PENYAKIT JANTUNG DALAM KEHAMILAN

PENDAHULUAN

Kehamilan menyebabkan terjadinya sejumlah perubahan fisiologis dari

sistem kardiovaskuler yang akan dapat ditolerir dengan baik oleh wanita yang

sehat, namun akan menjadi ancaman yang berbahaya bagi ibu hamil yang

mempunyai kelainan jantung sebelumnya. Tanpa diagnosis yang akurat dan

penanganan yang baik maka penyakit jantung dalam kehamilan dapat menjadi

penyebab yang signifikan akan mortalitas dan morbiditas ibu.1,2

Penyakit jantung merupakan penyebab kematian terbanyak pada wanita di

Amerika Serikat dan merupakan penyebab kematian ketiga terbanyak pada wanita

usia 25 – 44 tahun. Penyakit jantung berpengaruh pada sekitar 1 % dari

kehamilan, dengan angka kematian maternal menurut Sach sebanyak 0,3 dari

100.000 di Massachusetts. Namun menurut Tillery angka kematian maternal

mencapai 10 – 25 % walaupun adanya perkembangan diagnosis dan penanganan

penyakit kardiovaskular maternal pada zaman sekarang.2,3

Meskipun insidens penyakit jantung dalam kehamilan sekitar 1 %, Gejala

seperti sesak napas atau tanda seperti bising ejeksi sistolik yang merupakan gejala

dari penyakit jantung, dapat muncul pada sekitar 90% dari populasi kehamilan

sebagai konsekuensi perubahan fisiologis pada tubuh yang diinduksi oleh

kehamilan itu sendiri.4

Di antara beberapa penyakit kardiovaskuler, hipertensi merupakan

penyakit kardiovaskuler yang tersering muncul pada kehamilan, sebanyak 6-8%

dari seluruh kehamilan. Di negara barat, penyakit jantung bawaan merupakan

yang penyakit jantung yang paling sering ditemukan selama kehamilan ( 75 – 82

% ). Di luar Eropa dan Amerika bagian utara hanya berkisar 9 – 19 %. Penyakit

jantung reumatik mendominasi di negara selain negara barat, berkisar 56 – 89 %

dari seluruh penyakit jantung dalam kehamilan. Kardiomiopati jarang ditemukan,

tetapi merupakan penyebab berat dari komplikasi penyakit jantung dalam

kehamilan.5

PERUBAHAN FISIOLOGIS HEMODINAMIK SELAMA KEHAMILAN

Kehamilan menginduksi perubahan fisiologis pada sistem kardiovaskuler

untuk memenuhi peningkatan kebutuhan metabolik dari ibu dan bayi. Hal ini

termasuk dalam peningkatan jumlah total darah dalam tubuh, curah jantung dan

penurunan tekanan resistensi perifer serta tekanan darah. Perubahan ini

mengakibatkan peningkatan beban hemodinamik pada jantung ibu dan dapat

menyebabkan gejala dan tanda-tanda mirip penyakit jantung. Adaptasi

kardiovaskular ini sangat penting untuk diketahui, yang mana pada wanita

dengan penyakit jantung yang sudah ada sebelumnya mungkin akan menunjukkan

pemburukan klinis selama masa kehamilan5,6

Curah jantung merupakan hasil perkalian stroke volume dan denyut

jantung. Denyut jantung dan stroke volume meningkat seiring dengan

bertambahnya usia kehamilan. Volume plasma mencapai puncaknya sekitar 40%

dari Volume plasma awal pada masa gestasi 24 minggu. Peningkatan curah

jantung sekitar 30-50 % normal pada masa kehamilan. Peningkatan volume

plasma ini tidak proporsional dengan penambahan massa sel darah merah dimana

volume plasma meningkat 30-50% relatif lebih besar dibanding peningkatan sel

darah merah yang hanya terjadi 20-30%. Hal ini akan menyebabkan terjadinya

hemodilusi dan menurunnya konsentrasi hemoglobin, sehingga mengakibatkan

anemia fisiologis dalam kehamilan dan menambah beban jantung.1,5,6

Pada awal kehamilan peningkatan curah jantung diakibatkan karena

peningkatan volume sekuncup, tetapi setelah masa gestasi 32 minggu, stroke

volume menurun akibat pembesaran uterus yang menekan vena kava inferior.

Penekanan vena kava inferior ini mengakibatkan penurunan aliran darah balik

vena ke jantung sehingga mengurangi preload dan berdampak akan terjadinya

hipotensi arterial yang dikenal dengan sindrom hipotensi supine, karena alasan

inilah tidak dianjurkan ibu hamil dalam posisi terlentang pada akhir kehamilan.1,7

Jadi pada akhir kehamilan curah jantung sangat tergantung pada denyut

jantung karena pengurangan volume sekuncup. Denyut jantung mulai meningkat

saat usia kehamilan 20 minggu dan terus meningkat hingga usia kehamilan 32

minggu dan terus bertahan tinggi hingga 2-5 hari setelah persalinan. Takikardia

2

akan mengurangi pengisian ventrikel kiri, mengurangi perfusi pembuluh darah

koroner pada saat diastol dan secara simultan kemudian meningkatkan kebutuhan

oksigen pada miokardium. Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan

oksigen akan memicu terjadinya iskemia miokard. Jadi wanita dengan penyakit

jantung koroner, gejalanya akan bertambah berat selama kehamilan.1,5

Resistensi vaskuler menurun pada trimester pertama dan awal trimester

kedua (sebagai akibat dari estrogen, progesteron, prostasiklin, atrial natriuretic

peptides, dan endothelial nitric oxide) sehingga tekanan darah sistemik biasanya

menurun pada awal kehamilan dan tekanan darah diastolik biasanya 10 mmHg di

bawah garis normal pada trimester kedua, tetapi kembali naik ke batas normal

secara perlahan pada trimester ketiga. Jadi tiga perubahan hemodinamik utama

yang terjadi dalam masa kehamilan adalah : peningkatan curah jantung,

peningkatan denyut jantung dan penurunan resistensi perifer.1,5,6

Gambar 1. Perubahan Fisiologis Selama Kehamilan. Dikutip dari kepustakaan 8

3

Selama persalinan, terjadi peningkatan curah jantung ( 15 % selama kala I

dan 50% selama kala II ) yang diakibatkan rasa takut, cemas, nyeri selama

persalinan dan kontraksi uterus. Kontraksi uterus akan mengembalikan darah 300

– 500 ml dari uterus ke sirkulasi sistemik. Respon simpatis dari rasa takut, cemas

dan nyeri akan menaikkan denyut jantung dan tekanan darah yang akan

meningkatkan curah jantung. Curah jantung lebih banyak meningkat selama

kontraksi dibandingkan dengan di antara kontraksi.6,8

Segera setelah persalinan darah dari uterus akan kembali ke sirkulasi

sistemik akibat hilangnya kompresi vena kava inferior dan kontraksi uterus yang

mengembalikan darah ke sirkulasi sistemik. Pada kehamilan normal, mekanisme

kompensasi ini akan melindungi ibu dari efek hemodinamik yang terjadi akibat

perdarahan post partum, namun bila ada kelainan jantung maka sentralisasi darah

yang akut ini akan meningkatkan tekanan pulmoner dan terjadi kongesti paru.

