KARSINOMA TIROID

PENDAHULUAN

Kelenjar tiroid termasuk bagian tubuh yang jarang mengalami keganasan, terjadi 0,85% dan 2,5% dari seluruh keganasan pada pria dan wanita. Tetapi diantara kelenjar endokrin, keganasan tiroid termasuk jenis keganasan kelenjar endokrin yang paling sering ditemukan.1

Pertumbuhan dari kelenjar tiroid seringkali lebih dikenal dengan istilah nodul. Sebagian besar nodul tiroid (90%) adalah jinak (bukan kanker) dan sisanya merupakan nodul ganas (kanker)2

Secara klinis, antara nodul tiroid yang ganas dengan yang jinak sering sulit dibedakan, bahkan baru dapat dibedakan setelah didapatkan hasil evaluasi sitologi preparat biopsy jarum halus atau histopatologi dari jaringan kelenjar tiroid yang diambil saat operasi.3

Tampilan klinis karsinoma tiroid pada sebagian besar kasus umunya ringan. Pada nodul tiroid yang ganas, bisa saja nodul tiroid tersebut baru muncul dalam beberapa bulan terakhir, tetapi dapat pula sudah mengalami pembesaran kelenjar tiroid berpuluh tahun lamanya serta memberikan gejala klinis yang ringan saja, kecuali jenis karsinoma tiroid anaplastik yang perkembangannya sangat cepat dengan prognosis yang buruk. Dari berbagai penelitian, terdapat beberapa petunjuk yang dapat digunakan untuk menduga kecendrungan nodul tiroid ganas atau tidak, antara lain riwayat terekspos radiasi, usia saat nodul timbul dan konsistensi nodul.1

Dengan berbagai kemajuan tekhnologi kedokteran, seperti aplikasi biopsy aspirasi jarum halus (BAJAH) , USG, tiroid stimulating hormone (TSH) sensitif dan terapi supresi L-tiroksin, telah memungkinkan untuk melakukan evaluasi nodul tiroid secara lebih cermat sehingga sampai pada diagnosis nodul jinak atau ganas.1

Modalitas terapi karsinoma tiroid, khususnya yang berdiferensiasi adalah operasi radiokatif Iodine dan terapi supresi L-tiroksin. Agresivitas terapi didsarakan atas dasar faktor risiko prognotik pada masing-masing pasien. Untuk evaluasi hasil pengobatan, parameter yang digunakan adalah pencitraan dan petanda keganasan.1

1

Karsinoma tiroid dapat berasal dari sel folikel maupun sel C tiroid. Keganasan tiroid dikelompokkan menjadi

1. karsinoma tiroid berdiferensiasi baik yaitu bentuk papilare, folikulare atau campuran, karsinoma

2. karsinoma medulare yang berasal dari sel parafolikuler (sel C) yang mengeluarkan kalsitonin

3. karsinoma berdiferensiasi buruk/tidak berdiferensiasi/anaplastik.Karsinoma sekunder pada kelenjar tiroid sangat jarang dijumpai. Perubahan pada struma endemik menjadi karsinoma anaplastik dapat terjadi terutama pada usia lanjut.3

EMBRIOLOGISecara embriologi, tahap pembentukan kelenjar tiroid adalah :

kelenjar tiroid mulanya merupakan 2 buah tonjolan dari dinding depan bagian tengah farings, yang terbentuk pada usia kelahiran 4 minggu. Tonjolan pertama disebut pharyngeal pouch, yaitu antara arcus brachialis 1 dan 2. Tonjolan kedua pada foramen caecum, yang berada ventral di bawah cabang farings I.

pada minggu ke-7, tonjolan dari foramen caecum akan menuju pharyngeal pouch melalui sistem saluran yang disebut thyroglossus

kelenjar tiroid akan mencapai kematangan pada akhir bulan ke-3 dan ductus thyroglossus akan menghilang. Posisi akhir kelenjar tiroid terletak di depan vertebra cervicalis 5, 6 dan 7

namun pada kelaianan klinis, sisa kelenjar tiroid ini juga masih sering ditemukan di pangkal lidah (ductus thyroglossus/lingua thyroid) dan pada bagian leher yang lain.4

ANATOMI

Kelenjar tiroid terletak di leher, antara fasia koli media dan fasia prevertebralis. Di dalam ruang yang sama terdapat trachea, esophagus, pembuluh darah besar dan saraf. Kelenjar tiroid melekat pada trakea dan fascia pretrachealis dan melingkari trakea 2/3 bahkan sampai ¾ lingkaran. Keempat kelenjar paratiroid umumnya terletak pada permukaan belakang kelenjar tiroid, tetapi letak dan mungkin juga letak kelenjar ini sering bervariasi.3

2

Gambar 1. Glandula tiroid terdiri atas 2 lobus yang dihubungkan istmus4

Glandula tiroidea terdiri atas lobus kanan dan kiri yang dihubungkan oleh istmus yang sempit. Kelenjar ini merupakan organ vaskuler yang dibungkus oleh selubung yang berasal dari lamina pretrakelis fasia profunda. Selubung ini melekatkan glandula pada laring dan trakea.5

Setiap lobus berbentuk seperti buah alpukat, dengan apexnya menghadap ke atas sampai linea oblik kartilago tiroidea, basisnya terletak di bawah setinggi cincin trakea keempat atau kelima.5

Istmus meluas melintasi garis tengah didepan cincin trakea 2, 3, dan 4. Sering terdapat lobus piramidalis yang menonjol ke atas dari istmus biasanya di seblah kiri garis tengah. Sebuah pita fibrosa atau muscular sering menghubungkan lobus piramidalis dengan Os. Hioideum. Bila pita ini muscular disebut m. levator galndula tiroidea.5

Batas-batas lobus :5

anterolateral : m. sternotiroideus, venter superior m. omohyoideus, m. sternohioideus dan pinggir anterior m. sternokleidomastoideus

3

posterolateral : selubung karotis dengan a. karotis komunis, v. jugularis interna dan n. vagus

medial : laring, trakea, faring dan esophagus. Dekat dengan struktur-struktur ini adalah m. krikotiroideus dan suplai sarafnya, n. laringeus eksternus. Di alur antara esophagus dan trakea terdapat n. laringeus rekurens

Batas-batas istmus :5

anterior : m. sternotioideus, m. sternohioideus, v. jugularis anterior, fasia dan kulit

posterior : cincin trakea 2, 3 dan 4

cabang- cabang terminal a. tiroidea superior beranastomosis sepanjang pinggir atas istmus.5

Kelenjar tiroid dialiri oleh beberapa arteri :4

1. A. thyroidea superior (arteri utama)2. A. thyroidea inferior (arteri utama)

4

3. Terkadang masih pula terdapat A. thyroidea ima, cabang langsung dari aorta atau A. anonyma

Kelenjar tiroid mempunyai 3 pasang vena utama :4

1. V. thyroidea superior (bermuara di V. jugularis interna)2. V. thyroidea medialis (bermuara di V. jugularis interna) 3. V. thyroidea inferior (bermuara di V. anonyma kiri)

Aliran limfe terdiri dari 2 jalinan :

1. Jalinan kelenjar getah bening intraglandularis2. Jalinan kelenjar getah bening extraglandularis

Kedua jalinan ini akan mengeluarkan isinya ke limfonoduli pretracheal lalu menuju ke kelenjar limfe yang dalam sekitar V. jugularis. Dari sekitar V. jugularis ini diteruskan ke limfonoduli mediastinum superior.4

Persarafan kelenjar tiroid :

1. Ganglion simpatis ( dari truncus sympaticus) cervicalis media dan inferior2. Parasimpatis, yaitu N. laryngea superior dan N. laryngea recurrens (cabang N.

vagus)4

HISTOLOGI

Secara hitologi,parenkim kelenjar tiroid terdiri atas :4,6

1. Folikel – folikel

Folikel adalah unit struktural dan unit fungsional,terdiri atas epitel

selapis kubis yang mengelilingi suatu ruangan yang berisi koloid ( massa

koloid ). Folikel – folikel bervariasi ukurannya dari diameter sekitar 50 µm

sampai 1mm dan yang terbesar tampak secara makroskopis. Folikel di

kelilingi oleh membrana basalis yang tipis dan jaringan ikat intrestisial

membentuk jala – jala retikulin sekekliling membrana basalis.Sel – sel folikel

biasanya terbentuk kubis,tetapi tingginya berbeda – beda,tergantung pada

5

keadaan fungsional kelenjar itu. Jika tiroid secara relatif tidak aktif,sel –

selnya hampir gepeng. Sedangkan dalam keadaan kelenjar sangat aktif,sel

epitel tesebut akan berkembang menjadi bentuk kolumner.

2. Cellula perifolliculares ( sel C ) yang terletak diantara membrana basalis dan

sel – sel folikel. Berbentuk lonjong,lebih besar dan lebih pucat dari pada sel

folikular dan juga berisi inti lebih besar dan lebih pucat.

