presentasi thyroid

52

Click here to load reader

Upload: azis-aimaduddin

Post on 08-Jul-2016

84 views

Category:

Documents


33 download

DESCRIPTION

thyroid

TRANSCRIPT

Page 1: Presentasi Thyroid

Referat Bedah Onkologi

CARCINOMA TIROID

OLEH:

Azis Aimaduddin.AI

Pembimbing:

Dr. Hengky Agung, Sp.B (K) Onk

BAGIAN BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNS

RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA

Page 2: Presentasi Thyroid

2016

KELENJAR TIROID

A. EMBRIOLOGI KELENJAR TIROID

Kelenjar tiroid mulai terbentuk pada saat janin berukuran 3,4-4 cm, yaitu pada akhir bulan

pertama. Kelenjar tiroid berasal dari penebalan ektoderm dasar faring antara branchial pourch

pertama dan kedua. Dari bagian tersebut terbentuk divertikulum tiroid yang dikenal sebagai

tuberculum impar yang kemudian membesar dan tumbuh kearah bawah mengalami desensus

dan akhirnya melepaskan diri dari faring. Sebelum lepas, terbentuk sebagai duktus tirogosus

yang muaranya dari foramen secum di basis lidah. Pada umumnya duktus ini akan atropi pada

minggu ke enam kehidupan intra uterin dan menghilang sebelum dewasa, tetapi pada pada

beberapa keadaan masih menetap atau terjadi kelenjar sepanjang antara kelenjar yang

seharusnya dan basis lidah.

Devertikulum tiroid berkembang cepat membentuk 2 lobus yang tumbuh ke lateral sehingga

terbentuk kelenjar tiroid dengan 2 lobus lateral dan bagian tengahnya disebut isthmus. Pada

minggu ke-7 kelenjar tiroid mencapai posisi terakhirnya di ventral trakea setinggi C5,C6-Th1

bersaman dengan hilangnya ductus thyroglosus. Perkembangan selanjutnya kelenjar tiroid akan

bergabung dengan ultimobrachial body yang berasal dari brachial pouch V dan membentuk C-

Cell atau cell parafolikuler dari kelenjar thyroid.

Page 3: Presentasi Thyroid

Kegagalan desensus ataupun menutupnya duktus akan terjadi kemungkinan terbentuknya

kelenjar tiroid yang letaknya abnormal seperti pada tabel dibawah ini:

A Classification of Congenital Anomalies of the Thyroid Glanda

Both Median and Lateral Anlages

Median Anlage Lateral Anlage Neither Anlage

A. Variable shape and weight A. Agenesis A. Nonfusion with median anlage A. Vessels

B. Symmetry   1. Isthmus: thick, thin, absent B. Cysts with squamous epithelial lining

  1. Artery

C. Total thyroid agenesis   2. Bilobed partial C. Solid cell rests: C cells   2. Vein

D. One lobe absent   3. Unilateral D. Agenesis: Lobdell-DiGeorge syndrome

  3. Lymph

E. Pyramidal lobe   4. Pyramidal lobe E. Pharyngeal pouches remnants B. Muscles

  1. Absent   5. Short   1. Thymic C. Nerves

  2. From the right lobe   6. Long   2. Parathyroid  

  3. From the left lobe   7. Right or Left   3. Ultimobranchial body  

  4. From the isthmus   8. Thyroglossal duct F. Ectopic thyroid tissue in fat, muscles  

  B. Anomalies of descent along the thyroid line

G. Fat, muscle cartilage within the thyroid gland

 

    1. Lingual H. Lateral aberrant thyroid not within the capsule of medially located lymph nodes

 

    2. Sublingual    

    3. Prelaryngeal    

  C. Accessory ectopic (i.e., outside the    

Page 4: Presentasi Thyroid

Both Median and Lateral Anlages

Median Anlage Lateral Anlage Neither Anlage

pathway of descent)

    1. Mediastinal    

    2. Intratracheal    

    3. Lateral to jugular    

    4. Ovarian    

    5. Sella turcica    

    6. Retrotracheal    

    7. Preaortic    

    8. Pericardial    

    9. Cardiac    

    10. Porta hepatis    

    11. Gallbladder    

    12. Groin    

    13. Intralaryngeal    

    14. Intraesophageal    

    15. Intralymph node    

This classification is based on the thyroid anlage(s), if any, involving the anomaly.Source: Skandalakis JE, Gray SW (eds). Embryology for Surgeons, 2nd Ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1994; with permission.

Kelainan Kongenital Kelenjar Tiroid

Kelainan kongenital kelenjar tiroid sudah terjadi sejak bayi lahir, tetapi secara klinis baru

tampak setelah penderita tumbuh lebih besar. Kelainan kongenital kelenjar tiroid yang paling sering

dijumpai adalah kista duktus tiroglosus dan tiroid ektoik.

Kista Ductus Thyroglosus

Kista ductus thyroglosus adalah suatu kista pada garis tengah yang muncul akibat kegagalan

obliterasi dari ductus thyroglosus yang terbentang antara foramen cecum lidah kearah itsmus/lobus

piramidalis tiroid sehingga bisa terisi sekret dan membentuk suatu kista yang tidak nyeri. Kista dan

duktus penyertanya mempunyai hubungan yang bervariasi dengan os hyoideum; biasanya terletak

dibelakang atau didepan atau kadang kadang bisa melewati corpus ossis hyoidea dan dapat timbul

di tempat manapun dari foramen cecum sampai incisura jugularis.

Kista ductus thyroglosus timbul pada semua usia tetapi umumnya pada masa anak-anak

pada saat umur 5 tahun. Biasanya timbul di garis tengah pada daerah os hyoideum, berbentuk massa

kistik yang tidak nyeri dan bergerak saat menelan atau pada saat menjulurkan lidah sebagai bukti

bahwa melekat ke foramen cecum. Kista ini bisa tampil dengan infeksi didalamnya. Terapi bedah

melibatkan eksisi kista dan saluran penyertanya yang dapat meluas melalui os hyoideum ke basis

Page 5: Presentasi Thyroid

lingual. Terapi yang tidak adekuat dapat menyebabkan kekambuhan kista, infeksi berulang atau

dalam perkembangannya dapat menyebabkan sinus atau fistel eksterna. Kista yang tidak diangkat

dilaporkan dapat berpotensi malignansi seperti pada tabel dibawah ini:

Reported Cases of Thyroglossal Duct-Associated Carcinomaa

Histology: Papillary carcinoma 99  Adenocarcinoma 2

  Malignant struma 1  Squamous cells carcinoma 7

  Total (reported cases) 109Female/Male 66:42 (1 unknown)Age 6 to 81 yearsHistory of neck radiation   3

aAdapted from LiVolsi VA. Surgical Pathology of the Thyroid. Philadelphia: WB Saunders, 1990.Source: Skandalakis JE, Gray SW (eds). Embryology for Surgeons, 2nd Ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1994; with permission.

Thyroid Ektopik

Kegagalan turunnya prekursor thyroidea dapat menyebabkan perkembangan kelenjar tiroid

dalam senyawa lidah serta perkembangan jaringan tiroid dalam posisi ektopik. Tumor tiroid dapat

timbul dalan jaringan tiroid ektopik. Kelainan kenjar tiroid ektopik yang paling sering adalah tiroid

lingual. Gejala yang umum dikeluhkan penderita adalah pembengkakan lidah yang menimbulkan

kesulitan menelan, kesulitan dalam bernafas atau perubahan kwalitas bicara. Pada pemeriksaan

skintigrafi bisa terdeteksi bahwa kelenjar tiroid terdapat lingual sedangkan di depan trakea tidak

ada. Lokasi lain yang relatif jarang ditemukan pada tiroid ektopik adalah tiroid substernal aberrant,

tiroid prelaryngeal dan tiroid intra trakeal. Eksisi bedah diperlukan untuk obstruksi simtomatik

yang ditimbulkannya. Autotransplantasi jaringan tiroid yang dieksisi dilakukan untuk mencegah

hipotiroidisme.

B. ANATOMI DAN TOPOGRAFI

Page 6: Presentasi Thyroid

Kata “thyroid” berarti organ berbentuk perisai segi empat. Kelenjar ini merupakan kelenjar

endokrin yang paling banyak vaskularisasinya, dibungkus oleh capsula yang berasal dari

lamina pretracheal fascia profunda. Capsula ini melekatkan thyroid ke larynx dan trachea.(4)

Kelenjar thyroid terletak di leher depan setentang vertebra cervicalis 5 sampai thoracalis 1,

terdiri dari lobus kiri dan kanan yang dihubungkan oleh isthmus. Setiap lobus berbentuk seperti

buah pear, dengan apex di atas sejauh linea oblique lamina cartilage thyroidea, dengan basis di

bawah pada cincin trachea 5 atau 6.(4)

Gambar 1. Kelenjar thyroid (tampak depan)

Berat kelenjar thyroid bervariasi antara 20-30 gr, rata-rata 25 gr.(4)

Dengan adanya ligamentum suspensorium Berry kelenjar thyroidea ditambatkan ke cartilage

cricoidea dari facies posteromedial kelenjar. Jumlah ligamentum ini 1 di kiri dan kanan.

