referat penyakit liver pd kehamilan

Upload: tiara-rahmawati

Post on 10-Feb-2018

250 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

  • 7/22/2019 Referat Penyakit Liver Pd Kehamilan

    1/51

    REFERAT

    PENYAKIT HATI PADA KEHAMILAN

    Oleh :

    Puspita Komalasari Candra 030.08.196

    Tiara Rahmawati 030.08.240

    Pembimbing :

    dr. Rhabby, Sp.OG

    KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN & KANDUNGAN

    RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARAWANG

    Periode 6 Mei12 Juli 2013

    FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

  • 7/22/2019 Referat Penyakit Liver Pd Kehamilan

    2/51

    2

    KATA PENGANTAR

    Dengan menyebut nama Allah Yang Maha Pengasih lagi Maha Penyayang,

    Pertama penulis mengucapkan puji dan syukur Penulis kepada Allah SWT atas rahmat

    dan hidayah-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan referat yang berjudul Penyakit Hati

    pada Kehamilantepat pada waktunya.

    Kami mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada :

    1. dr. Rhabby, Sp.OG selaku pembimbing referat2. Dokter-dokter dan pembimbing di Bagian Kebidanan & Kandungan Rumah Sakit

    Umum Daerah Karawang

    3. Serta teman-teman dan pihak-pihak yang telah membantu baik secara langsungmaupun tidak langsung

    Demikian referat ini dituliskan. Semoga referat ini bermanfaat bagi siapapun yang

    membacanya. Penulis memohon maaf apabila pada penulisan masih terdapat banyak kekurangan.

    Untuk itu penulis menghimbau agar para pembaca dapat memberikan saran dan kritik yang

    membangun dalam perbaikan referat ini.

    Karawang, Juli 2013

    Penulis

  • 7/22/2019 Referat Penyakit Liver Pd Kehamilan

    3/51

    3

    BAB I

    PENDAHULUAN

    Diperkirakan di dunia setiap menit perempuan meninggal karena komplikasi yang terkait

    dengan kehamilan dan persalinan, dengan kata lain 1400 perempuan meninggal setiapharinya

    atau lebih kurang 500.000 perempuan meninggal setiap tahun karena kehamilan dan persalinan

    (Wibowo, Budiono and Trijatmo Rachimhadi. 2007).

    Penyakit hati jarang terjadi pada wanita hamil. Ikterus pada kehamilan timbul pada kira-

    kira 1 dari 1.500 kehamilan atau 0,067%. Adanya ikterus pada kehamilan dapat menyebabkan

    terjadi nya prematuritas, dan ini terjadi pada sekitar 20% dari ibu yang ikterus; meskipun

    demikian prematuritas tidak berhubungan dengan lamanya ikterus, kadar bilirubin serum, atau

    beratnya gejala klinis. Selanjutnya akan dibahas beberapa penyakit hati pada wanita hamil.

    Penyakit hati yang menjadi penyulit kehamilan biasanya dibagi menjadi tiga kategori

    umum. Yang pertama mencakup penyakit-penyakit yang secara spesifik berkaitan dengan

    kehamilan dan mereda spontan atau setelah persalinan. Contohnya adalah disfungsi hati akibat

    hiperemesis gravidarum, kolestasis intrahepatik, perlemakan hati akut, dan kerusakan

    hepatoseluler pada preeclampsia sindrom HELLP (Hay, 2008). Kategori kedua mencakup

    penyakit hati akut yang kebetulan terjadi pada kehamilan, misalnya hepatitis virus akut. Kategori

    ketiga mencakup penyakit hati kronik yang mendahului kehamilan, misalnya hepatitis kronik,

    sirosis, atau varises esophagus.(1)

  • 7/22/2019 Referat Penyakit Liver Pd Kehamilan

    4/51

    4

    BAB II

    ANATOMI DAN FISIOLOGI

    A. ANATOMI HEPARHepar merupakan kelenjar yang terbesar dalam tubuh manusia. Hepar pada manusia terletak pada

    bagian atas cavum abdominis, di bawah diafragma, di kedua sisi kuadran atas, yang sebagian besar

    terdapat pada sebelah kanan. Beratnya 12001600 gram. Permukaan atas terletak bersentuhan di bawah

    diafragma, permukaan bawah terletak bersentuhan di atas organ-organ abdomen. Hepar difiksasi secara

    erat oleh tekanan intraabdominal dan dibungkus oleh peritoneum kecuali di daerah posterior-superior

    yang berdekatan dengan v.cava inferior dan mengadakan kontak langsung dengan diafragma. Bagian

    yang tidak diliputi oleh peritoneum disebut bare area.Terdapat refleksi peritoneum dari dinding abdomen

    anterior, diafragma dan organ-organ abdomen ke hepar berupa ligamen.

    Macam-macam ligamennya:

    a. Ligamentum falciformis : Menghubungkan hepar ke dinding anterior abdomen dan terletak di antaraumbilicus dan diafragma.

    b. Ligamentum teres hepatis = round ligament : Merupakan bagian bawah lig. falciformis ; merupakansisa-sisa peninggalan v.umbilicalis yg telah menetap.

    c. Ligamentum gastrohepatica dan ligamentum hepatoduodenalis :Merupakan bagian dari omentumminus yg terbentang dari curvatura minor lambung dan duodenum sebelah proximal ke hepar. Di

    dalam ligamentum ini terdapat Aa.hepatica, v.porta dan duct.choledocus communis. Ligamen

    hepatoduodenale turut membentuk tepi anterior dari Foramen Wislow.

    d. Ligamentum Coronaria Anterior kirikanan dan Lig coronaria posterior kiri-kanan : Merupakanrefleksi peritoneum terbentang dari diafragma ke hepar.

    e. Ligamentum triangularis kiri-kanan : Merupakan fusi dari ligamentum coronaria anterior danposterior dan tepi lateral kiri kanan dari hepar.

    Secara anatomis, organ hepar terletak di hipochondrium kanan dan epigastrium, dan melebar ke

    hipokondrium kiri. Hepar dikelilingi oleh cavum toraks dan bahkan pada orang normal tidak dapat

    dipalpasi (bila teraba berarti ada pembesaran hepar). Permukaan lobus kanan dpt mencapai sela iga 4/ 5

    tepat di bawah aerola mammae. Lig falciformis membagi hepar secara topografisbukan secara anatomis

    yaitu lobus kanan yang besar dan lobus kiri.

  • 7/22/2019 Referat Penyakit Liver Pd Kehamilan

    5/51

    5

    Hepar dibungkus oleh simpai yg tebal, terdiri dari serabut kolagen dan jaringan elastis yg disebut

    Kapsul Glisson. Simpai ini akan masuk ke dalam parenchym hepar mengikuti pembuluh darah getah

    bening dan duktus biliaris. Massa dari hepar seperti spons yg terdiri dari sel-sel yg disusun di dalam

    lempengan-lempengan/ plate dimana akan masuk ke dalamnya sistem pembuluh kapiler yang disebut

    sinusoid. Sinusoid-sinusoid tersebut berbeda dengan kapiler-kapiler di bagian tubuh yang lain, oleh

    karena lapisan endotel yang meliputinya terediri dari sel-sel fagosit yg disebut sel kupfer. Sel kupfer lebih

    permeabel yang artinya mudah dilalui oleh sel-sel makro dibandingkan kapiler-kapiler yang lain .

    Lempengan sel-sel hepar tersebut tebalnya 1 sel dan punya hubungan erat dengan sinusoid. Pada

    pemantauan selanjutnya nampak parenkim tersusun dalam lobuli-lobuli. Di tengah-tengah lobuli terdapat

    1 vena sentralisyg merupakan cabang dari vena-vena hepatika (vena yang menyalurkan darah keluar dari

    hepar). Di bagian tepi di antara lobuli-lobuli terhadap tumpukan jaringan ikat yang disebut traktus

    portalis/ TRIAD yaitu traktus portalis yang mengandung cabang-cabang v.porta, A.hepatika, ductus

    biliaris. Cabang dari vena porta dan A.hepatika akan mengeluarkan isinya langsung ke dalam sinusoid

    setelah banyak percabangan Sistem bilier dimulai dari canaliculi biliaris yang halus yg terletak di antara

    sel-sel hepar dan bahkan turut membentuk dinding sel. Canaliculi akan mengeluarkan isinya ke dalam

    intralobularis, dibawa ke dalam empedu yg lebih besar, air keluar dari saluran empedu menuju kandung

    empedu.

  • 7/22/2019 Referat Penyakit Liver Pd Kehamilan

    6/51

    6

    B. FISIOLOGI HEPARHati merupakan pusat dari metabolisme seluruh tubuh, merupakan sumber energi tubuh sebanyak

    20% serta menggunakan 2025% oksigen darah. Ada beberapa fungsi hati yaitu :

    1.

    Fungsi hati sebagai metabolisme karbohidratPembentukan, perubahan dan pemecahan karbohidrat, lemak dan protein saling berkaitan 1 sama lain.

    Hati mengubah pentosa dan heksosa yang diserap dari usus halus menjadi glikogen, mekanisme ini

    disebut glikogenesis. Glikogen lalu ditimbun di dalam hati kemudian hati akan memecahkan glikogen

    menjadi glukosa. Proses pemecahan glikogen menjadi glukosa disebut glikogenelisis. Karena proses-

    proses ini, hati merupakan sumber utama glukosa dalam tubuh, selanjutnya hati mengubah glukosa

    melalui heksosa monophosphat shunt dan terbentuklah pentosa. Pembentukan pentosa mempunyai

    beberapa tujuan: Menghasilkan energi, biosintesis dari nukleotida, nucleic acid dan ATP, dan

    membentuk/ biosintesis senyawa 3 karbon (3C) yaitu piruvic acid (asam piruvat diperlukan dalamsiklus krebs).

    2. Fungsi hati sebagai metabolisme lemakHati tidak hanya membentuk/ mensintesis lemak tapi sekaligus mengadakan katabolisis asam lemak.

    Asam lemak dipecah menjadi beberapa komponen :

    1. Senyawa 4 karbonKETON BODIES2. Senyawa 2 karbonACTIVE ACETATE (dipecah menjadi asam lemak dan gliserol)3. Pembentukan cholesterol4. Pembentukan dan pemecahan fosfolipidHati merupakan pembentukan utama, sintesis, esterifikasi dan ekskresi kholesterol. Dimana serum

    Cholesterol menjadi standar pemeriksaan metabolisme lipid.

    3. Fungsi hati sebagai metabolisme proteinHati mensintesis banyak macam protein dari asam amino. Dengan proses deaminasi, hati juga

    mensintesis gula dari asam lemak dan asam amino. Dengan proses transaminasi, hati memproduksi

    asam amino dari bahan-bahan non nitrogen. Hati merupakan satu-satunya organ yg membentuk

    plasma albumin dan - globulin dan organ utama bagi produksi urea. Urea merupakan end product

    metabolisme protein. - globulin selain dibentuk di dalam hati, juga dibentuk di limpa dan sumsum

    tulang. globulin hanya dibentuk di dalam hati. Albumin mengandung 584 asam amino dengan

    BM 66.000.

  • 7/22/2019 Referat Penyakit Liver Pd Kehamilan

    7/51

    7

    4. Fungsi hati sehubungan dengan pembekuan darahHati merupakan organ penting bagi sintesis protein-protein yang berkaitan dengan koagulasi darah,

    misalnya: membentuk fibrinogen, protrombin, faktor V, VII, IX, X. Benda asing menusuk kena

    pembuluh darah yang beraksi adalah faktor ekstrinsik, bila ada hubungan dengan katup jantung

    yang beraksi adalah faktor intrinsik. Fibrin harus isomer biar kuat pembekuannya dan ditambah

    dengan faktor XIII, sedangakan Vit K dibutuhkan untuk pembentukan protrombin dan beberapa

    faktor koagulasi.

    5. Fungsi hati sebagai metabolisme vitaminSemua vitamin disimpan di dalam hati khususnya vitamin A, D, E, K

    6. Fungsi hati sebagai detoksikasiHati adalah pusat detoksikasi tubuh. Proses detoksikasi terjadi pada proses oksidasi, reduksi, metilasi,

    esterifikasi dan konjugasi terhadap berbagai macam bahan seperti zat racun, obat over dosis.

    7. Fungsi hati sebagai fagositosis dan imunitasSel kupfer merupakan saringan penting bakteri, pigmen dan berbagai bahan melalui proses

    fagositosis. Selain itu sel kupfer juga ikut memproduksi - globulin sebagai imun livers mechanism.

    8. Fungsi hemodinamikHati menerima 25% dari cardiac output, aliran darah hati yang normal 1500 cc/ menit atau 1000

    1800 cc/ menit. Darah yang mengalir di dalam a.hepatica 25% dan di dalam v.porta 75% dari

    seluruh aliran darah ke hati. Aliran darah ke hepar dipengaruhi oleh faktor mekanis, pengaruh

    persarafan dan hormonal, aliran ini berubah cepat pada waktu exercise, terik matahari, shock.Hepar

    merupakan organ penting untuk mempertahankan aliran darah.

