Kedokteran Keluarga (Tuberkulosis)Nurliyana Ramli

Fakultas Kedokteran Universitas UkridaJalan Arjuna Utara, No.6, Jakarta Barat, Indonesia

yar_note0206@yahoo.co.ukMakalah PBL 26 Community Medicine

D5

Skenario

Kedokteran Keluarga

Bapak M (45 tahun) memiliki seorang istri (43 tahun) dan 5 orang anak. Istri bapak M mendapat

pengobatan TBC paru dan sudah berjalan 3 bulan. Anak perempuannya (R, 9 tahun) saat ini

sedang batuk-batuk sudah 3 minggu tidak kunjung reda. Karena ketiadaan uang, hanya minum

obat dari toko dan jamu. Keluarga bapak M tinggal di sebuah rumah seri permanen 4x11 meter

di permukiman yang padat penduduk.

Pendahuluan

Penyakit TBC adalah merupakan suatu penyakit yang tergolong dalam infeksi yang

disebabkan oleh bakteri Mikobakterium tuberkulosa. Penyakit TBC dapat menyerang pada

siapa saja tak terkecuali pria, wanita, tua, muda, kaya dan miskin serta dimana saja. Di

Indonesia khususnya, Penyakit ini terus berkembang setiap tahunnya dan saat ini mencapai

angka 250 juta kasus baru diantaranya 140.000 menyebabkan kematian. Bahkan Indonesia

menduduki negara terbesar ketiga didunia dalam masalah penyakit TBC ini.

Berkembangnya penyakit TBC di Indonesia ini tidak lain berkaitan dengan memburuknya

kondisi sosial ekonomi, belum optimalnya fasilitas pelayanan kesehatan masyarakat,

meningkatnya jumlah penduduk yang tidak mempunyai tempat tinggal dan adanya epidemi

dari infeksi HIV. Hal ini juga tentunya mendapat pengaruh besar dari daya tahan tubuh yang

lemah/menurun, virulensi dan jumlah kuman yang memegang peranan penting dalam

terjadinya infeksi TBC.

1

Pendekatan Dokter Keluarga 1,2

Tujuan pelayanan dokter keluarga secara umum dibagi menjadi 2 yaitu:

1. Tujuan umum- Pada dasar sama dengan pelayanan kesehatan secara keseluruhan, yakni

terwujudnya keadaan sehat bagi setiap anggota keluarga.

2. Tujuan khusus- Terpenuhi kebutuhan keluarga akan pelayanan kedokteran yang lebih

efektif dan efisien.

Definisi sehat menurut UU kesehatan no 23 th 1992: Sehat adalah keadaan sejahtera dari

badan, jiwa, sosial yang memungkinkan setiap orang hidup produktif secara sosial dan ekonomi.

Derajat Kesehatan menurut Blum 1976 dipengaruhi faktor:

1. Keturunan

2. Perilaku

3. Lingkungan

4. Pelayanan kesehatan

Untuk memastikan anggota keluarga sehat dan terhindar dari sebarang penyakit yang

menular, pelayanan dokter keluarga harus diterapkan. Ini karena dokter keluarga adalah dokter

praktek umum (DPU) yang menerapkan prinsip-prinsip kedokteran keluarga.

Prinsip dasar pelayanan Dokter Keluarga(DK):

1. Memberikan pelayanan secara komprehensif

Memberikan pelayanan secara komprehensif atau dengan kata lain adalah pelayanan

yang paripurna.DK menggunakan segenap kemampuan ilmunya, serta sarana dan prasarana

medis yang tersedia untuk sebesar-besarnya kepentingan pasien. Dokter keluarga bukan hanya

menyembuhkan pasien dari sakitnya, tetapi juga menyehatkannya serta menjadi mitra,

konsultan, atau penasihat di kala sakit dan sehat. Jika masalahnya dinilai memerlukan pendapat

2

atau penanganan spesialistis, DK akan mengkonsultasikan atau bahkan merujuk pasien ke

dokter spesialis yang tepat.

