carcinoma mammae

17
Carcinoma Mammae Dextra Putu Aryaguna Pratama 14710200 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA RSU dr. H. Koesnadi Bondowoso 2015

Upload: aryagunapratama

Post on 01-Feb-2016

60 views

Category:

Documents


0 download

DESCRIPTION

berisi penjelasan lengkap tentang carcinoma mammae

TRANSCRIPT

Page 1: Carcinoma Mammae

Carcinoma Mammae

Dextra

Putu Aryaguna Pratama 14710200

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA

RSU dr. H. Koesnadi

Bondowoso

2015

Page 2: Carcinoma Mammae

LAPORAN

IDENTITAS PASIEN :

Nama : Ny. S

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 52 Tahun

Alamat : Arjasa RT 04 RW 02, Situbondo

No. RM : 66 69 67

MRS : 29 Juli 2015 12.00 WIB

KRS : 30 Juli 2015 18.00 WIB

ANAMNESIS

Keluhan Utama : Nyeri pada luka post-operasi

Riwayat Penyakit Sekarang

Nyeri luka post-operasi sejak post-operasi tanggal 11 Juni 2015.

Nyeri kepala disangkal.

Mual muntah disangkal.

Nyeri telan disangkal.

Nyeri abdomen disangkal.

Sesak nafas disangkal.

Makan (+) Minum (+).

Buang air kecil (+).

Buang air besar: (-) sejak seminggu

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengeluhkan memiliki benjolan di payudara kanan sejak ± 2 tahun yang lalu. Benjolan

terasa makin lama makin membesar. Pasien tidak mengeluhkan nyeri pada benjolan. Pasien

kontrol sebanyak 3 kali ke sebuah klinik di daerah Banyuwangi dan dikatakan bahwa ukuran

benjolan sekitar 2,5 cm dan letaknya di bawah payudara. Operasi pertama dilakukan pada sekitar

bulan Februari 2013 bertempat di klinik itu untuk mengambil benjolannya dan dioperasi oleh

dokter spesialis bedah. Sebelum dan setelah operasi pertama, pasien tidak mendapatkan terapi

kemo. Kurang lebih 1 tahun setelah operasi pertama, muncul benjolan lagi di payudara kanan

Page 3: Carcinoma Mammae

yang sifatnya juga tidak nyeri dan makin lama makin membesar dan tempatnya berbeda dengan

benjolan pertama, pasien mengatakan tempat benjolan di sekitar atas puting kanan. Pasien rutin

melakukan kontrol ke RSUD dr. Abdoer Rahem pada saat mulai terasa ada benjolan lagi. Tetapi

karena letak rumah pasien jauh dari rumah sakit, pasien dianjurkan untuk kontrol di puskesmas

oleh pihak rumah sakit. Setelah benjolan membesar sampai 1,5 cm, sampel darah pasien diambil

di RSUD dr. Abdoer Rahem dan dikirim ke Jember untuk diperiksa oleh dokter spesialis patologi

anatomi. Setelah dokter spesialis bedah di RSUD dr. Abdoer Rahem menerima hasil

pemeriksaan FNA dari Jember, pasien langsung dirujuk untuk dilakukan operasi di RSUD dr. H.

Koesnadi Bondowoso. Pada sekitar tanggal 11 Juni 2015, dilakukan operasi kedua pada pasien

untuk mengangkat sel tumor ganas beserta payudara kanannya. Setelah operasi kedua sampai

hari ini, pasien tidak mengeluhkan terdapat benjolan lagi, pasien hanya mengeluhkan nyeri post

pada jaritan post-operasi.

- Pasien menyangkal riwayat hipertensi.

- Pasien menyangkal riwayat DM.

Riwayat Penyakit dalam Keluarga

Pasien mengatakan bahwa kakak perempuannya pernah mempunyai keluhan yang sama dan

sudah dioperasi sebanyak 3 kali di RSUD dr. Abdoer Rahem.

