lapkas ca mamae

BAB I

LAPORAN KASUS

I. 1. Identifikasi

Nama : Ny. A

Usia : 61 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Status : Menikah

Agama : Islam

Alamat : Sindangkasih

MRS : 3 Maret 2015

I. 2. Anamnesis

Keluhan utama:

Benjolan pada payudarah kiri

Riwayat pejalanan penyakit:

Sejak 2 tahun os mengeluh benjolah di payudarah kiri awalnya sebesar

kelereng lama kelamaan membesar, sekarang menjadi sebesar bola tenis.

Keluhan disertai perubahan pada kulit payudarah: kemerahan (+), ulkus (+),

seperti kulit jeruk (+), putingnya tidak masuk kedalam, tidak ada keluar cairan

dari putingnya, benjolan tidak ikut bergerak saat mengangkat tangan, benjolan

di ketiak (+), leher (-). Keluhan sakit kepala terus menerus (-), pingsan (-),

nyeri punggung terus menerus (-), tidak ada sakit pada ulu hati (-), keluhan

sesak nafas (+).Dirasakan sejak 2 tahun SMPS.tidak dipengalami aktivitas,

sesak bertambah jika miring ke kiri.

Pasien sudah menikah memiliki 4 orang anak.Riwayat fotothrapi (-),

kemotrapi (-), belum pernah dilakukan biopsy sebelumnya.

,

1

Riwayat menstruasi :

Haid pertama kali pada umur 12 tahun, siklus teratur setiap 28 hari, lama haid 6

hari, jumlah perdarahan saat haid dalam batas normal (ganti pembalut sekitar

2-3 kali per hari).

Riwayat perkawinan, kehamilan, dan menyusui :

Pasien menikah pada umur 25 tahundan melahirkan 4 anak secara normal

dibantu bidan desa. Selama kehamilan pasien rajin kontrol ke bidan. Pasien

mengeluh produksi ASI sedikit.

Riwayat penggunaan KB :

Pasien mengaku menggunakan KB pil

Riwayat penyakit dahulu:

Riwayat penyakit yang sama sebelumnya disangkal.

Riwayat penyakit lainnya disangkal.

Riwayat penyakit dalam keluarga:

Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal.

I. 3. Pemeriksaan Fisik

STATUS GENERALISATA

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

Tekanan Darah : 130/90 mmHg

Nadi : 78x/menit

RR : 28x/menit

Tensi : 36,5◦C

Kepala : Dalam batas normal

Mata : konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), Pupil

Isokor, Refleks cahaya (+/+)

2

Kelenjar getah bening

Leher : tidak ada kelainan

Aksila : teraba nodul soliter, kenyal, permukaan rata, tidak

dapat digerakkan, ukuran 12x10x10cm.

Thoraks

Pulmo

o Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris.

o Palpasi : stem fremitus hemithoraks kiri melemah

o Perkusi : redup pada hemithorax kiri, sonor pada hemithorax

kanan

o Auskultasi: vesikuler hemithoraks kiri melemah, vesikuler

hemithoraks kanan (+) normal

Cor : BJ normal, HR 97x/menit, reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : tidak ada kelainan

Ekstremitas atas : tidak ada kelainan

Ekstremitas bawah : tidak ada kelainan

I. 4. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

Dilakukan pada tanggal 3 maret 2015

Hb : 11,4 g/dL (♀ : 12 – 16)

Ht : 32,7 % (36 – 47)

Leukosit : 4.800 / µL (4.000 – 11.000)

LED : 110 mm/jam (< 15)

Trombosit: 378.000/mm3 (150.000-450.000)

3

Hitung jenis leukosit

Eosinofil 1 % (1-3)

Basofil 0 % (0-1)

N Stab 0 % (2-6)

N Seg 62 % (53-75)

Limfosit 28 % (20-45)

Monosit 9 % (4-8)

Pemeriksaan kimia klinik

Glukosa Darah

GDS : 129 mg/dL (<140)

Fungsi Ginjal

Ureum : 30 mg/dL (20-40)

Kreatinin :0,48 mg/dL (0,5-1,1)

RADIOLOGIS

Foto ro thoraks Tanggal 5 Maret 2015:

- Terlihat perselubungan homogeny hemi thorax sinistra

- Jantung sedikit terdorong ke kanan

Kesan : Susp massif efusi pleura kiri (proses metastasis)

4

I. 5. Diagnosis Klinis

Tumor mamae dekstra susp maligna yang telah menginfiltrasi kulit,

dinding dada, sudah bermetastasis jauh ke paru – paru. (T4C N2 M1)

I. 6. Prognosis

15% (5 years survival rate)

I. 7. Tatalaksana

Rencana : - Insersi CTT sinistra

- Kemoterapi regional dengan FAC

5

I.8 Follow Up

3 Maret 2015

Vital Sign : TD = 130/80 mmHg, HR = 80x/menit, RR = 28x/menit

Terapi : - NaCl 0,9 % 20 gtt/ menit

- Inj. Dexamethason (1 amp)

- Inj. Ranitidine (1 amp)

- Inj. Diphenilhydramin 10 mg

- Inj. Invomide (1 amp)

4 Maret 2015


Terapi :

- Post insisi CTT sinistra di ruang OK(sampel cairan dikirim ke lab

PA)

- Inj. Ranitidine (1 amp)



5 Maret 2015


Terapi : - Inj. Ranitidine (1 amp)



6 Maret 2015


Terapi : - Neurodex

- Inj. Ondancetron 4 mg

7 Maret 2015

6


Terapi : - Pemasangan WSD di ruang OK(sampel cairan dikirim ke lab PA)

