penyakit thyroid pada kehamilan

Penyakit Thyroid pada KehamilanKepaniteraan Obstetri dan Ginekologi FK UKRIDA

RS HARAPAN DEPOKPeriode 11 Februari 2008 – 19 April 2008

TINJAUAN PUSTAKA

PENYAKIT THYROID PADA KEHAMILAN

BAB I

PENDAHULUAN

Penyakit tyroid saat ini 2% s/d 5 % adalah kebanyakan wanita, 1% s/d 2%

adalah wanita reproduktif. Penyakit tiroid pada kehamilan sangat dapat menyebabkan

abortus, preeklamsia, gagal jantung, mempengaruhi pembentukan mental janin dan

perkembangan otak janin. Hipertiroid pada kehamilan pada umumnya di sebabkan

oleh penyakit graves ( struma difusa toksika ). Kelainan ini merupakan penyakit

autoimun dimana sejenis imunoglobulin yang terikat dengan reseptor hormon pemicu

tiroid akan menyebabkan biosintesis dan sekresi tiroid yang secara berlebihan.

Insidensi penyakit Grave dalam kehamilan diatas 20 minggu adalah 2%. 3

Pada kehamilan biasa kelenjar gondok ( kelenjar thyroid ) mengalami

hiperfungsi dan kadang-kadang disertai pembesaran ringan. Metabolisme ringan bisa

meningkat hingga 15-25%. Setelah persalinan fungsi dan besarnya kelenjar gondok

pulih kembali. Akan tetapi, walaupun tampak gejala-gejala yang dapat menyerupai

hiperfungsi glandula thyroid, namun wanita hamil normal itu tidak menderita

hipertiroidismus.5

Gangguan thyroid cukup sering ditemui selama kehamilan. Namun jarang

terdeteksi karena tidak rutin dilakukan screening pada ibu hamil. Gangguan thyroid

dapat menimbulkan efek yang membahayakan prognosis kehamilan apabila tidak

diketahui dan tidak diobati. Insidensi krisis thyroid tanpa terapi adalah 20%. Apabila

penyakit tersebut tidak ditangani dengan baik dapat beresiko abortus dan janin mati

dalam rahim tiga kali dari kehamilan normal. 3,5

1



BAB II

ISI

DEFINISI

Thyroid adalah sebuah kelenjar kecil, yang bentuknya seperti kupu-kupu,

berada di bawah leher dan berfungsinya menghasilkan hormon. Hormon yang

dihasilkannya adalah thyroid yang terdiri triiodothyronine (T3) dan thyroxine (T4).

Hormon thyroid tersebut mengantarkan energi ke sel tubuh, membantu mendapatkan

oksigen di dalam sel dan membantu metabolisme kelenjar.2,6,9,14

Begitu dilepaskan ke dalam sirkulasi 99,5% T4 terikat dengan protein carier,

hanya 0,5% yang bebas dan berada dalam bentuk aktif. Tiroid binding globulin

mengikat 60-70% dari T4 dalam sirkulasi dengan afinitas yang besar dan kapasitas

relatif kecil, sementara tiroid binding prealbumin mengikat 20-30% hormon dalam

sirkulasi dengan afinitas yang lebih kecil namun kapasitas lebih besar. 10% sisa

hormon tiroid terikat dengan albumin serum. 1

FISIOLOGI THYROID

Kelenjar tiroid berfungsi menghasilkan hormon tiroid. Selain memproduksi

hormon juga membantu mengontrol pertumbuhan metabolisme tubuh. Untuk

menghasilkan hormon tiroid, dibutuhkan yodium yang diserap dari makanan dan

minuman yang kita minum. Di dalam tubuh kita terdapat 50 mg yodium. Kira-kira 1/5

sampai 1/3 di suplai (10 sampai 15 mg) hormon tiroid disimpan di dalam tubuh.

Hormon tiroid bergabung dengan yodium untuk membuat dan menghasilkan hormon

penting (asam amino esensial) dengan tyrosine. 2

Hormon thyroid membantu mengontrol pertumbuhan dan struktur tulang,

pertumbuhan seksual (pubertas), dan fungsi tubuh lain. Membantu sel, mengubah

kalori dan oksigen untuk menghasilkan energi, hormon ini amat penting untuk

deteminasi tubuh. Hormon-hormon thyroid juga mempengaruhi banyak fungsi organ.

Jika thyroid tidak berfungsi sebagai mana mestinya, kita akan mendapat banyak

masalah dalam tubuh.2

2



Hanya sel thyroid yang menghasilkan dan menyerap yodium dalam tubuh.

Thyroid mengambil supplement makanan lewat yodium, melarutkan garam dalam

yodium dan terikat pada asam amino tyrosine. Thyroid kemudian mengubah yodium

dengan hormon-hormon T3 dan T4. T3 dan T4 saling berhubungan dengan molekul

hormon tiroid.2,6,13

Dalam keadaan normal, seluruh hormon tiroid diproduksi oleh kelenjar

thyroid, 20% adalah T3 dan 80% adalah T4. Hormon T4 terdapat lebih banyak

daripada hormon T3. Setelah disekresi, hormon T3 dan T4 dialirkan oleh darah ke

seluruh tubuh. Hormon tersebut membantu sel tubuh dalam menangkap oksigen dan

merubah kalori menjadi energi..T4 yang tidak aktif akan dikonversikan menjadi T3

oleh enzim 5-deiodinase yang terdapat pada sel hati. Proses tersebut juga terjadi di

dalam hipotalamus yang terdapat di dalam otak.2,6,13

Hormon-hormon lain yang.berkaitan dengan fungsi tiroid adalah Thyroid

Stimulating Hormone (TSH) dan Thyrotropin-releasing Hormone (TRH). TRH

disekresi oleh hipotalamus dan TRH tersebut yang menyebabkan kelenjar pituitary

menghasilkan TSH. TSH tersebut yang menyebabkan kelenjar tiroid mengeluarkan

T3 dan T4. Apabila proses tersebut terganggu maka akan terjadi penyakit tiroid. 2,6

PATOFISIOLOGI

Kehamilan dapat menyebabkan perubahan struktur dan fungsi tiroid. Secara

anatomis terjadi pembesaran kelenjar tiroid sebagai akibat hiperplasia kelenjar dan

peningkatan vaskularitas. Secara histologis tampak gambaran kelenjar yang aktif

membentuk dan mensekresikan hormon tiroid.2

Ukuran kelenjar tiroid bila diukur dengan USG akan membesar dalam

kehamilan namun echostruktur dan schogenisitasnya tidak berubah. Kehamilan tidak

menyebabkan tiromegali yang abnormal, sehingga setiap goiter atau nodul harus

dianggap sebagai patologik.2

Selama kehamilan uptake iodium oleh kelenjar tiroid ibu meningkat.

