BAB I

LAPORAN KASUS

1.1 IDENTIFIKASI

Nama : Ny. IR

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 55 tahun

Pekerjaan : IRT

Alamat : 20 ilir II, Palembang

Agama : Islam

Bangsa : Melayu

MRS : 10 Mei 2015

1.2 ANAMNESIS (Autoanamnesis pada tanggal 25 Mei 2015)

Keluhan Utama :

Benjolan pada leher

Riwayat perjalanan penyakit :

± 15 tahun SMRS pasien mengeluh timbul benjolan sebesar telur puyuh

pada leher sebelah kanan, sebanyak 1 buah. Nyeri (-), warna kulit sama dengan

sekitar, benjolan terasa panas (-), demam (-). Perubahan suara (-), sulit menelan

(-). Jantung berdebar-debar (-), nafsu makan menurun (-), cemas (-), keringat

berlebih (-), sulit tidur (-), tangan sering gemetar (-).Timbul benjolan lain di leher

(-). Nyeri tulang, rasa penuh di ulu hati, batuk, sesak dan sakit kepala (-).

± 6 bulan SMRS pasien mengeluh timbul benjolan bertambah besar seperti

bola tenis pada leher sebelah kanan. Nyeri (-), warna kulit sama dengan sekitar,

benjolan terasa panas(-), demam (-). Perubahan suara (-), sulit menelan (-).

Jantung berdebar-debar (-), nafsu makan menurun (-), cemas (-), keringat berlebih

(-), sulit tidur (-), tangan sering gemetar (-).Timbul benjolan lain di leher (-).

Nyeri tulang, rasa penuh di ulu hati, batuk, sesak dan sakit kepala (-).

Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat trauma pada daerah leher disangkal.

Riwayat pernah terpapar radiasi pada masa kanak-kanak di daerah leher

disangkal.

Pasien tidak pernah menderita tumor jinak pada leher sebelumnya.

Riwayat menderita hipotiroid atau hipertiroid disangkal.

Riwayat operasi disangkal.

Pasien tidak merokok dan mengonsumsi alkohol.

Riwayat penyakit jantung, asma dan paru-paru disangkal.

Riwayat diabetes mellitus dan hipertensi disangkal.

Riwayat alergi disangkal.

Riwayat penyakit dalam keluarga :

Pasien menyangkal adanya penyakit yang sama dalam keluarga

1.3 PEMERIKSAAN FISIK (25 Mei 2015)

Status Generalis

Kesadaran : Compos mentis

RR : 20 x/ menit

Tekanan darah : 130/80 mmHg

Nadi : 80 x/ menit

Suhu : 36,5 oC

Kepala : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), eksoptalmus (-)

Kulit : Tidak ada kelainan

Pupil : Bulat, isokor, reflek cahaya (+)/(+)

Leher : lihat status lokalis

Thorax : Cor: HR 80x/menit, murmur (-), gallop (-)

Pulmo: Vesikuler (+) normal, wheezing (-), rhonki (-)

Abdomen : Datar, lemas, hepar lien tidak teraba, nyeri tekan (-/-),

bising usus (+/+)

Ekstremitas : Deformitas(-/-), akral hangat, edem pretibial (-/-)

Status Lokalis

Regio Colli

I : tampak satu benjolan sebesar bola tenis di leher. Warna sama dengan

sekitar, tidak tampak bergerak saat menelan.

P : teraba massa diregio coli dextra. Permukaan licin, batas tegas, ukuran

10x4x8,6 cm, konsistensi kenyal, nyeri tekan (-), ikut bergerak saat

menelan, terfiksir.

A : bruit (-)

KGB level I-VII regio colli

Inspeksi : Tampak benjolan pada KGB level III dan IV

Palpasi : Teraba massa pada KGB level III dan IV

1.4 Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Laboratorium (27 April 2015)

Pemeriksaan Darah Rutin

Hb : 12,9 gr/dl

Ht : 39 %

RBC : 4.48 106/mm3

WBC : 7.6 103/mm3

PLT : 298 103/mm3

Hitung jenis :

Basofil : 0% (N: 0-1%)

Eosinofil : 2% (N: 1-6%)

Batang : 62% (N: 2-6%)

Segmen : 32% (N: 50-70%)

Limfosit : 4% (N: 25-40%)

Kimia klinik

Gula sewaktu : 106 mg/dL (N:<200)

Ureum : 25 mg/dL (N: 16.6-48.5)

Kreatinin : 0.78 mg/dL (N:0.50-0.90)

Elektrolit

Kalsium (Ca) : 9.5 mg/dL (N:8.4-9.7)

Natrium (Na) : 146 mEq/L (N:135-155)

Kalium (K) : 4.1 mEq/L (N:3.5-5.5)

Imunoserologi Hormon

T3 Total : 1.29 ng/mL (N: 0.80-2.0)

T4 Total : 9.13 µg/dL (N: 5.1-14.1)

TSH : 0.12 µU/mL (N: 0.27-4.20)