- Inj. Cefotaxim 1 gr / 8 jam

- Inj. Ketorolac 30 mg / 8 jam

- Inj. Kalnex 100 mg / 8 jam

9 Maret 2015


Terapi : - Neurodex




10 Maret 2015


Terapi : - Neurodex




13 Maret 2015


Terapi : - Neurodex




14 Maret 2015


Terapi : - Neurodex


7



I. 8. Post CTT

To :

- Dilakukan a/antiseptic

- Dilakukan pembiusan local di daerah coste V pleura sampai subkutis

- Dilakukan insisi selebar 1 cm diatas coste V linea axsilaris anterior

- Dilakukan open track sampai pleura menggunakan klem

- Dilakukan pemasangan selang drain ke pleura yang sudah open track

- Dilakukan hecting untuk menahan selang dan menutup insisi

- Dilakukan pembersihan dan penutupan luka dengan kassa dan hipafik

Do :

- Ditemukan cairan pleura produksi ± 500 serosanguin

- Undulasi (+)

- Air bubble (-)

8

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

1.1. Anatomi Payudara

Glandula mammae terletak pada fasia pektoris yang meliputi dinding

anterior dada. Pada anak-anak dan pria glandula mammae rudimenter. Pada

wanita setelah pubertas glandula mammae membesar dan dianggap berbentuk

sferis. Pada wanita dewasa muda galandula mammae terletak di atas costa II

sampai VI dan rawan costanya dan terbentang dari pinggir lateral sternum

sampai linea axillaris media. Pinggir lateral atasnya meluas samapi sekitar

bawah m.pectoralis major dan masuk ke axilla. Pada bagian lateral atas yang

keluar ke arah aksila membentuk penonjolan yang disebut penonjolan Spencer

atau ekor payudara1.

9

Setiap payudara terdiri atas 12-20 lobulus kelenjar yang masing-

masing mempunyai saluran ke papilla mammae, yang disebut duktus

laktiferus. Di antara kelenjar susu dan fasia pektoralis, juga diantara kulit dan

kelenjar tersebut mungkin terdapat jaringan lemak. Di antara lobulus tersebut

ada jaringan ikat yang disebut ligamentum Cooper yang memberi rangka

untuk payudara2.

Pendarahan payudara terutama berasal dari cabang a.perforantes

anterior dari a.mamaria interna, a.thoracalis lateralis yang bercabang dari

a.axillaris, dan beberapa a.intercostalis1,2.

Persarafan kulit payudara diurus oleh cabang pleksus servikalis dan

n.intercostalis. Jaringan kelenjar payudara sendiri diurus oleh saraf simpatik.

Ada beberapa saraf lagi yang perlu diingat sehubungan dengan paralisis dan

mati rasa pasca bedah, yakni n.interkostobrakialis dan n.cutaneus brachius

medialis yang mengurus sensibilitas daerah axilla dan baian median lengan

atas. Pada diseksi axilla, saraf ini sedapat mungkin disingkirkan sehingga

tidak terjadi mati rasa di daerah tersebut2.

10

Saraf n.pectoralis yang mengurus m.pectoralis mayor dan minor, n.

Thoracodorsalis yang mengurus m.latissimus dorsi, dan n.thoracalis longus

yang mengurus m.serratus anterior sedapat mungkin dipertahankan pada

mastektomi dengan diseksi axilla1,2.

Penyaliran limfe dari payudara kurang lebih 75% ke axilla, sebagian

lagi ke kelenjar parasternal, terutama dari bagian yang sentral dan medial dan

ada pula penyaliran yang ke kelenjar interpectoralis. Pada axilla terdapat rata-

rata 50 ( berkisar antara 10-90) buah kelenjar getah bening yang berada di

sepanjang arteri dan vena brachialis. Saluran limfe dari seluruh payudara

menyalir ke kelompok anterior axilla, kelompok sentral axilla, kelenjar axilla

bagian dalam, yang lewat sepanjang v.axillaris dan yang berlanjut langsung ke

kelenjar servikal bagian kaudal dalam di fosa supraklavikuler.Jalur limfe

lainnya berasal dari daerah sentral dan medial yang selain menuju ke kelenjara

sepanjang pembuluh mamaria interna, juga menuju ke axilla kontralateral, ke

m.rectus abdominis lewat ligamentum falsiparum hepatis ke hati, pleura dan

payudara kontralateral2.

2.2 Fisiologi Payudara

Payudara mengalami tiga macam perubahan yang dipengaruhi oleh

hormon. Perubahan pertama ialah mulai dari masa hidup anak melalui

masa pubertas, masa fertilitas sampai ke klimakterium, dan menopause.

Sejak pubertas pengaruh estrogen dan progesteron yang diproduksi

ovarium dan juga hormon hipofise, telah menyebabkan duktus

berkembang dan timbulnya asinus.

Perubahan kedua adalah perubahan sesuai dengan siklus

menstruasi. Sekitar hari ke-8 haid, payudara jadi lebih besar dan pada

beberapa hari sebelum haid berikutnya terjadi pembesaran maksimal.

Kadang-kadang timbul benjolan yang nyeri dan tidak rata. Selama

beberapa hari menjelang haid, payudara menjadi tegang dan nyeri

sehingga pemeriksaan fisik, terutama palpasi, tidak mungkin dilakukan.

11

Pada waktu itu, pemeriksaan foto mammpgraphy tidak berguna karena

kontras kelenjar terlalu besar. Begitu haid mulai, semuanya berkurang.

Perubahan ketiga terjadi pada masa hamil dan menyusui. Pada

kehamilan, payudara menjadi besar karena epitel duktus lobul dan duktus

alveolus berproliferasi, dan tumbuh duktus baru.Sekresi hormon prolaktin

dari hipofisis anterior memicu laktasi. Air susu diproduksi oleh sel-sel

alveolus, mengisi asinus, kemudian dikeluarkan melalui duktus ke puting

susu2,3.

