case report-ca nasofaring

Download Case Report-CA Nasofaring

Post on 19-Jul-2015

148 views

Category:

Documents

13 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

CASE REPORT CARSINOMA NASOFARING

PEMBIMBING : dr. Wahyu Hidayat, Sp. THT DISUSUN OLEH : Williams Imanuel Mesang / NIM : 06 46 Mona Rizky Oktavia / NIM : 07 057 Raden Abimanyu Soeryawidjaya / NIM : 07 058 KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROK RSUD KOTA BEKASI PERIODE 24 JANUARI 18 FEBRUARI 2012

LEMBAR PENGESAHANKasus Pasien THT dengan judul Carsinoma NasofaringTelah melakukan presentasi kasus pada hari Rabu , tanggal 8 Februari 2012 di RSUD Kota Bekasi, Atas nama :Williams Imanuel Mesang / NIM : 06 46 Mona Rizky Oktavia / NIM : 07 057 Raden Abimanyu Soeryawidjaya / NIM : 07 058

Pembimbing

Dr. Wahyu Hidayat, Sp. THT

IDENTITAS PASIENNama Umur Jenis Kelamin Tn. H 59 tahun Laki - laki Budha China (Bangka) Tamat SLTA Wiraswasta

Agama Suku PendidikanPekerjaan

Alamat

Mekar sari tambun

ANAMNESIS

Telah dilakukan autoanamnesis pada hari Jumat , Tanggal 3 Februari 2012 pada pukul 10.00 WIB

Keluhan Utama Keluhan tambahan

Sakit kepala sebelah kanan sejak 6 bulan yang lalu

Sakit pada telinga, hidung tersumbat, mimisan dan terdapat benjolan di kedua leher

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke poli THT bersama dengan istri dan keluarganya

dengan keluhan sakit kepala sebelah kanan yang dirasakan sejak6 bulan yang lalu, sakit kepala muncul setiap saat dan dirasakan seperti ditusuk-tusuk jarum. Hal ini dirasakan sangat menganggu aktivitas sehari-hari pasien , sakit kepala ini dirasakan bersamaan dengan rasa penuh dan tidak nyaman ditelinga, pasien sudah mencoba berobat ke dokter THT, namun tetap tidak ada perbaikan.

Selain itu sebulan kemudian pasien mulai mengeluhkan hidungnya mulai terasa tersumbat yang dirasakan setiap saat, pasien tidak pilek dan kadang hingga mengeluh sesak nafas.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien pernah mimisan sebanyak 4 kali sebanyak gelas aqua

(100cc) berwarna merah kecoklatan dalam 4 bulan terakhir ini yangbersamaan dengan munculnya benjolan di leher sebelah kanan belakang sebesar kelereng, pasien mencoba berobat ke pengobatan alternatif dan menurut pasiennya benjolan tersebut menghilang.

Tidak lama setelah itu muncul kembali benjolan di leher kanan bagian depan, pada awalnya juga sebesar kelereng namun makin lama makin membesar, benjolan tersebut tidak nyeri. Dan keluhan sebelumnya yang dirasakan pasien seperti sakit kepala dan rasa tidak nyaman di telinga dirasakan semakin berat.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Dan 2 bulan terakhir ini pasien mulai mengeluhkan munculnya

benjolan di leher sebelah kiri. Benjolan awalnya sebesarkelereng namun dirasakan makin lama makin membesar, dan benjolan ini terlihat lebih besar dibanding benjolan pada leher

sebelah kanan, dan tidak nyeri.

Tidak lama benjolan yang sebelah kiri muncul, pasien mengeluhkan adanya penglihatan ganda (berbayang) dan sulit

menggerakkan mata ke samping (mata kanan ke sampingkanan dan mata kiri ke samping kiri).

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Selain itu pasien mengeluh badan terasa lemah dan lesu,

tidak nafsu makan dan berat badannya turun 3 kg dalam 2minggu terakhir.

