BAB I

LAPORAN KASUS

I.1 Identitas

Nama : Ny. N

Umur :51 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Status : Menikah

Agama : Islam

Bangsa : Indonesia

Alamat : Bengkulu

Pekerjaan : IRT

MRS : 30 Mei 2013

I.2 Autoanamnesis

Keluhan Utama:

Benjolan pada payudara kiri

Riwayat Perjalanan Penyakit:

Pederita datang dengan keluhan benjolan pada payudara kiri. Sekitar satu

setengah tahun yang lalu, penderita mengeluh timbul benjolan pada payudara

kiri kira-kira sebesar kelereng dan makin lama makin membesar. Keluar

cairan dari puting susu (-), puting susu tertarik ke dalam. Benjolan terasa nyeri

(+). Penderita mengeluh timbul benjolan di tempat lain pada ketiak kiri.

Penderita tidak mengeluh sesak. Penderita tidak mengeluh nyeri ulu hati, nyeri

tulang , dan nyeri kepala. Penderita pernah di FNAB di RSUD dr.M.Yunus

Bengkulu, di dapatkan hasil Carsinoma Mammae Sinistra.

1

Riwayat menstruasi pertama sekitar usia 13 tahun, siklus menstruasi

teratur setiap akhir bulan.

Riwayat melahirkan anak pertama sekitar usia 19 tahun, penderita

memiliki 6 orang anak.

Riwayat menyusukan anak (+) pada kedua payudara.

Riwayat pemakaian obat hormonal yaitu pil KB selama 4 bulan dan

susuk KB selama 4 tahun.

Riwayat pernah radiasi dinding dada disangkal.

Riwayat kanker payudara atau kanker lainnya pada keluarga pada

kakak perempuan penderita.

I.3 Pemeriksaan Fisik

Status Generalis

Keadaan Umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

Pernafasan : 20x/menit

Nadi : 76x/menit

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Suhu : 36,7 ºC

Berat Badan : 43 kg

Tinggi Badan : 155 cm

Keadaan Gizi : cukup

Kepala : Konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-

Pupil : isokor, refleks cahaya +/+

Leher : tidak ada kelainan

Kelenjar getah bening : lihat status lokalis

Thorax : lihat status lokalis

Abdomen : tidak ada kelainan

Ekstremitas Superior : tidak ada kelainan

Ekstremitas Inferior : tidak ada kelainan

2

Status lokalis

Regio Thoraks

Inspeksi : tampak payudara kiri dan kanan tidak simetris

Perkusi : sonor pada kedua hemithoraks

Auskultasi : suara napas vesikuler pada kedua hemithoraks

Regio Mamma Sinistra

Inspeksi : tampak benjolan sebesar telur ayam dengan warna

kulit kemerahan disertai krusta pada daerah sekitar

nipple, peau d’orange tidak tampak

Palpasi : teraba massa di kuadran lateral bawah, konsistensi

keras, batas tidak tegas, permukaan berdungkul-

dungkul, terfiksir pada jaringan di bawahnya, nyeri

tekan(+), dengan ukuran 7 cm x 5 cm x 4 cm.

KGB Axilla Sinistra

Inspeksi : tampak benjolan

Palpasi : teraba massa, tunggal, nyeri tekan (-), konsistensi

lembut, batas tegas, permukaan rata, mobile, ukuran

3x3x2 cm.

KGB Supraklavikula Sinistra

Inspeksi : tidak tampak benjolan

Palpasi : tidak teraba massa

Regio Mamma Dextra

Inspeksi : tidak tampak benjolan

Palpasi : tidak teraba massa

KGB Axilla Dextra

Inspeksi : tidak tampak benjolan

3

Palpasi : tidak teraba massa

KGB Supraklavikula Dextra

Inspeksi : tidak tampak benjolan

Palpasi : tidak teraba massa,

Regio Abdomen

Inspeksi : datar, lemas

Palpasi : tidak teraba pembesaran hepar

4

1.4 Pemeriksaan Laboratorium (Tanggal 31 Mei 2013)

Darah Rutin:

Hemoglobin : 11,4 gr/dl ( 12 – 16 gr/dl )

Hematokrit : 37 vol% ( 37 – 43 vol%)

LED : 12 mm/jam ( < 18 ml/jam )

Leukosit : 10.800/mm3 ( 5000 – 10000 mm3)

Trombosit : 285.000/m3 ( 200.000 – 500.000/mm3 )

Hitung jenis : 0/2/52/36/5 % (0-1/1-3/50-70/20-40/2-8 % )

Kimia Klinik:

BSS : 114 mg/dl ( 70 – 108 mg/dl )

Ureum : 36 mg/dl ( 18 – 39 mg/dl )

Creatinin : 1,2 mg/dl ( 0,6 – 10 mg/dl )

Protein total : 8,1 g/dl ( 6,0 – 7,8 g/dl )

Albumin : 4,1 g/dl ( 3,5 – 5,0 g/dl )

Globulin : 4,2 g/dl

SGOT : 26 U/l ( < 40 U/I )

SGPT : 29 U/l ( < 41 U/I )

Na+ : 140 mmol/l ( 135 – 155 mmol/l )

K+ : 4,9 mmol/l ( 3,5 – 5,5 mmol/l )

I.5 Pemeriksaan Penunjang

Foto thorax

Tidak didapatkan coin lesion dan tanda-tanda efusi pleura

Kesan: tidak tampak metastase di paru

5

USG abdomen:

Belum dilakukan

Pemeriksaan PA:

Hasil: Karsinoma payudara duktal invasif dengan Esterogen receptor, VEGF

dan Ki67 positif.

I.6 Diagnosis.

IDCM Sinistra T4N3M0

I.7 Penatalaksanaan

Rencana Kemoterapi adjuvan

rencana Simpel mastektomi

Bila sayatan tidak bebas tumor dilakukan radio terapi.

terapi hormonal bila pada pemeriksaan ER dan PR hasil (+).

I.8 Prognosis

Quo ad vitam : malam

Quo ad functionam : malam

6

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II.1 Anatomi Payudara

Payudara dewasa terletak di hemithoraks kanan dan kiri dengan dasarnya

terletak dari kira-kira iga kedua sampai iga keenam. Bagian medial payudara

mencapai pinggir sternum dan di lateral sejajar garis aksilaris anterior. Payudara

meluas ke atas melalui suatu ekor aksila berbentuk piramid. Payudara terletak di

atas lapisan fascia otot pektoralis mayor pada dua pertiga superomedial dan otot

seratus anterior pada sepertiga lateral bawah. Pada 15% kasus jaringan payudara

meluas ke bawah garis tepi iga dan 2% melewati pinggir anterior otot latissimus

dorsi.3

Payudara yang asimetri sering dijumpai diantara wanita normal dan

penderita tidak begitu menyadarinya atau mungkin menerimanya sebagai variasi

normal. Setengah wanita mempunyai perbedaan volume 10% antara payudara kiri

7

dan kanan dan seperempatnya dengan perbedaan 20%. Payudara kiri selalu lebih

besar dibanding yang sebelah kanan.3

Payudara terdiri dari berbagai struktur yaitu parenkim epitelial, jaringan

lemak, pembuluh darah, saraf, dan saluran getah bening serta otot dan fascia.

Parenkim epitelial dibentuk oleh kurang lebih 15-20 lobus. Masing – masing

lobus dialiri oleh sistem duktus dari sinus laktiferous (bila distensi mempunyai

diameter 5 – 8 mm) terbuka pada nipel, dan masing-masing sinus menerima suatu

duktus lobulus dengan diameter 2 mm atau kurang. Di dalam lobus terdapat 40

atau lebih lobulus. Satu lobulus mempunyai diameter 2–3 mm dan dapat terlihat

dengan mata telanjang. Masing-masing lobulus mengandung 10 sampai 100

alveoli (acini) yang merupakan unit dasar sekretori. Payudara dibungkus oleh

fascia pektoralis superfisialis yang bagian anterior dan posteriornya dihubungkan

oleh ligamentum Cooper sebagai penyangga.1,3,4

Vaskularisasi Payudara1,3,4

a. Arteri

Payudara mendapat perdarahan dari:

Cabang-cabang perforantes a. mammaria interna yang memperdarahi tepi

medial glandula mammae

Rami pektoralis a. thorakoakromialis yang memperdarahi glandula mammae

bagian dalam (deep surface)

A. thorakalis lateralis (a. mammaria eksterna) yang memperdarahi bagian

lateral payudara

Pembuluh darah lain yang juga penting artinya meskipun tidak memperdarahi

glandula mammae adalah a. thorakodorsalis. Pada tindakan radikal mastektomi

perdarahan yang terjadi akibat putusnya arteri ini sulit dikontrol sehingga daerah

ini dinamakan “the bloody angle”.

b. Vena

Pada daerah payudara terdapat tiga grup vena yaitu:

Cabang cabang perforantes v. mammaria interna

Cabang-cabang v. aksilaris

8

1) v. thorako-akromialis

2) v. thorako-dorsalis

3) v. thorako lateralis

Vena-vena kecil yang bermuara pada v.interkostalis

Vena interkostalis bermuara pada v. vertebralis kemudian bermuara pada v.

azygos (melalui vena-vena ini metastase dapat langsung terjadi di paru)

Persarafan Payudara1,3,4

Kulit payudara dipersarafi oleh cabang pleksus servikalis dan n.

interkostalis sedangkan jaringan glandula mammae sendiri dipersarafi oleh sistem

simpatis. Persarafan sensoris di bagian superior dan lateral berasal dari nervus

supraklavikular (C3 dan C4) dari cabang lateral nervus interkostal torasik (3–4 ).