2. Memberikan pelayanan secara bersinambung(kontinu).

Pelayanan yang kontinu berarti pasien harus dipantau secara terus menerus, boleh

dikatakan mulai dari konsepsi (pembuahan/dalam rahim) sampai mati dan tentu saja selama

sakit sampai sembuh dan sehat kembali. Wujud kontinuitas pelayanannya itu berupa

pemantauan bersinambung, antara lain melalui penyelenggaraan rekam medis yang handal dan

kerjasama profesional dengan “naramedik” (medical professionals) lainnya.

3. Memberikan pelayanan yang koordinatif.

DK akan mengkoordinasikan keperluan pasien dengan DK yang lain, dengan para

spesialis yang diperlukan, dengan paramedik, dengan fasilitas kesehatan yang diperlukan, dan

bahkan dengan keluarganya. Koordinasi ini pun merupakan salah satu bentuk kesinambungan

pelayanannya. Dengan koordinasi yang baik dapat dihindari tumpang-tindih penggunaan obat,

duplikasi pemeriksaan penunjang, atau perbedaan pendapat mengenai manajemen pasien.

4. Memberikan pelayanan yang kolaboratif.

Kerjasama dengan para spesialis yang dikoordinasikan oleh DK ini akan menjadikan

kolaborasi saintifik yang handal untuk meningkatkan kepercayaan pasien kepada pelayanan

medis yang disediakan. Dengan demikian terjadi saling kontrol sehingga efektivitas pengobatan

dan efisiensi biaya dapat terwujud.

5. Mengutamakan pencegahan.

Pencegahan di sini berarti luas; DK harus melakukan upaya peningkatan kesehatan

misalnya melalui ceramah kesehatan. Selain itu DK juga akan melakukan upaya pencegahan

penyakit melalui vaksinasiJika pasien datang dalam keadaan sakit, DK harus dapat membuat

diagnosis dini dan memberikan pengobatan yang cepat dan tepat agar penyakit tidak semakin

parah. Jika penyakit sudah parah, DK harus segera bertindak cepat misalnya dengan segera

3

merujuk ke fasilitas pelayanan yang lebih tinggi dengan persiapan yang memadai, agar jangan

sampai terjadi cacat permanen. Seandainya diperkirakan akan terjadi cacat, DK harus berusaha

agar jangan sampai kecacatan itu menjadi penghalang besar bagi pasien nantinya. Di sini juga

dituntut partisipasi DK untuk membantu upaya rehabilitasi bagi pasien penyandang cacat, baik

secara fisik, psikologik, maupun sosial, agar keterbatasannya dapat dimanfaatkan seoptimal

mungkin.

6. Mempertimbangkan keluarganya.

Sekalipun unit terkecil pasiennya adalah individu, artinya pekerjaan DK berawal dari

keluhan individu setiap pasien, DK tidak pernah mengabaikan bahwa pasien adalah bagian dari

keluarganya. Saling-aruh (interaksi) antara pasien dan keluarganya merupakan salah satu fokus

perhatian DK.

7. Evidence Based Medicine

Penerapan pendekatan dan metode pembelajaran dalam proses pembelajaran

berdasarkan bukti-bukti ilmiah terbaik yang ada. Merupakan keterpaduan antara bukti-bukti

ilmiah yang berasal dari studi yang terpercaya (best research evidence); dengan keahlian klinis

(clinical expertise) dan nilai-nilai yang ada pada masyarakat (patient values). Suatu sistem atau

cara untuk menyaring semua data dan informasi dalam bidang kesehatan. Sehingga

seorang dokter hanya memperoleh informasi yang sahih dan mutakhir untuk mengobati

pasiennya.

Dokter Bintang Lima adalah Profil Dokter Standar Dunia yang meliputi :

1. Care provider: Penyelengara pelayanan kesehatan yang mempertimbangkan pasien secara

holistik sebagai seorang individu dan sebagai bagian integral (tak terpisahkan) dari keluarga,

komunitas, lingkungannya, dan menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang berkualitas

tinggi, komprehensif, kontinu, dan personal dalam jangka waktu panjang dalam wujud

4

hubungan profesional dokter-pasien yang saling menghargai dan mempercayai. Pelayanan

komprehensif yang manusiawi namun tetap dapat dapat diaudit dan dipertangungjawabkan

2. Decision maker: Yang melakukan pemeriksaan pasien, pengobatan, dan pemanfaatan

teknologi kedokteran berdasarkan kaidah ilmiah yang mapan dengan mempertimbangkan

harapan pasien, nilai etika, “cost effectiveness” untuk kepentingan pasien sepenuhnya.