Gambar 3. Histologi Kelenjar Tiroid4

6

FISIOLOGI

Tiroid memproduksi hormon :2,7

1. Hormen Tiroid: Hormon tiroid (thyroixine/T4;tri-iodothyronine/T3) dibuat

oleh sel folikel tiroid. Hormon ini mempengaruhi denyut jantung,tekanan

darah suhu tubuh,dan berat badan.

2. Kalsitonin: dibuat oleh sel – sel C dalam tiroid. Kalsitonin memainkan peran

kecil dalam menjaga kadar kalsium yang normal dalam tubuh.

Kelenjar tiroid menghasilkan hormon tiroid utama,yaitu tiroksin ( T4 ).

Bentuk aktif hormon ini adalah tri-iodotironin ( T3 ),yang sebagian besar berasal dari

konversi hormon T4 anorganik yang diserap dari saluran cerna merupakanbahan baku

hormon tiroid. Zat ini dipekatkan kadarnya menjadi 30 – 40 kali yang afinitasnya

sangat tinngi di jaringan tiroid. Iodine anorganik mengalami oksidasi menjadi bentuk

organik dan selanjutnya menjadi bagian dari tirosin yang terdapat dalam riroglobulin

sebagai monoiodotirosin ( MIT ) atau diindotirosin ( DIT ). Senyawa atau konjugasi

DIT dengan MIT atau dengan DIT yang lain akan menghasilkan T3 atau T4, yang

disimpan didalam koloid kelenjar toroid. Sebagian besar T4 dilepaskan ke sirkulasi,

sedangkan sisanya tetap di dalam mengalami deiodinisasi untuk selanjutnya

menjalani daur ulang. Dalam sirkulasi, hormon tiroid terikat pada protein, yaitu

globulin pengikat tiroid ( thyroid-binding globulin,TBG ) atau prealbumin pengikat

tiroksin ( thyroxine-biding prealbumine,TBPA .3,6

Sekresi hormon tiroid dikendalikan oleh suatu hormon stimulator tiroid

( thyroid stimulatting hormone,TSH ) yang dihasilkan oleh lobus anterior kelenjar

hipofisis. Kelenjar hipofisis secara langsung dipengaruhi dan diatur aktivitasnya oleh

kadar hormon tiroid dalam sirkulasi yang bertindak sebagai negative feedback

terhadap sekresi thyroid releasing hormone ( TRH ) dari hipotalamus. Hormon tiroid

mempunyai pengaruh yang sangat bervariasi terhadap jeringan/organ tubuh yang

berhubungan dengan metabolisme sel.3,6

7

Pada kelenjar tiroid juga didapatkan sel parafolikuler yang menghasilkan

kalsitonin. Kalsitonin adalah suatu polipeptida yang turut mengatur metabolisme

kalsium, yaitu menurunkan kadar kalsium serum, melalui pengaruhnya terhadap

tulang.3,6

INSIDENS

Karsinoma tiroid agak jarang didapat,yaitu sekitar 3-5% dari semua tumor

maligna. Insidensnya lebih tinggi di negara dengan struma endemik, terutama jenis

folikulare dan jenis anaplastik. Karsinoma tiroid didapat pada segala usia dengan

puncak usia muda (7 – 20 tahun ) dan usia setengah baya (40 -60 tahun ). Insedens

pada pria adalah sekitar 3 per 100.000 per tahun dan wanita sekitar 8 per 100.000 per

tahun.1,3

Gharib H dalam laporannya mendapatkan angka 4,1% dan 4,7% masing –

masing prevalensi untuk nodul tunggal dan multipel.1

Karsinoma pepilare mewakili 60 – 80 % dari seluruh keganasan tiroid, jelas

karsinoma folikulare merupakan bentuk kedua terbanyak dengan 10 – 15 % dari

seluruh kasus, jenis karsinoma medulare 3 – 5 % jenis karsinoma anaplastik sebesar 1

– 2 %, dan jenis lainnya 1 – 3 %. Anak – anak usia dibawah 20 tahun dengan nodul

tiroid dingin mempunyai resiko keganasan 2 kali lebih besar dibanding kelompok

dewasa. Kelompok usia diatas 60 tahun, disamping mempunyai prevalensi keganasan

lebih tinggi, juga mempunyai tingkat agresivitas penyakit yang lebih berat, yang

terlihat dan seringnya kejadian jenis karsinoma tiroid tidak berdiferensiasi.1,2,8

ETIOLOGI

Karsinoma tiroid timbul dari 2 jenis sel yang ada dalam kelenjar tiroid. Sel

folikel menimbulkan jenis papilare, folikulare, dan mungkin karsinoma anaplastik.

Sel C yang memproduksi kalsitonim menimbulkan jenis medulare.8

8

Faktor resiko karsinoma tiroid :

1. Jenis kelamin pria

Wanita hampir 2 – 3 kali lebih sering menderita karsinoma tiroid dibandingkan

pria. Namun, jenis kelamin pria lebih cenderung memiliki risiko keganasan

dibandingkan wanita. 1

2. Defisiensi yodium ( dipegunungan ) membuat risiko lebih besar.

Yodium ( iodine ) merupakan subtansi yang terkandung dalam garam dan ikan.

Asupan diet rendah yodium memiliki proporsi yang tinggi untuk kejadian

karsinoma folikulare dan anaplastik. Namun, beberapa penelitian juga

menunjukkan bahwa asupan yodium yang terlalu banyak dapat meningkatkan

risiko terjadinya karsinoma papilare.2,3,7,8

3. Nodul tiroid pada usia muda ( resiko keganasan sekitar 30%)

Mereka yang memiliki goiter atau nodul tiroid jinak mempunyai risiko tinggi

untuk mendapatkan karsinoma tiroid.2,3,7

4. Radiasi masa muda ( risiko tinggi )

Radiasi daerah leher merupakan salah satu risiko yang penting. Lebih kurang 25%

dari mereka yang menjalani radiasi dileher pada usia muda, kemudian hari,

memperlihatkan kelenjar tiroid yang berupa karsinoma tiroid, terutama tipe

papilare dan atau folikulare. Risiko mendapatkan karsinoma tiroid akibat radiasi

biasanya juga tergantung pada usia penderita. Bila radiasi terjadi pada usia lebih

dari 20 tahun, korelasi risikonya menjadi kurang bermakna. Masa laten mungkin

lama sekali puluhan tahun seperti terlihat pada penduduk Hiroshima dan penderita

lain yang mengalami radiasi bentuk apapun pada lehernya. Temuan ini diamati

pada anak yang terpajan radiasi setelah bom nuklir di Hiroshima dan Nagasaki

selama perang dunia II. Bukti tambahaan dikumpulkan setelah bom atom di uji di

Kepulauan Marshall, setelah kecelakaan di pabrik nuklir Chernobyl, dan pada

pasien yang menerima dosis rendah terapi radiasi untuk gangguan jinak ( misalnya

akne, hipertropi adenotonsillar ).2,7,8

9

5. Riwayat keluarga dengan karsinoma medulare tiroid.

Karsinoma medulare kadang diturunkan dalam keluarga. Perubahan dalam gen

yang disebut RET dapat diturunkan dari orang tua ke anak. Perubahan gen RET

dapat menghasilkan karsinoma medulare. Penyakit ini dapat muncul tersendiri

sebagai familial medulary thyroid cancer ( FMTC ) atau muncul bersama kanker

lain seperti sindrom multiple endocrine neoplassia ( MEN ) IIa ( Sipple’s syndrom

) atau IIb ( Wermer’s syndrom ).2

6. Riwayat keluarga dengan goiter atau pertumbuhan dalam colon.

Sekelompok kecil orang dengan riwayat keluarga menderita goiter dengan nodul

tiroid multipel berada pada risiko untuk berkembangnya karsinoma papilare. Juga,

beberapa orang dengan riwayat keluarga memiliki pertumbuhan multipel didalam

kolon atau rektum ( Famillial polyposis ) memiliki risiko berkembangnya

karsinoma papilare.2

KLASIFIKASI

Klasifikasi karisinoma tiroid dibedakan atas dasar : 1) asal sel yang

berkembang menjadi sel ganas, dan 2) tingkat keganasannya.2

1. Asal sel

a. Tumor berasal dari sel folikel tiroid

Jinak : Adenoma folikulare, konvensional, varian

Ganas : Karsinoma

Berdiferensiasi baik : karsinoma folikulare,karsinoma papilare

( konvensional,varian )

Berdiferensiasi buruk/tak berdiferensiasi : karsinoma anaplastik sel

kecil ,karsinoma anaplastik sel besar.

b. Tumor berasal dari sel C ( berhubungan dengan tumor neuroendokrin )

Karsinoma medulare

10

c. Tumor berasal dari sel folikel dan sel C

Sarkoma

Limfoma malignum ( neoplasma hematopoitik yang berhubungan)

Neoplasma miselaneus

2. Tingkat keganasan. Untuk kepentingan praktis, karsinoma tiroid di bagi atas tiga

kategori,yaitu :

a. Tingkat keganasan rendah :

Karsinoma papilare,

Karsinoma folikulare ( dengan invasi luas )

b. Tingkat keganasan menengah :

Karsinoma folikulare ( dengan invasi luas )

Karsinoma medulare

Limfoma maligna

c. Tingkat keganasan tinggi

Karsinoma tidak berdiferensiasi ( anaplastik )

Haemangioendothelioma maligna ( angiosarcoma )

Karsinoma papilare

Karsinoma papilare adalah jenis keganasan tiroid berdiferensiasi baik yang

paling sering di temukan ( 60 – 80 % ). Karsinoma ini berasal dari sel folikel tiroid.