Dalam dua minggu pertama post partum terjadi mobilisasi cairan ekstra vaskuler

dan diuresis. Pada wanita dengan stenosis katup mitral dan kardiomiopati sering

terjadi dekompensasi jantung pada masa mobilisasi cairan post partum. Curah

jantung biasanya akan kembali normal setelah 2 minggu post partum.1, 8

DIAGNOSIS

Kebanyakan wanita dengan kelainan jantung telah terdiagnosis sebelum

kehamilan, misalnya pada mereka yang pernah menjalani operasi karena kelainan

jantung kongenital maka akan mudah untuk mendapat informasi yang rinci.

Sebaliknya penyakit jantung pertama kali didiagnosis saat kehamilan bila ada

gejala yang dipicu oleh peningkatan kebutuhan jantung.1

Gejala klasik penyakit jantung adalah : palpitasi, sesak nafas, dan nyeri

dada. Berhubung karena gejala ini juga dapat normal ditemukan selama kehamilan

maka perlu melakukan anamnesis yang cermat untuk menentukan apakah gejala

ini merupakan penyakit jantung ataupun bukan. Oleh karena itu perlu diperhatikan

pendekatan diagnosis kardiologis yang lengkap, mulai dari anamnesis,

pemeriksaan fisik, EKG, ekokardiografi sampai kateterisasi, termasuk klasifikasi

fungsional dan etiologi maupun kelainan anatomik.1, 9

4

Tabel 1. Temuan-temuan umum pada kehamilan normal.6

Gejala

Lelah, penurunan tingkat aktifitas

Nyeri kepala ringan, pingsan

Palpitasi

Dispnea, ortopnea

Pemeriksaan Fisik

Distensi vena jugularis

Peningkatan intensitas S1, penambahan berlebihan

Midsistolik, ejeksi tipe murmur (linea sternalis kiri bawah

atau di atas paru-paru

Bunyi jantung S3

EKGDeviasi axis QRS

Q kecil, dan P terbalik pada sadapan III

Sinus takikardi, aritmia

Radiologi Jantung tampak horizontal

Peningkatan marker paru

Echocardiografi

Peningkatan dimensi sistolik dan diastolik ventrikel kiri yang

rendah

Peningkatan ukuran atrium kanan, ventrikel kiri, dan atrium

kiri

Regurgitasi fungsional trikuspid dan mitral

1. Anamnesis

Kebanyakan pasien mengakui toleransi melakukan aktivitas sangat

berkurang dan merasa mudah kelelahan. Kondisi ini berhubungan erat dengan

peningkatan berat badan yang diperoleh selama masa kehamilan dan akibat

5

anemia fisiologis pada kehamilan. Episode pingsan atau sakit kepala ringan terjadi

sebagai akibat dari kompresi mekanik dari rahim yang hamil pada vena cava

inferior, sehingga menyebabkan aliran balik vena ke jantung tidak adekuat,

terutama pada trimester ketiga. Gejala lain yang sering dikeluhkan termasuk

hiperventilasi dan ortopnea yang disebabkan oleh tekanan mekanik dari rahim

yang membesar pada diafragma. Palpitasi juga umum dijumpai dan hal ini diduga

berhubungan dengan sirkulasi yang hiperdinamik selama kehamilan.6

Pada pasien dengan riwayat penyakit jantung, sangat penting untuk

menanyakan tentang kapasitas fungsional, prevalensi gejala terkait lainnya,

regimen terapi yang diperoleh, tes diagnostik sebelumnya (misalnya,

ekokardiogram, tes olahraga, dan kateterisasi jantung), dan riwayat operasi

paliatif. Pada pasien tanpa penyakit jantung penting untuk menanyakan tentang

riwayat penyakit jantung rematik, episode sianosis pada saat lahir atau anak usia

dini, adanya gangguan reumatologik (misalnya lupus eritematosus sistemik),

episode aritmia, terjadinya sinkop eksersional atau nyeri dada, dan edema tungkai

yang sering terjadi. Selain itu, pertanyaan mengenai ada tidaknya riwayat keluarga

dengan penyakit jantung bawaan, penyakit arteri koroner prematur, atau kematian

mendadak pada anggota keluarga.6

Klasifikasi penyakit jantung (status fungsional) berdasarkan klasifikasi

yang ditetapkan oleh New York Heart Association pada tahun 1979, sebagai

berikut3 :

Klas / derajat I : Aktivitas biasa tidak terganggu.

Klas / derajat II : Aktivitas fisik terbatas, namun tidak ada gejala saat istirahat.

Klas / derajat III :Aktivitas ringan sehari-hari terbatas, timbul sesak atau nyeri,

palpitasi pada aktifitas yang ringan.

Klas / derajat IV : Gejala timbul pada waktu istirahat, dan terdapat gejala gagal

jantung.

6

2. Pemeriksaan Fisik

Hiperventilasi dapat ditemukan pada kehamilan normal, sehingga penting

untuk membedakan hiperventilasi dari dyspnea, yang umum ditemukan pada

gagal jantung kongestif..6

Impuls ventrikel kiri mudah teraba. Pulsasi perifer sering kolaps dan dapat

membingungkan dengan temuan klinis pada regurgitasi aorta.. Sejumlah besar

wanita hamil mengalami edema kaki. Hal ini terjadi sebagai akibat dari penurunan

tekanan onkotik koloid plasma dengan peningkatan seiring dengan tekanan vena

femoralis sebagai akibat dari aliran balik vena yang tidak adekuat.6

Pemeriksaan fisik harus fokus pada wajah, kelainan jari, atau skeletal yang

menunjukkan adanya anomali kongenital. Adanya clubbing, sianosis, atau pucat,

harus diamati dengan seksama. Pemeriksaan dada dapat mengesampingkan

deformitas pectus excavatum, tonjolan prekordial, atau adanya pulsasi ventrikel

kanan atau kiri. Bunyi jantung pertama biasanya terpisah (yang dapat

disalahartikan sebagai bunyi jantung keempat). Bunyi jantung pertama yang keras

dapat menunjukkan mitral stenosis, sedangkan bunyi jantung pertama intensitas

rendah menunjukkan blok jantung tingkat pertama. Bunyi jantung kedua terpisah

dapat diartikan sebagai defek septum atrium, sedangkan suara paradoksikal yang

terpisah dapat ditemukan pada hipertrofi ventrikel kiri yang berat atau blok

cabang berkas kiri. Bunyi jantung ketiga adalah normal pada kehamilan. Bunyi

jantung IV, ejection click, opening snap, atau mid sistolik hingga late sistolik

mengindikasikan penyakit jantung. Murmur sistolik dapat terdengar pada wanita

hamil dan merupakan hasil dari sirkulasi hiperkinetik selama masa kehamilan.

Murmur yang terdengar yaitu murmur midsistolik dan didengar terbaik pada linea

sternum kiri bawah dan di atas area pulmonal memerlukan penyelidikan lebih

lanjut oleh echocardiography dan USG doppler.6

7

Tabel 2. Beberapa indikator klinik dari penyakit jantung dalam kehamilan3

Gejala

Dyspnea yang progresif atau orthopnea

Batuk pada malam hari

Hemoptisis

Sinkop

Nyeri dada

Tanda-tanda klinik

Sianosis

Clubbing pada jari-jari

Distensi vena di daerah leher yang menetap

Bising sistolik derajat 3/6 atau lebih

Bising diastolik

Kardiomegali

Aritmia persisten

Terpisahnya bunyi jantung dua yang persisten

Adanya kriteria hipertensi pulmonal

3. Pemeriksaan Elektrokardiografi

Pemeriksaan EKG sangat aman dan dapat membantu menjawab

pertanyaan yang sangat spesifik. Kehamilan dapat menyebabkan interpretasi dari

variasi gelombang ST-T lebih sulit dari yang biasanya. Depresi segmen ST

inferior sering didapati pada wanita hamil normal. Pergeseran aksis QRS ke kiri,

sering dijumpai, tetapi deviasi aksis ke kiri yang nyata (-30o) menyatakan adanya

kelainan jantung.10

4. Pemeriksaan Ekokardiografi

Pemeriksaan ekokardiografi termasuk dopler sangat aman dan tanpa risiko

terhadap ibu dan janin. Pemeriksaan transesofageal ekokardiografi pada wanita

8

hamil tidak dianjurkan karena risiko anestesi selama prosedur pemeriksaan

radiografi. Semua pemeriksaan radiografi harus dihindari terutama pada awal

kehamilan. Pemeriksaan radiografi mempunyai risiko terhadap organogenesis

abnormal pada janin, atau malignancy pada masa kanak-kanak terutama leukemia.