Perombakan iodium meningkat sebagai akibat peningkatan filtrasi glomerulus dan

bersihan iodium melalui ginjal. Secara teoritis ini akan mengakibatkan penurunan

proporsi iodium yang terakumulasi di kelenjar tiroid dan penurunan jumlah hormon

3



tiroid yang dilepaskan. Hal ini dipikirkan dapat menjadi penyebab hipertrofi organ

oleh karena produksi TSH yang meningkat.1

Dimulai pada awal bulan kedua kadar tiroksin dan triiodotironin meningkat

tajam. Sekresi tiroksin harian dapat ditemukan meningkat, mungkin disebabkan

peningkatan degradasi plasentanding globulin didapatkan meningkat. Hal ini

disebabkan kombinasi antara stimulasi produksinya di hepatosit oleh estrogen dan

perubahan glikosilasi protein yang menghambat degradasi. Estrogen meningkatkan

waktu paruh dari TBG dengan merubah derajat sialisasi dan sintesa di hepar. TBG

didapatkan meningkat, namun bentuk terikat dan bentuk aktifnya dipertahankan

normal. Bersihan metabolisme T4 dan T3 selama kehamilan mencapai kadar

keseimbangan baru, laju bersihan metabolik T4 diukur sebesar 97 ug/hari, hampir

sama dengan pada saat tidak hamil 90 ug/hari.8

Sawar plasenta secara efektif melindungi janin dari perubahan status tiroid

ibu, karena baik TSH maupun TBG dapat melintas dengan baik. Dalam kondisi

patologik janin dapat terekspos pada perubahan fungsi tiroid. Antibodi imunoglobulin

G termasuk antibodi TSH dengan aktifitas menghambat atau menstimulasi tiroid

didapatkan pada penyakit Grave dan Hashimoto, ditemukan dapat melintasi plasenta,

demikian pula TRH, obat-obat antitiroid, beta blocker, termasuk propanolol.1

Tiroid Tirotropin releasing hormon tidak dapat dideteksi pada serum ibu, dan

sekresinya sepertinya tidak berubah selama kehamilan. Dimulai pada pertengahan

kehamilan kadar serum TRH pada janin dapat terdeteksi, tapi tidak meningkat.

Tirotropin stimulating hormone (TSH) konsentrasinya tidak berubah selama

kehamilan, dan tidak dapat melintasi plasenta. Pada awal kehamilan pada saat kadar

hormon chorionik gonadotropin maksimum, didapatkan peningkatan kadar tiroksin

bebas, sementara kadar tirotropin menurun. 2

KLASIFIKASI PENYAKIT TIROID

Penyakit thyroid terjadi ketika kelenjar thyroid tidak mensuplai sejumlah

hormon yang cocok.dengan tubuh. Penyakit tiroid di bagi menjadi dua : 2,3,4,5

1. Hipertiroidisme : hiperaktivitas atau hiperfungsi kelenjar tiroid sehingga

dihasilkan hormon tiroid secara berlebihan. Tubuh dengan cepat menggunakan

energi dan aktifitas kimia ( metabolisme ) diatas kecepatan sel.

4



2. Hipotiroidisme : Kurang aktifnya kelenjar thyroid sehingga hormon tiroid

yang dihasilkan kurang. Jika hormon tiroid yang dihasilkan ke sel darah

dibawah normal, tubuh menggunakan energy dengan lambat, dan metabolisme

di dalam sel juga lambat.

ETIOLOGI PENYAKIT TIROID

Ada beberapa faktor yang menjadi penyebab penyakit tiroid : 2,6,7,12,13

1. Kekurangan yodium.

2. Pengobatan radiasi ke kepala, leher atau dada.

3. Pengobatan radiasi amandel, kelenjar gondok, getah bening, kelenjar timus

atau jerawat.

4. Terapi radium hidung

5. Pengobatan pembedahan kanker thyroid, goiter atau nodules, pemindahan

thyroid, meninggalkan hypothyroid.

6. Beberapa obat, seperti lithium dan obat jantung cardarone, dapat

menyebabkan hypothyroidism.

7. Radioactive iodine treatment (RAI) untuk Graves' disease dan model

hypothyroid yang ditinggalkan hyperthyroidism.

FAKTOR RESIKO PENYAKIT TIROID 6,13

Salah satu keluarga mempunyai masalah dengan thyroid

Salah satu keluarga terkena autoimmune disease.

Wanita

Diatas 60 tahun

Baru melahirkan

Mendekati masa menopausal atau menopause

Perokok

Terkena radiasi

Terkena lithium

5



FUNGSI KELENJAR TIROID SELAMA KEHAMILAN 2,7

Fungsi kelenjar tiroid pada kehamilan normal dapat menunjukkan

hipertiroidisme. Pada wanita hamil metabolisme tubuh juga meningkat, gejalanya

tersebut jelas terlihat pada hyperthyroidism, dan sering terjadi pada wanita hamil.

Kelenjar tiroid, normal membesar pada saat kehamilan, sehingga umumnya

memerlukan pemeriksaan fungsi tiroid serum thyroxine ( T4 ) dan triiodothyronine

( T3 ) terhadap tingginya estrogen. Dengan pemeriksaan darah yang sederhana dapat

diketahui kelainan tiroid, sehingga dapat dilakukan pengobatan yang tepat.

Pada kehamilan yang normal psikologi penting peranannya pada perubahan

fungsi hormon thyroid. Perubahan tersebut dapat diketahui dengan melakukan

pemeriksaan laboratorium sehingga dapat diketahui fungsi tiroid. Perubahan fungsi

kelenjar thyroid selama kehamilan dipengaruhi oleh 2 hormon utama : 6,7

1. Human Chorionic Gonadotropin (HCG)

merupakan hormon yang menandakan kehamilan. HCG dapat melemahkan

thyroid dan sirkulasi HCG yang tinggi pada saat 3 bulan pertama dapat

menyebabkan turunnya kadar TSH. TSH akan menurun secara dramatis pada saat

3 bulan pertama dan kembali normal selama kehamilan berlangsung.

