BAGIAN ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI LAPORAN KASUS

FAKULTAS KEDOKTERAN SEPTEMBER 2012

UNIVERSITAS HASANUDDIN

PENYAKIT JANTUNG DALAM KEHAMILAN

Disusun oleh :Sri Apria Suharningsih

C111 07 258

Pembimbing :dr. Sitti Arafah

Konsulen :Dr. dr. Isharyah Sunarno, Sp.OG (K)

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS HASANUDDIN

MAKASSAR

2012

1

HALAMAN PENGESAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa :

Nama : Sri Apria Suharningsih

NIM : C111 07 258

Judul Laporan Kasus : Penyakit Jantung dalam Kehamilan

Telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik pada Bagian Ilmu

Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin.

Makassar, September 2012

Konsulen

Dr. dr. Isharyah Sunarno, Sp.OG (K)

Pembimbing

dr. Sitti Arafah

2

DAFTAR HADIR PEMBACAAN LAPORAN KASUS

Hari/tanggal : Jumat / 05 November 2012

Tempat : Gedung Pinang

Pembimbing : dr. Sitti Arafah

Supervisor : Dr. dr. Isharyah Sunarno, Sp.OG (K)

Judul : Penyakit Jantung Dalam Kehamilan

NO NAMA STAMBUK MINGGU TTD

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

Makassar, September 2012

Mengetahui,

Konsulen

Dr. dr. Isharyah Sunarno, Sp.OG (K)

Pembimbing

dr. Sitti Arafah

3

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL...................................................................................... i

HALAMAN PENGESAHAN ..................................................................... ii

DAFTAR HADIR PEMBACAAN LAPORAN KASUS ............................ iii

DAFTAR ISI.................................................................................................. iv

LAPORAN KASUS .................................................................................... 1

PEMBAHASAN............................................................................................ 4

ANAMNESIS ...................................................................................... 4

PEMERIKSAAN FISIK ...................................................................... 5

PEMERIKSAAN PENUNJANG ........................................................ 8

DIAGNOSIS ........................................................................................ 9

PENATALAKSANAAN ..................................................................... 11

KOMPLIKASI .................................................................................... 18

PROGNOSIS………………………………………………….............. 19

DAFTAR PUSTAKA .................................................................................... 21

LAMPIRAN

4

LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien

Nama : Ny. Rahmawati

Umur : 36 tahun

Pekerjaan : IRT

Alamat : Jl. Urip Sumoharjo RT 8

Tgl.Masuk : 30 Juli 2012

B. Anamnesis

G3P2A0 HPHT: ?

Keluhan Utama : sesak saat beraktivitas

Anamnesis Terpimpin : dialami sejak kecil terutama ketika melakukan

aktivitas sedang dan semakin memberat selama masa kehamilan. Nyeri perut

tembus ke belakang (-), pelepasan lendir (-), pelepasan darah (-), riwayat

pelepasan air (-).

Riwayat ANC > 4 x, di dokter, suntik TT 2 x

Riwayat penyakit jantung sejak lahir (VSD + L-R shunt)

Riwayat Diabetes Mellitus (-), Hipertensi (-), asma (-), alergi (-)

Riwayat tubektomi pada tahun 2011.

Riwayat Obstetri :

Anak I : 2009/perempuan/BBL 2100 g/SC di RS.Stella Maris

Anak II : 2011/perempuan BBL 2500 g/SC + tubektomi di RS Wahidin

Sudirohusodo

C. Pemeriksaan Fisis

KU : Lemah

Tanda Vital : T = 110/70 mmHg P = 24 x/menit

N = 88 x/menit S = 36,8 oC

5

Pemeriksaan Luar

TFU : 20 cm

Situs : memanjang

Punggung : kiri

Bagian terbawah : bokong

Perlimaan : 5/5

His : -

DJJ : 148 x/menit

Gerak anak : (+), dirasakan ibu

Anak kesan : tunggal

TBJ : 20 x 73 = 1460 gram

Pemeriksaan Dalam Vagina

Tidak dilakukan pemeriksaan

D. Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratorium

6

Parameter Hasil pemeriksaan

RBC 1.450.000 U/L

Hb 12,4 g/dl

HCT 37,5 %

WBC 17.090 U/L

PLT 143.000 U/L

GDS 75 g/dl

Ur/Cr 18/0,4

GOT/GPT 25/9

Natrium 139

Kalium 3,6

klorida 102

2. Echocardiography

Kesimpulan : - VSD PM (L-R shunt)

- EF 63 %

E. Diagnosis

G3 P2 A0 Gravid Preterm + Presentasi bokong + Post SC 2 x + Tubektomi +

CHF NYHA II ec. VSD.

F. Penatalaksanaan

Rencana cito SSTP.