Fungsinya sebagai ayunan/ gendongan kelenjar ke larynx dan mencegah jatuh/ turunnya kelenjar

dari larynx, terutama bila terjadi pembesaran kelenjar.(4)

I. Lobus Lateralis(4)

Setiap lobus kiri dan kanan terdiri dari 3 bagian yaitu :

1. Apex

2. Basis

3. 3 Facies/ permukaan dan 3 Margo/ pinggir

1. Apex(4)

• Berada di atas dan sebelah lateral oblique cartilage thyroidea

• Terletak antara M.Constrictor inferior (di medial) dan M.Sternothyroideus (di lateral)

• Batas atas apex pada perlekatan M.Sternothroideus.

Page 7: Presentasi Thyroid

• Di apex A. Thyroidea superior dan N.Laringeus superior berpisah, arteri berada di superficial

dan nervus masuk lebih ke dalam dari apex (polus)→Ahli bedah sebaiknya meligasi arteri

thyroidea sup.dekat ke apex.

Gambar 2. Topografi kelenjar thyroid (tampak depan)

2. Basis(4)

• Terletak setentang dengan cincin trachea 5 atau 6.

• Berhubungan dengan A. Thyroidea inferior dan N. Laryngeus recurrent yang berjalan di

depan atau belakang atau di antara cabang-cabang arteri tersebut. Ahli bedah sebaiknya

meligasi arteri thyroidea inferior jauh dari kelenjar.

3.a. Facies Superficial/ Anterolateral(4)

Berbentuk konvex ditutupi oleh beberapa otot dari dalam ke luar :

1. M. Sternothyroideus

2. M. Sternohyoideus

3. M. Omohyoideus venter superior

4. Bagian bawah M. Sternocleidomastoideus

3.b. Facies Posteromedial(4)

Bagian ini berhubungan dengan :

Page 8: Presentasi Thyroid

1. 2 saluran : larynx yang berlanjut menjadi trachea, dan pharynx berlanjut menjadi

oesophagus.

2. 2 otot : M. Constrictor inferior dan M. Cricothyroideus.

3. 2 nervus : N. Laryngeus externa dan N. Larungeus recurrent.

3.c. Facies Posterolateral(4)

Berhubungan dengan carotid sheath (selubung carotid) dan isinya yaitu A. Carotis interna, N.

Vagus, dan V. Jugularis interna (dari medial ke lateral).

4. Margo Anterior(4)

Margo ini memisahkan facies superficial dari posteromedial, berhubungan dengan anastomose

A. Thyroidea superior.

5. Margo Posterior(4)

Bagian ini memisahkan facies posterolateral dari posteromedial, berhubungan dengan

anastomose A. Thyroidea superior dan inferior. Ductus thoracicus terdapat pada sisi kirinya.

Terdapat kelenjar parathyroidea superior pada pertengahan margo posterior lobus lateralis

kelenjar thyroidea tepatnya di antara true dan false capsule. Setentang cartilage cricoidea dan

sebelah dorsal dari N. Laryngeus recurrent.

Kelenjar parathyroidea inferior letaknya bervariasi, terdapat 3 variasi letaknya :

1. Pada polus bawah (inferior) lobus lateralis di dalam false capsule di bawah A. Thyroidea

inferior.

2. Di luar false capsule dan di atas A. Thyroidea superior

3. Di dalam true capsule pada jaringan kelenjar dan ventral terhadap N. Laryngeus recurrent.

Page 9: Presentasi Thyroid

Gambar 3. Topografi kelenjar thyroid (tampak belakang)

II. Isthmus(4)

Isthmus adalah bagian kelenjar yang terletak di garis tengah dan menghubungkan bagian bawah

lobus dextra dan sinistra (isthmus mungkin juga tidak ditemukan). Diameter transversa dan

vertical ± 1,25 cm.

Pada permukaan anterior isthmus dijumpai (dari superficial ke profunda) :

1. Kulit dan fascia superficialis

2. V. Jugularis anterior

3. Lamina superficialis fascia cervicalis profunda

4. Otot-otot : M. Sternohyoideus danM. Sternothyroideus.

Permukaan posterior berhubungan dengan cincin trachea ke 3 dan 4. Pada margo superiornya

dijumpai anastomose kedua A. Thyroidea superior, lobus pyramidalis dan Levator glandulae. Di

margo inferior didapati V. Thyroidea inferior dan A. Thyroidea inferior.

III. Lobus Pyramidalis(4)

• Kadang-kadang dapat ditemui.

• Jika ada biasanya terdapat di margo superior isthmus, memanjang ke os hyoidea, atau bisa juga

berasal dari lobus kiri atau kanan.

Page 10: Presentasi Thyroid

• Sering didapati lembaran fibrosa atau musculous yang menghubungkan lobus pyramidalis dan

os hyoidea, jika penghubung ini otot dikenal dengan nama levator glandula thyroidea.

IV. Kapsul Kelenjar Tiroid(2,4)

Kapsul kelenjar thyroidea terdiri dari :

1. Outer false capsule : Berasal dari lamina pretracheal fascia cervicalis profunda.

2. Inner true capsule : dibentuk oleh kondensasi jaringan fibroareolar kelenjar thyroidea.

Pada celah antara kedua capsule tersebut didapati kelenjar parathyroidea, pembuluh darah vena

yang luas dan banyak.

Gambar 4. Vascularisasi kelenjar thyroid (tampak depan)

V. VASCULARISASI

1. Sistem Arteri(4)

• A. Thyroidea superior, adalah cabang A. Carotis externa yang masuk ke jaringan superficial

kelenjar, mendarahi jaringan connective dan capsule.

• A. Thyroidea inferior adalah cabang trunchus thyreocervicalis dan masuk ke lapisan dalam

kelenjar, mendarahi jaringan parenkim dan propia kelenjar.

• A. Thyroidea ima, Arteri ini kadang-kadang dijumpai merupakan cabang arcus aorta atau A.

Brachiocephalica dan mendarahi istmus.

• A. Thyroidea acessorius, adalah cabang-cabang A. Oesophageal dan Tracheal yang masuk ke

facies posteromedial.

Page 11: Presentasi Thyroid

2. Sistem Vena(4)

• V. Thyroidea superior; muncul dari polus superior dan berakhir pada vena jugularis interna

(kadang-kadang V. Facialis)

• V. Thyroidea inf.; muncul dari margo bawah istmus dan berakhir pada V. Brachiocephalica

sin.

• V. Thyroidea media; muncul dari pertengahan lobus lateralis dan berakhir di V. Jugularis int.

3. Aliran Lymphatic(4)

• Ascending Lymphatic

a. Bagian media, mengalir ke prelaryngeal lymph node yang terletak pada membrane

cricothyroidea

b. Bagian lateral, mengalir ke Jugulo-digastric grup dari deep cervical lymph node.

• Descending Lymphatic

Page 12: Presentasi Thyroid

a. Medial, mengalir ke pretracheal grup di trachea

b. Lateral, mengalir ke Gl. Recurrent chain pada N. Laryngeus recurrent.

Penerapan Anatomi Klinis

1. Selama operasi pengangkatan kelenjar thyroid (thyroidectomy) :

• Arteri thyroidea superior diligasi dekat dengan kelenjar untuk mencegah cedera N. Laryngeus

externa yang berjalan bersama-sama dengan arteri tersebut. (4)

• Arteri thyroidea inferior diligasi jauh dari kelenjar untuk menghindari cedera N. Laryngeus

recurrent yang berdekatan letaknya bila dekat dengan kelenjar. Syaraf ini berjalan di depan/

belakang atau di antara cabang-cabang arteri tersebut. (4)

• Ligasi juga dilakukan pada pembuluh darah yang terletak di antara kedua lapisan capsul untuk

mencegah perdarahan massif. (4)

• Saat pengangkatan kelenjar ligamentum Suspensorium Berry harus dipotong agar kelenjar

dapat dimobilisasi dengan mudah. (4)

Page 13: Presentasi Thyroid

Gambar 5 Topografi kelenjar thyroid (tampak samping)

2. Kelenjar thyroid bergerak saat menelan, hal ini dikarenakan adanya false capsule (yang berasal

dari lamina pretracheal) yang membentuk lig. Suspensorium Berry menambatkan kelenjar ini ke

cartilage cricoid. Informasi ini penting untuk menunjukkan terdapatnya pembengkakan pada

kelenjar thyroid bila pada proses menelan massa turut bergerak. (4)

3. Pertumbuhan kelenjar thyroid condong kearah belakang sehingga dapat menyebabkan penekanan

pada trachea. (4)

4. Selama operasi thyroidectomy partial sebaiknya bagian posterior kelenjar tidak diangkat untuk

menghindari terangkatnya kel. Parathyroid(4).