1st Trimester 2nd Trimester 3rd Trimester

TSH ..........................….......Normal or Decreased ............ Normal ......................Normal

Free T4 ......................…................ Normal........................ Normal ......................Normal

Free T3 ..........................….............Normal........................ Normal ......................Normal

Total T4 .............................….......... High .......................... High ......................... High

Total T3 ..............................…........ High .......................... High ......................... High

T3 Resin Uptake ...................…....... Low .......................... Low .......................... Low

Free T4 Index (FT4I, FTI) ......…..Normal....................... Normal ......................Normal

2. Estrogen

meningkatkan jumlah hormon thyroid pengikat protein di dalam serum sehingga

meningkatkan juga hormon thyroid darah. Lebih dari 99 % dari hormon thyroid

yang terdapat dalam darah terikat protein tersebut. Pengukuran hormon bebas

(yang tidak terikat oleh protein, memunculkan bentuk aktif dari hormon) biasanya

6



kembali normal. Fungsi thyroid akan kembali normal jika TSH, T4 bebas dan T3

bebas normal selama kehamilan. Kelenjar thiroid dan membesar selama

kehamilan (goiter)

7



HIPERTIROIDISME

Hipertiroidisme atau tirotoksikosis adalah hiperaktivitas atau hiperfungsi

kelenjar tiroid sehingga dihasilkan hormon tiroid secara berlebihan. Hormon tiroid

mengontrol dibeberapa bagian tubuh sehingga peningkatan hormon ini menyebabkan

perubahan pada berbagai bagian tubuh yang dipengaruhinya, seperti : peningkatan

heart rate atau bertambahnya tekanan darah sehingga dapat membahayakan tubuh. 2,7

EPIDEMIOLOGI

Merupakan penyulit pada sekitar 1 dari 2000 kehamilan. Di RS temukan 3

kasus dari 10.000 pasien. Di dalam praktek umum ditemukan 25-30 kasus dari 10.000

pasien.Di USA ditemukan 3 kasus dari 10.000 pasien. Wanita 10 kali lebih sering

menderita hipertiroidisme dibandingkan Pria. 2

ETIOLOGI 9,13

Kausa sebagian tirotoksikosis pada kehamilan adalah penyakit graves.

Penyakit Grave terjadi akibat adanya antibodi yang merangsang

kelenjar tiroid untuk menghasilkan sejumlah besar hormon tiroid. Antibodi ini

bisa melewati plasenta dan menyebabkan meningkatnya aktivitas tiroid pada

janin, sehingga denyut jantung janin menjadi cepat (lebih dari 160 kali/menit)

dan pertumbuhannya terhambat. Kadang penyakit Grave menghasilkan

antibodi yang dapat menghambat pembentukan hormon tiroid. Antibodi ini

bisa melewati plasenta dan menghalangi pembentukan hormon tiroid oleh

kelenjar tiroid janin sehingga jumlah hormon tiroid tidak memadai

(hipotiroidisme). Hipotiroidisme bisa menyebakban suatu bentuk

keterbelakangan mental yang disebut kretinisme.

GEJALA KLINIS 2

Tirotoksikosis yang ringan sulit didiagnosa selama kehamilan. Beberapa gejalanya

diantaranya adalah :

1. Takikardia yang melebihi peningkatan yang biasa terjadi pada kehamilan.

2. Kecepatan nadi saat tidur yang meningkat abnormal.

8



3. Tiromegali

4. Eksoftalmus

5. Kegagalan pada wanita yang tidak kegemukan untuk menambah berat

badan walaupun asupan makanan normal atau meningkat, nafsu makan

bertambah, tetapi berat badan berkurang.

Gejala lainnya 7,10

1. Jantung berdetak lebih cepat dan bisa terjadi kelainan irama jantung, yang bisa

menyebabkan palpitasi (jantung berdebar-debar).

2. Tekanan darah cenderung meningkat.

3. Tangan memperlihatkan tremor (gemetaran) halus.

4. Sering buang air besar, kadang disertai diare.

5. Terjadi perubahan pada mata : bengkak di sekitar mata, bertambahnya

pembentukan air mata, iritasi dan peka terhadap cahaya.

6. Mudah lelah dan berkeringat

7. Mudah marah, gelisah dan depresi

8. Turunnya gairah sex, tidak tahan panas, konsentrasi menurun

9. Lemahnya otot, khususnya otot paha bagian atas

10. Susah tidur atau insomnia

11. Gangguan siklus menstruasi, infertilitas dan sering mengalami keguguran

PATOFISIOLOGI HIPERTIROIDISME

Penyebab hipertiroidisme pada kehamilan karena proses autoimun spesifik

organ yang berkaitan dengan autoantibodi perangsang tiroid. Autoantibodi ini

menyerupai tirotropin dalam merangsang fungsi tiroid. Aktivitas antibody perangsang

tiroid selama kehamilan berkurang. Hal ini disertai remisi kimiawi selama hampir

sepanjang kehamilan. Menurunnya kadar antibody selama kehamilan terjadi seiring

dengan meningkatnya kadar antibody penghambat perangsangan tiroid. Perubahan-

perubahan ini disertai oleh penurunan kadar tiroksin bebas selama kehamilan dengan

pemulihan ke kadar basal pada 4 bulan pasca partum. Dengan demikian, tampaknya

semua efek ameliorative dari kehamilan terhadap antibody perangsang tiroid terjadi

akibat terbentuknya antibody penghambat. 2,6

9



DIAGNOSIS

Diagnosis penyakit hipertiroid dinilai berdasarkan gejala klinis dan pemeriksaan

laboratorium :

- Kadar TSH ( thyroid-stimulating hormone) rendah

Kelompok dengan TSH < 0,3 μIU/ml sewaktu hamil

mempunyai keluhan yang mengarah pada hipertiroid lebih

banyak daripada kelompok TSH normal.

- Kadar T3 dan T4 biasanya menurun

- Hipertiroidisme dapat disertai penurunan kadar lemak serum

- Penurunan kepekaan terhadap insulin, yang dapat menyebabkan

hiperglikemia

Jenis benjolan 9

Benjolan, perlu diperhatikan bagaimana benjolannya, sebab pada penyakit

gondok (hipotiroid), juga terdapat benjolan. Hanya saja pembesaran di sekitar

leher pada penyakit gondok tak merata, yaitu biasanya di bagian depan leher,

sedangkan pada hipertiroid, pembesaran yang terjadi merata di sekitar leher

sehingga kurang kelihatan.