Bagian medial payudara dipersarafi oleh cabang anterior nervus interkostal

torasik. Kuadran lateral atas payudara dipersarafi terutama oleh nervus

interkostobrakialis ( C8 dan T1 ) (Hughes dkk, 2000).

Pada mastektomi dengan diseksi aksila n. interkostobrakialis dan n.

kutaneus brakius madialis yang mengurus sensibilitas daerah aksila dan bagian

medial lengan atas sedapat mungkin dipertahankan agar tidak terjadi mati rasa di

daerah tersebut.

Sistem Limfatik Payudara1,3,4

a. Pembuluh getah bening

Pembuluh getah bening aksila

Pembuluh getah bening mamaria intena

Pembuluh getah bening di daerah tepi medial kuadran medial bawah

payudara

b. Kelenjar getah bening aksila

Terdapat beberapa grup kelenjar getah bening aksila:

Kelenjar getah bening mammaria eksterna

Grup ini dibagi dalam dua kelompok:

9

1. Kelompok superior setinggi interkostal II-III

2. Kelompok inferior setinggi interkostal IV-VI

Kelenjar getah bening skapula

Kelenjar getah bening sentral (central nodes)

Kelenjar getah bening ini merupakan kelenjar aksila yang terbesar dan

terbanyak jumlahnya, terletak di dalam jaringan lemak di pusat ketiak.

Beberapa di antaranya terletak sangat superfisial di bawah kulit dan fascia

kira-kira pada pertengahan lipat ketiak sehingga relatif paling mudah

diraba.

Kelenjar getah bening interpektoral (Rotter’s nodes)

Kelenjar getah bening v. aksilaris

Kelenjar getah bening subklavikula

Kelenjar getah bening prepektoral

Kelenjar getah bening mammaria eksterna

Metastasis Kanker Payudara1,3

10

Metastasis kanker payudara dapat terjadi melalui dua jalan:

a. Metastasis melalui sistem vena

Melalui sistem vena kanker payudara dapat bermetastasis ke paru-paru,

vertebra, dan organ-organ lain. V. mammaria interna merupakan jalan utama

metastasis kanker payudara ke paru-paru melalui sistem vena sedangkan

metastasis ke vertebra terjadi melalui vena-vena kecil yang bermuara ke

v.interkostalis yang selanjutnya bermuara ke dalam v. vertebralis.

b. Metastasis melalui sistem limfe

Metastasis melalui sistem limfe pertama kali akan mengenai KGB regional

terutama KGB aksila. KGB sentral (central nodes) merupakan KGB aksila

yang paling sering (90%) terkena metastasis sedangkan KGB mammaria

eksterna adalah yang paling jarang terkena. Kanker payudara juga dapat

bermetastasis ke KGB aksila kontralateral tapi jalannya masih belum jelas,

diduga melalui deep lymphatic fascial plexus di bawah payudara kontralateral

melalui kolateral limfatik. Jalur ini menjelaskan mengapa bisa terjadi

metastasis ke kelenjar aksila kontralateral tanpa metastasis ke payudara

kontralateral.

Metastasis ke KGB supraklavikula dapat terjadi secara langsung maupun

tidak langsung. Penyebaran langsung yaitu melalui kelenjar subklavikula

tanpa melalui sentinel nodes. Penyebaran tidak langsung melalui sentinel

nodes yang terletak di sekitar grand central limfatik terminus yang

menyebabkan stasis aliran limfe sehingga terjadi aliran balik menuju ke KGB

supraklavikula. Metastasis ke hepar selain melalui sistem vena dapat juga

terjadi melalui sistem limfe. Keadaan ini dapat terjadi bila tumor primer

terletak di tepi medial bagian bawah payudara dan terjadi metastasis ke

kelenjar preperikardial. Selanjutnya terjadi stasis aliran limfe yang berakibat

adanya aliran balik limfe ke hepar.

II. 2 Etiologi Kanker Payudara

11

Kanker payudara merupakan hasil dari mutasi pada salah satu atau

beberapa gen. Dua di antaranya terletak pada kromosom 17. Gen yang paling

berpengaruh disebut dengan BRCA-1 (pada lokus 17q21), yang lainnya adalah

gen p53 (pada lokus 17p13). Gen ketiga adalah BRCA-2 yang terletak pada

kromosom 13. Gen keempat yang juga terlibat adalah gen reseptor androgen pada

kromosom Y. Mutasi gen ini berhubungan dengan insiden kanker payudara pada

pria. Etiologi kanker payudara masih belum diketahui dengan pasti hingga

sekarang namun yang paling diyakini sebagai penyebab adalah paparan terhadap

mutagen. Mutagen ini bisa berupa mutagen endogen yaitu radikal bebas seperti

lipid peroksidase dan malondyaldehida (MDA) juga mutagen eksogen yaitu

radiasi. Virus juga diduga sebagai penyebab namun belum dapat dibuktikan pada

manusia.5,7

Meskipun penyebab pasti kanker payudara belum diketahui, berbagai

penelitian dan pengumpulan bukti-bukti epidemiologi telah dilakukan untuk

mencari tahu faktor-faktor yang meningkatkan risiko terkena kanker payudara.

Berbagai faktor seperti usia, keturunan, hormon dan diet diduga berpengaruh

terhadap variasi insiden kanker paudara di berbagai populasi.

a. Usia

Kanker payudara jarang dijumpai pada usia di bawah 30 tahun tapi

insidennya meningkat tajam hingga usia sekitar 50 tahun (30,35%). Setelah

usia 50 tahun frekuensinya tetap meningkat tapi perlahan. Perbedaan insiden

berdasarkan usia ini diinterpretasikan sebagai efek dari hormon ovarium pada

perkembangan penyakit.1,2,3,5,6

b. Geografi

Insiden kanker payudara sangat bervariasi di antara negara-negara

diseluruh dunia. Angka kejadian kanker payudara di Amerika Utara sekitar

lima kali lebih tinggi daripada di Jepang. Bahkan di dalam satu negara insiden

kanker payudara berbeda-beda. Misalnya di Israel, keturunan Jews

mempunyai risiko empat kali lebih tinggi daripada non-Jews dan di Italia

terdapat perbedaan angka kejadian sekitar dua kali lipat antara daerah utara

12

dan selatan. Variasi geografis ini lebih disebabkan oleh faktor lingkungan

daripada genetik karena penduduk yang bermigrasi dari negara berisiko

rendah ke negara berisiko tinggi mengalami peningkatan frekuensi kanker

payudara.1,6

c. Jenis kelamin

Hanya 1 % angka kejadian kanker payudara pada laki-laki.1

d. Menstruasi

Menarche pada usia dini dan menopause yang terlambat dapat

meningkatkan risiko kanker payudara. Menarche sebelum usia 12 tahun

mempunyai risiko kanker payudara 20% lebih besar dari menarche setelah

usia 15 tahun. Risiko kanker payudara berkurang sekitar setengahnya jika

menopause terjadi sebelum usia 45 tahun dibandingkan jika menopause terjadi

setelah usia 55 tahun. Efek dari menarche dini dan menopause terlambat ini

menunjukkan pengaruh dari jumlah siklus menstruasi yang dialami perempuan

seumur hidupnya terhadap risiko terkena kanker payudara, dengan demikian

risiko akan berkurang jika perempuan mengalami amenore

berkepanjangan.1,2,3,5,6

e. Reproduksi

Status reproduksi juga mempengaruhi risiko terkena kanker payudara.

