BAB I

STATUS PASIEN

IDENTITAS

Nama : Ny. T

Usia : 46 Tahun

Status : Menikah

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Agama : Islam

Alamat : sawah gede

Tgl. Masuk RS: 4 juli 2015

ANAMNESIS

Keluhan Utama :

Benjolan di payudara kiri, sejak 1 tahun lalu

Riwayat Penyakit Sekarang :

Os mengeluh terdapat benjolan di payudara kiri yang sudah dirasakan sejak 1 tahun lalu.

Benjolan awalnya berukuran kecil 1cm, lama kelamaan ukuran benjolan semakin

membesar kira-kira berukuran 5x5 cm. Benjolan tidak terasa nyeri. Tidak ada cairan yang

keluar dari benjolan, tidak terdapat luka di sekitar benjolan . Os mengeluh nafsu makannya

berkurang sejak mulai sakit, Os juga mengaku berat badannya menurun. Os tidak merasa

pusing, demam (-), sesak (-), mual (-), muntah (-), BAB lancar, BAK lancar.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien mengaku tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya, riwayat benjolan

lain di tubuh sebelumnya (-), Riwayat operasi sebelumnya (-),Hipertensi (-), kencing

manis/DM (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

Dikeluarga tidak ada yang sakit seperti ini

riwayat penyakit kanker pada keluarga disangkal

Pada keluarga pasien tidak ada yang mempunyai keluhan kencing manis/DM (-).

Riwayat Pengobatan :

Pasien mengaku belum pernah berobat.

Riwayat Psikososial :

Pasien mengaku tidak merokok, tidak mengkonsumsi alkohol. Pasien mempunyai 2 orang

anak dan ketiga anaknya diberi ASI.

Riwayat Menstruasi

Menstruasi pertama pasien saat usia 14 tahun, teratur sebulan sekali dengan durasi

menstruasi ± 7 hari, pengeluaran darah cukup, tidak berlebihan atau terlalu sedikit.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis

Tanda vital

TD : 120/70 mmHg

Nadi : 82x/menit

Napas : 20x/menit

Suhu : 36,5o C

Status Generalisata

Kepala : Normocephal, rambut warna hitam, rontok (-)

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)

Hidung : Tidak tampak adanya deformitas, tidak tampak adanya secret,

tidak tampak adanya perdaharan/epistaksis.

Leher : pembesaran KGB, Pembesaran thyroid (-), Pembesaran KGB supra

klavikula (-).

Thorax :

Paru-paru

Inspeksi : normochest, pergerakan dada simetris, tidak ada luka bekas operasi

Palpasi : tidak ada pergerakan dada yang tertinggal, nyeri tekan (-), vokal fremitus sama simetris dekstra sinistra.

Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru

Auskultasi : vesikular (+/+) normal, Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)

Jantung

BJ I dan II murni regular

Murmur (-), gallops (-)

Abdomen

Inspeksi : distensi abdomen (-), luka bekas operasi (-)

Palpasi : Supel, Nyeri tekan (-), hepatomegali (-), spleenomegali (-)

Perkusi : timpani di seluruh kuadran abdomen

Auskultasi : Bising usus (+) normal.

 

Ekstremitas atas : akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)

Ekstremitas bawah : akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)

Status Lokalis

a/r mammae sinistra

Inspeksi

Tampak kemerahan pada bagian benjolan dipayudara, payudara tampak tidak simetris kanan kiri,

retraksi papil (+), Skin dimpling (-), Peau’de orange (-), Nipple discharge (-), Ulkus (-)

Palpasi

Benjolan berukuran ± 5x5 cm, permukaan tidak rata, konsistensi keras, terfiksir, nyeri tekan (-)

a/r axilla dextra-sinistra

Tidak teraba benjolan di

axilla dekstra dan

teraba benjolan di

axila sinistra

diame3ter 0,5

sebanayk 2 buah

a/r Supra clavicula

dekstra-sinistra

tidak teraba

benjolan di supra

klavikula dextra

dan sinistra

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Satuan

HEMATOLOGIHematologi Rutin

Hemoglobin 10.7 12-16 g/µL

Hematokrit 32.0 37-47 %Eritrosit 3.75 4,2-5.4 10 /µL

Leukosit 5.1 4.8-10.8 10 /µL

Trombosit 436 150-450 10 /µL

MCV 85.3 80-94 /L

MCH 28.3 27-31 Pg

MCHC 33.1 33-37 %

RDW-SD 47.6 37-54 fL

PDW 12.2 9-14 fL

MPV 10.0 8-12 fL

DifferentialLYM % 31.1 26-36 %

MXD % 1`2.5 0-11 %

NEU % 56.4 40-70 %AbsolutLYM # 1.60 1,00-1,43 10 /µLMXD # 0.60 0-1,2 10 /µLNEU # 2.90 1,8-7,6 10 /µLLED (auto)

*30

KIMIA KLINIK

Glukosa Darah

GDP 93 70-110 Mg%

Rttsrdt Fungsi hatiAST(SGOT) 23 15-37 U/LALT(SGPT) 28 12-78 U/LFungsi ginjal

Ureum 9.5 10-50 Mg%Kreatinin 0.5 0.5-1.0 Mg%Elektrolit

Natrium (Na) 140.7 135-148 mEq/LKalium (K) 2.98 3,50-5,30 mEq/LCalcium ion *1,07 1,15-1,29 Mmol/LIMUNOSEROLOGI

Hepatitis marker

HbsAg Non reaktif Non reaktif Index

Foto ThorakKesan :kardiomegali tanpa bendungan paru

Efusi pleura kanan dd/penebalanm pleura

Tidak tampak TB paru aktif

Dilakukan biopsi

Hasil PA menunjukan keganasan

RESUME

Wanita 46 tahun, Os mengeluh terdapat benjolan di payudara kiri yang sudah dirasakan

sejak 1 tahun lalu. Benjolan awalnya berukuran kecil 1cm, lama kelamaan ukuran benjolan

semakin membesar kira-kira berukuran 5x5 cm. Benjolan tidak terasa nyeri. Tidak ada cairan

yang keluar dari benjolan, tidak terdapat luka di sekitar benjolan . Os mengeluh nafsu makannya

berkurang sejak mulai sakit, Os juga mengaku berat badannya menurun. Os tidak merasa

pusing, demam (-), sesak (-), mual (-), muntah (-), BAB lancar, BAK lancar.