Membuat keputusan klinis yang ilmiah dan empatik.

3. Communicator: Yang mampu memperkenalkan pola hidup sehat melalui penjelasan yang

efektif sehingga memberdayakan pasien dan keluarganya untuk meningkatkan dan

memelihara kesehatannya sendiri. Memicu perubahan cara berpikir menuju sehat dan

mandiri kepada pasien dan komunitasnya

4. Community leader: Yang memperoleh kepercayaan dari komunitas pasien yang dilayaninya,

menyearahkan kebutuhan kesehatan individu dan komunitasnya, memberikan nasihat

kepada kelompok penduduk dan melakukan kegaiatan atas nama masyarakat. Menjadi

panutan masyarakat .

5. Manager: Yang dapat berkerja secara harmonis dengan individu dan organisasi di dalam

maupun di luar sistem kesehatan agar dapat memenuhi kebutuhan pasien dan

komunitasnya berdasarkan data kesehatan yang ada. Menjadi dokter yang cekap memimpin

klinik, sehat, sejahtera, dan bijaksana.

Oleh itu,pendekatan kedokteran keluarga bagi pasien tuberkulosis dan keluarganya perlu

dilaksanakan bagi mengingatkan pengobatan untuk penyakit tubekulosis berlangsung lama dan

pasien dapat menjadi sumber penularan bagi anggota keluarga. Untuk itu, telah diadakan

program family folder. Tujuannya adalah untuk memberikan pelayanan kesehatan yang

menyeluruh, terpadu, dan berkesinambungan berdasarkan pendekatan kedokteran keluarga.

Kegiatan yang dilakukan adalah memberikan penyuluhan, menilai status kesehatan anggota

keluarga pasien, menilai kondisi sosial ekonomi, serta melaksanakan strategi DOTS. Hasilnya

menunjukkan family folder berperan dalam meningkatkan pengetahuan, sikap, dan perilaku

pasien dan keluarganya terhadap tuberkulosis; mengenali gejala dini penularan tuberkulosis

pada anggota keluarga; memanfaatkan potensi pasien dan keluarganya dalam menangani

5

masalah yang timbul; dan mendukung pelaksanaan DOTS. Untuk menjamin kesinambungan

pelayanan kesehatan, program ini tetap dilaksanakan setelah pasien menyelesaikan enam

bulan terapi dan mengalami kesembuhan.

Metode pendekatan yang digunakan ialah pelayanan kesehatan rawat jalan dan kunjungan

rumah. Program Family Folder dilakukan dengan mengambil data pasien dan riwayat

keluarganya. Perkara-perkara yang harus diamati adalah seperti berikut:

1. Identitas pasien

Ditanyakan identitas pasien seperti nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan, pendidikan,

alamat, nomor telepon.

2. Riwayat biologis keluarga

- Bagaimana keadaan kesehatan keluarganya sekarang? Baik,sedang atau kurang?

- Bagaimana kebersihan perorangan? Baik, sedang atau kurang?

- Ada atau tidak dari keluarganya yang menderita penyakit yang sedang dideritai?

- Ada atau tidak dari keluarganya yang menderita penyakit keturunan?

- Ada atau tidak dari keluarganya yang menderita penyakit kronis atau menular?

- Ada atau tidak kecacatan anggota keluarga

- Bagaimana pola makan keluarga? Baik, sedang atau kurang?

- Bagaimana pola istirahat keluarga? Baik, sedang atau kurang?

- Berapa jumlah anggota keluarga?

3. Psikologis keluarga

- Mengamalkan kebiasaan buruk atau tidak? Seperti minuman keras, berjudi,

merokok, menyabung ayam atau cengkerik, keganasan dalam rumah tangga(KDRT)

- Di dalam keluarga, siapa yang ketua dalam mengambil keputusan? Bapak, ibu atau

anggota keluarga yang lain?

- Ada yang ketergantungan obat atau tidak?

6

- Di mana tempat mencari pelayanan kesehatan? Dokter atau di luar tenaga

pelayanan kesehatan?

- Bagaimana pola rekreasi keluarga? Baik, sedang atau buruk?

4. Keadaan rumah atau lingkungan

- Jenis bangunan rumah;Permanen, semi permanen atau gubuk?