7

PEMBAHASAN

A. Anamnesis

Mengenal kelainan kardiovaskular pada wanita yang mengalami kehamilan

sangat sukar untuk dilakukan. Hal ini disebabkan oleh gejala penyakit jantung

seperti kelelahan, dispnea, ortopnea, edema tungkai, dan rasa tidak nyaman di

dada sering didapati pada wanita normal dengan kehamilan. Namun, perhatian

khusus perlu ditingkatkan bila pada wanita hamil didapati dispnea atau ortopnea

yang progresif dan membatasi aktifitas, hemoptisis, sinkop atau nyeri dada

eksersional. Kebanyakan pasien mengakui toleransi melakukan aktivitas

berkurang dan merasa mudah kelelahan. Kondisi ini berhubungan erat dengan

peningkatan berat badan yang diperoleh selama masa kehamilan dan akibat

anemia fisiologis pada kehamilan. Episode sinkop atau sakit kepala ringan terjadi

sebagai akibat dari kompresi mekanik dari uterus gravid pada vena cava inferior,

sehingga menyebabkan aliran balik vena ke jantung tidak adekuat, terutama pada

trimester ketiga. Gejala lain yang sering dikeluhkan termasuk hiperventilasi dan

ortopnea yang disebabkan oleh tekanan mekanik dari uterus yang membesar pada

diafragma. Palpitasi juga umum dijumpai dan hal ini diduga berhubungan dengan

sirkulasi hiperdinamik kehamilan.1,2

Dalam anamnesis, pada pasien tanpa penyakit jantung penting untuk

menanyakan tentang riwayat penyakit jantung rematik, episode sianosis pada saat

lahir atau anak usia dini, adanya gangguan reumatologik (misalnya lupus

eritematosus sistemik), episode aritmia, terjadinya sinkop eksersional atau nyeri

dada, dan edema tungkai yang sering terjadi. Pada pasien dengan riwayat penyakit

jantung, penting untuk menanyakan tentang kapasitas fungsional, prevalensi

gejala yang terkait lainnya, regimen terapi yang diperoleh, tes diagnostik

sebelumnya (misalnya, ekokardiogram, tes olahraga, dan kateterisasi jantung), dan

riwayat operasi paliatif. Selain itu, pertanyaan mengenai ada tidaknya riwayat

keluarga dengan penyakit jantung bawaan, penyakit arteri koroner prematur, atau

kematian mendadak pada anggota keluarga juga penting untuk mengetahui faktor

risiko yang dimiliki.2

8

Tabel 1. Gejala-gejala Umum pada Kehamilan.2,3

Gejala pada wanita normal Gejala pada wanita dengan penyakit jantung

Lelah, penurunan tingkat aktifitas

Nyeri kepala ringan, pingsan

Palpitasi

Dispnea, ortopnea

Sesak napas yang progresif dan memburuk

Batuk dengan sputum berbusa merah muda

(hemoptysis)

paroxysmal nocturnal dyspnea

nyeri dada bila beraktivitas

pingsan yang didahului palpitasi atau latihan

Anamnesis dari kasus ini masih sangat kurang, dalam anamnesis terpimpin,

perlu lebih digali mengenai keluhan utama. Pertanyaan seperti apakah sesak

berkurang ketika beristrahat sangat penting untuk mengklasifikasikan kelas

fungsional penyakit jantung yang dimiliki. Gejala penyerta lainnya seperti ada

tidaknya palpitasi, ortopnea, sinkop, serta bagaimana perkembangan gejala utama

dan gejala penyerta yang terjadi, baik pada kehamilan saat ini dan sebelumnya,

sangat penting juga untuk ditanyakan guna mengetahui apakah benar gejala-gejala

tersebut bukanlah gejala umum yang dialami oleh sekitar 80% wanita akibat

perubahan hemodinamik yang terjadi selama masa kehamilan.

Pada anamnesis tersebut juga tidak ditanyakan mengenai riwayat pengobatan,

serta riwayat operasi jantung yang pernah dilakukan. Hal ini penting untuk

ditanyakan agar diketahui apakah regimen terapi yang diperoleh sudah tepat dan

tidak memberikan efek pada janin yang sedang dikandung, dan apakah kehamilan

wanita tersebut dapat dilanjutkan tanpa memperberat fungsi jantung.

B. Pemeriksaan Fisik

Pada kehamilan dengan gangguan jantung, untuk menegakkan diagnosis,

perlu dilakukan pemeriksaan fisik menyeluruh mulai dari kepala hingga kaki.

Pemeriksaan fisik harus difokuskan pada wajah, kelainan jari, atau skeletal yang

menunjukkan adanya anomali kongenital. Adanya clubbing, sianosis, atau pucat,

harus diamati dengan seksama.1,3

9

Pertambahan volume plasma total akan mengakibatkan terjadinya

peningkatan tekana vena jugularis dan edema tungkai bawah pada lebih dari 80%

perempuan dengan kehamilan normal. Perkembangan ukuran uterus sesuai

bertambahnya masa kehamilan akan mengakibatkan pergerakan diafragma lebih

ke atas sehingga menurunkan volume paru. Elevasi difragma dan volume darah

yang bertambah juga menyebabkan bergesernya letak impuls ventrikel ke arah

lateral pada inspeksi dan palpasi prekordium. Peningkatan stroke volume

menyebabkan mengerasnya suara saat penutupan katup di aorta dan pulmonal,

sehingga akan terdengar murmur early sistolik yang fungsional di daerah

pulmonal. 3,4

Pemeriksaan dada dapat menyingkirkan deformitas pectus excavatum,

tonjolan prekordial, atau adanya pulsasi ventrikel kanan atau kiri. Bunyi jantung I

biasanya pecah (yang dapat disalah artikan sebagai bunyi jantung keempat).

