SKENARIO 1 BENJOLAN DI PAYUDARA

KELOMPOK A-10

Ketua Sekretaris Anggota

: Dini Ferizke : Dessy Amarantha : Amita Shindu K. Andhika A. Dwi P. Hudania Addina Aldian Eka S. Andhika Tryadi Farah Malahayati Edoardo M.A. Isti Iryan Prianti

1102009086 1102009074 1102008025 1102008026 1102008116 1102009020 1102009028 1102009105 1102009094 1102009146

SKENARIO 1 : BENJOLAN DI PAYUDARA Seorang perempuan berumur 55 tahun, ibu rumah tangga, datang ke poliklinik bedah RS YARSI karena adanya benjolan di payudara sebelah kanan sudah setahun ini. Mula-mula sebesar biji rambutan, kemudian sekarang sebesar bola tenis. Tidak terasa sakit, hanya kadang terasa pegal. Pasien merasa berat badannya menurun drastis dalam empat bulan terakhir ini. Pada keluarga terdapat riwayat penderita tumor ganas payudara, yaitu bibi pasien (adik kandung dari ibu pasien). Bibi pasien meninggal karena penyakitnya ini. Pasien tidak mempunyai anak. Sebulan ini timbul luka koreng berbau di kulit di atas benjolan payudara. Pasien juga merasa sesak sebulan terakhir yang bertambah dengan aktifitas tapi tidak berkurang dengan istirahat. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum baik, BB 40 kg, TB 160 cm. T:110/70 mmHg, N: 88x/mnt. RR:24x/mnt. Status lokalis pada payudara kanan didapatkan massa oval lebih kurang 8x7x7cm3 di kwadran medial atas, keras, berbenjol, melekat ke dinding dada, peau de orange, ulkus, retraksi papilla mammae, dan nipple discharge. Teraba limfonodi aksilla 2 buah, ukuran 1 cm, saling mendekat satu dengan yang lain. Pada pemeriksaan Rontgen thoraks didapatkan coin lesion di lobus superior paru kanan disertai efusi pleura. USG abdomen tidak didapatkan nodul. Biopsy insisi memastikan pasien menderita kanker payudara (stadium terminal) kemudian menjalani operasi simple mastectomy dilanjutkan kemoterapi dan radioterapi. Begaimanakah seharusnya pasien menghadapi penyakit berat dan terminal yang dideritanya dari sisi agama islam?

SASARAN BELAJAR L.O. I Memahami Dan Menjelaskan CA mamae a. definisi b. etiologi c. epidemiolgi d. klasifikasi e. patofisiologi f. manifestasi klinis g. diagnosis h. penatalaksanaan i. pencegahan j. komplikasi k. prognosis L.O. II Sikap dalam mengahadapi penyakit yang berat (tawakal dan taubat)

L.O. I Memahami Dan Menjelaskan CA mamae a. definisi 1.Kanker payudara (Carcinoma mammae) didefinisikan sebagai suatu penyakit neoplasma yang ganas yang berasal dari parenchyma atau merupakan proliferasi maligna dari sel epitel yang membatasi ductus dan lobulus payudara. 2. Kanker adalah suatu kondisi dimana sel telah kehilangan pengendalian dan mekanisme normalnya, sehingga mengalami pertumbuhan yang tidak normal, cepat dan tidak terkendali. Kanker payudara (Carcinoma mammae) adalah suatu penyakit neoplasma yang ganas berasal dari parenchyma. Penyakit ini oleh Word Health Organization (WHO) dimasukkan ke dalam International Classification of Diseases (ICD). b. etiologi Etiologi kanker mammae masih belum jelas, tapi data menunjukkan terdapat kaitan erat dengan faktor berikut : a. Konstitusi genetika Adanya kecenderungan pada keluarga tertentu lebih banyak kanker payudara daripada keluarga lain. Pada studi genetik ditemukan bahwa kanker payudara berhubungan dengan gen tertentu yaitu BRCA 1 dan BRCA 2,, yaitu suatu gen kerentanan terhadap kanker payudara. Adanya distribusi predileksi antar bangsa atau suku bangsa. Pada kembar monozygote, terdapat kanker yang sama. Terdapat persamaan lateralitas kanker buah dada pada keluarga dekat dari penderita kanker buah dada. Seorang dengan klinifelter akan mendapat kemungkinan 66 kali pria normal. b. Pengaruh hormon Kanker payudara umumnya pada wanita, pada laki-laki kemungkinan sangat rendah. Pada usia di atas 35 tahun insidennya jauh lebih tinggi. Penggunaan jangka panjang hormon insidennya lebih tinggi. Penggunaan jangka panjang reserpin, metildopa, analgesik trisiklik dapat meningkatkan kadar prolaktin yang berisiko karsinogenik bagi mammae. c. Reproduksi Nuliparitas Menarche pada umur muda. Menopause pada umur lebih tua dan kehamilan pertama pada umur tua. Bertambahnya umur. Diperkirakan, periode antara terjadinya haid pertama dengan umur saat kehamilan pertama merupakan window of initiation perkembangan kanker payudara. d. Kelainan kelenjar mammae

Penderita kistadenoma mammae hiperplastik berat berinsiden lebih tinggi. Jika satu mammae sudah terkena kanker, mammae kontralateral risikonya meningkat. e. Virogen Pada air susu ibu ditemukan virus yang sama dengan yang terdapat pada air susu tikus yang menderita karsinoma mammae. Pada manusia belum terbukti. f. Diet dan gizi Diet tinggi lemak dan kalori berkaitan langsung dengan timbulnya karsinoma mammae. Orang yang gemuk sesudah usia 50 tahun berpeluang lebih besar terkena kanker mammae. Minum bir dapat meningkatkan kadar estrogen dalam tubuh. Wanita yang setiap hari minum bir 3 kali ke atas berisiko karsinoma mammae meningkat 50-70%. g. Radiasi daerah dada Eksposur dengan radiasi ionisasi selama atau sesudah pubertas meningkatkan terjadinya risiko kanker payudara c. epidemiolgi Sejak 1988 sampai 1992, keganasan tersering di Indonesia tidak banyak berubah. Kanker payudara merupakan kanker terbanyak kedua sesudah kanker leher rahim di Indonesia. Selain jumlah kasus yang banyak, lebih dari 70% penderita kanker payudara ditemukan pada stadium lanjut. Data dari Direktorat Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan menunjukkan bahwa Case Fatality Rate (CFR) akibat kanker payudara menurut golongan penyebab sakit menunjukkan peningkatan dari tahun 1992-1993, yaitu dari 3,9 menjadi 7,8.Di U.S angka insidensi nya setelah umur 30 tahun 27/100.000. setiap tahun 43.000 wanita meninggal akibat penyakit ini.Kanker payudara menempati urutan pertama kanker pada perempuan dan menjadi penyebab utama kematian perempuan usia 40-44 tahun di Amerika Serikat. Kanker payudara mencakup 33% dari seluruh kanker pada perempuan dan menyumbang 20% kematian perempuan akibat kanker. Di Indonesia, kanker payudara menduduki peringkat kedua dan, seperti halnya di negara barat, terdapat kecenderungan meningkat dari tahun ke tahun. Berdasarkan Pathological Based Registration, insidens relatif kanker payudara di Indonesia mencapai 11,5% dengan insidens minimal 20.000 kasus baru pertahun dan 50% kasus ditemukan pada stadium lanjut. d. klasifikasi Klasifikasi Histologi WHO / Japanese Breast Cancer Society Klasifikasi histologi kanker payudara yang digunakan adalah berdasarkan: WHO Histological Classification of Breast Tumor Japanese Breast Cancer Society (1984) Histological Classification of Breast Tumor Tabel 1. Klasifikasi Kanker Payudara