Pemeriksaan fisik

TD : 120/70 mmHg

Nadi : 82x/menit

Napas : 20x/menit

Suhu : 36,5o C

Status Lokalis

a/r mammae sinistra

Inspeksi

Tampak kemerahan pada bagian benjolan dipayudara, payudara tampak tidak simetris kanan kiri

Palpasi

Benjolan berukuran ± 5x5 cm, permukaan tidak rata, konsistensi keras, terfiksir, nyeri tekan (-)

Tumor Primer (T)

Tx Tumor pimer tidak dinilai

Tis Carcinoma in situ (LCIS atau DCIS) atau paget’s disease pada puting tanpa tumor

T1 Tumor ≤2 cm

T1a Tumor ≥0.1 cm, ≤0.5 cm

T1b Tumor >0.5 cm, ≤1 cm

T1c Tumor >1 cm, ≤2 cm

T2 Tumor >2 cm, ≤5 cm

T3 Tumor >5 cm

T4 Tumor dalam berbagai ukuran dengan perluasan sampai ke dinding dada atau kulit

T4a Tumor meluas sampai dinding dada (tidak termsk m. pectoralis)

T4b Tumor meluas ke kulit dengan ulserasi, edema dan nodul satelit

T4c Gabungan T4a dan T4b

T4d Karsinoma inflamatory

Pembuluh Limfe/Node (N)

N0 Tidak ada keterlibatan kel.limfe regional, tidak diteliti lebih jauh

N0 (i-) Tidak ada keterlibatan kel.limfe regional, IHC (-)

N0 (i+) Keterlibatan kel.limfe mencakup <0.2 mm

N0

(mol-)

Tidak ada keterlibatan kel.limfe, PCR (-)

N0

(mol+)

Tidak ada keterlibatan kel.limfe, PCR (+)

N1 Metastasis ke kel.limfe axilla 1-3 dan atau int. mammary (+) dari biopsy

N1(mic) Micrometastasis (>0.2 mm, none >2.0 mm)

N1a Metastasis ke kel.limfe axilla 1-3

N1b Metastasis ke kel.limfe int. mammary dengan biopsy sentinel

N1c Metastasis ke kel.limfe axilla 1-3 dan kel. limfe int. Mammary dengan

biopsy

N2 Metastasis ke kel.limfe axilla 4-9 atau int. mammary disertai klinik (+)

tanpa metastasis ke axilla

N2a Metastasis ke kel.limfe axilla 4-9 paling tidak 1 >2.0 mm

N2b Int. mammary klinik nampak, kel.limfe axilla (-)

N3 Metastasis ke ≥10 kel.limfe axilla atau kombinasi metastasis kel.limfe

axilla dan int. mammary metastasis

N3a ≥10 kel.limfe axilla (>2.0 mm), atau kel.limfe infraclavicular

N3b Klinik int. mammary (+) ≥1 kel.limfe (+) atau >3 kel.limfe axilla (+)

dengan int. mammary (+) dari biopsy

N3c Metastasis ke ipsilateral supraclavicular nodes (IAN)

M (Metastasis)

Tidak terdapat metastasi jauh

Terdapat metastasis jauh

Diagnosis :

Tumor Mammae sinistra suspek ganas dengan T4bN1aMx

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Epidemiologi

Kanker mammae adalah kanker yang paling sering terjadi pada wanita diseluruh dunia.

Insiden kanker mammae yang sangat tinggi terjadi hampir di semua negara, termasuk di AS,

Canada, Australia dan negara-negara Eropa, menujukan angka kejadian sebesar 67,3-

86,3/100.000 populasi per tahun kecuali Jepang. Sedangkan di negara-negara sub-Saharan

Africa dan Asia angka kejadian pertahun mencapai 30/100.000 populasi.1 ACS (American

Cancer Society) memperkirakan inseiden kanker mammae sebesar 29% dan 16% dari jumlah

tersebut diperkirakan meninggal dunia. Data dari Surveilance, Epidemyology End Result

(SEER) melaporkan bahwa wanita kulit putih di Amerika Serikat mempunyai resiko terkena

kanker mammae sebesar 13,1% dibandingkan dengan wanita kulit hitam di Africa hanya

sebesar 9,6%.4

Angka kejadian kanker mammae diperkirakan terus meningkat sesuai umur. Pada usia 25

tahun kanker mammae menyerang 5/100.000 populasi, pada usia 50 tahun menyerang

150/100.000 populasi dan pada usia 75 tahun kanker mammae menyerang 200/100.000

populasi. Insiden kanker mammae pada pria diperkirakan < 1% yaitu sebesar 2,5/100.000

populasi.2

2.2 Embriologi

Mammae berasal dari perkembangan extodermal garis susu (milk streak) sejak minggu

ke-5 atau ke-6 pembentukan fetus. Pada masa awal kehidupan janin, milk streak terbentang

sepanjang axilla sampai pubis namun pada akhir trimester pertama milk streak menjadi atrofi

kecuali pada bagian dada yang akan berkembang menjadi puting susu. Sedangkan ductus dan

lobulus susu berasal dari extodermal yang tumbuh ke dalam, sehingga mammae dapat

berkembang menjadi suatu organ.3

2.3 Anatomi

Mammae adalah modifikasi dari kelenjar keringat yang berkembang di bagian anterior

tubuh dan bagian lateral dari thorax. Secara umum perkembangan mammae akan meluas ke

bagian superior (costa II), bagian inferior (costa VI), bagian medial (sternum) dan bagian

lateral (garis mid axilla). Sedangkan kompleks puting-areola terletak antara costa IV dan V.6

Mammae terdiri dari kelenjar susu, jaringan ikat dan jaringan lemak. Masing-masing

kelenjar susu terdiri dari 15-20 lobus, dan mempunyai mempunyai ductus lactiferus.

Terdapat ligament yang terbentang sepanjang fascia pektoralis profunda sampai lapisan

fascia superfisialis di dalam dermis yang berfungsi menyokong mammae, disebut sebagai

Ligamentum Cooper’s.1

Areola adalah daerah hiperpigmentasi yang melingkari puting susu, disekeliling aerola

terdapat Montgomery tubercles yang berukuran kecil dan dapat melumasi seluruh daerah

puting-aerola selama laktasi. Epitel pada aerola adalah sel epitel khusus yang dapat

berkontraksi dibawah pengaturan oksitosin dan dapat mengeluarkan air susu selama

menyusui.3

Parietal pleural

Visceral pleural

Intercostal muscle

Pectoralis mayor muscle

Pectoralis mayor fascia

Nipple

Subcutaneous fatty tissue

Cooper’s ligament

Clavicula

Mammae diperdarahi oleh a.mamary interna (a.thoracic interna) dan a.thoracic lateral.

Kedua arteri tersebut berasal dari a.axillary yang masing-masing masuk ke mammae melalui

bagian atas medial dan bagian atas lateral mammae. Cabang dari arteri-arteri tersebut saling

beranastomose. Selain itu a.mammary interna mempercabangkan a.intercostal posterior yang

memperdarahi bagian dalam dari mammae.6

Pembuluh darah vena akan mengikuti pembuluh darah arteri dengan drainase vena

menuju axilla. Tiga kelompok vena yang paling berperan adalah v.axilla (yang mempunyai

peran utama dalam drainase), v.torakalis interna dan v.intercostal posterior. Pleksus vertebra