Bunyi jantung I yang keras dapat menunjukkan mitral stenosis, sedangkan bunyi

jantung I intensitas rendah menunjukkan blok jantung tingkat pertama. Bunyi

jantung II split dapat diartikan sebagai defek septum atrium, sedangkan suara

paradoks split dapat ditemukan pada hipertrofi ventrikel kiri yang berat atau blok

cabang berkas kiri. Bunyi jantung III adalah normal pada kehamilan. Bunyi

jantung IV, ejection click, opening snap, atau mid sistolik hingga late sistolik

mengindikasikan penyakit jantung. Murmur sistolik dapat terdengar pada wanita

hamil dan merupakan hasil dari sirkulasi hiperkinetik selama masa kehamilan.

Murmur yang terdengar yaitu murmur midsistolik dan didengar terbaik pada linea

sternum kiri bawah dan di atas area pulmonal. Pada sekitar 15% wanita, murmur

diastolik fisiologik sering ditemukan di batas sternalis kiri. Murmur ini terjadi

akibat meningkatnya aliran darah melalui arteri mammaria interna, dimana aliran

tersebut menuju payudara yang dipersiapkan selama kehamilan.2,3

Secara umum, murmur diastolik dan irama gallop tidak normal ditemukan

selama kehamilan. Apabila ditemukan kelainan tersebut, harus dipikirkan adanya

abnormalitas kardiak baik secara struktural maupun fungsional yang

mendasarinya.3

Tabel 2. Tanda-tanda umum pada kehamilan. 2,5

10

Tanda pada wanita normal Tanda pada wanita dengan penyakit

jantung

Hiperventilasi

Distensi vena jugularis

Edema perifer

Pulsasi kapiler

Impuls ventrikel kiri yang bergeser,

difus, dan terdengar lebih keras

Impuls ventrikel kanan yang dapat

diraba

Impuls trunkus pulmonal yang dapat

diraba

Ronki di basal paru

Bunyi jantung yang mengeras dengan

splitting

Splitting pada bunyi jantung 2

Murmur ejeksi midsistolik di bawah

sternalis kiri dan pada daerah pulmonal

yang menjalar sampai ke suprasternal

dan lebih mngarah ke sisi kiri leher

Murmur kontinus

Murmur diastolik (jarang)

Sianosis

Clubbing finger

Pulsasi vena abnormal

Distensi vena jugular persisten

Bunyi S2 tunggal

Murmur sistolik yang keras, kadang

dijumpai murmur diastolik

Ejection clicks, late systolic clicks, opening

snaps

Friction rub

Tanda Hipertensi pulmonal

Pada kasus ini, pemeriksaan fisik yang dilakukan hanya meliputi keadaan

umum, tanda vital, dan pemeriksaan abdomen untuk kehamilan (leopold).