PENGARUH TERHADAP KESUBURAN

Wanita yang menderita hipertiroid, kesuburannya dapat terganggu karena

siklus menstruasi yang panjang tidak melepas telur dari ovarium. Bila sudah terjadi

pembuahan, perkembangan janin dapat terganggu atau dapat terjadi keguguran

(abortus habitualis). Keadaan ini dapat dicegah dengan obat-obatan anti tiroid. Bila

hipertiroid tidak diobati secara adekuat (berkelanjutan) dapat menyebabkan abortus,

sebaliknya pengobatan yang berlebihan menyebabkan janin menderita tiroid,

persalinan menjadi sulit dan perkembangan otak janin bisa terganggu. Oleh karena

itu, obat yang akan diberikan sangat hati-hati, berikan dosis serendah mungkin yang

dapat menormalkan kadar hormon tiroid. 6,7

10



KOMPLIKASI KEHAMILAN

Hasil kehamilan pada wanita hipertiroid bergantung pada apakah kontrol metabolisme

dapat dicapai. Pada wanita yang tetap hipertiroid setelah diterapi, dan pada mereka

yang penyakitnya tidak diobati dapat terjadi: 2

- Preeklamsia

- Gagal jantung

- Meninggal

Komplikasi pada bayi :

- Kelahiran preterm

- Hambatan pertumbuhan

- Lahir mati

- Tirotoksikosis

- Hipotiroid

- Goiter

PENATALAKSANAAN 3,7

Wanita hamil dengan hipertiroid, harus dirawat inapkan untuk mengontrol kadar

hormon tiroid yang berlebihan

Tirah baring dianjurkan untuk mengurangi aktivitas yang berlebihan dan

ketidakstabilan emosi.

Lakukan diet yang proporsional untuk mengembalikan defisit kalori akibat

metabolisme yang berlebihan dan keperluan pertumbuhan buah kehamilan

Therapy : ( abu2, waspadai hipertiroid )

Obat Antitiroid

1. Propiltiourasil (PTU) 2,3

- Dimulai dengan dosis 300-450 mg per hari, yang dibagi dalam 3 dosis

- Bila kadar T3 dan T4 mencapai batas normal, diberikan dosis

pemeliharaan 50-300 mg ( tergantung hasil pengobatan ) per hari,

dalam dosis terbagi.

- Obat ini secara parsial menghambat konversi T4 menjadi T3, kurang

dapat melewati plasenta.

11



2. Carbimazole (karbimasol) 10,11

- Berkhasiat dapat mengurangi produksi hormon tiroid.

- Mula-mula dosisnya bisa sampai 3-8 tablet sehari, tetapi bila sudah

stabil bisa cukup 1-3 tablet saja sehari.

- Obat ini cukup baik untuk penyakit hipertiroid.

- Efek sampingnya yang agak serius adalah turunnya produksi sel darah

putih (agranulositosis) dan gangguan pada fungsi hati. Ciri-ciri

agranulositosis adalah sering sakit tenggorokan yang tidak sembuh-

sembuh dan juga mudah terkena infeksi serta demam.

Sedangkan ciri-ciri gangguan fungsi hati adalah rasa mual, muntah,

dan sakit pada perut sebelah kanan, serta timbulnya warna kuning pada

bagian putih mata, kuku, dan kulit.

3. Kalmethasone (mengandung zat aktif deksametason) 10,11

- Merupakan obat hormon kortikosteroid yang umumnya dipakai

sebagai obat anti peradangan.

- Obat ini dapat digunakan untuk menghilangkan peradangan di kelenjar

tiroid (thyroiditis)

4. Artane (dengan zat aktif triheksilfenidil) 10,11

- Obat ini sebenarnya obat anti parkinson, yang dipakai untuk mengatasi

gejala-gejala parkinson, seperti gerakan badan yang kaku, tangan yang

gemetar dan sebagainya.denyut jantung yang meningkat.

- Penggunaan obat ini pada pasien dengan penyakit hipertiroid harus

berhati-hati, bahkan sebaiknya tidak digunakan pada pasien dengan

denyut jantung yang cepat (takikardia). Pada pasien yang denyut

nadinya terlalu cepat (lebih dari 120 kali per menit) dan tangan

gemetar biasanya diberi obat lain yaitu propranolol, atenolol, ataupun

verapamil.

Iodin atau yodium 3

- Preparat iodine (misalnya larutan lugol) dapat menekan pelepasn tiroid

dalam kelenjar dan mengurangi vaskularisasi dan memadatkan

kelenjar tiroid.h diminum sekali sehari dalam 1-2 minggu.

12



Penghambat beta adrenergik ( Beta Blocker ) 2,3

- Obat ini digunakan untuk mengurangi manifestasi simpatetik ( tremor,

palpitasi, dan takikardia ) sebelum dikontrol PTU.

- Gunakan propanolol dengan dosis 40-80 mg per hari, yang di bagi

dalam 3-4 dosis.

- Tidak dapat digunakan pada kehamilan dengan hipertiroid yang

disertai penyakit paru obstruktif, blokade jantung, dekompensasio

kordis, diabetes mellitus tipe insulin dependend.

TERAPI LAIN 8

Adapun pengobatan alternatif untuk hipertiroid adalah mengkonsumsi bekatul.

Para ahli menemukan bahwa dalam bekatul terdapat kandungan vitamin B15,

yang berkhasiat untuk menyempurnakan proses metabolisme di dalam tubuh

kita.Selain hipertiroid, vitamin B15 juga dapat digunakan untuk mengobati

kencing manis (diabetes melitus), tekanan darah tinggi (hipertensi), bengek

(asma), kolesterol dan gangguan aliran pembuluh darah jantung (coronair

insufficiency), serta penyakit hati.Selain itu, vitamin B15 juga dapat

meningkatkan pengambilan oksigen di dalam otak, menambah sirkulasi darah

perifer dan oksigenisasi jaringan otot jantung.

Tiroidektomi 2,3

Bila terjadi badai tiroid (storm ), dilakukan setelah hipertiroid terkontrol

secara medis. Karena meningkatnya vaskularitas kelenjar tiroid selama

kehamilan, pembedahan ini menjadi lebih sulit dibandingkan pada keadaan

yang tidak hamil. keselamatan ibu menjadi perhatian utama. Disamping

penanganan gawat darurat lain, gunakan PTU 400 mg untuk setiap 8 jam.

Berikan pula natrium Iodida

melalui infus sejumlah 1 g per hari dan propanolol ( jika di indikasikan ) 40

mg dosis awal, disesuaikan dengan dosis penyesuaian setiap 8 jam.