    C. FAAL HATI PADA KEHAMILAN NORMALFaal hati selama kehamilan normal dapat dikatakan tidak berubah. Karena pengaruh

    kenaikan kadar esterogen, spider naevi dan eritema palmaris dapat ditemukan pada kira-kira 60%wanita hamil normal, kebanyakan pada wanita hamil berkulit putih dan sedikit pada kulit

    berwarna. Kedua perubahan ini akan menghilang dalam waktu 46 minggu setelah melahirkan.

    Hati yang normal biasanya tidak teraba selama kehamilan. Hati yang teraba mungkin

    didasari karena penyakit hati atau kegagalan jantung. Selama kehamilan kadar bilirubin serum

  • 7/22/2019 Referat Penyakit Liver Pd Kehamilan

    8/51

    8

    biasanya normal, pada sebagian kecil wanita hamil terdapat peningkatan bilirubin yang ringan,

    tetapi dengan kadar total kurang dan 2 mg%, hal ini mungkin karena peningkatan metabolisme

    hemoglobin. Enzim fosfatase alkali dalam serum kadarnya akan naik secara lambat sampai bulan

    ke tujuh kehamilan dan akan naik lebih cepat serta mencapai puncaknya pada bulan ke sembilan,

    tetapi kadarnya jarang melebihi dua kali batas atas normal; peningkatan ini disebabkan karena

    produksi sinsisiotrofoblast di plasenta. Kadar enzim ini akan kembali normal setelah 28 minggu

    post partum. Kadar protein total dalam serum jarang turun sampai di bawah 6 mg%, perubahan

    ini disebabkan karena penurunan relatif kadar albumin serum akibat peningkatan volume plasma

    (dilusi) selama kehamilan. Globulin dalam serum akan meningkat demikian juga fibrinogen.

    Dengan pemeriksaan elektroforesis, tampak globulin alfa dan beta meningkat, sedangkan

    globulin gama sedikit menurun. Kolesterol total serum kadarnya meningkat sejak bulan ke empat

    kehamilan, mencapai puncaknya sekitar 250 mg% pada bulan ke delapan, tetapi jarang melebihi

    400 mg%. Pada sebagian kecil wanita hamil ekskresi bromsulphalein (BSP) dapat sedikit

    terganggu pada trimester ketiga, yang akan cepat normal kembali pada awal masa nifas.

    Pemeriksaan biopsi hati pada wanita hamil yang normal tidak menunjukkan kelainan

    histologik, atau kadang-kadang hanya tampak perubahan minimal yang tidak spesifik berupa

    perbedaan ukuran hepatosit, bertambah besarnya inti sampai dengan infiltrasi limfosit yang

    sangat ringan pada daerah portal serta peningkatan retikulum endoplasmik. Aliran darah ke hati

    biasanya juga tidak mengalami perubahan yang berarti

  • 7/22/2019 Referat Penyakit Liver Pd Kehamilan

    9/51

    9

    BAB III

    PENYAKIT HATI PADA KEHAMILAN

    Penyakit hati yang menjadi penyulit kehamilan biasanya dibagi menjadi tiga kategoriumum. Yang pertama mencakup mencakup penyakit hati kronik yang mendahului kehamilan,

    misalnya hepatitis kronik, sirosis, atau varises esophagus. Kategori kedua mencakup penyakit-

    penyakit yang secara spesifik berkaitan dengan kehamilan dan mereda spontan atau setelah

    persalinan. Contohnya adalah disfungsi hati akibat hiperemesis gravidarum, kolestasis

    intrahepatik, perlemakan hati akut, dan kerusakan hepatoseluler pada preeclampsia sindrom

    HELLP (Hay, 2008). Kategori ketiga mencakup penyakit hati akut yang kebetulan terjadi pada

    kehamilan, misalnya hepatitis virus akut atau penyakit hati karena obat.(1)

    A. PENYAKIT HATI KRONIK YANG MENDAHULUI KEHAMILAN1) Hepatitis Kronik

    Pada penderita Hepatitis C, sekitar 80 % penderita berkembang menjadi kronis

    dimana virus dapat tidur (dormant) selama bertahun-tahun. Sirosis terjadi karena hati

    berusaha terus mengadakan perlawanan terhadap VHC sehingga menimbulkan sikatrik

    (scar) pada hepar. Sehingga terjadi gangguan fungsi hepar dan dapat berkembang

    menjadi kanker hati (hepatocellulare carcinoma). Penyakit hepar kronis terjadi pada 70

    % penderita yang terkena infeksi kronis. Sirosis hepar tejadi pada 20 % penderita yang

    mengalami infeksi kronis. Kematian akibat penyakit hepar kronis terjadi < 3 % dari yang

    terinfeksi kronis(14)

    .

    Terdapat 2 jenis obat-obatan dalam menterapi hepatitis C kronik yaitu Pegylated

    Interferon (IFN) dan Ribavirin yang dapat membebaskan penderita dari virus sampai 40

    % pada genotipe 1 dan hingga 80 % pada genotip 2 dan 3. Genotipe virus menunjukkan

    perbedaan dalam infeksi VHC. Efektifitas pengobatan sangat tergantung pada jenis

    genotipe VHC yang menginfeksinya(14)

    .

  • 7/22/2019 Referat Penyakit Liver Pd Kehamilan

    10/51

    10

    2) Sirosis HepatisWanita dengan sirosis hepatis dapat menjadi hamil, bila fungsi hati masih baik dan proses

    sirosis tidak luas. Penyakit ini dapat memberikan pengaruh tidak baik terhadap

    kehamilan, sebaliknya kehamilan tidak banyak pengaruhnya terhadap sirosis hepatis.

    (a)Pada kasus berat pada varises esofagus dan hamil, sebaiknya kehamilan dihentikan(abortus buatan).

    (b)Pada penyakit ringan kehamilan, persalinan dan nifas dengan pengawasan yang baikdan teratur biasanya akan berjalan seperti biasa. Bahayanya yang mungkin

    mengancam adalah perdarahan paska persalinan.

    Kombinasi antara lambatnya pengosongan kandung empedu dan adanya

    hiperkolesterolemia dalam kehamilan memudahkan terbentuknya batu. Gejalanya berupa

    kolik, demam, ikterus, feses pucat dan urobilinogen dalam urin negatif. Pengaruh

    terhadap kehamilan tidak banyak. Bila kolik dan demam hebat, penanganannya adalah

    operatif.

    B. PENYAKIT-PENYAKIT YANG BERKAITAN DENGAN KEHAMILAN1) Hiperemis Gravidarum

    Dengan mual, muntah, dan anoreksia (nafsu makan kurang) dapat terjadi

    kekurangan cairan dan zat makanan, sehingga terjadi kelainan pada hati disertai ikterus,

    karena adanya nekrosis pusat lobus hepar. Kadar bilirubin meningkat sampai 2,0-5,5%.

    Abnormalitas fungsi liver telah dilaporan pada lebih dari 67% pasien dengan

    hiperemesis gravidarum, dengan peningkatan dari aspartate aminotransferase atau alanine

    aminotransferase yang diobservasi pada 50% kasus. Abnormalitas enzim hati ditemukan

    berhubungan dengan hiperaemesis gravidarum onset lambat. Ketonuria yang lebih berat

    dan hipertiroidisme.

    Penyebab abnormalitas enzim hati pada hyperemesis gravidarum masih belum

    jelas. Enzim hati kembali normal saat muntah membaik dan dengan asupan nutrisis yang

    adekuat. Pemeriksaan diagnosis seperti serologis virus, Ulttrasonography, dan biopsy hati

    yang tidak menunjukkan kelainan menunjukkan bahwa abnormalitas enzim hati tersebut

  • 7/22/2019 Referat Penyakit Liver Pd Kehamilan

    11/51

    11

    merupakan hasil dari adanya suatu hyperemesis gravidarum. Hal ini didukung oleh

    pemeriksaan fungsi liver yang abnormal yang dikombinasikan dengan efek hipoglikemia,

    malnutrisi dan asidosis laktat yang terjadi pada Hiperemesis gravidaum.

    Peningkatan kadar amylase serum telah diteliti pada pasien hyperemesis

    gravidarum. Dan hal ini telah dikonfirmasi oleh seorang penemu yang kemudian

    mengemukakan bahwa peningkatan serum amylase terjadi pada 24% pasien dengan

    hyperemesis gravidrum. Walaupun begitu, semua pasien dengan peningkatan kadar

    amylase memiliki kadar amylase pancreas yang normal.

    2) Intrahepatik Cholestasis pada KehamilanKolestasis intrahepatic pada kehamilan disebut juga icterus rekuren pada

    kehamilan, hepatosis kolektasis dan icterus gravidarum. Penyakit ini secara klinis

    ditandai oleh gatal, icterus, atau keduanya. Selain itu juga menyebabkan peningkatan dari

    kadar asam empedu serum, yang membaik setelah melahirkan.

    Kondisi ini lebih sering terjadi pada kehamilan multijanin dan terdapat pengaruh

    genetic yang cukup signfikan meskipun penyebab pastinya belum jelas. Selain itu,

    beberapa penelitian juga melaporkan bahwa kadar esterogen plasma menurun pada

    pengidap penyakit ini, sebagian kasus juga berkaitan dengan banyaknya mutasi gen yang

    mengontrol system transport hepatoseluler(gangguan transport asam empedu kanalikuli).

    Salah satu contoh adalah mutasi gen multidrug resistance 3(MDR3) yang terjadi

    pada kolestasis intrahepatic familial progresif. Sebagian obat yang juga menurunkan

    transport asam-asam empedu di kanalikulus memperparah penyakit. Apapun

    penyebab/pemicunya, terjadi gangguan pembersihan dan penumpukan asam empedu

    dalam plasma.

    Gejala biasanya terjadi pada akhir kehamilan (akhir trimester kedua) atau

    trimester ketiga yang berupa pruritus generalisata dengan predileksi pada telapak kaki,

    icterus atau keduanya. Gatal mungkin terjadi karena peningkatan garam-garam empedu

    serum. Pada keadaan ringan, pruritus mungkin tidak disertai dengan ikterus. Bila keadaan

    terus berkembang, maka kira-kira 1 minggu setelah timbulnya pruritus akan tampak

    adanya ikterus, urine berwarna seperti air teh dan tinja kadang-kadang berwarna agak

  • 7/22/2019 Referat Penyakit Liver Pd Kehamilan

    12/51

    12

    pucak. Ikterus biasanya ringan, menetap sampai melahirkan dan menghilang 12 minggu

    setelah melahirkan. Ikterus lebih jarang dijumpai, yaitu terjadi pada 10% kasus. Selain itu

    juga dapat terjadi diare dan steatore, pemberian suplementasi vitamin yang lemak soluble

    dapat dipertimbangkan. Kelainan kulit terbatas pada ekskoriasi akibat garukan. Gejala

    juga timbul pada wanita yang menggunakan kontrasepsi oral. Penyebab lain dari pruritus

    pada pasien adalah obat-obatan atau penyakit-penyakit traktus biliaris seperti sirosis bilier

    primer dan kolangitis bilier primer.

    Bila dicurigai terjadi intrahepatic kolestasis, pemeriksaan serum asam empedu

    harus dipastikan dengan pemeriksaan asam empedu puasa. Kadar asam empedu serum

    puasa yang > 10 M/L mengindikasikan adanya kolestasis. Pemeriksaan asam empedu

    serum merupakan pemeriksaan laboratorium yang paling sensitive. Kadar bilirubin dapat

    normal atau sedikit meningkat tapi biasanya kurang dari 6mg/dL. Peningkatan

    transaminase 20 kali dari nilai normal. Kadar aminotransferase dapat normal atau

    meningkat sampai < 10 kali nilai normal (< 250 U/L). Kadar kolesterol total dan

    alkalifosfatase secara bermakna lebih tinggi daripada pada kehamilan normal dan

    kolesterol lipoprotein densitas rendah(LDL) meingkat paling dini. Hiperbilirubinemia

    terjadi karena retensi pigmen terkonjugasi, tetapi konsentrasi total plasma jarang melebihi

    4 sampai 5mg/dL. Biopsi hati memperlihatkan kolestasis ringan dengan sumbatan

    empedu di hepatosit dan kanalikulus daerah sentrilobulus tetapi tanpa peradangan atau

    nekrosis. Perubahan-perubahan ini dapat berkurang atau menghilang stelah melahirkan,

    tetapi sering kambuh pada kehamilan berikutnya atau oleh penggunaan kontrasepsi yang

    mengandung esterogen. Hasil pemeriksaan laboratorium yangabnormal sering membaik

    dalam 2-8 minggu setelah melahirkan. Pasien dengan intrahepatic kolestasis pada

    kehamilan memiliki resiko yang tinggi untuk terjadi fibrosis hati dan 22% nya akan

    mengalami penyakit/gangguan pada kantung empedu di kemudian hari.