Maligna (Karsinoma) 1. Karsinoma Non-invasif Karsinoma duktal non-invasif Karsinoma lobular in situ 2. Karsinoma Invasif a. Karsinoma duktal invasif a1. Karsinoma papillobular a2. Karsinoma tubuler solid a3. Karsinoma scirrhous b. Tipe Spesial b1. Karsinoma musinosum b2. Karsinoma medular b3. Karsinoma lobuler invasif b4. Karsinoma adenoid kistik b5. Karsinoma sel skuamosa b6. Karsinoma sel spindel b7. Karsinoma apokrin b8. Karsinoma dengan metaplasia kartilago dan atau osseous b9. Karsinoma tubular b10. Karsinoma sekretoar b11. Lain-lain c. Penyakit Paget

Tabel 2. Tipe Histopatologi Kanker Payudara Karsinoma In situ NOS (no otherwise specific) Intraduktal Penyakit Paget dan intraduktal Karsinoma Invasif NOS Duktal Inflamatif Meduler, NOS Meduler dengan stroma limfoid Musinosum Papiler (predominan pola mikropapiler) Tubular Lobular Penyakit Paget dan infiltratif Undifferentiated Sel skuamosa Adenoid kistik Sekretoar Kribriform

Seluruh kanker payudara kecuali tipe medulare harus dibuat gradasi histologisnya. Sistem gradasi histologist yang direkomendasikan adalah menurut The Nottingham Combined Histologic Grade (menurut Elston-Ellis yang merupakan modifikasi dari BloomRichardson). Gradasinya adalah sebagai berikut:

Tabel 3. Gradasi Histologis Kanker PayudaraGradasi Histologis Kanker Payudara Gx G1 G2 G3 Grading tidak dapat dinilai Low grade (rendah) Intermediate grade (sedang) High grade (tinggi)

Klasifikasi Stadium TNM Berdasarkan UICC/AJCC 2002 T = ukuran tumor primer Ukuran T secara klinis, radiologis, dan mikroskopis adalah sama. Nilai T dalam cm; nilai paling kecil dibulatkan ke angka 0,1 cm. Tabel 4. Klasifikasi Ukuran Tumor PrimerKeterangan TX T0 Tis Tis (DCIS) Tis (LCIS Tis (Paget) T1 TI mic T1a T1b Tumor primer tidak dapat ditentukan. Tidak terdapat tumor primer. Karsinoma in situ. Karsinoma duktal in situ. Karsinoma lobular in situ. Penyakit Paget pada puting tanpa adanya tumor. Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya 2 cm atau kurang. Adanya mikroinvasi ukuran 0.1 cm atau kurang. Tumor dengan ukuran lebih dari 0.1 sampai 0.5 cm. Tumor dengan ukuran lebih dari 0.5 cm sampai 1 cm.

T1c T2 T3 T4

Tumor dengan ukuran lebih dari 1 cm sampai 2 cm. Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya lebih dari 2 cm sampai 5 cm. Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya lebih dari 5 cm. Ukuran tumor berapapun dengan ekstensi langsung ke dinding dada atau kulit. Catatan: Dinding dada adalah termasuk iga, otot interkostalis, dan serratus anterior tapi tidak termasuk otot pektoralis. Ekstensi ke dinding dada (tidak termasuk otot pektoralis). Edema (termasuk peau dorange) atau ulserasi kulit payudara, atau nodul satelit pada kulit yang terbatas pada 1 payudara. Mencakup kedua hal di atas (terdapat T4a dan T4b).

T4a T4b

T4c T4d

Mastitis karsinomatosa.

N= kelenjar getah bening (kgb) regional secara klinis Yang dimaksud dengan terdeteksi secara klinis adalah terdeteksi dengan pemeriksaan fisik atau secara pencitraan (di luar limfoskintigrafi).

Tabel 6. Klasifikasi Kgb Regional Secara KlinisNX N0 N1 N2 Kgb regional tidak dapat dinilai (telah diangkat sebelumnya). Tidak terdapat metastasis kgb. Metastasis ke kgb aksila ipsilateral yang mobil. Metastasis ke kgb aksila ipsilateral terfiksir, berkonglomerasi, atau adanya pembesaran kgb mamaria interna ipsilateral (secara klinis) yang jelas, tanpa adanya metastasis ke kgb aksila. Metastasis pada kgb aksila ipsilateral yang terfiksir atau berkonglomerasi atau

N2a

melekat ke struktur lain. Metastasis hanya pada kgb mamaria interna ipsilateral secara klinis dan tidak

N2b N3

terdapat metastasis ke kgb aksila.

Metastasis pada kgb infraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa metastasis kgb aksila, atau secara klinis terdapat metastasis pada kgb mamaria interna ipsilateral klinis dan metastasis pada kgb aksila; atau metastasis pada kgb supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa metastasis pada kgb aksila atau mamaria interna.

N3a N3b N3c

Metastasis ke kgb infraklavikular ipsilateral. Metastasis ke kgb mamaria interna ipsilateral dan kgb aksila. Metastasis ke kgb supraklavikula ipsilateral.

pN = Penilaian kgb secara patologi Klasifikasi ini berdasarkan diseksi kgb aksila dengan atau tanpa pemeriksaan sentinel node. Klasifikasi berdasarkan hanya pada diseksi sentinel node tanpa diseksi kgb aksila ditandai dengan (sn) untuk sentinel node, contohnya: pNO(i+) (sn).