2.3 Kanker Payudara

2.3.1 Epidemiologi

Karsinoma payudara pada wanita menduduki tempat nomor dua

setelah karsinoma serviks uterus. Di Indonesia berdasarkan “Pathological

Based Registration” kanker payudara mempunyai insidens relatif 11,5%.

Diperkirakan di Indonesia mempunyai insidens minimal 20.000 kasus baru

pertahun; dengan kenyataan bahwa lebih dari 50% kasus masih berada

dalam stadium lanjut.

Kurva insidens-usia bergerak naik terus sejak usia 30 tahun.

Kanker ini jarang sekali ditemukan pada wanita usia di bawah 20 tahun.

Angka tertingi terdapat pada usia 45-66 tahun. Insidens karsinoma

mammae pada lelaki hanya 1% dari kejadian pada perempuan4.

2.3.2 Etiologi dan Faktor Resiko

Etiologi kanker payudara tidak diketahui dengan pasti. Namun

beberapa faktor resiko pada pasien diduga berhubungan dengan kejadian

kanker payudara, yaitu2,3 :

1. Jenis Kelamin

Hanya 1% dari seluruh kejadian kanker payudara yang terdapat

pada laki-laki.

2. Usia

12

Insidens menurut usia naik seiring bertambahnya usia. Kejadian

kanker payudara meningkat pada usia di atas 35 tahun.

3. Genetik

Dua tumor suppressor gene, BRCA1 dan BRCA2 berperan

dalam risiko munculnya kanker payudara pada wanita. Mutasi pada

BRCA1 berhubungan dengan risiko terjadinya kanker payudara

mencapai 50%-85% pada wanita. Laki-laki dengan mutasi BRCA1

tidak mengalami peningkatan risiko kanker payudara, tetapi terjadi

peningkatan risiko kanker prostat dan kanker kolon. Wanita yang

mengalami mutasi pada BRCA2 memiliki risiko yang sama dengan

mutasi BRCA1 untuk terjadinya kanker payudara.

4. Reproduksi dan Hormonal

Menarke yang cepat dan menopause yang lambat ternyata

disertai dengan peninggian risiko. Usia menarke yang lebih dini

yakni di bawah 12 tahun meningkatkan resiko kanker payudara

sebanyak 3 kali, sedangkan usia menopause yang lambat yaitu

diatas usia 55 tahun meningkatkan resiko sebanyak 2 kali lipat.

Risiko terhadap karsinoma mammae lebih rendah pada wanita

yang melahirkan anak pertama pada usia lebih muda. Laktasi tidak

mempengaruhi risiko. Kemungkinan risiko meninggi terhadap

adanya kanker payudara pada wanita yang menelan pil KB dapat

disangkal berdasarkan penelitian yang dilakukan selama puluhan

tahun.

5. Diet.

Diet lemak hewani seperti makanan cepat saji dan makanan

yang digoreng meningkatkan resiko kanker payudara dua kali

lipat5.

6. Virus.

Pada air susu ibu ditemukan (partikel) virus yang sama dengan

yang terdapat pada air susu tikus yang menderita karsinoma

13

mammae. Akan tetapi, peranannya sebagai faktor penyabab pada

manusia tidak dapat dipastikan.

7. Sinar ionisasi,

Pada hewan coba terbukti adanya peranan sinar ionisasi sebagai

faktor penyebab kanker payudara. Dari hasil penelitian

epidemiologi setelah ledakan bom atom atau penelitian pada

setelah pajanan sinar rontgen, peranan sinar ionisasi sebagai faktor

penyebab pada manusia lebih jelas.

8. Riwayat pernah menderita kanker payudara atau ovarium

Riwayat pernah menderita kanker payudara kontralateral

meningkatkan resiko 3-9 kali lipat, sedangkan riwayat pernah

menderita kanker ovarium meningkatkan resiko 3-4 kali lipat.

2.3.3 Manifestasi Klinis

Pasien biasanya datang dengan keluhan benjolan atau massa di

payudara, rasa sakit, keluar cairan dari puting susu, timbulnya kelainan

kulit (dimpling, kemerahan, ulserasi, peau de’orange), pembesaran

kelenjar getah bening, atau tanda metastasis jauh. Setiap kelainan pada

payudara harus dipikirkan ganas sebelum dibuktikan tidak .

Perubahan pada kulit yang biasa terjadi adalah :

1. Tanda dimpling. Ketika tumor mengenai ligamen glandula mammae,

ligamen tersebut akan memendek hingga kulit setempat menjadi

cekung, yang disebut dengan ’tanda lesung’

2. Perubahan kulit jeruk (peau de’orange). Ketika vasa limfatik subkutis

tersumbat sel kanker, hambatan drainase limfe menyebabkan udem

kulit, folikel rambut tenggelam ke bawah tampak sebagai ’tanda kulit

jeruk’

3. Nodul satelit kulit. Ketika sel kanker di dalam vasa limfatik subkutis

masing-masing membentuk nodul metastasis, di sekitar lesi primer

dapat muncul banyak nodul tersebar, secara klinis disebut ’tanda satelit’

14

4. Invasi, ulserasi kulit. Ketika tumor menginvasi kulit, tampak perubahan

berwarna merah atau merah gelap. Bila tumor bertambah besar, lokasi

itu dapat menjadi iskemik, ulserasi membentuk bunga terbalik, ini

disebut ’tanda kembang kol’

5. Perubahan inflamatorik. Secara klinis disebut ’karsinoma mammae

inflamatorik’, tampil sebagai keseluruhan kulit mammae berwarna

merah bengkak, mirip peradangan, dapat disebut ’tanda peradangan’.