Wanita yang tidak pernah melahirkan (nullipara) atau yang pertama kali

melahirkan anak pada usia lebih dari 31 tahun mempunyai risiko tiga hingga

empat kali lebih besar dibandingkan perempuan yang melahirkan anak

pertamanya sebelum berusia 18 tahun. Wanita yang mempunyai banyak anak

(multipara) diasosiasikan dengan berkurangnya risiko kanker payudara,

tentunya setelah memperhitungkan usia saat melahirkan anak pertama.

Menyusui lebih lama juga dianggap dapat menurunkan risiko kanker

payudara.1,2,3,5,6

f. Diet

13

Perbedaan insiden kanker payudara di berbagai belahan dunia

menunjukkan bahwa diet mungkin memegang peranan penting dalam

perkembangan kanker payudara. Bukti-bukti yang ada menyebutkan bahwa

tingginya konsumsi kalori, lemak, daging dan alkohol dapat meningkatkan

risiko sedangkan tingginya konsumsi serat, sayur, buah, vitamin dan

phytoestrogens dapat menurunkan risiko.

Diet di negara-negara Barat biasanya mengandung lemak dan gula yang

tinggi sedangkan di Asia dan negara yang belum berkembang dietnya lebih

banyak mengandung vitamin dan serat. Wanita-wanita dari negara Barat

mempunyai risiko terkena kanker payudara enam kali lebih tinggi

dibandingkan wanita-wanita Asia dan negara berkembang lainnya. Risiko ini

akan berubah jika penduduk dari negara berisiko rendah migrasi ke negara

berisiko tinggi dan mengadaptasi pola makan di negara tersebut. Meskipun

demikian pengaruh diet pada insiden kanker payudara tampaknya terjadi pada

usia muda seperti anak-anak dan remaja. Tidak ada data yang membuktikan

bahwa perubahan pola makan dari diet tinggi lemak ke diet rendah lemak pada

usia pertengahan dan tua dapat menurunkan risiko kanker payudara.1,2,3,5,6

g. Ukuran tubuh

Ukuran tubuh yang mencerminkan status gizi dan pola makan dengan

sendirinya dapat mempengaruhi risiko terkena kanker payudara. Usia

terjadinya menarche sangat dipengaruhi oleh ukuran tubuh dengan demikian

gizi pada masa anak-anak akan mempengaruhi pada usia berapa menarche

terjadi. Tinggi badan yang lebih yang juga ditentukan oleh keadaan nutrisi

diteliti dapat sedikit meningkatkan risiko kanker payudara terutama setelah

menopause. Pada usia dewasa, tubuh yang kurus dapat meningkatkan risiko

kanker payudara sebelum menopause sedangkan obesitas dapat meningkatkan

risiko sesudah menopause. Lemak tubuh adalah situs konversi

androstenedione menjadi oestradiol, satu-satunya sumber endogenik estrogen

setelah menopause, mungkin inilah yang memediasi efek berat badan terhadap

risiko kanker payudara pada wanita post-menopause.1,2,3,5,6

14

h. Riwayat keluarga

Insiden orang-orang dalam satu keluarga besar terkena kanker payudara

terjadi pada sekitar 18% kasus, 5% di antaranya benar-benar diwarisi secara

familial berdasarkan analisis pedigree. Dengan demikian individu yang

memiliki riwayat keluarga kanker payudara berisiko tinggi untuk terkena

kanker payudara. Tingginya risiko ini dipengaruhi oleh jumlah anggota

keluarga yang menderita kanker payudara, sejak usia berapa mereka menderita

kanker dan hubungan mereka terhadap individu tersebut. Risiko kanker

payudara meningkat kira-kira dua kali pada anak perempuan yang ibunya

menderita kanker dan pada wanita yang saudara perempuannya menderita

kanker. Kanker familial ini cenderung terjadi pada usia lebih muda dan

bilateral. Peningkatan risiko sebagian besar disebabkan oleh pewarisan gen-

gen yang mempredisposisi kanker payudara. Pada keluarga berisiko tinggi,

dengan empat atau lebih anggota keluarga terkena kanker payudara, 33% di

antaranya mengalami mutasi BRCA-1. Suatu studi populasi menemukan

mutasi BRCA-1 pada 12 dari 193 wanita (6,2%) yang terkena kanker

payudara sebelum usia 35 tahun dan pada 15 dari 208 wanita (7,2%) dengan

riwayat kanker payudara pada anggota keluarga tingkat pertama (first-degree

relatives). Kanker payudara familial juga sering berhubungan dengan

keganasan pada organ lain seperti colon, ovarium dan uterus.1,2,3,5,6

i. Hormon

Faktor menstruasi dan reproduksi yang telah dijelaskan sebelumnya

menunjukkan peran hormon seks dalam perkembangan kanker payudara.

Hormon seks mempengaruhi proliferasi sel-sel dan jaringan payudara serta

meningkatkan karsinogenesis payudara pada hewan percobaan, namun bukti-

bukti epidemiologisnya pada manusia masih merupakan konflik. Mungkin hal

ini disebabkan oleh kesulitan dalam pengukurannya. Sebuah studi populasi

pada wanita postmenopause yang berasal dari negara berisiko tinggi

menunjukkan level serum oestradiol rata-rata sekitar 20% lebih tinggi

daripada wanita-wanita yang berasal dari negara berisiko rendah. Studi case-

15

control lain menunjukkan wanita dengan kanker payudara mempunyai level

progesterone yang lebih tinggi dari kelompok kontrol pada analisis yang

terbatas pada saat ovulasi. Prolactin adalah mitogen dalam jaringan payudara

dan merupakan hormon yang penting untuk perkembangan tumor payudara

pada hewan percobaan tapi perannya pada kanker payudara manusia belum

jelas. Meskipun demikian terdapat bukti-bukti yang meyakinkan bahwa level

prolaktin dipengaruhi oleh sejumlah even yang juga mempengaruhi risiko

kanker payudara.

Selain hormon seks endogen, hormon seks eksogen seperti terapi

pengganti hormon dan kontrasepsi oral juga dianggap berpengaruh terhadap

risiko kanker payudara. Terapi pengganti hormon meningkatkan risiko kanker

payudara pada orang-orang yang baru atau sedang menggunakan (dalam

jangka waktu lima tahun). Risiko meningkat sekitar 2% untuk setiap satu

tahun penggunaan. Kontrasepsi oral juga dikatakan dapat meningkatkan risiko

bila digunakan jangka panjang. Pada penelitian terbukti kontrasepsi oral hanya

sedikit meningkatkan risiko kanker payudara yaitu sebesar 1,24% pada orang

yang sedang menggunakan dan sebesar 1,16% pada orang yang telah berhenti

menggunakan 1-4 tahun sebelumnya.1,2,3,5,6

j. Radiasi

Pada hewan percobaan terbukti adanya peranan sinar radiasi sebagai faktor

penyebab kanker payudara. Dari penelitian epidemiologi setelah ledakan bom

atom atau penelitian pada orang setelah pajanan sinar rontgen, perana sinar

ionisai sebagai faktor penyebab pada manusia lebih jelas1.

II. 3 Diagnosis Kanker Payudara

a. Anamnesis

Anamnesis dimulai dengan pencatatan identitas penderita secara lengkap

dilanjutkan dengan keluhan utama. Keluhan utama penderita dapat berupa:

16

adanya benjolan pada payudara; rasa nyeri; keluar cairan dari puting susu;

retraksi puting susu; adanya ekzema di sekitar areola; keluhan kulit berupa

dimpling, venektasi, ulserasi atau adanya peau d’orange; adanya benjolan di

ketiak; edema lengan dan tanda metastasis jauh misalnya nyeri tulang

(vertebrae, femur), rasa penuh di ulu hati, batuk, sesak, dan sakit kepala

hebat.1,2,5,7

Benjolan payudara dapat dideteksi pada 90% pasien dengan kanker

payudara dan merupakan tanda yang paling umum. Benjolan kanker

cenderung soliter, unilateral, padat, keras, ireguler, tidak dapat digerakkan

(nonmobile), cepat membesar dan tidak nyeri. Cairan yang keluar secara

spontan dari puting susu (nipple discharge) adalah tanda kedua yang paling

umum dari kanker payudara. Karakter nipple discharge dapat membantu

menegakkan diagnosis. Cairan seperti susu menandakan galaktore, cairan

purulen disebabkan oleh infeksi, dan cairan multiwarna atau lengket

menandakan ektasia duktus (comedomastitis). Cairan serous, serosanguinus,

berdarah atau seperti air mungkin menandakan papiloma (80%) atau

karsinoma intraduktal (20%).5

Selain itu juga perlu ditanyakan mengenai pengaruh siklus menstruasi

terhadap keluhan tumor; menstruasi pertama pada usia berapa; bila sudah

menopause, pada usia berapa; usia saat pertama kali melahirkan anak;