Sebagian besar disertai pembesaran kelenjar limfe di leher. Karsinoma ini merupakan

karsinoma tiroid yang bersifat kronik , tumbuh lambat dan mempunyai prognosis

paling baik di antara jenis karsinoma lainya. Walaupun telah ada metastasis limfogen

di leher , dengan pengobatan yang baik dapat di capai ketahanan hidup sampai 20

tahun atau lebih. Faktor yang mempengaruhi prognosis baik ialah usia dibawah 40

tahun, wanita dan jenis histologik papiler jarang bermetastases secara hematogen,

tetapi pada 10% kasus terdapat metastasis jauh3

Karsinoma folikulare

11

Karsinoma ini juga tumbuh dari sel folikel tiroid dan pertumbuhannya lambat.

Adenokarsinoma folikuler meliputi sekitar 25% keganasan tiroid dan didapat

terutama pada wanita setengah baya. Kadang ditemukan adanya tumor soliter besar di

tulang seperti tengkorak atau humerus, yang merupakan metastasis jauh dari

adenokarsinoma folikuller yang tidak ditemukan karena kecil dan tidak bergejala.2,3

Karsinoma medulare

Karsinoma ini berasal dari sel C tiroid dan memproduksi kalsitonin dalam

jumlah besar. Berbatas tegas dan keras pada perabaan. Tumor ini terutama didapat

pada usia di atas 40 tahun, tetapi juga ditemukan pada usia yang lebih muda bahkan

pada anak, dan biasanya disertai gangguan endokrin lainnya.2,3

Karsinoma anaplastik

Karsinoma ini berasal dari sel folikel tiroid yang pertumbuhan dan

penyebarannya sangat cepat dan sangat sulit di kontrol. Jarang ditemukan tapi sangat

ganas. Sebagian tumor terjadi pada struma nodosa lama yang kemudian membesar

dengan cepat. Tumor ini sering disertai nyeri dan nyeri alih ke daerah telinga dan

suara serak karena infiltrasi ke n. rekurens. Biasanya waktu penderita sudah datang

terjadi penyusupan ke jaringan sekitarnya, seperti laring, faring dan esophagus

sehingga prognosisnya buruk2,3

PATOGENESIS

Tumor dapat berupa nodul lunak tetapi sering pula berupa tumor keras.

Karsinoma papilare biasanya bersifat multisentrik dan 50 % penderita

memperlihatkan sarang ganas di lobus homolateral dan lobus kontralateral.

Metastasis mula – mula ke kelenjar limfe regional, dan akhirnya dapat menjadi

hematogen. 3

12

Karsioma folikulare biasanya bersifat unifokal dan jarang bermetastasis ke

kelenjar limfe leher. Karsinoma folikulare ini lebih sering menyebar secara

hematogen, antara lain ke tulang dan paru – paru.3

Karsinoma medulare berasal dari sel C/sel parafolikulare sehinnga kadang

mengeluarkan kalsitonin ( sel APUD ). Kadang terdapat hubungan dengan adenoma

endokrin lain dalam bentuk sindrom MEN II ( multi endocrine neoplasma II ). Pada

tahap dini juga dapat terjadi bisa terjadi metastasis ke kelenjar limfe regional.3

Karsioma anaplastik, yang jarang ditemukan, merupakan tumor yang agresif,

bertumbuh cepat dengan infiltrasi massif ke jaringan sekitrarnya. Pada tahap dini

sudah terjadi penyebaran hematogen dan penyembuhan jarang dicapai. Karsinoma

anaplastik sering menyebabkan kesulitan bernapas karena infiltrasi ke trakea sampai

ke lumen yang ditandai dengan dispnea dengan stridor inspurasi.3

Infiltrasi karsinoma tiroid dapat di temukan di trakea, laring,

faring,esophagus, rekurens, pembuluh darah karotis, vena jugularis, struktur lain

dalam leher dan kulit. Metastasis limfogen dapat meliputi semua region leher,

sedangkan metastasis hematogen ditemukan terutama, di paru, tulang, otak, dan hati.3

HISTOPATOLOGI

1. Karsinoma papilare

Istilah ‘karsinoma papilare’ dipergunakan untuk semua keganasan tiroid yang

mempunyai bentukan papilare murni, atau campuran papilare dan folikulare, atau

untuk semua kanker tiroid yang tersusun dari sel – sel yang memiliki inti menyerupai

kaca susu, baik disertai dengan bentukan papilare ataupun tidak.8,9

Pada pemeriksaan patologis makroskopis, karsinoma papilare tampak sebagai

neoplasma padat dan keras yang berwarna putih keabu – abuan sampai kecoklatan

dengan batas yang jelas. Dibawah mikroskop, tumor merupakan neoplasma yang

tidak berkapsul yang tumbuh dengan papila yang mengandung tangkai hidrovaskular,

13

di tengahnya di lapisi sel – sel epitel kolumner ( alurnuklear ), dapat terdiri dari satu

lapis atau beberapa lapis. Biasanya sel memiliki inti,( nukleus ) seperti kaca

susu,selaput inti jelas,anak intinya kecil dan berbatas jelas,dan plasma intinya berisi

kromatin halus dan jernih. Mitosis jarang.8,9

Gambaran histopatologik lainnya ialah adanya badan psammoma pada ujung

pupil,yang terdapat pada 50 % dari karsinoma papilare. Badan psammoma

merupakan klasifikasi berbentuk laminasi sirkuler yang di temukan dalam stroma

tumor.8,9

Tumor dapat tumbuh dan menembus kapsul tiroid untuk menginvasi struktur

di sekitarnya. Pertumbuhan kedalam trakea dapat terjadi dan menghasilkan

hemoptisis. Keterlibatan yang luas dapat menyebabkan obstruksi jalan napas. N.

Laryngeal rekurens dapat terlibat karena kedekatanya pada struktur trakeooesofagial.

Pasien datang dengan suara serak dan kadang – kadang disfagia. Karsinoma papilare

memiliki kecenderungan untuk meyebar kekelenjar limfe leher.8

2. Karsinoma folikulare

Sama dengan karsinoma papilare, karsinoma folikulare juga berasal dari

folikel. Istilah ‘karsinoma folikulare ‘ ditujukan pada kanker yang di bentuk oleh sel

– sel yang tersusun dalam folikel di sepanjang trabekula, atau lembaran – lembaran

serta tdak mempunyai papil ataupun inti yang seperti kaca susu.

Secara makroskopis, tumor ini dapat bebrbentuk bulat, berwarna abu – abu

putih atau kecoklatan, dan berkapsul dengan diameter sampai beberapa sentimeter.

Gambaran kapsul dapat menyerupai adenoma folikulare dan mikroskopisnyapun

hampir serupa. Perubahan fibrosis, hemoragig dan kistik dapat ditemukan pada

karsinoma folikulare. Secara mikroskopis tumor mengandung sel folikulare

neoplastik. Tumor memiliki pola pertumbuhan folikulare, trabekular atau lembaran –

lembaran utuh. Sel polikulare pada tumor ini tidak memiliki karakteristik seperti pada

karsinoma papilare.8,9

14

Jenis karsinoma yang dapat segera ditentukan lewat biopsi aspirasi jarum

halus ( BAJAH ) ialah karsinoma papilare, medulare atau anaplastik. Sedangkan

untuk jenis karsinoma folikulare, untuk membedakannya dari adenoma folikulare,

harus dilakukan pemeriksaan histopatologi yang dapat memperlihatkan adanya invasi

kapsul tumor atau invasi vascular.1

3. Karsinoma medulare

Tumor ini timbul dari sel C parafolikulare kelenjar tiroid ( termasuk dalam sel

APUD neorosekretorik ). Sama halnya dengan APUDoma yang lain yang

menghasilkan bahan bio aktif, karsinoma medulare mengeluarkan kalsitonim dan

karsinoembrionik anti gen ( CEA ). Sekitar 10 % dari kanker ini yang terjadi didalam

sindrom familial memiliki transmisi kuat autosomal, sisanya timbul secara sporadis.