Tabel 7. Klasifikasi Kgb secara Patologi Pnx pN0 Kgb regional tidak bisa dinilai (telah diangkat sebelumnya atau tidak diangkat). Tidak terdapat metastasis ke kgb secara patologi, tanpa pemeriksaan tambahan untuk isolated tumor cell (ITC). Catatan: ITC adalah sel tumor tunggal atau kelompok sel kecil dengan ukuran tidak lebih

dari 0.2 mm, yang biasanya hanya terdeteksi dengan pewarnaan imunohistokimia (IHC) atau metode molekuler lainnya tapi masih dalam pewarnaan H&E. ITC tidak selalu menunjukkan adanya aktifitas keganasan seperti proliferasi atau reaksi stromal. Tidak terdapat metastasis kgb secara histologis, IHC negatif. pN0 (i -) pN0 (i +) Tidak terdapat metastasis kgb secara histologis, IHC positif, tidak terdapat kelompok IHC yang lebih dari 0.2 mm. Tidak terdapat metastasis kgb secara histologis, pemeriksaan molekuler negatif (RT-PCR). pN0 (mol -) Tidak terdapat metastasis kgb secara histologis, pemeriksaan molekuler positif (RTPCR). pN0 (mol +) Catatan: RT-PCR: reverse transcriptase / polymerase chain reaction. pN1 Metastasis pada 1-3 kgb aksila dan atau kgb mamaria interna (klinis negatif*) secara mikroskopis yang terdeteksi dengan diseksi sentinel node. Mikrometastasis (lebih dari 0.2 mm sampai 2.0 mm). Metastasis pada kgb aksila 1-3 buah. Metastasis pada kgb mamaria interna (klinis negatif*) secara mikroskopis terdeteksi melalui diseksi sentinel node. Metastasis pada 1-3 kgb aksila dan kgb mamaria interna secara mikroskopis pN1c melalui diseksi sentinel node dan secara klinis negatif (jika terdapat lebih dari 3 buah kgb aksila yang positif, maka kgb mamaria interna diklasifikasikan sebagai pN3b untuk menunjukkan peningkatan besarnya tumor) pN2 Metastasis pada 4-9 kgb aksila atau secara klinis terdapat pembesaran kgb mamaria interna tanpa adanya metastasis kgb aksila. Metastasis pada 4-9 kgb aksila (sedikitnya terdapat 1 deposit tumor lebih dari 2.0 mm).

pN1mic pN1a pN1b

pN2a

Metastasis pada kgb mamaria interna secara klinis tanpa metastasis kgb aksila. pN2b pN3 Metastasis pada 10 atau lebih kgb aksila; atau infraklavikula atau metastasis kgb mamaria interna (klinis) pada 1 atau lebih kgb aksila yang positif; atau pada metastasis kgb aksila yang positif lebih dari 3 dengan metastasis mikroskopis kgb mamaria interna negatif; atau pada kgb supraklavikula. Metastasis pada 10 atau lebih kgb aksila (sedikitnya terdapat 1 deposit tumor lebih pN3a dari 2.0 mm), atau metastasis pada kgb infraklavikula. Metastasis kgb mamaria interna ipsilateral (klinis) dan metastasis pada kgb aksila 1 atau lebih; atau metastasis pada kgb aksila 3 buah dengan terdapat metastasis pN3b mikroskopis pada kgb mamaria interna yang terdeteksi dengan diseksi sentinel node yang secara klinis negatif. Metastasis pada kgb supraklavikula ipsilateral.

pN3c Catatan: * Yang dimaksud dengan tidak terdeteksi secara klinis atau klinis negatif adalah tidak terdeteksi dengan pencitraan (kecuali limfoskintigrafi) atau dengan pemeriksaan fisik. M = metastasis jauh Tabel 8. Klasifikasi Berdasarkan Metastasis M MX M0 M1 Metastasis Jauh Metastasis jauh belum dapat dinilai. Tidak terdapat metastasis jauh. Terdapat metastasis jauh.

Tabel 9. Pengelompokan Stadium TNM

Pengelompokan Stadium TNM Stadium 0 Stadium 1 Stadium IIA Tis T1* T0 T1* T2 Stadium IIB T2 T3 Stadium IIIA T0 T1 T2 T3 T3 Stadium IIIB T4 T4 T4 Stadium IIIC Stadium IV Catatan: *T1: termasuk T1mic Tiap T Tiap T N0 N0 N1 N1 N0 N1 N0 N2 N2 N2 N1 N2 N0 N1 N2 N3 Tiap N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

e. patofisiologi Proses jangka panjang terjadinya kanker ada 4 fase: 1. Fase induksi: 15-30 tahun :Sampai saat ini belum dipastikan sebab terjadinya kanker, tapi lingkungan mungkin memegang peranan besar dalam terjadinya kanker pada manusia. Kontak dengan karsinogen membutuhkan waktu bertahun-tahun samapi bisa merubah

jaringan displasi menjadi tumor ganas. Hal ini tergantung dari sifat, jumlah, dan konsentrasi zat karsinogen tersebut, tempat yang dikenai karsinogen, lamanya terkena, adanya zat-zat karsinogen atau ko-karsinogen lain, kerentanan jaringan dan individu. 2. Fase in situ: 1-5 tahun: Pada fase ini perubahan jaringan muncul menjadi suatu lesi precancerous yang bisa ditemukan di serviks uteri, rongga mulut, paru-paru, saluran cerna, kandung kemih, kulit dan akhirnya ditemukan di payudara. 3. Fase invasi: Sel-sel menjadi ganas, berkembang biak dan menginfiltrasi meleui membrane sel ke jaringan sekitarnya ke pembuluh darah serta limfe.Waktu antara fase ke 3 dan ke 4 berlangsung antara beberpa minggu sampai beberapa tahun. 4. Fase diseminasi: 1-5 tahun :Bila tumor makin membesar maka kemungkinan penyebaran ke tempat-tempat lain bertambah. Sel-sel kanker dibentuk dari sel-sel normal dalam suatu proses rumit yang disebut transformasi, yang terdiri dari tahap inisiasi dan promosi. 1.Tahap Inisiasi Terjadi suatu perubahan dalam bahan genetik sel yang memancing sel menjadi ganas. Perubahan dalam bahan genetik sel ini disebabkan oleh suatu agen yang disebut karsinogen, yang bisa berupa bahan kimia, virus, radiasi (penyinaran) atau sinar matahari. Tetapi tidak semua sel memiliki kepekaan yang sama terhadap suatu karsinogen. Kelainan genetik dalam sel atau bahan lainnya yang disebut promotor, menyebabkan sel lebih rentan terhadap suatu karsinogen, bahkan gangguan fisik menahunpun bisa membuat sel menjadi lebih peka untuk mengalami suatu keganasan 2.Tahap Promosi Suatu sel yang telah mengalami inisiasi akan berubah menjadi ganas. Sel yang belum melewati tahap inisiasi tidak akan terpengaruh oleh promosi. Karena itu diperlukan beberapa faktor untuk terjadinya keganasan (gabungan dari sel yang peka dan suatu karsinogen). 3.Tahap Progresi/ metastase