menyusui atau tidak; riwayat kanker payudara atau kanker lainnya dalam

keluarga; riwayat pemakaian obat-obat hormonal; riwayat operasi tumor

payudara atau tumor ginekologik; dan riwayat radiasi di daerah dada. Faktor-

faktor risiko ini perlu ditanyakan agar dokter dapat mempertimbangkan untuk

melakukan pemeriksaan mamografi pada penderita yang berisiko tinggi, dan

bagi pasien agar lebih waspada dan rutin melakukan pemeriksaan payudara

sendiri. Keluhan pasien di organ lain yang berhubungan dengan metastasis

perlu ditanyakan seperti batuk, sesak, rasa penuh di ulu hati, nyeri tulang, dan

sakit kepala hebat. Tanda-tanda umum tentang nafsu makan dan penurunan

berat badan juga perlu ditanyakan.1,2

b. Pemeriksaan Fisik

17

Pada status generalis, selain tanda vital perlu juga diperiksa performance

status penderita. Karena payudara dipengaruhi oleh faktor hormonal antara

lain estrogen dan progesteron maka sebaiknya pemeriksaan payudara

dilakukan saat pengaruh hormon ini seminimal mungkin, yaitu setelah lebih

kurang satu minggu dari hari pertama menstruasi. Dengan pemeriksaan fisik

yang baik dan teliti, ketepatan pemeriksaan untuk kanker payudara secara

klinis cukup tinggi.

Teknik pemeriksaan1,3,9

Penderita diperiksa dengan badan bagian atas terbuka

1. Posisi tegak (duduk)

Lengan penderita jatuh bebas di samping tubuh, pemeriksa berdiri di

depan dalam posisi yang lebih kurang sama tinggi. Pada inspeksi dilihat

simetri payudara kiri dan kanan; perubahan kulit berupa peau d’orange,

kemerahan, dimpling, edema, ulserasi dan nodul satelit; kelainan puting

susu seperti retraksi, erosi, krusta dan adanya discharge.

2. Posisi berbaring

Penderita berbaring dan diusahakan agar payudara jatuh tersebar rata di

atas lapangan dada, jika perlu bahu atau punggung diganjal dengan bantal

kecil terutama pada penderita yang payudaranya besar. Palpasi dilakukan

dengan mempergunakan falang distal dan falang medial jari II, III dan IV

yang dikerjakan secara sistematis mulai dari kranial setinggi iga kedua

sampai ke distal setinggi iga keenam, juga dilakukan pemeriksaan daerah

sentral subareolar dan papil. Palpasi juga dapat dilakukan dari tepi ke

sentral (sentrifugal) berakhir di daerah papil. Terakhir diadakan

pemeriksaan kalau ada cairan keluar dengan menekan daerah sekitar papil.

Pemeriksaan dengan rabaan halus akan lebih teliti daripada dengan rabaan

kuat karena rabaan halus akan dapat membedakan kepadatan massa

payudara.

Pada pemeriksaan ini ditentukan lokasi tumor berdasarkan kuadran

payudara (lateral atas, lateral bawah, medial atas, medial bawah, dan

daerah sentral), ukuran tumor (diameter terbesar), konsistensi, permukaan,

18

bentuk dan batas-batas tumor, jumlah tumor serta mobilitasnya terhadap

jaringan sekitar payudara, kulit, m.pektoralis dan dinding dada.

3. Pemeriksaan kelenjar getah bening regional

Aksila

Sebaiknya dalam posisi duduk karena dalam posisi ini fossa aksila

jatuh ke bawah sehingga mudah untuk diperiksa dan lebih banyak yang

dapat dicapai. Pada pemeriksaan aksila kanan tangan kanan penderita

diletakkan atau dijatuhkan lemas di tangan/bahu kanan pemeriksa dan

aksila diperiksa dengan tangan kiri pemeriksa. Diraba kelompok KGB

mammari eksterna di bagian anterior dan di bawah tepi m.pektoralis

aksila; KGB subskapularis di posterior aksila; KGB sentral di bagian

pusat aksila; dan KGB apikal di ujung atas fossa aksilaris. Pada

perabaan ditentukan ukuran, konsistensi, jumlah, apakah terfiksasi satu

sama lain atau ke jaringan sekitarnya.

Supra dan infraklavikula serta leher utama, bagian bawah dipalpasi

dengan cermat dan teliti.

Selain payudara dan KGB, organ lain yang ikut diperiksa adalah paru, tulang,

hepar, dan otak untuk mencari metastase jauh.

c. Pemeriksaan Penunjang

1. Mammografi

Mammografi merupakan suatu pemeriksaan dengan soft tissue technic

yang dapat mendeteksi 85% kanker payudara. Meskipun 15% kanker

payudara tidak bisa divisualisasikan dengan mammografi, 45% kanker

payudara dapat dilihat pada mammografi sebelum mereka dapat diraba.

Adanya proses keganasan akan memberikan tanda–tanda primer dan

sekunder. Tanda primer berupa fibrosis reaktif, comet sign,

mikrokalsifikasi, deposit kalsium baik dalam pola mulberrry atau

curvilinear, dan distorsi duktus mamaria. Tanda-tanda sekunder berupa

bertambahnya vaskularisasi, adanya bridge of tumor dan jaringan

fibroglanduler tidak teratur. Mammografi sangat baik digunakan untuk

19

diagnosis dini dan skrining, hanya saja untuk skrining harganya mahal

sehingga dianjurkan penggunaan yang selektif yaitu untuk wanita-wanita

dengan risiko tinggi. Sensitifitas mammografi sekitar 75% dan

spesifisitasnya hampir 90%.5

Ultrasonografi berguna terutama untuk membedakan lesi padat atau kistik

juga untuk memandu FNAB dan core-needle biopsy. Mammografi dan

USG payudara dilakukan pada tumor yang berukuran < 3cm.

Pemeriksaan termografi ditemukan oleh Lawson tahun 1956. Dengan

menggunakan sinar infra merah pemeriksaan ini memanfaatkan perbedaan

suhu di mana suhu kanker payudara lebih tinggi dibanding jaringan

sekitarnya.

Xerografi merupakan pemeriksaan yang menggunakan sistem pencitraan

foto elektrik. Ketepatannya mencapai 95,3% dengan false positive ± 5%.

Scintimamografi merupakan teknik pemeriksaan radionuklir menggunakan

radioisotop Tc 99m. Sensitifitasnya dalam menilai aktifitas sel kanker

payudara cukup tinggi. Pemeriksaan ini juga dapat mendeteksi lesi yang

multipel dan adanya keterlibatan KGB regional.

2. Pemeriksaan histopatologi jaringan (gold standard)

Pemeriksaan histologi jaringan merupakan cara untuk menegakkan

diagnosis pasti kanker payudara. Bahan pemeriksaan dapat diambil

melalui biopsi eksisional (untuk ukuran tumor < 3cm) atau biopsi

insisional (untuk tumor operabel dengan ukuran > 3cm sebelum operasi

definitif dan untuk tumor yang inoperabel) yang kemudian diperiksa

potong beku atau PA. Untuk biopsi kelainan yang tidak dapat diraba

seperti temuan pada mammografi dapat dilakukan ultrasound atau

stereotactic core biopsy yaitu pungsi dengan jarum besar yang akan

menghasilkan suatu silinder jaringan yang cukup untuk pemeriksaan

termasuk teknik biokimia.1,2,5

3. Pemeriksaan sitologi

Pemeriksaan sitopatologi dilakukan dengan FNAB (fine needle aspiration

biopsy). Sensitivitasnya dalam mendiagnosis keganasan dilaporkan

20

sebesar 90-95% bila tepat cara pengambilan dan diekspertise oleh

ahlinya.1,2

4. Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah dilakukan sesuai dengan

perkiraan metastasis misalnya alkali fosfatase dan liver function tests

untuk metastasis ke hepar atau kadar kalsium dan fosfor untuk metastase

tulang.1,2,5

5. Pemeriksaan metastase jauh

Pemeriksaan lain seperti foto thoraks, bone scanning dan/atau bone

survey, USG abdomen, dan CT scan dilakukan untuk mencari metastasis

jauh. Pemeriksaan yang direkomendasikan oleh PERABOI adalah foto

thoraks dan USG abdomen sedangkan bone scanning dan/atau bone survey

(bila sitologi dan/atau klinis sangat mencurigakan pada lesi > 5cm) dan CT

scan dilakukan atas indikasi.

Metastasis di parenkim paru pada foto rontgen memperlihatkan gambaran

coin lesion yang multipel dengan ukuran yang bermacam-macam.