Kelompok – kelompok genetik yang paling sering terjadi terdiri dari sindrom

neoplasma endokrin ganda ( MEN ).9

Pada pemeriksaan karsinoma medulare yang sporadis cenderung besar,

warnanya abu – abu putih, dan menempati atau mengganti satu lobus. Batasnya jelas

atau infiltratif, menyebar secara setempat dibawah tiroid dan terdapat pusat – pusat

pendaran dan nekrosis. Pada kelompok familial tumor cenderung multifokal dengan

beberapa dungkul yang ukurannya berkisar sampai beberapa senti meter, kadang –

kadang mengenai semua lobus dari kelenjarnya. Karsinoma medulare memiliki batas

yang cukup jelas meskipun tidak memiliki kapsul. Sebagian besar tumor timbul

disepertiga atas dan tengah dari lobus tiroid sesuai dengan lokasi sel parafolikulare C

dalam kelenjar tiroid.8,9

Karsinoma faskulare dapat memiliki gambaran mikroskopis yang bervariasi.

Tumor dapat memiliki pola pertumbuhan lobular, trabekular, isular, pola gambaran.

Beberapa tumor memiliki karakter fibrosis. Sel – sel ganas dapat berbentu bulat,

poligonal, atau seperti gelendong. Sitoplasmanya eosinofilik dan memiliki ular halus.8

Gambaran histologis yang paling sering ditandai dengan adanya sel – sel

neorosekretorik yang bulat kecil atau sartomakoid ( sel yang menyerupai tongakat )

15

kedua sel tersebut tersusun dalam saran kecil yang dipisahkan oleh stroma fibro

vaskuler yang memiliki deposit amiloid. Amiloid ini memiliki bias ganda kehijauan

yang khas pada pewarnaan merah Kongo ( Congo Red Staining ), dan ini merupakan

gambaran unit yang membedakan karsinoma antara keganasan tiroid. Pewarnaan

immunohistokimia untuk kalsitonim dan CEA secara mikroskopis untuk

membedakan karsinoma medulare dari tumor lainnya.8,9

4. Karsinoma anaplastik

Berlawanan dengan jenis karsinoma yang lain, jenis adalah tumor yang sangat

ganas yang biasanya hampir selalu menyebabkan dalam dua tahun berikutnya,

biasanya menyerang orang tua atas umur 60 tahun 8

Secara makroskopis tumor, biasanya merupakan bentukan yang besar yang

secara nyata sering mengadakan invasi diluar kapsul tiroid. Terdapat area hemoragi

dan mikrosis vokal. Gambaran mikroskopis, hampir seluruhnya tidak ada

diferensiasinya. Kadang-kadang selnya berbentuk tongkat, mengikatkan satu

sarkoma yang tidak berdiferensiasi, dimana yang lain lagi sel – selnya besar

ukurannya ( GIANT ) dan bentuknya sangat bermacam – macam dan sering berinti

ganda atau skuamoid.9

STAGING

Untuk menentukan stadium karsinoma tiroid, biasanya digunakan klasifikasi

TMN yang menggambar tahap pertumbuhan dan penyebarannya.1

T Tumor primer

T0 Tidak terbukti ada tumor

T1 < 1 cm

T2 1 – 4 cm

16

T3 > 4 cm

T4 Tumor ( biarpun kecil ) menembus tiroid

N Kelenjar getah bening/limfe regional

N0 Tidak ditemukan

N1 Pembesaran ( dapat dipalpasi )

N1a Hanya ipsilateral

N1b Kontralateral, bilateral, garis tengah, atau mediastium

M Metastasis

M0 Tidak ada

M1 Ada

GAMBARAN KLINIK

Karsinoma tiroid pada awal perkembangannya biasanya tidak memiliki gejala.

Namun, bila kanker tumbuh membesar akan terdapat beberapa gejala.

1. Benjolan pada leher biasanya soliter, atau dapat multipel yang tidak nyeri.

Konsistensinya biasanya keras, dapat berbenjol – benjol dan terfiksasi.

2. Suara serak atau terjadi perubahan pada suara

3. Pembengkakan kelenjar limfe leher.

4. Kesulitan bernapas akibat penekanan pada trakea.

Sebagian besar keganasan tiroid tidak memberikan gejala yang berat, kecuali

keganasan jenis anaplastik yang sangat cepat membesar bahkan dalam hitungan

minggu. Sebagian kecil pasien, khususnya pasien dengan nodul tiroid yang besar,

mengeluh adanya gejala penekanan pada esofagus dan trakea. Biasanya nodul tiroid

disertai rasa nyeri, kecuali timbul perdarahan kedalam nodul atau bila keinginannya

17

tirioditis akut/subakut. Keluhan lain pada keganasan yang mungkin ada ialah suara

serak.1,10

DIAGNOSIS

Kebanyakan karsinoma tiroid bermanifestasi sebagai struma monododuler dan

multinoduler. Dari nodul tunggal, sampai dengan 25 % merupakan karsinoma tiroid.

Sebagai konsekuensinya, jika menghadapi penderita dengan nodul tiroid tunggal,

perlu dipertimbangkan faktor resiko, dan ciri keganasan lain.3

Kunci pemeriksaan dari nodul tiroid soliter adalah untuk membedakan nodul

ganas dari jinak dan dengan demikian untuk menentukan pasien mana yang

membutuhkan intervensi dan yang mana yang perlu dipantau secara individual.

Anamnesis, pemeriksaan fisik, evaluasi laboratorium, pemeriksaan radiologi dan

biopsi aspirasi jarum halus dilakukan dalam evakuasi nodul tiroid. Diagnosa pasti

dapat ditegakkan dengan biopsi aspirasi jarum halus ( BAJAH ), kecuali karsinoma

folikulare.3,8

Anamnesis

Sebagian besar keganasan tiroid tidak memberikan gejala yang berat, kecuali

keganasan jenis anaplastik yang sangat cepat membesar bahkan dalam hitungan

minggu. Sebagian kecil pasien, khususnya pasien dengan nodul tiroid yang besar,

mengeluh adanya gejala penekanan pada esophagus dan trachea. Biasanya nodul

tiroid tidak disertai nyeri, kecuali timbul perdarahan ke dalam nodul atau bila

kelainannya tiroiditis akut/subakut. Keluhan lain yang mungkin adalah suara serak.1

Dalam hal riwayat kesehatan, banyak faktor yang perlu ditanyakan, apakah ke

arah ganas atau tidak. Seperti usia pasien saat pertama kali nodul tiroid ditemukan,

riwayat radiasi pada anak-anak, jenis kelamin pria, meskipun prevalensi nodul tiroid

lebih rendah, tetapi kecendrungannya menjadi ganas lebih tinggi dibandingkan pada

wanita.1

Riwayat karsinoma tiroid medulare dalam keluarga, penting untuk evaluasi

nodul tiroid ke arah ganas atau jinak. Sebagian pasien dengan karsinoma tiroid

18

medulare herediter juga memiliki penyakit lain yang tergabung dalam MEN (multiple

endocrine neoplasia) 2A atau MEN2B.1

Pemeriksaan Fisis

Tumor biasanya dapat dilihat dan dapat dipalpasi dengan mudah. Yang khas

untuk tumor tiroid ialah tumor ikut dengan gerakan menelan. Akan tetapi, pada

stadium yang telah lanjut yang telah berinfiltrasi ke jaringan sekitar, tumor menjadi

terfiksasi dan seringkali tidak lagi bergerak pada waktu menelan. Hal ini sering

menjadi indikator bahwa tumor sudah tidak dapat diangkat.3

Pemeriksaan penunjang

1. Biopsi Aspirasi Jarum Halus ( BAJAH ) /Fine Needle Aspiration ( FNA ) biopsy (

gold standard )

Biopsi insisi tidak dianjurkan pada karsinoma tiroid yang masih layak bedah.

Biopsi aspirasi jarum halus merupakan cara diagnosis yang sangat baik dan

sederhana. Ketepatan diagnosis sangat bergantung pada teknik pengambilan. BAJAH

adalah alat diagnostik yang paling penting dalam nodul tiroid dan merupakan

intervensi pertama. Teknik ini murah dan mudah dilakukan. Sebuah perangkat USG

dapat membantu dalam penempatan jarum biopsi.2,3,7,8

Pemeriksaan sitologi dari BAJAH nodul tiroid merupakan langkah pertama

yang harus dilakukan dalam proses diagnosis. BAJAH oleh operator yang terampil,

saat ini dianggap sebagai metode yang efektif untuk membedakan jinak atau ganas

pada nodul soliter atau nodul dominan dalam saluran struma multinodular. Gharib

dkk melaporkan bahwa BAJAH mempunyai sensitifitas sebesar 83 dan spesifisitas

92%. Bila BAJAH dikerjakan dengan baik, akan menghasilkan angak negatif palsu

kurang dari 5% dan angka positif palsu hampir mendekati 1%. Hasil BAJAH dibagi

menjadi 4 kategori, yaitu: jinak, mencurigakan ( adenoma ) folikulare, Hurthle dan

gambaran yang sugestif tidak konklusif karsinoma papilare tiroid, ganas dan tidak

adekuat.1,8

19

Jenis karsinoma yang dapat segara ditentukan ialah karsinoma papilare,

medulare, atau anaplastik. Sedangkan untuk jenis karsinoma folikulare, untuk

membedakankannya dari adenoma, harus dilakukan pemeriksaan histopatologi yang

dapat memperlihatkan invasi kapsul tumor atau invasi vaskular. Mengingat secara

sitologi tidak dapat membedakan adenoma folikulare dsari karsinoma folikulare maka

keduanya dikelompokkan menjadi neoplasma folikulare intermediate atau suspicious.