Walaupun ibu masih menyusui, dia tetap akan diperbolehkan untuk minum obat

anti tiroid. Karena ekskresi pada air susu (ASI) sangat sedikit sehingga tidak

berdampak pada bayi. 7

13



PENGARUH HIPERTIROID PADA NEONATUS

Neonatus mungkin mengalami tirotoksikosis transien, yang kadang-kadang

memerlukan terapi obat antitiroid. Pajanan obat-obat tiroid secara berkepanjangan in

utero dapat menyebabakan hipotiroidisme neonatus. Pemakaian obat tiourea selama

kehamilan memilki resiko yang sangat kecil. 6

Pada penyakit graves dengan ibu yang mendapat terapi PTU berlebihan dan

janin mengalami goiter pada usia gestasi 28 minggu. Sample darah janin

menunjukkan adanya hipotiroidisme janin, dan tiroksin yang disuntikkan secara intra

amnion pada minggu ke 35,36, dan 37 menyebabkan resolusi cepat goiter tersebut.

Empat penelitian jangka panjang telah dilakukan untuk menilai intelektualitas pada

anak-anak dengan ibu yang mengalami tirotoksikosis. Tidak ditemukan adanya efek

buruk pada pertumbuhan dan perkembangan dari anak-anak tersebut. 2

TIROTOKSIKOSIS NEONATUS PASCA ABLASI TIROID IBU

Setelah pembedahan atau radiasi, wanita dengan penyakit graves kadang-

kadang melahirkan bayi dengan tanda-tanda tirotoksikosis, gondok dan eksoftalmus.

tirotoksikosis pada neonatus terjadi akibat antibody perangsang tiroid ibu yang yang

melintas melalui plasenta. Tirotoksikosis pada janin ini dapat menyebabkan kematian

pada janin. Tirotoksikosis janin didiagnosa berdasarkan takikardia dalam situasi klinis

ysng sesuai. Walaupun ini adalah bukti yang cukup memedai untuk memulai terapi,

namun sebagian menganjurkan pengambilan sampel darah tali pusat untuk mengukur

status tiroid janin. 2

14



HIPOTIROIDISME

Hipotiroidisme adalah suatu keadaan dimana kelenjar tiroid kurang aktif dan

menghasilkan terlalu sedikit hormon tiroksin. Hormon tiroksin juga diperlukan dalam

semua aktivitas metabolisme, mengatur detak jantung dan kecepatan dalam membakar

kalori makanan. Jika kelenjar tiroid tidak dapat berfungsi dengan baik dan menjadi

tidak aktif, menyebabkan penghasilan hormon tiroksin terganggu dan terjadilah

hipotiroidisme. 14

EPIDEMIOLOGI

Hipotiroidisme jarang menjadi penyulit pada kehamilan, mungkin dikarenakan

penyakit ini sering berkaitan dengan infertilitas. Kurang lebih 40 persen dari wanita

yang eutiroid dengan antibody tiroid pada awal kehamilan kemudian mengalami

hiotiroidisme yang nyata. Insidensi pada wanita berumur antara 18-45 tahun adalah

sekitar 5 persen. Antara 10 dan 20 persen berkembang menjadi hipotiroidisme yang

nyata dalam 1 sampai 4 tahun. 2

ETIOLOGI 7

Hipotiroidisme dapat disebabkan oleh berbagai hal, diantaranya adalah :

1. Tiroiditis Hashimoto

Merupakan penyebab penyakit hipotiroidisme yang paling sering ditemukan.

Kelenjar tiroid seringkali membesar dan hipothyroidism terjadi beberapa

bulan kemudian akibat rusaknya daerah kelenjar yang masih berfungsi

2. Pengobatan terhadap hipotiroidisme

Merupakan penyebab hipotiroidisme yang kedua. Baik yodium radioaktif

maupun pembedahan cenderung menyebabkan hypothyroidism.

3. Penyebab lainnya

Karena kekurangan yodium jangka panjang dalam makanan dapat

menyebabkan pembesaran kelenjar tiroid yang kurang aktif.

15



GEJALA KLINIS 2,6,7,13

Hypothyroidism ditandai dengan gejala:

1. nafsu makan berkurang

2. Sembelit atau konstipasi

3. Pertumbuhan tulang dan gigi yang lambat

4. Suara serak dan berbicara lambat

5. Kelopak mata turun

6. Wajah bengkak

7. Rambut tipis kering, dan kasar

8. Kulit kering, kasar, bersisik, dan menebal

9. Denyut nadi lambat

10. Gerakan tubuh lamban

11. Lemah, pusing, capek, dan pucat

12. Sakit pada sendi atau otot

13. Tidak tahan terhadap dingin

14. Depresi

15. penurunan fungsi indera pengecapan dan penciuman

16. Alis mata rontok

17. Keringat berkurang.

FAKTOR RESIKO HIPOTIROIDISME PADA KEHAMILAN 2,6

Faktor resiko yang termasuk dalam hipotiroidisme adalah :

Mempunyai keluarga yang terkena penyakit thyroid.

Dicurigai adanya penyakit thyroid

Pernah didiagnosa goiters/nodules sebelum kehamilan.

Menderita goiter.

Dalam pengobatan hypothyroidism

Menderita post-partum thyroiditis

Menderita temporary thyroiditis

Menderita penyakit autoimmune lain

Baru melahirkan

Pernah mengalami abortus

16



Menderita kanker

Menderita nodules

Menderita hyperthyroidism

Radioactive iodine karena hyperthyroidism

PENGARUH HIPOTIROIDISME TERHADAP MENSTRUASI

Hypothyroidism dapat juga berhubungan dengan bertambahkan masa

mensturasi pasien dan rusaknya thyroid, dan tidak mengalami masa mensturasi

(amenorrhea) ketika terkena hypothyroidism. Ada beberapa masalah dengan ovulasi

dan kehamilan tentang hypothyroidism atau berhubungan dengan berubahnya

hormon. Sebagai contoh beberapa pasien yang terkena hypothyroidism, kelenjar

pituitary menghasilkan bertambahnya hormon prolactin. Bertambahnya getah

prolactin dapat memberhentikan masa mensturasi. Amat jarang masalah ovarian

autoimmune pada waktu yang sama dengan hypothyroidism, dengan menghancurkan

anti bodi langsung menyerang jaringan. 6

DIAGNOSIS

Diagnosa hipertiroidisme mudah dengan membuat test darah sederhana,

mengukur jumlah hormon tiroid ( TSH ) dari kelenjar-kelenjar pituitari. Tinggi TSH

akan menunjukkan tingkatan kelenjar pituitari. Jika tinggi, maka akan diukur dengan

test thyroxine ( T4 ). Pemeriksaan fisik menunjukkan tertundanya pengenduran otot

selama pemeriksaan refleks. Pemeriksaan rontgen dada bisa menunjukkan adanya

pembesaran jantung. Pemeriksaan laboratorium untuk mengetahui fungsi tiroid,

biasanya menunjukkan: 7

kadar T4 serum dan T4 bebas dibawah normal.

