara serta meningkatkan karsinogenesis payudara pada hewan

percobaan, namun bukti-bukti epidemiologisnya pada manusia masih

merupakan konflik. Mungkin hal ini disebabkan oleh kesulitan dalam

pengukurannya. Sebuah studi populasi pada wanita postmenopause

yang berasal dari negara berisiko tinggi menunjukkan level serum

oestradiol rata-rata sekitar 20% lebih tinggi daripada wanita-wanita

yang berasal dari negara berisiko rendah. Studi case-control lain

menunjukkan wanita dengan kanker payudara mempunyai level

progesterone yang lebih tinggi dari kelompok kontrol pada analisis

yang terbatas pada saat ovulasi.

Prolactin adalah mitogen dalam jaringan payudara dan merupakan

hormon yang penting untuk perkembangan tumor payudara pada hewan

percobaan tapi perannya pada kanker payudara manusia belum jelas.

Meskipun demikian terdapat bukti-bukti yang meyakinkan bahwa level

prolaktin dipengaruhi oleh sejumlah even yang juga mempengaruhi

risiko kanker payudara. Selain hormon seks endogen, hormon seks

eksogen seperti terapi pengganti hormon dan kontrasepsi oral juga

dianggap berpengaruh terhadap risiko kanker payudara.

Terapi pengganti hormon meningkatkan risiko kanker payudara

pada orang-orang yang baru atau sedang menggunakan (dalam jangka

waktu lima tahun). Risiko meningkat sekitar 2% untuk setiap satu tahun

penggunaan. Kontrasepsi oral juga dikatakan dapat meningkatkan risiko

bila digunakan jangka panjang. Pada penelitian terbukti kontrasepsi oral

hanya sedikit meningkatkan risiko kanker payudara yaitu sebesar 1,24%

pada orang yang sedang menggunakan dan sebesar 1,16% pada orang

yang telah berhenti menggunakan 1-4 tahun sebelumnya.2,4,6

j. Radiasi

16

Pada hewan percobaan terbukti adanya peranan sinar radiasi

sebagai faktor penyebab kanker payudara. Dari penelitian epidemiologi

setelah ledakan bom atom atau penelitian pada orang setelah pajanan

sinar rontgen, peranan sinar ionisasi sebagai faktor penyebab pada

manusia lebih jelas.2

2.5 Metastasis Kanker Payudara

Metastasis kanker payudara dapat terjadi melalui dua jalan:

a. Metastasis melalui sistem vena

Melalui sistem vena kanker payudara dapat bermetastasis ke paru-

paru, vertebra, dan organ-organ lain. V. mammaria interna

merupakan jalan utama metastasis kanker payudara ke paru-paru

melalui sistem vena sedangkan metastasis ke vertebra terjadi melalui

vena-vena kecil yang bermuara ke v.interkostalis yang selanjutnya

bermuara ke dalam v. vertebralis.

17

Gambar 4. Metastasis Kanke Mamae

b. Metastasis melalui sistem limfe

Metastasis melalui sistem limfe pertama kali akan mengenai KGB

regional terutama KGB aksila. KGB sentral (central nodes)

merupakan KGB aksila yang paling sering (90%) terkena metastasis

sedangkan KGB mammaria eksterna adalah yang paling jarang

terkena. Kanker payudara juga dapat bermetastasis ke KGB aksila

kontralateral tapi jalannya masih belum jelas, diduga melalui deep

lymphatic fascial plexus di bawah payudara kontralateral melalui

kolateral limfatik. Jalur ini menjelaskan mengapa bisa terjadi

metastasis ke kelenjar aksila kontralateral tanpa metastasis ke

payudara kontralateral.

Metastasis ke KGB supraklavikula dapat terjadi secara langsung

maupun tidak langsung. Penyebaran langsung yaitu melalui kelenjar

subklavikula tanpa melalui sentinel nodes. Penyebaran tidak langsung

melalui sentinel nodes yang terletak di sekitar grand central limfatik

terminus yang menyebabkan stasis aliran limfe sehingga terjadi aliran

balik menuju ke KGB supraklavikula. Metastasis ke hepar selain

melalui sistem vena dapat juga terjadi melalui sistem limfe. Keadaan

ini dapat terjadi bila tumor primer terletak di tepi medial bagian

bawah payudara dan terjadi metastasis ke kelenjar preperikardial.