    Angka kematian maternal cukup rendah meskipun komplikasi pada janin

    berkaitan dengnan insufisiensi placenta yang dapat menyebabkan anoksia, fetal distress,

    prematuritas yang berakhir pada kematian janin. Komplikasi terhadap janin berkaitan

    dengan serum asam empedu maternal dan kematian hanya terjadi pada bayi dari ibu

  • 7/22/2019 Referat Penyakit Liver Pd Kehamilan

    13/51

    13

    dengan penyakit parah yang ditandai dengan kadar asam empedu total lebih atau sama

    dengan 40 mol/L.

    Pasien yang menderita intrahepatic kolestasis pada kehamilan harus dirujuk ke

    bagian perinatology untuk perawatan terhadap kehamilan dengan resiko tinggi.

    Antihistamin dan emolien topical dapat digunakan untuk mengurangi gejala gatal yang

    dirasakan, antagonis opioid naltrexone juga terbukti lebih baik dari plasebo. American

    Collage of Obstetricians and Gynecologists menyimpulkan bahwa asam urodeoksikolat

    10-15 mg/kgBB ibu dapat mengurangi gatal, memperbaiki hasil akhir janin dan hasil

    pemeriksaan hati, serta lebih efektif daripada kolestiramin atau S-adenosyl-methionine.

    Vitamin K mungkin diperlukan pada steatorea dan gangguan penyerapan vitamin yang

    larut lemak.

    3) Perlemakan hati akut (acute fatty liver)Penyebab tersering kegagalan hati akut dalam kehamilan adalah perlemakan hati

    (acute fatty liver) yang juga disebut metamorphosis perlemakan akut atau atrofi kuning

    akut. Dalam bentuknya yang paling parah insiden penyakit ini mungkin sekitar 1 dari

    10.000 kehamilan.

    Meskipun dapat mengenai semua umur, penyakit ini sebagian besar diderita oleh

    primigravida muda dengan janin laki-laki dan hampir selalu dalam trimester akhir,

    terutama pada kehamilan antara 32 sampai 40 minggu, tidak pernah timbul sebelum

    minggu ketiga puluh.

    Penyebab penyakit ini masih belum diketahui. Mungkin disebabkan karena reaksi

    kepekaan berlebihan terhadap suatu zat yang dihasilkan oleh kesatuan feto-plasenta,

    malnutrisi diduga mempermudah terjadinya penyakit ini. Kelainan morfologinya hampir

    mirip dengan kelainan pada keracunan tetrasiklin dan sindrom Reye. Secara makroskopis

    tampak hati mengecil, lunak dan berwarna kuning. Sedangkan kelainan histologisnya

    berupa infiltrasi lemak intraseluler (mikrovesikel) yang distribusinya sentrilobuler,

    kecuali hepatosit di daerah periportal yang biasanya masih tampak normal, juga tidak

    didapatkan adanya tanda-tanda nekrosis maupun reaksi inflamasi yang luas; infiltrasi

    lemak mungkin juga terlihat di pankreas, ginjal, otak dan sumsum tulang.

  • 7/22/2019 Referat Penyakit Liver Pd Kehamilan

    14/51

    14

    Penyakit ini onsetnya mendadak, gejala klinis yang timbul dapat berupa malaise,

    anoreksi, nausea, vomitus, nyeri epigastrik, ikterus, hematemesis dan perdarahan lainnya,

    ensefalopati hepatik dan gagal ginjal. Disfungsi hati bervariasi dari sedang sampai berat

    yang bermanifestasi sebagai hipofibrinogenemia,hipoalbuminemia, hipokolesterolemia

    dan waktu pembekuan yang memanjang. Penyakit ini sering disertai dengan pankreatitis

    akut dan kadang-kadang disertai juga dengan toksemia dan koagulasi intra vaskuler

    (DIC). Biasanya terjadi partus prematur dan bayinya lahir mati, kematian ibu biasanya

    terjadi pada hari ke tiga sampai empat minggu sejak onset, karena hipoglikemi,

    ensefalopati, perdarahan, infeksi dan gagal ginjal.

    Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan kenaikan kadar bilirubin serum

    (biasanya di bawah 10 mg%), SGOT (biasanya kurang dan 500 IU), fosfatase alkali,

    asam urat, amonia dan ureum. Sedangkan kadar gula darah, albumin, kolesterol dan

    protrombin akan menurun. Pada hamper semua kasus berat, terjadi pengaktifan mencolok

    sel endotel disertai kebocoran kapiler yang menyebabkan hemokonsentrasi, sindrom

    hepatorenal, asites dan kadang edema permeabilitas paru. Kematian janin lebih sering

    terjadi pada keadaan hemokonsentrasi berat. Terjadi leukositosis dan trombositopenia

    pada ibu. Hemolisis dapat parah, hal ini mungkin disebabkan oleh efek

    hiperkolesterolemia pada membrane eritrosit, akibatnya kadar asam laktat

    dehydrogenase(LDH) meningkat adan apusan darah tepi memperlihatkan ekinositosis dan

    sel darah merah berinti.

    Diagnosis pasti berdasarkan hasil biopsi hati, tetapi hal ini sering tidak dapat

    dilaksanakan karena adanya gangguan pembekuan darah. Diagnosis bandingnya adalah

    hepatitis fulminan, pankreatitis dan kolesistitis.

    Karena etiologinya belum diketahui, makapengobatan yang diberikan bersifat

    suportif intensif dan penanganan obstetric yang baik. Pengobatan ini secara umum sesuai

    dengan pengobatan gagal hati dan ginjal. Di samping itu timbulnya hipoglikemi dan

    gangguan pembekuan darah harus selalu diwaspadai sehingga dapat segera dikoreksi.

    Persalinan biasanya menyebabkan resolusi spontan. Meskipun sebagian mengususlkan

    kelahiran perabdominam untuk mempercepat penyembuhan hati namun tindakan tersebut

    meningkatkan resiko ibu jika terdapat koagulopati berat. Transfusi whole blood atau

  • 7/22/2019 Referat Penyakit Liver Pd Kehamilan

    15/51

    15

    packed red cell, bersama dengan plasma beku segar, kriopresipitat, dan trombosit

    biasanya dibutuhkan jika dilakukan pembedahan atau bila terjadi laserasi obstetric

    sebagai penyulit persalinan pervaginam.

    Disfungsi hati biasanya mereda pasca partus. Fungsi hati biasanya menjadi

    normal dalam seminggu dan selama itu diperlukan perawatan medis yang intensif.

    Terdapat dua penyakit terkait yang mungkin timbul pada periode ini yaitu diabetes

    mellitus insipient dan pankreatitis akut. Diabetes mellitus insipient mungkin disebabkan

    oleh peningkatan konsentrasi vasopressin akibat berkurangnya produksi enzim

    inaktivatornya oleh hati.

    Dalam perawatan suportif pasien biasanya pulih sempurna. Kematian ibu

    biasanya disebabkan oleh sepsis, perdarahan, aspirasi, gagal ginjal, pankreatitis dan

    perdarahan saluran cerna.

    4) Pre-Eklamsia dan EklamsiaPreeklamsia ialah patologi kehamilan yang ditandai dengan hipertensi, edema dan

    proteinuria yang terjadi setelah umur kehamilan 20 minggu sampai 12 minggu setelah

    persalinan.

    a. EpidemiologiFrekuensi preeklamsia untuk tiap negara berbeda-beda karena banyak faktor yang

    mempengaruhinya; jumlah primigravida, keadaan sosial ekonomi, tingkat pendidikan,

    dan lain-lain. Di Indonesia frekuensi kejadian preeklamsia sekitar 3-10% (Triatmojo,

    2003), sedangkan di Amerika Serikat dilaporkan bahwa kejadian preeklamsia

    sebanyak 5% dari semua kehamilan, yaitu 23,6 kasus per 1.000 kelahiran (Dawn C

    Jung, 2007). Wanita dengan kehamilan kembar bila dibandingkan dengan kehamilan

    tunggal, maka memperlihatkan insiden hipertensi gestasional (13 % : 6 %) dan

    preeklamsia (13 % : 5 %) yang secara bermakna lebih tinggi. Selain itu, wanita

    dengan kehamilan kembar memperlihatkan prognosis neonatus yang lebih buruk

    daripada wanita dengan kehamilan tunggal (Cunningham, 2003).

  • 7/22/2019 Referat Penyakit Liver Pd Kehamilan

    16/51

    16

    b.EtiologiEtiologi preeklamsia sampai saat ini belum diketahui dengan pasti. Banyak teori-teori

    yang dikemukakan oleh para ahli yang mencoba menerangkan penyebabnya, oleh

    karena itu disebut penyakit teori. Teori sekarang yang dipakai sebagai penyebab

    preeklamsia adalah teori iskemia plasenta. Kelemahan teori ini yaitu belum dapat

    menerangkan semua hal yang berkaitan dengan penyakit ini. Adapun teori-teori

    tersebut adalah :

    - Peran Prostasiklin dan TromboksanPada preeklamsia dan eklamsia didapatkan kerusakan pada endotel vaskuler,

    sehingga sekresi vasodilatator prostasiklin oleh sel-sel endotelial plasenta

    berkurang, sedangkan pada kehamilan normal, prostasiklin meningkat. Sekresi

    tromboksan oleh trombosit bertambah sehingga timbul vasokonstriksi generalisata

    dan sekresi aldosteron menurun. Akibat perubahan ini menyebabkan pengurangan

    perfusi plasenta sebanyak 50%, hipertensi dan penurunan volume plasma.

    - Peran Faktor ImunologisPreeklamsia sering terjadi pada kehamilan pertama karena pada kehamilan pertama

    terjadi pembentukan blocking antibodies terhadap antigen plasenta tidak sempurna.

    Pada preeklamsia terjadi kompleks imun humoral dan aktivasi komplemen. Hal ini

    dapat diikuti dengan terjadinya pembentukan proteinuria.

    - Peran Faktor GenetikPreeklamsia hanya terjadi pada manusia. Preeklamsia meningkat pada anak dari ibu

    yang menderita preeklamsia.

    - Iskemik dari uterus.Terjadi karena penurunan aliran darah di uterus

    - Defisiensi kalsium.Diketahui bahwa kalsium berfungsi membantu mempertahankan vasodilatasi dari

    pembuluh darah

    - Disfungsi dan aktivasi dari endotelial.Kerusakan sel endotel vaskuler maternal memiliki peranan penting dalam

    patogenesis terjadinya preeklamsia. Fibronektin dilepaskan oleh sel endotel yang

  • 7/22/2019 Referat Penyakit Liver Pd Kehamilan

    17/51

    17

    mengalami kerusakan dan meningkat secara signifikan dalam darah wanita hamil

    dengan preeklamsia. Kenaikan kadar fibronektin sudah dimulai pada trimester

    pertama kehamilan dan kadar fibronektin akan meningkat sesuai dengan kemajuan

    kehamilan.

    c. PatofisiologiBeberapa teori telah dikemukakan sebagai upaya untuk menerangkan terjadinya

    preeklamsia. Sebuah teori menyatakan bahwa gejala pereeklamsia timbul akibat

    adanya peningkatan jumlah sirkulasi mediator aktif pada kehamilan. Misalnya,

    peningkatan kadar angiotensin II selama kehamilan dapat menyebabkan terjadinya

    spasme pembuluh darah. Teori kedua menyatakan bahwa gangguan perkembangan

    plasenta menyebabkan disfungsi endotel pembuluh darah plasenta dan insufisiensi

    uteroplasental. Disfungsi endotel pembuluh darah menyebabkan peningkatan

    permeabilitas, hiperkoagulabilitas, vasospasme yang luas. Teori lainnya menyatakan

    bahwa peningkatan cardiac output selama kehamilan dapat menyebabkan terjadinya

    preeklamsia. Peningkatan tekanan dan aliran darah mengakibatkan dilatasi kapiler,

    yang dapat merusak organ organ, yang berakhir pada terjadinya hipertensi,

    proteinuria, dan edema.

    Teori lain yang diajukan berdasarkan penelitian epidemiologi, menunjukkan

    adanya peranan penting dari faktor genetik dan imunologik. Peningkatan prevalensi

    juga ditemukan pada pasien yang menggunakan kontrasepsi, wanita multipara dengan

    pasangan baru, dan wanita nullipara menunjukkan peran imunologis. Selain itu,

    analisa pola genetik mendukung hipotesa adanya penurunan preeklamsia dari ibu ke

    janin melalui gen resesif.

    Penelitian terbaru menyatakan bahwa primapaternitas memiliki peran yang lebih

    penting daripada primagraviditas.

    Patofisiologi terjadinya kejang pada eklamsi tidak diketahui. Namun hal inididuga terjadi karena adanya vasospasme serebral, edema , iskemia, dan perpindahan

    ion antar kompatemen intraseluler dan ekstraseluler di otak.