Jika pemeriksaan sangat diperlukan, sebaiknya dilakukan pada kehamilan lanjut,

dengan dosis radiasi seminimal mungkin, dan perlindungan terhadap janin

seoptimal mungkin.10

PENATALAKSANAAN

ANTEPARTUM

Wanita dengan penyakit jantung sebelum memutuskan untuk hamil,

sebaiknya terlebih dahulu dikonsultasikan dengan dokter. Mortalitas maternal

umumnya bervariasi sesuai dengan status fungsional jantung selama onset

kehamilan, namun dapat bertambah tinggi seiring dengan bertambahya umur

kehamilan.3

Penanganan penyakit jantung pada kehamilan ditentukan oleh kapasitas

fungsional jantung. Pada semua wanita hamil, tetapi khususnya pada penderita

penyakit jantung, pertambahan berat badan yang berlebihan, dan retensi cairan

yang abnormal harus dicegah.1

Memburuknya kondisi jantung dalam kehamilan sering terjadi secara

samar namun membahayakan. Pada kunjungan rutin harus dilakukan pemeriksaan

denyut jantung, pertambahan berat badan dan saturasi oksigen. Pertambahan berat

badan yang berlebihan menandakan perlunya penanganan yang agresif. Penurunan

saturasi oksigen biasanya akan mendahului gambaran radiologi (foto toraks) yang

abnormal.1

Evaluasi resiko kehamilan pada wanita dengan penyakit jantung

direkomendasikan menggunakan klasifikasi resiko modifikasi dari WHO ( World

Health Organization ). Klasifikasi resiko ini mencakup semua faktor resiko

kardiovaskular maternal termasuk penyakit jantung sebelumnya dan komorbiditas

lainnya.5

9

Pada wanita dengan resiko WHO kelas I, Resiko mortalitas maternal

sangat rendah, wanita dengan resiko WHO kelas II mempunyai resiko mortalitas

maternal yang rendah sampai sedang, dan direkomendasikan follow up

kehamilannya tiap trisemester. Pada wanita dengan resiko WHO kelas III, ada

resiko tinggi akan komplikasi pada maternal, dan sangat direkomendasikan

membutuhkan advis dari dokter spesialis jantung dan kandungan, sedangkan pada

wanita dengan resiko WHO kelas IV, kehamilan dikontraindikasikan, tetapi bila

wanita tersebut hamil dan tidak mau melakukan terminasi, maka control tiap

bulan yang ketat harus dilakukan5

10

Modified WHO Classification Maternal Cardiovascular Risk5

Beberapa kelainan jantung dengan risiko kematian ibu yang tinggi antara

lain : sindroma Eisenmenger, hipertensi pulmonal dengan disfungsi ventrikel

kanan dan sindroma Marfan dengan dilatasi aorta yang signifikan.1

American College of Obstetricians and Gynecologists (1992) menekankan

empat konsep yang mempengaruhi penanganan wanita dengan penyakit jantung,

yaitu :2

1. Peningkatan curah jantung dan volume plasma sebesar 50% terjadi pada

awal trimester ketiga.

2. Fluktuasi volume plasma dan curah jantung terjadi pada masa peripartum.

3. Penurunan tahanan vaskuler sistemik mencapai titik terendah pada

trimester kedua dan meningkat lagi sampai 20% di bawah normal pada

akhir kehamilan.

11

4. Hiperkoagubilitas. Perhatian khusus diberikan pada wanita yang

membutuhkan antikoagulan derivat koumarin sebelum kehamilan.

Penanganan antepartum termasuk kunjungan ke klinik jantung-kebidanan,

istirahat yang cukup, diet tinggi protein, rendah garam dan pembatasan cairan

pada trimester II dan III, perbaikan keadaan umum ( roboransia dan anti anemia ),

pencegahan infeksi, evaluasi pemberian digitalis, evaluasi terminasi kehamilan

dan pembedahan jantung. Pasien diharuskan segera melapor ke dokter bila

ditemukan gejala infeksi saluran pernafasan bagian atas, khususnya bila ada

demam. 1,9

Prinsip umum manajemen kehamilan pada wanita dengan penyakit

kardiovaskular11

STAGE PRINSIP PENANGANAN

Sebelum Konsepsi Identifikasi kondisi kardiovaskular dan kelas fungsional. Mendapatkan

evaluasi dari kardiologist

Disarankan untuk melakukan koreksi bedah bila dibutuhkan

Konseling tentang prognosis dari keberhasilan persalinan, termasuk

keselamatan ibu dan kelainan janin

Mengevaluasi kehamilan kedepannya

Mengevaluasi medikasi dan mendiskusikan resiko dan keuntungan tiap

medikasi dengan kardiologis dan pasien

Memberikan konseling kontrol kehamilan agar mencegah kehamilan yang

tidak diinginkan

Trimester I Melakukan evaluasi yang multidisiplin dengan kardiologis dan

perinatologis

Konseling tentang resiko mortalitas dan morbiditas ibu, dan juga

prognosis keberhasilan kehamilan

Mengevaluasi ulang medikasi dengan kardiologis, untuk meninimalkan

resiko kelainan fetus tanpa menganggu status kardiovaskular ibu

Menghindari terapi intervensi yang dapat ditunda hingga trimester ke II

( Contoh : Fluoroskopi )

Mengevaluasi opsi terminasi kehamilan jika terdapar resiko mortalitas dan

morbiditas yang tinggi terhadap ibu

Mendiskusikan untuk rujukan ke tempat dengan fasilitas yang lebih baik

Trimester II Melanjutkan evaluasi multidisiplin pada pasien

Mengevaluasi akan adanya penyakit jantung bawaan pada fetus dengan

12

fetal ultrasound lvl II

Mengevaluasi perkembangan janin dengan serial fetal ultrasound

Mengatur dosis medikasi untuk mempertahankan level terapeutik

Membatasi aktivitas maternal untuk mempertahankan stabilitas

kardiovaskular

Trimester III Melanjutkan evaluasi multidisiplin pada pasien

Mengevaluasi perkembangan janin dengan serial fetal ultrasound

Menkonsultasikan dengan ahli anestesi mengenai persalinan

Melakukan pertemuan dengan ahli lain selama kehamilan dan persalinan

untuk merencanakan manajemen persalinan

Mengevaluasi resiko dan keuntungan induksi persalinan, persalinan

spontan dan sektio sesaria elektif

Jika diberikan antikoagulan, ganti dengan unfractionated heparin

Selama Persalinan Monitoring yang ketat oleh ahli multidisiplin tim

Penanganan nyeri yang adekuat

Monitoring kondisi kardiovaskular maternal dan status cairan pada

keadaan seperti di ICU

Post Partum Monitoring hemodinamik dalam keadaan seperti di ICU

INTRAPARTUM

Persalinan untuk penderita kelainan jantung idealnya adalah singkat dan

bebas nyeri. Induksi persalinan dilakukan bila serviks sudah matang. Kadang kala

penderita penyakit jantung yang berat memerlukan pemantauan hemodinamik

yang invasif dengan pemasangan kateter arteri dan arteri pulmonalis.1,9

Selama persalinan penderita harus ditopang dengan bantal yang cukup

untuk membantu pernapasan, usahakan tersedianya oksigen yang dapat diberikan

secara intermitten atau terus menerus bila terdapat sesak napas atau sianosis.