Tipe ini sering ditemukan pada kanker payudara waktu hamil atau

laktasi2,3,5.

Perubahan papilla mammae pada karsinoma mammae adalah2,3 :

1. Retraksi, distorsi papilla mammae. Umumnya akibat tumor menginvasi

jaringan subpapilar

2. Sekret papilar (umumnya sanguineus). Sering karena karsinoma papilar

dalam duktus besar atau tumor mengenai duktus besar

3. Perubahan eksematoid. Merupakan manifestasi spesifik dari kanker

eksematoid (Paget disease). Klinis tampak areola, papilla mammae

tererosi, berkrusta, sekret, deskuamasi, sangat mirip eksim.

Pembesaran kelenjar limfe regional. Pembesaran kelenjar limfe aksilar

ipsilateral dapat soliter maupun multipel, pada awalnya mobile, kemudian

dapat saling berkoalesensi atau adhesi dengan jaringan sekitarnya. Dengan

perkembangan penyakit, kelenjar limfe supraklavikular juga dapat menyusul

membesar. Yang perlu diperhatikan adalah ada sebagian sangat kecil pasien

kanker payudara hanya tampil dengan limfadenopati aksilar tapi tak teraba

massa mammae, ini disebut sebagai karsinoma mammae tipe tersembunyi.

Adanya gejala metastasis jauh :

1. Otak : nyeri kepala, mual, muntah, epilepsi, ataksia, paresis, paralisis

2. Paru : efusi, sesak nafas

3. Hati : kadang tanpa gejala, massa, ikterus obstruktif

15

4. Tulang : nyeri, patah tulang

2.3.4. Klasifikasi

Kanker payudara sedikit lebih sering mengenai payudara kiri daripada

kanan. Pada sekitar 4 % pasien ditemukan tumor bilateral atau tumor sekuensial di

payudara yang sama. Lokasi tumor di dalam payudara adalah sebagai berikut3 :

Kuadran luar atas 38,5%

Bagian sentral 29%

Kuadran luar bawah 14,2%

Kuadran dalam atas 14,2%

Kuadran dalam bawah 5%

Kanker payudara dibagi menjadi kanker yang belum menembus membran

basal (noninvasif) dan kanker yang sudah (invasif). Bentuk utama karsinoma

payudara dapat diklasifikasikan sebagai berikut2,3 :

A. Noninvasif

1. Karsinoma duktus in situ (DCIS; karsinoma intraduktus)

2. Karsinoma lobulus in situ (LCIS)

B. Invasif (infiltratif)

1. Karsinoma duktus invasif (“not otherwise specified”; NOS; tidak dirinci

lebih lanjut)

2. Karsinoma lobulus invasif

3. Karsinoma medularis

4. Karsinoma koloid (karsinoma musinosa)

5. Karsinoma tubulus

6. Tipe lain

Dari tumor-tumor ini, karsinoma duktus invasif merupakan jenis tersering.

2.3.5. Prosedur Diagnostik6

I. Pemeriksaan Klinis

16

1. Anamnesis

a. Keluhan di payudara atau ketiak dan riwayat penyakitnya :

1) Benjolan

2) Kecepatan tumbuh

3) Rasa sakit

4) Nipple discharge

5) Nipple retraksi dan sejak kapan

6) Krusta pada aerola

7) Kelainan kulit: dimpling, peau d’orange, ulserasi, venectasi

8) Perubahan warna kulit

9) Benjolan ketiak

10) Edema lengan

b. Keluhan di tempat lain berhubungan dengan metastase :

1) Nyeri tulang (vertebra, femur)

2) Rasa penuh di ulu hati

3) Batuk

4) Sesak

5) Sakit kepala hebat, dll

c. Faktor-faktor resiko

1) Usia penderita

2) Usia melahirkan anak pertama

3) Punya anak atau tidak

4) Riwayat menyusui

5) Riwayat menstruasi

6) Riwayat pemakaian obat hormonal

7) Riwayat keluarga sehubungan dengan kanker payudara dan

kanker lain

8) Riwayat pernah operasi tumor payudara atau tumor ginekologik

9) Riwayat radiasi dinding dada

17

2. Pemeriksaan fisik

a. Status generalis

b. Status lokalis

1) Payudara kanan dan kiri harus diperiksa

2) Massa tumor : lokasi, ukuran, konsistensi, permukaan, bentuk

dan batas tumor, jumlah tumor, terfixasi atau tidak ke jaringan

mamma sekitar kulit, m.pectoralis dan dinding dada.

3) Perubahan kulit : kemerahan, dimpling, edema, nodul satelit,

peau d’orange, ulserasi

4) Nipple : tertarik, erosi, krusta, discharge

5) Status kelenjar getah bening : jumlah, ukuran, konsistensi,

terfixir satu sama lain atau jaringan sekitar pada kelenjar getah

bening axilla, infraklavikula, dan supraklavikula

6) Pemeriksaan pada daerah yang dicurigai metastasis : paru,

tulang, hepar, otak

II. Pemeriksaan Radiodiagnostik/Imaging

1. Recommended

a. USG Payudara dan Mammografi untuk tumor ≤ 3 cm

b. Foto thorax

c. USG Abdomen

2. Optional/Atas Indikasi

a. Bone scanning atau dan bone survey, bilamana sitologi atau klinis

sangat mencurigai pada lesi > 5 cm

b. CT Scan

III. Pemeriksaan Fine Needle Aspiration Biopsy

Sitologi dilakukan pada lesi yang secara klinis dan radiologis curiga

ganas.