Selanjutnya terjadi stasis aliran limfe yang berakibat adanya aliran

balik limfe ke hepar.

2.6 Status Penampilan

KARNOFSKY : 0 – 100

Derajat Tingkat Aktivitas

100%

90%80%70%

Mampu melaksanakan aktivitas normal, tanpa keluhan/tidakadakelainan.Tidak perlu perawatan khusus, keluhan gejala minimal.Tidak perlu perawatan khusus, dengan beberapa keluhan / gejala.Tidak mampu bekerja, mampu merawat diri.Kadang perlu bantuan tetapi umumnya dapat melakukan untuk

18

60%

50%40%30%20%10%0%

keperluan sendiri.Perlu bantuan dan umumnya perlu obat-obatan.Tidak mampu merawat diri, perlu bantuan dan perawatan khusus.Perlu pertimbangan rawat di RS.Sakit berat, perlu perawatan RS.Mendekati kematian.Meninggal dalam iman ( Dying in dignity )

W H O : 0 – 4

Derajat Tingkat Aktivitas

012

3

4

Baik, dapat bekerja normal.Cukup, tidak dapat bekerja berat,ringan bisa.Lemah, tidak dapat bekerja,tapi dapat jalan & merawat diri sendiri50% dari waktu sadar.Jelek, tidak dapat jalan,dapat bangun & rawat diri sendiri,perlu tiduran > 50% waktu sadarJelek sekali : tidak dapat bangun & rawat diri sendiri,hanya tiduran saja.

Skala ECOG

2.7 Staging Ca Mammae

19

TNM Staging

Tx Tumor primer tidak dapat ditentukan

T0 Tidak terbukti adanya tumor

Tis Carcinoma in situ : Ca intraductal, Ca lobular in situ, atau Paget’s disease

pada nipple tanpa tumor

T1 Ukuran terbesar tumor 2 cm

T1a Ukuran terbesar tumor 0,5 cm

T1b Ukuran terbesar tumor 0,5 cm tetapi tidak melebihi 1 cm

T1c Ukuran terbesar tumor 1 cm tetapi tidak melebihi 2 cm

T2 Ukuran terbesar tumor 2 cm tetapi tidak melebihi 5 cm

T3 Ukuran terbesar tumor 5 cm

T4 Tumor dengan ukuran berapapun dengan ekstensi langsung

terhadap

dinding dada atau kulit

T4a Ekstensi ke dinding dada

T4b Edema (termasuk Peau d’orange) atau ulserasi kulit mammae atau

satelit KGB kulit teraba pada mammae yang sama

T4c T4a dan T4b

T4d Inflamatory carcinoma

KGB Regional (N)

Nx KGB regional tidak dapat dinilai

N0 Tidak ada metastasis ke KGB

N1 Metastasis ke KGB axillaris ipsilateral, dapat digerakan

N2 Metastasis ke KGB axillaris ipsilateral, melekat terhadap KGB atau

struktur lain

N2a : Metastasis pada kgb aksila terfiksir atau berkonglomerasi atau melekat

ke struktur lain

N2b :Metastasis hanya pada kgb mamaria interna ipsilateral secara klinis dan

tidak terdapat metastasis pada kgb aksila

N3 : Metastasis pad kgb infraklavikular ipsilateral degan atau tanpa metastasis

kgb aksila atau klinis terdapat metastasis pada kgb mamaria interna

20

ipsilateral klinis dan metastasis pada kgb aksila atau metastasis pad kgb

supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa metastasis pada kgb

aksila/mamaria interna

N3a :Metastasis ke kgb infraklavikular ipsilateral

N3b :Metastasis ke kgb mamaria interna dan kgb aksila

N3c :Metastasis ke kgb supraklavikular

Metastasis jauh (M)

Mx Adanya metastasis jauh tidak dapat diperkirakan

M0 Tidak ada metastasis jauh

M1 Ada metastasis jauh (metastasis ke KGB supraclavicular

ipsilateral)