5. Selama pembesaran thyroid bisa terjadi gangguan pada jantung. Secara anatomi lamina

pretracheal yang membentuk outer false capsule bersambung dengan pericardium fibrosa.

Sehingga jika terjadi pembesaran kelenjar lamina pretracheal akan teregang/ tertarik yang

berakibat tertariknya pericardium fibrosa. (4)

C. FISIOLOGI KELENJAR TIROID

Kelenjar tiroid menghasilkan hormon tiroid utama, yaitu tiroksin (T4). Bentuk aktif

hormon ini adalah triyodotironin (T3), yang sebagian besar berasal dari konversi hormon T4 di

perifer,dan sebagian kecil langsung di bentuk oleh kelenjar tiroid. Hormon produk kelenjar

tiroid ini merupakan iodinated asam amino yang berupa tyroksin (T4) dan 3,5,3’-triiodotyronin

(T3) yang dalam kelenjar tiroid terikat oleh tyroglobulin (Tg) dalam koloid asini, dan diperifer

hormon ini terikat oleh protein lainnya. Yodida anorganik yang diserap dari saluran cerna

Page 14: Presentasi Thyroid

merupakan bahan baku hormon tiroid. Zat ini dipekatkan kadarnya menjadi 30-40 kali yang

afinitasnya sangat tinggi di jaringan tiroid. Yodida anorganik mengalami oksidasi menjadi

bentuk organik dan selanjutnyamenjadi bagian dari tirosin yang terdapat dalam tiroglobulin

sebagai monoyodotirosin (MIT) atau diyodotirosin (DIT). Senyawa atau konjungasi DIT

dengan MIT atau dengan DIT yang lain akan menghasilkan T3 dan T4, yang disimpan di dalam

koloid kelenjar tiroid. Sebagian besar T4 dilepaskan ke sirkulasi, sedangkan sisanya tetap di

dalam kelenjar yang kemudian mengalami deyodinasi untuk selanjutnya menjalani daur ulang.

Secara ringkas, konsumsi yodium melalui gastrointestinal (makanan) kemudian melalui

transport aktif (pompa yodium) yang didukung oleh Na+K+ATP-ase sehingga terjadi

penyerapan yodium dari gastrointestinal ke dalam sirkulasi darah. Setelah itu pembentukan

hormon tiroksin melalui beberapa langkah :

1. Trapping : mengambil yodium dari sirkulasi ke dalam kelenjar tiroid

2. Oksidasi : yodium menjadi yodida

3. Pengikatan yodium oleh asam amino precursor menjadi 3-monoiodotirosin (MIT) dan 3-5-

diiodotirosin (DIT).

4. Coupling,Penggabungan kedua bentuk iodotirosine yang masih inaktif menjadi bentuk aktif

iodotironin yaitu triiodotironin (T3) dan tiroksin (T4).

5. Penimbunan, pembentukan koloid

6. Deyodinasi

7. Proteolisis dan sekresi hormon.

Page 15: Presentasi Thyroid

Dalam sirkulasi, hormon tiroid terikat pada protein, yaitu globulin pengikat tiroid (thyroid-

binding globulin, TBG) atau prealbumin pengikat tiroksin (thyraxine-binding prealbumin,

TBPA). Hormon tiroksin yang aktif adalah yang bebas sehingga mampu menembus dinding sel

untuk menginduksi konsumsi oksigen dan meningkatkan metabolisme terutama karbohidrat.

Sekresi hormon tiroid dikendalikan oleh suatu hormon stimulator tiroid (thyroid stimulating

hormone, TSH) yang dihasilkan oleh lobus anterior kelenjar hipofisis. Kelenjar yang hipofisis

secara langsung dipengaruhi dan diatur aktivitasnya olah kadar hormon tiroid dalam sirkulasi

yang bertindak sebagai negative feedback terhadap lobus anterior hipofisis, dan terhadap

sekresi thyrotropine releasing hormone (TRH) dari hipotalamus. Hormon tiroid mempunyai

pengaruh yang sangat bervariasi terhadap jaringan/organ tubuh yang pada umumnya

berhubungan dengan metabolisme sel.

Pada kelenjar tiroid juga didapatkan sel parafolikuler yang menghasilkan kalsitonin.

Kalsitonin adalah suatu suatu polipeptida yang turut mengatur metabolismekalsium, yaitu yang

menurunkan kadar kalsium serum, melalui pengaruhnya terhadap tulang.

Page 16: Presentasi Thyroid

D. PEMBESARAN KELENJAR TIROID

Kelenjar tiroid dianggap membesar jika ukurannya lebih dari 2 kali ukuran normal.

Pembesaran kelnjar tiroid (struma) secara morfologi dibagi menjadi 2 yaitu:

1. Struma diffusa : adalah pembesaran kelenjar tiroid yang mengenai pada seluruh kelenjar,

dengan konsistensi lunak.

2. Struma nodusa : jika manivestasi pembesaran kelenjar tiroid berupa nodul, apabila hanya

satu nodul disebut uninodusa dan bila lebih dari satu nodul baik dalam satu lobus maupun

pada kedua lobus maka disebut sebagai multinodusa.

Etiologi :

Pembesaran kelenjar tiroid dapat disebabkan oleh :

1. Hiperplasi dan hipertropi kelenjar; terjadi apabila ada pacuan terhadap kelenjar tiroid untuk

memproduksi hormon tiroid. Hal ini terjadi pada masa pertumbuhan, pubertas, gravid, atau

pada saat sembuh dari sakit berat.

2. Inflamasi kelenjar tiroid ; tiroiditis akut, tiroiditis subakut (de Quervain) dan tiroiditis kronis

( Hashimoto disease dan Riedel’s struma)

3. Neoplasma, ada 2 macam:

Neoplasma jinak ( adenoma); bentuk adenoma papiliferum sering dianggap ganas dan

dimasukkan sebagai carsinoma tiroid tipe papiller.

Neoplasma ganas ( adenocarsinoma)

Berdasarkan dari penyebabnya maka nodul tiroid dibagi atas ;

a. Radang atau gangguan autoimun

Penyakit Graves

Penyakit Hashimoto

b. Hyperplasia dan gangguan metabolik

Struma Koloid

Struma Endemik

c. Neoplasia

Adenoma

AdenoCarcinoma ( Papiler, Folikuler, Anaplastik, Medular)

Page 17: Presentasi Thyroid

Bagan I. Kelainan Kelenjar Tiroid(6)

Etiologi Jenis Patofisiologi Gambaran Klinis

Radang atau Gangguan Imun

Grave’s Disease Kelebihan Sekresi hormone Tiroid

Hipermetabolik

Struma

Hashimoto’s Disease Destruksi folikel tiroid oleh penyusupan jaringan limfoid

Struma sedang dan nyeri

Hypotiroid

De Quervain’s Disease

Mengikuti Infeksi virus ISPA

Nodul tiroid sedang

Self limited disease

Riedel’s Struma Fibrosis tidak jelas yang mungkin kelanjutan dari radang subakut

Nodul Progresive

Hypotiroid

Hyperplasia dan gangguan metabolic

Struma Koloid Struma diffuse, uni atau multinoduler

Nodul

Eutiroid

Struma Endemik Hyperplasia diffuse karena defisiensi yodium

Struma besar

Eutiroid

Neoplasia Adenoma Benjolan Tunggal

Adenocarcinoma

1 Folikuler Metastasis ke tulang dan paru

Pertumbuhan lambat

2 Papiler Metastasis kekelenjar limfe Pertumbuhan lambat

3 Medulare Dari sel parafolikuler Benjolan keras di tiroid

4 Anaplastik Penyusupan local cepat, metastasis hematogen

Sangat agresif dan cepat

Pemeriksaan KlinisPasien dengan pembesaran tiroid lebih banyak asimptomatis, kebanyakan kasus ini

diketahui saat pemeriksaan leher karena alasan lain. Saat pertama kali ditemukan maka yang

pertama kali ditentukan oleh seorang klinisi adalah faktor penyebab dari pembesaran tersebut,

apakah dari lokoregional atau dari sistemik, multilokuler atau uninoduler. Dalam menegakkan

diagnosis nodul tiroid diperlukan pemeriksaan yang teliti meliputi :

a. Anamnesis

Penderita perlu ditanyakan mengenai hal – hal yang diduga mempunyai hubungan dengan

keganasan kelenjar tiroid, antara lain :

Page 18: Presentasi Thyroid

1) Umur < 20 th atau > 50 th

2) Riwayat terpapar radiasi leher pada waktu kanak – kanak

3) Pembesaran kelenjar tiroid yang cepat

4) Penderita struma dengan suara parau

5) Disertai disfagia

6) Disertai rasa nyeri

7) Ada riwayat pada keluarga yang menderita kanker.