Pemeriksaan fisik pada regio yang lain tidak dilakukan, sehingga ada tidaknya

tanda penyakit jantung tidak dapat diketahui sehingga diperlukan pemeriksaan

tambahan yang tepat dan aman bagi wanita hamil dan janin yang dikandungnya.3

C. Pemeriksaan penunjang

11

Evaluasi status kardiovaskular pada wanita hamil lebih baik hanya dengan

anemnesis dan pemeriksaan fisik. Namun adakalanya, diperlukan pula

pemeriksaan penunjang lainnya yang harus dilakukan dengan mempertimbangan

risiko terhadap wanita hamil dan janin yang dikandungnya. Pemeriksaan oleh

orang yang berpengalaman sangat diperlukan untuk menghindarkan kesalahan

dalam diagnosis yang dapat menimbulkan kecemasan, ketakutan, dan biaya yang

tidak diperlukan. Adapun pemeriksaan penunjang yang umumnya digunakan

untuk menunjang diagnosis yaitu: 1

1. Pemeriksaan Elektrokardiografi

Pemeriksaan EKG sangat aman dan dapat membantu menjawab pertanyaan

yang sangat spesifik. Kehamilan dapat menyebabkan interpretasi dari variasi

gelombang ST-T lebih sulit dari yang biasa. Depresi segmen ST inferior,

gelombang Q kecil, dan inversi gelombang P pada lead III (menghilang saat

inspirasi) sering didapati pada wanita hamil normal. Pergeseran aksis QRS ke

kiri, sering dijumpai, tetapi deviasi aksis ke kiri yang nyata (-30o) menyatakan

adanya kelainan jantung. 1,2,4

2. Pemeriksaan Ekokardiografi

Pemeriksaan ekokardiografi termasuk dopler lebih banyak digunakan untuk

mendiagnosis penyakit jantung dalam kehamilan karena bersifat noninvasif

(tanpa risiko terhadap ibu dan janin) dan aman. Dengan kemampuan M Mode,

2D dan dopler (pulse, continous wave and colour flow) dapat ditentukan

kelainan struktural termasuk ukuran jantung, tekanan arteri pulmonal,

kontraktilitas ventrikel, adanya trombus, fungsi katup maupun iskemia

miokard. Berdasarkan rekomendasi I-C, ekokardiografi dilakukan pada semua

pasien hamil dengan tanda-tanda atau gejala-gejala kardiovaskular yang baru

ataupun yang belum jelas. Pemeriksaan ekokardiografi transesofageal dapat

bermanfaat pada beberapa kasus tertentu seperti endokarditis, diseksi aorta,

atau pada keadaan kesulitan dilakukan ekokardiografi trantorakal. Namun,

pemeriksaan tersebut pada wanita hamil tidak terlalu dianjurkan karena risiko

anestesi selama prosedur pemeriksaan radiografi. 1,2,4

12

Semua pemeriksaan radiografi harus dihindari terutama pada awal

kehamilan. Pemeriksaan radiografi mempunyai risiko terhadap organogenesis

abnormal pada janin, atau malignansi pada masa kanak-kanak terutama

leukemia. Jika pemeriksaan sangat diperlukan, sebaiknya dilakukan pada

kehamilan lanjut, dengan dosis radiasi seminimal mungkin, dan perlindungan

terhadap janin seoptimal mungkin. 1,2,4

3. Pemeriksaan eksersional

Pemeriksaan eksersional (testing exercise) berguna untuk menilai secara

objektif dari kapasitas fungsional, kronotropik, dan respon tekanan darah.

pemeriksaan ini menjadi bagian penting pada pasien dengan penyakit jantung

bawaan dan penyakit katup asimptomatis. Pada pasien dengan kelainan jantung

yang telah diketahui, diperlukan pemeriksaan sejak sebelum kehamilan untuk

menilai risiko komplikasi akibat kehamilan.4

Pada kasus ini, pemeriksaan yang dilakukan untuk menunjang diagnosis

adalah ekokardiografi. Pemeriksaan ini sudah cukup untuk menilai kelainan

struktural termasuk ukuran jantung, tekanan arteri pulmonal, kontraktilitas

ventrikel, adanya trombus, fungsi katup maupun iskemia miokard. Meskipun

demikian, sebelum pemeriksaan ekokardiografi, sebaiknya dilakukan pemeriksaan

elektrokardiografi terlebih dahulu guna menilai ada tidaknya aritmia, ventrikel

takikardi, dan kelainan irama jantung lainnya.

D. Diagnosis

Penegakkan diagnosis penyakit jantung yang lengkap dan benar

membutuhkan proses anamnesis dan pemeriksaan fisik yang seksama. Sebagian

besar diagnosis penyakit jantung dapat ditegakkan dengan prosedur non invasif

seperti anamnesis, pemeriksaan fisik, EKG, dan ekokardiografi.4

Sesuai dengan NYHA, poin penting dari proses diagnosis penyakit jantung

yang lengkap meliputi hal-hal sebagai berikut: 4

1. Etiologi. Apakah terjadi akibat penyakit kongenital, infeksius, hipertensif

atau iskemik.

13

2. Kelainan anatomis. Bagian jantung mana yang terlibat, apakah ada

hipertropi, dilatasi, atau keduanya. Katup mana yang terkena, apakah

bersifat regurgitasi dan/atau stenosis, dan apakah didapatkan infark

kardium.

3. Gangguan fisiologis. Apakah terdapat aritmia, apakah didapatkan bukti

adanya gagal jantung kongestif atau iskemia miokardium.

4. Gangguan fungsional. Seberapa besar aktivitas fisik dapat mempengaruhi

gejala.

Dalam mendiagnosis penyakit jantung, perlu disertakan klasifikasi fungsional

jantung menurut NYHA. Penentuan fungsi jantung sangat penting terutama bagi

pasien hamil dengan penyakit jantung. Pasien dengan NYHA kelas I dan II

memiliki risiko komplikasi yang lebih sedikit jika dibandingkan dengan kelas III

dan IV. Semua pasien yang mengalami gangguan kapasitas fungsional jantung

sesuai NYHA kelas III dan kelas IV selama kehamilan merupakan risiko tinggi,

tanpa tergantung apapun penyebabnya.3,4

Tabel 3. Sistem Klasifikasi Fungsional Jantung Menurut New York Heart Association (NYHA).2-5

KELAS DESKRIPSI

Kelas 1 Pasien dengan penyakit jantung tetapi tanpa adanya pembatasan aktivitas

fisik. Aktivitas fisik biasa tidak menimbulkan kelelahan, palpitasi, dispnea,

atau nyeri angina.

Kelas 2 Pasien dengan penyakit jantung mengakibatkan sedikit keterbatasan

aktivitas fisik. Akan merasa lebih baik dengan istrahat. Aktivitas fisik biasa

menimbulkan kelelahan, palpitasi, dispnea, atau nyeri angina.

Kelas 3 Pasien dengan penyakit jantung dengan adanya keterbatasan aktivitas fisik.

Nyaman saat istrahat. Aktivitas fisik yang ringan dapat menyebabkan

kelelahan, palpitasi, dispnea, atau nyeri angina.