Stage Grouping

Stage 0 Tis N0 M0

Stage I T1 N0 M0

Stage IIA T0

T1

T2

N1

N1*

N0

M0

M0

M0

Stage IIB T2

T3

N1

N0

M0

M0

Stage IIIA T0

T1

T2

T3

T3

N2

N2

N2

N1

N2

M0

M0

M0

M0

M0

Stage IIIB T4

T berapapun

N berapapun

N3

M0

M0

Stage IV T berapapun N berapapun M1

Histopatologic grade

GX: Grade cannot be assessed

21

G1: Well-differentiated

G2: Moderately differentiated

G3: Poorly differentiated

G4: Undifferentiated

(Harris J.R, Lippman M.E, Morrow M, Osborne K, 2000., Morris J.P,

Wood W.C, 2000).

2.8 Diagnosis

2.8.1 Anamnesis

Keluhan utama penderita dapat berupa: adanya benjolan pada

payudara; rasa nyeri; keluar cairan dari puting susu; retraksi puting susu;

adanya ekzema di sekitar areola; keluhan kulit berupa dimpling,

venektasi, ulserasi atau adanya peau d’orange; adanya benjolan di ketiak;

edema lengan dan tanda metastasis jauh misalnya nyeri tulang (vertebrae,

femur), rasa penuh di ulu hati, batuk, sesak, dan sakit kepala hebat.2,3,6,8

Benjolan payudara dapat dideteksi pada 90% pasien dengan kanker

payudara dan merupakan tanda yang paling umum. Benjolan kanker

cenderung soliter, unilateral, padat, keras, ireguler, tidak dapat

digerakkan (nonmobile), cepat membesar dan tidak nyeri. Cairan yang

keluar secara spontan dari puting susu (nipple discharge) adalah tanda

kedua yang paling umum dari kanker payudara. Karakter nipple

discharge dapat membantu menegakkan diagnosis. Cairan seperti susu

menandakan galaktore, cairan purulen disebabkan oleh infeksi, dan

cairan multiwarna atau lengket menandakan ektasia duktus

(comedomastitis). Cairan serous, serosanguinus, berdarah atau seperti air

mungkin menandakan papiloma (80%) atau karsinoma intraduktal

(20%).6

Selain itu juga perlu ditanyakan mengenai pengaruh siklus

menstruasi terhadap keluhan tumor; menstruasi pertama pada usia

berapa; bila sudah menopause, pada usia berapa; usia saat pertama kali

melahirkan anak; menyusui atau tidak; riwayat kanker payudara atau

22

kanker lainnya dalam keluarga; riwayat pemakaian obat-obat hormonal;

riwayat operasi tumor payudara atau tumor ginekologik; dan riwayat

radiasi di daerah dada. Faktor-faktor risiko ini perlu ditanyakan agar

dokter dapat mempertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan

mamografi pada penderita yang berisiko tinggi, dan bagi pasien agar

lebih waspada dan rutin melakukan pemeriksaan payudara sendiri.

Keluhan pasien di organ lain yang berhubungan dengan metastasis perlu

ditanyakan seperti batuk, sesak, rasa penuh di ulu hati, nyeri tulang, dan

sakit kepala hebat. Tanda-tanda umum tentang nafsu makan dan

penurunan berat badan juga perlu ditanyakan.2,3

2.8.2 Pemeriksaan Fisik

Pada status generalis, selain tanda vital perlu juga diperiksa

performance status penderita. Karena payudara dipengaruhi oleh faktor

hormonal antara lain estrogen dan progesteron maka sebaiknya

pemeriksaan payudara dilakukan saat pengaruh hormon ini seminimal

mungkin, yaitu setelah lebih kurang satu minggu dari hari pertama

menstruasi. Dengan pemeriksaan fisik yang baik dan teliti, ketepatan

pemeriksaan untuk kanker payudara secara klinis cukup tinggi.

Teknik pemeriksaan2,4,10

Penderita diperiksa dengan badan bagian atas terbuka

1. Posisi tegak (duduk)

Lengan penderita jatuh bebas di samping tubuh, pemeriksa

berdiri di depan dalam posisi yang lebih kurang sama tinggi. Pada

inspeksi dilihat simetri payudara kiri dan kanan; perubahan kulit

berupa peau d’orange, kemerahan, dimpling, edema, ulserasi dan

nodul satelit; kelainan puting susu seperti retraksi, erosi, krusta dan

adanya discharge.