IV. Pemeriksaan Histopatologik (Gold Standard Diagnostik)

Pemeriksaan histopatologik dilakukan dengan potong beku

dan/parafin. Bahan pemeriksaan histopatologi diambil melalui :

1. Core biopsy

18

2. Biopsy eksisional untuk tumor ukuran < 3 cm

3. Biopsy incisional untuk tumor operable ukuran > 3cm sebelum

operasi definitif, dan inoperable.

4. Specimen mastektomi disertai dengan pemeriksaan kelenjar getah

bening

Pemeriksaan imunostatika : ER, PR, c-erb B-2 (HER-2 neu),

cathepsin-D, p53 (situasional).

V. Laboratorium

Rutin dan pemeriksaan kimia darah sesuai dengan perkiraan

metastasis.

2.3.6. Klasifikasi Stadium TNM (UICC/AJCC) 2002

Stadium kanker payudara ditentukan berdasarkan TNM system dari

UICC/AJCC tahun 2002 adalah sebagai berikut2:

T = ukuran tumor primer

Ukuran T secara klinis, radiologis dan mikroskopis adalah sama. Nilai T

dalam cm, nilai paling kecil dibulatkan ke angka 0,1 cm.

N = kelenjar getah bening regional

M = metastasis jauh

TxT0TisTis (DCIS)Tis (LCIS)Tis (Paget’s)T1T1micT1aT1bT1cT2T3T4

Tumor primer tidak dapat dinilaiTidak terdapat tumor primerKarsinoma in situDuctal carcinoma in situLobular carcinoma in situPenyakit paget pada puting tanpa adanya tumorTumor dengan ukuran diameter terbesarnya ≤ 2 cmAdanya mikroinvasi ukuran ≤ 0,1 cmTumor dengan ukuran lebih dari 0,1 cm - 0,5 cmTumor dengan ukuran lebih dari 0,5 cm - 1 cmTumor dengan ukuran lebih dari 1 cm -i 2 cmTumor dengan ukuran diameter > 2 cm – 5 cmTumor dengan ukuran diameter > 5 cmUkuran tumor berapapun dengan ekstensi langsung ke dinding dada/kulit

19

T4aT4b

T4cT4d

Ekstensi ke dinding dada tidak termasuk otot pectoralisEdema (termasuk peau d’orange), ulserasi, nodul satelit, pada kulit yang terbatas pada 1 payudaraMencakup kedua hal diatas (T4a+T4b)Mastitis karsinomatosa

Nx

N0N1

N2

N2a

N2b

N3

N3a

N3b

N3c

Kelenjar getah bening regional tidak dapat dinilai (telah diangkat)Tidak terdapat metastasis kelenjar getah bening regionalMetastasis ke kelenjar getah bening regional axilla ipsilateral, mobilMetastasis ke kelenjar getah bening regional axilla ipsilateral, terfiksir, berkonglomerasi, atau adanya pembesaran kelenjar getah bening mammaria interna ipsilateral tanpa adanya metastasis ke kelenjar getah bening axilla Metastasis ke kelenjar getah bening regional axilla ipsilateral, terfiksir, berkonglomerasi, atau melekat ke struktur lainMetastasis hanya ke kelenjar getah bening mammaria interna ipsilateral secara klinis dan tidak terdapat metastasis pada axillaMetastasis pada kelenjar getah bening infraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa metastasis kelenjar getah bening axila atau klinis terdapat metastasis pada kelenjar getah mammaria interna ipsilateral klinis dan metastasis pada kelenjar getah bening axilla, atau metastasis pada kelenjar getah bening supraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa metastasis pada kelenjar getah bening axilla/mammaria internaMetastasis ke kelenjar getah bening infraklavikular ipsilateralMetastasis ke kelenjar getah bening mammaria interna dan kelenjar getah bening axillaMetastasis ke kelenjar getah bening supraklavikular

MxM0M1

Metastasis jauh belum dapat dinilaiTidak terdapat metastasis jauhTerdapat metastasis jauh

Grup Stadium

20

Stadium 0 Tis N0 M0

Stadium I T1 N0 M0

Stadium II A T0 N1 M0

T1 N1 M0

T2 N0 M0

Stadium II B T2 N1 M0

T3 N0 M0

Stadium III A T0 N2 M0

T1 N2 M0

T2 N2 M0

T3 N1 M0

T3 N2 M0

Stadium III B T4 N0 M0

T4 N1 M0

T4 N2 M0

Stadium III C Any T N3 M0

Stadium IV Any T Any N M1

2.3.7. Tatalaksana

Modalitas Terapi

1. Terapi lokal-regional

Terapi ini dimaksudkan untuk kanker payudara yang masih

operable. Pilihan jenis operasi untuk tumor primer meliputi breast-

conserving surgery dengan terapi radiasi, mastektomi dengan rekonstruksi,

dan mastektomi.

Breast-conserving treatment (BCT) terdiri dari pengangkatan

tumor primer dengan lumpektomi dan penggunaan radiasi dosis sedang

untuk menghilangkan sel kanker yang masih tersisa.Terapi radiasi, sebagai

bagian dari breast-conserving therapy, berupa external-beam radiation

21

therapy (EBRT) ke seluruh lapang payudara dengan dosis 45-50 Gy

dengan dosis harian terbagi 1,8-2,0 Gy selama lima minggu.

Mastektomi terdiri dari Simple Mastektomy, Extended Simple

Mastektomy, Radical Mastektomy, danModified Radical Mastektomy.

Simple Mastektomy adalah suatu tindakan operasi dengan mengangkat

seluruh jaringan payudara termasuk papilla , areola mammae dan

kulit.Extended Simple Mastektomy adalah tindakan operasi simple

mastektomy dengan pengangkatan KGB axilla Level I.Radical

Mastektomy adalah suatu tindakan operasi dengan mengangkat seluruh

jaringan payudara termasuk papilla, areola mammae ,kulit serta otot

pectoralis mayor dan minor,serta KGB axilla level I dan II.Modified

Radical Mastektomy adalah suatu tindakan operasi dengan mengangkat

seluruh jaringan payudara termasuk papilla dan areola mammae beserta

KGB axilla I dan II,dengan mempertahankan otot pectoralis mayor dan

minor.

