alkoholic liver siseases

29
REFRAT ALCOHOLIC LIVER DISEASES Oleh : Yusuf Budi Hermawan G99141084 Anisa Nur Rahma G99141085 Pembimbing dr. P. Kusnanto, SpPD-KGEH, FINASIM KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI

Upload: yusuf-budi-hermawan

Post on 11-Sep-2015

225 views

Category:

Documents


3 download

DESCRIPTION

alkoholic liver diseases

TRANSCRIPT

REFRAT

ALCOHOLIC LIVER DISEASES

Oleh :Yusuf Budi HermawanG99141084Anisa Nur Rahma G99141085

Pembimbing dr. P. Kusnanto, SpPD-KGEH, FINASIM

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDIS U R A K A R T A2015

BAB IPENDAHULUAN

Konsumsi alkohol merupakan kebiasaan orang dewasa yang sudah menjadi budaya. Pengguna alkohol umumnya sangat adiktif dan menyebabkan perubahan kebiasaan pada seseorang. Pilihan alkohol yang diminum juga terpengaruh oleh umur, ras, status ekonomi, tetapi semua jenis alkohol diketahui dapat menyebabkan alkoholic liver disease. Peminum alkohol berat diketahui dapat meningkatkan angka mortalitas dan morbiditas terutama dari penyakit infeksi dan beresiko terkena penyakit kardiovaskular, otak, pankreas, ginjal, dan keganasan (Tomey dan Mucey, 2004)Alcoholic liver diseases adalah perubahan klinis dan morfologi yang terjadi pada lemak hati,inflamasi hepatik, dan nekrosis menjadi fibrosis yang progresif (sirosis alkoholik) akibat konsumsi alkohol. Selain itu, peningkatan jumlah alkohol akan meningkatkan progresifitas penyakit liver lain seperti Hepatitis virus maupun keganasan hepatocelular carcinoma (Mandayam et.al., 2004)Pada tahun 1970an terjadi penurunan kejadian mortalitas akibat ALD di beberapa negara. Namun, dekade terakhir, terjadi peningkatan jumlah kematian dan keparahan. Pada penelitiandiprancis skitar 14.3 per 100.000 penduduk meninggal akibat ALD, sedangkan di USA sekitar 7-9 per 100.000 penduduk. (Bellentani, et. al., 1997)Patogenesis dan faktor resiko ALD telah banyak dijelaskan di beberapa penelitian sebelumnya. Konsumsi alkohol menyebabkan perubahan dan progresivitas kerusakan liver. Mekanisme hepatotoksisitas sangat kompleks dan multifaktorial. Alkoholisme merupakan faktor sekunder yang menyebabkan liver injury. Faktor primer yang berperan yaitu genetik dan hubungan langsung dengan hepatotoksisitas etanol dan perubahan metabolik dan imunologik akibat alkoholisme. Faktor lain seperti nutrisi dan faktor hepatotoksik dapat meningkatkan progresivitas penyakit liver. (Bellentani, et. al., 1997)