2. Posisi berbaring

23

Penderita berbaring dan diusahakan agar payudara jatuh tersebar

rata di atas lapangan dada, jika perlu bahu atau punggung diganjal

dengan bantal kecil terutama pada penderita yang payudaranya besar.

Palpasi dilakukan dengan mempergunakan falang distal dan falang

medial jari II, III dan IV yang dikerjakan secara sistematis mulai dari

kranial setinggi iga kedua sampai ke distal setinggi iga keenam, juga

dilakukan pemeriksaan daerah sentral subareolar dan papil. Palpasi

juga dapat dilakukan dari tepi ke sentral (sentrifugal) berakhir di

daerah papil. Terakhir diadakan pemeriksaan kalau ada cairan keluar

dengan menekan daerah sekitar papil. Pemeriksaan dengan rabaan

halus akan lebih teliti daripada dengan rabaan kuat karena rabaan

halus akan dapat membedakan kepadatan massa payudara.

Pada pemeriksaan ini ditentukan lokasi tumor berdasarkan

kuadran payudara (lateral atas, lateral bawah, medial atas, medial

bawah, dan daerah sentral), ukuran tumor (diameter terbesar),

konsistensi, permukaan, bentuk dan batas-batas tumor, jumlah tumor

serta mobilitasnya terhadap jaringan sekitar payudara, kulit,

m.pektoralis dan dinding dada.

a. Pemeriksaan kelenjar getah bening regional

1. Aksila

Sebaiknya dalam posisi duduk karena dalam posisi ini fossa

aksila jatuh ke bawah sehingga mudah untuk diperiksa dan lebih

banyak yang dapat dicapai. Pada pemeriksaan aksila kanan tangan

kanan penderita diletakkan atau dijatuhkan lemas di tangan/bahu

kanan pemeriksa dan aksila diperiksa dengan tangan kiri pemeriksa.

Diraba kelompok KGB mammari eksterna di bagian anterior dan di

bawah tepi m.pektoralis aksila; KGB subskapularis di posterior aksila;

KGB sentral di bagian pusat aksila; dan KGB apikal di ujung atas

fossa aksilaris. Pada perabaan ditentukan ukuran, konsistensi, jumlah,

apakah terfiksasi satu sama lain atau ke jaringan sekitarnya.

24

2. Supra dan infraklavikula serta leher utama, bagian bawah dipalpasi

dengan cermat dan teliti. Selain payudara dan KGB, organ lain yang

ikut diperiksa adalah paru, tulang, hepar, dan otak untuk mencari

metastase jauh.

2.8.3 Pemeriksaan Penunjang

Terdapat beberapa pemeriksaan yang dapat menunjang diagnosis

karsinoma mamma. Pemeriksaan penunjang disini dibagi 4 yaitu

pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan radiologi, pemeriksaan

patologi anatomi dan pemeriksaan penanda tumor.

a. Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah dilakukan

sesuai dengan perkiraan metastasis misalnya alkali fosfatase dan liver

function tests untuk metastasis ke hepar atau kadar kalsium dan fosfor

untuk metastase tulang.2,3,

b. Pemeriksaan radiologi

1. Mammografi merupakan suatu pemeriksaan dengan soft tissue

technic yang dapat mendeteksi 85% kanker payudara. Meskipun

15% kanker payudara tidak bisa divisualisasikan dengan

mammografi, 45% kanker payudara dapat dilihat pada

mammografi sebelum mereka dapat diraba. Adanya proses

keganasan akan memberikan tanda–tanda primer dan sekunder.