Metastasis dapat pula mengenai pleura yang akan menimbulkan efusi

pleura. Metastasis ke tulang vertebra akan terlihat pada foto rontgen

sebagai gambaran osteolitik/destruksi yang dapat menyebabkan fraktur

patologis.1,2

6. Pemeriksaan penanda tumor (tumor marker) dan imunohistokimia

Pemeriksaan kadar CEA dan CA 27.29 (CA 15-3) mungkin berguna untuk

memantau respon terhadap terapi pada penyakit yang sudah lanjut.

Pemeriksaan imunohistokimia seperti ER, PR, c-erb-2 (HER-2 neu),

cathepsin-D, dan p53 bersifat situasional.5

II. 4 Klasifikasi Kanker Payudara

a. Sistem TNM 2

Tumor primer (T)

Tx : Tumor primer tidak dapat dinilai

T0 : Tidak terdapat tumor primer

21

Tis : Karsinoma insitu

T1 : Tumor ≤ 2cm

T1a : Tumor ≤ 0,5 cm.

T1b : Tumor ≥ 0,5 cm dan ≤ 1 cm.

T1c : Tumor ≥ 1 cm dan ≤ 2 cm.

T2 : Tumor > 2cm dan < 5cm.

T3 : Tumor > 5cm

T4 : Berapapun ukuran tumor dengan ekstensi langsung ke dinding

dada atau kulit.

T4a : Ekstensi ke dinding dada tidak termasuk otot pektoralis

T4b :Edema (termasuk peau d’orange) atau ulserasi kulit payudara,

atau satelit nodul pada kulit.

T4c : Gabungan T4a dan T4b

T4d : Karsinoma inflamasi (mastitis karsinomatosa)

Kelenjar getah bening regional/Nodul (N)

Nx : KGB regional tidak bisa dinilai

N0 : Tidak terdapat metastase KGB regional.

N1 : Dijumpai metastase KGB aksila ipsilateral yang mobile.

N2 :Teraba KGB aksila ipsilateral terfiksasi, berkonglomerasi, atau

secara klinis ada pembesaran KGB mamari interna ipsilateral tanpa adanya

metastase ke KGB aksila.

N2a : Teraba KGB aksila yang terfiksasi atau berkonglomerasi atau

melekat ke struktur lain.

N2b : Secara klinis metastase hanya dijumpai pada KGB mamari

interna ipsilateral dan tidak terdapat metastase pada KGB aksila.

N3 : Metastase pada KGB infraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa

keterlibatan KGB aksila atau klinis terdapat metastase pada KGB mamaria

interna ipsilateral dan secara klinis terbukti adanya metastase pada KGB aksila

atau adanya metastase pada KGB supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa

keterlibatan KGB aksila atau mamaria interna .

22

N3a : Metastase pada KGB infraklavikula ipsilateral

N3b : Metastase pada KGB mamaria interna ipsilateral dan KGB aksila

N3c : Metastase pada KGB supraklavikula

Metastase jauh (M)

Mx : Metastase jauh belum dapat dinilai

M0 : Tidak terapat metastase jauh.

M1 : Dijumpai metastase jauh

Stadium klinis

Stadium 0 Tis N0 M0

Stadium I T1 N0 M0

Stadium II A T0 N1 M0

T1 N1 M0

T2 N0 M0

Stadium II B T2 N1 M0

T3 N0 M0

Stadium III A T0 N2 M0

T1 N2 M0

T2 N2 M0

T3 N1 M0

T3 N2 M0

Stadium III B T4 N0 M0

T4 N1 M0

T4 N2 M0

Stadium III C Semua T N3 M0

Stadium IV Semua T Semua N M1

(American Joint Committee on Cancer, 2002)

b. Histopatologi 2

23

Kanker payudara mempunyai beberapa tipe histologi khusus yang turut

mempengaruhi prognosis, meskipun stadium klinis lebih berpengaruh. Pada

stadium I tanpa keterlibatan KGB regional 5-year survival rate sekitar 80%

untuk karsinoma duktal invasif dan sekitar 90-95% untuk karsinoma lobular,

koloid dan comedocarcinoma.

Gradasi histologis (G)

Gx : grading tidak dapat dinilai

GI : low grade

G2 : intermediate grade

G3 : high grade

Berikut penjelasan beberapa tipe histologis dari kanker payudara: 1,5

Karsinoma duktal

Karsinoma duktal invasif merupakan kelompok terbesar (78%) dari

seluruh tumor ganas payudara. Secara mikroskopik tampak proliferasi

anaplastik epitel duktus yang dapat memenuhi dan menyumbat duktus.

Karsinoma duktal noninvasif (karsinoma duktal in situ atau karsinoma

intraduktal) biasanya terjadi tanpa membentuk massa karena tidak ada

komponen scirrhous.

Karsinoma lobular (9%)

Separuh kasus karsinoma lobular ditemukan in situ tanpa tanda-

tanda invasi lokal sehingga sering dianggap premaligna dan disebut

neoplasia lobular. Secara histologi menunjukkan gambaran sel-sel

anaplastik yang semuanya terletak di dalam lobulus-lobulus.

Comedocarcinoma (5%)

Duktus yang diisi oleh tumor sel kecil dan debris sentral.

Karsinoma medular (4%)

Gambaran histologi menunjukkan stroma yang sedikit dan penuh

berisi kelompok sel yang belum berdifferensiasi, tidak teratur dan tidak

24

jelas membentuk kelenjar atau pertumbuhan kapiler. Terdapat banyak

sebukan limfosit yang menjolok pada stroma di dalam tumor.

Karsinoma koloid (3%)

Duktus dihambat oleh sel-sel karsinoma dan kista proksimal

berkembang.

Karsinoma mukoid/musinus (3%)

Tumor ini tumbuh perlahan-lahan dan secara mikroskopik sel

tumor yang menghasilkan musin tersusun membentuk asinus pada

beberapa tempat. Juga tampak sel-sel cincin stempel (signet ring cells).

Karsinoma skirus (schirrous)

Pada pemeriksaan mikroskopik tumor terdiri dari stroma yang

padat dengan kelompok sel epitel yang terlepas atau membentuk kelenjar.

Sel-sel berbentuk bulat atau poligonal, hiperkromatik.

Karsinoma inflamasi (1%)

Karsinoma ini memiliki prognosis paling buruk. Sistem limfa

dipenuhi oleh tumor memicu perubahan payudara dan kulit yang mirip

infeksi.

Penyakit Paget (1%)

Merupakan karsinoma intraduktus pada saluran ekskresi utama

yang menyebar ke kulit puting susu dan areola, sehingga terjadi kelainan

menyerupai ekzema yaitu adanya krusta di daerah papil dan areola. Jika

tidak ditemukan massa tumor di bawahnya penyakit ini termasuk

karsinoma insitu, tapi jika ada massa tumor termasuk karsinoma duktal

invasif. Kelainan ini ditemukan pada wanita berusia lebih tua dari

penderita kanker payudara umumnya dan bersifat unilateral. Tanda khas

adalah adanya penyebukan epidermis oleh sel ganas yang disebut sel

paget. (Mangunkusumo, 1992, Harris, 1993).

II. 5 Diagnosis Banding Tumor Payudara 1

a. Fibroadenoma

25

Fibroadenoma adalah suatu tumor jinak dan merupakan golongan

terbesar dari tumor payudara yaitu 45,28%-50% di RS Dr. Soetomo

(Sukardja). Fibroadenoma mammae (FAM) ini secara klinis diketahui

sebagai tumor di payudara dengan konsistensi padat kenyal, dapat

digerakkan dari jaringan sekitarnya, berbentuk bulat lonjong dan berbatas

tegas. Pertumbuhannya lambat, tidak ada perubahan pada kulit, dan tidak

disertai rasa nyeri. FAM terdapat pada usia muda yaitu 15-30 tahun, dapat

dijumpai bilateral atau multipel (15%). Sebagai tumor jinak, tidak ada

metastase regional dan jauh, pengobatannya cukup dengan eksisi

tumornya.

b. Penyakit fibrokistik

Fibrocystic disease (FCD) biasanya multipel dan bilateral, disertai

rasa nyeri terutama menjelang haid. Ukurannya dapat berubah, terasa lebih

besar, penuh dan nyeri menjelang haid dan akan mengecil serta nyeri

berkurang setelah haid selesai. Hal ini terjadi karena FCD dipengaruhi

oleh keseimbangan hormonal. Tumor jenis ini umumnya tidak berbatas

tegas kecuali kista soliter. Konsistensinya padat kenyal, dapat pula kistik.