Untuk pasien dengan mastektomi total, operasi rekonstruksi dapat

dilakukan bersamaan dengan mastektomi (immediate reconstruction) atau

di lain waktu (delayed reconstruction). Kontur payudara dapat diperbaiki

dengan penanaman implan artifisial (berisi salin) atau otot rektus

abdominis atau jenis flap lain. Jika implan salin digunakan, tissue

expander dimasukkan di antara otot pektoralis. Salin diinjeksi pada

ekspander untuk meregangkan jaringan selama beberapa minggu atau

bulan sampai volume yang diinginkan tercapai. Ekspander tersebut

kemudian digantikan oleh implan permanen. Pada rekonstruksi payudara,

terapi radiasi dapat dilakukan pada dinding dada dan limfonodi regional

untuk tujuan adjuvant atau untuk terapi pada rekurensi lokal. Terapi

radiasi pada rekonstruksi payudara dapat berpengaruh pada kosmetik, dan

dapat meningkatkan insidens fibrosis kapsular, nyeri, atau kebutuhan

untuk mengeluarkan implan.

Terapi radiasi biasa dilakukan setelah breast-conserving surgery.

Terapi radiasi juga diindikasikan untuk pasien postmastektomi. Tujuan

22

utama terapi radiasi adjuvant adalah untuk menghilangkan sisa sel kanker

sehingga mengurangi kejadian rekurensi2,7.

2. Terapi adjuvant sistemik

1). Terapi hormonal

Pada kanker payudara dengan reseptor estrogen positif stadium

awal, terapi hormonal berperan penting dalam terapi adjuvant, sebagai

terapi tunggal maupun kombinasi dengan kemoterapi. Terapi hormonal

berfungsi menrunkan kemampuan estrogen untuk merangsang

mikrometastasis atau sel kanker dorman2,7.

a) Tamoxifen

Tamoxifen merupakan selective estrogen receptor

modulator (SERM), yang mengikat dan menghambat reseptor

estrogen di payudara. Sebagai antagonis reseptor, tamoxifen efektif

untuk wanita premenopause dan postmenopause. Tamoxifen

memiliki efek stimulasi reseptor estrogen di jaringan lain, seperti

tulang dan endometrium.

b) Aromatase inhibitor (AI)

AI berfungsi menghambat aromatase, suatu enzim yang

berperan dalam mengubah hormon-hormon steroid menjadi

estrogen. Aromatase ditemukan di lemak tubuh, kelenjar adrenal,

dan jaringan payudara, termasuk sel tumornya. Aromatase

merupakan sumber estrogen penting pada wanita postmenopause

dan mungkin dapat menjadi alasan obesitas meningkatkan risiko

kanker payudara pada wanita postmenopause. AI tidak

memengaruhi produksi estrogen ovarium, sehingga hanya efektif

pada wanita postmenopause7.

2) Kemoterapi adjuvant

Kombinasi regimen kemoterapi yang biasa digunakan adalah

taxotere, adriamisin, siklofosfamid (TAC) tiap 21 hari sebanyak 6

23

siklus; Adriamisin, siklofosfamid, paclitaxel (TAC) tiap 21 hari

sebanyak 4 siklus; 5-FU, epirubisin, siklofosfamid (FEC) tiap 21 hari

sebanyak 6 siklus; 5-FU, adriamisin, siklofosfamid (FAC) tiap 21 hari

sebanyak 4 siklus; siklofosfamid, metotreksat, 5-FU (CMF) setiap 28

hari sebanyak 6 siklus; taxotere, siklofosfamid (TC) tiap 21 hari

sebanyak 4 siklus; taxotere, carboplatin, trastuzumab (TCH) tiap 21

hari sebanyak 6 siklus2,7.

3) Kemoterapi preoperatif

Secara umum, terapi preoperatif telah berhasil dalam

downstaging tumor, baik mengurangi ukuran tumor maupun

mengurangi jumlah limfonodi aksilaris yang terkena tumor. Sangat

jarang terjadi tumor tetap progresif selama terapi preoperatif, dan

jumlah wanita yang bisa menjalani operasi semakin bertambah2,7.

Pilihan Terapi 6

1. Kanker Payudara Stadium 0

Dilakukan :

- BCS (Breast Conserving Surgery)

- Mastektomi simpel

Terapi definitif pada T0 tergantung pada pemeriksaan blok parafin, lokasi

didasarkan pada hasil pemeriksaan imaging

Indikasi BCS

- T : 3cm

- Pasien menginginkan mempertahankan payudaranya

b. Kanker Payudara Stadium Dini/Operabel

Dilakukan :

- BCS

- Mastektomi Radikal

24

- Mastektomi Radikal Modifikasi

Terapi adjuvant :

- Dibedakan pada keadaan : Node (-) atau Node (+)

- Pemberiannya tergantung dari :

o Node (+)/(-)

o ER/PR

o Usia premenopause atau postmenopause

- Dapat berupa:

o Radiasi

o Kemoterapi

o Terapi hormonal

Terapi adjuvant pada Nodes Negatif (KGB histopatologi negatif)

Menopausal Status Hormonal Receptor High RiskPremenopause ER (+)/PR (+)

ER (-)/PR (-)Ke + Tam/OvKe

Postmenopause ER (+)/PR (+)ER (-)/PR (-)

Tam + KemoKe

Old Age ER (+)/PR (+)ER (-)/PR (-)