Konsentrasi TSH serum meningkat (TD)

Peningkatan antibody antitiroid serum

PENYULIT KEHAMILAN

Hipotiroidisme jarang menjadi penyulit kehamilan, karena pada wanita yang

menderita penyakit ini biasanya mengalami infertilitas. Wanita hipotiroidisme yang

kemudian hamil mengalami penyulit kehamilan, yaitu : 2,12

17



Preeklamsia (31 %)

Solutio plasenta (8 %)

Anemia (13%)

Perdarahan pascapartum (10 %)

Disfungsi jantung (3%)

Berat badan lahir kurang dari 2000 gram (26%)

Lahir mati (3%)

KOMPLIKASI KEHAMILAN

Tanpa pengobatan dan pencegahan hypothyroidism dapat menyebabkan

anemia (jumlah darah merah rendah), myopathy (sakit otot dan lemah), gagal jantung,

preeklamsia, plasenta tidak normal, berat bayi rendah postpartum hemorrhage.

Komplikasi seperti ini terjadi pada wanita hypothyroidism. Kebanyakan wanita

dengan hypothyroidism ringan tidak memiliki gejala selama kehamilan. 6,12

PENATALAKSANAAN 2,6,7,9,13

Levo-tiroksin merupakan obat pilihan karena selain mengembalikan kadar hormon

tiroid juga memperbaiki berbagai gejala klinik yang menyertai hipotiroidisme.

Dosis levo-tiroksin rata-rata adalah 125 μg per hari secara oral. Kisaran dosisnya

adalah 50-200 μg sehari ( tergantung usia dan berat badan ).

Untuk mencapai kadar hormon yang normal, diperlikan terapi levo-tiroksin

( dengan dosis yang selalu disesuaikan ), minimal 5-6 minggu. Apabila

pengobatan memberikan perbaikan gejala klinik dan status kesehatan wanita yang

diobati, kemungkinan fungsi pankreasi dapat di pulihkan.

Apabila selama pengobatan terjadi kehamilan maka diperlukan penyesuaian dosis

levo-tiroksin agar kehamilan dapat tetap berlanjut. Penambahan levo-tiroksin yang

diperlukan selama kehamilan adalah 65 μg per hari. Dengan kisaran 50-125 μg per

hari.

PENGARUH HIPOTIROIDISME PADA JANIN DAN BAYI 2

Sebagian besar janin dari ibu yang hipotiroid tampak sehat dan tanpa tanda-tanda

klinis disfungsi tiroid, mereka dianggap eutiroid dengan perkembangan janin

18



normal. Walaupun kenyataannya hormon tiroid sangat penting untuk

perkembangan mental. Hipotiroidisme pada ibu dapat menyebabkan

perkembangan mental yang subnormal.

Pada usia kehamilan 12 minggu kadar tiroksin bebas di dalam serum ibu

berkurang dan merupakan factor resiko yang signifikan terjadinya gangguan

perkembangan psikomotor.

Pada awal trimester kedua penapisan terhadap alfa-fetoprotein terhadap serum

darah ibu. Peningkatan kadar tirotropin pada ibu berkaitan dengan penurunan

prestasi sekolah, kemampuan membaca, dan skor IQ pada anak apabila

dibandingkan dengan kontrol sepadan.

Penyaringan tirotropin antepartum tidak dianjurkan. Tapi lebih dianjurkan

penyaringan dan terapi pada wanita yang ingin hamil.

DEFISIENSI YODIUM 7, 11

Yodium sangat penting untuk perkembangan neurologis dan tiroid janin.

Defisiensi yodium dapat menyebabkan kretinisme endemic. WHO memperkirakan

20 juta orang di seluruh dunia menderita kerusakan otak ( yang dapat di cegah )

dengan derajat bervariasi akibat defisiensi iodida janin.

Wanita yang defisiensi yodiumnya dikoreksi pada masa pranatal memperlihatkan

kadar tiroksin yang lebih tinggi dan kadar tirotropin yang lebih rendah bermakna

saat melahirkan dibandingkan dengan wanita yang tidak mendapat suplemen.

Kadar tirotropin serum tali pusat pada bayi yang lahir dari ibu yang yang tidak

mendapat suplementasi adalah 19,6 mU/ml, dibandingkan dengan neonatus dari

ibu yang diterapi 9,4 mU/ml.

Wanita yang mendapat suplementasi iodium pada trimester pertama dan kedua

memiliki insiden bayi dengan kelainin neurologis sedang atau berat 2%. Berbeda

dengan insiden 9% pada wania yang tidak mendapat suplementasi sampai

trimester terakhir.

TERAPI IODIUM RADIOAKTIF SELAMA KEHAMILAN

Apabila hipotiroidisme ibu disebabkan oleh terap radioiodium ( iodium

radioaktif ) ablatif selama kehamilan, kelenjar tiroid janin juga dapat rusak. Setiap

19



janin yang terpajan harus dievaluasi secara cermat dan mungkin diberikan terapi

hipotiroidisme profilaksis. Abortus perlu dipertimbangkan. Tidak terdapat bukti

bahwa yodium radioaktif terapeutik dapat menyebabkan anomaly janin apabila

kehamilan terjadi setelah efek radiasi reda, dan wanita yang bersangkutan telah

eutiroid.belum ditemukan hubungan antara radioiodium dengan anomaly janin tetapi

dianjurkan agar kehamilan ditunda sampai 1 tahun setelah terapi. 2

HIPOTIROIDISME KONGENITAL 7,13

Diagnosis klinis hipotiroid pada neonatus sulit ditegakkan dan lolos pada hampir

semua kasus. Oleh karena itu, dilakukan penapisan neonatus massal. Terapi sulih

tiroksin secara dini dan agresif sangat penting bagi para bayi.

Etiologi hipotiroidisme congenital :

- Obat-obat tiroid ( 75 persen )

- Dishormonogenesis tiroid ( 10 persen )

- Hipotiroidisme transien ( 10 persen )

Bayi dengan hipotiroidisme kongenital juga menderita anomali mayor lainnya.

Bayi yang teridentifakasi oleh program penyaringan dini yang diberi terapi

hormon tiroid segera dan tepat dapat mencegah terjadinya anomali termasuk

gangguan intelektual.