Tanda primer berupa fibrosis reaktif, comet sign,

mikrokalsifikasi, deposit kalsium baik dalam pola mulberrry

atau curvilinear, dan distorsi duktus mamaria. Tanda-tanda

sekunder berupa bertambahnya vaskularisasi, adanya bridge of

tumor dan jaringan fibroglanduler tidak teratur. Mammografi

sangat baik digunakan untuk diagnosis dini dan skrining, hanya

saja untuk skrining harganya mahal sehingga dianjurkan

penggunaan yang selektif yaitu untuk wanita-wanita dengan

25

risiko tinggi. Sensitifitas mammografi sekitar 75% dan

spesifisitasnya hampir 90%.6

2. Ultrasonografi berguna terutama untuk membedakan lesi padat

atau kistik juga untuk memandu FNAB dan core-needle biopsy.

Mammografi dan USG payudara dilakukan pada tumor yang

berukuran < 3cm.

3. Pemeriksaan lain seperti foto thoraks, bone scanning dan/atau

bone survey, USG abdomen, dan CT scan dilakukan untuk

mencari metastasis jauh. Pemeriksaan yang direkomendasikan

oleh PERABOI adalah foto thoraks dan USG abdomen

sedangkan bone scanning dan/atau bone survey (bila sitologi

dan/atau klinis sangat mencurigakan pada lesi > 5cm) dan CT

scan dilakukan atas indikasi. Metastasis di parenkim paru pada

foto rontgen memperlihatkan gambaran coin lesion yang

multipel dengan ukuran yang bermacam-macam. Metastasis

dapat pula mengenai pleura yang akan menimbulkan efusi

pleura. Metastasis ke tulang vertebra akan terlihat pada foto

rontgen sebagai gambaran osteolitik/destruksi yang dapat

menyebabkan fraktur patologis.2,3

c. Pemeriksaan patologi anatomi

1. Pemeriksaan sitopatologi dilakukan dengan FNAB (fine needle

aspiration biopsy). Sensitivitasnya dalam mendiagnosis

keganasan dilaporkan sebesar 90-95% bila tepat cara

pengambilan dan diekspertise oleh ahlinya.2,3

2. Pemeriksaan histopatologi jaringan (gold standard).

Pemeriksaan histologi jaringan merupakan cara untuk

menegakkan diagnosis pasti kanker payudara. Bahan

pemeriksaan dapat diambil melalui biopsi eksisional (untuk

ukuran tumor < 3cm) atau biopsi insisional (untuk tumor

26

operabel dengan ukuran > 3cm sebelum operasi definitif dan

untuk tumor yang inoperabel) yang kemudian diperiksa potong

beku atau PA. Untuk biopsi kelainan yang tidak dapat diraba

seperti temuan pada mammografi dapat dilakukan ultrasound

atau stereotactic core biopsy yaitu pungsi dengan jarum besar

yang akan menghasilkan suatu silinder jaringan yang cukup

untuk pemeriksaan termasuk teknik biokimia.2,3,6

d. Pemeriksaan penanda tumor (tumor marker) dan imunohistokimia

Pemeriksaan kadar CEA dan CA 27.29 (CA 15-3) mungkin

berguna untuk memantau respon terhadap terapi pada penyakit

yang sudah lanjut. Pemeriksaan imunohistokimia seperti ER, PR,

c-erb-2 (HER-2 neu), cathepsin-D, dan p53 bersifat situasional.6

2.9 Terapi

a. Modalitas terapi

Untuk kanker payudara terdapat beberapa modalitas terapi yang

bisa dipilih:

1. Operasi 2,3,7

Terdapat beberapa jenis operasi untuk terapi yaitu radical

mastectomy, modified radical mastectomy, simple mastectomy, BCS

(breast conserving surgery), dan BCT (breast conversing teraphy)

Pada mastektomi radikal merupakan jenis operasi pertama yang

digunakan. Mastektomi radikal dilakukan pengangkatan payudara

dengan sebagian besar kulitnya, m.pektoralis mayor, m.pektoralis

minor, dan semua kelenjar ketiak sekaligus.

Setelah tahun 60-an mastektomi radikal mulai digantikan oleh

mastektomi radikal yang telah dimodifikasi oleh Patey. Pada

mastektomi radikal modifikasi ini m.pektoralis mayor

dipertahankan sehingga suplai persarafannya tidak terganggu dan

efek kosmetik pada dinding dada yang terjadi bila dilakukan

27

mastektomi radikal dapat dikurangi. M.pektoralis minor dapat pula

dipertahankan, atau diangkat, atau diretraksi untuk mendapatkan

akses ke aksila. Bukti-bukti menunjukkan tidak ada perbedaan pada

tingkat rekurensi lokal dan survival antara mastektomi radikal dan

mastektomi radikal modifikasi.