8) Penderita struma yang diduga hyperplasia dan diterapi dengan hormon thyroksin tetap

membesar

9) Struma dengan sesak nafas.

Selain itu perlu juga ditanyakan apakah ada tanda – tanda hypertiroidea, seperti tremor, akral

basah dan hangat, takikardi, susah konsentrasi, makan banyak tetapi berat badan tidak

naik/kurus,sering diare, dan juga tanda – tanda hipotiroidea seperti apatis, sikap lamban, wajah

sembab, konstipasi, kulit kering sering mengantuk, berat badan bertambah dan non pitting oedema

pada tungkai.

b. Pemeriksaan Fisik

Seperti halnya pemeriksaan fisik pada kasus – kasus tumor yang lain, maka kepala, leher dan

dada bagian atas harus terlihat. Pemeriksaan dilakukan dari belakang kepala penderita sedikit

fleksi sehingga musculus sternocleidomastoideus relaksasi sehingga tumor tiroid lebih mudah

untuk dievaluasi dengan palpasi. Digunakan kedua tangan bersamaan dengan ibu jari posisi di

tengkuk penderita dan keempat jari yang lain dari arah lateral mengevaluasi tiroid serta mencari

pole bawah kelenjar tiroid sewaktu penderita disuruh menelan. Secara rutin juga harus dievaluasi

keadaan kelenjar getah bening leher.(2)

Pada pemeriksaan nodul tiroid, untuk pembesaran kelenjar tiroid yang jinak dapat ditemukan di

medial musculus sternocleidomastoideus, tetapi apabila didapatkan adanya pembesaran kelenjar

getah bening berada di lateral musculus sternocleidomastoideus harus dipertimbangkan adanya

suatu proses keganasan.(2).

Pada pemeriksaan fisik, apabila dijumpai adanya nodul pada struma harus didiskripsikan :

1. Lokasi : lobus kanan, kiri, ismus.

2. Ukuran.

3. Jumlah nodul : uninodusa, multinodusa.

4. Konsistensinya : kistik, lunak, kenyal, keras.

5. Nyeri/tidak.

Page 19: Presentasi Thyroid

6. Mobilitas : ada tidak perlengketan dengan musculus sternocleidomastoideus ataupun

trachea.

7. Pembesaran kelenjar getah bening sekitar tiroid.

Dalam melakukan pemeriksaan kelenjar tiroid yang perlu diwaspadai adanya suatu keganasan

adalah :

1. Tumor yang cepat membesar tanpa diikuti rasa nyeri.

2. Pengerasan pada beberapa bagian atau menyeluruh dari suatu struma.

3. Struma yang sudah lama tiba – tiba membesar secara progresif.

4. Hilangnya mobilitas dari struma, yang terjadi karena proses infiltrasi tumor ke jaringan

sekitarnya.

5. Pulsasi arteri karotis teraba dari arah tepi belakang musculus sternocleidomastoideus

karena terdesak oleh tumor ( tanda dari BERRY ).

6. Adanya obstruksi trachea.

7. Struma dengan horner sindrom (ptosis, miosis,, enophtalmus dengan suara parau).

8. Struma dengan pembesaran kelenjar limfe leher.

9. Struma dengan metastase jauh.

c. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan ini terbagi menjadi dua:

a) Pemeriksaan untuk mengukur fungsi tiroid.

Pemeriksaan ini meliputi pemeriksaan T3, T4, TSH, FT4

b) Pemeriksaan untuk menunjukkan penyebab gangguan fungsi tiroid

Pemeriksaan anti body tiroid dimana antibody ini terdiri atas :

Antibody thyroglobulin.

Antibody mikrosomal.

Antibody CA2

Cell Surface antibody

Tiroid stimulating antibody (TSA)

Selain itu untuk mengetahui keganasan tiroid perlu diperiksa :

o Human thyroglobulin, suatu hormon marker untuk ca tiroid jenis yang

berdifferensiasi baik, terutama untuk follow up.

o Kadar calsitonin, untuk pasien yang dicurigai ca meduller (2)

Page 20: Presentasi Thyroid

Pemeriksaan Radiologis.

Untuk mempertajam diagnosis suatu keganasan tiroid perlu dilakukan

pemeriksaan radiologis seperti :

a) Foto polos leher (soft tissue tehnik) anteroposterior dan lateral, untuk melihat

kalsifikasi dan untuk melihat ada tidaknya deviasi trachea.

b) Rontgen thorak, untuk mengetahui adanya metastase ke thorax,

c) Oesophagogram, dilakukan apabila secara klinis terdapat tanda – tanda adanya

infiltrasi ke eosophagus.(2).

d) CT-Scan, dapat digunakan untuk mengetahui penyebaran lokal di coli ataupun untuk

mengetahui adanya penyebaran jauh di mediatinum, liver, paru, tulang, ataupun otak.

e) MRI, memiliki fungsi yang hampir sama dengan CT-SCAN tetapi lebih sensitif

f) Bone Scaning, untuk mengetahui bone metastasis.(4)

Bone Scanning

Page 21: Presentasi Thyroid

Pemeriksaan Ultrasonografi

Manfaat pemeriksaan ini untuk mendiagnosis kasus pembesaran kelenjar tiroid adalah :

a) Dapat menentukan jumlah nodul.

b) Dapat membedakan lesi tiroid tersebut padat atau kistik.

c) Dapat mengukur volume dari kelenjar tiroid

d) Dapat mendeteksi adanya jaringan kanker tiroid residif yang tidak menangkap

yodium yang tidak terlihat dengan sidik tiroid.

e) Pada kehamilan dimana pemeriksaan sidik tiroid adalah kontraindikasi, hal ini sangat

membantu untukmengetahui adanya pembesaran tiroid.

f) Untuk mengetahui lokasi dengan tepat benjolan tiroid yang akan dilakukan biopsi

g) Dapat dipakai untuk pengamatan lebih lanjut hasil pengobatan.(1)

Gambaran USG untuk membedakan nodul jinak atau ganas(2)

Jinak Ganas

Normal Echo / Hyperecho Hipoecho

Kalsifikasi yang kasar Mikrokalsifikasi

Tipis dengan halo yang jelas Tebal, irreguler atau tanpa halo

Batas tegas Batas tidak tegas

Tidak ada pembesaran limfadenopathy regional

Ada pembesaran lymphadenopaty regional

(management of SNG;current)

Pemeriksaan Sidik Tiroid.

Bila nodul menangkap yodium lebih sedikit dari jaringan tiroid normal disebut cold

nodule. Bila afinitasnya sama disebut warm nodule, dan bila afinitasnya lebih disebut hot

nodule. Suatu karsinoma tiroid kebanyakan adalah cold nodule, sekitar 10 – 17 % struma

dengan nodul dingin adalah suatu keganasan.

Apabila akan dilakukan pemeriksaan ini maka obat – obatan yang dapat mengganggu

penangkapan yodium oleh tiroid harus dihentikan selama 2 – 4 minggu sebelumnya. (3)

Page 22: Presentasi Thyroid

Pemeriksaan Sitologi (BAJAH)

Pemeriksaan ini tergantung dari :

a) Kemampuan seorang sitolog dalam pengambilan sampel

b) Ketepatan interpretasi seorang sitolog.

Ketepatan pemeriksaan sitologi untuk kanker anaplastik, medulare dan papilare mendekati

100 %, tetapi untuk jenis folicular hampir tidak dapat dipakai karena gambaran sitologi

untuk adenomatous goiter, adenoma folicular dan adenokarsinoma folicular adalah sama.

Hal ini hanya dapat dibedakan dengan adanya infiltrasi ke kapsul tiroid dan vaskuler yang

hanya dapat dilihat dengan pemeriksaan histopatologi (3)

Pemeriksaan Histopatology.

Pemeriksaan ini adalah gold standar dalam menegakkan diagnosis tumor tiroid dan

pemeriksaan ini dapat berupa : Potong beku (Frozen section), Pemeriksaan Paraffin block.