f. manifestasi klinis Umumnya berupa benjolan yang tidak nyeri pada payudara. Benjolan itu mula-mula kecil, semakin lama akan semakin besar, lalu melekat pada kulit atau menimbulkan perubahan pada kulit payudara atau pada puting susu. 1. Erosi atau eksema puting susu :Kulit atau puting susu tadi menjadi tertarik ke dalam (retraksi), berwarna merah muda atau kecoklat-coklatan sampai menjadi oedema hingga kulit kelihatan seperti kulit jeruk (peau dorange), mengkerut, atau timbul

borok (ulkus) pada payudara. Borok itu semakin lama akan semakin besar dan mendalam sehingga dapat menghancurkan seluruh payudara, sering berbau busuk, dan mudah berdarah. Ciri-ciri lainnya antara lain: 2. Pendarahan pada puting susu: Rasa sakit atau nyeri pada umumnya baru timbul apabila tumor sudah besar, sudah timbul borok, atau bila sudah muncul metastase ke tulang-tulang. Kemudian timbul pembesaran kelenjar getah bening di ketiak, bengkak (edema) pada lengan, dan penyebaran kanker ke seluruh tubuh (Handoyo, 1990). 3. Kanker payudara lanjut sangat mudah dikenali dengan mengetahui kriteria operbilitas Heagensen sebagai berikut:

Terdapat edema luas pada kulit payudara (lebih 1/3 luas kulit payudara) Adanya nodul satelit pada kulit payudara Kanker payudara jenis mastitis karsinimatosa Terdapat model parasternal Terdapat nodul supraklavikula Adanya edema lengan Adanya metastase jauh Serta terdapat dua dari tanda-tanda locally advanced, yaitu ulserasi kulit, edema kulit, kulit terfiksasi pada dinding toraks, kelenjar getah bening aksila berdiameter lebih 2,5 cm, dan kelenjar getah bening aksila melekat satu sama lain

4. Keluarnya cairan (Nipple discharge) :Nipple discharge adalah keluarnya cairan dari puting susu secara spontan dan tidak normal. Cairan yang keluar disebut normal apabila terjadi pada wanita yang hamil, menyusui dan pemakai pil kontrasepsi. Seorang wanita harus waspada apabila dari puting susu keluar cairan berdarah cairan encer dengan warna merah atau coklat, keluar sendiri tanpa harus memijit puting susu, berlangsung terus menerus, hanya pada satu payudara (unilateral), dan cairan selain air susu. Menurut Moningkey dan Kodim, penyebab spesifik kanker payudara masih belum diketahui, tetapi terdapat banyak faktor yang diperkirakan mempunyai pengaruh terhadap terjadinya kanker payudara diantaranya: 1. Faktor reproduksi: Karakteristik reproduktif yang berhubungan dengan risiko terjadinya kanker payudara adalah nuliparitas, menarche pada umur muda, menopause pada umur lebih tua, dan kehamilan pertama pada umur tua. Risiko utama kanker payudara adalah bertambahnya umur. Diperkirakan, periode antara terjadinya haid pertama dengan umur saat kehamilan pertama merupakan window of initiation perkembangan kanker payudara. Secara anatomi dan fungsional, payudara akan mengalami atrofi dengan bertambahnya umur. Kurang dari 25% kanker payudara terjadi pada masa sebelum menopause sehingga diperkirakan awal terjadinya tumor terjadi jauh sebelum terjadinya perubahan klinis. 2. Penggunaan hormon: Hormon estrogen berhubungan dengan terjadinya kanker payudara. Laporan dari Harvard School of Public Health menyatakan bahwa terdapat peningkatan kanker payudara yang signifikan pada para pengguna terapi estrogen replacement. Suatu metaanalisis menyatakan bahwa walaupun tidak terdapat risiko kanker payudara pada pengguna kontrasepsi oral, wanita yang menggunakan obat ini untuk waktu yang lama mempunyai risiko tinggi untuk mengalami kanker payudara sebelum menopause. Sel-sel yang sensitive terhadap rangsangan hormonal mungkin mengalami perubahan degenerasi

jinak atau menjadi ganas. 3. Penyakit fibrokistik: Pada wanita dengan adenosis, fibroadenoma, dan fibrosis, tidak ada peningkatan risiko terjadinya kanker payudara. Pada hiperplasis dan papiloma, risiko sedikit meningkat 1,5 sampai 2 kali. Sedangkan pada hiperplasia atipik, risiko meningkat hingga 5 kali. 4. Obesitas: Terdapat hubungan yang positif antara berat badan dan bentuk tubuh dengan kanker payudara pada wanita pasca menopause. Variasi terhadap kekerapan kanker ini di negara-negara Barat dan bukan Barat serta perubahan kekerapan sesudah migrasi menunjukkan bahwa terdapat pengaruh diet terhadap terjadinya keganasan ini. 5. Konsumsi lemak: Konsumsi lemak diperkirakan sebagai suatu faktor risiko terjadinya kanker payudara. Willet dkk. melakukan studi prospektif selama 8 tahun tentang konsumsi lemak dan serat dalam hubungannya dengan risiko kanker payudara pada wanita umur 34 sampai 59 tahun. 6. Radiasi: Eksposur dengan radiasi ionisasi selama atau sesudah pubertas meningkatkan terjadinya risiko kanker payudara. Dari beberapa penelitian yang dilakukan disimpulkan bahwa risiko kanker radiasi berhubungan secara linier dengan dosis dan umur saat terjadinya eksposur. 7. Riwayat keluarga dan faktor genetik: Riwayat keluarga merupakan komponen yang penting dalam riwayat penderita yang akan dilaksanakan skrining untuk kanker payudara. Terdapat peningkatan risiko keganasan pada wanita yang keluarganya menderita kanker payudara. Pada studi genetik ditemukan bahwa kanker payudara berhubungan dengan gen tertentu. Apabila terdapat BRCA 1, yaitu suatu gen kerentanan terhadap kanker payudara, probabilitas untuk terjadi kanker payudara sebesar 60% pada umur 50 tahun dan sebesar 85% pada umur 70 tahun. Faktor Usia sangat berpengaruh -> sekitar 60% kanker payudara terjadi di usia 60 tahun. Resiko terbesar usia 75 tahun g. diagnosis Salah diagnosis kanker payudara terhitung sebagai klaim malpraktik terbanyak. Pada wanita muda (usia 45 tahun) dengan massa payudara dan temuan mamografi ekuivokal perlu dilakukan pemeriksaan ultrasonografi dan biopsi untuk mencegah terlambat diagnosa. Anamnesis Anamnesis untuk mendapatkan diagnosis kanker payudara harus mencakup seluruh komponen sebagai berikut: a. Keluhan di payudara atau ketiak dan riwayat penyakitnya Benjolan Kecepatan tumbuh Rasa sakit Nipple discharge Retraksi nipple dan sejak kapan Krusta pada areola Kelainan kulit: dimpling, peau dorange, ulserasi, venektasi

