LIVER TRAUMA

Anatomi Hepar

Anatomi hepar menurut Cantlie 1898, hepar di bagi menjadi 2 lobus, yaitu lobus

kanan dan lobus kiri. Berdasarkan drainase dari vena hepar Couinaud 1953 membagi hepar

menjadi, vena hepar kanan menjadi 2 lobus, posterolateral kanan ( segmen VI , VII ),

anteromedial kanan ( segmen V, VIII ). Vena hepar kiri menjadi anterior sector ( segmen III,

IV ) posterior sector ( segmen II ), vena cava inferior pada lobus Spigels ( segmen I ), setiap

segmen mempunyai masing – masing saluran empedu. Menurut Bucchter beratnya klasifikasi

trauma hepar berhubungan dengan segmen hepar yang mengalami trauma. Vena hepar

panjang 2 cm menuju vena cava inferior, vena cava inferior retrohepatik terletak di ventral , 8

– 10 cm, penting pada saat vascular kontrol. Vena portal mensulai 75% dari total hepatik

blood flow. Hepar terdiri dari 5 ligamen, coronary ligamen, ligamen triangular kiri, ligamen

falciform dan ligamentum teres.

Klasifikasi Trauma Hepar

Klasifikasi trauma pada hepar di diskripsikan sejak tahun 1989 dan di revisi terakhir

pada tahun 1994 oleh the American Association for the Surgery of Trauma ( AAST ).

Klasifikasi ini dipergunakan sebagai standar diskripsi pada trauma hepar oleh seluruh ahli

bedah trauma di dunia.

G R A D E GAMBARAN TRAUMA HEPAR

I HEMATOMA Subcapsular < 10 cm

LACERATION Capsular tear, tanpa perdarahan, < 1 cm dalam

II HEMATOMA Subcapsular 10 – 50 %, intra parenkim diameter < 10

LACERATION Capsular tear, perdarahan aktif, 1-3 cm dalam, panjang <

10 cm

III HEMATOMA Subcapsular > 50%, ruptur suscapsular hematome,

perderahan aktif, hematome intra parenkim > 10 cm

LACERATION > 3 cm dalam

IV HEMATOMA Ruptur intra parenkim dgn perdarahan aktif

LACERATION Disruption parenkim 25 – 75%, 1-3 lobus hepar,

Couinauds segmen dgn satu lobus

V LACERATION Disruption parenkim > 75%, > 3 lobus hepar, Couinauds

segmen dgn satu lobus

VASACULAR Trauma vena Juxtahepatic

VI VASCULAR Avulsi hepar

Initial Manajemen

Pada ruangan emergensi, initial manajemen pada trauma hepar adalah resusitasi

cairan, tindakan pembedahan apabila hipotensi persisten setelah resusitasi 2 liter cairan RL,

pada hemodinamik yang stabil di laukan CT Scan abdomen. Persiapkan serum tranfusi, fresh

frozen plasma, cryopresipitat, platelet pemakaian selimut hangat..

Diagnosis dan Assessment Pasien dengan Trauma Tumpul

Diagnosis ditegakkan dari mengetahui mekanisme trauma, terutama pada pasien

kecelakaan lalu lintas, mengemudi saat mabuk, ngebut dan tidak memakai sabuk pengaman.

Pasien dengan distensi abdomen dan hemodinamik tidak stabil setelah resusitasi segera di

lakukan pembedahan. Beberapa penunjang diagnosis yang bisa dipergunakan yaitu :

- Diagnosis Peritoneal Lavage ( DPL ), 30 tahun lalu merupakan initial assessment, 98%

akurat, cepat, bisa dengan local anastesi, bisa diaplikasikan pada pasien yg menburuk saat

observasi, pasien dibawah pengaruh alkohol, sedikit kontra indikasi dan sedikit komplikasi.

- Computed Tomographic Scanning ( CT Scan ), untuk mengetahui adanya cairan bebas atau

darah pada kavum abdomen, cedera pada solid organ, trauma pada retroperitoneum, pada

isolated trauma hepar, membutuhkan waktu 5 – 10 menit terutama pada pasien observasi

trauma tumpul dengan hemodinamik yang stabil.