Kalau perlu ahli jantung mendampingi proses partus. Sedasi dan analgesia yang

cukup dengan morfin sangat diperlukan. Metode persalinan bila sudah aterm dapat

dipercepat dengan pemecahan ketuban atau pada persalinan pervaginam dengan

mempercepat kala II, forsep atau episiotomi. Cara anastesi dapat dipilih antara

regional, spinal, kaudal, atau pudendal maupun umum.9

13

Pada kala II, mengedan dengan menafan nafas harus dilarang, karena

bertambahnya curah jantung selanjutnya harus dihindari. Pemakaian forsep sedini

mungkin sebaliknya sangat diperlukan. Pemakaian suntik ergometrin harus

dihindarkan karena bila diberikan secara IV akan menyebabkan kontraksi uterus

yang tonik dan meningkatkan aliran darah balik.9

Pada relaksasi uterus dan perdarahan yang besar lebih aman memberikan

oksitosin. Setelah kala III, harus diperhatikan tanda-tanda dekompensasi atau

edema paru karena saat inilah yang paling rawan pada proses persalinan. Tata

laksana gagal jantung akut berupa : posisi ½ duduk, anastesi kaudal terus

menerus, oksigen, digitalis ( sebaiknya setelah ada indikasi tegas dari

kardiologis ) , lakukan observasi yang ketat ( perhatikan tekanan darah, nadi,

pernapasan, balans cairan, elektrolit, anemia dan sebagainya ).9

Standar penanganan penderita kelainan jantung dalam masa persalinan

adalah :1

1. Diagnosis yang akurat

2. Jenis persalinan berdasarkan pada indikasi obstetri

3. Penanganan medis dimulai pada awal persalinan

a. Hindari partus lama

b. Induksi dilakukan bila serviks sudah matang

4. Pertahankan stabilitas hemodinamik

a. Pemantauan hemodinamik invasif bila diperlukan

b. Mulai dengan keadaan hemodinamik yang sudah terkompensasi

c. Penanganan yang spesifik tergantung pada kondisi jantung.

5. Cegah nyeri dan respons hemodinamik dengan pemberian analgesia

epidural dengan narkotik dan teknik dosis rendah lokal.

6. Antibiotik profilaksis diberikan bila ada risiko endokarditis.

7. Ibu tidak boleh mengedan. Persalinan dengan vakum atau forcep rendah.

8. Hindari perdarahan dengan melakukan managemen aktif kala III dan

penggantian cairan yang dini dan sesuai.

9. Managemen cairan pada postpartum dini : sering diperlukan pemberian

diuresis yang agresif namun pelu hati-hati.

14

PUERPERALIS

Persalinan dan masa puerperium merupakan periode dengan risiko

maksimum untuk pasien dengan kelainan jantung. Selama periode ini, pasien

harus dipantau untuk mengetahui ada tidaknya tanda-tanda gagal jantung,

hipotensi dan aritmia. Perdarahan postpartum, anemia, infeksi dan tromboemboli

merupakan komplikasi yang menjadi lebih serius bila ada kelainan jantung.3,9

Sangat penting untuk mencegah kehilangan darah yang berlebihan pada

kala III. Oksitosin sebaiknya diberikan secara infus kontinu untuk menghindari

penurunan tekanan darah yang mendadak. Alkaloid ergot seperti metil ergometrin

tidak boleh dipakai karena obat ini dapat mengakibatkan peningkatan tekanan

vena sentral dan hipertensi sementara.1,9

Dalam masa post partum diperlukan pengawasan yang cermat terhadap

keseimbangan cairan. Dalam 24-72 jam terjadi perpindahan cairan ke sirkulasi

sentral dan dapat menyebabkan kegagalan jantung. Perhatian harus diberikan

kepada penderita yang tidak mengalami diuresis spontan. Pada keadaan ini, bila

ada penurunan saturasi oksigen yang dipantau dengan pulse oxymetri, biasanya

menandakan adanya edema paru.1,9

Penderita harus mendapat istirahat yang cukup dan diberikan pencegahan

dengan antibiotik terhadap kemungkinan infeksi, termasuk endokarditis. Penderita

dengan kelas fungsional NYHA I dan II diusahakan untuk mobilisasi dini,

pemberian obat-obat kardiovaskular dievaluasi lagi, selanjutnya ditentukan follow

up dan prognosis untuk kehamilan selanjutnya. Harus dicegah terjadinya

dekompensasi kordis, dan perhatikan pula cara perawatan bayi, termasuk rawat

rumah pada saat penderita dipulangkan.9

.

15

PENGGUNAAN OBAT KARDIOVASKULAR

1. Diuretik

Diuretik dapat digunakan untuk pengobatan gagal jantung kongestif yang

tidak dapat dikontrol dengan retriksi natrium dan merupakan obat lini terdepan

untuk pengobatan hipertensi. Tidak satu diuretik pun merupakan kontra indikasi

dan yang paling sering digunakan adalah golongan diuretik tiazid dan forosemid.

Diuretik tidak boleh digunakan untuk profilaksis terhadap toksemia atau

pengobatan terhadap edema pedis.10,12

Diuretik diberikan untuk mengurangi gejala-gejala dispnea nokturnal

paroksismal dan exertional dan edema perifer yang nyata dalam kehamilan.

Komplikasi ibu terhadap terapi diuretik mirip dengan pasien yang tidak hamil

seperti alkalosis metabolik, penurunan toleransi karbohidrat, hipokalemia,

hiponatremia, hiperurisemia, dan pankreatitis.12

2. Obat Inotropik

Digoksin bermanfaat untuk efek baik pada kontraktilitas ventrikel dan pada

kontrol di tingkat atrial fibrilasi. Indikasi penggunaan digitalis tidak berubah pada

kehamilan. Digoksin dan digitoksin dapat melalui plasenta, dan kadar serum pada

janin lebih kurang sama dengan ibu. Digoksin dengan dosis yang sama bila

diberikan pada ibu hamil, akan menghasilkan kadar serum yang lebih rendah bila

dibanding diberikan pada wanita yang tidak hamil. Jika efek yang diinginkan

tidak tercapai, maka perlu diukur kadarnya dalam serum. Digitalis dapat

memperpendek masa gestasi dan kelahiran, karena efeknya pada miometrium

sama dengan efek inotropiknya pada miokardium. Digoxin juga disekresi dalam

ASI.10,12

Bila inotropik intravena atau vasopressor diperlukan, obat-obat standar

seperti dopamin, dobutamin, atau norepinefrin dapat digunakan, tetapi efeknya

membahayakan janin karena akan menurunkan aliran darah ke uterus dan

16

mestimulasi kontraksi uterus. Efedrin adalah obat awal yang baik pada percobaan

binatang dan tidak mempengaruhi aliran darah ke uterus.10

3. Vasodilator

Bila diperlukan pada krisis hipertensi atau untuk mengurangi afterload dan

preload emergensi, nitropruside merupakan obat vasodilator pilihan. Rekomendasi

yang kontroversi telah dibuat karena obat ini sangat efektif, bekerja segera, dan

