carcinoma mammae
DESCRIPTION
berisi penjelasan lengkap tentang carcinoma mammaeTRANSCRIPT
Carcinoma Mammae
Dextra
Putu Aryaguna Pratama 14710200
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA
RSU dr. H. Koesnadi
Bondowoso
2015
LAPORAN
IDENTITAS PASIEN :
Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 52 Tahun
Alamat : Arjasa RT 04 RW 02, Situbondo
No. RM : 66 69 67
MRS : 29 Juli 2015 12.00 WIB
KRS : 30 Juli 2015 18.00 WIB
ANAMNESIS
Keluhan Utama : Nyeri pada luka post-operasi
Riwayat Penyakit Sekarang
Nyeri luka post-operasi sejak post-operasi tanggal 11 Juni 2015.
Nyeri kepala disangkal.
Mual muntah disangkal.
Nyeri telan disangkal.
Nyeri abdomen disangkal.
Sesak nafas disangkal.
Makan (+) Minum (+).
Buang air kecil (+).
Buang air besar: (-) sejak seminggu
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengeluhkan memiliki benjolan di payudara kanan sejak ± 2 tahun yang lalu. Benjolan
terasa makin lama makin membesar. Pasien tidak mengeluhkan nyeri pada benjolan. Pasien
kontrol sebanyak 3 kali ke sebuah klinik di daerah Banyuwangi dan dikatakan bahwa ukuran
benjolan sekitar 2,5 cm dan letaknya di bawah payudara. Operasi pertama dilakukan pada sekitar
bulan Februari 2013 bertempat di klinik itu untuk mengambil benjolannya dan dioperasi oleh
dokter spesialis bedah. Sebelum dan setelah operasi pertama, pasien tidak mendapatkan terapi
kemo. Kurang lebih 1 tahun setelah operasi pertama, muncul benjolan lagi di payudara kanan
yang sifatnya juga tidak nyeri dan makin lama makin membesar dan tempatnya berbeda dengan
benjolan pertama, pasien mengatakan tempat benjolan di sekitar atas puting kanan. Pasien rutin
melakukan kontrol ke RSUD dr. Abdoer Rahem pada saat mulai terasa ada benjolan lagi. Tetapi
karena letak rumah pasien jauh dari rumah sakit, pasien dianjurkan untuk kontrol di puskesmas
oleh pihak rumah sakit. Setelah benjolan membesar sampai 1,5 cm, sampel darah pasien diambil
di RSUD dr. Abdoer Rahem dan dikirim ke Jember untuk diperiksa oleh dokter spesialis patologi
anatomi. Setelah dokter spesialis bedah di RSUD dr. Abdoer Rahem menerima hasil
pemeriksaan FNA dari Jember, pasien langsung dirujuk untuk dilakukan operasi di RSUD dr. H.
Koesnadi Bondowoso. Pada sekitar tanggal 11 Juni 2015, dilakukan operasi kedua pada pasien
untuk mengangkat sel tumor ganas beserta payudara kanannya. Setelah operasi kedua sampai
hari ini, pasien tidak mengeluhkan terdapat benjolan lagi, pasien hanya mengeluhkan nyeri post
pada jaritan post-operasi.
- Pasien menyangkal riwayat hipertensi.
- Pasien menyangkal riwayat DM.
Riwayat Penyakit dalam Keluarga
Pasien mengatakan bahwa kakak perempuannya pernah mempunyai keluhan yang sama dan
sudah dioperasi sebanyak 3 kali di RSUD dr. Abdoer Rahem.
Riwayat Pribadi/Sosial/Lingkungan
- Pasien mengatakan mengalami mens pertama pada umur 14 tahun. Pasien mempunyai 2
anak kandung. Anak pertama dilahirkan saat pasien berumur 15 tahun dan anak kedua
dilahirkan pada saat pasien berumur 30 tahun.
- Tingkat pendidikan pasien hanya sampai SD, setelah tamat SD pasien langsung menikah.
- Pasien tidak pernah minum jamu, kopi, atau obat-obatan herbal. Pasien mengatakan
terkadang mengkonsumsi teh.
- Pekerjaan pasien sehari-sehari sebagai buruh tani.
Riwayat Pengobatan
Pasien mengatakan setelah kelahiran anak pertama, pasien mengkonsumsi pil kb rutin selama 15
tahun, lalu pasien dengan suami memutuskan untuk mempunyai anak kedua, dan setelah
kelahiran anak kedua, pasien memakai kb susuk yang diganti setiap 5 tahun sekali. Pasien
mengatakan semenjak memakai kb susuk, pasien tidak pernah mengalami mens sampai hari ini.
PEMERIKSAAN FISIK
STATUS PRESENT
Kesan umum : sedang
Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 100/60 mmHg
Nadi : 60 x/menit, reguler
RR : 24 x/menit,
Suhu : 36°C
BB : 43 kg
TB : 160 cm
BMI : 16,8 (Underweight)
STATUS GENERAL
KEPALA : Normal, simetris.