- Ultrasonography ( USG ), untuk mengidentifikasi cairan bebas di cavum abdomen dalam

beberapa menit, 82% sensitiv, 99% spesifik dan 96% akurat.

- Laparoscopy sering dipergunakan pada pasien dengan stab wound atau gunshot.

Non Operatif Manajemen

Penanganan non operasi pada trauma hepar pada tahun 1988, 1000 pasien dan

berlangsung sukses 96% dengan minimal mortalitas dan morbiditas. Dengan panggunaan CT

Scan secara luas dapat mengetahui anatomi dan letak trauma, kuantitas dan derajat

perdarahan pada cavum peritoneum dan mengetahui trauma pada intra peritoneum dan

retroperitonium. Kriteria penanganan non operatif pada trauna hepar yaitu : hemodinamik

stabil, tidak ada tanda – tanda rangsangan peritoneum, dari hasil CT Scan grading trauma

minimal, tidak adanya hubungan antara trauma intra peritoneum dengan trauma

retroperitonium dari hasil CT Scan dan tidak memerlukan tindakan pembedahan.

Komplikasi

Pada truma tumpul hepar yang mendapatkan penanganan non operasi, sering terjadi

komplikasi seperti pada banyaknya pemberian tranfusi darah, Croce menyebutkan kebutuhan

tranfusi darah 2 kali dari pada penanganan dengan pembedahan, Lama rawat inap di ruangan

intensif sama dengan pasien yang di operasi. Komplikasi lain yaitu Budd-Chiari syndrome

( obtruksi outflow vena hepatic )

KOMPIKASI %

Perdarahan 3,3

Biloma 3,0

Abses 0,7

Trauma enteric 0,3

Hepatic-related injuries 0,3

CT scan ulang saat penanganan non operasi masih kontroversi, ada yang

menyebutkan 48-72 jam setelah trauma, 3 – 6 minggu kemudian. Ada juga yang

menyebutkan 24- 48 jam setelah trauma, 5 – 7 hari berikutnya, terakhir 1 bulan kemudian.

Pada pasien dengan trauma hepar bisa melakukan kegiatan olah raga 3 – 6 bulan setelah

trauma dengan penanganan non opeasi maupun penanganan dengan pembedahan.

Non operatif manajemen pada tauma tembus hepar

Penanganan non operatif pada trauma tembus hepar yaitu pada trauma hepar isolated

dengan hemodinamik yang stabil dan tidak ada trauma di tempat yang lain, perawatan standar

pada trauma tembus hepar adalah operasi namun penanganan non operatif hanya pada kasus

– kasus tertentu.

Operatif manajemen pada trauma komplek hepar grade III – V

Penanganan operatif dilakukan laparotomi explorasi dengan incise mid line, dilakukan

resusitasi intraoperatif dan definitive pembedahan untuk mengontrol perdarahan, perdarahan

sebagai trigger terjadinya hipotermia sistemik dan defek koagulopati, koreksi yang tidak

benar pada hipovolumia dan asidosis metabolic menimbulkan cardiac arrest dan kematian.

Penanganan terbaik pada trauma hepar grade III sampai V dengan 5 langkah yaitu: Portal

triad occlusion ( Pringle Maneuver ), Hepatotomi ( Finger Fracture Technique ) dan explorasi

laserasi pembuluh darah, saluran empedu langsung di ligasi atau di repair. Debridemen

jaringan hepar yang sudah mati, penempatan omental pedikel sehingga suplai darah sampai

pada lokasi trauma, drainage tertutup pada grade III – V

Metode hemostatis pada manajemen trauma hepar komplek

- The Finger Fracture Technique

Di gambarkan oleh Lin, dengan melakukan portal triad opcclusion dengan clamp

vascular atraumatik, dimana dilakukan incise kapsul Glissons pada lokasi trauma , terutama

pada trauma hepar grade III-IV.