Jenis yang padat kadang-kadang sukar dibedakan dengan kanker payudara

dini. Kelainan ini dapat juga dijumpai tanpa massa tumor yang nyata

hingga jaringan payudara teraba padat, permukaan granular. Pengobatan

FCD umumnya adalah medikamentosa simptomatis. Namun apabila

medikamentosa tidak menghilangkan keluhan nyerinya dan ditemukan

pada usia pertengahan sampai tua diperlukan terapi operatif.

c. Cystosarcoma philloides

Gambaran klinis Cystosarcoma philloides dapat seperti FAM yang

besar. Bentuknya bulat lonjong, permukaan berbenjol, batas tegas, ukuran

bisa mencapai 20-30 cm. Konsistensinya dapat padat kenyal tapi ada

bagian yang kisteus. Walaupun ukurannya besar tidak ada perlekatan ke

dasar atau kulit. Kulit payudara tegang, berkilat dan tampak venektasi.

Cystosarcoma philloides tidak bermetastase karena ini adalah kelainan

26

jinak tapi sejumlah kecil (27%) ditemukan dalam bentuk ganas yang

disebut malignant cystosarcoma philloides. Pengobatannya adalah simple

mastectomy untuk mencegah residif. Pada orang muda atau belum

berkeluarga dapat dipertimbangkan untuk mastekstomi subkutan.

d. Galactocele

Galaktokel bukan kelainan neoplasma atau pertumbuhan baru

melainkan suatu massa tumor kistik yang timbul akibat tersumbatnya

duktus laktiferus pada ibu-ibu yang sedang atau baru selesai masa laktasi.

Tumor ini berbatas tegas, bulat dan kisteus karena berisi air susu yang

mengental.

e. Mastitis

Mastitis adalah suatu infeksi pada kelenjar payudara yang biasanya

terdapat pada wanita yang sedang menyusui. Ditemukan tanda-tanda

radang dan sering sudah menjadi abses.

II. 6 Terapi Kanker Payudara

a. Modalitas terapi

Untuk kanker payudara terdapat beberapa modalitas terapi yang bisa dipilih:

1. Operasi 1,2,5,6,7

Terdapat beberapa jenis operasi untuk terapi yaitu BCS (breast

conserving surgery), simple mastectomy, modified radical mastectomy,

dan radical mastectomy. Di antara beberapa jenis operasi tersebut metode

yang paling tua adalah mastektomi radikal klasik dari Halsted. Pada

mastektomi radikal dilakukan pengangkatan payudara dengan sebagian

besar kulitnya, m.pektoralis mayor, m.pektoralis minor, dan semua

kelenjar ketiak sekaligus. Pembedahan ini merupakan standar baku sejak

awal abad ke-20 hingga tahun 50-an namun sekarang sudah jarang

dilakukan kecuali bila ada tumor payudara yang sangat besar dan melekat

ke otot pektoralis.

Setelah tahun 60-an mastektomi radikal mulai digantikan oleh

mastektomi radikal yang telah dimodifikasi oleh Patey. Pada mastektomi

27

radikal modifikasi ini m.pektoralis mayor dipertahankan sehingga suplai

persarafannya tidak terganggu dan efek kosmetik pada dinding dada yang

terjadi bila dilakukan mastektomi radikal dapat dikurangi. M.pektoralis

minor dapat pula dipertahankan, atau diangkat, atau diretraksi untuk

mendapatkan akses ke aksila. Bukti-bukti menunjukkan tidak ada

perbedaan pada tingkat rekurensi lokal dan survival antara mastektomi

radikal dan mastektomi radikal modifikasi.

Pada mastektomi simpel dilakukan pengangkatan payudara saja

tanpa mengangkat limfonodus atau otot. Pembesaran KGB aksila dirawat

dengan radioterapi. Metode ini dipopulerkan oleh MacWhirter di Inggris.

Bila dilakukan pengangkatan payudara pertimbangkan kemungkinan

rekonstruksi mammae dengan implantasi prostesis atau cangkok flap

muskulokutan. Rekonstruksi ini dapat dilakukan sekaligus dengan bedah

kuratif atau beberapa waktu setelah radioterapi atau kemoterapi adjuvan.

Bila hal ini tidak dapat dilakukan usahakan prostesis eksterna.

Sekarang, biasanya dilakukan pembedahan kuratif dengan

mempertahankan payudara yang disebut dengan breast conserving surgery

(BCS). BCS merupakan satu paket yang terdiri dari tiga tindakan yaitu

pengangkatan tumor (lumpektomi luas atau tumorektomi atau

segmentektomi atau kuadrantektomi) ditambah diseksi kelenjar aksila dan

radioterapi pada sisa payudara tersebut. Penyinaran diperlukan untuk

mencegah kambuhnya tumor di payudara dari jaringan tumor yang

tertinggal atau dari sarang tumor lain (karsinoma multisentrik). BCS

secara kosmetik lebih baik dari mastektomi bahkan yang telah

direkonstruksi sekalipun. Tapi diseksi aksila disini lebih sulit dikerjakan

karena otot-otot pektoral tetap intact dan jaringan payudara masih ada

sehingga pembukaan lapangan operasi aksila terhambat.

Indikasi BCS:

T: 3cm (stadium I atau II)

Pasien ingin mempertahankan payudaranya

Syarat BCS:

28

Keinginan penderita setelah dilakukan informed consent

Penderita dapat melakukan kontrol rutin setelah pengobatan

Tumor terletak tidak sentral

Perbandingan ukuran tumor dan volume payudara cukup baik untuk

kosmetik pascaBCS

Mammografi tidak memperlihatkan mikrokalsifikasi atau tanda

keganasan lain yang difus (luas)

Tumor tidak multipel

Belum pernah terapi radiasi di dada

Tidak menderita SLE atau penyakit kolagen

Terdapat sarana radioterapi yang memadai (megavolt)

2. Radiasi 1,2,5,6

Radioterapi untuk kanker payudara dapat diberikan sebagai terapi

primer, adjuvan atau paliatif. Radioterapi kuratif tunggal tidak begitu

efektif tetapi radioterapi adjuvan cukup bermanfaat. Radioterapi paliatif

dapat dilakukan dengan hasil baik untuk waktu terbatas bila tumor sudah

tidak operabel.

Radioterapi adjuvant diberikan bila ditemukan keadaan sebagai berikut:

Setelah tindakan operasi terbatas (BCS)

Tepi sayatan dekat (T ≥ T2) atau tidak bebas tumor

Tumor sentral atau medial

KGB (+) dengan ekstensi ekstra kapsuler

Acuan pemberian radioterapi:

Pada dasarnya diberikan radiasi lokoregional (payudara dan aksila

beserta supraklavikula) kecuali:

- pada keadaan T ≤ T2 bila cN = 0 dan pN, maka tidak dilakukan

radiasi pada KGB aksila supraklavikula

- pada keadaan tumor di medial/sentral diberikan tambahan radiasi

pada mammaria interna

Dosis lokoregional profilaksis adalah 50 Gy, booster dilakukan sebagai

berikut:

29

- pada yang potensial terjadi residif ditambahkan 10 Gy (misalnya tepi

sayatan dekat tumor atau post BCS)

- pada yang terdapat massa tumor atau residu post op (mikroskopik

atau makroskopik) maka diberikan booster dengan dosis 20 Gy kecuali

untuk aksila 15 Gy

3. Kemoterapi 1,2,5,6

Kemoterapi merupakan salah satu terapi sistemik yang dapat

digunakan sebagai terapi adjuvan atau paliatif. Kemoterapi adjuvan dapat

diberikan pada pasien pascamastektomi yang pada pemeriksaan

histopatologik ditemukan metastasis di sebuah atau beberapa kelenjar.

Kemoterapi juga dapat diberikan sebelum pembedahan pada kanker

payudara yang besar namun masih operabel pada stadium lokal lanjut.

Berdasarkan penelitian kemoterapi yang disebut kemoterapi neo adjuvan

ini dapat mengecilkan ukuran tumor sehingga memudahkan pembedahan.

Kemoterapi paliatif dapat diberikan pada pasien yang telah menderita

metastasis sistemik. Obat kemoterapi diberikan dalam bentuk kombinasi

seperti CAF (CEF), CMF dan AC. Kemoterapi adjuvan diberikan

sebanyak 6 siklus, paliatif 12 siklus dan neoadjuvan 3 siklus praterapi

primer ditambah 3 siklus pascaterapi primer.