Tam + KemoKe

Terapi adjuvant pada Nodes Positif (KGB histopatologi positif)

Menopausal Status Hormonal Receptor High RiskPremenopause ER (+)/PR (+)

ER (-) dan PR (-)Ke + Tam/OvKe

Postmenopause ER (+)/PR (+)ER (-) dan PR (-)

Tam + KemoKe

Old Age ER (+)/PR (+)ER (-) dan PR (-)

Tam + KemoKe

High Risk Group

- Umur < 40 tahun

- High grade

25

- ER/PR negatif

- Tumor progresif

- High thymidin index

Terapi Adjuvant

Radiasi

Diberikan pada keadaan :

- Setelah tindakan operasi terbatas (BCS)

- Tepi sayatan dekat (T≥T2)/ tidak bebas tumor

- Tumor sentral/medial

- KBG (+) dengan ekstensi ekstrakapsular

Kemoterapi

Kemoterapi : kombinasi CAF (CEF), CMF, AC

Kemoterapi adjuvant : 6 siklus

Kemoterapi paliatif : 12 siklus

Kemoterapi neoadjuvant :3 siklus pra terapi primer ditambah 3 siklus pasca

terapi primer

Terapi hormonal

- Additif : pemberian Tamoxiven

Bila : ER (-), PR (+)

ER (+), PR (-) (menopause tanpa pemeriksaan ER dan PR)

- Ablatif : ovarektomi bilateral

Apabila :

o Tanpa pemeriksaan reseptor

o Premanopause

o Menopause 1-5 tahun dengan efek estrogen (+)

o Perjalanan penyakit slow growingand intermediate growing

26

c. Kanker Payudara Locally Advanced (lokal lanjut)

- Operable Locally Advanced

o simple mastektomi + radiasi kuratif + kemoterapi adjuvant +

terapi hormonal

- Ino perable Locally Advanced

o Radiasi kuratif + kemoterapi + terapi hormonal

o Radiasi + operasi + kemoterapi + terapi hormonal

o Kemoterapi neoadjuvant + operasi + kemoterapi + radiasi + terapi

hormonal

d. Kanker Payudara Lanjut Metastasis Jauh

Terapi untuk penyakit sistemik bertujuan paliatif. Tujuan terapi tersebut

termasuk peningkatan kualitas hidup dan pemanjangan hidup. Terapi

untuk kanker payudara metastasis biasanya melibatkan terapi hormonal

dan/atau kemoterapi dengan atau tanpa trastuzumab. Terapi radiasi

dan/atau operasi dapat diindikasikan untuk pasien dengan metastasis

simtomatik yang terbatas

Rehabilitasi dan Follow up6

Rehabilitasi

Pro operatif : latihan bernafas dan batuk efektif

Pasca operatif :

Hari 1-2:

- Latihan lingkup gerak sendi untuk siku pergelangan tangan dan jari lengan

daerah yang dioperasi

- Untuk sisi sehat latihan lingkup gerak sendi lengan secara penuh

- Untuk lengan atas bagian operasi latihan esometrik

- Latihan relaksasi otot leher dan thoraks

- Aktif mobilisasi

27

- Latihan lingkup gerak sendi untuk bahu sisi operatif (bertahap)

- Latihan relaksasi

- Aktif dalam sehari-hari dimana sisi operasi tidak dibebani

- Bebas gerakan

- Edukasi untuk mempertahankan lingkup gerak sendi dan usaha untuk

mencegah/menghilangkan timbulnya lymphedema

Follow up

Tahun 1 dan 2 kontrol tiap 2 bulan

Tahun 3 – 5 kontrol tiap 3 bulan

Setelah tahun ke 5 kontrol tiap 6 bulan

Pemeriksaan fisik : tiap kali kontrol

Foto thorax : tiap 6 bulan

Lab, marker :tiap 2-3 bulan

Mammografi kontra lateral : tiap tahun atau ada indikasi

USG Abdomen/Hepar : tiap 6 bulan atau ada indikasi

Bone scanning : tiap 2 tahun atau ada indikasi

2.3.8. Prognosis

1. Stadium kanker

Semakin dini semakin baik prognosisnya.

Stadium8 Angka kelangsungan hidup 5 tahun

0 93%

I 88%

IIA 81%

IIB 74%

IIIA 67%

IIIB 41%

IV 15%

2. Tipe histopatologi

28

CIS (Carsinoma In Situ) mempunyai prognosis yang lebih baik

dibandingkan invasif.

3. Reseptor hormon

Kanker yang mempunyai reseptor (+) dengan hormon memiliki prognosis

lebih baik. 8

2.3.9. Pencegahan

Berbagai upaya harus dilakukan untuk menimbulkan kesadaran bagi

para wanita akan kesehatannya seperti melakukan deteksi dini kanker payudara

dengan melakukan SADARI (Periksa Payudara Sendiri). SADARI sangat penting

karena 85% benjolan di payudara ditemukan oleh pasien sendiri. SADARI

merupakan pemeriksaan yang murah, aman dan sederhana, sebaiknya dilakukan

sejak usia 20 tahun.SADARI dapat dilakukan setelah selesai masa haid karena

pengaruh hormon estrogen dan progesteron rendah dan kelenjar payudara saat itu

dalam keadaan tidak membengkak sehingga lebih mudah meraba adanya benjolan

atau kelainan. Teknik SADARI :

1. Pada waktu mandi

Periksalah payudara pada waktu mandi karena perabaan tangan lebih sensitif

pada kulit yang basah. Telapak tangan digerakkan dengan lembut ke setiap bagian

dari masing-masing payudara. Gunakan tangan kanan untuk memeriksa payudara

kiri dan sebaliknya.