- Deep liver suture

Tehnik repair hepar dengan primer heacting secara matras horizontal multiple yang

dalam atau primer heacting simple pada hepar yang sehat untuk meliputi jaringan hepar yang

mengalami trauma.

- Viable omental pack

Penggunaan omental pack di populerkan oleh Stone dan Lamb tahun 1975,

vaskularisasi dari omentum sebagai pack aoutologus untuk menghentikan perdarahan. Perlu

di evaluasi adanya leakage empedu dan laserasi hepar pada saat proses sintesis kolagen.

- Drain

Pemasangan drain pada trauma hepar sering dilakukan , walupun kompliksi yang

serng terjadi pada pemasangan drain adalah intra abdominal sepsis. Ada 2 tipe drain yaitu

sucsion tertutup ( Jackson-Pratt ) dan terbula ( Penrose )

- Reseksi hepar

Tindakn reseksi hepar dilakukan dengan pertimbangan, adanya kerusakan total dari

parenkim hepar, pada saat pengeluaran perihepatic packing, terdapat clean reseksi,

perdarahan, nekrosis atau formasi abses, pada trauma hepar yang berat dimana memerlukan

banyak klem atau hanya resesksi hepar yang bisa mengontrol perdarahan.

- Mesh hepatorrhaphy

Pemakaian absorbable mesh banyak pada trauma lien untuk mengontrol perdarahan.

Sekarang tehnik ini dipergunakan pada trauma hepar, bila dibandingkan dengan perihepatik

packing, mempunysi efek yang sama sebagai hemostatik efek sebagai tampon, tetapi tidak

menimbulkan abdominal kompartmen syndrome, tanpa menimbulkan komplikasi abses,

nekrosis, hematome atau bile leaks. Burnet menyatakan 94% survive, 6% meninggal. Bagian

yang adekuat di tampon adalah porta hepatic dan vena cava.

- Perihepatic packing

Degiannis menyebutkan bahwa perihepatik packing merupakan maneuver emergensi

yang sangat penting untuk live saving, disebutkan 67% pasien survive, 23% meninggal

karena sepsis, terutama pada pasien dengan trauma hepar grade IV dan V. Indikasi pada

tindakan periheptik packing antara lain : onset dari koagulopati intra operatif, trauma bilobar

dengan perdarahan yang tidak bisa dikontrol, hematome subcapsular yang luas atau rupture

yang luas, penghentian pembedahan oleh karena hipotermi, terjadinya maneuver yang salah

saat kontrol perdarahan atau pasien akan di rujuk ke pusat pananganan trauma level I. Tehnik

perihepatik packing, sama dengan tanpon langsung pada hepar yang mengalami trauma

dengan banyak lapisan pada bagian atas sampai ipsi lateral diapragma, sisipkan steri-dripes

untuk mencegah perlengketan packing dengan permukaan hepar. Perihepatik packing

berhubungan dengan peningkatan tekanan intra abdomen sehigga perlu diperhatikan kapan

waktu yang tepat untuk mengeluarkan packing ini, tanda – tanda abdominal compartment

syndrome yaitu, distensi abdomen, peningkatan respirasi > 85 cm H2O dengan ventilasi,

oligo uri. Waktu terbaik adalah 24 – 36 jam. Sering menimbulkan komplikasi perihepatik

sepsis, abses formasion bila lebih dari 72 jam.

- Selectif hepatic artery ligation

Disebutkan bahwa ligasi arteri hepatic yang selektif sama dengan penanganan pasien

dengan hepatoseluler carsinoma, beberapa alasan mengapa ligasi arteri hepatic selektif

banyak ditolak yaitu : pada trauma hepar yang luas bisa ditangani dengan intra lobar

hemostasis selektif, ligasi arteri hepatic tidak efektif pada perdarahan di lobar branch vena

portal, pada pasien hipotensi menurunkan perfusi hepar sehingga menimbulkan iskemik

menjadi nekrosis dan sepsis.