Kelas 4 Pasien dengan penyakit jantung ditandai ketidakmampuan untuk

melakukan semua aktivitas fisik. Gejala insufisiensi jantung dapat muncul

saat istrahat. Jika aktifitas fisik dilakukan, ketidaknyamanan meningkat.

14

Pasien ini mengeluhkan sesak saat melakukan aktivitas sebagai ibu rumah

tangga, namun dalam anamnesis, tidak ditanyakan apakah pasien merasa membaik

dengan beristrahat. Dalam kasus ini, pasien tersebut di golongkan kedalam NYHA

kelas II.

Telah dijelaskan sebelumnya bahwa pasien dengan NYHA kelas II memiliki

faktor risiko komplikasi yang ringan pada kehamilan. Pada umumnya wanita

hamil dengan NYHA kelas I dan kelas II dapat melalui kehamilannya dengan

aman. Akan tetapi, khusus pada wanita dengan obstruksi ventrikel kiri, hipertensi

pulmonal, dan penyakit aorta yang fragile tidak hanya memperhatikan kelas

fungsional, tetapi juga dilihat kemungkinan perburukan gejala klinis yang dapat

mengancam keselamatan wanita hamil tersebut.6

E. Penatalaksanaan

Dalam kebanyakan kasus, manajemen melibatkan pendekatan tim ahli jantung

dengan anestesiologist dan dokter kandungan, dan spesialis lain sesuai kebutuhan.

Perubahan kardiovaskular yang terjadi pada wanita hamil cenderung buruk

ditoleransi oleh seorang individu dengan kelainan jantung sebelumnya, dan

rencana diformulasikan untuk meminimalkan efek kehamilan tersebut.5

Adapun hal-hal yang diperhatikan dalam penatalaksanaan umum adalah

sebagai berikut.4

a. Prekonsepsi

Pada semua wanita yang menunjukkan gejala dan tanda adanya penyakit

jantung sebaiknya dilakukan evaluasi menyeluruh tentang status kardiologinya

sebelum kehamilan. Evaluasi itu antara lain: 4

1. Riwayat penyakit jantung yang diderita beserta penanganannya

2. Pemeriksaan fisik umum

3. Pemeriksaan foto thoraks dan EKG 12 lead

4. Pemeriksaan pulse oxymetri

5. Pemeriksaan trans toraks ekokardiografi (untuk mencari lesi spesifik

maupun menentukkan fraksi ejeksi

6. Evaluasi status fungsional jantung (menurut NYHA atau ACC/AHA)

15

7. Pengelompokkan penyakit jantung berdasarkan kelompok risiko

8. Bila perlu dilakukan pemeriksaan MSCT scan jantung

Selain itu, dibutuhkan konseling individual oleh spesialis kandungan ataupun

kardiologi. 4

Kebanyakan wanita dengan penyakit jantung mengalami kehamilan yang

sukses, tetapi kepuasan dalam diagnosis dan manajemen pasien hamil dapat

memiliki konsekuensi yang mengerikan bagi ibu dan janin. Oleh karena itu

penting untuk mengevaluasi setiap wanita hamil dengan penyakit jantung untuk

risiko yang merugikan selama kehamilan, persalinan, dan pasca persalinan. Secara

umum, semua perempuan tersebut harus dirujuk ke pusat spesialis yang mana

perawatannya dilaksanakan bersama oleh dokter kandungan, ahli jantung, ahli

genetika klinis, dan neonatologist. Idealnya, pasien dengan penyakit jantung harus

berkonsultasi dengan dokter mereka sebelum mereka hamil. 2

Evaluasi dari pasien hamil dengan riwayat gagal jantung mencakup

pengkajian status fungsional (NYHA) dan optimalisasi pengobatan. Pemeriksaan

penunjang yang dapat dilakukan adalah elektrokardiogram, dan echocardiography

Doppler.2

Tujuan dari evaluasi medis adalah untuk mengoptimalkan hemodinamik

selama trimester pertama. Hal ini dapat dicapai dengan terapi rutin pada kongesti

paru, penurunan afterload jika diindikasikan, pengendalian hipertensi, dan

kateterisasi jantung kanan jika terdapat tanda-tanda fisik yang buruk. Dua tujuan

dapat dicapai dengan menggunakan rejimen yang sama dengan pasien CHF yang

tidak hamil seperti: digoksin, diuretik, restriksi natrium, dan vasodilator.2

b. Antepartum

Hal-hal yang perlu diperhatikan selama pasien melakukan kunjungan antenatal

antara lain: 4

1. Pendekatan multidisiplin

2. Konfirmasi usia kehamilan berdasarkan HPHT maupun USG

3. Pemeriksaan ekokardiografi janin dilakukan pada usia kehamilan 20-24

minggu khususnya pada ibu dengan penyakit jantung kongenital

16

4. Pemeriksaan kesejahteraan janin dilakukan untuk menilai pertumbuhan

janin baik dengan biometri janin, doppler velocimetry, maupun NST

dimulai saat usia kehamilan 30-34 minggu

5. Deteksi dini kelainan yang menyertai misalnya preeklampsia, anemia,

hipertiroid, maupun infeksi.