Kesan: subklinis hipertiroid

2. Pemeriksaan Radiologis (28 April 2015)

Pada pemeriksaan foto rontgen toraks PA didapatkan:

- CTR <50%, aorta elongasi

- Trakea terdesak ke sisi kiri, mediastium superior kanan melebar sampai

setinggi Th.3

- Corakan bronkovaskuler normal

- Tidak tampak infiltrat

- Diafragma kanan dan kiri licin

- Sinus kostofrenikus kanan dan kiri lancip

- Tulang-tulang baik

- Tampak soft tissue mass berdensitas semiradioopak di regio colli kanan

setinggi Th.3

Kesan: Aorta elongasi, struma intratorakal

Pada pemeriksaan foto rontgen cervical soft tissue AP/Lateral didapatkan:

Tampak soft tissue mass berdensitas semiradioopak berukuran sangat besar di

regio colli anterior kanan, disertai kalsifikasi didalamnya.

Trakea terdorong ke kiri setinggi C4-Th.3 disertai penyempitan trakea.

Tampak spur vertebra cervicalis.

Kesan : soft tissue mass berdensitas semiradioopak regio colli anterior kanan di

setinggi C4-Th3 Struma intrathorakal

3. Pemeriksaan USG Thyroid

Pada pemeriksaan USG thyroid (2 Mei 2015)

Batas-batas thyroid kanan dan kiri sulit dinilai.

Tampak massa hiperekoic inhomogen berklasifikasi, hipervakularisasi, ukuran

tidak terjangkau transducer.

Massa berbatasan dengan arteri karotis.

Kesan : Massa solid pada thyroid kanan dan kiri cenderung carcinoma thyroid.

1.5 KLASIFIKASI STADIUM (berdasarkan klasifikasi TNM)

1.5.1 T (Tumor Primer)

Pada pasien ini tumor berukuran 10x4x8,6 cm (lebih dari 4) dan masih

terbatas pada tiroid

Stadium T pada pasien ini adalah T3 (tumor dengan ukuran lebih dari

4 cm dan masih terbatas pada tiroid atau ukuran berapa saja sengan

ekstensi minimal ekstra tiroid)

1.5.2 N (Nodes / kelenjar Getah Bening)

Pada pasien ini terdapat pembesaran kelenjar getah bening

Stadium N pada pasien ini adalah N1b (metastasis pada kelenjar getah

bening cervical unilateral, bilateral atau kontralateral atau ke kelenjar

getah bening mediastinal atas/superior)

1.5.3 M (Metastasis Jauh)

Pada pasien ini tidak didapatkan keluhan sakit kepala, perubahan

suara, batuk, sesak, dan nyeri pada tulang. Hasil rontgen thorax tidak

ditemukan tanda-tanda metastasis

Stadium M pada pasien ini adalah M0 (tidak terdapat metastasis jauh)

Kesimpulan: Stadium TNM pada pasien ini adalah T3N1bM0

1.6 DIAGNOSIS

Tumor Tiroid bilateral suspek ganas T3N1bM0 dd/ tumor tiroid jinak

1.7 PENATALAKSAAN

Edukasi

Rujuk ke dokter spesialis bedah onkologi

Pro total thyroidectomy

I. 8 PROGNOSIS

1) AGES

A Age : umur pasien

G grade histologi tumor

E Ekstensi tumor primer

S Size : ukuran tumor primer

Skor prognosis : 0,05 x usia (jika usia >40)

+ 1 jika tumor grade 2

+ 3 jika tumor grade 3 atau 4

+1 jika ekstratiroid

+3 jika metastasis jauh

+0,2 x ukuran tumor (dalam cm)

Maka dalam kasus ini belum bisa ditentukan skornya karena belum

terdapat grading histologi dari sel tumor.

2) AMES

A Age : usia pasien

M metastase : keberadaan metastase jauh

E ekstensi : tumor primer

S size : ukuran tumor primer

Risiko rendah:

a. - laki-laki umur < 41 th, wanita <51 th

- tidak ada metastasis jauh

b. - Laki-laki umur > 41 th, wanita >51 th

- Tidak ada metastasis jauh

- tumor primer masih terbatas didalam tiroid untuk karsinoma

papilare atau invasi kapsul yang minimal untuk karsinoma

folikulare

- ukuran tumor primer < 5cm

Risiko Tinggi:

a. semua pasien dengan metastasis jauh

b. Laki-laki umur < 41 th, wanita < 51 th dengan invasi kapsul yang

luas pada karsinoma folikulare

c. Laki-laki umur >41 th, wanita > 51 th dengan karsinoma papilare

invasi ekstra tiroid atau karsinoma folikulare dengan invasi kapsul

yang luas dan ukuran tumor primer > 5cm.

Pada kasus, pasien berusia 55 th (>51 th) dan ukuran tumor primer >

5cm, sesuai dengan prognosis AMES, pasien ini termasuk risiko

tinggi.

Angka Survival menurut AMES

Risiko tinggi : 61%

Maka dalam kasus ini angka survival menurut AMES adalah 61%