    Hampir 10 % wanita dengan preeklamsia berat dan 30 50% wanita dengan

    eklamsia mengalami hemolisis, peningkatan enzim hepar, dan rendahnya jumlah

  • 7/22/2019 Referat Penyakit Liver Pd Kehamilan

    18/51

    18

    trombosit. Semua ini dikenal sebagai HELLP syndrome. Wanita dengan preeklamsia

    dan HELLP syndrome menunjukkan nekrosis hepatoselular dan disfungsi hepar.

    Mereka juga peningkatan angka kematian, dan sepertiga wanita dengan preeklamsi

    berkembang menjadi disseminated intravascular coagulation. Konsep sekarang

    mengenai patofisiologi pre-eklampsia adalah kelainan multisistem yang ditandai

    dengan vasokonstriksi, perubahan metabolik, disfungsi endotelial, adanya aktivasi

    kaskade koagulasi yang bersamaan dengan respon inflamasi. Sebaiknya gambaran ini

    dibagi menjadi dua tahap yaitu perubahan perfusi plasenta dan sindrom maternal.

    Pre-eklampsia hanya timbul bila ada plasenta, tidak membutuhkan janin, karena

    dapat timbul pada kehamilan mola. Gejala dan tanda berkurang dramatis setalah

    plasenta dilahirkan. Plasenta dari kehamilan pre-eklampsia memiliki banyak infark

    dan memperlihatkan sklerosis arteriol. Biopsi plasenta dari wanita pre-eklampsia

    memperlihatkan tidak adekuatnya invasi trofoblas dari desidua maternal,

    menghasilkan saluran sempit, pembuluh darah yang konstriksi.

    Selama perkembangan normal plasenta, sitotrofoblas menginvasi arteri spiralis.

    Baik endotel maupun muskularis tunika media digantikan selama invasi tersebut.

    Arteri spiralis diubah menjadi pembuluh darah yang lebih besar dengan resitensi yang

    rendah. Remodeling arteri spiralis diduga mulai pada akhir trisemester pertama dan

    lengkap pada minggu ke 18 sampai 20 minggu. Pada pre-eklampsia, sitotrofoblas

    kurang menginvasi. Hal ini menyebabkan berkurangnya perfusi plasenta dan hasilnya

    insufisiensi plasenta. Penyebab gagalnya trofoblas menginvasi adalah faktor genetik,

    imunologi, dan lingkungan.

    Pada kasus yang berat, juga terjadi penumpukan makrofag dengan nekrosis

    fibrinoid, perubahan membaran basal, deposisi trombosit, trombus mural dan

    proliferasi sel otot polos yang akan memperkecil diameter. Aliran uretroplasenta

    berkurang mencapai 50-75%. Aliran yang turun karena reduksi anatomis ini

    diperberat oleh vasospasme.

    Disfungsi endotel sistemik adalah kelainan yang paling penting yang terjadi pada

    pre-eklampsia. Hipertensi melalui control endotelial yang terganggu, proteinuria

    melalui peningkatan permeabilitas vaskular glomerulus, kagolopati sebagai hasil

  • 7/22/2019 Referat Penyakit Liver Pd Kehamilan

    19/51

    19

    ekspresi endotel yang abnormal pro dan antikoagulan, serta disfungsi hati hasil dari

    iskemia yang disebabkan oleh endotel injury dan vasokonstriksi. Data dari banyak

    penelitian mendukung teori bahwa pada pre-eklampsia, sindrom maternal disebabkan

    oleh disfungsi endotel generalisata. Selain itu juga dilaporkan adanya peningkatan

    sirkulasi fibronektin, faktor VIII antigen dan trombomodulin yang semuanya adalah

    marker injury endotel.

    Pada wanita dengan pre-eklampsia, dapat terjadi aliran darah ke organ lain selain

    plasenta berkurang, perdarahan, dan nekrosis. Hal ini disebabkan oleh vasokonstriksi,

    mikrotrombus, dan penurunan volume plasma karena hilangnya cairan dari

    intravaskular. Vasokonstriksi terjadi karena peningkatan senstivitas terhadap agen

    pressor. Pre-eklampsia juga ditandai dengan aktivasi kaskade koagulasi. Ukuran

    trombosit pada pre-eklampsia lebih besar, hal ini menandakan peningkatan siklus

    trombosit. Wanita dengan pre-eklampsia mengalami kehilangan protein lebih cepat

    dari intravaskular.

    Gambaran utama pre-eklampsia hipertensi terjadi ketika vasodilatasi normal tidak

    terjadi. Walaupun curah jantung meningkat 30-50%, penurunan resistensi vaskular

    perifer berakibat penurunan tekanan darah. Pada pre-eklampsia terjadi peningkatan

    resistensi vaskular perifer dan perubahan sensitivitas vaskular pada hormon endogen.

    Ekspansi volume darah normal sekitar 50% pada kehamilan berkurang 15-20% pada

    pasien pre-eklampsia. Abnormalitas volume darah termasuk redistribusi cairan

    ekstrasel. Hematrokit meningkat seiring beratnya pre-eklampsia. Volume darah

    dipertahankan dengan tonus vaskular yang meningkat. Aliran filtrasi glomelular

    menurun, dan pada biopsi ginjal menunjukkan endoteliosis kapiler glomerular yang

    disertai deposit produk degenerasi fibrinogen.

    d. Gambaran KlinikBiasanya tanda preeklamsi timbul dalam urutan: pertambahan berat badan yang

    diikuti edema, hipertensi, dan akhirnya proteinuria. Pada preeklamsia berat ditemukan

    gejala subyektif separti sakit kepala daerah frontal, diplopia, penglihatan kabur, nyeri

    di daerah epigastrium, penurunan jumlah urin, mual, dan muntah.

  • 7/22/2019 Referat Penyakit Liver Pd Kehamilan

    20/51

    20

    Tekanan darah meningkat karena adanya spasmus pembuluh darah disertaidengan retensi garam dan air. Dengan biopsi ginjal, Altchek dkk (1968Z)

    menemukan spasmus yang hebat pada arteriola glomerolus. Pada beberapa kasus

    lumen arteriola begitu kecilnya sehingga hanya dapat dilalui oleh satu sel darah

    merah. Bila dianggap bahwa spasmus arteriola juga ditemukan di seluruh tubuh,

    maka mudah dimengerti bahwa tekanan darah yang meningkat nampaknya

    merupakan usaha mengatasi kenaikan tahanan perifer, agar oksigenasi jaringan

    dapat dipenuhi.

    Timbulnya edema didahului oleh bertambahnya berat badan yang berlebihan.Penambahan berat yang perlu dicurigai jika dalam seminggu peningkatannya 1 kg

    atau lebih. Tambahan berat yang mendadak serta berlebihan dan merata selama

    kehamilan terutama disebabkan oleh retensi cairan dalam jaringan.

    Proteinuria biasanya timbul belakangan dalam perjalanan penyakitnya. Dapatterjadi wanita tersebut sudah melahirkan sebelum proteinuria diketahui, maka

    wanita itu mengalami preeklamsia sejati tanpa proteinuria.

    Jika tidak ada penyakit ginjal yang mendasari maka setelah satu minggupersalinan, proteinuria dan hipertensi membaik.

    Oliguria, trombositopenia, edema paru, sianosis, serta HELLP Syndrome jugamengalami gejala preeklamsi berat.

    5) HELLP SyndromeSindrom HELLP merupakan kumpulan tanda dan gejala : H untukHemolysis, EL

    untukElevated Liver Enzymes, dan LP untukLow Platelets. Patogenesis sindrom HELLP

    belum jelas. Sampai sekarang tidak ditemukan faktor pencetusnya; kelihatannya

    merupakan akhir dari kelainan yang menyebabkan kerusakan endotel mikrovaskuler dan

    aktivasi trombosit intravaskuler, akibatnya terjadi agregasi trombosit dari selanjutnya

    kerusakan endotel. Peningkatan kadar enzim hati diperkirakan sekunder dari obstruksi

    aliran darah hati oleh deposit fibrin pada sinusoid. Trombositopeni dikaitkan dengan

    peningkatan pemakaian dan atau destruksi trombosit.

  • 7/22/2019 Referat Penyakit Liver Pd Kehamilan

    21/51

    21

    Patogenesis sindrom HELLP sampai sekarang belum jelas. Yang ditemukan pada

    penyakit multisistem ini adalah kelainan tonus vaskuler, vasospasme, dan kelainan

    koagulasi. Sampai sekarang tidak ditemukan faktor pencetusnya. Sindrom ini

    kelihatannya merupakan akhir dari kelainan yang menyebabkan kerusakan endotel

    mikrovaskuler dan aktivasi trombosit intravaskuler; akibatnya terjadi vasospasme,

    aglutinasi dan agregasi trombosit dan selanjutnya terjadi kerusakan endotel. Hemolisis

    yang didefinisikan sebagai anemia hemolitik mikroangiopati merupakan tanda khas. Sel

    darah merah terfragmentasi saat melewati pembuluh darah kecil yang endotelnya rusak

    dengan deposit fibrin. Pada sediaan apus darah tepi ditemukanspherocytes, schistocytes,

    triangular cells dan burr cells.Peningkatan kadar enzim hati diperkirakan sekunder akibat

    obstruksi aliran darah hati oleh deposit fibrin di sinusoid. Obstruksi ini menyebabkan

    nekrosis periportal dan pada kasus yang berat dapat terjadi perdarahan intrahepatik,

    hematom subkapsular atau ruptur hati. Nekrosis periportal dan perdarahan merupakan

    gambaran histopatologik yang paling sering ditemukan.

    Trombositopeni ditandai dengan peningkatan pemakaian dan atau destruksi

    trombosit. Banyak penulis tidak menganggap sindrom HELLP sebagai suatu variasi dari

    disseminated intravascular coagulopathy (DIC), karena nilai parameter koagulasi seperti

    waktu prothrombin (PT), waktu parsial thromboplastin (PTT), dan serum fibrinogen

    normal. Secara klinis sulit mendiagnosis DIC kecuali menggunakan tes antitrombin III,

    fibrinopeptide-A, fibrin monomer, D-Dimer, antiplasmin, plasminogen, prekallikrein, dan

    fibronectin. Namun tes ini memerlukan waktu dan tidak digunakan secara rutin.Semua

    pasiensindrom HELLP mungkin mempunyai kelainan dasar koagulopati yang biasanya

    tidak terdeteksi.

    a. EpidemiologiSindrom HELLP terjadi pada 2-12% kehamilan. Sebagai perbandingan,

    preeklampsi terjadi pada 5-7% kehamilan. Superimposedsindrom HELLP

    berkembang dari 4-12% wanita preeklampsi atau eklampsi. Tanpa preeklampsi,

    diagnosis sindrom ini sering terlambat.

  • 7/22/2019 Referat Penyakit Liver Pd Kehamilan

    22/51

    22

    Sindrom HELLP dapat timbul pada masa postpartum. Sibai melaporkan dalam

    penelitian 304 pasien sindrom HELLP, 95 pasien (31%) hanya bermanifestasi saat

    postpartum. Pada kelompok ini, saat terjadinya berkisar dari beberapa jam sampai 6

    hari, sebagian besar dalam 48 jam postpartum. Selanjutnya 75 pasien (79%)

    menderita preeklampsi sebelum persalinan, 20 pasien (21%) tidak menderita

    preeklampsi baik antepartum maupun postpartum.

    b. Faktor resikoFaktor risiko sindrom HELLP berbeda dengan preeklampsi. Dalam laporan Sibai

    dkk (1986), pasien sindrom HELLP secara bermakna lebih tua (rata-rata umur 25

    tahun) dibandingkan pasien preeklampsi-eklampsi tanpa sindrom HELLP (rata-rata

    umur 19 tahun). lnsiden sindrom ini juga lebih tinggi pada populasi kulit putih dan

    multipara.

    Sindrom ini biasanya muncul pada trimester ke tiga, walaupun pada 11% pasien

    muncul pada umur kehamilan

  • 7/22/2019 Referat Penyakit Liver Pd Kehamilan

    23/51

    23

    Sibai (1990) menyatakan bahwa pasien biasanya muncul dengan keluhan nyeri

    epigastrium atau nyeri perut kanan atas (90%), beberapa mengeluh mual dan muntah

    (50%), yang lain bergejala seperti infeksi virus. Sebagian besar pasien (90%)

    mempunyai riwayat malaise selama beberapa hari sebelum timbul tanda lain.

    Dalam laporan Weinstein, mual dan/atau muntah dan nyeri epigastrium

    diperkirakan akibat obstruksi aliran darah di sinusoid hati, yang dihambat olehdeposit fibrin intravaskuler. Pasien sindrom HELLP biasanya menunjukkan

    peningkatan berat badan yang bermakna dengan udem menyeluruh. Hal yang penting

    adalah bahwa hipertensi berat (sistolik160 mmHg, diastolic 110 mmHg) tidak selalu

    ditemukan. Walaupun 66% dari 112 pasien pada penelitian Sibai dkk (1986)

    mempunyai tekanan darah diastolic 110 mmHg, 14,5% bertekanan darah diastolic 90

    mmHg.

    d. Klasifikasi

    Pasien sindrom HELLP harus dirujuk ke pusat pelayanan kesehatan tersier dan

    pada penanganan awal harus diterapi sama seperti pasien preeklampsi. Prioritas

  • 7/22/2019 Referat Penyakit Liver Pd Kehamilan

    24/51

    24

    pertama adalah menilai dan menstabilkan kondisi ibu, khususnya kelainan

    pembekuan darah.