TIROIDITIS PASCA PARTUM 2,6

Hipertiroidisme atau hipotiroidisme pasca partum transien yang berkaitan

dengan tiroiditis autoimun sering terjadi. Apabila wanita diperiksa pascapartum

dijumpai secara klinis dan biokimiawi disfungsi tiroid pasca partum secara konsisten

pada 5-10% wanita. Tiroiditis pascapartum jarang di diagnosis karena biasanya timbul

setelah pemeriksaan pascapartum dan karena gejala-gejala samar dan nonspesifik.

Walaupun demikian gejala klinis penyakit tersebut sangat penting untuk diagnosa

penyakit. Wanita dengan kelainan tersebut lebih besar kemungkinnya mengalami

depresi, kesembronoan, dan gangguan daya ingat 3 sampai 5 bulan setelah melahirkan

dibandingkan dengan wanita yang eutiroid. 6 bulan pasca partum insiden depresi

sebesar ± 9% pada wanita tiroiditis.

20



PATOGENESIS 2

Tiroiditis diperkirakan desebabkan oleh proses peradangan pemicu yang diikuti oleh

otoreaksi spesifik dari sistem imun. Secara histologis ditandai dengan peradangan

limfositik yang destruktif. Banyak wanita yang mengalami gangguan ini mempunyai

antibodi antitiroid pada awal kehamilan. Ketika timbul tiroiditis pasca partum,

sebagian besar peserta terbukti memperlihatkan hasil positif pada pemeriksaan

autoantibodi mikrosom. Wanita yang beresiko tinggi mengalami disfungsi tiroid

pascapartum adalah mereka yang sudah pernah mengalaminya dan mereka yang

memiliki riwayat penyakit autoimun pada diri atau keluarganya. Defisiensi yodium

juga mungkin berperan.

AUTOANTIBODI TIROID 2,7

Insiden 20 persen pada wanita yang diperiksa diperiksa sebelum usia gestasi

13 minggu. 17 persen dari wanita dengan autoantibodi ini mengalami abortus,

sedangkan pada wanita kontrol angkanya hanya 8 persen.

Apabila dilakukan pemeriksaan titer autoantibodi mikrosom secara sekuensial

pada wanita seropositif selama kehamilan dan masa nifas.Titer akan menurun selama

kehamilan dan meningkat sampai puncak pada 4-6 bulan setelah melahirkan

kemudian menurun ke kadar awal kehamilan pada 10-12 bulan pasca partum. Deteksi

autoantibodi mikrosom pada awal kehamilan atau segera setalah melahirkan

membantu mengidentifikasikan wanita yang beresiko tinggi mengalami disfungsi

tiroid pasca partum.

GEJALA KLINIS 2,13

Terdapat dua fase klinis pada tiroiditis pasca partum :

1. Antara 1- 4 bulan pascapartum

- Insiden 4 persen dari semua wanita mengalami hipertiroidisme

- Bersifat mendadak dan sering dijumpai gondok kecil yang tidak nyeri

- Gejala : lelah, palpitasi

- Terjadi akibat pembebasan berlebihan hormon yang sudah jadi akibat

kerusakan kelenjar bukan dipicu oleh peembentukan hormon secara

berlebihan.

21



- Terapi : biasanya tidak diperlukan. Obat antitiroid seperti

propiltiourasil dan metimazol tidak efektif, bahkan dapat mempercepat

terjadinya fase hipotiroid. Apabila gejala-gejala bertambah akibat

kelebihan hormon tiroid bertambah parah diberikan penyekat β

adrenergik.

2. Antara 4-8 bulan pasca partum

- 2-5 persen semua wanita mengalami hipotiroidisme

- sepertiga dari wanita tersebut mengalami fase tirotoksik disfungsi kelenjar

tiroid.

- Gejala : kelenjar tiroid membesar, kelelahan, ketidakmampuan konsentrasi

- Terapi : apabila terjadi hipotiroidisme dan gejalanya cukup parah, perlu

dimulai terapi sulih tiroksin. Diperkirakan tiroksin perlu di dilanjutkan

selama 6-12 bulan dan kemudian di hentikan secara bertahap.

KRISIS THYROID

Pada krisis thyroid tingkat kematian dapat mencapai 30 % walaupun dengan

pengobatan. Pasien dengan krisis thyroid sangat jarang ditemui, dapat timbul pada

pasien penyakit graves dan struma multinoduler toksik. Untuk pasien krisis thyroid

seharusnya disediakan intensive care unit ( ICU ), mengenali dan mengobati

penyebabnya, dan menurunkan sintesis T4.

FAKTOR PENCETUS 15,16,17

Krisis thyroid dapat disebabkan oleh berbagai penyebab, yaitu :

- Persalinan dan kehamilan

- Infeksi

- Penyakit akut

- Trauma ( stress yang disebabkan oleh operasi dan anestesi dapat

mempercepat terjadinya krisis thyroid pada orang yang menderita

hipertiroidisme).

- Tindakan bedah, tiroidektomi

- Serangan kardiovaskuler

22



- Toksemia hamil

- Ketoasidosis diabetik, koma hiperglikemik hiperosmoler, dan

hipoglikemia terinduksi-insulin

- Penghentian terapi antitiroid, pemberian terapi yodium radioaktif

- Pasien struma dengan hipertiroidisme yang dipalpasi dengan keras

GEJALA 15,16,17

Krisis thyroid di sertai dengan gejala:

Demam

Delirium

Nausea dan vomitus

Kejang

Koma

Takikardia (sering lampaui kenaikan suhu)

Banyak keringat (dehidrasi sekunder akibat kehilangan cairan melalui keringat

dan gastrointestinal)

Suhu raba kulit hangat dan basah

Tekanan nadi melebar (pulsus celer)

Gagal jantung kongestif (high output)

DIAGNOSIS 15

Diagnosis ditegakkan atas dasar tampilan klinis

Trias Merserburger: struma, hipertiroid, exoftalmus

Hipermetabolik: demam, takiaritmia, penurunan kesadaran

PENATALAKSANAAN 15,16,17

Krisis thyroid dapat di terapi dengan :

1. Propiltiourasil (PTU)

Dosis dewasa : awal 600 mg, diikuti 200-300 mg setiap 6 jam per oral.

Jika pasien tidak dapat diberikan per oral dapat di pasang naso gastric

tube (NGT).

Dosis neonates : 5-10 mg/kgBB per oral di bagi dalam 6-8 jam

23



2. Sodium iodide

diberikan sesaat setelah dosis pertama PTU.