Tiroiditis Akut

Sering disebut sebagai akut diffus tiroiditis; akut non supuratif tiroiditis atau

pseudotuberkuler tiroiditis. Gejala yang karakteristik adalah demam, kelemahan pada

ekstremitas atau malaise, nyeri pada tiroid dan pembesaran kelenjar tiroid yang biasanya tidak

simetris.

Penyebab pasti tiroiditis akut adalah infeksi virus pada beberapa kasus disebabkan oleh

infeksi bakteri yang berlanjut menjadi infeksi yang supuratif. Bakteri patogen biasanya adalah

staphylococcus dan pneumococcus dan jarang salmonella atau bacterioides.

Kelanjutan dari suatu proses primer di tiroid menyebabkan terlepasnya tiroglobulin atau

jaringan tiroid yang mengalami denaturasi kedalam sirkulasi dan menimbulkan proses

Page 23: Presentasi Thyroid

sensitisasi imunologis yang meproduksi auto-immune antibodies yang pada gilirannya akan

menyebabkan reaksi alergi dan peradangan lebih lanjut.

Pada pemeriksaan biopsi menunjukkan suatu inflammatory reaction yang karakteristik

dengan adanya gambaran infiltrasi pada stroma tiroid oleh sel mononuklear, proliferasi jaringan

ikat dan giant cell fermation.Pada pemeriksaan yodium radioaktif akan terlihat penurunan

aptake-nya akibat blokade olek proses inflamasi. Pada pemeriksaan Protein Bound Iodine akan

terlihat sedikit peningkatan akibat terlepasnya tiroglobulin dalan sirkulasi.

Pengobatannya adalah dengan pemberian antibiotik yang sesuai kumannya, biasanya akan

mengecil dalam 48 jam dan sembuh dalam 2-4 minngu. Jika terjadi abses harus dilakukan incisi

drainage, dan bila terbetuk sinus piriformis atau trakea maka harus dieksisi dan ditutup rapat.

Tiroiditis Sub-akut (de Quervain’s)

Sering timbul sebagai self limited disease, dan sembuh dengan pengobatan simtomatik.

Penyebab pasti tidak diketahui tetapi sering mengikuti infeksi virus pada pernafasan bagian

atas. Gejala klinis biasanya nyeri pada daerah tiroid, dan kadang menjalar pada persendian

rahang bawah serta telinga, nyeri menelan dan pembesaran kelenjar tiroid. Pada gejala awal

biasanya timbul sedikit hipertiroid karena pelepasan hormon tiroksin ke sirkulasi akibat

kerusakan jaringan dan setelah beberapa minggu atau bulan akan normal kembali.

Perubahan laboratorium menunjukkan peningkatan laju enap darah, peningkatan

immunoglobulin, lekositosis neutrofil atau limfosit. Grave’s disease dan tiroiditis subakut dapat

dibedakan dengan pemeriksaan sidik tiroid; pada grave’s disease terjadi peningkatan uptake

yang diffus pada kelenjar tiroid sedangkan pada tiroiditis sub akut justru terjadi penurunan

yang diffus dari uptake I131.

Perubahan yang terjadi biasanya pembesaran kelenjar tiroid akibat peradangan, bisa

asimetris dan bisa terjadi perlekatan apada kapsul dan jaringan sekitar. Pada pemeriksaan

mikroskopis tampak sebukan sel polimorfonuklear, limfosit dan giant cell yang dikelilingi

fokus-fokus degeneratif dari folikel tiroid.

Pada tiroiditis sub-akut sering remisi spontan, akan tetapi bisa kambuh setelah beberapa

waktu. Pemberian analgetika dan kortikosteroid berguna untuk mengantisipasi gejala.

Page 24: Presentasi Thyroid

Tiroiditis Kronis

Dibedakan menjadi 2 yaitu

1. Hashimoto’s disease

2. Riedel’s Struma

Hashimoto’s disease

Dilaporkan pertama kali oleh Hawkin Hashimoto pad tahun 1912. Sering menyebabkan

hipotiroidisme pada anak dan dewasa. Laki-laki : Wanita = 1: 15 dan sering terjadi pada usia

30-50 tahun. Antitiroid antibodi pada pasien dapat mendeteksi adanya kelainan tersebut dan

berlangsung selama sakit serta berhubungan erat dengan peran T-Cell mediated factor.

Klinis didapati struma multinodusa dengan batas nodul tidak jelas, bejolan benjolan yang

terjadi biasanya pada pole bawah, tidak nyeri, tidak febris dan terdapat penurunan berat badan.

Pad struma yang besar sering terjadi penekanan pada vena kava suprior.

Diagnosis ditegakkan dengan ditemukannya hipotiroidisme, pada pemeriksaan didapatkan

TSH yang normal dan sedikit penurunan pada T3 dan T4. Pada pemerikssan sidik tiroid

didapatkan gambaran yang normal, tetapi pada fase lanjut didapatkan penurunnan up-take I131.

Tes rutin tiroglobulin dan mikrosomal antibodi dapat memastikan diagnosa Hashimoto’s

disease, sesuai dengan titer antibodi dan beratnya prosesautoimmune.

Tidak ada pengobatan yang spesifik dari penyakit ini, biasanya berupa simtomatik dan

pemberian hormon tiroksin sebagai replesmen. Biopsi atau FNAB diperlukan untuk

membedakan dengan proses keganasan.

Riedel’s Struma

Merupakan penyakit peradangan tiroid yang sangat jarang ditemukan, biasanya menyerang

usia 30-60 tahun, wanita lebih sering daripada pria. Etiologi terjadinya fibrosis tidak jelas,

sering dihubungkan dengan kelanjutan tiroiditis sub-akut.

Penderita sering mengeluh adanya pembesaran yang cepat dari kelenjar tiroid disertai

gangguan pada trakea atau esofagus. Konsistensi keras, bentuk irreguler, tidak terasa nyeri

sehingga sering rancu dengan karsinoma tiroid. Pada pemeriksaan sering tidak ada kelainan,

tetapi pada fase akir sering dijumpai adanya hipotiroidisme. Diagnosa pasti adalah dengan

biosi. Pada pemeriksaan patologi didapati adanya fibrosis yang menyeluruh pada kelenjar

tiroid, padat dan melibatkan jaringan sekitar sehingga kapsul tiroid sering tidak tampak.

Page 25: Presentasi Thyroid

Pengobatan ditujukan pada suplemen hormonal jika keadaan hipotiroidi. Pembedahan

diindikasikan jika terjadi penekanan atau jeratan pada trakea dan atau esofagus. Fibrosis yang

terjadi dapat melibatkan struktur sekitar antara lain a. Karotis, dan n.rekuren laringius.

Karsinoma Tiroid

Karsinoma tiroid merupakan keganasan yang terjadi pada kelenjar tiroid. Keganasan

tiroid dikelompokkan menjadi karsinoma tiroid berdiferensiasi baik yaitu bentuk papiler,

folikuler atau campuran keduanya yaitu meduler yang berasal dari sel parafolikuler yang

mengeluarkan kalsitonin, dan karsinoma yang berdiferensiasi buruk atau anaplastik.

Karsinoma tiroid terjadi dari 2 jenis sel yang terdapat dalam kelenjar tiroid. Sel folikel

berasal endodermal menimbulkan karsinoma papiler, karsinoma folikuler, dan mungkin

karsinoma anaplastik, sedangkan sel C dari neuroendokrin calsitonin dapat menimbulkan

karsinoma medular.

Etiologi yang menyebabkan keganasan : (2,4,6)

a. Radiasi

Radiasi intensitas rendah jangka panjang dimana masa laten akibat radioaktif ini

mencapai 10 – 20 tahun. Paparan radiasi secara signifikan meningkatkan risiko untuk

keganasan tiroid, karsinoma tiroid khususnya papiler. Temuan ini diamati pada anak-anak

yang terpapar radiasi setelah bom nuklir di Hiroshima dan Nagasaki saat Perang Dunia II.

Bukti tambahan dikumpulkan setelah bom atom diuji di Kepulauan Marshall, setelah

kecelakaan di pembangkit listrik tenaga nuklir Chernobyl, dan pada pasien yang menerima

terapi radiasi dosis rendah untuk kelainan jinak (misalnya, jerawat, hipertrofi

adenotonsillar). Paparan radiasi dosis rendah dari pencitraan belum ditemukan memiliki efek

tumorigenik. Radiasi dengan menargetkan kelenjar tiroid (misalnya, yodium-131 ablasi

tiroid) atau eksternal terapi radiasi dosis tinggi tampaknya tidak meningkatkan risiko

karsinoma tiroid papiler karena diduga proses pembunuhan sel meningkat dengan dosis ini.

b. Iodine excess

Pada studi epidemiologi yodium tidak semuanya menunjukkan korelasi nyata dengan

insiden kanker tiroid, tetapi beberapa kesimpulan menyatakan bahwa daerah gondok

endemik menunjukkan adanya peningkatan terjadinya well differentiated tiroid karsinoma

terutama type folicular.