mudah ditoleransi. Juga efeknya segera menghilang bila penggunaan obat tersebut

segera dihentikan. Namun, nitroprusside natrium harus digunakan hanya ketika

semua intervensi lain telah gagal dan ketika itu sangat penting untuk kesejahteraan

ibu. Bahkan di bawah kondisi, dosis dan durasi terapi harus diminimalkan karena

metabolisme agen ini untuk tiosianat dan sianida, yang dapat mengakibatkan

keracunan sianida janin pada model binatang, akan tetapi tidak menjadi problem

yang signifikan pada manusia.10,12

Hidralazin, nitrogliserin, dan labetalol intravena adalah pilihan lain untuk obat

parenteral. Reduksi afterload kronik untuk pengobatan hipertensi, regurgitasi

aotral atau mitral, atau disfungsi ventrikel selama kehamilan telah didapat dengan

calcium chanel blocker, hidralazin, dan metildopa. Efek yang membahayakan

terhadap janin tidak dilaporkan. ACE inhibitor merupakan kontra indikasi pada

kehamilan karena obat ini menambah risiko untuk terjadinya kelainan pada

perkembangan ginjal janin. Hingga kini, tidak ada data yang melaporkan

mengenai penggunaan losartin, valsartin, dan penghambat angiotensi II.10

4. Obat Penghambat Reseptor Adrenergik

Dalam observasi terlihat bahwa penggunaan obat penghambat beta dapat

menurunkan darah ke umbilikus, memulai kelahiran prematur, dan mengakibatkan

plasenta yang kecil serta infark plasenta dan mempunyai potensi untuk

menimbulkan bayi berat badan lahir rendah, sehingga penggunaannya

memerlukan perhatian. Sebagian besar penelitian tidak mendukung hal ini dan

obat penghambat beta telah banyak digunakan pada wanita hamil tanpa efek yang

merugikan. Sehingga penggunaannya untuk indikasi klinis sangat beralasan.10

17

Beta blockers umumnya aman dan efektif selama kehamilan, walaupun

mungkin ada tingkat peningkatan pembatasan pertumbuhan janin ketika mereka

diberikan. Sesekali kasus apnea neonatus, hipotensi, bradikardia, dan

hipoglikemia juga telah dilaporkan, terutama setelah penggunaan jangka panjang

dari propanolol. Beta blocker tidak berhubungan dengan peningkatan risiko

kelainan kongenital. Propranolol, labetalol, atenolol, nadolol, dan metoprolol

diekskresikan dalam ASI. Meskipun efek samping belum dilaporkan, adalah tepat

untuk memantau bayi yang baru lahir untuk gejala blokade beta ketika obat

tersebut pernah digunakan.12

5. Obat Anti Aritmia

Penghambatan nodus atrioventrikuler (AV node) kadang-kadang diperlukan

semasa kehamilan. Untuk itu dapat digunakan digoksin, penyekat beta, dan

penyekat kalsium. Laporan awal menyokong, penggunaan adenosin yang dapat

digunakan secara aman sebagai obat penyekat nodus. Obat ini umumnya lebih

disukai untuk menghindarkan penggunaan obat anti aritmia standar pada pasien

semasa kehamilan. Bila diperlukan untuk aritmia berulang atau untuk keselamatan

ibu, maka dapat digunakan.10

Lidokain merupakan obat lini pertama yang diberikan. Depresi neonatus

transien telah terbukti terjadi bila kadar lidokain darah janin melebihi 2,5

mikrogram/liter. Untuk itu, direkomendasikan untuk memelihara kadar lidokain

darah pada ibu 4 mikrogram/liter, karena kadar pada janin 60% dari kadar pada

ibu.10

Jika diperlukan obat anti aritmia oral, dapat dimulai dengan kuinidin karena

mempunyai availabilitas jangka panjang. Dan obat ini paling sering digunakan

karena tidak jelas efek yang membahayan pada bayi. Informasi awal mengenai

amiodaron mendukung kemungkinan meningkatnya angka kehilangan janin dan

deformitas janin.10

6. Anti Koagulan

18

Fenomena tromboembolik tidak jarang merupakan komplikasi CHF. Lebih

lanjut, pasien hamil bahkan tanpa penyakit jantung akan mengalami peningkatan

risiko untuk terjadinya thromboemboli. Sebagai contoh, kejadian tromboemboli

vena mungkin sebanyak5 kasus dalam 1.000 kelahiran dan selanjutnya meningkat

setelah melahirkan.10,12

Bila diperlukan antikoagulan, sebagian penulis menganjurkan menggunakan

heparin untuk trimester pertama dan kemudian dilanjutkan dengan pemberian

warfarin pada lima bulan berikutnya, dan kembali lagi menggunakan heparin

sebelum melahirkan. Walaupun kehamilan yang sukses dapat dicapai dengan cara

ini, penulis memilih untuk menghindarkan penggunaan warfarin selama

kehamilan. Obat anti platelet ternyata meningkatkan kesempatan untuk terjadinya

perdarahn maternal dan dapt melewati plasenta. Selain itu, warfarin juga

memberikan efek teratogenik pada janin, termasuk warfarin embryopathy dan

kelainan sistem saraf yang terdiri dari displasia garis tengah punggung dan perut

serta perdarahan ketika digunakan selama trimester pertama10,12

Meskipun heparin memiliki sejumlah efek samping, termasuk menipisnya

antitrombin III, trombositopenia, dan dini osteoporosis ibu, itu tetap merupakan

agen yang aman pada kehamilan. Suatu studi dengan melakukanevaluasi pada 100

kehamilan terkait dengan terapi heparin memperoleh hasil yaitu terdapat 17 janin

yang dilahirkan dengan efek samping heparin.Sembilan adalah kelahiran

prematur, yang memiliki hasil akhir normal dan lima dikaitkan dengan kondisi

komorbiditas yang dirasakan menjadi faktor risiko komplikasi lainnya.12

Baik heparin atau warfarin tidak disekresikan ke dalam ASI dan karena itu

tidak menimbulkan efek antikoagulan pada bayi yang menkonsumsi ASI.

Akibatnya, kedua obat tersebut dapat digunakan pada periode postpartum.12

19

KELAINAN JANTUNG BERISIKO RENDAH TERHADAP IBU HAMIL

ATRIAL SEPTAL DEFECT (ASD)

Atrial septal defect (ASD) merupakan kelainan jantung kongenital yang

paling sering ditemukan dalam kehamilan dan umumnya asimptomatik. Pada

pemeriksaan tampak tanda yang khas berupa dorongan ventrikel kanan dan bising

sistolik yang keras pada tepi sternum kiri, dan bunyi jantung kedua yang terpisah.