Perubahan warna kulit Benjolan ketiak Edema lengan

b. Keluhan di tempat lain berhubungan dengan metastasis Nyeri tulang (vertebra, femur) Rasa penuh di ulu hati Batuk Sesak

c. Faktor-faktor risiko Usia penderita Usia melahirkan anak pertama Punya anak atau tidak Riwayat menyusukan Riwayat menstruasi o Usia ketika menstruasi pertama o Keteraturan siklus menstruasi o Usia ketika menopause Riwayat pemakaian obat hormonal Riwayat keluarga sehubungan dengan kanker payudara atau kanker lain Riwayat pernah operasi tumor payudara atau tumor ginekologik Riwayat radiasi dinding dada

Pemeriksaan Fisik Status Generalis :Pada status generalis harus dicantumkan performance status pasien. Status Lokalis : Payudara kanan dan kiri harus diperiksa. Deskripsi massa tumor mencakup: lokasi, ukuran, konsistensi, permukaan, bentuk dan batas tumor, jumlah tumor, serta terfiksasi atau tidak ke jaringan sekitar payudara, kulit, otot pektoralis, dan dinding dada. Perhatikan apakah terdapat perubahan warna kulit menjadi kemerahan, dimpling, edema, nodul satelit, peau dorange, dan ulserasi. Puting dievaluasi untuk mencari adanya retraksi, erosi, krusta, atau discharge. Selain pemeriksaan payudara, harus dilakukan pula pemeriksaan kelenjar getah bening regional dan pemeriksaan pada daerah-daerah yang dicurigai metastasis ( paru, tulang, hepar, dan otak). Kelenjar getah bening yang diperiksa adalah aksila, infraklavikula, dan supraklavikula. Tentukan jumlah, ukuran, dan konsistensi kgb, serta nilai apakah kgb terfiksir satu sama lain atau terfiksir dengan jaringan sekitar.

Inspeksi :Inspeksi dilakukan dalam tiga posisi: (1) kedua lengan pasien berada pada sisi tubuh pasien; (2) kedua lengan diangkat lurus ke atas; (3) kedua tangan diletakkan pada panggul. Ketiga posisi ini memperlihatkan kondisi payudara dengan dan tanpa kontraksi otot pektoralis. Yang harus dicatat pada inspeksi adalah simetrisitas, ukuran, dan bentuk payudara, adanya edema (peau dorange), retraksi putting atau kulit, dan eritema. Dengan kedua lengan diangkat lurus ke depan dalam posisi duduk, pasien membungkuk ke depan untuk melihat adanya retrakasi kulit. Palpasi :Sebagai bagian dari pemeriksaan fisik, payudara harus dipalpasi dengan seksama. Pemeriksaan dilakukan dengan pasien dalam posisi supinasi paling baik dilakukan dengan sanggahan bantal pada hemmitoraks ipsilateral. Pemeriksa melakukan palpasi lembut dari sisi ipsilateral dan mencakup seluruh kuadran payudara. Pemeriksa melakukan palpasi menggunakan sisi palmar jari untuk menghindari pergerakan yang terlalu kuat. Payudara dapat dicupped atau molded untuk memeriksa adanya retraksi. Kemudian dilakukan pencarian limfadenopati secara sistematis. Stabilisasi bahu dengan menyangga lengan atas dan siku. Dengan palpasi lembut, seluruh limfadenopati aksila diperiksa. Dilakukan pula palpasi yang hati-hati pada KGB supraklavikula dan parasternal. Diagram payudara dan KGB regional berguna untuk mencatat lokasi, ukuran, konsistensi, bentuk, mobilitas, fiksasi, dan karakteristik lain massa payudara. Pemeriksaan Penunjang Tabel 10. Pemeriksaan Radiodiagnostik Kanker Payudara

USG payudara dan mammografi untuk tumor berukuran < 3 cm Foto toraks USG abdomen (hepar)

Optional (atas indikasi) Bone scanning atau dan bone survey (bilamana sitologi + atau klinis sangat mencurigai pada lesi > 5 cm) CT scan2

Pemeriksaan Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB) Sitologi Pemeriksaan FNAB dilakukan pada lesi yang secara klinis dan radiologik curiga ganas. Namun pemeriksaan ini belum merupakan gold standard. Bila pasien mampu, dianjurkan untuk dilakukan pemeriksaan Triple Diagnostic. .Pemeriksaan Histopatologi (Gold Standard Diagnostic) Pemeriksaan histopatologi dilakukan dengan teknik potong beku dan/atau parafin. Bahan pemeriksaan histopatologi diambil melalui: Core Biopsy Biopsi eksisional untuk tumor berukuran < 3 cm Biopsi insisional untuk tumor: o Operabel dengan ukuran > 3 cm sebelum operasi definitif o Inoperabel Spesimen mastektomi diserta dengan pemeriksaan KGB Pemeriksaan imunohistokimia: ER, PR, c-erB-2 (HER-2 neu), cathepsin-D, p53 (situasional) Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan laboratorium rutin dan pemeriksaan kimia darah sesuai dengan perkiraan metastasis. h. penatalaksanaan Kanker Payudara Stadium 0 Pada stadium 0 dapat dilakukan breast conserving surgery (BCS) atau mastektomi simple. Pemilihan terapi definitif pada T0 tergantung pada pemeriksaan blok parafin dan lokasinya didasarkan pada hasil pemeriksaan pencitraan. Indikasi BCS adalah bila ukuran tumor 3 cm dan pasien ingin mempertahankan payudaranya. Terdapat syarat-syarat yang harus dipenuhi untuk dilakukan BCS, yaitu sebagai berikut. Keinginan penderita setelah dilakukan informed consent Penderita dapat melakukan kontrol rutin setelah pengobatan Tumor tidak terletak pada kuadran sentral

Perbandingan ukuran tumor dan volume payudara cukup baik untuk kosmetik pasca BCS Mammografi tidak memperlihatkan mikrokalsifikasi atau tanda keganasan lain yang difus (luas) Tumor tidak multipel Belum pernah terapi radiasi di dada Tidak menderita penyakit Lupus Eritematosus atau penyakit kolagen Terdapat sarana radioterapi yang memadai