BAB IISTUDI PUSTAKA

I. ANATOMI HATIHepar (hati) merupakan kelenjar yang terbesar dalam tubuh manusia. Hepar pada manusia terletak pada bagian atas cavum abdominis, di bawah diafragma, di kedua sisi kuadran atas, yang sebagian besar terdapat pada sebelah kanan. Beratnya 1200 1600 gram. Permukaan atas terletak bersentuhan di bawah diafragma, permukaan bawah terletak bersentuhan di atas organ-organ abdomen. Hepar difiksasi secara erat oleh tekanan intraabdominal dan dibungkus oleh peritoneum kecuali di daerah posterior-superior yang berdekatan dengan v.cava inferior dan mengadakan kontak langsung dengan diafragma. Bagian yang tidak diliputi oleh peritoneum disebut bare area. Terdapat refleksi peritoneum dari dinding abdomen anterior, diafragma dan organ-organ abdomen ke hepar berupa ligamen.Macam-macam ligamen:1. Ligamentum falciformis : Menghubungkan hepar ke dinding ant. abd dan terletak di antara umbilicus dan diafragma.2. Ligamentum teres hepatis = round ligament : Merupakan bagian bawah lig. falciformis ; merupakan sisa-sisa peninggalan v.umbilicalis yg telah menetap.3. Ligamentum gastrohepatica dan ligamentum hepatoduodenalis :Merupakan bagian dari omentum minus yg terbentang dari curvatura minor lambung dan duodenum sblh prox ke hepar.Di dalam ligamentum ini terdapat Aa.hepatica, v.porta dan duct.choledocus communis. Ligamen hepatoduodenale turut membentuk tepi anterior dari Foramen Wislow. 4. Ligamentum Coronaria Anterior dan Lig coronaria posterior: Merupakan refleksi peritoneum terbentang dari diafragma ke hepar.5. Ligamentum triangularis ki-ka : Merupakan fusi dari ligamentum coronaria anterior dan posterior dan tepi lateral kiri kanan dari hepar.Secara anatomis, organ hepar tereletak di hipochondrium kanan dan epigastrium, dan melebar ke hipokondrium kiri. Hepar dikelilingi oleh cavum toraks dan bahkan pada orang normal tidak dapat dipalpasi (bila teraba berarti ada pembesaran hepar). Permukaan lobus kanan dpt mencapai sela iga 4/ 5 tepat di bawah aerola mammae. Lig falciformis membagi hepar secara topografis bukan scr anatomis yaitu lobus kanan yang besar dan lobus kiri.Secara MikroskopisHepar dibungkus oleh simpai yg tebal, terdiri dari serabut kolagen dan jaringan elastis yg disebut Kapsul Glisson. Simpai ini akan masuk ke dalam parenchym hepar mengikuti pembuluh darah getah bening dan duktus biliaris. Massa dari hepar seperti spons yg terdiri dari sel-sel yg disusun di dalam lempengan-lempengan/ plate dimana akan masuk ke dalamnya sistem pembuluh kapiler yang disebut sinusoid. Sinusoid-sinusoid tersebut berbeda dengan kapiler-kapiler di bagian tubuh yang lain, oleh karena lapisan endotel yang meliputinya terediri dari sel-sel fagosit yg disebut sel Kupfer. Sel Kupfer lebih permeabel yang artinya mudah dilalui oleh sel-sel makro dibandingkan kapiler-kapiler yang lain. Lempengan sel-sel hepar tersebut tebalnya 1 sel dan punya hubungan erat dengan sinusoid. Pada pemantauan selanjutnya nampak parenkim tersusun dalam lobuli-lobuli, di tengah-tengah lobuli terdapat 1 vena sentralis yg merupakan cabang dari vena-vena hepatika (vena yang menyalurkan darah keluar dari hepar). Di bagian tepi di antara lobuli-lobuli terhadap tumpukan jaringan ikat yang disebut traktus portalis/ TRIAD yaitu traktus portalis yang mengandung cabang-cabang v.porta, A.hepatika, ductus biliaris. Cabang dari vena porta dan A.hepatika akan mengeluarkan isinya langsung ke dalam sinusoid setelah banyak percabangan Sistem bilier dimulai dari canaliculi biliaris yang halus yg terletak di antara sel-sel hepar dan bahkan turut membentuk dinding sel. Canaliculi akan mengeluarkan isinya ke dalam intralobularis, dibawa ke dalam empedu yg lebih besar, air keluar dari saluran empedu menuju kandung empedu.