- Lantai rumah rumah;Tanah, papan, semen, keramik?

- Keluasan rumah

- Penerangan atau pencahayaan dalam rumah; baik,sedang atau buruk?

- Kebersihan rumah; baik,sedang atau buruk?

- Ventilasi rumah; baik,sedang atau buruk?

- Ada dapur atau tidak?

- Ada jamban keluarga atau tidak?

- Sumber air minum; ledeng, air tanah atau air sungai?

- Ada atau tidak sumber pencemaran air?

- Ada atau tidak pemanfaatan pekarangan?

- Ada atau tidak system pembuangan air limbah?

- Ada atau tidak tempat pembuangan sampah?

- Sanitasi lingkungan;baik, sedang atau buruk?

5. Spiritual keluarga

- Ketaatan beribadah; baik, sedang atau buruk?

- Keyakinan tentang kesehatan; baik, sedang atau buruk?

6. Keadaan social keluarga

- Tingkat pendidikan; tinggi, sedang atau rendah?

- Hubungan antar anggota keluarga; baik, sedang atau kurang?

- Hubungan dengan orang lain; baik, sedang atau buruk?

- Kegiatan organisai social; baik, sedang atau kurang?

7

- Keadaan ekonomi; tinggi, sedang atau kurang?

7. Kultural keluarga

8. Daftar anggota keluarga

No Nama Hub dgn

KK

U Pend Pekerjaa

n

Ag K.kesehatan K. gizi I KB Ket.

Hub dgn KK=Hubungan dengan Kepala Keluarga

U=Umur

Pend=Pendidikan

Ag=Agama

I=Imunisasi

KB=Keluarga Berencana

Ket=Keterangan

9. Masalah atau keluhan utama pasien

- Sejak kapan timbul keluhan?

- Gejala semakin berkurang atau memburuk?

10. Keluhan tambahan

- Pernahkah pasien manjalani terapi TB?

- Jika ya,obat apa yang digunakan? Berapa lama terapinya?Bagaimana kepatuhan

pasien mengikuti terapi dan apakah dilakukan pengawasan terapi?

8

11. Riwayat penyakit terdahulu

- Pernahkah pasien berkontak dengan pasien TB?

- Apakah pasien mengalami imunosupresi(kortikosteroid/HIV)?

- Apakah pasien pernah menjalani pemeriksaan rontgen torak dengan hasil abnormal?

- Apakah riwayat vaksinansi BCG/Mantoux?

Riwayat alamiah penyakit 3

Penyebab Penyakit (TBC)

Penyakit TBC disebabkan oleh bakteri Mikobakterium tuberkulosa, Bakteri ini berbentuk

batang dan bersifat tahan asam sehingga dikenal juga sebagai Batang Tahan Asam (BTA). Jenis

bakteri ini pertama kali ditemukan oleh seseorang yang bernama Robert Koch.

Cara Penularan Penyakit TBC

Penularan penyakit TBC adalah melalui udara yang tercemar oleh Mikobakterium

tuberkulosa yang dilepaskan/dikeluarkan oleh si penderita TBC saat batuk, dimana pada anak-

anak umumnya sumber infeksi adalah berasal dari orang dewasa yang menderita TBC. Bakteri

ini masuk kedalam paru-paru dan berkumpul hingga berkembang menjadi banyak (terutama

pada orang yang memiliki daya tahan tubuh rendah), Bahkan bakteri ini pula dapat mengalami

penyebaran melalui pembuluh darah atau kelenjar getah bening sehingga menyebabkan

terinfeksinya organ tubuh yang lain seperti otak, ginjal, saluran cerna, tulang, kelenjar getah

bening dan lainnya meski yang paling banyak adalah organ paru. Masuknya Mikobakterium

tuberkulosa kedalam organ paru menyebabkan infeksi pada paru-paru, dimana segeralah

terjadi pertumbuhan koloni bakteri yang berbentuk bulat (globular). Dengan reaksi imunologis,

sel-sel pada dinding paru berusaha menghambat bakteri TBC ini melalui mekanisme alamianya

membentuk jaringan parut. Akibatnya bakteri TBC tersebut akan berdiam/istirahat (dormant)

seperti yang tampak sebagai tuberkel pada pemeriksaan X-ray atau photo rontgen.