Kanker Payudara Stadium Dini / Operabel Stadium dini dapat ditata laksana dengan BCS (harus memenuhi syarat-syarat di atas), mastektomi radikal, atau mastektomi radikal dengan modifikasi (MRM). Mastektomi radikal adalah amputasi payudara dengan melakukan incisi luass m.pectoralis dan kelenjar limfe aksilaris. Kanker Payudara Locally Advanced (Lokal Lanjut) Lokal Lanjut Operabel :Dilakukan mastektomi simple atau MRM ditambah dengan radiasi kuratif ditambah dengan kemoterapi adjuvant ditambah dengan terapi hormonal. Lokal Lanjut Inoperabel :Terdapat beberapa alternatif sebagai berikut: Radiasi kuratif ditambah dengan kemoterapi ditambah dengan terapi hormonal Radiasi ditambah dengan operasi ditambah dengan kemoterapi ditambah dengan terapi hormonal Kemoterapi neoajuvan ditambah dengan operasi ditambah dengan kemoterapi ditambah dengan radiasi ditambah dengan terapi hormonal. Kanker Payudara Lanjut Metastasis Jauh Prinsip tata laksana pada kasus-kasus dengan metastasis jauh adalah sebagai berikut: Terapi bersifat paliatif Terapi sistemik merupakan terpai primer (kemoterapi dan terapi hormonal) Terapi lokoregional (radiasi dan bedah) apabila diperlukan

Terapi hormonal: Obat antiestrogen Tamoksifen. Adalah penyekat reseptor estrogen, mekanisme utamanya adalah berikatan dengan reseptor estrogen secara kompetitif, menyekat transmisi informasi ke dalam sel tumor sehingga berefek terapi. Efek samping thrombosis vena dalam, karsinoma endometrium dan lain lain. Inhibitor aromatase Obat inhibitor aromatase menghambat kerja enzim aromatase, sehingga menghambat atau mengurangi perubahan androgen menjadi estrogen. Jenis inhibitor dewasa ini yang di pakai adalah generasi ketiga, meliputi golongan nonsterois anastrozol, letrozol, dan golongan steroid aksemestan. Efek sampingnya berupa osteolisis. Obat sejenis LH-RH (lutening hormone releasing hormone) :Obat yang di pakai dewasa ini adalah goserelin, efeknya menghambat sekresi gonadotropin, menghambat fungsi ovarium secara keseluruhan, sehingga kadar estradiol serum menurun. Obat sejenis progesterone.: Yang sering di gunakan di klnis adalah medroksiprogesteron asetat (MPA) dan megosterol asetat (MA). Mekanisme obat ini adalah melalui umopan balik hormone progestin menyebabkan inhibisi aksis hipotalamus-hipofisis-adrenal, androgen menurun, hingga mengurangi sumber perubahan menjadi estrogen dengan hasil turunnya kadar estrogen. Terapi biologis Overekspresi oncogen berperan penting dalam tombul dan berlembangnya tumor, antibody monoclonal yang di hasilkan melalui teknik transgenic dapat menghambat perkembangan tumor. Herseptin berefek nyata terhadap ca mamae dengan overekspresi gen cerB-2 (HER-2). Herseptin adalah suatu antibody monoclonal hasil teknologi transgenic yang berefek anti protein HER-2 secara langsung. Terapi bedah Mastektomi radikal: Pada tahun 1890 Halsted merancang oprasi radikal kanker mamae, reseksinya mencakup kulit berjarak minimal 3cm dari tumor, seluruh kalanjar

mamae, m.pectoralis mayor, m.pectoralis minor, dan jaringan limfatik dan lemak subskapular, aksilar secara continue enblok direseksi. Mastektomi radikal modifikasi: Lingkup reseksi sama dengan teknik radikal, tapi mempertahankan m.pectoralis mayor dan minor (model Auchinloss) atau mempertahankan m.pectoralis mayor, mereseksi m.pectoralis minor (model Patey). Mastektomi total: Hanya membuang seluruh kelenjar mamae tanpa membersihkan kelenjar limfe. Model operasi ini terutama untuk karsinoma in situ atau pasien lanjut usia. Mastektomi segmental plus diseksi kelenjar limfe aksilar :Secara umum ini di sebut dengan operasi konservasi mamae (BCT). Biasanya di buat insisi dua terpisah di mamae dan aksila. Mastektomi ini bertujuan mereseksi sebagian jaringan kelenjar mamae normal di tepi tumor, di bawah mikroskop tak ada invasi tumor di temapt irisan. Mastektomi segmental plus biopsy kelenjar limfe sentinel : Kelanjar limfe sentinel adalah terminal pertama metastasi limfogen dari karsinoma mamae, saat oprasi dilakukan insisi kecil di aksila dan secara tepat mengangkat kelenjar limfe, di biopsy, bila patologik negative maka oprasi di hentikan, bila positif maka dilakukan diseksi kelenjar limfe aksilar. Rehabilitasi dan Follow Up Rehabilitasi :Rehabilitasi pra operatif meliputi latihan pernapasan dan latihan batuk efektif. Rehabilitasi pascaoperasi meliputi: Hari 1-2 o Latihan lingkup gerak sendi untuk siku pergelangan tangan dan jari lengan daerah yang dioperasi. o Untuk sisi sehat latihan lingkup gerak sendi lengan secara penuh. o Untuk lengan atas bagian operasi latihan isometrik. o Latihan relaksasi otot leher dan toraks. o Aktif mobilisasi. Hari 3-5 o Latihan lingkup gerak sendi untuk bahu sisi operasi (bertahap). o Latihan relaksasi. o Aktif dalam sehari-hari di mana sisi operasi tidak dibebani.

Hari 6 dan seterusnya o Bebas gerakan o Edukasi untuk mempertahankan lingkup gerak sendi dan usaha untuk mencegah atau menghilangkan timbulnya limfedema.

Follow Up Tabel 11. Follow Up Pasien PascaoperasiJenis Tindakan Kontrol Tahun 1 dan 2 Tahun ke-3 sampai ke-5 Setelah tahun ke- Pemeriksaan Fisik Foto Toraks Pemeriksaan Laboratorium dan Tumor Marker Mamografi Kontralateral USG Abdomen / Hati Bone Scanning Tiap 2 bulan Tiap 3 bulan Tiap 6 bulan Tiap kali control Tiap 6 bulan Tiap 2-3 bulan Tiap tahun atau atas indikasi Tiap 6 bulan atau atas indikasi Tiap 2 tahun atau atas indikasi Waktu

i. pencegahan Pencegahan primer Pencegahan primer pada kanker payudara merupakan salah satu bentuk promosi kesehatan karena dilakukan pada orang yang "sehat" melalui upaya menghindarkan diri dari keterpaparan pada berbagai faktor risiko dan melaksanakan pola hidup sehat. Pencagahan primer ini juga bisa berupa pemeriksaan SADARI (pemeriksaan payudara sendiri) yang dilakukan secara rutin sehingga bisa memperkecil faktor resiko terkena kanker payudara ini Pencegahan sekunder Pencegahan sekunder dilakukan terhadap individu yang memiliki risiko untuk terkena kanker payudara. Setiap wanita yang normal dan memiliki siklus haid normal merupakan populasi at risk dari kanker payudara. Pencegahan sekunder dilakukan dengan melakukan deteksi dini. Beberapa metode deteksi dini terus mengalami perkembangan. Skrining