6. Perencanaan kapan terminasi kehamilan dan metode persalinannya. 4

c. Intrapartum

Induksi persalinan, penanganan persalinan, dan pasca persalinan memerlukan

perhatian dan keahlian khusus serta manajemen kolaboratif oleh dokter ahli

kandungan, ahli jantung, dan ahli anestesia, dengan pengalaman yang tinggi

terhadap unit dan obat maternal fetal. 4

d. Waktu kelahiran

Pada pasien dengan penyakit jantung lebih disarankan untuk melakukan

induksi persalinan. Waktu yang tepat sangatlah individual tergantung pada status

jantung gravida, skor bishop, kesejahteraan janin dan maturitas paru janin. 4

e. Induksi persalinan

Oksitosin dan amniotomi diindikasikan jika skor bishop >5. Waktu induksi

yang memanjang perlu dihindari jika serviks belum matang. Metode-metode

mekanik seperti penggunaan kateter foley lebih baik jika dibandingkan dengan

agen farmakologis, khususnya pada pasien dengan sianosis dimana adanya

penurunan tahanan vaskular sistemik atau tekanan darah akan sangat merugikan. 4

f. Monitor hemodinamik

Pulse Oxymetri dan pengawasan EKG digunakan sesuai kebutuhan. Tekanan

arteri sistemik dan denyut jantung ibu dipantau ketat dikarenakan anestesia lumbal

epidural dapat menyebabkan hipotensi. 4

g. Anestesia dan Analgesia

17

Penanganan untuk rasa sakit dan ketakutan juga berperan penting. Meskipun

analgesik intravena memberikan penatalaksanaan nyeri yang memuaskan bagi

beberapa wanita, namun analgesia epidural terus menerus tidak direkomendasikan

dalam banyak kasus. Masalah utama dengan analgesia konduksi adalah hipotensi

ibu. Hal ini sangat berbahaya pada wanita dengan shunts intracardiac di antaranya

aliran dapat dibalik. Darah dapat mengalir dari kanan ke kiri jantung atau aorta

dan dengan demikian dapat melewati paru-paru. Hipotensi juga bisa mengancam

jiwa dengan hipertensi paru atau stenosis aorta karena output ventrikel tergantung

pada preload memadai. Pada wanita dengan kondisi ini, konduksi analgesia

narkotik atau anestesi umum mungkin lebih baik.5

Untuk persalinan pervaginam pada wanita dengan gangguan jantung ringan,

analgesia epidural sering diberikan dengan sedasi intravena. Hal ini telah

dibuktikan dapat meminimalkan fluktuasi curah jantung intrapartum dan

memungkinkan penggunaan forsep atau vakum yang dapat membantu persalinan.

Blokade subarachnoid umumnya tidak dianjurkan pada wanita dengan penyakit

jantung yang signifikan. Untuk kelahiran sesar, epidural analgesia lebih disukai

oleh kebanyakan dokter dengan peringatan bila digunakan pada pasien dengan

hipertensi paru. Anestesi umum dengan thiopental endotrakeal, succinylcholine,

nitrous oxide, dan sedikitnya oksigen 30-persen juga telah terbukti memuaskan.5

h. Persalinan Pervaginam atau Perabdominam

Cara persalinan secara umum yang dipilih adalah pervaginam. Rencana

persalinan harus dilakukan perindividu, dan hal yang perlu diinformasikan adalah

waktu persalinan, metode persalinan, induksi persalinan, anastesia

analgesia/regional, dan monitoring yang diperlukan. Persalinan harus dilakukan di

pusat kesehatan tersier dengan tim perawatan multidisiplin. Secara umum

persalinan sesar dilakukan bila ada indikasi obstetrik. 4

Adapun indikasi obstetrik persalinan sesar adalah sebagai berikut: 4

1. Stenosis aorta berat (AS)

2. Bentuk hipertensi pulmonal berat (termasuk sindrom Eisenmenger)

3. Gagal jantung akut

18

4. Dipertimbangkan pada pasien dengan prostesis katup jantung mekanik

untuk mencegah masalah dengan persalinan pervaginam yang terencana.

5. Sindrom Marfan

6. Diseksi aorta kronik atau akut.

Prinsip umum manajemen intrapartum adalah meminimalkan stres

kardiovaskular. Pada sebagian besar kasus, prinsip ini akan dicapai dengan

penggunaan anestesia epidural inkremental awal lambat dan dibantu persalinan

pervaginam. 4

Saat persalinan, hindari posisi supinasi dan pasien berada dalam posisi lateral

dekubitus serta pemberian oksigen untuk meminimalisir dampak hemodinamik

dari kontraksi uterus. Kontraksi uterus harus dapat menurunkan kepala janin

hingga ke perineum tanpa adanya dorongan mengejan, untuk menghindari efek

samping dari manuver valsava. 4

Persalinan sebaiknya dibantu dengan forsep rendah atau ekstraksi vakum, dan

disarankan untuk melakukan monitoring denyut jantung janin secara terus

menerus. Berikut adalah beberapa hal yang perlu diperhatikan selama persalinan: 4