Batson's dari v.paravertebra yang berjalan sepanjang tulang belakang dan memanjang dari

dasar tengkorak ke sacrum, dapat memberikan rute metastasis kanker payudara ke tulang

belakang, tengkorak, tulang panggul, dan sistem saraf pusat.1

Di bagian dalam dari m.pectoralis mayor terdapat m.pectoralis minor yang berhubungan

dengan letak pembuluh limfe axilla, pembagian pembuluh limfe pada daerah tersebut

dimaksudkan untuk mempermudah pembedahan dan mempermudah menilai stadium

a.axilla a.mammary interna

a.thoracic lateral

a.intercostal posterior

kanker. Tingkat I adalah pembuluh limfe axilla yang terletak dari lateral sampai batas lateral

m.pectoralis minor. Tingkat II terdapat tepat di bagian dalam m.pectoralis minor. Bagian III

adalah pembuluh limfe yang terletak dari medial sampai batas medial dari m.pectoralis

minor dan termasuk pembuluh limfe subclavicular. Rotter’s node atau pembuluh limfe

intrapectorial terletak antara m.pectoralis mayor dan m.pectoralis minor. 3

Persyarafan pada mammae sangat penring diketahui terutama saat akan dilakukan

operasi, karena jika ada trauma pada salah satu persarafan disekitar mammae maka akan

berpengaruh terhadap fungsi otot yang ada pada mammae. Persarafan yang terkait adalah:5

Nervus Otot yang dipersarafi Kelainan jika terjadi

trauma

Long thoracic

nervus

m.serratus anterior Skapula terangkat

I

II

III

n.thoracodorsal m.latissimus dorsi Tidak dapat mengangkat

badan dari posisi duduk

n. pectoralis medial

dan lateral

m.pectoralis mayor dan

minor

Kelemahan otot pectoralis

n.intercostobrachia

l

Melewati axilla menuju

lengan

Baal pada area persarafan

Mammae yang mature terdiri dari 3 tipe jaringan yaitu : epitel glandular, stroma fibrosa

dan struktur penyokong, serta lemak. Sel yang terinfiltrasi, termasuk limfosit dan makrofag

juga ditemukan dalam mammae. Pada wanita muda jaringan yang paling dominan adalah

epitel dan stroma, yang akan digantikan oleh jaringan lemak setelah menopause.7

Kelenjar mammae mempercabangi kelenjar-kelenjar susu yang mempunyai pola radial dari

komplek puting-areola. Keadaan tersebut menggambarkan ductus lactiferus yang akan

berakhir di lobus terminal. Dari lobus terminal, duktus-duktus tersebut akan membentuk

duktus lactiferus dan akan masuk ke sinus lactiferus kemudian keluar melalui 10-15

orifisium pada puting susu. Duktus tersebut terdiri dari epitel kubus yang akan berubah pada

permukan puting susu menjadi epitel skuamosa. 7

2.4 Fisiologi

Perkembangan dan fungsi payudara tergantung dari beberapa rangsang hormonal termasuk

estrogen, progresteron, prolactin, hormon tiroid, kortisol dan growth hormon. Estrogen,

progresteron dan prolaktin memiliki efek yang sangat penting untuk perkembangan dan

fungsi mammae. Estrogen mengawali perkembangan duktus sementara progresteron

bertanggung jawab terhadap diferensiasi epitel dan perkembangan lobus mammae. Prolactin

adalah hormon utama yang dapat merangsang lactogenesis pada kehamilan tua dan masa

menyusui. Hormon tersebut juga memperbaharui regulasi reseptor-reseptor hormon dan

merangsang perkembangan epitel mammae.1

Mammae berkembang selama pubertas karena peran mammotrophic hormon, ada lima fase

perkembangan payudara menurut Tanner. Fase I (8-10 tahun) adalah penonjolan puting susu

tanpa disertai perkembangan kelenjar susu. Fase II (10-12 tahun) pembentukan gundukan

kelenjar susu atau pembentukan kelenjar subaerolar. Fase III (11-13 tahun) penambahan

jumlah kelenjar dan peningkatan pigmentasi daerah aerola. Fase IV (12-14 tahun)

peningkatan pigmentasi dan penambahan luas aerola. Fase V ( 13-17 tahun) merupakan fase

akhir dimana perkembangan dan pembentukan payudara menjadi sempurna. 3

Peningkatan drastis estrogen dan progresteron pada siklus ovarium dan placenta terjadi

selama masa kehamilan, yang mengawali perubahan mencolok dari bentuk dan substansi

mammae. Mammae membesar seiring dengan proliferasi epitel, penggelapan areola dan

tubulus Montgomery menjadi menonjol. Pada masa awal kehamilan, duktus bercabang dan

berkembang, selama trimester tiga, lemak terakumulasi disekitar epitel dan colostrum

mengisi sinus dan ductus yang kosong. Pada akhir kehamilan, prolaktin merangsang

pengeluaran lemak susu dan protein.1

Pada masa menopause terjadi penurunan sekresi estrogen dan progresteron oleh ovarium

dan involusi ductus pada mammae. Jaringan ikat sekitar meningkat dan jaringan mammae

(kelenjar mammae) digantikan oleh jaringan lemak.6

Duktus – duktus akan berakhir pada duktus terminal yang disebut acini. Pada acini

terdapat kelenjar pembuat air susu yang bersama-sama dengan duktus-duktus kecil lainnya

yang disebut lobulus. Acini terbentuk dari jaringan ikat longgar yang terdiri dari pembuluh

darah, limfosit dan mononuklear sel. 6

2.5 Patologi Penyakit

2.5.1 Etiologi

- Mutasi gen

Kanker mammae dapat berasal dari mutasi satu atau lebih gen penting dalam tubuh. Gen-

gen tersebut yaitu BRCA-1 pada (17 q 21), p53 pada (17 p 13), BRCA-2 pada (13) dan

pada pria biasanya dihubungkan dengan mutasi androgen-receptor gen pada (kromosm

Y). 2

- Terpapar radiasi

Terpapar radiasi adalah penyebab kanker mammae yang paling tidak bisa dipungkuri

terutama pada wanita muda. Hasil penelitian membuktikan wanita muda yang menjalani

terapi radiasi karena Limfoma Hodgkin memiliki resiko terkena kanker mammae 75x

lebih besar daripada wanita seusianya yang tidak terpapar radiasi. 1

- Hormonal

Telah terukti bahwa hormon ikut berperan dalam pembentukan kanker mammae. Hormon

estrogen baik tunggal maupun kombinasi dengan progresteron pada beberapa sedian

kontrasepsi oral penggunaan jangka panjang meningkatkan resiko terjadinya kanker

mammae.2 Berhubungan dengan peningkatan estrogen tersebut, faktor-faktor yang

meningkatkan jumlah siklus menstruasi seperti menarke dini, nulipara, melahirkan anak

pertama pada usia >30 tahun (ada perubahan pada epitel terminal payudara) dan

menopause terlambat juga akan meningkatkan resiko kanker mammae. Sedangkan

pengurangan siklus menstruasi dianggap mengurangi resiko kanker mammae seperti

banyak beraktifitas dan menyusui.