Pada daerah dengan gondok endemik, penambahan kandungan yodium pada dietnya

dapat meningkatkan proporsi karsinoma papiler dibanding dengan karsinoma follikular,

Page 26: Presentasi Thyroid

tetapi bagaimanapun, tumor ini jarang agresif dan mempunyai prognosis yang lebih bagus

dan mempunyai angka harapan hidup yang lebih tinggi.(8)

Asupan makanan rendah yodium tidak meningkatkan kejadian kanker tiroid secara

keseluruhan. Namun, populasi dengan asupan yodium diet rendah memiliki proporsi yang

tinggi dari karsinoma folikuler.

c. Aktivasi dari reseptor tyrosine kinase (TRK), apakah karena rearrangement atau gen

amplifikasi menghasilkan transformasi yang spesifik dimana sel – sel folikular tiroid

karsinoma menjadi sel – sel papillar karsinoma.

Kira – kira 40 % orang dewasa dengan sporadic papillary karsinoma memiliki RET gen

rearrangement dan sekitar 15 % memiliki TRK1 rearrangement. Rearrangement tersebut

paling tinggi pada anak – anak ( 60 %).

Korelasi antra karsinoma tiroid papillar dengan Human Lekosit Antigen (HLA)-DR7 masih

diselidiki dan juga terjadinya karsinoma tiroid pada kembar monozygotik juga masih

diselidiki.(6)

Klasifikasi Karsinoma Tiroid menurut WHO :

Tumor epitel maligna

Karsinoma Folikulare

Karsinoma Papilare

Campuran Karsinomafolikulare-papilare

Karsinoma Anaplastik ( Undifferentiated )

Karsinoma Sel Squamosa

Karsinoma Tiroid Medulare

Tumor non epitel maligna

Fibrosarcoma

Lain - lain

Tumor maligna lainnya

Sarcoma

Limfoma maligna

Teratoma maligna

Tumor sekunder dan unclassified tumors

Page 27: Presentasi Thyroid

Dan untuk menyederhanakan penatalaksanaan maka Mc Kenzie membedakan kanker tiroid atas

4 type :

a) Karsinoma Papilare

b) Karsinoma Folikulare

c) Karsinoma medulare

d) Karsinoma Anaplastik

a. Karsinoma Papiler

Karsinoma papiler merupakan keganasan tiroid berdiferensiasi baik yang paling

sering ditemukan. Sering disertai pembesaran kelenjar limfonodi regional di leher.

Karsinoma papiler bersifat kronik, tumbuh lambat, dan mempunyai prognosis paling baik

diantara jenis karsinoma tiroid yang lain. Faktor yang mempengaruhi prognosis baik ialah

usia di bawah 40 tahun, wanita dan jenis histologik papiler. Faktor prognosis kurang baik

adalah usia di atas 45 tahun dan tumor tingkat T3 dan T4. Karsinoma ini jarang

bermetastasis secara hematogen, namun dapat metastasis jauh.

Tumor dapat tumbuh secara langsung melalui kapsul tiroid untuk menyerang

struktur sekitarnya. Infiltrasi ke trakea dapat terjadi dan keterlibatan yang ekstensif dapat

menyebabkan obstruksi jalan napas. Nervus laringeus rekuren dapat terkena karena dekat

dengan alur trakeoesofagus. Pasien datang dengan keluhan suara serak dan kadang-kadang

disfagia.

b. Karsinoma Folikuler

Karsinoma folikuler meliputi sekitar 25% dari keganasan tiroid dan didapat pada

wanita setengah baya. Adenokarsinoma folikuler yang kecil dan tidak bergejala dapat

bermetastase jauh sampai ke tulang tengkorak ataupun tulang humerus dalam bentuk tumor

soliter besar .

Karsinoma folikuler dibedakan dari adenoma folikuler jinak dengan invasi kapsul

dan atau invasi vascular, karena membedakan karsinoma folikuler dari adenoma folikuler

jinak sangat sulit dengan sitologi FNAB dan analisis frozen section. Tumor dibagi menjadi

minimal invasif dan invasif luas lesi tergantung pada bukti histologis invasi kapsul dan

vaskular. Imunohistokimia untuk thyroglobulin dan cytokeratins hampir selalu positif.

c. Karsinoma Medular

Karsinoma medular meliputi 10-15% keganasan tiroid yang berasal dari sel

parafolikuler, atau sel C yang memproduksi tirokalsitonin, kadang dihasilkan pula

Page 28: Presentasi Thyroid

carcinoembryonic antigen (CEA). Karsinoma medular berbatas tegas dan keras pada

perabaan. Karsinoma ini didapat pada usia lebih dari 40 tahun, namun pada usia lebih muda

dan bahkan anak – anak juga dapat ditemukan, serta biasanya disertai dengan gangguan

endokrin yang lain.

Sel karsinoma medular memproduksi kalsitonin, maka jumlah kalsitonin serum

tinggi dapat digunakan sebagai sarana diagnostik. Meskipun pengukuran rutin kalsitonin

serum memiliki potensi hasil rendah dalam pengelolaan nodul tiroid soliter. 

d. Karsinoma Anaplastik

Karsinoma anaplastik merupakan karsinoma yang paling ganas dari karsinoma

lainnya, terdapat pada usia tua dan lebih banyak pada wanita. Karsinoma anaplastik

sebagian terjadi pada struma nodusa lama yang kemudian membesar dengan cepat. Rasa

nyeri dan nyeri alih ke daerah telinga dan suara serak akibat infiltrasi ke nervus rekurens

sering menyertai karsinoma ini. Prognosis penyakit menjadi lebih buruk apabila telah terjadi

metastase ke jaringan sekitar seperti laring, faring dan esophagus.

Karsinoma anaplastik merupakan massa tiroid berkembang pesat berbeda dengan

karsinoma berdiferensiasi baik, yang tumbuh relatif lambat. Pasien biasanya datang dengan

gejala karena invasi lokal. Suara serak dan dispnea akibat terkenanya nervus laringeus

rekuren dan jalan nafas terjadi sebanyak 50% dari pasien. 

Pemeriksaan fisik menunjukkan perubahan massa tiroid yang paling sering lebih

besar dari 5 cm. Sekitar 30% dari pasien mengalami kelumpuhan pita suara.  Setidaknya

satu setengah dari pasien telah memiliki metastasis jauh pada saat diagnosis. Organ yang

paling sering terkena adalah paru-paru, tulang, dan otak.

e. Keganasan lain

Limfoma maligna yang merupakan keganasan system limfatik jarang dijumpai pada

tiroid. Diagnosis tumor non Hodgkin dilakukan dengan biopsy dengan cara terbuka maupun

FNAB. Terapi limfoma maligna berupa kemoterapi intensif dengan kombinasi sitostatika

selama beberapa bulan.

Karsinoma epidermodi dan sarcoma jarang ditemukan pada kelenjar tiroid. Tumor

sekunder jarang dijumpai pada kelenjar pada kelenjar tiroid. Karsinoma ginjal, ovarium dan

payudara dapat bermetastase ke kelenjar tiroid.

Page 29: Presentasi Thyroid

Klasifikasi Stadium klinik :

T : Tumor primer

Tx : Tumor primer tidak dapat dinilai

T0 : tidak didapat tumor primer

T1 : Tumor dengan ukuran terbesar 2 cm atau kurang dan masih terbatas pada tiroid.

T2 : Tumor dengan ukuran 2 – 4 cm dan masih terbatas pada tiroid

T3 : Tumor dengan ukuran terbesar lebih dari 4 cm dan masih terbatas pada tiroid atau tumor ukuran berapa saja dengan ekstensi ekstra tiroid yang minimal ( misalnya ke otot sternotiroid atau jaringan lunak paratiroid)

T4a : Tumor telah berekstensi keluar kapsul tiroid dan menginvasi ke Jaringan

lunak subcutan, laryng, trachea, oesophagus, Nervus laringeus recurent.

T4b : Tumor menginvasi fascia prevertebra, pembuluh mediastinal atau arteri karotis

T4a* : (karsinoma Anaplastik) Tumor (ukuran berapa saja) masih terbatas pada tiroid*

T4b* : (karsinoma Anaplastik) Tumor (ukuran berapa saja) berekstensi keluar

Kapsul tiroid*

N : Kelenjar getah bening regional

Nx : Kelenjar getah bening tidak dapat dinilai

N0 :Tidak didapatkan metastase ke kelenjar getah bening

N1 : Terdapat metastase ke kelenjar getah bening

N1a : Metastase pada kelenjar getah bening cervical level VI (pretrachea dan

paratrachea, termasuk prelaryngeal dan delphian)

N1b : Metastase pada kelenjar getah bening cervical unilateral, bilateral atau

kontralateral atau ke kelenjar getah bening mediastinal atas/superior.