Pada pemeriksaan elektrokardiografi (EKG) tampak hipertrofi ventrikel kanan dan

right bundle branch block dengan aksis jantung normal. Pada pemeriksaan foto

toraks tampak peningkatan vaskularisasi paru dan pembesaran ruang jantung

kanan.1,2,3

Biasanya perubahan pada kehamilan dapat ditolerir oleh penderita ASD

kecuali peningkatan volume darah yang terjadi pada trimester kedua. Ada

beberapa laporan mengenai terjadinya kegagalan jantung kongestif dan aritmia

pada pasien-pasien ini. Kegagalan jantung kongestif merupakan indikasi untuk

melakukan operasi untuk mengoreksi defek. Sebagian kecil penderita ASD

kemudian mengalami hipertensi pulmonal dan sindroma Eisenmenger ( shunt

balik dari kanan ke kiri karena tekanan arteri pulmonalis suprasistemik). Keadaan

ini dapat membahayakan jiwa penderita sehingga perlu penanganan yang hati-hati

dan serius.2

VENTRICULAR SEPTAL DEFECT (VSD)

Pasien penderita VSD yang mencapai usia reproduksi umumnya

mempunyai defek yang kecil sebab defek yang besar memerlukan koreksi pada

masa kanak-kanak. Pada pemeriksaan fisik akan ditemukan getaran dan bising

pada tepi sternum kiri, bunyi jantung pertama yang keras dan bunyi gemuruh

diastol. Pada defek yang kecil pemeriksaan EKG umumnya nampak normal

namun dapat pula tampak tanda hipertrofi ventrikel kiri dan kanan. Pada foto

toraks pembesaran ventrikel kanan dan atrium kiri.2,3

20

Umumnya kehamilan dapat ditolerir oleh penderita VSD karena kehamilan

menyebabkan penurunan resistensi vaskuler yang mengurangi terjadinya shunt

kiri – kanan. Morbiditas dan mortalitas meningkat bila terjadi hipertensi pulmoner

dan sindroma Eisenmenger. Pada masa postpartum penderita VSD dengan

hipertensi pulmonal berisiko untuk mengalami kegagalan jantung ketika terjadi

penurunan tekanan darah dan volume darah yang sesaat sehingga menyebabkan

shunt terbalik.3

PATENT DUCTUS ARTERIOSUS

Dengan makin majunya teknik operasi jantung anak maka kasus ini sudah

jarang ditemukan pada orang dewasa. Kebanyakan penderita asimptomatik

kecuali bila terjadi komplikasi hipertensi pulmonal. Pada pemeriksaan fisik

terdengar bising pada interkosta II. Hipertrofi ventrikel kanan dan kiri dapat

terlihat pada pemeriksaan EKG, dan pada pemeriksaan foto toraks tampak

hipervaskularisasi paru serta pembesaran ventrikel kiri dan atrium kiri. Seperti

pada kelainan shunt yang lain maka pemeriksaan doppler dan ekokardiografi

kontras bermanfaat untuk menentukan dimensi ruang dan mendeteksi shunt.2,3

Umumnya penderita dapat mentolerir perubahan pada kehamilan. Namun

seperti lesi shunt kiri-kanan yang lain harus dilakukan penanganan yang baik

untuk mencegah shunt balik yang terjadi karena hipotensi dan kehilangan darah

postpartum. Morbiditas dan mortalitas akan meningkat bila terjadi hipertensi

pulmonal.2,3

REGURGITASI MITRAL

Regurgitasi mitral mempunyai banyak penyebab, namun pada wanita

muda penyebab tersering adalah rematik (selalu berhubungan dengan stenosis

mitral). Tanda yang khas pada pemeriksaan fisik adalah bising holosistolik pada

apeks jantung yang menjalar ke aksila dan pada pemeriksaan EKG tampak tanda

pembesaran atrium kiri. Fibrilasi atrium jarang ditemukan kecuali bila atrium kiri

sangat membesar.2

21

Umumnya kehamilan dapat ditolerir dengan baik sebab pada kehamilan

normal terjadi penurunan resistensi vaskuler yang tidak membebani ventrikel. Bila

terjadi regurgitasi mitral yang berat akibat kongesti paru maka harus diberikan

diuresis dan digoxin profilaksis.2

INSUFISIENSI AORTA

Seperti pada regurgitasi mitral, insufisiensi aorta jarang ditemukan pada

wanita usia reproduksi dan biasanya disebabkan oleh rematik, hampir selalu

berhubungan dengan penyakit katup mitral. Penyebab insufisiensi yang jarang

adalah sindroma Marfan dan pada pasien yang hamil perlu dilakukan evaluasi

untuk menentukan apakah insufisiensi aorta yang tejadi disebabkan oleh sindroma

Marfan.2

Tanda khas pada pemeriksaan fisik adalah bising diastolik pada tepi atas

sternum yang paling kuat terdengar pada posisi duduk dan saat akhir ekspirasi.

Pada insufisiensi yang lama akan tampak gambaran pembesaran ventrikel kiri

pada pemeriksaan EKG dan foto toraks. Penanganannya sama dengan regurgitasi

mitral.1,2

LESI KATUP TRIKUSPIDAL DAN PULMONAL.

Regurgitasi trikuspidal merupakan hal yang sangat umum ditemukan pada

kehamilan normal dan jarang menimbulkan dampak klinis kecuali bila regurgitasi

trikuspidal yang berhubungan dengan anomali Ebstein yang akan meningkatkan

morbiditas dalam kehamilan. Stenosis trikuspidal dan insufisiensi pulmonal jarang

ditemukan dalam kehamilan dan hanya ada beberapa laporan saja mengenai kasus

ini.2

Stenosis pulmonal merupakan gambaran kelainan jantung kongenital yang

berdiri sendiri atau merupakan bagian dari tetralogi Fallot. Pada pemeriksaan fisik

gelombang “A” yang menonjol pada tekanan vena jugularis. Bising kresendo dan

dekresendo biasa terdengar sepanjang daerah parasternal kiri atas. Gambaran

EKG terlihat normal kecuali bila stenosis yang berat sehingga terjadi hipertrofi

22

ventrikel kanan dan deviasi aksis kanan. Pada pemeriksaan foto toraks tampak

pembesaran ventrikel kanan dan tonjolan arteri pulmonalis.2,3

Kehamilan umumnya dapat ditolerir bahkan pada stenosis pulmonal yang

tidak dikoreksi. Walaupun pemasangan balon valvuloplasty perkutaneus

merupakan pengobatan terpilih namun bila terjadi kegagalan jantung yang

refrakter selama kehamilan maka operasi merupakan tindakan yang lebih baik

sebab pemasangan balon memberikan efek radiasi pada janin.2

KELAINAN JANTUNG YANG BERISIKO SEDANG TERHADAP IBU

HAMIL

STENOSIS MITRAL

Stenosis katup mitral hampir selalu berhubungan dengan penyakit jantung

reumatik. Disfungsi katup akan terjadi seumur hidup. Kerusakan katup ini dipicu

oleh episode demam rheuma yang berulang. Demam rheumatik sendiri merupakan

respon imunologik terhadap infeksi streptococcus hemolitik grup-A. Insiden

penyakit ini dalam populasi dipengaruhi oleh kondisi kemiskinan.1

Pasien dengan stenosis mitral asimptomatik mempunyai umur harapan

hidup 10 tahun sekitar 80%, namun bila kemudian menjadi simtomatik akan

berkurang menjadi 15%. Bila ada hipertensi pulmonal maka rata-rata harapan

hidup kurang dari 3 tahun. Kematian terjadi karena edem paru yang progresif,

kegagalan jantung kanan, emboli sistemik atau emboli paru.1,2

Stenosis katup mitral menghalangi aliran darah dari atrium kiri ke

ventrikel kiri pada saat diastol. Luas permukaan katup mitral yang normal sekitrar

4 – 5 cm2. Gejala pada saat aktifitas akan nampak bila luas permukaan ini < 2,5

cm2. Gejala pada saat istirahat dipastikan akan timbul bila luas permukaan < 1,5

cm2. Curah jantung terbatas karena aliran darah yang relatif pasif selama diastol ;

peningkatan arus balik dari vena akan menyebabkan kongesti paru. Takikardia

relatif dalam masa kehamilan mengurangi pengisian ventrikel kiri dan selanjutnya

mempengaruhi curah jantung dan meningkatkan kongesti paru.1

Kelelahan dan sesak pada saat aktifitas merupakan gejala khas untuk

stenosis mitral namun juga sering ditemukan pada kehamilan normal. Gejala lain

23

berupa bising diastolik dan distensi vena jugularis sering luput dari perhatian.