    Pasien sindrom HELLP harus diterapi profilaksis MgSO4 untuk mencegah kejang,

    baik dengan atau tanpa hipertensi. Bolus 4-6 g MgSO4 20% sebagai dosis awal,

    diikuti dengan infus 2 g/jam. Pemberian infus ini harus dititrasi sesuai produksi urin

    dan diobservasi terhadap tanda dan gejala keracunan MgSO4 Jika terjadi keracunan,

    berikan 10-20 ml kalsium glukonat 10% iv.

    Terapi anti hipertensi harus dimulai jika tekanan darah menetap > 160/110 mmHg

    di samping penggunaan MgSO Hal ini berguna menurunkan risiko perdarahan otak,

    solusio plasenta dan kejang pada ibu. Tujuannya mempertahankan tekanan darah

    diastolik 90 - 100 mmHg. Anti hipertensi yang sering digunakan adalah hydralazine

    (Apresoline) iv dalam dosis kecil 2,5-5 mg (dosis awal 5 mg) tiap 15-20 menit sampai

    tekanan darah yang diinginkan tercapai. Labetalol, Normodyne dan nifedipin juga

    digunakan dan memberikan hasil baik. Karena efek potensiasi, harus hati-hati bila

    nifedipin dan MgSO4 diberikan bersamaan. Diuretik dapat mengganggu perfusi

    plasenta sehingga tidak dapat digunakan.

  • 7/22/2019 Referat Penyakit Liver Pd Kehamilan

    25/51

    25

    Langkah selanjutnya ialah mengevaluasi kesejahteraan bayi dengan menggunakan

    tes tanpa tekanan, atau profil biofisik, biometri USG untuk menilai pertumbuhan

    janin terhambat. Terakhir, harus diputuskan apakah perlu segera mengakhiri

    kehamilan. Amniosentesis dapat dilakukan pada pasien tanpa risiko perdarahan.

    Beberapa penulis menganggap sindrom ini merupakan indikasi untuk segera

    mengakhiri kehamilan dengan seksio sesarea, namun yang lain merekomendasikan

    pendekatan lebih konservatif untuk memperpanjang kehamilan pada kasus janin

    masih immatur. Perpanjangan kehamilan akan memperpendek masa perawatan bayi

    di NICU (Neonatal Intensive Care Unit), menurunkan insiden nekrosis enterokolitis,

    sindrom gangguan pernafasan. Beberapa bentuk terapi sindrom HELLP yang

    diuraikan dalam literatur sebagian besar mirip dengan penanganan preeklampsi berat.

    Jika sindrom ini timbul pada saat atau lebih dari umur kehamilan 35 minggu, atau

    jika ada bukti bahwa paru janin sudah matur, atau janin dan ibu dalam kondisi

    berbahaya, maka terapi definitif ialah mengakhiri kehamilan. Jika tanpa bukti

    laboratorium adanya DIC dan paru janin belum matur, dapat diberikan 2 dosis steroid

    untuk akselerasi pematangan paru janin, dan kehamilan diakhiri 48 jam kemudian.

    Namun kondisi ibu dan janin harus dipantau secara kontinu selama periode ini.

    Goodlin meneliti bahwa terapi konservatif dengan istirahat dapat meningkatkan

    volume plasma. Pasien tersebut juga menerima infus albumin 5 atau 25%; usaha

    ekspansi volume plasma ini akan menguntungkan karena meningkatkan jumlah

    trombosit. Thiagarajah meneliti bahwa peningkatan jumlah trombosit dan enzim hati

    juga bisa dicapai dengan pemberian prednison atau betametason.

    Clark dkk. melaporkan tiga kasus sindrom HELLP yang dapat dipulihkan dengan

    istirahat mutlak dan penggunaan kortikosteroid. Kehamilan pun dapat diperpanjang

    sampai 10 hari, dan semua persalinan melahirkan anak hidup, pasien-pasien ini

    mempunyai jumlah trombosit lebih dari 100.000/mm atau mempunyai enzim hati

    yang normal. Dua laporan terbaru melaporkan bahwa penggunaan kortikosteroid saat

    antepartum dan postpartum menyebabkan perbaikan hasil laboratorium dan produksi

    urin pada pasien sindrom HELLP.

  • 7/22/2019 Referat Penyakit Liver Pd Kehamilan

    26/51

    26

    Deksametason l0 mg/12 jam iv lebih baik dibandingkan dengan betametason 12

    mg/24 jam im, karena deksametason tidak hanya mempercepat pematangan paru

    janin tapi juga menstabilkan sindrom HELLP. Pasien yang diterapi dengan

    deksametason mengalami penurunan aktifitas AST yang lebih cepat, penurunan

    tekanan arteri rata-rata (MAP) dan peningkatan produksi urin yang cepat, sehingga

    pengobatan anti hipertensi dan terapi cairan dapat dikurangi. Tanda vital dan produksi

    urine harus dipantau tiap 6-8 jam. Terapi kortikosteroid dihentikan jika gejala nyeri

    kepala, mual, muntah, dan nyeri epigastrium hilang dengan tekanan darah stabil

    50 ml/jam.

    Sindrom ini bukan indikasi seksio sesarea, kecuali jika ada hal-hal yang

    mengganngu kesehatan ibu dan janin. Pasien tanpa kontraindikasi obstetri harus

    diizinkan partus pervaginam. Sebaliknya, pada semua pasien dengan umur kehamilan

    > 32 minggu persalinan dapat dimulai dengan infus oksitosin seperti induksi,

    sedangkan untuk pasien < 32 minggu serviks harus memenuhi syarat untuk induksi.

    Pada pasien dengan serviks belum matang dan umur kehamilan < 32 minggu, seksio

    sesarea elektif merupakan cara terbaik.

    Transfusi trombosit diindikasikan baik sebelum maupun sesudah persalinan, jika

    hitung trombosit < 20.000/mm. Namun tidak perlu diulang karena pemakaiannya

    terjadi dengan cepat dan efeknya sementara. Setelah persalinan, pasien harus diawasi

    ketat di ICU paling sedikit 48 jam. Sebagian pasien akan membaik selama 48 jam

  • 7/22/2019 Referat Penyakit Liver Pd Kehamilan

    27/51

    27

    postpartum; beberapa, khususnya yang DIC, dapat terlambat membaik atau bahkan

    memburuk. Pasien demikian memerlukan pemantauan lebih intensif untuk beberapa

    hari.

    Penanganan sindrom HELLP post partum sama dengan pasien sindrom HELLP

    anteparturn, termasuk profilaksis antikejang. Kontrol hipertensi harus lebih ketat.

  • 7/22/2019 Referat Penyakit Liver Pd Kehamilan

    28/51

    28

    e. Komplikasi- Komplikasi terhadap ibu

    Angka kematian ibu dengan sindrom HELLP mencapai 1,1%; 1-25%

    berkomplikasi serius seperti DIC, solusio plasenta, adult respiratory distress

    syndrome, kegagalan hepatorenal, udem paru, hematom subkapsular, dan rupture

    hati.

    - Komplikasi terhadap bayiAngka kematian bayi berkisar 10-60%, disebabkan oleh solusio plasenta, hipoksi

    intrauterin, dan prematur. Pengaruh sindrom HELLP pada janin berupa

    pertumbuhan janin terhambat (IUGR) sebanyak 30% dan sindrom gangguan

    pernafasan (RDS).

    C. PENYAKIT HATI AKUT YANG TERJADI PADA KEHAMILAN1) Penyakit Hati karena Obat

    Penyakit hati karena obat bisanya karena pemberian obat-obatan atau toksin dengan dosis

    tinggi dan salah yang dapat mengganggu fungsi hati, diantaranya: Renotiazin, kloroform,

    fosfor dan hemolisin. Penanganan dilakukan dengan segera menghentikan pemberian

    obat.

    2) Hepatitis InfeksiosaPenyebab hepatitis infektiosa adalah 2 jenis virus yang menyerang baik pada remaja

    maupun orang dewasa, baik virus A dan virus B hepatitis. Didaerah tropis, wanita hamil

    lebih sering menderita hepatitis dibandingkan dengan negara-negara Amerika dan Eropa.

    Jenis penyakitnya lebih parah, mengakibatkan kerusakan sel-sel hati yang luas. Nekrosis

    menyebabkan morbiditas dan mortilitas ibu dan janin yang tinggi.

    Gambaran klinik berupa anoreksia, demam, mual, muntah, nyeri ulu hati, ikterus, dan

    pembesaran hati. Pemeriksaan laboratorium menggunakan urin, darah, dan fungsi hati akan

    menguatkan diagnosis.(a)Pengaruh dalam kehamilan:

    - Terjadi abortus, partus prematurus, dan kematian janin dalam kandungan.- Apakah virus masuk kedalam tubuh janin belum dapat dipastikan.

    (b)Pengaruh dalam persalinan dan nifas:

  • 7/22/2019 Referat Penyakit Liver Pd Kehamilan

    29/51

    29

    - Penghentian kehamilan tidak mengubah jalannya penyakit baik dengan jalanabortus buatan, maupun dengan induksi persalinan.

    - Bila tidak ada indikasi penyelesaian persalinan, kelahiran per-vaginam diawasidengan baik.

    - Kala II boleh diperpendek dengan ekstraksi vakum atau forceps bila janin hidupdan embriotomi bila mati.

    - Bahaya yang paling mengancam ibu adalah pada saat paska persalinan, karenasering terjadi perdarahan yang hebat dan sulit dikontrol atau hipofibrinogenemia.

    (c)Penanganan:Pengobatan hepatitis dalam kehamilan sama dengan keadaan tidak hamil; dalam hal

    ini kita harus bekerja sama dengan ahli patologi klinik dan penyakit dalam.

    - Penderita harus dirawat, istirahat, dari diet hepatitis.- Diberikan infus cairan (dektrosa dan glukosa) dan elektrolit yang cukup.- Obat-obat: anti biotika, kortikosteroid, dan obat proteksi hati

    Hepatitis merupakan peradangan pada hati yang disebabkan oleh banyak hal namun yang

    terpenting diantaranya adalah karena infeksi virus-virus hepatitis. Virus-virus ini selain dapat

    memberikan peradangan hati akut, juga dapat menjadi kronik. Virus-virus hepatitis dibedakan

    dari virus-virus lain yang juga dapat menyebabkan peradangan pada hati oleh karena sifat

    hepatotropik virus-virus golongan ini. Petanda adanya kerusakan hati (hepatocellular necrosis)

    adalah meningkatnya transaminase dalam serum terutama peningkatan alanin aminotransferase

    (ALT) yang umumnya berkorelasi baik dengan beratnya nekrosis pada sel-sel hati.

    Hepatitis kronik dibedakan dengan hepatitis akut apabila masih terdapat tanda-tanda

    peradangan hati dalam jangka waktu lebih dari 6 bulan. Virus-virus hepatitis penting yang dapat

    menyebabkan hepatitis akut adalah virus hepatitis A (VHA), B (VHB), C (VHC) dan E (VHE)

    sedangkan virus hepatitis yang dapat menyebabkan hepatitis kronik adalah virus hepatitis B dan

    C.

    1. Hepatitis Virus A

  • 7/22/2019 Referat Penyakit Liver Pd Kehamilan

    30/51

    30

    1.1 Sejarah

    VHA pertamakali ditemukan tahum 1973. VHA merupakan anenteric non enveloped

    RNA picornavirus dengan ukuran RNA 2-7 nm dari genus picorna viridae hepatovirus yang

    dapat dinonaktifkan dengan cahaya ultraviolet atau pemanasan. VHA merupakan serotipe

    tunggal diseluruh dunia yang sering menimbulkan infeksi akut dan tidak menyebabkan infeksi

    kronis serta antibodi yang terbentuk menghasilkan imunitas atau kekebalan jangka panjang

    terhadap kemungkinan infeksi VHA dimasa yang akan datang.(1,2,6)

    1.2 Penularandan Gejala Klinik

    Penyebaran virus ini melalui feco to oral yaitu melalui makanan dan minuman yang

    terkontaminasi dengan feses penderita hepatitis A. Penderita akan mengeksresikan VHA ini

    kedalam feses dan dalam periode viremia yang relatif singkat darah penderita juga bersifat

    infeksius. Periode inkubasi infeksi VHA adalah 2-7 minggu dimana darah dan feses penderita

    bersifat infeksius dalam periode ini.(1,2)

    Keluhan dan gejala kliniknya tidak spesifik sekali

    sehingga dapat terjadi tanpa terdiagnosis. Mayoritas kasus tanpa gejala ikterik.(1)

    Keluhan yang

    sering terjadi dalam periode ikterik adalah kuning, demam, letih lesu, nyeri perut kanan atas,

    nafsu makan hilang, mual muntah dan diare. Dari penelitian ditemukan sampai 15 % pasien

    asimptomatik dan 30 % tanpa ikterik. Kasus fatal dilaporkan kurang dari 1,5 % dari seluruh

    pasien yang dirawat karena ikterik. Deteksi dini VHA bisa melalui test serologik untuk

    mendeteksi IgM antibody (anti-VHA) yang bisa terdeteksi 5-10 hari sebelum onset gejala dan

    dapat bertahan sampai 6 bulan setelah infeksi. Sedangkan IgG anti VHA terbentuk dan

    predominan pada masa konvalessensi dan bertanggung jawab memberikan proteksi jangka

    panjang terhadap VHA.(6)

    Dilaporkan 15 % infeksi VHA rellaps dalam jangka waktu 6-9

    bulan.