M : Metastasis

Mx: Metastasis jauh tidak dapat dinilai

M0: Tidak terdapat metastasis jauh

M1: terdapat metastasis jauh

Stadium klinis :

Karsinoma Tiroid Papilare atau Folikulare umur < 45 tahun

Stadium I Tiap T Tiap N M0

Stadium II Tiap T Tiap N M1

Page 30: Presentasi Thyroid

Karsinoma tiroid papilare atau folikulare umur ≥ 45 tahun dan medulare

Stadium 1 T1 N0 M0

Stadium II T2 N0 M0

Stadium III T3 N0 M0

T1,T2,T3 N1a M0

Stadium IVa T1,T2,T3 N1b M0

T4a N0,N1 M0

Stadium IVb T4b Tiap N M1

Anaplastik/Undifferentiated (semua kasus stadium IV)

Stadium IVa T4a Tiap N M0

Stadium Ivb T4b Tiap N M0

Stadium Ivc Tiap T Tiap N M1

Table 1-5. Incidence of Metastasis in Thyroid Carcinoma

  Nodal Metastasis Distant MetastasisPapillary 61% 10%Follicular 30% 22%Hurthle cell 21% 33%

Source: Data from Shaha AR, Shah JP, Loree TR. Patterns of nodal and distant metastasis based on histologic varieties in differentiated carcinoma of the thyroid. Am J Surg 172:692-694, 1996.

2. Penatalaksanaan

Secara klinis harus ditentukan, apakah nodul tiroid tersebut kemungkinan jinak atau

ganas. Bila nodul tiroid suspek ganas, juga harus dibedakan apakah nodul tersebut operabel

ataukan inoperabel. Jika inoperabel, maka bisa dilakukan biopsi incisi yang dilanjutkan

dengan pemeriksaan histopatologi secara blok parafin. Setelah hasil ada dan ternyata ganas

dilakukan tindakan debulking dan radiasi eksterna dan kemoterapi. Tetapi apabila nodul

tersebut operabel, maka dilakukan itsmolobektomi dan dilanjutkan dengan pemeriksaan

Frozen section durante operasi.

Page 31: Presentasi Thyroid

Ada beberapa kemungkinan hasil yang didapat dari pemeriksaan Frozen Section :

1. Lesi Jinak.

Maka tindakan operasi selesai dan dilanjutkan dengan observasi.

2. Karsinoma papilare

Dibedakan atas 2 hal :

a) Resiko Rendah : Maka tindakan operasi selesai dan dilanjutkan dengan observasi.

b) Resiko Tinggi : dilakukan total tiroidektomi.

3. Karsinoma Folikulare

Dilakukan Total tiroidektomi

4. Karsinoma medulare

Dilakukan Total tiroidektomi

5. Karsinoma Anaplastik.

Bila memungkinkan dilakukan tindakan total tiroidektomi

Bila tidak memungkinkan, cukup dilakukan debulking dilanjutkan dengan radiasi

eksterna atau kemoterapi.

Bila nodul tiroid tersebut kemungkinan benigna maka dilakukan tindakan FNAB. Ada

beberapa kemungkinan hasil yang didapat dari FNAB :

1. Hasil suspek maligna, folliculare pattern, Hurthle cell

Dilakukan tindakan itsmolobektomi dengan pemeriksaan Frozen section seperti diatas

2. Hasil FNAB Benigna.

Dilakukan terapi supresi TSH dengan tablet thyrax selama 6 bulan kemudian dievaluasi.

Bila nodul tersebut mengecil diikuti dengan tindakan observasi dan apabila nodul tersebut

tidak ada perubahan atau bertambah besar sebaiknya dilakukan tindakan itsmolobectomi

dengan Frozen section.

Page 32: Presentasi Thyroid

Bagan Penatalaksanaan Nodul Tiroid

Apabila pusat pelayanan kesehatan tidak terdapat fasilitas Frozen section maupun FNAB

maka penatalaksanaan nodul tiroid mengikuti bagan di bawah ini ;

Page 33: Presentasi Thyroid

E. PEMBEDAHAN KELENJAR TIROID

Indikasi :

1.  Pembesaran kelenjar thyroid dengan gejala penekanan berupa :

Gangguan menelan

Gangguan pernafasan

Suara parau

2.  Keganasan kelenjar thyroid

3.  Struma nodus dan diffusa toxica

4.  Kosmetik

Macam Teknik Operasi  :

1. Isthmulobectomy , mengangkat isthmus dan satu lobus kelenjar tiroid.

2. Lobectomy,  mengangkat satu lobus.

3. Tiroidectomi Total;  semua kelenjar tiroid diangkat

Page 34: Presentasi Thyroid

4. Tiroidectomy subtotal bilateral, mengangkat sebagian besar tiroid lobus kanan dan sebagian

kiri, sisa jaringan 2-4 gram dibagian posterior untuk mencegah kerusakan parathyroid atau

syaraf reccurent laryngeus. Biasanya dilakukan pemeriksaan Frosen section

5. Near Total tiroidectomi : isthmulobectomy dextra dan lobectomy subtotal sinistra dan

sebaliknya, sisa jaringan tiroid 1-2 gram dengan mengangkat semua nodi yang terlibat.

Diseksi Leher

Diseksi leher profilaksis pada karsinoma papiller dianjurkan berupa diseksi sentral pada saat total

tiroidektomi. Kelenjar getah bening yang positif mengandung metastase ditemukan pada 30-80%

pasien yang dilakukan diseksi profilaksis. Pada karsinoma folikuler tidak dianjurkan diseksi

profilaksis karena insidensi metastaseke kelenjar getah bening rendah. Bila secara klinis teraba

kelenjar getah bening di leher pada karsinoma papilare atau folikuler, dilakukan RND modifikasi

ipsilateral. RND  (Diseksi Neck Radikal) : mengangkat seluruh jaringan limfoid pada leher sisi

yang bersangkutan dengan menyertakan n. assesorius, v. jugularis eksterna dan interna, m.

sternocleidomastoideus dan m. omohyoideus dan kelenjar ludah submandibularis dan tail parotis.

Ada 3 modifikasi :

Modifikasi  1 : mempertahankan n. Ascessorius

Modifikasi  2 : mempertahankan n.Acessorius dan v.Jugularis interna

Fungsional : mempertahankan n. acessorius, vena jugularis interna, m.sterrnocleidomastoideus

Tehnik Operasi Thyroidektomi

1. Insisi kolar pada leher bagian depan 4 cm di atas suprasternal notch sedikit melengkung dengan

konkavitas ke atas

2. Memperdalam incise sampai m. plastyma, flap atas dibebaskan dari jaringan di bawahnya

dengan cara tajam kemudian dengan cara tumpul sampai setinggi incisura thyroidea. Merawat

perdarahan yang terjadi. Flap bawah dibebaskan dengan cara seperti di atas sampai setinggi

suprasternal notch, pembebasan bagian medial lebih penting dari pada bagian lateral

3. Membuat insisi vertical di garis tengah leher pada fascia colli dari cartilage thyroid sampai

supra sternal notch.

Page 35: Presentasi Thyroid

4. Memisahkan M. Sternothyroideis secara longitudinal dengan struktur di bawahnya dengan jari

telunjuk dan kemudian disisihkan ke lateral. Tampak Kapsula chirrugis glandula thyroid dan

M. Sternothyroid.

5. Membuat insisi pada kapsula chirrugis, memisahkan dari stuktur di bawahnya secara tumpul

dengan jari-jari kemudian ditarik ke lateral. Untuk dissectie sebelah lateral dan posterior di

bawah fascia ini harus hati-hati adanya kemungkinan perlukaan pada V. thyroid media. Maka

tampaklah Gld . thyroidea

6. Dengan jari-jari lobus lateralis kanan kelenjar thyroid ditarik ke medial dan V. Thyroidea

media diklem dan diligasi barulah dipotong

7. Lobus lateralis kanan kelenjar thyroid ditarik kekiri bawah dan M. Sterno hyoideus dan M.

Sternothyroideus kanan ditarik kekanan atas untuk mengexpose pol. Superior lob. Lateralis

kanan kel. Thyroid ini. Kemudian vascular pedicle superior kel. Thyroid sebelah kanan

dimobilisir dengan cara tajam pada sebelah medialnya dengan klem, tajam pada sebelah

profundusnya yg relative lekat dengan struktur dibawahnya. Kemudian masukkan jari telunjuk

tangan kiri kedalam ruangan profundus polus superior tersebut yang dibatasi sebelah profundus

oleh Vert. cervicalis, sebelah lateral  A. Carotis. Dengam jari-jari polus superior ini dibebaskan

seluruhnya dari jaringan sekitarnya.