Pemeriksaan ekokardiografi diperlukan untuk menyingkirkan adanya stenosis

mitral khususnya pada pasien dari kelompok yang berisiko. Diagnosis

ekokardiografi stenosis mitral didasarkan pada gambaran khas stenosis berupa

katup yang mengalami kalsifikasi. Bila luas penampang katup kurang atau sama

dengan 1,0 cm2 biasanya diperlukan penanganan farmakologi dalam kehamilan

dan pemantauan hemodinamik yang invasif pada saat persalinan. Hipertensi

pulmonal yang merupakan komplikasi yang memperburuk stenosis mitral dapat

didiagnosis dengan pemeriksaan ekokardiografi.1, 2

Penanganan antepartum pada penderita stenosis mitral bertujuan untuk

mencapai keseimbangan antara upaya untuk meningkatkan curah jantung dan

keterbatasan aliran darah yang melewati katup stenosis. Kebanyakan ibu hamil

memerlukan diuresis berupa pemberian furosemid. Pemberian -blocker akan

menurunkan denyut jantung, meningkatkan aliran darah yang melewati katup dan

menghilangkan kongesti paru.1,3

Wanita dengan riwayat penyakit katup rheuma yang berisiko untuk kontak

dengan populasi yang mempunyai prevalensi tinggi untuk infeksi streptococcus

harus mendapat profilaksis penicilllin G peros setiap hari atau benzathine

penicillin setiap bulan. Pasien yang mengalami fibrilasi atrium dan riwayat emboli

harus diterapi dengan antikoagulan.1

Pada saat persalinan sering terjadi dekompensasi karena nyeri akan

menginduksi takikardia. Kontraksi uterus meningkatkan aliran balik vena dan

kemudian terjadi kongesti paru. Hemodinamik penderita dengan luas katup < 1

cm2 harus ditangani dengan bantuan kateter arteri pulmonalis. Denyut jantung

dipertahankan dengan mengontrol nyeri dan pemberian -blocker. Kala II

diperpendek dengan persalinan forcep atau vakum rendah. Seksio sesaria

dilakukan hanya atas indikasi obstetri. Pemberian diuresis yang progresif akan

menurunkan kongesti paru dan desaturasi oksigen.1,3

STENOSIS AORTA

24

Stenosis aorta jarang ditemukan pada kehamilan karena kelainan ini sering

ditemukan pada populasi yang lebih tua, namun penderita stenosis aorta yang

mempuyai katup aorta bikuspidal dapat menjadi simptomatik pada usia 20- an dan

30-an. Stenosis aorta menandakan adanya obstruksi aliran darah yang keluar dari

ventrikel kiri. Pada pemeriksaan fisik ditemukan bising sistolik kresendo dan

dekresendo pada tepi atas sternum, pada tipe yang berat bunyi jantung kedua tidak

terdengar. Pada EKG tampak tanda hipertrofi ventrikel kiri dan pada foto toraks

gambaran jantung membesar.1,3

Pada kasus yang berat mortalitas ibu dilaporkan sekitar 17%, risiko untuk

mendapat bayi dengan kelainan jantung kongenital berkisar 17% - 26%, sehingga

dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan ekokardiografi terhadap janin pada

trimester kedua. Penanganan pada pasien terutama adalah tirah baring dan

mempertahankan volume darah yang adekuat. Pada saat persalinan dilakukan

pemantauan sentral dengan kateter Swan-Ganz dan cegah terjadinya hipotensi.

Anestesi spinal dan epidural harus dilakukan dengan hati-hati pada pasien stenosis

berat karena bahaya hipotensi. Bila memungkinkan sebaiknya dilakukan koreksi

stenosis sebelum kehamilan, namun juga telah dilaporkan penggantian katup aorta

pada saat kehamilan yang memberikan hasil memuaskan. Valvuloplasty balon

pada katup aorta telah berhasil dilakukan pada saat kehamilan dengan luaran

maternal dan perinatal yang memuaskan.3

SINDROMA MARFAN

Merupakan kelainan autosom dominan dengan defek sintesis kolagen yang

mengenai mata, skelet, dan kardiovaskuler dengan derajat yang bervariasi. Gen

yang terkena berlokasi di kromosom 15. Manifestasi kardiovaskuler berupa

prolaps katup mitral dengan regurgitasi mitral, dilatasi aneurisma aorta yang

berhubungan dengan regurgitasi aorta.3

Kehamilan akan meningkatkan risiko ruptur aorta pada penderita sindroma

Marfan. Morbiditas dan mortalitas tergantung pada apakah kelainan berupa

dilatasi pangkal aorta atau kelainan katup. Bila diameter pangkal aorta lebih dari

40 mm maka kematian dapat mencapai 50%, sebaliknya bila aorta tidak

25

membesar dan katup tidak terkena maka kehamilan dapat mencapai aterm dengan

morbiditas dan mortalitas maternal yang rendah. Penderita harus diberitahu

mengenai bahaya ini dan mendapat pengawasan ketat terhadap gejala dan tanda

diseksi aorta. Pemeriksaan ekokardiogram serial dilakukan selama kehamilan

untuk menilai keadaan jantung khususnya pangkal aorta dan ada tidaknya

regurgitasi. Obat beta-blocker secara selektif dapat menurunkan risiko dilatasi

aorta yang progressif dengan menurunkan tekanan pulsatil pada dinding aorta.3

KELAINAN JANTUNG YANG BERISIKO TINGGI TERHADAP IBU

HAMIL

SINDROMA EISENMENGER

Pada sindroma ini terjadi hipertensi pulmonal yang mendekati tekanan

sistemik menyebabkan aliran balik dari shunt kiri – kanan menjadi shunt kanan –

kiri menyebabkan hipoksemia dan kematian. Pasien akan mengalami sianosis

perifer, kegagalan jantung kongestif dan hemoptisis. Kelainan kongenital yang

berupa shunt kiri – kanan seperti ASD, VSD atau PDA dengan hipertensi

pulmonal progresif dapat menyebabkan terjadinya sindroma Eisenmenger. 2,3

Keadaan ini akan menyebabkan mortalitas ibu yang sangat tinggi (23 –

50%) yang dapat terjadi pada masa kehamilan atau periode postpartum. Penderita

harus diberitahu mengenai risiko ini dan ditawari untuk memilih terminasi

kehamilan atau melanjutkan kehamilannya. Bila penderita memilih untuk

melanjutkan kehamilan maka penanganannya meliputi tirah baring secara ketat,

pemberian oksigen kontinu, digoksin, pemantauan hemodinamik infasif pada

periode peripartum, percepat kala II dengan persalinan forsep rendah. Penderita

harus dirawat di rumah sakit. PaO2 ibu dipertahankan di atas 70% untuk menjamin

oksigenasi janin yang adekuat.2,3

Berhubung karena tingginya kejadian pertumbuhan janin terhambat dan

kematian janin maka direkomendasikan untuk melakukan pemantauan janin

secara ketat dengan pemeriksaan USG serial dan NST dan atau pemeriksaan profil

biofisik. Periode peripartum merupakan periode yang genting berhubung karena

terjadi perubahan volume darah yang cepat dan kemungkinan perdarahan.