9

Seseorang dengan kondisi daya tahan tubuh (Imun) yang baik, bentuk tuberkel ini akan

tetap dormant sepanjang hidupnya. Lain hal pada orang yang memilki sistem kekebelan tubuh

rendah atau kurang, bakteri ini akan mengalami perkembangbiakan sehingga tuberkel

bertambah banyak. Sehingga tuberkel yang banyak ini berkumpul membentuk sebuah ruang

didalam rongga paru, Ruang inilah yang nantinya menjadi sumber produksi sputum

(riak/dahak). Maka orang yang rongga parunya memproduksi sputum dan didapati mikroba

tuberkulosa disebut sedang mengalami pertumbuhan tuberkel dan positif terinfeksi TBC.

Kesehatan Lingkungan 1

Lingkungan rumah adalah segala sesuatu yang berada di dalam rumah (Walton,

1991). Lingkungan rumah terdiri dari lingkungan fisisk yaitu ventilasi, suhu,

kelembaban, lantai, dinding serta lingkungan sosial yaitu kepadatan penghuni.

Lingkungan rumah menurut WHO adalah suatu struktur fisik dimana orang

menggunakannya untuk tempat berlindung. Lingkungan dari struktur tersebut juga

semua fasilitas dan pelayanan yang diperlukan, perlengkapan yang berguna untuk

kesehatan jasmani dan rohani serta keadaan sosial yang baik untuk keluarga dan

individu.

Lingkungan rumah yang sehat dapat diartikan sebagai lingkungan yang dapat

memberikan tempat untuk berlindung atau bernaung dan tempat untuk bersitirahat serta

dapat menumbuhkan kehidupan yang sempurna baik fisik, psikologis maupun sosial

(Lubis, 1989). Menurut APHA (American Public Health Assosiation), lingkungan

rumah yang sehat harus memenuhi persyaratan sebagai berikut:

1. Memenuhi kebutuhan fisiologis

Suhu ruangan, yaitu dalam pembuatan rumah harus diusahakan agarkontruksinya

sedemikian rupa sehingga suhu ruangan tidak berubah banyak danagar kelembaban

10

udara dapat dijaga jangan sampai terlalu tinggi dan terlalurendah. Untuk ini harus

diusahakan agar perbedaan suhu antara dinding, lantai,atap dan permukaan jendela

tidak terlalu banyak.

Harus cukup mendapatkan pencahayaan baik siang maupun malam. Suatu ruangan

mendapat penerangan pagi dan siang hari yang cukup yaitu jika luas ventilasi minimal 10

% dari jumlah luas lantai.

Ruangan harus segar dan tidak berbau, untuk ini diperlukan ventilasi yang cukup untuk

proses pergantian udara.

Harus cukup mempunyai isolasi suara sehingga tenang dan tidak terganggu olehsuara-

suara yang berasal dari dalam maupun dari luar rumah.

Harus ada variasi ruangan, misalnya ruangan untuk anak-anak bermain, ruangmakan,

ruang tidur, dll.

Jumlah kamar tidur dan pengaturannya disesuaikan dengan umur dan jenis kelaminnya.

Ukuran ruang tidur anak yang berumur kurang dari lima tahunminimal 4,5 m³, artinya

dalam satu ruangan anak yang berumur lima tahun kebawah diberi kebebasan

menggunakan volume ruangan 4,5 m³ (1,5 x 1 x3 m³)dan diatas lima tahun

menggunakan ruangan 9 m³ (3 x 1 x 3 m³)

2. Perlindungan terhadap penularan penyakit

Harus ada sumber air yang memenuhi syarat, baik secara kualitas maupun kuantitas,

sehingga selain kebutuhan untuk makan dan minum terpenuhi, jugacukup tersedia air

untuk memelihara kebersihan rumah, pakaian dan penghuninya.

Harus ada tempat menyimpan sampah dan WC yang baik dan memenuhi syarat,juga air

pembuangan harus bisa dialirkan dengan baik.

Pembuangan kotoran manusia dan limbah harus memenuhi syarat kesehatan,yaitu

harus dapat mencegah agar limbah tidak meresap dan mengkontaminasipermukaan

sumber air bersih.