- Fibrin glue

Tehnik hemostatik yang penting pada penanganan hepar, lien dan ginjal, adalah fibrin

glue. Yang merupakan campuran konsentrasi nonautologus fibrinogen dan factor pembekuan,

anti fibrinolisis dan aprotinin. Bagi ahli bedah trauma fibrin glue tidak hanya digunakan

sebagai kontrol perdarahan intraoperasi tetapi juga pada tehnik minimal invasive, dengan

komplikasi yang jarang.

Komplikasi

NO KOMPLIKASI

1 Rebleeding

2 Hemobilia

3 Hyperpyrexia

4 Abses intra abdominal

5 Fistel biliari

6 Fistel vena portal

Kematian

Kematian pada trauma hepar berhubungan dengan late post operatif sepsis, sekitar

10%. Dengan banyaknya modalitas terapi pada trauma hepar menurunka angka kematian

pasien .

ASSESSMENT DAN MANAGEMENT

TRAUMA HEPAR DAN BILIER

dr. I Made Adipta Adiputra

DALAM RANGKA MENGIKUTI PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS

I.ILMU BEDAH FK UNUD/RSUP DENPASAR

AGUSTUS 2008

BILIARY TRAUMA

Latar belakang

Trauma pada bilier dan traktus bilier ekstra hepatik bisa terjadi dari trauma

torakoabdominal (trauma tumpul atau penetrating) atau iatrogenik oleh karena kolesistektomi

laparoskopik.

Patofisiologi

Trauma abdomen pada kwadran kanan atas baik tumpul maupun penetrating

merupakan mekanisme injury yang menyebabkan biliary disruption yang memicu terjadinya

bile peritonitis. Regio retroduodenal dari bagian superior pancreas merupakan bagian yang

paling sering mengakibatkan biliary transaction dari trauma tumpul abdomen.Rata-rata

keterlambatan diagnose dilaporkan 9 hari dimana berkisar antara beberapa jam s/d 9

bulan.Perforasi atau avulsi gallbladder dari trauma tumpul torakoabdominal adalah sangat

jarang,dan trauma tembus lebih sering menyebabkan injuri dari gallbladder.

Frekuensi

Walaupun secara pasti tidak diketahui insiden kasus nonoperatif dari trauma

bilier,insiden trauma bilier isolated (tidak disertai trauma intraabdomen lain) adalah sangat

jarang.Kurang dari 40 kasus avulsi dari common bile duct oleh karena trauma tumpul

dilaporkan di USA per tahun,namun sangat sulit untuk mendiagnose.

Mortalitas/morbiditas

Mortalitas tergantung langsung dari keterlambatan dari diagnosis dan pengobatan

serta berat ringannya trauma.

Pasien trauma bilier yang cepat diketahui dan dapat penangan yang tepat dalam

beberapa jam dari trauma mempunyai mortality rate kurang dari 10 %,tetapi pasien

dengan trauma yang berat (extensive injuries) dan terlambat penangannya mempunyai

mortality rate mendekati 40%.

Kebanyakan morbiditas berkaitan dengan kebocoran bile pada traktus bilier

ekstrahepatik dan injuri vaskuler pada ligamen hepatoduodenal (arteri hepatica/vena

porta).

Jenis kelamin dan umur

Tidak ada predileksi jenis kelamin terjadinya trauma bilier dan dapat terjadi pada

semua umur.

History

Kecurigan trauma traktus bilier ekstrahepatik/bilier ketika pasien dengan mekanisme

injury yang signifikan pada daerah torakoabdominal terutama pada abdomen kanan atas.Jenis

trauma berupa KLL atau jatuh dari ketinggian.

Trauma tembus pada trauma bilier lebih jelas/nyata berdasarkan arah lintasan objek

dari luar (external trajectory) khususnya pada stab wounds.Pada trauma tembak abdomen

mempunyai arah lintasan peluru intraabdomen yang bervariasi sehingga patologi menjadi

kurang jelas.

Pasien dengan riwayat kolesistektomi laparoskopik merupakan pertimbangan penting

dalam mendiagnosis yang disebabkan oleh iatrogenik.

Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan fisik penderita trauma bilier/traktus bilier ekstrahepatik yang

disebabkan injury torakoabdominal antara lain sebagai berikut:

Tanda dini dari kebocoran bile (biliary leakage) sangat sulit diketahui pada

pemeriksan fisik.

Syok hipovolemik dapat terjadi dari peritonitis kimia yang hebat jika terjadi

keterlambatan diagnosis.Keadaan ini akan diikuti oleh syok septic oleh karena

pertumbuhan bakteri sekitar periode beberapa jam s/d hari,tetapi jika terjadi

kebocoran yang minimal tidak akan muncul syok dan tidak terdapat abdominal sign.

Jaundice biasanya terjadi 3-5 hari setelah trauma,bersamaan dengan clay colored stool

dan dark colored urine.

Terjadi distensi abdomen bersamaan dengan tanda-tanda dehidrasi dan low grade

sepsis bisa terjadi pada minggu pertama setelah trauma.

Observasi langsung dengan laparoskopi atau laparotomi digunakan cara untuk

mendiagnose trauma tembus bilier.

Ligamen hepatoduodenal dapat ditemukan kontusio,edema,klot atau terjadi

perdarahan aktif.

Tanda –tanda trauma bilier yang disebabkan operasi laparoskopi antara lain seperti

dibawah ini:

Diagnosis dari trauma bilier dibuat pada saat laparoskopi dengan observasi

langsung dimana terjadinya drainase biliary yang berlebihan dari porta hepatis

atau suspek jika terjadi kebocoran kontras pada saat kolangiografi intraoperatif.

Trauma bilier juga diketahui dari keluhan pasien berupa nyeri

perut,mual,peningkatan abdominal discomfort yang terjadi pada minggu pertama

setelah laparoskopi kolesistektomi.

Jaundice juga bisa terjadi.

Etiologi

Trauma tumpul (kecelakaan motor,jatuh dari ketinggian)

Trauma tembus abdomen bisa oleh simple direct force (tusuk pisau),atau yang

komplek,dan inderect injury (luka tembak)

Trauma oleh prosedur laparoskopi,misal trauma langsung oleh grasping

forceps,penggunaan elektro kauter dan diseksi sekitar porta hepar menyebabkan

robekan dinding common bile duct atau iskemi oleh karena striktur.Terjadi

transeksi pada common bile duct atau duktus hepatikus kanan akibat tidak

teridentifikasi critical view selama diseksi duktus cistikus.Penempatan klip yang

tidak tepat sehingga menyebabkan laserasi duktus bilier ekstrahepatik.Endoscopic

stenting pada biliary tree meningkatkan iatrogenic injury.

Pemeriksaan imaging

CT scan abdomen dapat mengevaluasi kuadran kanan atas pada kasus trauma tumpul.

Transabdominal sonografi sangat berguna untuk mengetahui kebocoran bile atau

dilatasi dari common bile duct

Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) sangat berguna

mendiagnosis kasus yang suspek,tapi tidak begitu jelas pada kasus yang iatrogenik.

Percutaneus transhepatic cholangiography dapat menggambarkan anatomi pada kasus

yang sudah komplikasi.

USG intraoperatif dapat memberikan informasi penting yang dapat membantu

menentukan lokasi trauma yang tersembunyi,tetapi pemeriksaan ini sangat operator

dependent.

Magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) dapat mendeteksi trauma

pancreatobiliary oleh karena trauma tumpul.

Prosudur

Pada pasien dengan trauma bilier yang disebabkan non-operatif,misalnya oleh karena

trauma torakoabdominal,DPL sangat berguna untuk mendeteksi bile atau nonclotitng blood

pada cairan peritonial.

Pada pasien dengan trauma laparoskopik maka sebaiknya dilakukan sphincterotomy

dari spingter oddi dan stenting akan sangat tepat.