26

Penderita harus diawasi di rumah sakit selama seminggu sesudah persalinan sebab

risiko kematian ibu meningkat pada periode ini.2

HIPERTENSI PULMONAL PRIMER

Hipertensi pulmonal primer merupakan keadaan dimana terjadi penebalan

abnormal dan konstriksi tunika media arteri pulmonalis yang menyebabkan

fibrosis tunika intima dan pembentukan trombus. Penyebabnya tidak diketahui,

ditemukan pada wanita muda dan menyebabkan peningkatan tekanan arteri

pulmonalis yang progresif. Gejalanya berupa sesak, fatique, palpitasi dan

kadangkala sinkop.2

Pada pemeriksaan fisik tampak penonjolan gelombang “A” pada vena

jugularis, desakan ventrikel kanan dan biasanya bunyi jantung kedua yang dapat

dipalpasi. Pada tahap akhir akan tampak tanda-tanda kegagalan jantung kanan

berupa peningkatan tekanan vena jugularis, hepatomegali dan edem. Pada

pemeriksaan EKG dan foto toraks tampak pembesaran ventrikel kanan dan deviasi

aksis jantung ke kanan.2

Angka kematian maternal pada keadaan ini dapat melebihi 40%, bahkan

kematian tetap tinggi pada pasien yang asimptomatik atau dengan gejala yang

ringan pada saat sebelum hamil. Angka kematian janin dan neonatal pada kasus

ini juga tinggi. Penderita sering datang pada trimester kedua saat perubahan

hemodinamik yang maksimal dan sering dengan gejala kegagalan jantung kanan.

Berhubung karena tingginya angka kematian maternal maka penderita dianjurkan

untuk tidak hamil, dan bila hamil ditawarkan untuk menjalani terminasi

kehamilan pada trimester pertama. Namun bila penderita memilih untuk tetap

melanjutkan kehamilannya maka harus dilakukan tirah baring, rawat inap pada

trimester ketiga, pengobatan dini terhadap gejala kegagalan jantung kongestif

dengan digoksin dan diuretik dan lakukan pemantauan hemodinamik invasif

selama persalinan. Pemberian antikoagulan dapat memperbaiki prognosis

27

penyakit ini. Nifedipin dosis tinggi peros dan pemberian adenosin intravena

bermanfaat untuk menurunkan resistensi pembuluh darah pulmoner.1,2

KARDIOMIOPATI PERIPARTUM

Kardiomiopati peripartum menyebabkan kegagalan jantung pada bulan

terakhir kehamilan atau pada 6 bulan pertama postpartum tanpa penyebab yang

jelas. Di Amerika Serikat insidennya bervariasi dari 1 per 4000 kelahiran sampai

1 per 1500 kelahiran. Puncaknya terjadi pada bulan kedua postpartum, meningkat

pada ibu yang berusia tua, multipara dan kulit hitam. Angka kematian ibu

bervariasi dari 25% – 50%. 1,2

Walaupun penyebabnya belum diketahui namun diduga karena hipertensi,

infeksi virus, reaksi imunologik dan defisiensi vitamin. Di Nigeria dilaporkan

insiden yang lebih tinggi karena ibu postpartum mengkonsumsi garam dalam

jumlah yang besar.2

Gejala klinis yang timbul berupa orthopnea, dyspnea, kelemahan,

palpitasi, edem perifer dan kadang hemoptisis. Pada pemeriksaan fisik ditemukan

kardiomegali, irama gallop, distensi vena-vena di daerah leher. Pemeriksaan EKG

tampak gambaran segmen ST yang abnormal dan perubahan gelombang T.

Kardiomegali dan kongesti vena pulmonal merupakan tanda khas pada

pemeriksaan foto toraks. Pemeriksaan ekokardiografi bermanfaat untuk

menyingkirkan adanya kelainan katup.1,2

Pengobatan berupa tirah baring, hindari aktifitas fisik, pengobatan

kegagalan jantung kongestif dengan digoksin dan diuretik. Berhubung karena

meningkatnya risiko tromboembolik pada pasien ini maka perlu dipertimbangkan

pemberian heparin.2

Prognosis tergantung pada perjalanan penyakit saat postpartum. Bila

kardiomegali menetap maka prognosisnya jelek, sebaliknya bila ukuran jantung

kembali normal dalam 6-12 bulan menandakan prognsosis yang lebih baik.

Penderita yang refrakter dianjurkan untuk menjalani transplantasi jantung dan

sudah ada laporan mengenai keberhasilan persalinan sesudah transplantasi.2

28

DAFTAR PUSTAKA

1. Easterling TR, Stout K. Heart disease. In: Obstetrics-normal and problem

pregnancies. 5 th ed. Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL, eds. London:

Churchill Livingstone Inc; 2002. p. 913-34.

2. Tillery KA, Clarck SL. Cardiac disease in pregnancy. In : Clinical

obstetrics the fetus & mother. 3 rd ed. Reece A, Hobbins JC, eds. New

York: Blackwell Publishing; 2007. p. 700-14

3. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Gilstrap LC,

Wenstorm KD, eds. Cardiovascular diseases. In : Williams obstetrics. 22

nd ed. New York: McGraw Hill; 2007. p. 1181-203.

4. Swiet MD, ed. Heart disease in pregnancy. In: Medical disorders in

obstetrics practice. 4 th ed. London: Blackwell Publishing; 2002. p. 125-58

5. Zagrosek VR, et al. ESC Guidelines on the management of cardiovascular

disease in pregnancy. In : European heart journal (2011). Berlin: European

Society of Cardiology; 2011. p. 3150-91

6. DeCherney AH, Nathan L, Goodwin TM, Laufer N, eds. Cardiac disorder

in pregnancy. In : Current diagnosis & treatment obstetrics & gynecology.

10 th ed. New York: The McGraw Hill; 2006. p. 22.1-9

7. Sulin, Djusar. Perubahan anatomi dan fisiologi pada perempuan hamil. In :

Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo. 4 th ed. Saifuddin AB,

Rachimhadhi T, Wiknjosastro G, eds. Jakarta : PT. Bina Pustaka Sarwono

Prawirohardjo; 2008. p. 182-3

29

8. Bender JR, Russel KS, Rosenfeld LE, Chaudry S, eds. Heart disease in

pregnancy. In : Oxford American Handbook of Cardiology. New York :

Oxford University Press; 2011. p. 405-10

9. Hartanuh, Edi. Penyakit jantung pada kehamilan. In : Buku Ajar

Kardiologi FKUI. Rilantono LI, Baraas F, Karo SK, Roebiono PS, eds.

Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2003. p. 289-99

10. Anwar, TB. Wanita kehamilan dan penyakit jantung. Fakultas Kedokteran

Universitas Sumatra Utara: USU repository; 2004. p. 1-33

11. Mushlin, PS et Davidson KM. Cardiovascular disease in pregnancy. In :

Anesthetic and obstetric management of high risk pregnancy. 3 rd ed.

Datta S, ed. New York : Springer; 2004. p. 161

12. Lang, RM. Pharmacologic Management of Heart Failure in Pregnancy.

[online]. [cited 2012 December 09]; Available from: URL:

http://cmbi.bjmu.edu.cn/uptodate/congestive%20heart%20failure/Treatme

nt/Pharmacologic%20management%20of%20heart%20failure%20in

%20pregnancy.htm.

30