- Diet

Penyebab kanker mammae pada wanita muda biasanya juga dapat disebabkan oleh

konsumsi makanan tinggi lemak dan gula. Penelitian menyatakan bahwa diet tinggi

lemak atau obesitas berhubungan dengan peningkatan sekresi hormon adrenal yaitu

konversi androstenedione ke estron oleh jaringan lemak dan terus berlangsung sampai

menopause. Akhirnya tumor-promoting steroid hormons yang larut dalam lemak akan

terakumulasi dalam jaringan mammae. 1,2

- Alkohol

Penelitian juga menunjukkan bahwa risiko kanker payudara meningkat pada wanita yang

mengkonsumsi alkohol. Konsumsi alkohol dikenal meningkatkan kadar serum estradiol

yang ikut meningkatkan kadar estrogen dalam tubuh.1

2.5.2 Faktor Resiko 5

- Menarke dini (<12 tahun)

- Menopause lama (>55 tahun)

- Nulipara / hamil pertama pada usia >30 tahun

- Ras kulit putih

- Usia tua (>40 tahun)

- Riwayat kanker mammae di keluarga terutama ibu, anak perempuan dan saudara

perempuan

- Predisposisi genetik

- Riwayat menderita kanker mammae sebelumnya

- Pernah melakukan biopsy mammae

- DCIS (Ductal Carcinoma In Situ) atau LCIS (Lobular Carcinoma In Situ)

- Hyperplasia duktus atau lobulus yang atipical

- Pemeberian estrogen postmenopause

- Terpapar radiasI

2.5.3 Patologi

Klasifikasi Kanker Mammae Primer

Non Invasive

Ephitelial CancerInvasive Ephitelial Cancer

Mixed Connective

and Epithelial Tumor

- Lobular

Carcinoma In Situ

(LCIS)

- Ductal Carcinoma

In Situ (DCIS)

- Tipe papillar,

cribriform,

solid dan

comedo.

- Invasive Lobular Carcinoma

(10%-15%)

- Invasive Ductal Carcinoma

- NOS (50%-70%)

- Tubular carcinoma (2%-3%)

- Mucinous/colloid carcinoma

(2%-3%)

- Medullary carcinoma (5%)

- Invasive cribriform

carcinoma (1%-3%)

- Invasive papillary carcinoma

(1%-2%)

- Adenoid cystic carcinoma

(1%)

- Metaplastic carcinoma (1%)

- Phyllodes tumor

benign and

malignant

- Carcinosarcoma

- Angiocarcinoma

Karsinoma mammae noninvasif secara luas dibagi menjadi dua jenis utama: LCIS dan

DCIS (atau karsinoma intraductal). LCIS, pernah dianggap sebagai lesi ganas, kini dianggap

lebih sebagai faktor risiko perkembangan kanker mammae. Dinamakan LCIS jika terjadi

pada lobulus diperluas sampai asini dan isinya. DCIS adalah lesi lebih heterogen, dan dibagi

menjadi empat kategori luas: papiler, cribriform, solid (padat), dan comedo. DCIS dianggap

sebagai ruang yang dikelilingi oleh membran yang dipenuhi dengan sel ganas dan berlapis

yang terdiri dari sel-sel myoepithelial walaupun masih ada kemungkin normal. Empat

kategori morfologi adalah prototipe dari lesi murni, namun pada kenyataannya tipe tersebut

menyatu satu sama lain. Tipe papillary dan cribriform dapat berubah menjadi kanker invasif

dalam waktu yang lama dan stadium yang lebih rendah. Berbeda dengan tipe solid dan

comedo, lesi umumnya dengan cepat dapat berubah menjadi lesi invasive dengan stadium

yang tinggi.7

Sel-sel di dalam duktus, memiliki kecenderungan untuk mengalami nekrosis sentral,

mungkin karena pasokan darah ke sel-sel ini terletak di luar membran basal. Terjadi puing-

puing nekrotik di tengah saluran koagulasi dan akhirnya mengalami kalsifikasi, sehingga

mengarah pada bentuk-bentuk kecil, pleomorfik, dan sering linier terlihat pada mammogram

berkualitas tinggi. Pada beberapa pasien seluruh sistem duktus tampaknya terlibat dalam

keganasan, dan mammogram menunjukkan kalsifikasi khas mulai dari puting menuju ke

posterior yaitu bagian dalam payudara (disebut kalsifikasi segmental). Untuk alasan belum

dipahami, DCIS berubah menjadi kanker invasif, biasanya terjadi rekapitulasi morfologi sel-

sel di dalam saluran.7

Karsinoma mammae invasif disebabkan oleh infiltrasi sel ke sejumlah stroma, atau

dengan pembentukan lembaran sel yang terus-menerus dan monoton sehingga

menghilangkan fungsi utama kelenjar mammae. Kanker mammae invasif dibagi secara

histologi menjadi kanker lobular dan duktal. Perbedaan kedua jenis kanker dapat dilihat

memalui mamogram, kanker lobular cenderung menyerang payudara tunggal dan secara

klinis tidak terlihat adanya massa sampai stadium lanjut. Kanker duktal cenderung tumbuh

Noninvasive breast cancer. A, Lobular carcinoma in situ (LCIS). The neoplastic cells are small with

compact, bland nuclei and are distending the acini but preserving the cross-sectional architecture of the

lobular unit. B, Ductal carcinoma in situ (DCIS), solid type. The cells are larger than in LCIS and are

filling the ductal rather than the lobular spaces. However, the cells are contained within the basement

membrane of the duct and do not invade the breast stroma. C, DCIS, comedo type. In comedo DCIS, the

malignant cells in the center undergo necrosis, coagulation, and calcification. D, DCIS, cribriform type. In

this type, bridges of tumor cells span the ductal space and leave round, punched-out spaces.

Non Invasive Karsinoma Mammae

sebagai massa yang lebih koheren, membentuk kelainan diskrit pada mammogram dan

muncul lebih awal seperti benjolan pada payudara. 7

Invasive breast cancer. A, Invasive ductal carcinoma, not otherwise specified (NOS). The malignant cells invade in haphazard groups and singly into the stroma. B, Invasive lobular carcinoma. The malignant cells invade the stroma in a characteristic single-file pattern and may form concentric circles of single-file cells around normal ducts (targetoid pattern). C, Mucinous or colloid carcinoma. The bland tumor cells float like islands in lakes of mucin. D, Invasive tubular carcinoma. The cancer invades as small tubules, lined by a single layer of well-differentiated cells. E, Medullary carcinoma. The tumor cells are large, very undifferentiated with pleomorphic nuclei. The distinctive features of this tumor are the infiltrate of lymphocytes and the syncytial-appearing sheets of tumor cells.