Riwayat Pribadi/Sosial/Lingkungan

- Pasien mengatakan mengalami mens pertama pada umur 14 tahun. Pasien mempunyai 2

anak kandung. Anak pertama dilahirkan saat pasien berumur 15 tahun dan anak kedua

dilahirkan pada saat pasien berumur 30 tahun.

- Tingkat pendidikan pasien hanya sampai SD, setelah tamat SD pasien langsung menikah.

- Pasien tidak pernah minum jamu, kopi, atau obat-obatan herbal. Pasien mengatakan

terkadang mengkonsumsi teh.

- Pekerjaan pasien sehari-sehari sebagai buruh tani.

Riwayat Pengobatan

Page 4: Carcinoma Mammae

Pasien mengatakan setelah kelahiran anak pertama, pasien mengkonsumsi pil kb rutin selama 15

tahun, lalu pasien dengan suami memutuskan untuk mempunyai anak kedua, dan setelah

kelahiran anak kedua, pasien memakai kb susuk yang diganti setiap 5 tahun sekali. Pasien

mengatakan semenjak memakai kb susuk, pasien tidak pernah mengalami mens sampai hari ini.

PEMERIKSAAN FISIK

STATUS PRESENT

Kesan umum : sedang

Kesadaran : compos mentis

Tekanan darah : 100/60 mmHg

Nadi : 60 x/menit, reguler

RR : 24 x/menit,

Suhu : 36°C

BB : 43 kg

TB : 160 cm

BMI : 16,8 (Underweight)

STATUS GENERAL

KEPALA : Normal, simetris.

MATA : cowong (-), konjungtiva pucat (-), ikterus (-)

THT : telinga : sekret (-), hidung : napas cuping hidung (-),

tenggorokan : faring hiperemis (-), T1/T1 hiperemis (-)

MULUT : Lidah : bercak hitam (+), bibir: sianosis (-)

LEHER : tidak ada pembesaran kelenjar, kaku kuduk (-)

THORAX

COR :

Inspeksi : precordial bulging (-), ictus cordis (-)

Palpasi : ictus cordis tidak teraba

Auskultasi : S1 & S2 normal dan reguler, gallop (-), murmur (-) seluruh katub,

punctum maksimum di ICS IV parasternal sinistra diastole

Page 5: Carcinoma Mammae

PULMO:

Inspeksi : bentuk normal, simetris, retraksi (-).

Palpasi : gerakan dada simetris, vokal normal di kedua paru

Auskultasi : rhonchi (-/-), wheezing (-/-)

ABDOMEN

Inspeksi : distensi (-), hernia umbilikalis (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal

Palpasi : nyeri tekan (-), turgor kulit kembali

Hepar : tidak teraba

Lien : tidak teraba

Perkusi : Timpani, asites (-)

EKSTREMITAS :

Akral dingin (-), edema (-)

Capillary refill time < 2 detik

KULIT : sianosis (-)

GENETALIA EKSTERNA : Tidak tampak kelainan

DIAGNOSIS KERJA

Pro-Kemo ke-6 Ca Mammae

RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG

Cek DL, Gula Darah, LFT, RFT.