MATA : cowong (-), konjungtiva pucat (-), ikterus (-)
THT : telinga : sekret (-), hidung : napas cuping hidung (-),
tenggorokan : faring hiperemis (-), T1/T1 hiperemis (-)
MULUT : Lidah : bercak hitam (+), bibir: sianosis (-)
LEHER : tidak ada pembesaran kelenjar, kaku kuduk (-)
THORAX
COR :
Inspeksi : precordial bulging (-), ictus cordis (-)
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Auskultasi : S1 & S2 normal dan reguler, gallop (-), murmur (-) seluruh katub,
punctum maksimum di ICS IV parasternal sinistra diastole
PULMO:
Inspeksi : bentuk normal, simetris, retraksi (-).
Palpasi : gerakan dada simetris, vokal normal di kedua paru
Auskultasi : rhonchi (-/-), wheezing (-/-)
ABDOMEN
Inspeksi : distensi (-), hernia umbilikalis (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Palpasi : nyeri tekan (-), turgor kulit kembali
Hepar : tidak teraba
Lien : tidak teraba
Perkusi : Timpani, asites (-)
EKSTREMITAS :
Akral dingin (-), edema (-)
Capillary refill time < 2 detik
KULIT : sianosis (-)
GENETALIA EKSTERNA : Tidak tampak kelainan
DIAGNOSIS KERJA
Pro-Kemo ke-6 Ca Mammae
RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG
Cek DL, Gula Darah, LFT, RFT.
TERAPI/TINDAKAN
- MRS
- IVFD Natrium Klorida 0,9% 14 tpm
- Nasi 3 x 1 porsi
- Dexamethasone 4 amp/drip
- Ranitidin 2 amp/drip
- Granisetron 3 mg
- Paxus 20 mg
- Doxorubicin 60 mg
- Monitoring: tanda vital, keluhan
HASIL LABORATORIUM
Darah lengkap & Gula Darah
Tanggal 12 Maret 2015
Hasil Satuan Rujukan
LED 1 Jam 39 Mm P: 0-10
W: 0-20
HB 11,5 g% P: 14-18
W: 12-15
Leukosit 9.200 /mm 4.000-10.000
Segmen 68 % 50-70
Limfosit 25 % 20-40
Monosit 7 % 2-8
Hematokrit 33 % P: 40-70
W: 37-48
Trombosit 273.000 /mm 150.000-
400.000
Gula Darah
Hasil Satuan Rujukan
Sewaktu 92 mgr%
Tanggal 7 Juli 2015
Hasil Satuan Rujukan
LED 1 Jam 47 Mm P: 0-10
W: 0-20
HB 9,7 g% P: 14-18
W: 12-15
Leukosit 10.600 /mm 4.000-10.000
Trombosit 490.000 /mm 150.000-
400.000
Tanggal 29 Juli 2015
Hasil Satuan Rujukan
LED 1 Jam 52 Mm P: 0-10
W: 0-20
HB 9,4 g% P: 14-18
W: 12-15
Leukosit 8.800 /mm 4.000-10.000
Segmen 69 % 50-70
Limfosit 27 % 20-40
Monosit 4 % 2-8
Hematokrit 26 % P: 40-70
W: 37-48
Trombosit 419.000 /mm 150.000-
400.000
LFT
Tanggal 12 Maret 2015
Hasil Satuan Rujukan
SGOT 24 U/I P: 37 W: 31
SGPT 14 U/I P: 42 W: 32
Tanggal 7 Juli 2015
Tanggal 29 Juli 2015
RFT
Tanggal 12 Maret 2015
Hasil Satuan Rujukan
Kreatinin 1,27 mgr% P: 0,6-1,1 W:
0,5-0,9
Urea 45 mgr% 10-50
Tanggal 7 Juli 2015
Hasil Satuan Rujukan
SGOT 34 U/I P: 37 W: 31
SGPT 42 U/I P: 42 W: 32
Hasil Satuan Rujukan
SGOT 19 U/I P: 37 W: 31
SGPT 14 U/I P: 42 W: 32
Alkali
Phospatase
59 U/I P: 80-306 W:
64-306
Albumin 4,02 g% 3,5-5,6
Hasil Satuan Rujukan
Kreatinin 0,63 mgr% P: 0,6-1,1 W:
0,5-0,9
Urea 44 mgr% 10-50
HASIL USG ABDOMEN
Tanggal 18 Februari 2015
- Hepar: Ukuran normal, sudut tajam, permukaan regular, echoparenchym homogen normal, system porta/vaskuler/bilier tidak melebar. Nodul/kista (-)
- Gall bladder: ukuran normal, dinding tak menebal, batu/sludge/massa (-). CBD tak melebar
- Pankreas: Ukuran normal, echoparenchym homogeny normal, tidak tampak lesi kistik/solid patologis
- Lien: Ukuran normal, tepi tajam, permukaan rata, echoparenchym homogeny, nodul/kista (-)
- Ren D/S: Ukuran normal, Echo cortex normal, batas cortex medulla tegas, system pelviocalyceal D/S tak melebar. Tak tampak batu/kista
- VU: Terisi urine optimal, dinding regular tak menebal, tidak tampak massa/batu
- Uterus dan adnexa D/S: ukuran normal, kedudukan uterus retroversi, tak tampak lesi patologis
- Tak tampak echo cairan bebas intra abdomen maupun limfadenopati paraaorta abdominalis
Kesimpulan:
- Tak tampak proses metastasis pada hepar maupun limfadenopati paraaorta abdominalis
HASIL PEMERIKSAAN FNA
Tanggal 6 Februari 2015
- Lokasi Aspirasi:
Tumor di payudara kanan, pada tepi atas areola mamma, padat, diameter 1x1 cm,
berbatas jelas dan mobil.