Pada kelompok suspcious, angka kejadian kersinoma fakulare berkisar 20% dengan

angka tertinggi terjadi pada kelompok ukuran nodul besar, usia bertambah dan

kelamin laki - laki.1

Pasien dengan neoplasma folikulare, seperti yang ditemukan dengan hasil

BAJAH harus menjalani operasi untuk lobektomi tiroid untuk diagnosa jaringan.

Pasien – pasien ini memerlukan tiroidektomi lengkap jika keganasan ditemukan pada

tinjauan dari patologi.8

Sekitar 15 – 20% pemeriksaan BAJAH, memberikan hasil inadekuat dalam

hal materil dan sampel. Keadaan seperti ini dianjurkan untuk mengulang BAJAH

dengan bantuan USG ( guided USG ) sehingga pengambilan sampel menjadi lebih

akurat.1

Pemeriksaan potong beku (frozen secion ) pada saat operasi berlangsung,

tidak memberikan keterangan banyak untuk neoplasma folikulare, tetapi dapat

membantu mengkonfirmasi diagnosa papilare.1

Hasil BAJAH menetukan langkah berikutnya dalam mengelola tumor tiroid.

Sebuah diagnosa yang definitif di peroleh sebanyak 50% dari biopsi ulangan. Pasien

dengan tumor tiroid dengan temuan yang masih nondiagnostik meskipun telah

mengulangi biopsi dapat menjalani operasi lobektomi untuk diagnosis jaringan,atau

mereka dapat dipantau secara klinis. Dalam hal ini, pencitraan radioiodine dapat

bermanfat untuk menentukan status fungsional dari nodul, dimana sebagian besar

nodul hiperfungsional adalah jinak.8

20

Diagnosa ganas memerlukan intervensi bedah. Karsinoma tiroid papilare dan

medulare sering positif diidentifikasi berdasarkan hasil Bajah saja. Pada pasien

dengan karsinoma , pencernaan bedah defenitif dapat dilakukan di awal. 8

Komplikasi BAJAH sedikit dan umumnya kecil. Komplikasi yang paling

umum adalah hematoma kecil, ekimosis, dan ketidaknyamanan lokal. Hematoma

klinis yang signifikan dan pembengkakan sangat jarang. Tusukan yang tidak sengaja

mengenai trakea, arteri karotis, jugularis atau vena biasanya tidak menyebabkan

masalah klinis signifikan dan dapat dikelola dengan aplikasi tekanan lokal.8

2. Pemeriksaan Laboratorium

Keganasan tiroid bisa terjadi pada keadaan fungsi tiroid yang normal, hiper

maupun hipotiroid. Oleh karena itu, perlu diingat bahwa abnormalitas fungsi tiroid

tidak dapat dengan sendirinya memnghilangkan kemungkinan keganasan. Sering

pada hashimoto juga timbul nodul baik uni/bilateral, sehingga pada tiroiditis

kronik hashimoto-pun masih mungkin terdapat keganasan. 1

Pemeriksaan kadar konsentrasi tiroid-stimulating hormone (TSH) adalah

ukuran yang sangat sensitif untuk hipertiroidisme. Sebuah uji TSH berguna dalam

evaluasi nodul tiroid suliter. Nilai TSH serum rendah menunjukkan suatu nodul

fungsional yang biasanya jinak. Namun, penyakit ganas tidak dapat

dikesampingkan berdasarkan tingkat TSH yang rendah atau tinggi.1

Tes fungsi tiroid lain biasanya tidak diperlukan dalam pemeriksaan awal.

Pengukuran tiroglobulin serum (tumor marker) tidak membantu diagnosa karena

dapat meningkat pada seluruh kelainan tiroid jinak. Pemeriksaan kadar

tiroglobulin serum untuk keganasan tiroid cukup sensitif tetapi tidak spesifik,

karena peningkatan kadar tiroglobulin juga ditemukan pada tiroditis, penyakit

graves’ dan adenoma tiroid. Pemeriksaan kadar tiroglobulin sangat baik untuk

monitor kekambuhan karsinoma tiroid pasca terapi, kecuali pada karsinoma tiroid

medulare dan anaplastik, karena sel karsinoma anaplastik tidak mengsekresi

tiroglobilin.1

21

Pada pasien denga riwayat keluarga karsinona tiroid medulare, tes genetik dan

pemeriksaan kadar kalsitonin perlu dikerjakan. Bila tidak ada kecurigaan kearah

karsinoma tiroid medulare atau MEN II, pemeriksaan kadar kalsitonin tidak

dianjurkan sebagai pemeriksaan rutin. Peningkatan kadar kalsitonin serum sangat

sugestif merupakan tanda dari karsinoma medulare. Pengukuran kalsitonin yang

pernah menjadi andalan dalam diagnosis karsinoma medulare telah digantikan

oleh pemeriksaan polymerase chain reaction (PCR) untuk mutasi gen RET proto-

onkogen. Mutasi ini hadir pada pasien dengan MEN II A dan II B, dan FMTC.

Namun, kadar kalsitonin dan yang lebih sensitif, kalsitonin distimulasi

pentagastrin digunakan sebagai penanda tumor (tumor marker) untuk memonitor

pasien yang telah dirawat sebagai karsinoma medulare. Karena insiden karsinoma

medulare yang rendah secara keseluruhan, penguji serum karsitonin tidak efektif

sebagai skrining dalam pemeriksaan utama dalam nodul tiroid. 1

Pemeriksaan imonuhistokimia biasanya juga tidak dapat membedakan lesi

jinak dan lesi ganas.1

3. Pemeriksaan Radiologi

Pencitraan pada nodul tiroid tidak dapat menentukan jinak atau ganas, tetapi

dapat membantu mengarahkan dugaan nodul tiroid tersebut cenderung jinak atau

ganas. Modalitas pencitraan yang paling sering digunakan pada nodul tiroid adalah

sidik (sintigrafi) tiroid dan USG.

a. Pemeriksaan sidik radioaktif (sintigrafi tiroid)