Pada mastektomi simpel dilakukan pengangkatan payudara saja

tanpa mengangkat limfonodus atau otot. Pembesaran KGB aksila

diterapi dengan radioterapi. Metode ini dipopulerkan oleh

MacWhirter di Inggris. Bila dilakukan pengangkatan payudara

pertimbangkan kemungkinan rekonstruksi mammae dengan

implantasi prostesis atau cangkok flap muskulokutan. Rekonstruksi

ini dapat dilakukan sekaligus dengan bedah kuratif atau beberapa

waktu setelah radioterapi atau kemoterapi adjuvan. Bila hal ini

tidak dapat dilakukan usahakan prostesis eksterna.

Jenis tindakan lainnya ialah dengan breast conversing therapy

(BCS), merupakan tindakan untuk kanker mamae. Dengan tujuan

mempertahankan payudara. BCS meliputi pengangkatan tumor

dengan beberapa jenis antara lain lumpektomi, kuadranektomi, atau

eksisi segmental ditambah dengan pengangkatan kelenjar getah

bening aksilla.

Sekarang, biasanya dilakukan pembedahan kuratif dengan

mempertahankan payudara yang disebut dengan breast conserving

therapy (BCT). BCT merupakan satu paket yang terdiri dari tiga

tindakan yaitu pengangkatan tumor (lumpektomi luas atau

tumorektomi atau segmentektomi atau kuadrantektomi) ditambah

diseksi kelenjar aksila dan radioterapi pada sisa payudara tersebut,

atau dengan kata lain BCS diikuti dengan radioterapi. Penyinaran

diperlukan untuk mencegah kambuhnya tumor di payudara dari

jaringan tumor yang tertinggal atau dari sarang tumor lain

28

(karsinoma multisentrik). BCT secara kosmetik lebih baik dari

mastektomi bahkan yang telah direkonstruksi sekalipun. Tapi

diseksi aksila disini lebih sulit dikerjakan karena otot-otot pektoral

tetap intact dan jaringan payudara masih ada sehingga pembukaan

lapangan operasi aksila terhambat.

Indikasi BC T :

T: 3 cm (stadium I atau II)

Pasien ingin mempertahankan payudaranya

Syarat BC T :

Keinginan penderita setelah dilakukan informed consent

Penderita dapat melakukan kontrol rutin setelah pengobatan

Tumor terletak tidak sentral

Perbandingan ukuran tumor dan volume payudara cukup baik

untuk kosmetik pasca BCT

Mammografi tidak memperlihatkan mikrokalsifikasi atau tanda

keganasan lain yang difus (luas)

Tumor tidak multipel

Belum pernah terapi radiasi di dada

Tidak menderita SLE atau penyakit kolagen

Terdapat sarana radioterapi yang memadai (megavolt)

2. Radiasi 2,3,6,7

Radioterapi untuk kanker payudara dapat diberikan sebagai

terapi primer, adjuvan atau paliatif. Radioterapi kuratif tunggal tidak

begitu efektif tetapi radioterapi adjuvan cukup bermanfaat.

29

Radioterapi paliatif dapat dilakukan dengan hasil baik untuk waktu

terbatas bila tumor sudah tidak operabel.

Radioterapi adjuvant diberikan bila ditemukan keadaan sebagai

berikut:

Setelah tindakan operasi terbatas (BCS)

Tepi sayatan dekat (T ≥ T2) atau tidak bebas tumor

Tumor sentral atau medial

KGB (+) dengan ekstensi ekstra kapsuler

3. Kemoterapi 2,3,6,7

Kemoterapi merupakan salah satu terapi sistemik yang dapat

digunakan sebagai terapi adjuvan atau paliatif. Kemoterapi adjuvan

dapat diberikan pada pasien pascamastektomi yang pada pemeriksaan

histopatologik ditemukan metastasis di sebuah atau beberapa kelenjar.