Dosis dewasa: 1 gram dalam 500 mL cairan infuse per hari

Dosis neonates : 100 mg per oral atau NGT 6-8 jam.

Digunakan untuk menghambat pelepasan hormone yang telah

tersimpan.

3. Propanolol

Dosis dewasa: 40-80 mg per oral setiap 4-6 jam atau 1 gram per menit

iv selama 2-10 menit, jika tidak ada gagal jantung. Dosis dapat diubah

sesuai dengan jantung pasien.

Dosis neonates : 2 mg/kgBB per oral atau NGT dalam 6-12 jam.

diberikan per oral atau intra vena untuk menurunkan gejala adrenergic

dan untuk mencegah konversi T4 menjadi T3.

Untuk pasien dengan penyakit gagal jantung diberikan β-bloker juga

diberikan untuk meningkatkan stroke volume.

4. Steroid ( dexamethason )

Dosis dewasa : 2 mg tiap 6 jam per oral atau iv

Dosis neonates : 0.1-0.2 mg/kgBB Per oral dibagi dalam 6-8 jam

untuk mencegah sintesis hormon thyroid dan factor autoimun.

5. Hidrokortison

Dosis dewasa : 100-200 mg setiap 6-8 jam iv

Dosis neonates : 5 mg/kgBB IV setiap 6-8 jam

Untuk menghambat konversi T4 menjadi T3

24



BAB III

KESIMPULAN

Penyakit tiroid merupakan penyakit endokrinologi yang sering dijumpai

nomor dua setelah diabetes. Kita harus hati-hati dengan penyakit tiroid pada

kehamilan baik sebelum maupun sesudah melahirkan. Deteksi dini dan penanganan

yang tepat dapat membantu dalam mencegah komplikasi yang terjadi baik untuk ibu

maupun janin. Hormon tiroid sangat berpengaruh pada perkembangan mental,

kecerdasan dan kelainan congenital lainnya pada bayi. Oleh karena itu, bagi ibu-ibu

yang mempunyai riwayat gangguan pada kelenjar tiroid sebaiknya melakukan kontrol

kelenjar tiroid terlebih dahulu sebelum hamil.

Apabila seorang wanita telah terdiagnosa menderita penyakit tiroid, maka

selama kehamilan harus secara rutin mengobservasi penyakitnya tersebut. Kondisi ibu

tersebut dapat kita kontrol melalui perbaikan pada gejala klinis maupun pada melalui

pemeriksaan laboratorium. Periksa kadar TSH dan T4 secara teratur.

Sebagian besar bagi ibu-ibu yang menderita penyakit tiroid dan melakukan

perawatan dan kontrol yang rutin terhadap penyakit tiroid sebelum kehamilan dan

sesudah kehamilan menunjukkan prognosis yang baik bagi ibu maupun janin.

25



DAFTAR PUSTAKA

1. Davies TF, Cobin RH. Thyroid Disease in Pregnancy and Postpartum Period. In

Cherry & Merkatz’s. Current Obstetric & Gynecologic Diagnosis & Treatment

9th ed. McGraw-Hill Companies. 2003.393-6

2. Cunningham Gary F,at all. William Obstetri.edisi ke 21. Penyakit Tiroid. Penerbit

Buku Kedokteran EGC. Hal 1500-1509

3. Saifudin AB,at all. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan

Neonatal. Yayasan Bina Pustaka Sarwono aaaaprawirohardjo. Jakarta 2002. Hal

285-289

4. Mochtar R,Lutan D, Editor. Sinopsis Obstetri: Obstetri fisiologi, Obstetri patologi.

Edisi kedua jilid 1. Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta 1998.Hal 173

5. Wiknjosastro H,at all Ilmu Kebidanan, edisi ketiga. Cetakan keenam. Yayasan

Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo. Jakarta 2002. Hal 526-527

6. files.wordpress.com/2008/02/yang-bener.doc-

7. Thyroid Disease ( Parbutaran Purba Group ).

http://Parbutaran.wordpress.com/2008/01/28/thyroid-disease/

8. Penyakit tiroid

www.hmetro.com.my/Current_News/myMetro/Sunday/Sihat/20070902113057/

Article/print_html-12k-

9. Penyakit-Penyakit yang Bisa Mempersulit Kehamilan.

http://plnntt.co.id/forum/showthread.php?t=5891

10. Tanaya Vidia Maharani (Blog Archive) Kelainan Kelenjar Tiroid.

http://naya.web.id/2007/01/25/kelainan-kelenjar-hipofisa

11. www.indomedia.com/bpost/062005/20/ragam/art-1.htm-17k-

12. Kekacauan Hormon Thyroid Masalah Sepanjang Hayat.www.biovco.com/tiroid-

9k.php-42k-

13. Autoimun Thyroid Disease and Pregnancy. www.emedicine.com/specialties.htm

14. Kesehatan

http://www.bharian.com.my/m/BHarian/Sunday/Kesihatan/20070902120826/

Article/

15. Madhusmita Misra, MD, Thyroid Storm

26

http://www.bharian.com.my/m/BHarian/Sunday/Kesihatan/20070902120826/Article/

http://www.bharian.com.my/m/BHarian/Sunday/Kesihatan/20070902120826/Article/

http://www.emedicine.com/specialties.htm

http://www.biovco.com/tiroid-9k.php-42k-

http://www.biovco.com/tiroid-9k.php-42k-

http://www.indomedia.com/bpost/062005/20/ragam/art-1.htm-17k-

http://naya.web.id/2007/01/25/kelainan-kelenjar-hipofisa

http://plnntt.co.id/forum/showthread.php?t=5891

http://www.hmetro.com.my/Current_News/myMetro/Sunday/Sihat/20070902113057/Article/print_html-12k-

http://www.hmetro.com.my/Current_News/myMetro/Sunday/Sihat/20070902113057/Article/print_html-12k-

http://Parbutaran.wordpress.com/2008/01/28/thyroid-disease/



http://www.emedicine.com/ped/pedEndocrinology.htm

16. Katz,Vern L.Danforth's Obstetrics and Gynecology, 9th Ed: James R., Md. Scott,

Ronald S., Md. et.all. Danforth By Lippincott Williams & Wilkins Publishers; 9th

edition;2003.p.6.

17. Decherney AH, Nathan L, Cuurent Obstetric and Gynecologic and Treatment.

Edisi 9. 2003, McGraw-Hill Companies

27

http://www.emedicine.com/ped/pedEndocrinology.htm

penyakit thyroid pada kehamilan

Documents