Riwayat bengkak pada wajah, suara serak, demam, keringat

malam hari, batuk lama, pengobatan Tb paru, pengobatanPTU disangkal oleh pasien.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULUPasien baru pertama kali mengalami keluhan seperti ini dalam hidupnya. Keluhan tersebut dirasakan terus menerus dan dirasakan semakin bertambah berat.

Pasien pernah menjalani operasi implant ??? (4 bulan yang lalu, September 2011).

Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, asma, alergi (obat, makanan, dll) disangkal pasien.

Riwayat Penyakit Keluarga Adik pasien meninggal pada tahun 2006 karena kanker nasofaring.

Riwayat Kebiasaan Pribadi Pasien mengkonsumsi rokok 1,5 bungkus perhari, namun semenjak sakit pasien mulai berhenti merokok Pasien suka minuman beralkohol yang dikonsumsinya hampir tiap minggu. Pasien menyenangi makanan asin (ikan asin, sambal terasi) dan makanan yang diawetkan (kornet dan sarden).

STATUS GENERALIS

Keadaan umum :

Leher

:

Tampak sakit sedang

KGB teraba membesar Regio coli anterior dextra : uk. 3x2x1 cm, tidak mobile, nyeri tekan (-),

Kesadaran

: :

Compos mentis110/70 mmHg

Tekanan darah Suhu36,7 C 24 x/menit

konsistensi keras, tenderness (-)

:

Regio coli anterior sinistra : : uk. 3x3x3 cm, tidak mobile, nyeri tekan (-), konsistensi keras, tenderness (-)

Frekuensi nafas:Frekuensi nadi97 x/menit

: : :

Thorax

: : :

KepalaNormocephali

Dalam batas normal

Abdomen

Mata

Dalam batas normalDalam batas normal

Konjungtiva pucat +/+ Sklera ikterik -/-

Ekstremitas

PEMERIKSAAN THT - TELINGAKANANNormotia Normal, nyeri tarik (-) Normal, nyeri tekan (-), tidak ada benjolan (-)

TELINGA LUARBENTUK TELINGA LUAR DAUN TELINGA RETROAURIKULAR

KIRINormotia Normal, nyeri tarik (-) Normal, nyeri tekan (-), tidak ada benjolan (-)

NYERI TEKAN TRAGUS

KANANLapang Merah muda (-) (-) Tidak ditemukan

LIANG TELINGALAPANG / SEMPIT WARNA SEKRET SERUMEN KELAINAN LAIN

KIRILapang Merah muda (-) (-) Tidak ditemukan

KANANIntak Putih mutiara

MEMBRAN TIMPANIBENTUK WARNA

KIRIIntak Putih mutiara

REFLEK CAHAYA

(+) Pukul 5 Tidak ada Tidak ada PERFORASI KELAINAN LAIN

(+) Pukul 7 Tidak ada Tidak ada

KANANTidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

TELINGATes Berbisik Gesekan Jari Rinne Weber Scwabach

KIRITidak Dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Kesan Tes Garputala : Tidak Dilakukan Tes Audiometri : Tidak DilakukanKANAN Tidak dilakukan Tidak dilakukan Test Fungsi Keseimbangan Tes Kalori Tes Romberg KIRI Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tidak dilakukanTidak dilakukan Tidak dilakukan

Tes FukudaFinger to finger Finger to nose

Tidak dilakukanTidak dilakukan Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN HIDUNGKANANNormal Tidak ditemukan Tidak ada Tidak ada Tidak ditemukan

HIDUNGBENTUK HIDUNG LUAR DEFORMITAS NYERI TEKAN DAHI PIPI KREPITASI

KIRINormal Tidak ditemukan Tidak ada Tidak ada Tidak ditemukan

RINOSKOPI ANTERIORKANAN Tenang Merah muda, oedem (-) RINOSKOPI ANTERIOR VESTIBULUM NASI EPIDERMIS KIRI Tenang Merah muda, oedem (-)