Tempat memasak dan tempat makan hendaknya bebas dari pencemaran dan gangguan

binatang serangga dan debu.

11

Harus ada pencegahan agar vektor penyakit tidak bisa hidup dan berkembang biak di

dalam rumah, jadi rumah dalam kontruksinya harus rat proof, fly fight,mosquito fight.

Harus ada ruangan udara (air space) yang cukup.

Luas kamar tidur minimal 8,5 m³ per orang dan tinggi langit-langit minimal 2.75meter

Lingkungan rumah yang berpengaruh terhadap kejadian TBC pada anak

Ada beberapa faktor yang berkontribusi terhadap kejadian TB pada anak, yaitu:

immunisasi BCG, pendidikan, status gizi, pelayanan kesehatan, kontak dengan

penderita TB dewasa, lingkungan rumah atau tempat tinggal dan sosial ekonomi

orangtua.

Pada umunya, lingkungan rumah yang buruk (tidak memenuhi syarat kesehatan)

akan berpengaruh pada penyebaran penyakit menular termasuk penyakit TB. Berikut ini

akan diuraikan mengenai lingkungan fisik dan sosial rumah yang berpengaruh terhadap

kejadian TB.

Kelembaban udara

Ventilasi rumah

Suhu rumah

Pencahayaan rumah

Kepadatan penhuni rumah

Kepadatan penghuni rumah

Menurut Proyono Tjiptoheryanto 1983, beberapa faktor sosial ekonomi diperkirakan

mempengaruhi tingkat kesakitan maupun kematian akibat penyakit tuberkulosis termasuk

faktor kepadatan penduduk. Besarnya prosentase penduduk yang berdiam di kota akan

mempengaruhi bukan saja kepadatan namun juga hubungan antara seseorang dengan orang

lainnya. Keadaan perumahan memberikan dampak langsung kepada kesehatan lingkungan dan

termasuk didalamnya jumlah orang dalam satu rumah. Lingkungan tempat tinggal diyakini

12

beberapa peneliti sebagai faktor risiko. Dalam program penyehatan lingkungan pemukiman,

telah ditetapkan syarat-syarat kesehatan untuk rumah tinggal antara lain :

Luas ruangan rumah dibanding penghuni tidak kurang dari 9 m2/jiwa.

Lantai dan dinding kamar tidur kering (tidak lembab)

Pencahayaan memanfaatkan sinar matahari sebanyak mungkin untuk penerangan

dalam rumah pada siang hari.

Ventilasi yang bagus

Pemukiman yang padat penduduk

Suatu pemukiman/perumahan sangat berhubungan dengan kondisi ekonomi, sosial,

tradisi/kebiasaan, suku, geografi dan kondisi lokal.

Perilaku 1

Perilaku dapat terdiri dari pengetahuan, sikap dan tindakan. Pengetahuan penderita TB

Paru yang kurang tentang cara penularan, bahaya dan cara pengobatan akan berpengaruh

terhadap sikap dan prilaku sebagai orang sakit dan akhinya berakibat menjadi sumber penular

bagi orang disekelilingnya.

Antara perilaku orang awam yang dapat menyebabkan penularan TBC adalah kebiasaan

meludah sebarangan. Ludah yang di dalamnya terdapat kuman tuberkulosa akan menyebar

melalui media udara. Keadaan ini sangat berpotensi untuk menimbulkan infeksi pada orang

lain sehingga menjadi penderita baru.

Sosioekonomi 1

Kondisi sosioekonomi itu sendiri mungkin tidak berhubungan secara langsung tetapi

dapat merupakan penyebab tidak langsung seperti adanya kondisi gizi buruk serta perumahan

yang tidak sehat dan akses terhadap pelayanan kesehatan juga menurun kemampuannya.

Early Diagnosis & Prompt Treatment 4,5

13

Gejala dan tanda

Gejala utama tersangka TBC adalah :

Batuk berdahak lebih dari tiga

minggu

Batuk berdarah

Sesak napas

Nyeri dada

Gejala lainnya adalah berkeringat malam hari, demam tidak tinggi/meriang dan penurunan

berat badan.