Berdasarkan yodium yang ditangkap oleh nodul tiroid, dikenal adanya nodul

dingin yaitu nodul yang tidak menangkap atau sedikit menangkap yodium

dibandingkan dengan sel kelenjar normal. Nodul hangat menangkap yodium

radioaktif sama sebanyak dengan sel kelenjar normal, dan nodul panas

menangkap yodium radioaktif lebih banyak.3

Nodul panas yang hiper fungsi biasanya bukan kanker, sedangkan nodul dingin

biasanya merupakan keganasan, seperti karsinoma papilare yang biasanya

kurang atau sama sekali tidak menangkap yodium.2,3

22

Sintigrafi tiroid pada keganasan hanya memberikan gambaran hipo fungsi atau

nodul dingin, sehingga dikatakan tidak spesifik dan tidak doagnostik. Sintigrafi

tiroid dapat dilakukan dengan menggunakan dua macam sotop, yaitu iodine

radioaktif (I- 123) dan technetium pertechnetate (99m-Tc). I-123 lebih banyak

digunakan dalam evaluasi fungsi tiroid, sedangkan 99m-Tc lebih digunakan

untuk evaluasi anatominya. Pada sintigrafi tiroid, kurang lebih 80 – 85% nodul

tiroid memberikan hasil dingin (cold) dan 10 – 15 % dari kelompok ini

mempunyai kemungkinan ganas. Nodul panas (hot) ditemnukan sekitar 5%

dengan resiko ganas paling rendah, sedangkan nodul hangat (warm) terdapat 10

– 15% dari seluruh nodul dengan kemungkinan ganas lebih rendah dari 10%.1

b. Ultrasonografi

USG pada evaluasi awal nodul tiroid dilakukan unutk menentukan ukuran

nodul. Jumlah nodul, dan bentuk nodul (apakah nodul padat atau berisi

cairan/kistis). Nodul yang diisi dengan cairan bisanya bukan kanker. Nodul

yang padat mungkin kanker tetapi tidak menutup kemungkinan merupakan

nodul jinak.1,2,3

USG tidak dapat menbedakan nodul jinak dari yang ganas. USG pada nodul

tiroid yang dingin sebagian besar akan menghasilkan gambaran solid, campuran

solid-kistis dan sedikit kista simpel. Dari suatau seri penilitian USG nodul

tiroid, didapatka 69% solid, 12% campuran, dan 19% kista. Dari seluruh 19%

kista tersebut hanya 7% yang ganas, sedangkan kemungkinan ganas dari nodul

solid atau campuran berkisar 20%. USG juga dikerjakan untuk menentukan

multinodularitas yang tidak teraba dengan palpasi,khususnya pada individu

dengan riwayat radiasi pengion pada daerah kepala dan leher.nodul soliter atau

multiple yang lebih kecil dari 1 cm yang hanya terdeteksi dengan USG

umumnya jinak dan tidak di perlukan pemeriksaan lanjutan lain kecuali

evaluasi USG ulang secara periodik.Nodul yang terdeteksi dengan USG pada

pasien graves di temukan 106 nodul ukuran 8 mm atau lebih pada evaluasi

sitologi hanya di temukan 1 kasus karsinoma.1

23

c. Rontgen

Pemeriksaan rontgen berguna untuk melihat dorongan,tekanan dan

penyempitan,pada trakea serta membantu diagnosis dalam melihat adanya

klasifikasi dalam jaringan tiroid.foto thoraks dibuat untuk melihat kemungkinan

ekstensi struma ke retrosternum dan penyebaran karsinoma tiroid ke

mediastinum bagian atas atau ke paru.3

d. CT-Scan

Pemeriksaan CT-scanbermanfaat terutama pada karsinoma thyroid stadium

lanjut,yaitu untuk melihat ekstensi tumor ke jaringan sekitar,adanya

pembesaran,dan metastasis pada kelenjar limfe leher,CT-scan jga berguna

untuk merencanakan pembedahan,terjadi infiltrasi ke jaringan sekitar.3

e. MRI

Modalitas pencitraan magnetic resonance imaging (MRI) tidak di

rekomendasikan untuk evaluasi keganasan thyroid,karena di samping tidak

memberikan keterangan untuk berarti diagnosis,juga sangat mahal.MRI baru

di perlukan bila ingin mengetahui adanya perluasan struma substernal atau

terdapat kompresi trakea.1

4. Terapi supresi tiroksin (untuk diagnostik)

Salah satu cara meminimalisasi hasil negatife palsu pada BAJAH ialah dengan

terapi supresi TSH dari hipofisis sampai kadar TSH berdasarkan bukti bahwa

TSH merupakan stimulator kuat untuk fungsi kelenjar thyroid dan

pertumbuhannya.cara ini di harapkan dapat memisahkan nodul yang

memberikan respond dan tidak, dan kelompok terakhir ini lebih besar

kemungkina ganasnya.tetapi dengan adanya reseptor TSH di sel-sel karsinoma

thyrioid maka terapi tersebut juga akan memberikan pengecilan nodul.oleh

karena itu ada atau tidak adanya respon terhadap supresi TSH tidak dengan

sendirinya secara pasti menyingkirkan keganasan.1

Berdasarkan data-data pada evaluasi klinis dan pemeriksaan penunjang maka

dapat di duga kecenderungan suatu nodul thyroid jinak atau ganas.

24

Tabel1.kecenderungan suatu nodul thyroid jinak atau ganas

Faktor resiko Risiko rendah Resiko tinggi

1 2 3 4 5

Usia tua x

Anak-anak x

Sex :pria x

Wanita x

Radiasi pengion dosis kecil x

Masa anak-anak

Riwaya keluarga x

Massa kistik x

Massa solid x

Nodul multiple x

Noodul soliter x

Berkembang cepat x

Berkembang lambat x

Nodul panas x

Nodul dingin x

Nodul hangat x

BAJAH (-) x

BAJAH (+) x

KGB servikal x

Respon komplite terapi supresi x

Respon parsial terapi supresi x

Respon negatife supresi x

PENATALAKSANAAN

25

Pemilihan terapi tergantung pada:2

Tipe karsinoma thyroid (papilare,folikulare,medulare,atau anaplastik)

Ukuran nodul

Umur

Penyebaran kanker

1. Intervensi bedah

Pembedahan terapeutik dapat berupa :

Lobektomi total

Lobektomi subtotal

Istmolobektomi

Tiroidektomi total

Tiroidektomi total merupakan intervensi bedah dimana dokter bedah

mengeluarkan seluruh kelenjar thyroid melalui insisi pada leher,bila tidak

memungkin pengangkatan seluruhnya, sisanya dapat dilakukan kemudian

dengan terapi berupa radioktif iodione. lobektomi merupakan pembedahan yang

di lakukan pada karsinoma jenis papilare atau folikualare dimana hanya sebagian

(satu lobus ) dari thyroid yang di keluarkan bersama itsmus.2,7,10

Untuk karsinoma berdiferensiasi baik pada usia muda, unilateral dengan

diameter kecil tanpa penyebaran ke kelenjar leher(dengan prognosis baik) dapat

di pertimbangkan untuk dilakukan itsmolobektomi, yaitu hemitiroidektomi.bila

prognosis buruk dianjurkan untuk melakukan thyroidektomi total. jika telah

terdapat pembesaran kelenjar limfe leher,kemungkinan besar telah terjadi

metastatis ke kelenjar limfe di leher,harus di lakukan tiroidektomi total di sertai

diseksi di sertai kelenjar leher pada sisi yang sama.3

Diseksi leher (radical neck dissection) merupakan pengangkatan semua

kelenjar limfe,leher dan plekus limfatikusnya. bila tidak ada infltrasi struktur

keluar dari kelenjar limfe diseksi dapat dibatasi pada kelenjar limfe dan

pleksusnya saja, artinya m.sternokleidmastoideus, n.asesorius dan v jugularis

26

interna tidak turut diangkat. diseksi yang disebut fungtioning radical neck

dissection ini menguntungkan karna dapat dihindari terjadinya atropi m.trapesiuz

akibatnya terputusnya n.asesorius, dengan demikian leher dan bahu tidak

terganggu secara kosmetik dan fungsi.3

Pada karsinoma thyroid medulare,setelah thyroidektomi total, mengingat

tingginya angka metastasis KGB regional dilanjutkan dengan central and

bilateral lateral node dissection. untuk karsinoma anaplastik mengingat

perkembangannya yang dapat dan umunnya diketahui setelah kondisinya lanjut,

biasanya tidak dapat dioperasi lagi.1

Penyulit tiroidektomi terpenting adalah kerusakan n.laringeus inferior

(rekurens), n.laringeus superior dan kelenjar parathyroid. pada setiap

thyroidektomi, n.rekurens dan n.laringeus superior (ramus ekstenus) harus

diidentifikasi, dipisahkan dan dilindungi untuk mencegah cedera. pembedahan

thyroid pada keganasan, sekurang-kurangnya satu kelenjar parathyroid, bila

keadaan memungkinkan, harus dipertahankan beserta vaskularisasinya. kedua

syarat ini yaitu identifikasi kedua n.laringeus superior,nrekurens,dan kelenjar

para thyroid menuntut keahlian dan pengalamn ahli bedah.3

Beberapa pertimbangan dan keuntungan pilihan prosedur operasi

thyroidektomi total adalah sebagai berikut : 1

Fokus-fokus karsinoma papilare ditemukan di kedua lobus tiroid pada

60-85% pasien

Sesudah operasi unilateral(lobektomi),5-10% kekambuha karsinoma

tyroid papilare terjadi pada lobus kontralateral.

Efektifitas terapi ablasi iodione radiaktife menjadi lebih tinggi.

Spesifitas pemeriksaan tirogbulin sebagai marker kekambuhan

menjadi lebih tinggi setelah reseksi tumor dan jaringan thyroid

sebanya-banyaknya.

27

Meskipun demikian kontriversi mengenai luasnya operasi masih terus

berlangsung,hingga kini.pada analisis retrosfektif dari 1685 pasien resiko

rendah,angka kekambuhan 20 tahun setelah lobektomi sebesar 22% disbanding

8% pada pasien yang menjalani thyroidektomi subtotal,yang menyisahkan

jaringn thyroid sebesar 5 gram,tidak memperoleh keuntungan-keuntungan seperti

disebutkan di atas.1

Sebaliknya, alasan prosedur tiroidektomi unilateral (lobektomi) adalah tidak

adanya manfaat memperbaiki angka kelangsungan hidup ysng nyata dari

tindakan agresif disamping prosedur tiroidektomi unilateral dapat mengurangi

risiko hipoparathiroidisme dan kerusakan n.laringeus.pada penelitian 465 pasien

denhgan resiko rendah,angka kekambuhan local setelah follow up 20 tahun (4%

vs 1%) atau angka kegagalan menyeluruh (13% vs 8%) tidak berbeda pada 276

kasus lobektomi dan 90 kasus thiroidektomi total.1

Beberapa konsesus panatalaksanaan karsinoma thyroid menyebutkan bahwa

tiroidektomi total diperlukan karsinoma tiroid papilare primer dengan diameter

paling tidak 1 cm khususnya bila masa telah ekstensi ke luar kelenjar thyroid

atau di temukan metastasis.1

Pada karsinoma thyroid berdiferensisi baik yang ditemukan pada saat

kehamilan berlangsung menurut moosa m dkk, pengolahannya dapat ditunda

hingga selesai persalinannya.dalam laporannya, moosa m dkk menyebutkan

bahwa prognosis karsinoma throid berdiferensiasi baik sama baiknya antara

wanita hamil dan tidak hamil untuk kelompok usia yang sama dan bahwa

sebagian besar kasus,diagnosis dan pengelolahannya dapat di tunda hingga

selesai persalinan.1

Pada semua penderita pasca thyroidektomi total di berikan terapi hormone

thyroid seumur hidup,sebagai terapi subtitusi dan sebagai terapy supresi terhadap