melalui mammografi diklaim memiliki akurasi 90% dari semua penderita kanker payudara, tetapi keterpaparan terus-menerus pada mammografi pada wanita yang sehat merupakan salah satu faktor risiko terjadinya kanker payudara. Karena itu, skrining dengan mammografi tetap dapat dilaksanakan dengan beberapa pertimbangan antara lain: Wanita yang sudah mencapai usia 40 tahun dianjurkan melakukan cancer risk assessement survey. Pada wanita dengan faktor risiko mendapat rujukan untuk dilakukan mammografi setiap tahun. Wanita normal mendapat rujukan mammografi setiap 2 tahun sampai mencapai usia 50 tahun. Foster dan Constanta menemukan bahwa kematian oleh kanker payudara lebih sedikit pada wanita yang melakukan pemeriksaan SADARI (Pemeriksaan Payudara Sendiri) dibandingkan yang tidak. Walaupun sensitivitas SADARI untuk mendeteksi kanker payudara hanya 26%, bila dikombinasikan dengan mammografi maka sensitivitas mendeteksi secara dini menjadi 75%. Pencegahan tertier Pencegahan tertier biasanya diarahkan pada individu yang telah positif menderita kanker payudara. Penanganan yang tepat penderita kanker payudara sesuai dengan stadiumnya akan dapat mengurangi kecatatan dan memperpanjang harapan hidup penderita. Pencegahan tertier ini penting untuk meningkatkan kualitas hidup penderita serta mencegah komplikasi penyakit dan meneruskan pengobatan. Tindakan pengobatan dapat berupa operasi walaupun tidak berpengaruh banyak terhadap ketahanan hidup penderita. Bila kanker telah jauh bermetastasis, dilakukan tindakan kemoterapi dengan sitostatika. Pada stadium tertentu, pengobatan yang diberikan hanya berupa simptomatik dan dianjurkan untuk mencari pengobatan alternatif. j. komplikasi o Tamponade jantung o Efusi pleura o Sindroma vena kava superior o Sindroma penekanan tulang belakang o Sindroma hiperkalemik k. prognosis Prognosis kanker payudara ditentukan oleh: a. Stadium kanker Semakin dini semakin baik prognosisnya Stadium Angka kelangsungan hidup 5 tahun 0 100% I 98% IIA 88% IIB 76% IIIA 56% IIIB 49% IV 16%

b. Tipe histopatologi CIS (Carsinoma in situ) mempunyai prognosis lebih baik dibandingkan invasif c. Reseptor hormone Kanker yang memiliki reseptor (+) dengan hormone memiliki prognosis lebih baik L.O. II Sikap dalam mengahadapi penyakit yang berat (tawakal dan taubat) KEMATIAN PASTI DATANG Katakanlah bahwasannya kematian itu, yang kamu lari dari padanya, sesungguhnya ia pasti akan menemui kamu juga, kemudian kamu akan dikembalikan kepada (Tuhan) yang mengetahui yang ghaib dan yang nyata, lalu Ia khabarkan kepada kamu apa-apa yang telah kamu kerjakan.(QS. Al-Jumuah): Dimana saja kamu berada kematian itu pasti akan menemui kamu,walaupun kamu berada di mahligai-mahligai yang amat kokoh. (Qs An-Nisa: 78) Bimbinglah orang yang hendak mati mengucapkan (kalimat/perkataan): tiada Tuhan selain Allah (HR.Muslim). Barangsiapa mati dan akhir perkataannya tidak ada Tuhan selain Allah, maka ia masuk surga. (Al-Hadits) Tindakan positif yang harus diambil pada pasien dalam stadium terminal: 1. Meningkatkan kualitas hidup & menganggap bahwa kematian sebagai proses normal. 2. Tidak mempercepat/menunda kematian. 3. Menjaga keseimbangan psikologis dan spiritual. 4. Berusaha agar penderita tetap aktif sampai akhir hayatnya. 5. Merusaha mengatasi suasana duka cita keluarganya, jika penderita meninggal. 6. Perawatan paliatif merupakan perawatan yang diberikan kepada penderita, yang secara medis sudah tidak mungkin disembuhkan, walaupun mungkin penderita masih sadar atau bahkan mungkin masih aktif. 7. Tindakan perawatan yang perlu dilakukan adalah hospice care yaitu perawatan berbasis rumah sakit sampai ke rumah penderita. 8. Tujuan: mengurangi rasa sakit, bantuan pernafasan, perubahan posisi, asuhan psikologik, dan spiritual pada penderita dan keluarganya. 9. Dokter harus menolong penderita stadium terminal sampai meninggal dengan bermartabat. 10. Apabila pasien yang sudah tidak mungkin ditolong lagi, sebaiknya diajarkan untuk bertawakal dan bertobat atas segala dosa-dosa nya. Tawakal Perintah untuk bertawakal Allah taala berfirman (yang artinya), Dan bertawakallah hanya kepada Allah jika engkau beriman (QS. al-Maaidah : 23). Tawakal adalah bersandar kepada Allah subhaanahu wa taala dalam rangka meraih apa yang diinginkan dan menolak hal-hal yang tidak disukai dengan dilandasi rasa percaya sepenuhnya kepada Allah, serta dengan menempuh caracara yang diperbolehkan oleh syariat dalam rangka mewujudkannya. Rukun tawakal Untuk bisa mewujudkannya diperlukan dua hal, yaitu : 1. Bersandar kepada Allah dengan sungguh-sungguh 2. Menempuh cara-cara yang diperbolehkan untuk mewujudkan keinginannya Barangsiapa yang terlalu bersandar kepada cara/sarana yang ditempuh maka tawakalnya kepada Allah semakin berkurang. Sehingga hal ini membuatnya secara tidak langsung mencela kekuasaan Allah untuk bisa mengatasi segala problema. Yaitu tatkala seorang