Staging

Beberapa sistem klasifikasi injury telah dijelaskan untuk trauma bilier.Sebagian besar

dari klasifikasi tersebut menjelaskan klasifikasi trauma akibat iatrogenik oleh karena prosedur

kolesistektomi laparoskopik dan memberikan rekomendasi untuk pendekatan surgikal untuk

mengatasinya.

Tidak satupun dari klasifikasi dapat diterima secara universal,tetapi sistem klasifikasi

dari Bismuth dan Strasberg saat ini digunakan secara luas.

Table 1. Bismuth's Classification (1982)1

Type Criteria1 Low common hepatic duct stricture, with a length of the common hepatic

duct stump of >2 cm2 Proximal common hepatic duct stricture, with a hepatic stump length of

<2 cm3 Hilar stricture, no residual common hepatic duct, but the hepatic ductal

confluence is preserved4 Hilar stricture, with involvement of confluence and loss of communication

between right and left hepatic duct5 Involvement of aberrant right sectorial hepatic duct alone or with

concomitant stricture of the common hepatic duct

Table 2. Strasberg's Classification (1995)1

Type CriteriaA Cystic duct leaks or leaks from small ducts in the liver bedB Occlusion of a part of the biliary tree, almost invariably the aberrant right

hepatic ductsC Transection without ligation of the aberrant right hepatic ductD Lateral injuries to major bile ductsE Subdivided as per Bismuth's classification into E1 to E5

Mc Mahon et al,membagi trauma bilier menjadi :laserasi bile duct,transeksi atau

eksisi dan striktur bile duct.Dia membagi menjadi 2 bagian besar trauma bilier menjadi

trauma mayor dan minor.

Table 3. Definition of Major and Minor Bile Duct Injures by McMahon et al (1995)1

Type of Injury CriteriaMajor bile duct injury (at least one of the following present)

Laceration >25% of bile duct diameterTransection of common hepatic duct or common bile ductDevelopment of postoperative bile duct stricture

Minor bile duct injury Laceration of common bile duct <25% of diameterLaceration of cystic-common bile duct junction ("buttonhole tear")

Masih banyak system klasifikasi yang ada,beberapa dari klasifikasi tersebut termasuk

variasi tipe injuri bilier laparoskopik denga mencakup spectrum lesi yang terjadi.

Surgical care

1. Trauma tumpul bilier/traktus bilier ekstrahepatik (blunt)

Dilakukan refleksi komplit medial duodenum untuk mengeksflor system bilier

retroperitoneal dan mengidentifikasi jenis injury

Koledokoduodenostomi atau koledokoyeyenostomi adalah presedur

mandatory sekarang ini sebagai metode of treatment .Simple peribiliary

drainage tidak direkomendasikan saat ini oleh karena tingginya komplikasi

striktur dan mortality rate.

2. Trauma tembus bilier/traktus bilier ekstrahepatik (penetrating)

Dilakukan pembedahan eksflorasi pada pasien dengan trauma penetrasi yang

signifikan.Jika pasien dalam keadaan koagulopati,hipotermi,dam asidosis

lakukan damage control surgery dengan packing 4 kuadran kemudian

resusitasi di intensive care unit.

Lakukan control hepatoduodenal hemorage akut dengan kompresi ligamen

hepatoduodenal ( Pringle Manuver ).

Setelah kontrol proksimal dan distal dari ligament hepatoduodenal dicapai

kemudian dilakukan pemisahan bile duct,vena porta dan arteri hepatica untuk

mengidentifikasi injuri masing-masing struktur.

Jika duktus bilier transeksi komplit maka dilakukan anastomosis biliary

enteric (misalnya Roux-en-Y Choledocojejenostomy),jika terjadi partial

transected dari bile duct dilakukan primer repair jika dimungkinkan kemudian

mungkin diperlukan pemasngan T-tube .

Jika pasien tidak toleransi dilakukan operasi dengan prosedur yang

lama,pasang T-tube bridge antara ujung defek jika memungkinkan ,tetapi

untuk menghindari gejala sisa berupa striktur bilier rekurenharus dilakukan

operasi definitif setelah pasien stabil secara elektif.harus dilakukan operasi

definitif setelah pasien stabil secara elektif.Anastomesis antara gallbladder

dengan loop dari usus halus dengan ligasi pada proksimal dan distal pada

trauma common bile duct merupakan cara terbaik dan tepat saat ini.