TERAPI/TINDAKAN

- MRS

- IVFD Natrium Klorida 0,9% 14 tpm

- Nasi 3 x 1 porsi

Page 6: Carcinoma Mammae

- Dexamethasone 4 amp/drip

- Ranitidin 2 amp/drip

- Granisetron 3 mg

- Paxus 20 mg

- Doxorubicin 60 mg

- Monitoring: tanda vital, keluhan

HASIL LABORATORIUM

Darah lengkap & Gula Darah

Tanggal 12 Maret 2015

Hasil Satuan Rujukan

LED 1 Jam 39 Mm P: 0-10

W: 0-20

HB 11,5 g% P: 14-18

W: 12-15

Leukosit 9.200 /mm 4.000-10.000

Segmen 68 % 50-70

Limfosit 25 % 20-40

Monosit 7 % 2-8

Hematokrit 33 % P: 40-70

W: 37-48

Trombosit 273.000 /mm 150.000-

400.000

Gula Darah

Hasil Satuan Rujukan

Sewaktu 92 mgr%

Page 7: Carcinoma Mammae

Tanggal 7 Juli 2015

Hasil Satuan Rujukan

LED 1 Jam 47 Mm P: 0-10

W: 0-20

HB 9,7 g% P: 14-18

W: 12-15

Leukosit 10.600 /mm 4.000-10.000

Trombosit 490.000 /mm 150.000-

400.000

Tanggal 29 Juli 2015

Hasil Satuan Rujukan

LED 1 Jam 52 Mm P: 0-10

W: 0-20

HB 9,4 g% P: 14-18

W: 12-15

Leukosit 8.800 /mm 4.000-10.000

Segmen 69 % 50-70

Limfosit 27 % 20-40

Monosit 4 % 2-8

Hematokrit 26 % P: 40-70

W: 37-48

Trombosit 419.000 /mm 150.000-

400.000

Page 8: Carcinoma Mammae

LFT

Tanggal 12 Maret 2015

Hasil Satuan Rujukan

SGOT 24 U/I P: 37 W: 31

SGPT 14 U/I P: 42 W: 32

Tanggal 7 Juli 2015

Tanggal 29 Juli 2015

RFT

Tanggal 12 Maret 2015

Hasil Satuan Rujukan

Kreatinin 1,27 mgr% P: 0,6-1,1 W:

0,5-0,9

Urea 45 mgr% 10-50

Tanggal 7 Juli 2015

Hasil Satuan Rujukan

SGOT 34 U/I P: 37 W: 31

SGPT 42 U/I P: 42 W: 32

Hasil Satuan Rujukan

SGOT 19 U/I P: 37 W: 31

SGPT 14 U/I P: 42 W: 32

Alkali

Phospatase

59 U/I P: 80-306 W:

64-306

Albumin 4,02 g% 3,5-5,6

Page 9: Carcinoma Mammae

Hasil Satuan Rujukan

Kreatinin 0,63 mgr% P: 0,6-1,1 W:

0,5-0,9

Urea 44 mgr% 10-50

HASIL USG ABDOMEN

Tanggal 18 Februari 2015

Page 10: Carcinoma Mammae

- Hepar: Ukuran normal, sudut tajam, permukaan regular, echoparenchym homogen normal, system porta/vaskuler/bilier tidak melebar. Nodul/kista (-)

- Gall bladder: ukuran normal, dinding tak menebal, batu/sludge/massa (-). CBD tak melebar

- Pankreas: Ukuran normal, echoparenchym homogeny normal, tidak tampak lesi kistik/solid patologis

- Lien: Ukuran normal, tepi tajam, permukaan rata, echoparenchym homogeny, nodul/kista (-)

- Ren D/S: Ukuran normal, Echo cortex normal, batas cortex medulla tegas, system pelviocalyceal D/S tak melebar. Tak tampak batu/kista

- VU: Terisi urine optimal, dinding regular tak menebal, tidak tampak massa/batu

- Uterus dan adnexa D/S: ukuran normal, kedudukan uterus retroversi, tak tampak lesi patologis

- Tak tampak echo cairan bebas intra abdomen maupun limfadenopati paraaorta abdominalis

Kesimpulan:

- Tak tampak proses metastasis pada hepar maupun limfadenopati paraaorta abdominalis

HASIL PEMERIKSAAN FNA

Tanggal 6 Februari 2015

- Lokasi Aspirasi:

Tumor di payudara kanan, pada tepi atas areola mamma, padat, diameter 1x1 cm,

berbatas jelas dan mobil.