1. Monitoring ketat

2. Posisi left lateral dekubitus

3. Balans cairan

4. Bila memungkinkan pengukuran saturasi O2 dengan pulse oxymetri

5. Pada kasus risiko tinggi pertimbangkan monitoring invasif

6. Pertimbangkan penggunaan intrapartum analgesia

7. Mempercepat kala II

8. Pasien yang menggunakan warfarin harus dihentikan minimal 2

minggu sebelum persalinan dan diganti dengan heparin.

i. Pasca persalinan

Infus oksitosin intra vena lambat (<2 U/menit) deberikan setelah pengeluaran

plasenta. Metilergonovine dikontraindikasikan karena adanya risiko vasokontriksi

dan hipertensi melebihi 10%. Bantuan berupa pemasangan stolking elastik pada

19

tungkai bawah, dan ambulasi dini sangat penting untuk mengurangi risiko

tromboemboli. 4

Pemantauan hemodinamik harus dilanjutkan selama minimal 24 jam setelah

melahirkan. Wanita yang telah menunjukkan bukti sedikit atau tidak ada tekanan

jantung selama kehamilan atau persalinan mungkin masih dapat mengalami

dekompensasi postpartum. Oleh karena itu, penting dilakukan perawatan seteliti

mungkin hingga ke masa nifas. Perdarahan postpartum, anemia, infeksi, dan

tromboemboli merupakan komplikasi yang lebih serius pada wanita dengan

penyakit jantung. Dalam banyak misalnya, sepsis dan preeklamsia berat

disebabkan oleh edema paru atau diperburuk oleh edema permeabilitas yang

dihasilkan dari aktivasi endotel dan kebocoran kapiler-alveolar.4,5

j. Laktasi

Laktasi dapat berhubungan dengan risiko rendah terjadinya bakteremia

sekunder akibat mastitis. Pada pasien gangguan jantung berat atau simptomatis,

perlu dipertimbangkan untuk menyusui menggunakan botol.4

k. Sterilisasi dan Kontrasepsi

Jika sterilisasi tuba yang ingin dilakukan setelah persalinan pervaginam,

yang terbaik adalah untuk menunda prosedur ini sampai hemodinamik ibu telah

mendekati normal, dan ketika ibu tidak demam, tidak anemia, dan ambulates

normal.5

Pada kasus ini, penatalaksanaan yang perlu dilakukan terlebih dahulu yaitu

evaluasi kardiovaskular selama kehamilan. Pasien dengan pintas yang kecil atau

sedang (L-R shunt) tanpa hipertensi pulmonal atau regurgitasi katup mitral pada

umumnya akan mendapatkan keuntungan dari menurunnya resistensi vaskular

sistemik yang terjadi selama kehamilan. Namun pada kasus ini justru gradien

tekanan semakin meningkat sesuai dengan peningkatan stroke volume dan

hipervolemia pada trimester II, sehingga usia kehamilan yang semakin besar tidak

dapat ditoleransi dengan baik dan membutuhkan tindakan intervensi yaitu

terminasi kehamilan dengan melakukan seksio sesar. Hal ini bertujuan agar

20

keadaan hemodinamik dapat dijaga tetap stabil sebelum beban jantung ibu

semakin memberat mendekati masa persalinan (akhir trimester 3). 3

Walaupun cardiac output meningkat baik pada pembiusan umum maupun

epidural, tetapi peningkatannya (30%) masih di bawah kenaikan selama kelahiran

spontan (50%). Perlu diingat bahwa terjadi aliran darah balik seperti autotransfusi

sewaktu his sebanyak 300-400 cc/kontraksi. Kejadian ini akan memperberat kerja

jantung. Oleh karena itu, seksio sesar pada kasus kehamilan dengan penyakit

jantung sangat dipertimbangkan terutama bila kondisi janin telah mencapai aterm

atau jika terjadi gejala klinis progresif yang dapat merugikan ibu, sebelum janin

mencapai aterm.3,6

Pada wanita dengan gangguan jantung, dimana kehamilan dapat memberikan

gambaran klinis yang signifikan atau risiko medis sebaiknya dilakukan sterilisasi

berupa tubektomi terutama pada gangguan jantung NYHA kelas III dan IV.

Tubektomi merupakan jenis kontrasepsi mantap pada wanita yang bersifat

ireversibel dan dijalankan secara sukarela. Tubektomi diindikasikan pada wanita

yang menginginkan kontrasepsi permanen. Keuntungan tubektomi yaitu 1)

motivasi hanya dilakukan sekali saja, 2) efektivitas hampir 100%, 3) tidak

mempengaruhi libido seksualitas, dan 4) kegagalan dari pihak pasien tidak ada.6

Pada kasus ini, telah dilakukan tubektomi pada tahun 2011, namun masih

terjadi kehamilan pada tahun 2012. Kegagalan tubektomi yang terjadi dapat

disebabkan oleh dua faktor utama, pertama surgical error yang meliputi transeksi

dari round ligament atau transeksi pada tuba hanya dilakukan parsial, dan kedua

terbentuk traktus fistula atau reanastomosis spontan pada kedua ujung tuba.6

F. Komplikasi

Pada wanita hamil dengan gangguan jantung dapat terjadi berbagai

komplikasi seperti gagal jantung kongestif, edema paru, kematian, dan abortus.