Invasive Karsinoma Mammae

2.5.4 Cara Penyebaran

Kanker mammae menyebar secara perkontinuitatum, melalui jalur limfatik, dan secara

hematogen. Metastasis kanker mammae paling sering terjadi di kelenjar limfe, kulit, tulang,

hati, paru-paru dan otak.2

Metastasis ke kelenjar limfe axilla terjadi pada 55% - 70% pasien yang terdeteksi dengan

screening mammography. Prognosisnya tergantung dari jumlah kelenjar limfe yang terkena

menurut pemeriksaan histologi. Biasanya neoplasma yang pertumbuhannya lebih cepat lebih

sering bermatastasis ke lenjar limfe dibandingkan dengan neoplasma yang pertumbuhannya

lambat. Selain itu ukuran tumor berhubungan erat dengan terjadinya metastasis ke kelenjar

limfe.2

Ukuran Tumor (cm) Pasien dengan ≥ 4 kel.limfe (+) (%)

< 1 25

1-2 35

2-3 50

>3 55-65

2.5.5 Perjalanan Alamiah penyakit

Kanker mammae adalah penyakit heterogen yang tumbuh dengan variasi berbeda pada

setiap pasien dan sering menimbulkan penyakit sistemik lain pada saat ditegakannya

diagnosis.2

1. Kanker Mammae Primer

Lebih dari 80% kanker mammae menunjukan proses fibrosis aktif yang menyerang

jaringan epitel dan stroma mammae. Akibat dari pertumbuhan kanker dan invasi sel kanker

ke jaringan mammae menyebabkan tertariknya ligamentum Cooper’s sehingga dapat terjadi

retraksi pada kulit mammae (dimpling). Peau d’orange (edema yang terlokalisasi) juga dapat

terjadi ketika drainase cairan limfe dari kulit terhambat sehingga menarik folikel rabut ke

dalam dan memberikan gambaran kulit jeruk. Semakin tumbuhnya sel kanker maka akan

semakin besar kemungkinan terjadinya invasi pada kulit, yang akan menimbulkan ulserasi

karena terjadinya iskemik. 1

2. Metastasis Kelenjar Limfe Regional

Semakin besar ukuran kanker primer, sel-sel kanker akan masuk ke dalam ruang

interselular dan terbawa aliran limfe menuju kelenjar limfe regional teruma kelenjar limfe

axilla. Tanda awal terjadinya metastasis pada kelenjar limfe berupa nyeri dan teraba benjolan

yang lembut tetapi berubah menjadi keras seiring pertumbuhan sel kanker.1

3. Metastasis Jauh

Kira-kira pada penggandaan sel kanker yang ke-20, maka sel kanker sudah mempunyai

neovaskularisasi sendiri. Keadaan tersebut juga dapat menyebabkan sel kanker melaului vena

axilla atau vena intercostal yang kemudian menuju vena pleksus Batson, akan bermetastasi

ke organ lain dalam tubuh. Keberhasilan implantasi fokus metastasi dapat terjadi setelah

diametr kanker primer > 0,5 cm atau kira-kira pada penggandaan ke 27. 1

2.6 Diagnosis

2.6.1 Temuan Fisik dan Differential Diagnosis

Anamnesis

Pemeriksa menentukan usia pasien dan tanyakan riwayat reproduksi, termasuk usia saat

menarche, ketidakteraturan menstruasi, dan usia saat menopause. Tanyakan apakah pernah

operasi payudara sebelumnya, khususnya biopsi payudara dan apa saja temuan patologisnya.

Tanyakan apakah pernah histerektomi. Tanya tentang riwayat kehamilan dan menyusui.

Riwayat penggunaan kontrasepsi oral dan HRT pada menopause. Tanyakan riwayat kanker

khususnya kanker mammae di keluarga.7

Tanyakan tentang keluhan yang dirasakan pasien terutama pada bagian payudara, apakah

ada nyeri payudara, keluar cairan dari puting, dan ada atau tidaknya massa di payudara. Jika

ada massa berapa lama massa itu hadir, apa yang telah terjadi sejak penemuannya, dan

apakah ada perubahan dengan siklus haid. Jika mengarah pada kanker, lakukan penyelidikan

tentang gejala konstitusional seperti nyeri tulang, penurunan berat badan dan perubahan

pernapasan.7

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan dimulai dengan pasien dalam posisi duduk tegak dengan inspeksi untuk

melihat adanya massa, asimetris, dan perubahan kulit. Puting susu diperiksa, apakah ada

retraksi atau tidak, keluar cairan atau tidak, cairan berwarna apa dan perhatikan apakah ada

retrasi payudara, perubahan warna payudara menjadi kemerahan, massa pada axilla dan

ketidaknyamanan otot sekitar payudara.7,2

Penggunaan pencahayaan yang tepat secara tidak langsung dapat mengobservasi adanya

dimpling halus dari kulit atau puting disebabkan oleh neoplasma menarik ligamen Cooper.

Manuver sederhana seperti peregangan lengan ke atas kepala atau menegangkan otot

pectoralis dapat menilai kesimetrisan payudarai dan dimpling. 7

Edema kulit, sering disertai dengan eritema, menghasilkan tanda klinis dikenal sebagai

peau d'orange. Hati-hati jika ada peradangan dapat keliru dengan mastitis akut. Perubahan

inflamasi dan edema pada kanker disebabkan karena obstruksi saluran limfatik subkutis oleh

emboli sel karsinoma. Kadang-kadang, tumor besar dapat menghasilkan obstruksi saluran

getah bening yang mengakibatkan edema kulit diatasnya (nodul satelit). 7

Keterlibatan puting dan areola merupakan hal yang umum pada karsinoma mammae.

Letak tumor tepat di bawah areola dapat mengakibatkan retraksi puting. Terjadinya retraksi

puting susu bisa disebabkan oleh fibrosis pada kondisi trumor jinak tertentu, terutama pada

saluran ektasia subareolar. Tetapi jika retraksi telah berlangsung selama berminggu-minggu

sampai berbulan-bulan dan unilateral merupakan indikasi adanya karsinoma. Tumor yang

terletak di pusat dapat langsung menyerang dan mengulserasi kulit areola atau puting.

Sedangkan tumor perifer mungkin hanya merusak kesimetrisan dari puting oleh karena

adanya traksi pada ligamen Cooper.7

Sementara pasien masih dalam posisi duduk, pemeriksa mengangkat lengan pasien dan

palpasi ketiak untuk mendeteksi adanya pembesaran kelenjar getah bening axilla. Ruang

supraklavikula dan infraklavikularis sama-sama diraba untuk mengetahui adanya

pembesaran kelenjar limfe. Massa dideskripsikan sesuai dengan ukuran, bentuk, konsistensi,

mobile atau terfiksir, nyeri atau tidak dan lokasi. 7

2.6.2 Evaluasi Setelah Ditemukan Massa

1. Biopsy

Fine-Needle Aspirasi

Aspirasi jarum halus (FNA) telah menjadi bagian rutin dari diagnosis fisik massa

payudara. Hal ini dapat dilakukan dengan jarum 22-gauge. Kegunaan utama FNA ialah dapat

membedakan massa yang solid dari massa kistik, dan dapat dilakukan setiap kali massa

ditemukan pada payudara. FNA akan ditunda jika mamografi atau hasil evaluasi radiografi

lain membingungkan. Dengan menggunakan FNA dalam pemeriksaan rutin payudara, biopsi

terbuka dapat dihindari kecuali jika dibutuhkan pemeriksaan penunjang yang lain. Karsinoma

tidak akan terdeteksi jika biopsi bedah dilakukan ketika (1) aspirasi jarum tidak

menghasilkan cairan kista dan massa padat yang dapat didiagnosis, (2) cairan kista yang

dihasilkan kental dan bercampur darah, dan (3) cairan dapat dihasilkan tetapi massa tidak

terlihat.7 Sensitivitas FNA untuk menentukan kanker mammae 90-99% dan spesifitasnya