8. Setelah r. externus n. laryngeus superior diindentifikasi dan diselamatkan, maka arteri thyroidea

superior dipegang dengan klem pada 2 tempat dan diligasi sebelah luar dari klem tersebut

dengan zide atau catgut yg kuat, kemudian dipotong diantara kedua klem diatas. Untuk lebih

safe maka buat ligasi lagi pada sebelah proximal dari ligasi proximal a. thyroidea superior.

9. Melakukan dissectie jaringan ikat kendor yang dibatasi oleh kelenjar thyroid sebelah medial

dari a. carotis disebelah lateral untuk mencari a. thyroidea inferior. Setelah didapat maka

lingkari dengan zyde atau catgut yang kuat yang masih dilonggarkan lebih dulu. Kemudian

vascular pedicle inferior dibebaskan dari jaringan sekitarnya secara tumpul.

10. Setelah bebas vascular pedicle inferior ini dipegang dengan klem kemudian diligasi lalu

dipotong seperti vasculair pedicle superior diatas.

11. Polus superior dan polus inferior lateralis kanan kelenjar thyroid yang telah bebas ini disatukan

kemudian lobus lateralis kanan ditarik ke medial. Jalan n. laryngeus inferior kanan dan

hubungannya dengan kelenjar parathyroidea  superior dapat dilihat

12. Jaringan ikat kendor yang mengikat kelenjar thyroid kee lig. Cricothyroid yang disebut

suspensorium dipegang dengan dengan dua klem dan dipotong di antara di kedua klem tersebut

Page 36: Presentasi Thyroid

13. Kemudian kelenjar thyroid dapat dipotong (subtotal/partial resecti). Pada subtotal

thyroidectomy bilateral/ unilateral sisa lobus kelenjar thyoid dijahitkan fascia prethracealis

dengan zyde.

14. Operasi pada lobus lateralis kanan untuk total thyroidektomy dilanjutkan, bila terdapat a.

thyroidea inferior dipegang dengan dua klem diligasi kemudian dipotong. Isthmus kelenjar

thyroid dipisahkan dengan permukaan anterior trachea secara tumpul yatu masukkan klem

arteri yang bengkok diantara isthmus dan trachea dari bawah keatas kemudian dibuka ditutup

secara berganti. Lalu isthmus dipegang dengan  dua klem diligasi dan dipotong

15. Lobus lateralis kanan kel. Thyroid kemudian dibebaskan seluruhnya dari jaringan yang masih

melekat padanya.

16. Bila kedua lobus lateralis kel. Thyroid akan dipotong maka prosedur ini diulangi pada sisi kiri.

17. M. sternothyroid kanan dan kiri dijahit kembali juga m. sternohyoid dijahit kembali. Bila perlu

dipasang drain.

18. Jahit fascia colli, m. platysma dan kulit

19. Operasi selesai

Komplikasi Operasi :

Page 37: Presentasi Thyroid

a. Perdarahan

Perdarahan paska operasi merupakan komplikasi operasi tiroid paling serius. Insidensinya

sekitar 0,3-1% dan dapat terjadi segera (immidiete) maupun belakangan (deleyed). Perdarahn /

hematoma yang membesar atau mengancam jalan nafas diterapi dengan membuka luka operasi,

evakuasi hematoma dan kontrol perdarahan.

b. Obstruksi Jalan nafas

Obstruksi jalan nafas terjadi karena perdarahan, edema larynx dan paralisis vokal cords. Edema

larynx, vocal cords dan uvula mengakibatkan jalan napas inadekuat umumnya disebabkan oleh

hipotiroidisme berat yang tidak terapi, namun bisa juga disebabkan intubasi anastesiologis yang

tidak tepat.Terapinya adalah trakeostomi sampai edema reda.

c. Cedera nervus laringeus

Cedera nervus laringeus superior mempengaruhi keterangan vocal cord yang mengakibatkan

fatigued voice, perubahan timbre sehingga penderita kesulitan bernyanyi atau bicara lama.

Paralisis nervus laringeus superior bilateral (jarang) mengakibatkan suara lemah, berat dan low-

pitched voice.Bila cabang sensoris dari nervus laringeus superior cedera akan terjadi inspirasi

oleh karena anastesia mukosa larynk.

Cedera nervus laringeus recurrent merupakan komplikasi yang lebih serius karena

mengakibatkan paralisis vocal cord. Paralisis ipsileteral mengakibatkan suara lemah dan berat

(serak). Paralisis bilateral mengakibatkan obstruksi jalan napas. Paralisis ini dapat sementara

(sembuh dalam 6 minggu) atau permanen.

Paralisis vocal cords bilateral memerlukan trakeostomi. Paralisis permanen dikoreksi setelah 6

bulan. Koreksi untuk unilateral paralisis adalah medialisasi atau reinnervasi. Medialisasi dapat

dilakukan dengan injeksi teflon atau gelatin sponge.

d. Hipoparatiroid

Hipoparatiroid terjadi karena terangkatnya atau devaskularisasi kelenjar paratiroid.

Hipoparatiroid ini mengakibatkan hipokalsemia dengan berbagai tanda dan gejala klinis.

Hipokalsemia umumnya terajadi sampai 48 sampai 72 jam setelah operasi tapi terkadang terjadi

lebih lambat. Gejala dini dari hipoparatiroid adalah parastesia di wajah bibir atau ujung jari

sedangkan gejala berat dapat berupa tetani (sindrom carpo-pedal : kejang fokal pada tangan dan

kaki). Terapi untuk pasien dengan tetani atau simptom yang berat lainnya adalah injeksi

Page 38: Presentasi Thyroid

kalsium glukosa1 ampul iv, 5- 10 menit. Untuk simptom moderate atau calcium kurang dari 7

mg/dl berikan calcium glukonas 4 ampuldalam 250 ml dextrose infus drips dalam 4 – 8 jam.

Infus ini dapat di ulang jika diperlukan. Bila simptom ringan calcium oral diberikan 2 gram

perhari. Jika pasien masih hipokalsemik berikan rocatrol dimulai 0,25 mg dua kali perhari,

dosis dapat ditingkatkan jika diperlukan.

e. Krisis tiroid; terjadi  8 – 24 jam pasca operasi. Tanda-tanda krisis tiroid adalah : gelisah,

gangguan saluran gastrointestinal, kulit hangat & basah, suhu  >  38 C, nadi  >  160 x/menit,

atau tekanan darah yang meningkat.

f. Mortalitas pasca operasi

Kematian pasca operasi amat jarang terjadi setelah tiroidektomi. Insidennya di bawah 1 persen.

Page 39: Presentasi Thyroid

DAFTAR PUSTAKA

1. Suryanto dan Emir T.P, Bedah Onkologi, Sogung Seto, Jakarta, 2010, hal: 1-31

2. N.C.Chakrabarty, D. Chakrabarty, Fundamentals of Human Anatomy, New Central Book

Agency (P) LTD, Calcutta, 1997. Page 162-167.

3. Masjhur. J.S. Nodul Tiroid dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Ed. IV. Pusat Penerbit

Ilmu Penyakit Dalam FK-UI, Jakarta, 2006. hal: 1953-1958.

4. Yoga. R. Wijayahadi et. al. Kelenjar Tiroid Kelainan, Diagnosis dan penatalaksanaan.

Universitas Airlangga-RSUD Dr. Soetomo,2000. hal 44-59.

5. Lukkito Pissi et al. Protokol penatalaksanaan Tumor / Kanker Tiroid. Protokol PERABOI,

2003. hal 17-32.

6. Hanks. Jhon B. Thyroid. Sabiston textbook of Surgery, 16th ed, 2001. Pg 288.

7. Attie JN: Modified neck dissection in treatment of thyroid cancer: A safe procedure. 1988. Eur

J Cancer Clin Oncol 24:315-324.

8. Lal G and Clark O.H. Thyroid, Parathyroid and Adrenal in Schwartz. Principles of Surgery

ninth edition.2010, pp: 1343-1408.

9. Sjamsuhidajat, Wim de jong. Buku ajar ilmu Bedah, Edisi 2, EGC, Jakarta 2004. Hal 683 –

94

10. Adedayo A. Onitilo et. al. Simplifying the TNM System for Clinical Use in Differentiated

Thyroid Cancer. 2008. Journal of Clinical Oncology.

11. David G. Pfister et. al. Refractory Thyroid Cancer : A Paradigm shift in treatment is not so

far. Journal of Clinical Oncology Vol 29, 2008. Pg 4701 – 04.