    Beberapa jalur penularan VHA adalah sbb :

    a.Melalui air yang terkontamiasib. Makanan yang terkontamiasi oleh tangan yang mengandung virus.

    c.Ikan yang tidak dimasak dari air yang telah terkontaminasid. Buah-buahan dan sayuran yang dicuci dengan air yang terkontaminasi.

    e.Penggunaan obat-obatan injeksi dan non injeksi

  • 7/22/2019 Referat Penyakit Liver Pd Kehamilan

    31/51

    31

    f. Aktifitas seksual baik anal maupun oral.

    1.3 Pengaruh Terhadap Kehamilan dan Bayi

    Infeksi VHA dalam kehamilan tidak banyak dibicarakan karena kasusnya yang jarang

    dan tidak menimbulkan infeksi pada janin. Belum ditemukan bukti bahwa infeksi VHA bersifat

    teratogenik. Resiko penularan pada janin tampaknya nol dan pada bayi baru lahir cukup kecil

    Tetapi resiko kelahiran preterm cukup meningkat untuk kehamilan yang dipersulit hepatitis A

    (Steven,1981). Wanita hamil yang baru saja kontak dengan penderita infeksi VHA harus

    mendapatkan terapi profilaksis dengan gamma globulin 1 ml.(1)

    1.4 Pencegahan

    Wanita hamil yang akan mengadakan perjalanan ke negara endemis yang beresiko tinggi

    untuk terinfeksi VHA dianjurkan untuk vaksinasi. Vaksinasi sebaiknya diberikan paling lambat 2

    minggu sebelum perjalanan dan dapat bertahan sampai 12 bulan setelah dosis tunggal dan

    sampai 20 tahun setelah dosis kedua.(7)

    Profilaksis infeksi VHA secara umum dapat dibagi 2

    yaitu(6)

    :

    a. Profilaksis pre ekposureDiberikan untuk yang beresiko tinggi untuk terinfeksi VHA, yaitu:

    Jangka pendek : dengan IgG 0,02 ml/kgBB Jangka panjang : dengan IgG 0,06 ml/kgBB

    b. Profilaksis post eksposureYaitu dengan IgG single dose IM 0,002 ml/kgBB diberikan tidak lebih dari 2 minggu

    setelah tereksposure.

    Level protektif antiobodi terhadap VHA berkembang 94-100 % pada orang yang

    divaksinasi dalam 1 bulan setelah pemberian dosis pertama. Pemberian dosis kedua dapat

    menghasilkan level protektif terhadap VHA untuk jangka panjang lebih dari 20 tahun(8)

    . Adapun

    efek samping pemberian vaksinasi adalah nyeri tempat suntikan, sakit kepala, lemah,letih dan

    lesu. Adapun mengenai keamanan pada pemberian pada wanita hamil belum diketahui.(8)

  • 7/22/2019 Referat Penyakit Liver Pd Kehamilan

    32/51

    32

    1.5 Terapi

    Pengobatan infeksi VHA bersifat simptomatik dan infeksi bisa sembuh dengan sendirinya

    sehingga tidak ada terapi yang dibutuhkan kecuali mungkin cairan untuk rehidrasi. Jika infeksi

    terjadi dalam minggu awal dapat diberikan Imunoglobulin hepatitis A sebagai profilaksis post

    eksposure.(9)

    2. Hepatitis Virus B

    2.1 Sejarah

    VHB ditemukan pertama kali tahun 1965 olehDr.Blumberg ketika sedang mempelajari

    tentang hemophilia. VHB merupakan double stranded DNA a42nm dari klass Hepadnaviridae.

    Permukaan paling luar dari membrannya mengandung antigen yang disebut HBsAg yang

    bersirkulasi dalam darah sebagai partikel spheris dan tubuler dengan ukuran 22 nm. Inti paling

    dalam dari virus mengandung HBcAg. VHB (partikel dane), antigen inti (HBcAg), dan antigen

    permukaan (HBsAg) serta semua jenis antibodi yang bersesuaian dapat dideteksi melalui

    berbagai cara pemriksaan.(7,9)

    2.2 Penularandan Gejala Klinik

    Masa Inkubasi infeksi hepatitis B adalah 45-180 hari (rata-rata 60-90 hari ). Onset

    penyakit ini sering tersembunyi dengan gejala klinik yang tergantung usia penderita. Kasus yang

    fatal dilaporkan di USA sebesar 0,5-1 %. Sebagian infeksi akut VHB pada orang dewasa

    menghasilkan penyembuhan yang sempurna dengan pengeluaran HBsAg dari darah dan produksi

    anti HBs yang dapat memberikan imunitas untuk infeksi berikutnya.

    Diperkirakan 2-10 % infeksi VHB menjadi kronis dan sering bersifat asimptomatik

    dimana 15-25 % meninggal sebelum munculnya sirosis hepatis atau kanker hati. Gejala akut

    dapat berupa mual, muntah, nafsu makan menurun, demam, nyeri perut dan ikterik.(7,9)

    Dibawah ini grafik gambaran serologik infeksi akut VHB

  • 7/22/2019 Referat Penyakit Liver Pd Kehamilan

    33/51

    33

    Gambar 1 Kurva serologik infeksi akut VHB

    .

    Konsentrasi VHB dalam berbagai cairan tubuh dapat dibagi dalam 3 kategori yaitu :

    a.Konsentrasi tinggi (darah, serum, eksudat luka)b. Sedang (semen, cairan vagina, saliva)

    c.Rendah (urine, feses, keringat, air mata, air susu).

    VHB 100 kali lebih infeksius daripada HIV dan paling sering mengenai usia 15-39 tahun.

    Penularan VHB dapat melalui kontak seksual ( 25 %), parenteral seperti jarum suntik, dan

    penularan perinatal melalui kontak darah ibu penderita kronis dengan membran mukus janin.(7,9)

    Secara umum penularan VHB melalui jalur sebagai berikut :

    a. Kontak seksual yang tidak aman baik pervaginal ataupun anal dengan penderita denganHbsAg positif.

    b. Melalui oral seks dengan penderita HbsAg positif yaitu melalui saliva yang samainfeksiusnya dengan cairan alat genital.

    c. Kontak darah dengan penderita HbsAg positif seperti; jarum suntik, tranfusi darah,dsb.d. Transmisi Ibu-anak baik selama kehamilan, saat persalinan maupun waktu menyusui.

    Transmisi dapat diturunkan dengan memberikan vaksinasi, dimana bayi yang dilahirkan

  • 7/22/2019 Referat Penyakit Liver Pd Kehamilan

    34/51

    34

    dari ibu yang infeksius diberikan imunoglobulin dalam 24 jam pertama sebelum disusui.

    Hanya bayi yang dapat vaksinasi yang boleh disusui oleh ibu yang infeksius(7,9)

    .

    2.3 Pengaruh Terhadap Kehamilan dan Bayi

    Dilaporkan 10-20 % ibu hamil dengan HBsAg positif yang tidak mendapatkan

    imunoprofilaksis menularkan virus pada neonatusnya Dan 90 % wanita hamil dengan

    seropositif untuk HBsAg dan HBeAg menularkan virus secara vertikel kepada janinnya dengan

    insiden 10 % pada trimester I dan 80-90 % pada trimester III(9)

    . Adapun faktor predisposisi

    terjadinya transmisi vertikal adalah(8)

    :

    a.Titer DNA VHB yang tinggib.Terjadinya infeksi akut pada trimester IIIc.Pada partus memanjang yaitu lebih dari 9 jam

    Sedangkan 90 % janin yang terinfeksi akan menjadi kronis dan mempunyai resiko

    kematian akibat sirosis atau kanker hati sebesar 15-25 % pada usia dewasa nantinya.

    Infeksi VHB tidak menunjukkan efek teratogenik tapi mengakibatkan insiden Berat

    Badan Lahir Rendah ( BBLR ) dan Prematuritas yang lebih tinggi diantara ibu hamil yang

    terkena infeksi akut selama kehamilan. Dalam suatu studi pada infeksi hepatitis akut pada ibu

    hamil (tipe B atau non B) menunjukkan tidak ada pengaruh terhadap kejadian malformasi

    kongenital, lahir mati atau stillbirth, abortus, ataupun malnutrisi intrauterine. Pada wanita dengan

    karier VHB tidak akan mempengaruhi janinnya, tapi bayi dapat terinfeksi pada saat persalinan

    (baik pervaginam maupun perabdominan) atau melalui ASI atau kontak dengan karier pada

    tahun pertama dan kedua kehidupannya(10)

    .Pada bayi yang tidak divaksinasi dengan ibu karier

    mempunyai kesempatan sampai 40 % terinfeksi VHB selama 18 bulan pertama kehidupannya

    dan sampai 40 % menjadi karier jangka panjang dengan resiko sirosis dan kanker hepar

    dikemudian harinya.(9)

    VHB dapat melalui ASI sehingga wanita yang karier dianjurkan mendapat Imunoglobulin

    hepatitis B sebelum bayinya disusui.(101) Penelitian yang dilakukan Hill JB,dkk (dipublikasikan

    tahun 2002) di USA mengenai resiko transmisi VHB melalui ASI pada ibu penderita kronis-

    karier menghasilkan kesimpulan dengan imunoprofilaksis yang tepat termasuk Ig hepatitis B

    dengan vaksin VHB akan menurunkan resiko penularan(11)

    . Sedangkan penelitian WangJS, dkk

  • 7/22/2019 Referat Penyakit Liver Pd Kehamilan

    35/51

    35

    (dipublikasikan 2003) mengenai resiko dan kegagalan imunoprofilaksis pada wanita karier yang

    menyusui bayinya menghasilkan kesimpulan tidak terdapat perbedaan yang bermakna antara ASI

    dengan susu botol. Hal ini mengindikasikan bahwa ASI tidak mempunyai pengaruh negatif

    dalam merespon anti HBs.(12)

    Sedangkan transmisi VHB dari bayi ke bayi selama perawatan

    sangat rendah.(10)

    Ibu hamil yang karier VHB dianjurkan untuk memberikan bayinya Imunoglobulin

    Hepatitis B (HBIg) sesegera mungkin setelah lahir dalam waktu 12 jam sebelum disusui untuk

    pertama kalinya dan sebaiknya vaksinasi VHB diberikan dalam 7 hari setelah lahir.

    Imunoglobulin merupakan produk darah yang diambil dari darah donor yang memberikan

    imunitas sementara terhadap VHB sampai vaksinasi VHB memberikan efek. Vaksin hepatitis B

    kedua diberikan sekitar 1 bulan kemudian dan vaksinasi ketiga setelah 6 bulan dari vaksinasi

    pertama.(10) Penelitian yang dilakukan Lee SD, dkk (dipublikasikan 1988) mengenai peranan

    Seksio Sesarea dalam mencegah transmisi VHB dari ibu kejanin menghasilkan kesimpulan

    bahwa SC yang dikombinasikan dengan imunisasi Hepatitis B dianjurkan pada bayi yang ibunya

    penderita kronis-karier HbsAg dengan level atau titer DNA-VHB serum yang tinggi.(12)

    Tes hepatitis B terhadap HBsAg dianjurkan pada semua wanita hamil pada saat

    kunjungan antenatal pertama atau pada wanita yang akan melahirkan tapi belum pernah diperiksa

    HbsAg-nya. Lebih dari 90 % wanita ditemukan HbsAg positif pada skreening rutin yang menjadi

    karier VHB. Tetapi pemeriksaan rutin wanita hamil tua untuk skreening tidak dianjurkan kecuali

    pada kasus-kasus tertentu seperti pernah menderita hepatitis akut, riwayat tereksposure dengan

    hepatitis, atau mempunyai kebiasaan yang beresiko tinggi untuk tertular seperti penyalahgunaan

    obat-obatan parenteral selama hamil, maka test HbsAg dapat dilakukan pada trimester III

    kehamilan. HbsAg yang positif tanpa IgM anti HBc menunjukkan infeksi kronis sehingga

    bayinya harus mendapat HBIg dan vaksin VHB.(9)

    2.4 Pencegahan

    Pencegahan penularan VHB dapat dilakukan dengan melakukan aktifitas seksual yang

    aman, tidak menggunakan bersama obat-obatan yang mempergunakan alat seperti jarum, siringe,

    filter, spons, air dan tourniquet, dsb, tidak memakai bersama alat-alat yang bisa terkontaminasi

    darah seperti sikat gigi, gunting kuku, dsb, memakai pengaman waktu kerja kontak dengan

    darah, dan melakukan vaksinasi untuk mencegah penularan.(7,9)

  • 7/22/2019 Referat Penyakit Liver Pd Kehamilan

    36/51

    36

    Profilaksis pada wanita hamil yang telah tereksposure dan rentan terinfeksi adalah

    sebagai berikut(9)

    :

    a. Ketika kontak seksual dengan penderita hepatitis B terjadi dalam 14 hari

    Berikan vaksin VHB kedalam m.deltoideus. Tersedia 2 monovalen vaksin VHB untukimunisasi pre-post eksposure yaitu Recombivax HB dan Engerix-B. Dosis HBIg yang

    diberikan 0,06 ml/kgBB IM pada lengan kontralateral.