Suspek TBC pada anak:

Kontak serumah dengan BTA (+)

BCG 3-7 hari : reaksi kemerahan

Gejala umum TBC

Gejala TBC pada anak:

Berat badan turun dlm 3 bulan berturut-turut/tidak naik dlm 1 bulan dengan

makanan cukup

Nafsu makan turun

Demam berulang tanpa sebab dan keringat malam

Pembesaran kelenjar limfe superficial, tidak sakit,multiple,leher, di ketiak, lipat

paha

Gejala saluran nafas, nyeri dada, batuk lama > 30 hari, cairan di paru

Gejala saluran cerna, benjolan di perut

Pemeriksaan klinis

Pemeriksaan fisik pertama terhadap keadaan umum pasien mungkin ditemukan

pucatnya konjungtiva mata atau kulit pucat karena anemia. Suhu demam subfebril,

badan kurus atau berat badan menurun.

14

Tempat kelainan lesi tuberkulosis yang paling dicurigai adalah bagian apeks paru.

Bila dicurigai adanya infiltrat yang agak luas maka didapatkan perkusi yang redup dan

auskultasi suara napas bronkial. Akan ditemukan juga suara napas tambahan berupa

ronki basah,kasar, dan nyaring. Tetapi bila infiltrat ini diliputi oleh penebalan pleura,

suara napasnya menjadi vesikular melemah.

Pada keadaan konsolidasi dan fibrosis meningkatkan penghantaran getaran

sehingga pada palpasi didapatkan stem frenitus meningkst serta pada auskultasi suara

napas menjadi bronkovesikuler atau bronkial. Bila tuberkulosis mengenai pleura. Sering

terbentuk efusi pleura. Paru yang sakit akan terlihat tertinggal dalam pernapasan.

Perkusi beri suara oekak. Auskultasi memberikan suara lemah sampai tidak terdengar

sama sekali.

Pemeriksaan sputum

Metode pemeriksaan dahak sewaktu,pagi,sewaktu (SPS) dengan pemeriksaan

mikroskopis membutuhkan ±5mL dahak dan biasanya menggunakan pewarnaan panas dengan

metode Ziehl Neelson atau pewarnaan dingin Kinyoun-Gabbet menurut Tan Thiam Hok.

Pemeriksaan sputum adalah penting, karena dengan ditemukannnya kuman BA, diagnosis

tuberkulosis sudah dapat dipastikan. Kriteria BTA positif adalah bila sekurang-kurangnya

ditemukan 3 batang kuman BTA pada satu sediaan. Bila dari dua kali pemeriksaan didapatkan

hasil BTA positif, maka pasien tersebut dinyatakan positif menghidap tuberkulosis paru atau

penular.

15

Gambar 1 : Skema Diagnosis TBC Paru Pada Orang Dewasa.

16

Gambar 2 : Alur Deteksi Dini Dan Rujukan TB Anak

17

Pengobatan TB

Tujuan Pengobatan

Pengobatan TB bertujuan untuk menyembuhkan pasien, mencegah kematian, mencegah

kekambuhan, memutuskan rantai penularan dan mencegah terjadinya resistensi kuman

terhadap OAT.

Jenis, Sifat Dan Dosis OAT

Tabel 1: Jenis, Sifat Dan Dosis OAT

Prinsip pengobatan

Pengobatan tuberkulosis dilakukan dengan prinsip - prinsip sebagai berikut:

• OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat, dalam jumlah cukup dan

dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan. Jangan gunakan OAT tunggal (monoterapi).

Pemakaian OAT-Kombinasi Dosis Tetap (OAT-KDT) lebih menguntungkan dan sangat

dianjurkan.

• Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat, dilakukan pengawasan langsung (DOT =

Directly Observed Treatment) oleh seorang Pengawas Menelan Obat (PMO).

18

• Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap, yaitu tahap intensif dan lanjutan.

Tahap awal (intensif)

Pada tahap intensif (awal) pasien mendapat obat setiap hari dan perlu diawasi secara

langsung untuk mencegah terjadinya resistensi obat.

Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara tepat, biasanya pasien

menular menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu.

Sebagian besar pasien TB BTA positif menjadi BTA negatif (konversi) dalam 2 bulan.