TSH.3

28

2. Terapi radioaktif iodine

Radioaktif iodione (1-3)merupakan terapi pada karsinoma papilare dan

folikulare, terapi ini bertujuan dalam membunuh sel kanker yang masih tersisa

khususnya setelah diberikan operasi. terapi diberikan berupa pemberian cairan

atau kapsul yang mengandung iodione untuk di minum.1-13 akan masuk ke

aliran darah dan menuju ke sel kanker.sebagian besar radiasi dari 1-13

menghilang dalam waktu seminggu dan hanya sedikit yang tertinggal dalam

tubuh.2,7

Dosis 1-13 berkisar 80mci dianjurkan untuk diberikan, mengingat adanya

uptake spesifik iodione ke dalam sel folikulare, termasuk sel ganas thyroid yang

berasal dari folikulare. karsinoma medulare dan anaplastik tidak sensitife dengan

terapi ablasi 1-13. sekali terkontrasi di dalam sel,1-13 akan mengalami

penguraian,mengeluarkan energi tinggi yang menginduksi sitotoksisitas radiasi

seperti pancaran sinar g pada sel thyroid.ada 3 alasan terapi ini di berikan pada

jaringan sisa setelah opersai yaitu :1

Merusak atau mematikan sisa mikro karsinoma

Meningkatkan spesifitas sintigrafi untuk mendeteksi kekambuhan atau

metastasis melalui eliminasi uptake oleh sisa jaringan thyroid normal.

Meningkatkan nilai pemeriksaan tiroglobulin sebagai petanda serum

yang dihasilkan hanya asal tyroid.

Terapi ini umumnya tidak direkomendasikan pada pasien dengan tumor

primer soliternya diameter kurang dari 1 cm, kecuali ditemukan adanya invasi

ekstratyroid atau metastasis.

Untuk memaksimalkan uptake radioaktife iodione setelah tiroidektomi total,

kadar hormone thyroid diturunkan dengan menghentikan obat L-tiroksin,

sehingga TSH endogen terstimulasi hingga mencapai kadar diatas 25-30 mU/L.

mengingat waktu paruh L-tiroksin adalah 7 hari, biasanya diperlukan waktu 4-5

minggu untuk mencapai kadar TSH tersebut di atas. Pasien juga perlu

menghindari makanan yang mengandung tinggi iodine paling kurang 2 minggu

29

sebelum sintigrafi dikerjakan, karena peningkatan iodine non – radioaktif di

dalam sel tiroid menekan uptake radioaktif iodine.1

1. Radioterapi ( radiasi eksternal )

Merupakan jenis pengobatan yang digunakan pada karsinoma tiroid yang

tidak dapat dilakukan intervensi bedah ataupun terapi I – 131 juga digunakan

pada karsinoma tiroid yang rekuren setelah pengobatan. Radioterapi

menggunakan sinar energi tinggi untuk membunuh sel kanker, dimana radiasi

diarakan langsung ke bagian leher dan organ lain dimana kanker telah menyebar.

Pengobatan biasanya dilakukan 5 kali dalam seminggu selama beberapa

minggu2,7,10.

2. Terapi supresi L-Tiroksin

Mengingat karsinoma tiroid berdiferensiasi baik jenis papilare maupun

folikulare merupakan 90% dari seluruh karsinoma tiroid mempunyai tingkat

pertumbuhan yang lambat, maka evaluasi lanjutan perlu dilakukan selama

beberapa dekade sebelum dikatakan sembuh total. Selama periode tersebut,

diberikan terapi supresi dengan L-Tiroksin dosis suprafisiolgis untuk menekan

produksi TSH.1

Supresi terhadap TSH pada karsinoma tiroid pasca operasi dipertimbangkan

karena adanya reseptor TSH di sel – sel ganas yang tertinggal. Harus

dipertimbangkan untuk selalu dalam keseimbangan antara manfaat terapi supresi

TSH dan efek samping terapi tiroksin jangka panjang. Target kadar TSH pada

kelompok resiko rendah untuk kesakitan dan kematian karena keganasan tiroid

adalah 0,01 mU/L. Dosis L-Tiroksin untuk terapi supresi bersifat individual, rata

– rata 2 ug/kgBB.1

Terapi supresi dengan L-Tiroksin terhadap sekresi TSH dalam jangka

panjang dapat memberikan efek samping diberbagai organ target, seperti tulang

rangka dan jantung. Banyak penelitian akhir – akhir ini yang menghubungkan

keadaan hipertiroidisme ini dengan gangguan metabolisme tulang yaitu

meningkatnya bone turnover ; bone loss dan resiko fraktur tulang. Umumnya

30

pada kelompok usia tua lebih nyata efek sampingnya dibanding usia muda. Rata

– rata efek samping yang dilaporkan terjadi setelah pemberian L-Tiroksin dosis

supresi berkisar 7 – 15 tahun. Pengamatan pada kelompok pre dan post

menopause yang mendapat terapi L-Tiroksin dosis supresi jangka panjang

memberikan hasil yang bervariasi. Roti E, dkk melaporkan banyak studi

memperlihatkan penurunan densitas tulang sebagai reaksi terhadap terapi supresi

terjadi baik pada pre maupun post menopause. Salah satu penelitian pada pre

menopause yang mendapat terapi L-Tiroksin dosis supresi selama kurang lebih

10,7 tahun memperlihatkan penurunan densitas mineral tulang femoral neck yg

bermakna dan pada kelompok ini bone turnover juga meningkat. Gharib dkk

melaporkan hasil yang berbeda dimana penurunan densitas tulang tidak berbeda

bermakna antara kelompok premenopause dengan normal. Suatu studi meta –

analisis yang melibatkan 239 pasien, pada kelompok premenopause terdapat

kehilangan massa tulang sebesar 2,7% setelah 8,2 tahun, tidak berbeda dengan

yang dialami kelompok wanita normal. Sementara Schneider dkk melaporkan

bahwa terapi estrogen menghambat proses kehilangan massa tulang yang

diinduksi L-Tiroksin. Terapi teroksin yang tidak sampai menekan sekresi TSH

tidak menyebabkan osteopenia.1

3. Kemoterapi

Kemoterapi merupakan pengobatan pada karsinoma anaplastik atau dapat

juga dilakukan untuk mengurangi gejala merugikan pada karsinoma medulare

atau tipe lain.

Kemoterapi merupakan pengobatan kanker dengan menggunakan obat

sitotoksik untuk membunuh sel – sel kanker namun dapat juga menyebabkan

kerusakan pada sel yang sehat. Kemoterapi jarang dilakukan pada pasien

karsinoma tiroid, biasanya diberikan sebagai terapi pada kanker yang telah

menyebar ( metastasis ) ke bagian lain tubuh.7,10

DIAGNOSIS BANDING

31

Untuk dapat memudahkan pendekatan diagnostik dan membedakan antara

nodul jinak dan ganas, berikut ini adalah kumpulan riwayat kesehatan dan

pemeriksaan fisik yang mengarah pada nodul tiroid jinak, tanpa menghilangkan

kemungkinan adanya keganasan, yaitu : 1

Riwayat keluarga tiroiditis Hashimoto atau penyakit tiroid autoimun

Riwayat keluarga dengan nodul tiroid jinak atau goiter

Gejala hipotiroidisme atau hipertiroidisme

Nyeri dan kencang pada nodul

Lunak , rata dan tidak terfiksir

Struma multinodular tanpa nodul dominan dan konsistensi sama

Sedangkan di bawah ini adalah kumpulan riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik

yang meningkatkan kecurigaan ke arah keganasan tiroid, yaitu : usia < 20 th atau > 60

th mempunyai prevalensi tinggi keganasan pada nodul yang teraba. Nodul pada pria

mempunyai kemungkinan 2 kali lebih tinggi menjadi ganas dari wanita.1

Keluhan suara serak, susah napas, batuk, disfagia

Riwayat radiasi pengion pada saat kanak – kanak

Padat, keras, tidak rata dan terfiksir

Limfadenopati servikal

Riwayat keganasan tiroid sebelumnya

EVALUASI

Setelah berbagai terapi diberikan, perlu evaluasi secara berkala, agar dapat

segera diketahui adanya kekambuhan atau metastasis. Monitor standar untuk

keperluan itu adalah pencitraan (sintigrafi seluruh tubuh dan kalau perlu USG) dan

pemeriksaan pertanda keganasan ( tiroglobulin dan kalsitonin ) serum.1

Sintigrafi Seluruh Tubuh ( Whole Body Scanning/WBS )