    Untuk profilaksis setelah tereksposure melalui perkutan atau luka mukosa, dosis keduaHBIg dapat diberikan 1 bulan kemudian.

    b. Ketika tereksposure dengan penderita kronis VHB

    Pada kontak seksual, jarum suntik dan kontak nonseksual dalam rumah dengan

    penderita kronis VHB dapat diberikan profilaksis post eksposure dengan vaksin hepatitis

    B dengan dosis tunggal.

    Wanita hamil dengan karier VHB dianjurkan memperhatikan hal-hal sbb :

    Tidak mengkonsumsi alkohol dan obat-obatan hepatotoksik seperti asetaminophen Jangan mendonorkan darah, organ tubuh, jaringan tubuh lain atau semen Tidak memakai bersama alat-alat yang dapat terkontaminasi darah seperti sikat

    gigi,dsb.

    Memberikan informasi pada ahli anak, kebidanan dan laboratorium bahwa dirinyapenderita hepatitis B carier.

    Pastikan bayinya mendapatkan HBIg saat lahir, vaksin hepatitis B dalam 1 minggusetelah lahir, 1 bulan dan 6 bulan kemudian.

    Konsul teratur kedokter Periksa fungsi hati.

    Rekomendasi dari SOGC (The Society Obstetric and Gynaecologic of Canada) mengenai

    amniosintesis sbb(9)

    :

  • 7/22/2019 Referat Penyakit Liver Pd Kehamilan

    37/51

    37

    Resiko infeksi VHB pada bayi melalui amniosintesis adalah rendah. Pengetahuan tentangstatus antigen HBc pada ibu sangat berharga dalam konseling tentang resiko penularan

    melalui amniosintesis.

    Untuk wanita yang terinnfeksi dengan VHB, VHC dan HIV yang memerlukanamniosintesis diusahakan setiap langkah-langkah yang dilakukan jangan sampai

    jarumnya mengenai plasenta.

    Pili han persali nan

    Pilihan persalinan dengan seksio sesaria telah diusulkan dalam menurunkan resiko

    transmisi VHB dari ibu kejanin. Walaupun dari penelitian para ahli cara persalinan tidak

    menunjukkan pengaruh yang bermakna dalam transmisi VHB dari ibu ke janin yang

    mendapatkan imunoprofilaksis. ACOG tidak merekomendasikan SC untuk menurunkan

    transmisi VHB dari ibu ke janin. Pada persalinan ibu hamil dengan titer VHB tinggi (> 3,5 pg/ml

    atau HbeAg positif) lebih baik SC sebagai pilihan cara persalinan (Surya,1997).(9)

    2.5 Terapi

    Terapi infeksi akut VHB adalah supportif. Terdapat 4 jenis obat dalm mengobati hepatitis

    B kronik yaitu interferon (IFN), Pegylated-interferon, Lamivudin (3TC) dan Adefovir. Obat-

    obatan ini efektif pada 40-45 % pasien. Jika infeksi terjadi dalam fase inisial dapat diberikanImunoglobulin hepatitis B sebagai profilaksis post-eksposure. Interferon tidak diketahui

    mempunyai efek samping terhadap embrio atau fetus. Data yang ada sangat terbatas tapi

    penggunaan interferon dalam kehamilan mempunyai resiko yang lebih berat.

    Tidak ada data yang mendukung fakta efek teratogenik lamivudin. Lamivudin telah

    digunakan pada kehamilan lanjut sebagai usaha mencegah transmisi perinatal VHB.(9)

  • 7/22/2019 Referat Penyakit Liver Pd Kehamilan

    38/51

    38

    Gambar 2 Algoritma penanganan infeksi HBV selama kehamilan

    3. Hepatitis Virus C

    3.1 Sejarah

    VHC pertama kali ditemukan pada tahun 1988. Merupakan DNA virus yang bisa

    menimbulkan peradangan hati yang mengakibatkan kerusakan hati sehingga berlanjut menjadi

    sirosis dan kanker hati primer pada beberapa orang. VHC merupakan virus yang sangat tahan

    dan dapat hidup diluar tubuh dalam jangka waktu yang cukup lama. Paling sedikit terdapat 6

    genotipe yang berbeda dan lebih dari 90 subtipe VHC. Frekuensi infeksi subtipe yang dominan

    adalah Ia daripada Ib(14)

    3.2 Penularan dan Gejala Klinik

  • 7/22/2019 Referat Penyakit Liver Pd Kehamilan

    39/51

    39

    Masa inkubasi infeksi VHC adalah 2 minggu sampai 2 bulan dan tidak semua penderita

    menunjukkan gejala klinis. Sekitar 80 % penderita tidak menunjukkan gejala atau tanda klinis.

    Gejala klinis yang sering adalah lemah, letih, lesu, kehilangan nafsu makan, nyeri perut, nyeri

    otot dan sendi, mual dan muntah.

    Ada 2 bentuk infeksi VHC yaitu(14)

    a. Infeksi Akut

    Sekitar 20 % penderita dapat mengadakan perlawanan terhadap infeksi VHC

    dalam 6 bulan setelah tereksposure tapi tidak menghasilkan imunitas untuk infeksi

    berikutnya.

    b. Infeksi Kronis

    Sekitar 80 % penderita berkembang menjadi kronis dimana virus dapat tidur

    (dormant) selama bertahun-tahun.

    Pada wanita hamil terjadi peningkatan kadar alkali phosphatase (ALT)3-4 x normal

    karena plasenta juga menghasilkan ALT. Kadar ALT dapat juga meningkat jika terinfeksi VHC,

    adanya kerusakan hepar oleh obat-obatan, batu empedu, muntah hebat, atau perlemakan hati.

    Penularan VHC biasanya terjadi kalau darah cairan tubuh penderita yang terinfeksi VHC

    seperti saliva, cairan seminal dan sekresi vagina memasuki tubuh orang yang tidak terinfeksi.

    VHC 100 kali lebih infeksius daripada HIV. Secara umum penularan dapat terjadi pada keadaan

    sbb(14)

    a. Aktifitas seksual yang tidak aman baik vaginal, anal maupun oral dengan penderita VHC

    positif. Walaupun VHC lebih infeksius dari VHB dan HIV tetapi jarang ditularkan

    melalui kontak seksual kecuali adanya kontak darah.

    b. Melalaui kontak darah seperti jarum suntik, tranfusi darah, dsb.

    c. Penularan dari ibu keanak baik selama kehamilan maupun saat persalinan.

    Janin mempunyai resiko 5 % terinfeksi dari ibu kejanin dan akan meningkat sampai 36

    % jika ibu juga terinfeksi HIV.

    Sampai saat ini belum ada vaksin untuk VHC, untuk itu tindakan preventif sangat penting

    peranannya dalam mencegah infeksi VHC. Tindakan preventif dalam pencegahan infeksi VHC

    adalah sbb(14,15)

    :

  • 7/22/2019 Referat Penyakit Liver Pd Kehamilan

    40/51

    40

    a. Melakukan aktifitas seksual yang amanb. Tidak menggunakan alat-alat yang bisa terkontaminasi virus seperti jarum suntik, filter,

    syringe dsb.

    c. Tidak menggunakan alat-alat yang bisa terkontaminasi darah seperti sikat gigi dangunting kuku.

    d. Menggunakan pengaman ketika bekerja dan kontak dengan darah penderita.

    Ko-infeksi VHC dengan H IV

    Istilah ko-infeksi ini digunakan jika sesorang terinfeksi VHC dan HIV secara bersamaan.

    Sejak diketahui jalur penularan VHC dengan HIV yang hampir sama, penemuan ko-infeksi VHC

    dan HIV menjadi lebih sering. Di Eropa diperkirakan 33 % penderita HIV mengalami ko-infeksi

    dengan VHC. Angka ini menjadi lebih besar lagi pada penderita hemophilia dan pengguna obat-

    obatan injeksi. Sejak pertengahan tahun 90-an dengan dikenalkannya HAART (Highly Active

    Anti Retroviral Therapy) sehingga memperpanjang angka harapan hidup pada penderita HIV,

    infeksi VHC pada penderita ini menjadi masalah kesehatan yang baru.Sejak tahun 1999 VHC

    telah dikenal sebagai virus yang menginfeksi penderita secara oppurtunistik (oppurtunistic

    infection)(14,15)

    .

    Diagnosa dan penatalaksanaan yang cepat dapat mengurangi resiko penularan perinatal

    ibu dan janin oleh kedua virus, mengurangi progressifitas gangguan hepar, dan meningkatkan

    efektifitas pengobatan anti HIV.

    Pengaruh H IV terhadap infeksi VHC

    Inefeksi HIV sering menyebabkan pemeriksaan antibodi untuk VHC memberikan hasil

    yang negatif palsu terutama jika kadar CD4 nya rendah. Resiko transmisi dari ibu ke janin yang

    menderita infeksi VHC meningkat jika ibu terinfeksi HIV dan sebaliknya jika ibu menderita HIV

    positif terinfeksi VHC. Beberapa studi menunjukkan peningkatan resiko transmisi infeksi dari

    ibu kejanin sekitar 6-7 % hingga 15-36 %. Progressifitas HIV dengan ko-infeksi VHC belum

    banyak diketahui. Tapi beberapa kasus menunjukkan akselerasi perjalanan HIV terutama jika

    terinfeksi VHC genotype 1, juga menurunkan toleransi terhadap terapi HIV.

  • 7/22/2019 Referat Penyakit Liver Pd Kehamilan

    41/51

    41

    Skreening dan Uj i D iagnostik Serologik VHC(19)

    Test yang hanya diakui pada saat ini oleh US. Food and Drug Administration ( FDA )

    untuk diagnosis infeksi VHC adalah pemeriksaan antibodi terhadap VHC. Test ini mampu

    mendeteksi anti VHC pada lebih 97 % pasien yang terinfeksi VHC tapi tidak bisa membedakan

    infeksi akut, kronik atau dalam perubahan akut ke kronik. Sebagai test penyaring, nilai prediksi

    positif dari Enzym Immunoassay (EIA) untuk anti VHC sangat berharga dan tergantung pada

    prevalensi infeksi pada suatu populasi dan kurang berharga jika prevalensi infeksi kurang dari 10

    %. Test penunjang yang lebih spesifik seperti Recombinant Immunoblot Assay (RIBATM) pada

    spesimen dengan EIA yang positif dapat mencegah adanya hasil yang positif palsu terutama pada

    penderita yang asimptomatis. Hasil test penunjang ini dilaporkan sebagai hasil yang positif,

    negatif atau tidak dapat ditentukan. Seseorang dikatakan positif anti VHC bila test serologik EIA

    positif dan test penunjang juga positif. Seseorang dengan EIA negatif atau positif tapi hasil test

    penunjang menunjukkan hasil yang negatif, dikatakan tidak terinfeksi VHC. Hasil test penunjang

    tidak dapat ditentukan bila sesorang yang terinfeksi dalam proses serokonversi atau dengan hasil

    yang positif palsu pada orang dengan resiko infeksi VHC yang rendah.

    Deteksi RNA-VHC Secara Kualitatif(19)

    Diagnosis infeksi VHC juga dapat dibuat secara kualitatifdengan mendeteksi RNA-VHC

    menggunakan teknik gene amplification seperti Reverse Transcriptase-Polymerase Chain

    Reaction (RT-PCR). RNA-VHC bisa dideteksi dalam serum atau plasma dalam jangka waktu 1-2

    minggu setelah tereksposure VHC dan dalam beberapa minggu sebelum onset peningkatan

    enzim Alanin Aminotransferase(ALT) atau sebelum anti VHC terbentuk. Deteksi RNA-VHC

    merupakan bukti adanya infeksi VHC. Walaupun kit RT-PCR assay hanya tersedia untuk tujuan

    penelitian dengan reagen diagnostik dari pabrik yang bermacam-macam, tapi tak satupun yang

    diakui oleh FDA. Walaupun tak diakui oleh FDA, RT-PCR assay untuk RNA-VHC telah

    digunakan secara luas dalam berbagai praktek klinik. Sebagian besar test RT-PCR assay mampu

    mendeteksi virus dalam batas jumlah yang lebih rendah yaitu 100-1000 viral genomes copies/ml.