- Mikroskopis:

Didapatkan banyak kelompok-kelompok sel epitel yang kecil-kecil, sedikit polimorfik,

sedikit anisositosis, inti bulat sampai lonjong berlekuk berkromatin kasar. Sebagian sel-

sel tersusun berderet 1-2 lapisan.

Tidak terdapat sel bipolar jinak.

- Kesimpulan:

Lobular carcinoma mamma dextra.

Page 11: Carcinoma Mammae

SOAP

29 Juli 2015 16.00

S/ Panas (-), mual (-), muntah (-), sakit kepala (-), nyeri telan (-), nyeri perut (-), nyeri dada (+, luka post-op), BAK (+), BAB (-), Makan/minum (+) normal

O/ Kesadaran : CM

KU : Sedang

Tensi : 110/60 mmHg

Nadi : 60x/menit

RR : 24x/menit

Suhu : 35,8o C

K/L : Normal, simetris, Pembesaran KGB (-)

A (-)/I (-)/C (-)/ D (-)

Thorax : Normal, simetris, retraksi (-)

Cor : S1 S2 Tunggal, Gallop (-), Murmur (-), punctum maksimum di ICS IV parasternal sinistra

Pulmo : Vesikuler, rhonci -/-, wheezing –

Abdomen : Flat, Bising usus (+) Normal, supel, nyeri tekan (-)

Extremitas : Akral hangat, Capillary refill time < 2 detik

A/ Pro Kemoterapi ke-6 Carcinoma Mammae Dextra

P/ IVFD Natrium Klorida 0,9% 14 tpm

Transfusi PRC I

DL, LFT.

Page 12: Carcinoma Mammae

30 Juli 2015 06.00

S/ Panas (-), mual (-), muntah (-), sakit kepala (-), nyeri telan (-), nyeri perut (-), nyeri dada (+, luka post-op), BAK (+), BAB (-), Makan/minum (+) normal

O/ Kesadaran : CM

KU : Sedang

Tensi : 100/60 mmHg

Nadi : 60x/menit

RR : 24x/menit

Suhu : 36oC

K/L : Normal, simetris, Pembesaran KGB (-)

A (-)/I (-)/C (-)/ D (-)

Thorax : Normal, simetris, retraksi (-)

Cor : S1 S2 Tunggal, Gallop (-), Murmur (-) punctum maksimum di ICS IV parasternal sinistra

Pulmo : Vesikuler, rhonci -/-, wheezing –

Abdomen : Flat, Bising usus (+) Normal, supel, nyeri tekan (-)

Extremitas : Akral hangat, Capillary refill time < 2 detik

A/ Pro Kemoterapi ke-6 Carcinoma Mammae Dextra

P/ IVFD Natrium Klorida 0,9% 14 tpm

Dexamethasone 4 amp/drip

Ranitidin 2 amp/drip

Granisetron 3mg

Paxus 20 mg

Page 13: Carcinoma Mammae

Doxorubicin 60 mg

30 Juli 2015 18.00

S/ Panas (-), mual (-), muntah (-), sakit kepala (+), nyeri telan (-), nyeri perut (-), nyeri dada (-), BAK (+), BAB (-), Makan/minum (+) normal

O/ Kesadaran : CM

KU : Sedang

Tensi : 110/60 mmHg

Nadi : 56x/menit

RR : 22x/menit

Suhu : 36,2oC

K/L : Normal, simetris, Pembesaran KGB (-)

A (-)/I (-)/C (-)/ D (-)

Thorax : Normal, simetris, retraksi (-)

Cor : S1 S2 Tunggal, Gallop (-), Murmur (-) punctum maksimum di ICS IV parasternal sinistra

Pulmo : Vesikuler, rhonci -/-, wheezing –

Abdomen : Flat, Bising usus (+) Normal, supel, nyeri tekan (-)

Extremitas : Akral hangat, Capillary refill time < 2 detik

A/ Pro Kemoterapi ke-6 Carcinoma Mammae Dextra

P/ Off infus

KRS