98%.2

Biopsy Ultrasound

Teknik ini dilakukan oleh ahli bedah sebagai alternatif dilakukannya biopsy terbuka,

tetapi penggunannya masih sangat jarang.2

Biopsy Terbuka (Eksisi)

Setelah dilakukannya biopsi terbuka maka specimen harus segera dikiri ke laboratorium

untik pemeriksan histologi.2

2. Mamografi

Mamografi digunakan sebagai screening untuk wanita dengan keluhan pada mammae dan

mengindikasikan adaanya kanker, juga biasanya digunakan untuk mendeteksi kanker

mammae asimptomatik. Mammografi dapat mengambarkan keadaan payudara dalam 2

posisi, craniocaudal (CC) dan mediolateral oblique (MLO). Posisi MLO merupakan posisi

terbaik untuk menggambarkan kondisi jaringan mammae bagian kuadran atas dan axillary

tail of spence. Sedangkan CC memberikan gambaran yang baik untuk kondisi jaringan

mammae dari aspek medial. Selain itu, mamografi juga digunakan sebagai guide untuk

prosedur pemeriksaan lain seperti FNA.1

Gambaran mamografi yang spesifik untuk kanker mammae adalah massa solid dengan

atau tanpa stellate (massa-massa kecil disekitarnya), penebalan jaringan mammae yang

asimetris, dan mikrokalsifikasi. Gambaran kalsifikasi disekitar lesi atau massa

mengindikasikan adanya kanker mammae pada massa yang tidak dapat teraba dan

mikrokalsifikasi merupakan satu-satunya gambaran kanker mammae pada wanita muda.1

3. MRI

MRI mendeteksi adanya kanker mammae sama seperti mamografi. Karena itu jika dalam

pemeriksaan fisik dan mamografi tidak terlihat adanya kanker, maka saat dilakukan

pemeriksaan MRI kemungkinan ditemukan adanya kanker pun sangat rendah. Biasanya

MRI digunakan untuk screening pada wanita muda yang mempunyai riwayat genetik kanker

mammae dan evaluasi dengan mamografi terbatas disebabkan peningkatan densitas jaringan

mammae, pada wanita yang baru saja didiagnosis kanker mammae dan pada wanita yang

punya riwayat kanker mammae kontralateral.1

4. Duktografi

Indikasi utama untuk duktografi adalah keluarnya cairan dari puting termasuk jika

mengandung darah. Sebelumnya kontras disuntikan ke salah satu atau lebih duktus kelenjar

mammae kemudian lakukan mammografi dengan posisi supinasi. Kanker akan terlihat

sebagai massa irregular atau multipel filling defect intraluminal. 1

5. Ultrasonografi

USG merupakan pemeriksaan penunjang kedua yang paling sering digunakan selain

mamografi. USG sangat penting dalam memcahkan masalah temuan equivocal pada

mamografi, medefinisikan kista dan menunjukan keabnormalan lesi solid secara spesifik.

Pada USG kista mammae digambarkan dengan batas halus dengan gambaran echoic. Massa

benigna digambarkan dengan kontur halus, berbentuk lingkaran atau oval, echoic dan batas

jelas. Kanker mammae digambarkan sebagai massa dengan dinding yang irregular dan batas

halus tetapi tidak bisa mendeteksi massa < 1 cm. Usg juga digunakan sebagai guide FNA.1

6. Tumor Marker

Pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan tumor marker.

Untuk kanker mammae, tumor marker yang paling spesifik adalah CEA dan CA 15-3,

digunakan untuk mengetahui perjalanan penyakit dan respon terhadap therapi. Normalnya

bernila < 35 µ/ml dan bisa meningkat pada kehamilan menjadi 50 µ/ml.2

2.7 Sistem Stadium dan Prognosis

Stadium kanker mammae ditentukan oleh hasil reseksi bedah dan pencitraan. Sistem yang

paling banyak digunakan untuk menentukan stadium kanker berdasarkan American Joint

Community on Cancer (AJCC). Sistem ini didasarkan pada deskripsi dari tumor primer (T),

status kelenjar getah bening regional (N), dan adanya metastasis jauh (M). Pengelompokan

terbaru telah memasukkan penggunaan sentinel node biopsi dan termasuk klasifikasi ukuran

deposit metastasis pada kelenjar sentinel, serta jumlah dan lokasi node metastasis regional

disertai angka harapan hidup 5 tahun.7

American Joint Committee on Cancer, Stadium Kanker Mammae, 2002

Tumor Primer (T)

Tx Tumor pimer tidak dinilai

Tis Carcinoma in situ (LCIS atau DCIS) atau paget’s disease pada puting tanpa tumor

T1 Tumor ≤2 cm

T1a Tumor ≥0.1 cm, ≤0.5 cm

T1b Tumor >0.5 cm, ≤1 cm

T1c Tumor >1 cm, ≤2 cm

T2 Tumor >2 cm, ≤5 cm

T3 Tumor >5 cm

T4 Tumor dalam berbagai ukuran dengan perluasan sampai ke dinding dada atau kulit

T4a Tumor meluas sampai dinding dada (tidak termsk m. pectoralis)

T4b Tumor meluas ke kulit dengan ulserasi, edema dan nodul satelit

T4c Gabungan T4a dan T4b

T4d Karsinoma inflamatory

Pembuluh Limfe/Node (N)

N0 Tidak ada keterlibatan kel.limfe regional, tidak diteliti lebih jauh

N0 (i-) Tidak ada keterlibatan kel.limfe regional, IHC (-)

N0 (i+) Keterlibatan kel.limfe mencakup <0.2 mm

N0

(mol-)

Tidak ada keterlibatan kel.limfe, PCR (-)

N0

(mol+)

Tidak ada keterlibatan kel.limfe, PCR (+)

N1 Metastasis ke kel.limfe axilla 1-3 dan atau int. mammary (+) dari biopsy

N1(mic) Micrometastasis (>0.2 mm, none >2.0 mm)

N1a Metastasis ke kel.limfe axilla 1-3

N1b Metastasis ke kel.limfe int. mammary dengan biopsy sentinel

N1c Metastasis ke kel.limfe axilla 1-3 dan kel. limfe int. Mammary dengan biopsy

N2 Metastasis ke kel.limfe axilla 4-9 atau int. mammary disertai klinik (+) tanpa

metastasis ke axilla

N2a Metastasis ke kel.limfe axilla 4-9 paling tidak 1 >2.0 mm

N2b Int. mammary klinik nampak, kel.limfe axilla (-)

N3 Metastasis ke ≥10 kel.limfe axilla atau kombinasi metastasis kel.limfe axilla dan

int. mammary metastasis

N3a ≥10 kel.limfe axilla (>2.0 mm), atau kel.limfe infraclavicular

N3b Klinik int. mammary (+) ≥1 kel.limfe (+) atau >3 kel.limfe axilla (+) dengan int.

mammary (+) dari biopsy

N3c Metastasis ke ipsilateral supraclavicular nodes (IAN)

M (Metastasis)

M0 Tidak terdapat metastasi jauh

M1 Terdapat metastasis jauh

I.