Kombinasi CAF

Dosis C : cyclophosphamide 500 mg/m2 hari 1

A : adriamycin = doxorubicin 50 mg/m2 hari 1

F : 5 fluorouracyl 500 mg/m2 hari 1

Interval : 3 minggu

Kombinasi CEF

Dosis C : cyclophosphamide 500 mg/m2 hari 1

E : epirubicin 50 mg/m2 hari 1

F : 5 fluorouracyl 500 mg/m2 hari 1

Interval : 3 minggu

Kombinasi CMF

Dosis C : cyclophosphamide 100 mg/m2 hari 1-14

30

M : methotrexate 40 mg/m2 IV hari 1 & 8

F : 5 fluorouracyl 500 mg/m2 IV hari 1 & 8

Interval : 4 minggu

Kombinasi AC

Dosis A : adriamycin

C : cyclophosphamide

Optional

- kombinasi Taxan + Doxorubicin

- Capecitabine

- Gemcitabine

4. Hormonal 1,2,5,6

Dasar dari pemberian terapi hormonal adalah fakta bahwa 30-40%

kanker payudara adalah hormon dependen. Terapi ini semakin

berkembang dengan ditemukannya reseptor estrogen dan progesteron.

Kanker payudara dengan reseptor estrogen dan progesteron yang

merespons positif terapi hormonal mencapai 77%. Terapi hormonal

merupakan terapi utama stadium IV di samping kemoterapi karena kedua-

duanya merupakan terapi sistemik. Terapi hormonal biasanya diberikan

sebelum kemoterapi karena efek terapinya lebih lama dan efek

sampingnya lebih sedikit.

Sebelum pemberian terapi hormonal dilakukan uji reseptor

(estrogen receptor/ER positif atau progesteron receptor/PR positif) dan

dipertimbangkan status hormonal penderita (premenopause, 1-5 tahun

menopause, dan pascamenopause). Setelah itu dapat ditentukan apakah

terapi hormonal akan diberikan secara additif atau ablatif. Terapi additif

berupa pemberian obat-obatan (antiestrogen, aromatase inhibitor,

megestrol acetate dan androgen atau estrogen) dilakukan pada pasien

pascamenopause. Yang tergolong antiestrogen adalah tamoxifen citrate,

toremifene, dan raloxifene tapi raloxifene lebih banyak digunakan untuk

pengobatan osteoporosis. Aromatase inhibitor seperti anastrozole dan

letrozole menghambat konversi androgen menjadi estrogen. Terapi ablatif

31

berupa ovarektomi bilateral, dilakukan bila tanpa pemeriksaan reseptor,

pada wanita premenopause dan wanita yang sudah 1-5 tahun menopause

dengan ER (+) dan pada penyakit yang bersifat slow growing dan

intermediate growing.

5. Imunologik

Sekitar 15-25% tumor payudara menunjukkan adanya protein

pemicu pertumbuhan atau HER2 secara berlebihan dan untuk pasien

seperti ini, trastuzumab, antibodi yang secara khusus dirancang untuk

menyerang HER2 dan menghambat pertumbuhan tumor, bisa menjadi

pilihan terapi. Pasien sebaiknya juga menjalani tes HER2 untuk

menentukan kelayakan terapi dengan trastuzumab.

b. Pilihan terapi berdasarkan stadium 2

Pada stadium I, II, dan III awal (stadium operabel) sifat pengobatan adalah

kuratif dengan pembedahan sebagai terapi primer, terapi lainnya hanya

bersifat adjuvan. Semakin cepat dilakukan pembedahan semakin tinggi

kurasinya. Sedangkan untuk stadium III akhir dan IV sifat pengobatannya

adalah paliatif yaitu terutama untuk mengurangi penderitaan pasien dan

memperbaiki kualitas hidup.

1. Kanker payudara stadium 0

Dilakukan BCS atau mastektomi simpel. Terapi definitif pada T0

tergantung pada pemeriksaan blok parafin, lokasinya didasarkan pada hasil

pemeriksaan imaging.

2. Kanker payudara stadium dini/operabel

Dilakukan BCS (harus memenuhi syarat) atau mastektomi radikal

modifikasi atau mastektomi radikal dengan atau tanpa terapi adjuvan.

Terapi adjuvan diberikan berdasarkan ada atau tidaknya metastase ke

kelenjar getah bening aksila, reseptor estrogen atau reseptor progesteron,

dan usia premenopause atau postmenopause atau usia tua.

Tabel 1. Terapi adjuvan pada node negative (KGB histopatologi negatif)

Status menopause Reseptor hormonal Risiko tinggi

32

Premenopause ER (+) / PR (+)

ER (-) / PR (-)

Ke + Tam / Ov

Ke

Postmenopause ER (+) / PR (+)

ER (-) / PR (-)

Tam + Kemo

Ke

Usia tua ER (+) / PR (+)

ER (-) / PR (-)

Tam + Kemo

Ke

Tabel 2. Terapi adjuvan pada node positive (KGB histopatologi positif)

Status menopause Reseptor hormonal Risiko tinggi

Premenopause ER (+) / PR (+)

ER (-) / PR (-)

Ke + Tam / Ov

Ke

Postmenopause ER (+) / PR (+)

ER (-) dan / PR (-)

Ke + Tam

Ke

Usia tua ER (+) / PR (+)

ER (-) dan PR (-)

Tam + Kemo

Ke

Grup risiko tinggi:

Umur < 40 tahun

Grade tinggi

ER/PR negatif

Tumor progresif (vascular and lymph invasion)

Indeks timidin tinggi

3. Kanker payudara lokal lanjut/ locally advanced

i. Operable locally advanced

Mastektomi simpel/MRM + radiasi kuratif + kemoterapi adjuvant +

terapi hormonal

ii. Inoperable locally advanced

Radiasi kuratif + kemoterapi + terapi hormonal

Radiasi + operasi + kemoterapi + terapi hormonal

33

Kemoterapi neoadjuvan + operasi + kemoterapi + radiasi + hormonal

terapi

4. Kanker payudara lanjut metastase jauh

Terapi primer pada stadium IV adalah terapi sistemik yaitu terapi

hormonal dan kemoterapi. Terapi lokoregional seperti radiasi dan

pembedahan hanya dilakukan bila perlu. Radiasi kadang diperlukan untuk

paliasi pada daerah-daerah tulang weight bearing yang mengandung

metastase atau pada tumor bed yang berdarah, difus, dan berbau yang

mengganggu sekitarnya.

II. 7 Prognosis Kanker Payudara 5

Prognosis kanker payudara dapat ditentukan berdasarkan beberapa faktor yaitu:

a. Stadium klinik

Tabel 3. Prognosis kanker payudara berdasarkan stadium klinik

Stadium Klinik 5 tahun (%) 10 tahun (%)

0 > 90 90

I 80 65

II 60 45

IIIA 50 40

IIIB 35 20

IV 10 5

b. Keterlibatan histologik KGB aksila

Tabel 4. Prognosis kanker payudara berdasarkan keterlibatan histologik KGB

aksila

KGB aksila 5 tahun (%) 10 tahun (%)

Tidak ada

1-3 KGB

> 3 KGB

80

65

30

65

40

15

34

c. Ukuran tumor

Tabel 5. Prognosis kanker payudara berdasarkan ukuran tumor

Ukuran tumor (cm) 10 tahun (%)

< 1

3-4

5-7,5

80

55

45

d. Histologi

Kanker yang poor differentiated, metaplasia dan grade tinggi mempunyai

prognosis yang lebih buruk dibandingkan kanker yang well differentiated.

e. Reseptor hormon

Pasien dengan kanker yang bersifat ER positif mempunyai waktu survival

yang lebih lama dibandingkan pasien dengan kanker yang bersifat ER negatif.

II. 8 Screening dan Deteksi Awal Kanker Payudara 1,2,6,9

Kanker payudara tergolong dalam keganasan yang dapat didiagnosis secara dini.

American Cancer Society (ACS) merekomendasikan usaha untuk melakukan

diagnosis dini yaitu dengan:

a. Periksa payudara sendiri (SADARI) atau breast-self examination

Penelitian menunjukkan 85% dari kasus kanker payudara diketahui atau

ditemukan lebih dulu oleh penderita. Oleh karena itu penting bagi wanita

untuk mengetahui cara memeriksa payudara yang benar agar bila ada suatu

kelainan dapat diketahui segera. SADARI sebaiknya mulai biasa dilakukan

pada usia sekitar 20 tahun, minimal sekali sebulan. SADARI dilakukan 3 hari

setelah haid berhenti atau 7 hingga 10 hari dari hari pertama menstruasi

terakhir. Untuk wanita yang sudah menopause, SADARI dilakukan pada

tanggal yang sama setiap bulan.

b. Pemeriksaan oleh tenaga kesehatan atau clinical breast examination

35

Pemeriksaan oleh dokter secara lege artis sebaiknya dilakukan setiap 3 tahun

untuk wanita berusia 20-40 tahun dan setiap tahun untuk wanita berusia lebih

dari 40 tahun.

c. Mammografi

Wanita berusia 35-39 tahun sebaiknya melakukan satu kali baseline

mammography. Wanita berusia 40-49 tahn sebaiknya melakukan mammografi

setiap 2 tahun dan wanita berusia lebih dari 50 tahun sebaiknya melakukan

mammografi setiap tahun.