- Mikroskopis:
Didapatkan banyak kelompok-kelompok sel epitel yang kecil-kecil, sedikit polimorfik,
sedikit anisositosis, inti bulat sampai lonjong berlekuk berkromatin kasar. Sebagian sel-
sel tersusun berderet 1-2 lapisan.
Tidak terdapat sel bipolar jinak.
- Kesimpulan:
Lobular carcinoma mamma dextra.
SOAP
29 Juli 2015 16.00
S/ Panas (-), mual (-), muntah (-), sakit kepala (-), nyeri telan (-), nyeri perut (-), nyeri dada (+, luka post-op), BAK (+), BAB (-), Makan/minum (+) normal
O/ Kesadaran : CM
KU : Sedang
Tensi : 110/60 mmHg
Nadi : 60x/menit
RR : 24x/menit
Suhu : 35,8o C
K/L : Normal, simetris, Pembesaran KGB (-)
A (-)/I (-)/C (-)/ D (-)
Thorax : Normal, simetris, retraksi (-)
Cor : S1 S2 Tunggal, Gallop (-), Murmur (-), punctum maksimum di ICS IV parasternal sinistra
Pulmo : Vesikuler, rhonci -/-, wheezing –
Abdomen : Flat, Bising usus (+) Normal, supel, nyeri tekan (-)
Extremitas : Akral hangat, Capillary refill time < 2 detik
A/ Pro Kemoterapi ke-6 Carcinoma Mammae Dextra
P/ IVFD Natrium Klorida 0,9% 14 tpm
Transfusi PRC I
DL, LFT.
30 Juli 2015 06.00
S/ Panas (-), mual (-), muntah (-), sakit kepala (-), nyeri telan (-), nyeri perut (-), nyeri dada (+, luka post-op), BAK (+), BAB (-), Makan/minum (+) normal
O/ Kesadaran : CM
KU : Sedang
Tensi : 100/60 mmHg
Nadi : 60x/menit
RR : 24x/menit
Suhu : 36oC
K/L : Normal, simetris, Pembesaran KGB (-)
A (-)/I (-)/C (-)/ D (-)
Thorax : Normal, simetris, retraksi (-)
Cor : S1 S2 Tunggal, Gallop (-), Murmur (-) punctum maksimum di ICS IV parasternal sinistra
Pulmo : Vesikuler, rhonci -/-, wheezing –
Abdomen : Flat, Bising usus (+) Normal, supel, nyeri tekan (-)
Extremitas : Akral hangat, Capillary refill time < 2 detik
A/ Pro Kemoterapi ke-6 Carcinoma Mammae Dextra
P/ IVFD Natrium Klorida 0,9% 14 tpm
Dexamethasone 4 amp/drip
Ranitidin 2 amp/drip
Granisetron 3mg
Paxus 20 mg
Doxorubicin 60 mg
30 Juli 2015 18.00
S/ Panas (-), mual (-), muntah (-), sakit kepala (+), nyeri telan (-), nyeri perut (-), nyeri dada (-), BAK (+), BAB (-), Makan/minum (+) normal
O/ Kesadaran : CM
KU : Sedang
Tensi : 110/60 mmHg
Nadi : 56x/menit
RR : 22x/menit
Suhu : 36,2oC
K/L : Normal, simetris, Pembesaran KGB (-)
A (-)/I (-)/C (-)/ D (-)
Thorax : Normal, simetris, retraksi (-)
Cor : S1 S2 Tunggal, Gallop (-), Murmur (-) punctum maksimum di ICS IV parasternal sinistra
Pulmo : Vesikuler, rhonci -/-, wheezing –
Abdomen : Flat, Bising usus (+) Normal, supel, nyeri tekan (-)
Extremitas : Akral hangat, Capillary refill time < 2 detik
A/ Pro Kemoterapi ke-6 Carcinoma Mammae Dextra
P/ Off infus
KRS