    Dengan test RT-PCR assay, 75-85 % orang yang anti VHC-nya positif dan lebih 95 % orang

    dengan hepatitis C akut atau kronik akan menunjukkan hasil test RNA-VHCV yang positif.

    Untuk mengurangi hasil yang positif palsu, serum harus dipisahkan dari komponen selulernya

  • 7/22/2019 Referat Penyakit Liver Pd Kehamilan

    42/51

    42

    dalam waktu 2-4 jam setelah sampel dikumpulkan dan akan lebih baik jika sampel disimpan

    secara beku dengan suhu -200

    C atau -700

    C. Apabila pengiriman sampel dibutuhkan, sampel

    yang beku harus dilindungi dari proses pencairan.(19)

    Deteksi RNA-VHC Secara Kuanti tatif(19)

    Test kuantitatif untuk mengukur konsentrasi (titer) RNA-VHC telah dikembangkan dan

    tersedia pada berbagai laboratorium komersial, termasuk RT-PCR assay kuantitatif ( Amplicor

    HCV Monitor TM, Roche Moleculer Systems, Branchberg, New Jersey ) dan Branched DNA

    Signal Amplification assay seperti (Quantriplex TM HCV RNA assay / bDNA, Chiron Corp,

    Emeryville,California). Test ini juga tidak diakui oleh FDA. Test kuantitatif ini kurang sensitif

    jika dibandingkan dengan dengan RT-PCR assay kualitatif yaitu dengan batas jumlah virus yang

    dapat terdeteksi 500 viral genomes copies/ml pada Amplicor HCV Monitor TM dan 200.000

    genomes equivalens/ml pada Quantriplex TM HCV RNA assay. Masing-masing alat ini

    mempunyai nilai standar tersendiri. Sampel yang telah diambil dipisahkan dari komponen

    selulernya sehingga didapatkan serum atau plasma yang bisa disimpan secara beku atau ditest

    dengan kits RT-PCR assay kuantitatif. Hasil yang didapat dinyatakan dalam satuan viral

    genomes copies/ml. Test ini tidak direkomendasikan sebagai test primer untuk konfirmasi atau

    untuk menyingkirkan diagnosis infeksi VHC atau untuk memonitor keadaan terakhir

    pengobatan. Diketahui pada penderita hepatitis C kronik mempunyai sirkulasi virus dalam

    tubuhnya dengan kadar 105-107 genomes copies/ml.

    Test konsentrasi (titer) RNA-VHC sangat membantu dalam memprediksi respon terhadap terapi

    antivirus yang diberikan walaupun kurang bermamfaat dalam penatalaksanaan hepatitis C(19)

    .

    Pada halaman berikutnya terdapat allogaritma test diagnostik infeksi VHC yang asimptomatis.

  • 7/22/2019 Referat Penyakit Liver Pd Kehamilan

    43/51

    43

    Gambar 2 Skema alogaritma tes diagnostik infeksi VHC yang asimptomatik

    (dikutip dari rekomendasi pencegahan dan pengendalian infeksi VHC oleh CDC)(19)

    3.3 Pengaruh Terhadap Kehamilan dan Bayi(5,14,15)

    Transmisi perinatal VHC pada prinsipnya terjadi pada wanita yang mempunyai titer

    RNA-VHC yang tinggi atau adanya ko-infeksi dengan HIV. Oleh karena belum ada

    imunoprofilaksis untuk VHC, maka tidak ada vaksinasi atau imunoglobulin yang dapat diberikan

    pada bayi baru lahir untuk mencegah penularan infeksi VHC. Sampai saat ini belum ada

    penelitian yang mendukung VHC dapat ditularkan melalui ASI.

    Sebagian besar wanita hamil pada usia 20-40 tahun dimana insidens infeksi virus

    hepatitis C meningkat sangat cepat. Seorang wanita dengan faktor resiko terhadap infeksi VHC

  • 7/22/2019 Referat Penyakit Liver Pd Kehamilan

    44/51

    44

    sebaiknya diskreening untuk VHC sebelum dan selama kehamilan. Resiko wanita hamil

    menularkan VHC kepada bayi baru lahirnya telah dihubungkan dengan level kuantitatif RNA

    dalam darahnya dan juga ko-infeksi dengan HIV. Pemeriksaan kuantitatif RNA-VHC merupakan

    pemeriksaan untuk mengukur titer VHC dalam darah yang berhubungan dengan tingkat replikasi

    virus. Level RNA-VHC dalam darah juga digunakan untuk mengukur tingkat keberhasilan terapi

    antivirus yang diberikan. Resiko transmisi rendah (0-18 %) jika ibunya HIV negatif dan tidak

    ada riwayat penggunaan obat suntik atau transfusi darah. Transmisi Virus kepada janin sangat

    tinggi pada wanita dengan titer cRNA hepatitis lebih besar dari 1 juta kopi/ml, dan wanita tanpa

    titer cRNA yang dapat terdeteksi tidak menularkan virus pada janinnya. Belum ada tindakan

    preventif saat ini yang dapat mempengaruhi rata-rata transmisi VHC dari ibu kejaninnya.

    3.4 Terapi

    Pada wanita usia reproduksi yang mendapatkan terapi hepatitis C harus menyepakati

    untuk tidak hamil selama pengobatan dan 6 bulan sesudahnya dengan menggunakan konrasepsi

    yang efektif, karena terapi Ribavirin bersifat teratogenik yang bisa menimbulkan defek pada

    janin saat lahir dan abortus spontan(14,15)

    Wanita yang mendapat terapi kombinasi seharusnya

    tidak menyusui karena sangat potensial menimbulkan efek samping obat terhadap bayi(14,15)

    .

    Penatalaksanaan penderita dengan HIV dan ko-infeksi oleh VHC sangat komplek. Sangat

    perlu mempertimbangkan keuntungan dan resiko terapi hepatitis C terhadap HIV. Mengenai

    pemilihan yang mana lebih dahulu diterapi sangat bergantung pada beberapa faktor, tapi

    indikator yang paling sering dipakai adalah kadar CD4 dan tingkat kerusakan hepar. Kadart CD4

    yang tinggi (>500) menunjukkan gangguan sistem imun yang masih ringan sehingga merupakan

    indikator untuk mendahulukan terapi hepatitis C,dan jika hasil biopsi menunjukkan gangguan

    yang berat, perlu penatalaksanaan yang cepat. Penderita dengan kadar CD4 yang rendah

    menunjukkan gangguan fungsi imun yang cukup berat sehingga terapi hepatitis C-nya harus

    diundur dulu. Perlu terapi HIV dulu untuk meningkatkan sistem imun sehingga dapat mencegah

    infeksi yang oppurtunistik. Terapi HIV dengan HAART sering menimbulkan gangguan akut

    pada hepar karena bersifat hepatotoksik.(14,15)

  • 7/22/2019 Referat Penyakit Liver Pd Kehamilan

    45/51

    45

    4. Hepatitis Virus D

    4.1 Sejarah

    Disebut juga dengan delta virus merupakan small circular RNA virus. Singe-stranded

    RNA virus 37 nm ini pertama ali dilaporkan ole Rizzetto,dkk di Italy tahun 1977. Virus ini

    diidentifikasi dari penderita hepatitis B tapi berbeda dengan VHB yang double stranded DNA

    virus.(14)

    VHD membutuhkan VHB untuk bereplikasi.

    4.2. Penularan dan Gejala Klinik

    Penularan infeksi dapat melalui kontak darah atau seksual dengan penderita. Penularan

    VHD mirip dengan VHB dimana penularan perkutaneus sangat efisien. Transmisi perinatal VHD

    jarang terjadi. Seseorang dapat terinfeksi VHD bersamaan dengan VHB yang disebut ko-infeksi

    dan seorang yang telah menderita Hepatitis B dapat terinfeksi oleh VHD yang disebut

    superinfeksi.(15)

    4.3. Pencegahan

    a. Pada penderita ko-infeksi VHB-VHD dapat dilakukan pre atau post eksposureprofilaksis.

    b. Pada penderita superinfeksi VHB-VHD diberikan pendidikan untuk menurunkan resikotingkah laku diantara orang-orang dengan infeksi kronik VHB.

    c. Karena VHD sangat tergantung pada VHB untuk bereplikasi maka profilaksis pada VHBdapat menurunkan resiko infeksi VHD

    4.4 Terapi

    Alpha interferon digunakan pada pasien dengan hepatitis B dan D kronik. Beberapa

    penelitian menunjukkan penggunaan dosis yang lebih tinggi dari biasanya menunjukkan hasil

    yang lebih baik(15)

    5. Hepatitis Virus E

    5.1 Gambaran VHE

  • 7/22/2019 Referat Penyakit Liver Pd Kehamilan

    46/51

    46

    Merupakan single stranded RNA-34 nm berbentuk spheris dan tidak berkapsul.

    5.2 Penularan dan Gejala Klinis

    Adapun masa inkubasi infeksi VHE adalah 15-60 hari. VHE ditransmisikan secara

    enterik melalui air minum yang terkontaminasi feses penderita pada daerah endemik.

    Gejala kliniknya dapat dibagi dalam 2 fase yaitu :

    a. Fase Prodromal

    Keluhannya berupa mialgia, arthralgia, demam, anoreksia, nausea, vomitus, penurunan

    berat badan 2-4 kg, dehidrasi, dan nyeri perut kanan atas.

    b. Fase Ikterik

    Keluhannya berupa ikterik (bilirubin serum > 3 mg %), urine gelap, feses berwarna

    terang, dan gatal-gatal.

    c. Keluhan dan tanda lain berupa urtikaria, diare, peningkatan serum aminotranferase

    (ALT), hepatomegali, malaise, dan eksresi virus pada feses 14 hari dari onset penyakit.

    5.3 Diagnostik

    Test diagnostik belum tersedia secara komersial. Serum IgM dan IgG anti HEV dapat

    dideteksi dengan ELISA.Infeksi VHE didiagnosa jika anti VHE IgM atau VHE RNA-nya

    positif(17)

    5.4 Pengaruh Terhadap Kehamilan dan Bayi

    Infeksi VHE banyak ditemukan pada negara berkembang. Infeksi VHE dalam kehamilan

    sangat serius dan sering menimbulkan akibat yang fatal. Angka kematian ibu berkisar 10-20 %

    karena kerusakan hepar atau karena gejala sekunder seperti dehidrasi atau malnutrisi. Wanita

    hamil yang mendapatkan infeksi VHE pada trimester III sering berakibat fatal dengan angka

    mortalitas ibu sekitar 30 %. Ibu hamil mempunyai resiko yang lebih tinggi menderita hepatitis E

    dan biasanya dengan gejala yang berat karena berhubungan dengan status imunnya yang rendah.

    Jika seorang ibu menderita infeksi akut VHE, janin biasanya dipengaruhi dan tidak ada karier

    kronik untuk infeksi VHE. Virus Hepatitis E dapat ditransmisi secara vertikel dari ibu kejanin

  • 7/22/2019 Referat Penyakit Liver Pd Kehamilan

    47/51

    47

    dan bertanggung jawab terhadap mortalitas dan morbiditas janin. Infeksi VHE pada neonatal

    dihubungkan dengan komplikasi hepatitis anikterik, hipoglikemia, hipotermia, dan kematian

    neonatal. Infeksi VHE yang dihubungkan dengan hepatitis fulminan jarang terjadi kecuali infeksi

    terjadi pada waktu hamil dengan angka kematian rata-rata 20 % dan sangat tinggi pada trimester

    III dengan angka kematian janin sekitar 20 %.(17)

    Hussaini,dkk (1997) melaporkan 2 kasus dengan IgM anti HEV positif (ELISA) selama

    kehamilan. Kasus pertama dengan gejala gagal hati akut dengan koagulopati dirawat secara

    intensif dengan ventilasi. Sedangkan kasus kedua berupa hepatitis berat dengan koagulopati.

    Pada kedua kasus ini tidak terjadi kematian janin.(18)

    Sedangkan penelitian Human A,dkk (2004)

    melaporkan tentang hepatitis E dalam kehamilan dan menghasilkan kesimpukan bahwa 1/3

    wanita hamil dengan infeksi VHE mengalami hepatitis berat pada trimester III dan berhubungan

    dengan tingginya angka persalinan preterm dan mortalitas.(17)

    5.5 Pencegahan

    Sampai saat ini belum ada vaksin yang tersedia untuk VHE. Imunoprofilaksis untuk VHE

    belum tersedia tapi mungkin saja