Cara melakukan SADARI 8,9

Tahap 1:

Berdiri di depan cermin. Lihat kedua payudara, perhatikan apakah kedua payudara

simetris dan kalau ada sesuatu yang tidak biasa seperti perubahan dalam bentuk

payudara, urat yang menonjol, perubahan warna atau bentuk lain dari biasanya

dan lihat apakah terdapat perubahan pada puting, terjadi kerutan, cawak atau

pengelupasan kulit.

Kemudian perlahan-lahan angkatlah kedua lengan ke atas sambil memerhatikan

apakah kedua payudara tetap simetris. Tetap dalam posisi berdiri, gunakan tangan

kiri untuk memeriksa payudara kanan dengan cara merabanya, dan sebaliknya

untuk payudara kiri. Angkat tangan kiri Anda. Gunakan tiga atau empat empat jari

tangan kanan untuk merasakan payudara sebelah kiri dengan teliti dan

menyeluruh. Dimulai dari ujung bagian luar, tekan dengan bagian jari-jari yang

pipih dalam gerakan melingkar kecil, bergerak perlahan-lahan di sekitar payudara.

Anda dapat memulai pada bagian ujung luar payudara dan secara perlahan-lahan

bergerak ke bagian puting, atau sebaliknya. Yakinlah untuk meraba semua bagian

36

payudara dan termasuk daerah sekitar payudara dan ketiak, termasuk bagian

ketiak itu sendiri.

Dekap tangan Anda di belakang kepala dan tekan tangan Anda ke depan.

Kemudian, tekan tangan Anda erat pada pinggul dan sedikit menunduk ke depan

cermin ketika Anda menarik punggung dan sikut ke depan. Ini akan melengkapi

bagian pemeriksaan payudara di depan cermin.

37

Tahap 2:

Rasakan adanya perubahan dengan cara berbaring. Letakkan bantal kecil di bawah

bahu kanan, lengan kanan di bawah kepala. Periksa payudara kanan dengan

tangan kiri dengan meratakan jari-jari secara mendatar untuk merasakan adanya

benjolan. Periksa pula lipatan lengan, batas luar payudara, dan ke seluruh

payudara.

Tahap 3:

Perhatikan tanda-tanda perdarahan atau keluarnya cairan dari putting susu.

Caranya dengan memencet puting susu dan melihat apakah ada darah atau cairan

yang keluar.

Tahap 4:

Lakukan hal serupa pada payudara sebelah kiri, yaitu dengan meletakkan tangan

kiri di bawah kepala, lalu gunakan tangan kanan untuk memeriksa payudara

sebelah kiri. Bila Anda mendapati adanya kejanggalan, segeralah periksakan diri

ke dokter.

38

BAB III

ANALISIS KASUS

Seorang wanita berusia 51 tahun datang dengan keluhan benjolan pada

payudara kanan. Sekitar 1,5 tahun yang lalu, penderita mengeluh timbul

benjolan pada payudara kanan kira-kira sebesar kelereng dan sekarang sebesar

telur angsa. putting susu tertrik ke dalam. Benjolan tidak terasa nyeri.

Penderita mengeluh timbul benjolan di tempat lain pada ketiak kiri. Penderita

39

tidak mengeluh sesak. Penderita tidak mengeluh nyeri ulu hati, nyeri tulang ,

dan nyeri kepala

Pada pemeriksaan fisik regio mammae sinistra didapatkan; tampak

benjolan sebesar telur angsa, warna kulit lebih merah daripada sekitar, peau

d’orange (+), retraksi puting (+). Dan teraba massa di kuadran lateral bawah,

nyeri tekan (-), konsistensi keras, batas tegas, permukaan rata, mobile,

ukuran 7x5x4cm. Pada regio Axilaris anterior tampak benjolan sebesar telur

puyuh, warna kulit sama dengan sekitar. Dan teraba benjolan massa tunggal,

nyeri tekan (-), konsistensi lembut, batas tegas, permukaan rata, mobile,

ukuran 3x3x2 cm.

Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik, pasien ini dapat di diagnosis

sebagai tumor mammae sinistra suspek ganas karena benjolannya mempunyai

keras dan bermetastasis ke kelenjar getah bening aksila. Diagnosis FAM

dapat disingkirkan karena karakteristik benjolannya padat kenyal, dapat

digerakkan dari jaringan sekitarnya, berbatas tegas, pertumbuhannya lambat,

tidak ada perubahan pada kulit, dan tidak disertai rasa nyeri. Diagnosis FCD

juga dapat disingkirkan karena benjolannya biasanya multipel dan bilateral.

Ukurannya dapat berubah, terasa lebih besar, penuh dan nyeri menjelang haid

dan akan mengecil serta nyeri berkurang setelah haid selesai karena FCD

dipengaruhi oleh keseimbangan hormonal. FCD umumnya tidak berbatas

tegas kecuali kista soliter dan konsistensinya padat kenyal, dapat pula kistik.

Untuk menegakkan diagnosis pasti kanker payudara maka pasien

direncanakan dilakukan pemeriksaan histopatologi. Jaringannya dapat

diambil melalui biopsi eksisi, biopsi insisi atau core biopsy. Pada pasien ini

jaringannya diambil melalui biopsi insisi karena ukurannya lebih dari 3 cm,

yaitu berukuran 7x5x4 cm.

Setelah diagnosis ditegakkan perlu ditentukan stadium dari kanker

payudara ini. Penentuan stadium dilakukan berdasarkan sistem TNM. Untuk

tumor primer (T), pada pasien ini didapatkan benjolan yang berukuran

7x5x4 cm, sudah terjadi perubahan warna kulit menjadi merah yang berarti

kanker sudah menginfiltrasi kulit dan massanya sudah terfiksir yang berarti

40

kanker sudah menginfiltrasi dinding dada. Dengan demikian stadium T-nya

adalah T4. Untuk nodul (N), pada pasien ini ditemukan pembesaran KGB

mamaria interna ipsilateral dan KGB aksila yang mobile yang menandakan

stadium N-nya adalah N3. Untuk metastase (M), foto thoraks menunjukkan

tidak ada metastase ke paru-paru. Jadi stadium kanker payudara pasien ini

adalah T4N3M0 stadium IIIC.

Pasien ini direncanakan untuk di-USG abdomen dan diperiksa darah

lengkap untuk memastikan ada atau tidaknya metastase ke hati. Pemeriksaan

bone survey dan CT scan belum perlu dilakukan karena tidak ada tanda

klinis yang menunjang.

DAFTAR PUSTAKA

1. Ramli, Muchlis. Kanker Payudara. Soelarto Reksoprodjo dkk (editor).

Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Edisi Pertama. Binarupa Aksara. 1995. Hlm:

342-364.

2. Albar, Zafiral Azdi dkk (editor). Protokol PERABOI 2003. PERABOI.

Jakarta. Edisi Pertama. 2004. Hlm: 2-15.

3. Asrul. Hubungan antara Besar Tumor dan Tipe Histologi Kanker Payudara

dengan Adanya Metastase pada Kelenjar Getah Bening Aksila. Bagian Ilmu

41

Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. 2003. Available

from: http://www.usu.ac.id.

4. Manuaba, Tjakra W. Payudara. R. Sjamsuhidajat dan Wim de Jong (editor).

Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi Kedua. EGC. 2004. Hlm: 387-402.

5. Haskell, Charles M. and Dennis A. Casciato. Breast Cancer. Dennis A.

Casciato and Berry B. Lowitz (editors). Manual on Clinical Oncology.

Lippincott Williams and Wilkins. Philadelphia. 2000. Page: 11.

6. Souhami, Robert L. Et al (editors). Oxford Textbook of Oncology. 2nd Ed.

Oxford Press. Page: 110-116

7. Makhoul, Issam. Breast Cancer: Overview. 2006 Available from:

http://www.emedicine.com.

8. Yuliana. Deteksi Dini Efektif Melacak Kanker Payudara. Available from:

http://www.info-sehat.com.

9. Toward Optimized Practice (TOP) Program. Guideline for the Early

Detection of Breast Cancer. Available from: http://www.albertadoctors.org.

42