Siu dkk memperluas klasifikasi NYHA dan mengembangkan sistem penilaian

untuk memprediksi komplikasi jantung selama kehamilan. Sistem ini didasarkan

pada analisis prospektif terhadap 562 wanita hamil dengan penyakit jantung

dalam 617 kehamilan di 13 rumah sakit pendidikan Kanada.4,5

21

Tabel 4. Prediktor Risiko Maternal untuk Komplikasi Jantung 4-6

KRITERIA CONTOH POIN

Riwayat sakit jantung

sebelumnya

Riwayat gagal jantung, serangan iskemik

transien, aritmia, atau stroke sebelum

kehamilan.

1

Wanita dengan NYHA

kelas III atau IV atau

sianosis

1

Obstruksi jantung kiri katup mitral < 2 cm2, katup aorta <1,5 cm2, atau

gradien puncak arus keluar ventrikel kiri > 30

mm Hg dengan echocardiography. 1

Obstruksi sisi kiri ditandai

dengan

LVEF < 40%, kardiomiopati restriktif, atau

kardiomiopati hipertropik 1

Risiko edema paru, aritmia berkelanjutan, stroke, serangan jantung, atau

kematian jantung akan meningkat bila memiliki salah satu faktor tersebut di atas

dan akan semakin bertambah bila memiliki dua faktor atau lebih.5

Tabel 5. Persentase risiko komplikasi maternal.5

Jumlah prediktorRisiko kejadian gangguan jantung

dalam kehamilan

0 5%

1 27%

>1 75%

Faktor risiko obstetri yang sering termasuk yaitu umur ibu (risiko meningkat

pada umur < 20 dan > 35 tahun) , riwayat dilatasi prematur, ruptur membran,

serviks inkompeten, gestasi multipel dan riwayat operasi sesar.5

22

Faktor ibu yang bisa meningkatkan faktor risiko janin termasuk NYHA

kelas III dan IV dan sianosis, obstruksi jantung kiri, gestasi multipel, atau

pemakaian antikoagulasi oral saat hamil. Faktor risiko bukan jantung termasuk

merokok.4,5

Selain dari permasalahan yang bisa timbul pada ibu, seorang dokter juga

harus memperhitungkan risiko yang mungkin terjadi kepada janin yang

dikandung. Adapun pengaruh penyakit jantung terhadap janin yaitu dapat

menyebabkan prematuritas, dismaturitas atau pertumbuhan janin terhambat, lahir

dengan skor apgar rendah, dan kematian janin dalam rahim (KJDR).5,7

G. Prognosis

Pada banyak wanita dengan penyakit jantung, prognosis umumnya baik.

Wanita dengan penyakit jantung kongenital asianotik memiliki prognosis yang

lebih baik dibanding dengan penyakit jantung kongenital sianotik. Banyak ahli

yang mengatakan bahwa seorang wanita dengan penyakit jantung risiko tinggi

harus mencegah kehamilan oleh karena tingginya risiko kematian ibu. Keadaan ini

meliputi hipertensi pulmonal dengan atau tanpa septal defek, obstruksi aliran

traktus ventrikel kiri yang hebat, penyakit jantung sianotik, dan marfan syndrom

dengan keterlibatan aortic root.5

Pada penderita VSD, kehamilan umumnya masih dapat ditoleransi. Namun,

kadang-kadang dapat disertai gagal jantung kongestif atau aritmia selama masa

kehamilan dan perlu diterapi. Jika VSD tidak disertai hipertensi pulmonal, maka

tidak akan mempengaruhi mortilitas maternal. Pada ibu yang lesinya tidak

dikoreksi, mortilitas janin dapat mencapai 20%. Kemungkinan janin mempunyai

penyakit jantung bawaan sekitar 5-10 %, dan nilai ini tidak berubah walaupun

telah dilakukan tindakan bedah koreksi sebelumnya.1

23

DAFTAR PUSTAKA

1. Anwar, TB. Wanita Kehamilan dan Penyakit Jantung. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatra Utara: Usu Repository; 2004. hal. 1-33.

2. DeCherney, AH., et al. Current Diagnosis & Treatment Obstetrics & Gynecology, Tenth Edition. New York: The McGraw-Hill; 2003. p. 22.1-9.

3. Nasution, SA. Kehamilan Pada Penyakit Jantung. Dalam Sudoyo AW, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, jilid III, edisi IV. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2007. Hal.1669-1672.

4. Karkata, MK., dkk. Panduan Penatalaksanaan Kasus Obstetri. Jakarta: Komisi Pengabdian Masyarakat Himpunanan Kedokteran Feto Maternal POGI; 2012. hal. 50-75.

5. Cunningham FG., et al. William’s Obstetrics, 23rd edition. New York. The McGraw-Hill. 2007. p. 44.1-36.

6. Sedyawan, JH. Penyakit Jantung Katup. Dalam Saifuddin, AB., dkk. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2008. Hal 766-69.

7. Mochtar, R., Lutan Delfi. Sinopsis Obstetri, Jilid 1. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 1998. hal 137-41.

24