Kemoterapi juga dapat diberikan sebelum pembedahan pada kanker

payudara yang besar namun masih operabel pada stadium lokal lanjut.

Berdasarkan penelitian kemoterapi yang disebut kemoterapi neo

adjuvan ini dapat mengecilkan ukuran tumor sehingga memudahkan

pembedahan. Kemoterapi paliatif dapat diberikan pada pasien yang

telah menderita metastasis sistemik.

4. Hormonal 2,3,6,7

Dasar dari pemberian terapi hormonal adalah fakta bahwa 30-

40% kanker payudara adalah hormon dependen. Terapi ini semakin

berkembang dengan ditemukannya reseptor estrogen dan progesteron.

Kanker payudara dengan reseptor estrogen dan progesteron yang

merespons positif terapi hormonal mencapai 77%. Terapi hormonal

merupakan terapi utama stadium IV di samping kemoterapi karena

kedua-duanya merupakan terapi sistemik. Terapi hormonal biasanya

30

diberikan sebelum kemoterapi karena efek terapinya lebih lama dan

efek sampingnya lebih sedikit.

Sebelum pemberian terapi hormonal dilakukan uji reseptor

(estrogen receptor/ER positif atau progesteron receptor/PR positif)

dan dipertimbangkan status hormonal penderita (premenopause, 1-5

tahun menopause, dan pascamenopause). Setelah itu dapat ditentukan

apakah terapi hormonal akan diberikan secara additif atau ablatif.

Terapi additif berupa pemberian obat-obatan (antiestrogen, aromatase

inhibitor, megestrol acetate dan androgen atau estrogen) dilakukan

pada pasien pascamenopause. Yang tergolong antiestrogen adalah

tamoxifen citrate, toremifene, dan raloxifene tapi raloxifene lebih

banyak digunakan untuk pengobatan osteoporosis. Aromatase

inhibitor seperti anastrozole dan letrozole menghambat konversi

androgen menjadi estrogen. Terapi ablatif berupa ovarektomi

bilateral, dilakukan bila tanpa pemeriksaan reseptor, pada wanita

premenopause dan wanita yang sudah 1-5 tahun menopause dengan

ER (+) dan pada penyakit yang bersifat slow growing dan

intermediate growing.

5. Imunologik

Sekitar 15-25% tumor payudara menunjukkan adanya protein

pemicu pertumbuhan atau HER-2 secara berlebihan dan untuk pasien

seperti ini, trastuzumab, antibodi yang secara khusus dirancang untuk

menyerang HER-2 dan menghambat pertumbuhan tumor, bisa

menjadi pilihan terapi. Pasien sebaiknya juga menjalani tes HER-2

untuk menentukan kelayakan terapi dengan trastuzumab.

b. Pilihan terapi berdasarkan stadium 2

Pada stadium I, II, dan III awal (stadium operabel) sifat pengobatan

adalah kuratif dengan pembedahan sebagai terapi primer, terapi lainnya

hanya bersifat adjuvan. Semakin cepat dilakukan pembedahan semakin

31

tinggi kurasinya. Sedangkan untuk stadium III akhir dan IV sifat

pengobatannya adalah paliatif yaitu terutama untuk mengurangi

penderitaan pasien dan memperbaiki kualitas hidup.

1. Kanker payudara stadium 0

Dilakukan BCS atau mastektomi simpel. Terapi definitif pada

T0 tergantung pada pemeriksaan blok parafin, lokasinya didasarkan

pada hasil pemeriksaan imaging.

2. Kanker payudara stadium dini/operabel

Dilakukan BCS (harus memenuhi syarat) atau mastektomi

radikal modifikasi atau mastektomi radikal dengan atau tanpa terapi

adjuvan. Terapi adjuvan diberikan berdasarkan ada atau tidaknya

metastase ke kelenjar getah bening aksila, reseptor estrogen atau

reseptor progesteron, dan usia premenopause atau postmenopause atau

usia tua.