2. Pada waktu bercermin

Perhatikan payudara dengan lengan di samping badan. Selanjutnya angkat

tangan di atas kepala. Cari setiap perubahan bentuk dari masing-masing payudara

dan papala mammae. Kemudian letakkan telapak tangan pada pinggang dan tekan

ke bawah dengan kuat untuk memfleksikan otot dinding dada.

3. Pada waktu berbaring

Untuk memeriksa payudara kanan, letakkan bantal kecil atau handuk yang

dilipat di bawah bahu kanan. Letakkan tangan kanan anda di belakang kepala,

gerakan ini akan menyokong jaringan payudara agar lebih tinggi dari dada.

Dengan tangan kiri dan posisi jari tangan yang dirapatkan. Buatlah gerakan

29

melingkar dengan tekanan lembut sesuai arah jarum jam. Mulai pada bagian atas

paling luar dari payudara kanan di jam 12, kemudian digerakkan ke arah jam 1,

gerakan diteruskan sampai kembali ke jam 12.

Tonjolan dari jaringan yang keras pada lengkung bawah dari masing-masing

payudara adalah normal. Lalu gerakan diteruskan ke arah sentral payudara kanan

sampai papila mamma kanan (setrifugal). Pemeriksaan gerakan melingkar ini

dilakukan sampai 3 kali. Lalu periksa payudara kiri seperti pada payudara kanan.

Terakhir periksa papilla mammae, dengan memeras secara lembut. Setiap sekret,

jernih atau berdarah segera diberitahukan ke dokter2,3.

American Cancer Society dalam Breast Cancer Screening menganjurkan

untuk melakukan upaya sebagai berikut :

- Wanita > 20 tahun; melakukan SADARI setiap bulan

- Wanita 20-40 tahun ; setiap 3 tahun memeriksakan diri ke dokter

- Wanita > 40 tahun ; setiap 1 tahun memeriksakan diri ke dokter

- Wanita 35-40 tahun ; dilakukan base line mammografi

- Wanita < 50 tahun ; konsul ke dokter untuk kepentingan mammografi

- Wanita > 50 tahun ; setiap tahun mammografi kalau bisa3

BAB III

KESIMPULAN

Karsinoma payudara pada wanita menduduki tempat nomor dua setelah

karsinoma serviks uterus. Di Indonesia berdasarkan “Pathological Based

Registration” kanker payudara mempunyai insidens relatif 11,5%. Diperkirakan di

Indonesia mempunyai insidens minimal 20.000 kasus baru pertahun; dengan

kenyataan bahwa lebih dari 50% kasus masih berada dalam stadium lanjut.

Etiologi kanker payudara tidak diketahui dengan pasti. Namun beberapa

faktor resiko pada pasien diduga berhubungan dengan kejadian kanker payudara,

30

yaitu Jenis kelamin,usia, genetik, reproduksi dan hormonal, diet, virus, sinar

ionisasi, dan Riwayat pernah menderita kanker payudara atau ovarium

Perubahan pada kulit yang biasa terjadi pada Ca mammae adalahTanda

dimpling, perubahan kulit jeruk (peau de’orange), nodul satelit kulit, invasi,

ulserasi kulit, perubahan inflamatorik, sedangkan perubahan papilla mammae

pada Ca mammae adalah retraksi, distorsi papilla mammae, sekret papilar

(umumnya sanguineus), perubahan eksematoid serta adanya pembesaran kelenjar

limfe aksilar ipsilateral dapat soliter maupun multipel, pada awalnya mobile,

kemudian dapat saling berkoalesensi atau adhesi dengan jaringan sekitarnya.

Adanya gejala metastasis jauh seperti nyeri kepala, mual, muntah, epilepsi,

ataksia, paresis, paralisis (otak) efusi, sesak nafas (paru) kadang tanpa gejala,

massa, ikterus obstruktif (hati), nyeri dan patah tulang (tulang)

Stadium kanker payudara ditentukan berdasarkan TNM system dari

UICC/AJCC tahun 2002.

Tatalaksana pada Ca mammae meliputi terapi operatif (mastektomi),terapi

hormonal serta kemoterapi sesuai dengan stadium Ca yang diderita.

31

DAFTAR PUSTAKA

1. Snells R.S., 2006. Anatomi Klinik, Edisi 6, EGC, Jakarta.

2. Sjamsuhidayat, R. 2010. Buku Ajar Ilmu Bedah Sjamsuhidajat-de Jong,

Edisi 3, EGC, Jakarta.

3. Staf Pengajar Bagian Ilmu Bedah FKUI. 2010. Kumpulan Kuliah Ilmu

Bedah. Binarupa Aksara, Jakarta.

4. Tim Penanggulangan & Pelayanan Kanker Payudara Terpadu Paripurna

R.S Kanker Dharmais. 2003. Penatalaksanaan Kanker Payudara Terkini,

edisi 1, Pustaka Obor, Jakarta.

5. Schwartz, S I. 2005.Principle of Surgery. The Mac Grow Hill Company,

United States of America.

6. Albar, Z.A., dkk. 2004. Protokol PERABOI 2003. SMF Ilmu Bedah

UNPAD, Bandung

7. Swart R. 2010. Breast cancer. (http://emedicine.medscape.com/article/283561 Diakses tanggal 9 Juni 2011)

8. American Cancer Society. 2011. Breast Cancer.

(http://www.cancer.org/Cancer/BreastCancer/OverviewGuide/breast-

cancer-overview-survival-rates Diakses tanggal 13 Juni 2011)

32

http://www.cancer.org/Cancer/BreastCancer/OverviewGuide/breast-cancer-overview-survival-rates

http://www.cancer.org/Cancer/BreastCancer/OverviewGuide/breast-cancer-overview-survival-rates

http://emedicine.medscape.com/article/283561

lapkas ca mamae

Documents