hamba menjadikan seolah-olah hanya cara itulah yang menjadi inti keberhasilan, agar apa yang diinginkan tercapai dan apa yang tidak disukai hilang. Barangsiapa yang membuat tawakalnya kepada Allah menyebabkan dirinya melalaikan cara/usaha maka sesungguhnya ia telah mencela hikmah Allah. Karena Allah menciptakan segala sesuatu memiliki sebab musabab. Sehingga orang yang semata-mata bersandar kepada Allah tanpa mau menjalani sebab maka tindakan tersebut merupakan bentuk celaan terhadap hikmah yang Allah tetapkan. Padahal Allah itu Maha bijaksana (Hakiim) yang mempertautkan sebab-sebab dengan akibat-akibatnya. Seperti contohnya orang yang menyandarkan dirinya kepada Allah demi mendapatkan anak tapi tidak mau menikah. Dua macam tawakal kepada Allah Tawakal kepada Allah ada dua macam : 1. Bertawakal kepada-Nya dalam rangka meraih kepentingan pribadi hamba berupa rezki, kesehatan dan lain sebagainya 2. Bertawakal kepada-Nya dalam rangka meraih keridhaan-Nya Tawakal jenis yang pertama memiliki tujuan yang baik meskipun bukan dinilai ibadah karena ia murni terkait dengan kepentingan pribadi (duniawi) seorang hamba. Maka bertawakal kepada Allah untuk meraih tujuan itu dinilai sebagai ibadah dan hal itu merupakan sumber berkembangnya kemaslahatan agama dan dunianya. Adapun jenis yang kedua maka tujuan yang hendak digapai adalah ibadah maka tidak ada cela sedikitpun padanya karena ia merupakan permintaan tolong kepada Allah untuk menggapai sesuatu yang diridhai-Nya. Oleh sebab itu pelaku tawakal jenis kedua ini adalah orang yang benar-benar merealisasikan makna Iyyaaka nabudu wa iyyaaka nastaiin (lihat Hushul al-Mamul, hal. 84) Tobat nasuha Allah mengajarkan kita cara bertobat sebagaimana tercantum dalam Alquran, "Ya Tuhan kami, kami telah menganiaya diri kami sendiri dan jika Engkau tidak mengampuni kami, niscaya, pastilah kami termasuk orang-orang yang merugi." (Q.S. al A'raaf [7] :23). "Dan bersegeralah kamu kepada ampunan dari Tuhanmu dan kepada surga..." (Q.S. Ali Imran [3]:133). Ciri-ciri tobat nasuha. 1. Menyesal. Adanya penyesalan setelah melumuri diri dengan dosa dan kenistaan; adanya penyesalan setelah berbicara kotor; penyesalan ketika mata melihat kemaksiatan; penyesalan ketika menyakiti orang, adalah sikap-sikap yang menunjukkan adanya kecenderungan tobat nasuha. Orang yang tidak menyesal, tidak termasuk tobat. Orang yang bangga pada dosadosa yang pernah dilakukannya, menunjukkan bahwa dia belum sungguh-sungguh bertobat. 2. Memohon ampun kepada Allah. Memohon ampun kepada Allah bisa dilakukan dengan cara mengucapkan istigfar sebagaimana dicontohkan oleh Nabi Adam as dan Nabi Yunus as di dalam Alquran. Di samping itu, memohon ampun harus dilakukan secara sungguh-sungguh dari hati yang paling dalam. Inilah salah satu tanda orang yang bersungguh-sungguh dalam tobatnya. Begitu pula dengan ungkapan sedih, derai air mata, dan menggigilnya perasaan adalah ekspresi dari penyesalan yang mendalam. 3. Gigih untuk tidak mengulangi. Bukan sekadar tidak berbuat dosa, berpikir ke arah sana saja tidak boleh. Memang, kita dikaruniai kecenderungan untuk berbuat hal-hal yang negatif. Akan tetapi, bukan berarti

harus dituruti. Namun, untuk dihindari, karena itulah yang akan membuat kita mendapatkan ganjaran dari Allah SWT. Ciri tobat yang diterima. Menurut Imam Al Ghazali dalam kitab "Muqasysyafatul Qulub", ada beberapa ciri yang menunjukkan tobat seseorang diterima, di antaranya: 1. Orang tersebut terlihat lebih bersih dan lebih terjaga dari perbuatan maksiat. Hal itu terjadi karena dia lebih bisa menahan diri. Dia seolah-olah mempunyai rem yang pakem. Rem ini seakan membuat dirinya terhalang dari perbuatan dosa. 2. Orang yang tobatnya diterima, hatinya selalu lapang dan gembira. Dia merasakannya baik dalam keadaan sendiri maupun ramai. Hati orang ini dihibur oleh Allah sehingga jernih dan lapang. 3. Dia selalu bergaul dengan orang-orang saleh dan mencari lingkungan yang baik pula. Orang yang sudah bertobat, namun masih kembali ke lingkungan yang tidak baik berarti dia belum sungguh-sungguh melakukan tobat. Lain halnya jika ia kembali ke lingkungan yang sama dengan niat untuk mengubah lingkungan itu. Mencari lingkungan yang baik adalah salah satu bagian yang akan membuat agama kita terpelihara. 4. Kualitas amalnya semakin meningkat. Selain menahan diri dari perbuatan maksiat, dia juga semakin meningkatkan kualitas salatnya, saumnya istikamah, malamnya dihidupkan dengan tahajud, dan sedekahnya terus meningkat. Inilah ciri orang yang tobatnya diterima. 5. Dia senantiasa menjaga lidahnya. Dia juga sangat serius dalam menata amal-amalnya. Semakin hari, kualitas amalnya semakin terus bergerak ke arah yang lebih baik. Dia memiliki kualitas pengendalian lisan dan pikiran dengan baik. Ingatannya selalu kembali kepada Allah. Hal itu dia lakukan secara maksimal sehingga cinta dan kerinduannya kepada Allah semakin menggebu. Jadi, kalau saat ini kita masih senang melakukan maksiat; mulut kita sering menyakiti, tidak memilih pergaulan yang lebih terpelihara, hati selalu resah dan gelisah terhadap urusan dunia, jarang mengingat Allah, dan kualitas amal merosot, itu bisa jadi berarti, tobat kita baru sekadar tobat "sambal", artinya kita menyesal, tetapi hanya sekadar penyesalan yang emosional; belum sampai pada derajat takut kepada Allah. Na'udzubillahimindzalik.

DAFTAR PUSTAKA

Bagian Farmakologi FKUI, 2007. Farmakologi dan Terapi Edisi 5 Jong WD, Syamsu H. 2002. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. EGC. Jakarta http://www.breastcancer.org/symptoms/ http://www.cancerhelps.com/kanker-payudara.html Kasper, Dennis L et al. 2005. Harrisons Principles Of Internal Medicine 16th Ed. Mc-Graw Hill Katzung B.G. 2007. Basic and Clinical Pharmacology. 9th edition. Appleton & Lange, Stamford, Connecticut Neal. M. J. 2002. Medical Pharmacology at a Glance. 4th edition. Blackwell Science Robbins, Stanley L. Vinay Kumar. 1995. Buku Ajar Patologi II Edisi 4. EGC. Jakarta Sabiston David C, Petrus Andrianto et al. 1995. Buku Ajar Bedah (Sabistons Essentials Surgery). EGC. Jakarta Wan Desen. 2008.Buku Ajar Onkologi Klinis. Balai Penerbit FKUI. Jakarta