32

WBS dengan iodine radioaktif perlu dikerjakan 6 – 12 bulan setelah terapi

ablasi pertama. Bila pada WBS tidak ditemukan abnormalitas, angka bebas

kekambuhan dalam 10 tahun diprediksikan sebesar 90%, sedangkan bila dari 2 kali

WBS berturut – turut tidak ada kelainan, angka bebas kekambuhan diprediksikan

sebesar 95%. Dalam hal tidak ada uptake yodium pada WBS tetapi terdapat

peningkatan kadar tiroglobulin serum, atau sebaliknya ditemukan uptake di daerah

tiroid pada WBS meskipun tiroglobulinnya tidak meningkat, direkomendasikan tetapi

ablasi I – 131 ulangan dosis sama, atau dosis 150 mCi bila ditemukan adanya

metastasis.1

Ultrasonografi ( USG )

Ultrasonografi berperan pada evaluasi adanya kekambuhan atau adanya

kelenjar getah bening ( KGB ) lokal atau metastasis regional. Walaupun USG ini

dapat digunakan untuk membedakan KGB jinak dari yang ganas (berdasarkan

ukuran, bentuk, ekogenisitas), tetapi BAJAH guided USG perlu dilakukan untuk

konfirmasi diagnostik adanya metastasis.1

Pencitraan Lain

Pemeriksaan pencitraan lain seperti CT Scan, rongent dada, MRI dan

fluorodeoxyglucose positron – emission tomography ( FDG – PET ) tidak secara rutin

diindikasikan.1

Pertanda Keganasan

Pemeriksaan pertanda keganasan seperti kadar tiroglobulin serum yang hanya

diproduksi oleh sel folikel tiroid pada karsinoma tiroid berdiferensiasi atau kalsitonin

pada karsinoma tiroid medulare dapat membantu mendeteksi adanya sisa,

kekambuhan dan metastasis. Tiroglobulin dan TSH diperiksa setiap 6 bulan selama 3

tahun pertama, selanjutnya setiap tahun. Sesudah tiroidektomi total dan terapi

sintigrafi yang berhasil, secara teoritis dalam waktu 3 bulan, meskipun kadang –

kadang bisa sampai 1 – 2 tahun tiroglobulin serum tidak akan terdeteksi lagi.1

Oleh karena itu, bila kadar tiroglobulin serum meningkat, merupakan bukti,

tak langsung adanya sisa jaringan tiroid normal atau tumor. Kadang ditemukan kadar

33

tiroglobulin meningkat tanpa diseratai hasil positif pada sintigrafi seluruh tubuh atau

dengan teknik pencitraan lainnya. Caplan dkk melaporkan dari observasi sendiri dan

dari observasi penelitian lain disimpulkan bahwa produksi tiroglobulin berhubungan

dengan tumor tiroid, yang kadang – kadang karena terlalu kecil, sehingga tidak dapat

dideteksi dengan berbagai macam teknik pencitraan.1

Sensitivitas pemeriksaan tiroglobulin untuk mendeteksi kekambuhan atau

metastasis sebesar 85 – 95% pada keadaan lepas hormon tiroid ( TSH terstimulasi ),

dan sensitivitasnya menurun sampai 50% pada keadaan TSH tersupresi atau pada

karsinoma tidak berdiferensiasi.1

PROGNOSIS

Prognosis tergantung jenis keganasan. Khusus untuk karsinoma tiroid

berdiferensiasi baik, dapat digunakan skor AMES ( age, metastase, extension, size ),

AGES ( age, grades, extension, size ), atau MACIS ( metastase, age, complete

excision, invasion, size ).3

Faktor resiko prognostik digunakan sebagai bahan pertimbangan dalam

mengambil keputusan jenis pengobatan yang akan diberikan. Diharapkan dengan

mengetahui faktor risiko prognostik ini pengobatan dapat dilakukan lebih selektif,

sehingga tidak kecolongan pasien keganasan tiroid tertentu yang memang harus

mendapat pengobatan agresif, demikian juga pada pasien tertentu dapat terhindar dari

pengobatan berlebihan yang tidak perlu. Faktor risiko prognostik adalah sebagai

berikut :1

AMES ( Age, Metastasis, Extent, of primary cancer, tumor Size )1

Age : pria < 41 th, wanita < 51 th,/pria > 40 th, wanita > 50 th

Metastasis : metastasis jauh/ tanpa metastasis jauh

Extent : papilare intratiroid atau folikulare dengan infasi kapsul minimal/

papilare ekstratirodial atau folikulare dengan invasi mayor.

Size : 5 cm/ > 5 cm. Resiko Rendah : 1) Setiap usia resiko rendah tanpa

metastasis, 2) Usia resiko tnggi tanpa metastasis dan ekstensi. Dan ukuran tumor

34

resiko rendah. Resiko Tinggi : 1) Setiap pasien dengan metastasis, 2) Usia resiko

tinggi dengan salah satu ekstensi atau ukuran tumor untuk resiko tinggi.

DAMES ( AMES + Pemeriksaan DNA sel tumor dengan flow cytometry)1

AMES resiko rendah + DNA euploid : resiko rendah

AMES resiko rendah + DNA aneuploid : resiko sedang

AMES resiko tinggi + DNA aneuploid : resiko tinggi

AGES ( Age, tumor Grade, tumor Excent, tumor Size)1

Skor prognostik : 0,05 x usia ( kecuali usia < 40 th = 0 ), 1 ( grade 2 ) atau + 3 ( grade

3 atau 4 ), +1 ( jika ekstratiroidal ) atau +3 ( jika metastasis jauh ), +0,2 x ukuran

tumor dalam cm ( diameter maksimum ). Skala skor prognostik : 0 – 11,65, median

2,6. Kategori resiko : 0 – 3,99 ; 4 – 4,99 ; 5 – 5,99 ; 6.

MACIS ( Metastasis, Age, Completeness of resection, Invasion, Size )1

Skor prognostik : 3,1 ( usia < 39 th ) atau 0,08 x usia ( jika usia > 40 th ), + 0,3 x

ukuran tumor dalam cm, +1 ( jika diangkat tidak komplit ), +1 ( jika invasi lokal ), +3

( jika metastasis jauh ). Kategori resiko skor prognostik : 0 – 5,99 ; 6 – 6,99 ; 7 – 7,99

; > 8

Dengan pengelompokkan faktor resiko prognostik tersebut, dapat diperkirakan angka

kelangsungan pasien keganasan tiroid, seperti pada table 2.

Tabel 2. Angka Kelangsungan Hidup Pasien Karsinoma Tiroid Berdiferensiasi

Berdasarkan System Pengelompokkan Faktor Risiko Prognotik

35

AMES Risk Group Rendah Tinggi

Overall survival rate

Disease free survival rate

98%

95%

54%

45%

DAMES Risk Group Rendah Menengah Tinggi

Disease free survival rate

AGES PS

20-year survival rate

MAGIC PS

20-year survi val rate

92%

< 4

99%

< 6

99%

45%

4-5

80%

6-7

89%

0%

5-6

33%

7-8

56%

>6

13%

>8

24%

Dengan pengelompokkan seperti ini, dapat disarankan misalnya pada pasien dengan

angka kelangsungan hidup 20 tahun-nya 99%, tentu tidak memerlukan pengobatan

yang intensif, sehingga terhindar dari kemungkinan timbulnya penyulit akibat

pengobatan itu sendiri. 1

DAFTAR PUSTAKA

1. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, editor. Buku

Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III. 4th edition. Jakarta : Pusat Penerbitan

Departemen IPD FKUI; 2006. P. 1981-4.

2. National Cancer Institute. What You Need To Know About Thyroid Cancer.

USA :

36

3. Sjamsuhidajat R, Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. 2nd edition. Jakarta :

Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2005. P. 683-8, 691-4

4. Snell RS. Anatomi klinik. 6th edition. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran

EGC ; 2006. P. 702-3, 705-6

5. Anonym. Kelenjar Tiroid dan hubungannya dengan Yodium [online] 2009

[cited 2011 Oktober][5 screens] Avalaible from :

URL: http://bigworld027.wordpress.com/2011/02/15/kelenjar-tiroid-dan-

hubungannya-dengan-yodium/

6. Anonym. Anatomi dan Fisiologi kelenjar Thyroid [online]2011[cited2011

Oktober[9screens].available from: URL:http//ilmubedah.info/anatomi-dan-

fisiologi-kelenjarthyroid-20110213.html

7. Wuellner L, editor. Understanding Thyroid Cancer. New South Wales: Cancer

Council;2008. P. 1-31

8. Sharma PK. Thyroid Cancer[online]2011[cited 2011];available from:

URL:http://emedicine.medscape.com/article/851968-overview#showall

9. Robbins & Kumar. Buku Ajar Patologi II. 4th edition. Jakarta : penerbit Buku

Kedokteran EGC; 2006. P. 432-6

10. Mayo Clinic. Thyroid Cancer [online] 2011[cited 2011 Oktober] [6screens].

Available from: URL : http//www.mayoclinic.com/health/thyroid-cancer/DS0

37