II. FISIOLOGI HATIHati merupakan pusat dari metabolisme seluruh tubuh, merupakan sumber energi tubuh sebanyak 20% serta menggunakan 20 25% oksigen darah. Ada beberapa fungsi hati yaitu :1. Fungsi hati sebagai metabolisme karbohidratPembentukan, perubahan dan pemecahan KH, lemak dan protein saling berkaitan 1 sama lain.Hati mengubah pentosa dan heksosa yang diserap dari usus halus menjadi glikogen, mekanisme ini disebut glikogenesis. Glikogen lalu ditimbun di dalam hati kemudian hati akan memecahkan glikogen menjadi glukosa. Proses pemecahan glikogen mjd glukosa disebut glikogenelisis.Karena proses-proses ini, hati merupakan sumber utama glukosa dalam tubuh, selanjutnya hati mengubah glukosa melalui heksosa monophosphat shunt dan terbentuklah pentosa. Pembentukan pentosa mempunyai beberapa tujuan: Menghasilkan energi, biosintesis dari nukleotida, nucleic acid dan ATP, dan membentuk/ biosintesis senyawa 3 karbon (3C)yaitu piruvic acid (asam piruvat diperlukan dalam siklus krebs).2. Fungsi hati sebagai metabolisme lemakHati tidak hanya membentuk/ mensintesis lemak tapi sekaligus mengadakan katabolisis asam lemak Asam lemak dipecah menjadi beberapa komponen :1. Senyawa 4 karbon Keton Bodies2. Senyawa 2 karbon Active Acetate (dipecah menjadi asam lemak dan gliserol)3. Pembentukan cholesterol4. Pembentukan dan pemecahan fosfolipid Hati merupakan pembentukan utama, sintesis, esterifikasi dan ekskresi kholesterol .Dimana serum Cholesterol menjadi standar pemeriksaan metabolisme lipid3. Fungsi hati sebagai metabolisme protein Hati mensintesis banyak macam protein dari asam amino. dengan proses deaminasi, hati juga mensintesis gula dari asam lemak dan asam amino. Dengan proses transaminasi, hati memproduksi asam amino dari bahan-bahan non nitrogen. Hati merupakan satu-satunya organ yg membentuk plasma albumin dan - globulin dan organ utama bagi produksi urea. Urea merupakan end product metabolisme protein. - globulin selain dibentuk di dalam hati, juga dibentuk di limpa dan sumsum tulang globulin hanya dibentuk di dalam hati. Albumin mengandung 584 asam amino dengan BM sekitar 66.000.4. Fungsi hati sehubungan dengan pembekuan darahHati merupakan organ penting bagi sintesis protein-protein yang berkaitan dengan koagulasi darah, misalnya: membentuk fibrinogen, protrombin, faktor V, VII, IX, X. Benda asing menusuk kena pembuluh darah yang beraksi adalah faktor ekstrinsi, bila ada hubungan dengan katup jantung yang beraksi adalah faktor intrinsik. Fibrin harus isomer biar kuat pembekuannya dan ditambah dengan faktor XIII, sedangakan Vitamin K dibutuhkan untuk pembentukan protrombin dan beberapa faktor koagulasi.5. Fungsi hati sebagai metabolisme vitamin Semua vitamin disimpan di dalam hati khususnya vitamin A, D, E, dan K6. Fungsi hati sebagai detoksikasi Hati adalah pusat detoksikasi tubuh, Proses detoksikasi terjadi pada proses oksidasi, reduksi, metilasi, esterifikasi dan konjugasi terhadap berbagai macam bahan seperti zat racun dan obat-obatan.7. Fungsi hati sebagai fagositosis dan imunitasSel kupfer merupakan saringan penting bakteri, pigmen dan berbagai bahan melalui proses fagositosis. Selain itu sel kupfer juga ikut memproduksi - globulin sebagai immune livers mechanism.8. Fungsi hemodinamik Hati menerima 25% dari cardiac output, aliran darah hati yang normal 1500 cc/ menit atau 1000 1800 cc/ menit. Darah yang mengalir di dalam a.hepatica 25% dan di dalam v.porta 75% dari seluruh aliran darah ke hati. Aliran darah ke hepar dipengaruhi oleh faktor mekanis, pengaruh persarafan dan hormonal, aliran ini berubah cepat pada waktu berolahraga, terpapar terik matahari, dan syok. Hepar merupakan organ penting untuk mempertahankan aliran darah.

B. ALCOHOLIC LIVER DISEASEDefinisiAlkoholik liver disease adalah suatu manifestasi klinis dan perubahan morfologi yang terjadi diawali dari fatty liver menjadi inflamasi hepatic dan nekrosis menjadi fibrosis progresif. Hal ini disebabkan oleh alkoholisme kronis. Perubahan pertama pada hati yang ditimbulkan alkohol adalah akumulasi lemak secara bertahap di dalam sel-sel hati (infiltrasi lemak) dan alkohol menimbulkan efek toksik langsung terhadap hati. (Price & Wilson, 2005).Etiologi Penyebab utama sirosis hepatis di negara barat:

Sumber : Mitchell, Kumar, Abbas, & Fausto (2008)Alkohol adalah istilah yang umum untuk senyawa organik apa pun yang memiliki gugus hidroksil (-OH) yang terikat pada atom karbon, yang ia sendiri terikat pada atom hidrogen dan atau atom karbon lainnya. Gugus fungsional alkohol adalah hidroksil yang terikat pada karbon hibridisasi.Ada tiga jenis utama alkohol: primer, sekunder, dan tersier. Nama-nama ini merujuk pada jumlah karbon yang terikat pada karbon C-OH. Etanol dan metanol adalah alkohol primer. Alkohol sekunder yang paling sederhana adalah propan-2-ol, dan alkohol tersier sederhana adalah 2-metilpropan-2-ol. Rumus kimia umum alkohol adalah CnH2n+1OH.Ada 3 golongan minuman berakohol yaitu golongan A; kadar etanol 1%-5% (bir), golongan B; kadar etanol 5%-20% (anggur/wine) dan golongan C; kadar etanol 20%-45% (Whiskey, Vodca, TKW, Manson House, Johny Walker, Kamput). Konsumsi etanol 40-80mg perhari untuk pria dan 20-40mg perhari untuk wanita selama 10-12 tahun merupakan faktor resiko utama terjadi ALD. Berdasarkan beberapa studi prospektif selama 12 tahun konsumsi 28-41 botol ( 336-492 g etanol ) per minggu meningkatkan resiko ALD 7 kali pada laki-laki dan 17 kali pada perempuan (Gramenzi et. al, 2006). Perkembangan penyakit pada alkoholisme berat yang sering terjadi adalaah fatty liver, sekitar 10-35% berkembang menjadi hepatitis dan hanya 8-20% akan berkembang menjadi sirosis. Setelah terjadi hepatitis alkoholik dan sirosis konsumsi alkohol akan memperburuk prognosis. Angka harapan hidup dalam 5 tahun menjadi 3cm diameter ) , kecoklatan , Non - fatty , ukuran menngecil( < 1 kg )Mikroskopis

Sumber : (Shrestha S. 2011) Arsitektur lobular : Tidak arsitektur lobular normal dapat diidentifikasi dan vena sentral sulit ditemukan Fibrous septa : Septa fibrosa membagi parenkim hati ke dalam modul yang awalnya halus dan memperpanjang melalui sinusoid dari : Vena pusat untuk daerah portal dan Saluran portal ke saluran Portal Parenkim hepar : Regenerasi hepatosit menghasilkan micronodules ( parenkim menunjukkan perubahan lemak yang luas ) . Septa fibrosa melebar dan menyelimuti nodul , hepar lebih fibrotik , kehilangan lemak dan ukuran menyusut progresif. Campuran mikronodular dan pola macronodular terlihat Laennec sirosis : nekrosis iskemik dan serat nodul menghilang sehingga gamabran terlihat keras , pucat, dan terdapat jaringan parut . Peradangan : Infiltrat sel mononuklear jarang dan terdapat septa fibrosa Statis biliaris (Shrestha S. 2011)

PENATALAKSANAANTerapi utama penyakit hati alkoholik adalah pantangan minum alkohol. Pasien sering gagal dalam melakukan pantangan minum alkohol tanpa support yang baik. Rawat inap berguna sebagai evaluasi diagnostik pasien dengan ikterik, ensefalopati, atau ascites yang tidak diketahui penyebabnya . Selain itu, pasien dengan penyakit hati alkoholik dapat disertai dengan gagal ginjal, demam, gangguan intake oral, atau fungsi hepar yang buruk dan terjadi ensefalopati progresif atau koagulopati.

Terapi nutrisiPerawatan suportif untuk semua pasien adalah nutrisi yang cukup. Hampir semua pasien dengan hepatitis alkoholik memiliki beberapa tingkat kekurangan gizi, tetapi memperkirakan beratnya malnutrisi sebagai parameter klinis atau laboratorium yang sensitif dan kurang spesifik. Ahli gizi berperan dalam menilai tingkat kekurangan gizi dan memberikan edukasi gizi pada pasien ALD. Tingkat malnutrisi berkorelasi langsung dengan mortalitas jangka pendek(1bulan) dan jangka panjang (1 tahun). Pada 1 tahun dari saat diagnosis hepatitis alkoholik, pasien dengan malnutrisi ringan memiliki tingkat kematian 14% dan menjadi 76% pada pasien dengan malnutrisi berat. Upaya untuk memperbaiki kekurangan gizi protein-kalori dengan nutrisi oral atau tambahan parenteral , atau keduanya menghasilkan efek yang beragam. Secara umum, nutrisi enteral lebih baik dibandingkan suplementasi parenteral (Medenhall et.al., 1986). Protein harus tercukupi agar terjadi keseimbangan nitrogen positif. Asam amino rantai cabang berguna sebagai suplemen untuk menjaga keseimbangan nitrogen positif pada pasien yang tidak bisa menerima asupan protein liberal pada pasien dengan ensefalopati (Schenker dan Halff, 1993). Namun, biaya membatasi penggunaan rutin pada pasien ALD dengan malnutrisi. Suplementasi gizi umumnya dikaitkan dengan peningkatan hasil LFT, dan mengacu pada pedoman praktek rekomendasi makan sehari-hari pada pasien dengan penyakit hati alkoholik.