II. American Joint Committee on Cancer

Kelompok Stadium dan Angka Harapn Hidup

STAGE TNM Angka harapan hidup 5 tahun (%)

0 Tis, N0, M0 92

I T1, N0, M0 87

IIA T0, N1, M0 78

T1, N1, M0

T2, N0, M0

IIB T2, N1, M0 68

T3, N0, M0

IIIA T0, N2, M0 51

T1, N2, M0

T2, N2, M0

T3, N1, M0

T3, N2, M0

IIIB T4, semua N, M0

Semua T, N3, M0

42

IV Semua T, Semua N, M1 13

2.8 Screening dan Deteksi Dini 2

Mastektomi Profilaksis

Prosedur ini dapat dilakukan pada wanita dengan resiko terkena kanker mammae yang

sangat tinggi, tetapi walaupun sesudah dilakukan mastektomi total sebagai pencegahan tetapi

tidak ada garansi bahwa tidak akan terjadi kanker mammae karena jaringan mammae masih

bisa tersisa dalam tubuh.2

1. Mastektomi sederhana dan oprerasi rekontruksi

a. Pasien dengan penyakit jinak payudara dan riwayat kanker mammae bilateral atau

premenopausal dikeluarga.

b. Pasien dengan riwayat kanker mammae sebelumnya dan penyakit fibrokistik pada

payudara

c. Pasien dengan LCIS

2. Umur untuk Mastektomi profilaksis

Umur tidak begitu ditentukan jika seseorang ingin melakukan mastektomi profilaksis

karena beresiko tinggi terkena kanker mammae, tetapi disarankan setelah usia mencapai

30 tahun.

Screening payudara masih contoversial, karena keuntungan mendeteksi dini lesi yang

masih kecil belum ditetapkan. ACS sangat merekomendasikan deteksi dini kanker mammae

dengan cara:2

1. Memeriksa payudara sendiri (sadari) setiap bulan untuk semua wanita di atas 20 tahun

dan postmenopause. Untuk wanita premenopause sebaiknya melakukan pemeriksaan

sendiri 5 hari setelah akhir siklus menstruasi, pada postmenopause, diperiksa pada hari yg

sama tiap bulan

2. Pemeriksaan fisik oleh dokter setiap 3 tahun untuk wanita usia 20-40 tahun

3. Mammografi

a. Melakukan mammografi tahunan dilakukan untuk mengurangi angka kematian

akibat kanker payudara pada wanita di atas 50 tahun

b. ACS merekomendasikan mammogram sekali pada usia 35-39 tahun, mamogram

tiap 1-2 tahun untuk wanita di atas usia 40 tahun dan setiap tahun untuk wanita

berusia > 50 tahun

2.9 Terapi

Sebelum dilakukannya therapi, harus dilakukan pemeriksaan-pemeriksaan terlebih dahulu

:

Pemeriksaan untuk Pasien dengan Kanker Mammae

Stadium Kanker

0 I II III IV

Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik X X X X X

Hitung Darah Perifer Lengkap X X X X

Tes fungsi hati dan alkali phosfatase X X X X

X-ray thorax X X X X

Mamografi bilateral atau USG X X X X X

Status hormon receptor X X X X

EkspresiHER-2/neu X X X X

Scan tulang X X X

CT scan / MRI abdominal dan pelvis X X X

Karsinoma In Situ (stadium 0)

LCIS adalah salah satu faktor resiko terjadinya karsinoma invasive, karena itu

dibutuhkan observasi, kemoterapi preventif dengan tamoxifen dan mastektomi total

bilateral. Keberhasilan terapi adalah mencegah atau mendeteksi dini adanya stadium awal

invasive kanker karena kemungkinan terkena kanker invasive sangat besar pada kedua

mammae.1

DCIS pada wanita > satu kuadran atau > 4 cm harus dilakukan mastektomi. Sedangkan

pada grade rendah cukup dilakukan lumpectomy dan therapi radiasi. DCIS tipe solid,

cribriform, atau papillar dengan diameter < 0,5 cm dapat ditangani dengan lumpectomy saja,

therapy adjuvant dengan tamoxifen sangat disarankan. Therapi radiasi dapat menurunkan

resiko kambuh dan resiko menjadi kanker invasive. Walaupun DCIS bukan kanker invasive

tetapi gold standard untuk therapy DCIS adalah mastectomy.1

Dilakukan :

- BCS

- Masektomi

Terapi definitive pada T0 tergantung pada pemeriksaan blok paraffin, lokasi didasarkan

pada hasil pemeriksaan imaging

Indikasi BCS :

- T : 3cm

- Pasien menginginkan mempertahankan payudaranya

Syarat BCS

- Keninginan penderita setelah inform concern

- Penderita dapat melakukan control rutin setelah pengobatan

- Tumor tidak terletak sentral

- Perbandingan ukuran tumor dan payudara cukup baik untuk kosmetik pasca BCS

- Mammogragi tidak memperlihatkan mikrokalsifikasi/tanda keganasan lain yg luas

- Tumor tidak multiple

- Belum pernah terapi radiasi didada

- Tidak menderita penyakit LE atau penyakit kolagen

- Terdapat sarana radioterapi yg memadai

Kanker Payudara Stadium dini/operable :

Dilakukan :

- BCS

- Masektomi radikal

- Masektomi radikal modifikasi

Pasien yang pada awal terapi termasuk stadium 0, I, II, dan sebagian stadium III disebut

kanker payudara operabel. Pola operasi yang sering dipakai adalah :

- Mastektomi radikal, lingkup reseksinya mencakup kulit berjarak minimal 3 cm dari

tumor, seluruh kelenjar mammae, m.pektoralis mayor, m.pektoralis minor, jaringan

limfatik dan lemak subskapular, aksilar secara kontinyu enblok direseksi.

- Mastektomi radikal modifikasi, lingkup reseksinya sama dengan teknik  radikal, tapi

mempertahankan m.pektoralis mayor dan minor (model Auchincloss) atau

mempertahankan m.pektoralis mayor, mereseksi m.pektoralis minor (model Patey).

Pola operasi ini memiliki kelebihan antara lain memacu pemulihan fungsi pasca

operasi, tapi sulit membersihkan kelenjar limfe aksilar superior.

- Mastektomi total, hanya membuang seluruh kelenjar mammae tanpa membersihkan

kelenjar limfe. Model operasi ini terutama untuk karsinoma in situ atau pasien lanjut

usia.

- Mastektomi segmental plus diseksi kelenjar limfe aksilar, secara umum disebut

dengan operasi konservasi mammae (BCT). Biasanya dibuat dua insisi terpisah di

mammae dan aksila. Mastektomi segmental bertujuan mereseksi sebagian jaringan

kelenjar mammae normal di tepi tumor, di bawah mikroskop tak ada invasi tumor di

tempat irisan. Lingkup diseksi kelenjar limfe aksilar biasanya juga mencakup jaringan

aksila dan kelenjar limfe aksilar kelompok tengah.