Lapang, hiperemis (-) Merah muda Eutrofi, hiperemis (-) Eutrofi, hiperemis (-) Tidak terlihat Normal Tidak ada

CAVUM NASI MUKOSA KONKA MEDIA KONKA INFERIOR KONKA SUPERIOR MEATUS NASI DEVIASI SEPTUM

Lapang, hiperemis (-) Merah muda Eutrofi, hiperemis (-) Eutrofi, hiperemis (-) Tidak terlihat Normal Tidak ada

RINOSKOPI POSTERIORKANANSulit dinilaiSulit dinilai (+) Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Terlihat massa dengan bercak putih,

RINOSKOPI POSTERIORKOANAMUKOSA KONKA SEKRET MUARA TUBA EUSTACHII ADENOID FOSSA ROSENMULER ATAP NASOFARING

KIRISulit dinilaiSulit dinilai (+) Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Terlihat massa, dengan bercak putih,

PEMERIKSAAN TENGGOROKFaring Arkus faring Uvula Palatum Molle Mukosa faring Dinding faring PND :: Simetris, merah muda : Di tengah : Merah muda : licin,merah muda : tenang

Tonsil Ukuran Warna Kripta Detritus Perlekatan Sikatriks

: T1-T1 : tidak hiperemis : tidak melebar : tidak ada : tidak ada : tidak ada

LARINGOSKOPI INDIRECTlaring Valekula epiglotis Dasar lidah Plika vokalis Plika ventrikularis Aritenoid Sinus piriformis : baik : baik : menyempit : : :

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

RESUME(PERJALANAN PENYAKIT)6 bulan yang lalu, sakit kepala sebelah kanan seperti ditusuk-tusuk jarum + rasa penuh dan tidak nyaman ditelinga

5 bulan yang lalu, hidung terasa tersumbat

4 bulan yang lalu, Pasien mimisan + benjolan di leher sebelah kanan belakang sebesar kelereng hilang dengan pengobatan alternatif. Muncul benjolan di leher kanan bagian depan2 bulan terakhir , munculnya benjolan di leher sebelah kiri.

lebih besar dibanding benjolan pada leher sebelah kanan, dan tidak nyeri.

Pasien mengeluhkan adanya penglihatan ganda (diplopia) dan sulit menggerakkan mata ke samping.

PEMERIKSAAN FISIK

Gejala nasofaring yang pokok adalah : Nasal sign : Pilek lama yang tidak sembuh Epistaksis. Keluarnya darah ini biasanya berulang-ulang, jumlahnya sedikit dan seringkali bercampur dengan ingus, sehingga berwarna merah jambu Ingus dapat seperti nanah, encer atau kental dan berbau. Ear sign : Tinitus. Tumor menekan muara tuba eustachii sehingga terjadi tuba oklusi, karena muara tuba eustachii dekat dengan fosa rosenmulleri. Tekanan dalam kavum timpani menjadi menurun sehingga terjadi tinnitus. Gangguan pendengaran hantaran Rasa tidak nyaman di telinga sampai rasa nyeri di telinga (otalgia). Eye sign : Diplopia. Tumor merayap masuk foramen laseratum dan menimbulkan gangguan N. IV dan N. VI. Bila terkena chiasma opticus akan menimbulkan kebutaan. Tumor sign : Pembesaran kelenjar limfoid leher ini merupakan penyebaran atau metastase dekat secara limfogen dari karsinoma nasofaring.

PEMERIKSAAN FISIK

Diagnosis Kerja

Carsinoma NasofaringDiagnosis Banding Hiperplasia adenoid Angiofibroma juvenilis Tumor sinus sphenoidalis Neurofibroma Tumor kelenjar parotis Chordoma Menigioma basis kranii

DASAR DIAGNOSIS KERJA4 kelompok gejala :

Gejala nasofaring Epistaksis, sumbatan hidung Gejala telinga : tinitus, otalgia

Gejala mata dan saraf: diplopia, neuralgiatrigeminal

Gejala metastasis atau gejala di leher :

Menurut Am