Terapi medikamentosa

Terapi untuk pasien Alcoholic Liver Disease

TerapiPenggunaan rutinPotential Benefit

Pantangan alkoholYesSurvival

Terapi nutrisiYesSurvival, laboratory

KortikosteroidYesSurvival

PentoxifyllineConsider if DF 32Survival, less renal failure

PropiltiourasilConsider (preliminary data)No

InfliximabNoNo

ColchicineNoNo

Insulin, glucagonNoNo

Calcium channel blockerNoNo

Vitamin ENoNo

SAMeNoNo

Silymarin (milk thistle)NoNo

Liver transplantationConsider (for decompensated cirrhosis)Survival ~ 70% at 5 yr

DF, discriminant function. SAMe, S-adenosyl-L-methionine

(Sumber: Fairbanks,2012)

DAFTAR PUSTAKA

1. Gramenzi et.al. 2006. Review article: alcoholic liver disease pathophysiological aspects and risk factors. Dipartimento di Medicina Interna, Cardioangiologia ed Epatologia,Universita`di Bologna, Bologna, Italy2. Guyton &Hall. 2000. Fisiologi Kedokteran. Jakarta : EGC3. Hadi.Sujono, Gastroenterology,Penerbit Alumni / 1995 / Bandung4. Hakim Zain.L, Penatalaksanaan Penderita Sirosis Hepatis5. Lesmana.L.A, Pembaharuan Strategi Terapai Hepatitis Kronik C, Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK UI. RSUPN Cipto Mangunkusumo6. Maddrey WC: Alcoholic hepatitis: Clinicopathologic features and therapy. Semin Liv Dis 1998;8(1):91-102.7. Maryani, Sutadi. 2003. Sirosis hepatic. Medan : Bagian ilmu penyakit dalam USU.8. Mendenhall CL, Tosch T, Weesner RE, et al: VA cooperative study on alcoholic hepatitis II: Prognostic significance of protein-calorie malnutrition. Am J Clin Nutr 1986;43:213-218.9. Mitchell, Kumar, Abbas, & Fausto. (2008). Buku saku dasar patologis penyakit Robbins & Cotran. (Andry hartono: Penerjemah). Jakarta: EGC.10. NIAAA . 2011. Alcoholic dringking level and risk, http://www.hamsnetwork.org/limits/ (diakses 4 Juni 2015)11. O'Shea RS, Dasarathy S, McCullough AJ: Alcoholic Liver Disease. Hepatology 2010;51(1):307-32812. Poullis AP, Shetty AK, Risley PD, Collinson PO, Mendall MA. Effect of the CD14 promoter polymorphism on liver function tests and its association with alcohol and obesity. Eur J Gastroenterol Hepatol 2003; 15: 131722.13. Rosenack,J, Diagnosis and Therapy of Chronic Liver and Biliarry Diseases14. Schenker S, Halff GA: Nutritional therapy in alcoholic liver disease. Semin Liver Dis 1993;13(2):196-209.15. Sherlock.S, 1997. Penyakit Hati dan Sistim Saluran Empedu, Oxford,England Blackwell. 16. Shrestha S. 2011. Morphology Alchoholic Sirosis Hepatis, http://medchrome.com/basicscience/pathology/morphology-alcoholic-liver-disease/ (diakses 4 Juni 2015)17. Soeparman 1987. Ilmu Penyakit Dalam jilid I, Edisi II, Penerbit Balai FK UI, JakartaFairbanks KD. 2012. Alcoholic Liver Diseases, http://www.clevelandclinicmeded.com/medicalpubs/diseasemanagement/hepatology/alcoholic-liver-disease/Default.htm#bib20 (diakses 4 Juni 2015)18. Tome S, Lucey MR. Review article: current management of alcoholic liver disease. Aliment Pharmacol Ther 2004; 19: 70714.