Tabel 1. Terapi adjuvan pada node negative (KGB histopatologi

negatif)

Status menopause Reseptor hormonal Risiko tinggi

Premenopause ER (+) / PR (+)

ER (-) / PR (-)

Ke + Tam / Ov

Ke

Postmenopause ER (+) / PR (+)

ER (-) / PR (-)

Tam + Kemo

Ke

Usia tua ER (+) / PR (+)

ER (-) / PR (-)

Tam + Kemo

Ke

32

Tabel 2. Terapi adjuvan pada node positive (KGB histopatologi

positif)

Status menopause Reseptor hormonal Risiko tinggi

Premenopause ER (+) / PR (+)

ER (-) / PR (-)

Ke + Tam / Ov

Ke

Postmenopause ER (+) / PR (+)

ER (-) dan / PR (-)

Ke + Tam

Ke

Usia tua ER (+) / PR (+)

ER (-) dan PR (-)

Tam + Kemo

Ke

3. Kanker payudara lokal lanjut/ locally advanced

a. Operable locally advanced

Mastektomi simpel/MRM + radiasi kuratif + kemoterapi adjuvant +

terapi hormonal

b. Inoperable locally advanced

- Radiasi kuratif + kemoterapi + terapi hormonal

- Radiasi + operasi + kemoterapi + terapi hormonal

- Kemoterapi neoadjuvan + operasi + kemoterapi + radiasi +

hormonal terapi

4. Kanker payudara lanjut metastase jauh

Terapi primer pada stadium IV adalah terapi sistemik yaitu

terapi hormonal dan kemoterapi. Terapi lokoregional seperti radiasi

dan pembedahan hanya dilakukan bila perlu. Radiasi kadang

diperlukan untuk paliasi pada daerah-daerah tulang weight bearing

33

yang mengandung metastase atau pada tumor bed yang berdarah,

difus, dan berbau yang mengganggu sekitarnya.

2.10 Prognosis

Menurut National Cancer Data Base, berdasarkan jumlah penderita kanker

payudara pada tahun 2001 dan 2002 didapatkan persentase harapan hidup pasien

kanker payudara dalam lima tahun digambarkan dalam tabel five-year survival

rate berikut ini : 12

Stage 5-year survival rate

0 93%

I 88%

IIA 81%

IIB 74%

IIIA 67%

IIIB 41%

IV 15%

DAFTAR PUSTAKA

34

1. World Health Organization. Breast cancer : Prevention and Control .2009.

Available from : www.who.int.

2. Ramli, Muchlis. Kanker Payudara. Soelarto Reksoprodjo dkk (editor).

Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Edisi Pertama. Binarupa Aksara. 1995. Hlm:

342-364.

3. Albar, Zafiral Azdi dkk (editor). Protokol PERABOI 2003. PERABOI.

Jakarta. Edisi Pertama. 2004. Hlm: 2-15.

4. Asrul. Hubungan antara Besar Tumor dan Tipe Histologi Kanker Payudara

dengan Adanya Metastase pada Kelenjar Getah Bening Aksila. Bagian Ilmu

Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. 2003. Available

from: http://www.usu.ac.id.

5. De Jong, Wim . Buku Ajar Ilmu Bedah . EGC. Jakarta. Edisi Pertama . 2005 .

Hlm : 387-402.

6. Manuaba, Tjakra W. Payudara. R. Sjamsuhidajat dan Wim de Jong (editor).

Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi Kedua. EGC. 2004. Hlm: 387-402.

7. Haskell, Charles M. and Dennis A. Casciato. Breast Cancer. Dennis A.

Casciato and Berry B. Lowitz (editors). Manual on Clinical Oncology.

Lippincott Williams and Wilkins. Philadelphia. 2000. Page: 11.

8. Souhami, Robert L. Et al (editors). Oxford Textbook of Oncology. 2nd Ed.

Oxford Press. Page: 110-116

9. American Cancer Society . Detailed Guide : Breast Cancer . 2009. Available

from : www.acs.org.

10. Makhoul, Issam. Breast Cancer: Overview. 2006 Available from:

http://www.emedicine.com.

11. Toward Optimized Practice (TOP) Program. Guideline for the Early Detection

of Breast Cancer. Available from: http://www.albertadoctors.org.

12. American Cancer Society. 2011. Breast cancer survival rates by stage.

Available from :

http://www.cancer.org/Cancer/BreastCancer/DetailedGuide/breast-cancer-

survival-by-stage.

35