3 Trauma laparoskopik bilier/ektrahepatik biliary tract injury

Injury minor duktal dimana secara anatomi duktus masih intak tanpa ada

keluhan striktur (mis. Lubang tangensial pada dinding samping dari bile duct

akibat injury iskemik,thermal injury).Spingterotomi dan stenting prosedur

sangat membantu mengontrol fistel bilier tetapi operasi rekonstruksi

diperlukan kemudian.

Injury mayor duktal pada common bile duct terjadi ketika segmen yang lebar

dari duktus terpotong,hancur atau oklusi oleh kesalahan prosedur klip.Secara

praktis semua injury ini memerlukan operasi repair formal.

4 Injuri gallbladder

Kolesistektomi merupakan operasi terbaik pada hampir semua injury pada

gallbladder tanpa memperhatikan mekanisme of injury.

Ketika terdapat injury pada organ lain atau hemodinamik yang tidak stabil

yang menghalangi kolesistektomi lakukan kolesistostomi.Prosedur ini

memerlukan pemasangan drain pada subhepatal space.Tube kolesistostomi

dapat dibuka setelah 1 bulan setelah hasil dari kolangiogram menunjukkan

normal biliary flow.

Primer suture repair dari gallbladder tidak direkomendasikan oleh karena

sangat tinggi kemungkinan terjadinya kebocoran bile.

Post operative

Diet

Pasien dengan operasi komplek bilier diberikan nutrisi melalui tube feeding

transpilorik yang dipasang intraoperatif.

Pasien darpat diberikan reguler diet setelah tidak terdapat postoperative ileus .

Aktivitas

Tidak ada pembatasan aktivitas yang diperlukan pada injuri sistem bilier/duktus bilier

ekstrahepatik yang isolated.

Perawatan poliklinis/follow up

Pemeriksaan yang terus menerus jangka lama diperlukan untuk mendeteksi striktur

bilier postoperatif dimana biasanya dideteksi dalam waktu 2 tahun.

ERCP merupakan pemeriksaan penunjang yang penting dalam menemukan striktur

traktus bilier ekstrahepatik.

Komplikasi

Komplikasi bisa terjadi dari trauma itu sendiri atau penanganannya antara lain:

Bilomas : kebocoran bile yang menyebabkan penumpukan lokal dapat ditangani

dengan ERCP dan pemasangan stent untuk mendrainage bile ke duodenum dengan

atau tanpa perkutaneus drainage dengan bantuan image.

Fistula/abses : kebanyakan sembuh spontan setelah drainage adekuat.

Striktur : bisa menyebabkan komplikasi dini seperti kolangitis atau kronik liver

problem seperti sirosis bilier .Jika terdeteksi striktur dapat ditangani dengan ERCP

dan pemasangan stent.

Penyulit/pitfalls

Kegagalan mendiagnose dengan cepat dan tepat trauma bilier/extrahepatik bilier duct

oleh karena kasus yang jarang dengan gejala yang tidak jelas (vague) terutama pada injury

traktus bilier extrahepatik isolated yang disebabkan oleh mekanisme nonoperatif merupakan

suatu penyulit/pitfalls.Keterlambatan rata-rata dilaporkan terjadi 9 hari .

Pada pasien trauma tumpul torakoabdominal terjadi kegagalan mengevaluasi adanya

trauma yang berkaitan pada lig hepatoduodenal ( v.porta dan a.hepatika) merupakan pitfall

oleh karena injuri ini merupakan life threatening.

Pada operasi trauma traktus bilier extrahepatik,terjadi kekgagalan dari ERCP untuk

mengkonfirmasi terjadi kebocoran,mengidentifikasi site dan penyebab injury serta kegagalan

mendefinisikan rencana terapi merupakan pitfall.