- Mastektomi segmental plus biopsi kelenjar limfe sentinel, metodenya sama dengan di

atas. Kelenjar limfe sentinel adalah terminal pertama metastasis limfogen dari

karsinoma mammae, saat operasi dilakukan insisi kecil di aksila dan secara tepat

mengangkat kelenjar limfe sentinel, dibiopsi, bila patologik negatif maka operasi

dihentikan, bila positif maka dilakukan diseksi kelenjar limfe aksilar.

- Mastektomi radikal, mastektomi madifikasi, dan mastektomi total dilakukan untuk

terapi, sedangkan mastektomi segmental plus diseksi kelenjar limfe alsila maupun

plus biopsi kelenjar limfe sentinel termasuk operasi biopsi (Desen, 2008).

Terapi Adjuvant :

Dibedakan pada keadaan : Node (-) atau Node (+)

Pemberiannya tergantung dari :

- Node (+)/(-)

- ER/PR

- Usia pre menopause atau post menopause

Jenis terapi Adjuvant

- Radiasi

- Kemoterapi

- Hormonal terapi

Terapi Non Bedah :

1. Terapi radiasi 8

Diberikan apabila ditemukan keadaan sbb. :

Setelah tindakan operasi terbatas (BCS).

Tepi sayatan dekat ( T > = 2) / tidak bebas tumor.

Tumor sentral/medial.

KGB (+) dengan ekstensi ekstra kapsuler.

Acuan pemberian radiasi sbb :

Pada dasarnya diberikan radiasi lokoregional (payudara dan aksila beserta

supraklavikula, kecuali :

- Pada keadaan T < = T2 bila cN = 0 dan pN , maka tidak dilakukan radiasi

pada KGB aksila supraklavikula.

- Pada keadaan tumor dimedial/sentral diberikan tambahan radiasi pada

mamaria interna.

-

Dosis lokoregional profilaksis adalah 50Gy,booster dilakukan sbb :

- Pada potensial terjadi residif ditambahkan 10Gy (misalnya tepi sayatan dekat

tumor atau post BCS)

- Pada terdapat masa tumor atau residu post op (mikroskopik atau makroskopik)

maka diberikan boster dengan dosis 20Gy kecuali pada aksila 15 Gy

2. Kemoterapi 8, 2

Khemoterapi : Kombinasi CAF (CEF) , CMF, AC

Khemoterapi adjuvant : 6 siklus

Khemoterapi paliatif : 12 siklus

Khemoterapi neoadjuvant: - 3 siklus pra terapi primer ditambah

- 3 siklus pasca terapi primer

Kombinasi CAF 2

Dosis C : Cyclophosfamide 500 mg/m2 hari 1

A : Adriamycin = Doxorubin 50 mg/m2 hari 1

F : 5 Fluoro Uracil 500 mg/m2 hari 1

Interval : 4 minggu

Kombinasi CEF

Dosis C : Cyclophospamide 500 mg/ m2 hari 1

E : Epirubicin 50 mg/m2 hari 1

F : 5 Fluoro Uracil 500 mg/ m2 hari 1

Interval : 4 minggu

Kombinasi CMF 2

Dosis C : Cyclophospamide 100 mg/m2 PO hari 1 s/d 14

M : Metotrexate 40 mg/ m2 IV hari 1 & 8

F : 5 Fluoro Uracil 600 mg/m2 IV hari 1 & 8

Interval : 4 minggu

Kombinasi AC

Dosis A : Adriamicin 600 mg/m2 hari 1

C : Cyclophospamide 60 mg/m2 hari 1

Interval : 3 minggu

3. Terapi Hormonal 8,5

1. Additive : pemberian tamoxifen

2. Ablative : bilateral oophorectomi (ovarektomi bilateral)

Dasar pemberian :

1.Pemeriksaan Reseptor ER + PR +

ER + PR –

ER - PR +

Hormon Status dengan Respon Therapy

Hormon Receptor Status Respone Therapy (%)

ER +/PR+ 80

ER-/PR+ 45

ER+/PR- 35

ER/PR- 10

2. Status hormonal

Additive : Apabila

ER - PR +

ER + PR – (menopause tanpa pemeriksaan ER & PR)

ER - PR +

Ablasi : Apabila

tanpa pemeriksaan reseptor

premenopause

menopause 1-5 tahun dengan efek estrogen (+) perjalanan penyakit slow

growing & intermediated growing

Adjuvant therapi pada NODE NEGATIVE (KGB histopatologi negatif)

Menopausal

Status

Hormonal Receptor High Risk

Premenopause ER (+) / PR (+)

ER (-) / PR (-)

Khemo + Tam / Ov

Khemo

Post menopause ER (+) / PR (+) Tam + Khemo

ER (-) / PR (-) Khemo

Old Age ER (+) / PR (+)

ER (-) / PR (-)

Tam + Khemo

Khemo

Adjuvant therapi pada NODE POSITIVE (KGB histopatologi positif)

Menopausal Status Hormonal Receptor High Risk

Premenopausal ER (+) / PR (+)

ER (-) and PR (-)

Khemo+ Tam / Ov

Khemo

Post menopausal ER (+) / PR (+)

ER (-) and/ PR (-)

Khemo + Tam

Khemo

Old Age ER (+) / PR (+)

ER (-) and PR (-)

Tam + Khemo

Khemo

B. Follow up :

tahun 1 dan 2 kontrol tiap 2 bulan

tahun 3 s/d 5 kontrol tiap 3 bulan

setelah tahun 5 kontrol tiap 6 bulan

Pemeriksaan yang dilakukan

Pemeriksaan fisik : tiap kali kontrol

Thorax fot : tiap 6 bulan

Lab, marker : tiap 2-3 bulan

Mamografi kontra lateral : tiap tahun atau ada indikasi

USG Abdomen/lever : tiap 6 bulan atau ada indikasi

Bone scaning : tiap 2 tahun atau ada indikasi

DAFTAR PUSTAKA

1 Brunicardi, F. Charles, dkk. Oncology at Schwartz’s Principles of Surgery Eight Edition. Mc

Graw Hill: United State of America. 2005

2. Haskell, Charles M and Dennis A. Casciato. Breast Cancer at Manual of Clinical Oncology

Fourth Edition. Lippincott Williams & Wilkins. United State of America. 1997

3. Pass, Helen. A. Benign and Malignant Disease of The Breast at Surgery Basic Science and

Clinical Evidence. Jeffrey A Norton Springer. New York. 2001

4. Winer, Eric. P. Malignant Tumor of The Breast at Cancer Principles and Practice of Oncology.

Lippincott Williams & Wilkins. United State of America. 2001

5. Stead, Latha. G, dkk. The Breast at First Aid for The Surgery Clerkship. Mc Graw Hill. United

State of America. 2003

6. Jatoi, Ismail, dkk. Atlas of The Breast Surgery. Springer. New York. 2006

7. Towsend, M. Jr, dkk. The Breast at Sabiston textbook of Surgery. Elsivier. United State of

America. 2008

8. Protokol Penatalaksanaan Kanker Payudara, PERABOI, 2003