Tahap Lanjutan

Pada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat lebih sedikit, namun dalam jangka

waktu yang lebih lama

Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persister sehingga mencegah

terjadinya kekambuhan

Paduan OAT Yang Digunakan Di Indonesia

• Paduan OAT yang digunakan oleh Program Nasional Penanggulangan

Tuberkulosis di Indonesia:

Kategori 1 : 2 HRZE/4 H3R3 , untuk pasien TBC baru

Kategori 2 : 2HRZES/HRZE/ 5 H3R3E3 , untuk pasien ulangan (pasien yang pengobatan

kategori-1 nya gagal atau pasien yang kambuh)

Kategori 3 : 2HRZ/4 H3R3 , untuk pasien dengan BTA (-) , RO (+)

Sisipan : HRZE , digunakan sebagai tambahan bila pada pemeriksaan akhir tahap intensif

dari pengobatan dengan kategori 1 atau 2 ditemukan BTA (+)

19

Tatalaksana TB Anak

Diagnosis TB pada anak sulit sehingga sering terjadi misdiagnosis baik overdiagnosis

maupun underdiagnosis. Pada anak-anak batuk bukan merupakan gejala utama. Pengambilan

dahak pada anak biasanya sulit, maka diagnosis TB anak perlu kriteria lain dengan

menggunakan sistem skor .

Unit Kerja Koordinasi Respirologi PP IDAI telah membuat Pedoman Nasional

Tuberkulosis Anak dengan menggunakan sistem skor (scoring system), yaitu pembobotan

terhadap gejala atau tanda klinis yang dijumpai. Pedoman tersebut secara resmi digunakan

oleh program nasional penanggulangan tuberkulosis untuk diagnosis TB anak.

Setelah dokter melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang,

maka dilakukan pembobotan dengan sistem skor. Pasien dengan jumlah skor yang lebih atau

sama dengan 6 (>6), harus ditatalaksana sebagai pasien TB dan mendapat OAT (obat anti

tuberkulosis). Bila skor kurang dari 6 tetapi secara klinis kecurigaan kearah TB kuat maka perlu

dilakukan pemeriksaan diagnostik lainnya sesuai indikasi, seperti bilasan lambung, patologi

anatomi, pungsi lumbal, pungsi pleura, foto tulang dan sendi, funduskopi, CT-Scan, dan lain

lainnya.

Tabel 2 : Sistem Skoring (Scoring System) Gejala Dan Pemeriksaan Penunjang TB

20

Alur tatalaksana pasien TB anak pada unit pelayanan kesehatan dasar :

Pada sebagian besar kasus TB anak pengobatan selama 6 bulan cukup adekuat. Setelah

pemberian obat 6 bulan, lakukan evaluasi baik klinis maupun pemeriksaan penunjang. Evaluasi

klinis pada TB anak merupakan parameter terbaik untuk menilai keberhasilan pengobatan. Bila

dijumpai perbaikan klinis yang nyata walaupun gambaran radiologik tidak menunjukkan

perubahan yang berarti, OAT tetap dihentikan.

Kategori Anak (2RHZ/ 4RH)

Prinsip dasar pengobatan TB adalah minimal 3 macam obat dan diberikan dalam waktu 6

bulan. OAT pada anak diberikan setiap hari, baik pada tahap intensif maupun tahap lanjutan

dosis obat harus disesuaikan dengan berat badan anak.

Tabel 3: Dosis OAT Kombipak Pada Anak

21

Tabel 4: Dosis OAT KDT Pada Anak

Pengobatan Pencegahan (Profilaksis) untuk Anak

Pada semua anak, terutama balita yang tinggal serumah atau kontak erat dengan penderita TB

dengan BTA positif, perlu dilakukan pemeriksaan menggunakan sistem skoring. Bila hasil

evaluasi dengan skoring sistem didapat skor < 5, kepada anak tersebut diberikan Isoniazid (INH)

dengan dosis 5-10 mg/kg BB/hari selama 6 bulan. Bila anak tersebut belum pernah mendapat

imunisasi BCG, imunisasi BCG dilakukan setelah pengobatan pencegahan selesai.

PROMOSI KESEHATAN 5

Promosi Kesehatan adalah proses memberdayakan masyarakat untuk memelihara,

meningkatkan dan melindungi kesehatannya melalui peningkatan kesadaran, kemauan dan

kemampuan serta pengembangan lingkungan sehat. Promosi Kesehatan “menggarap” aspek

perilaku, yaitu untuk memotivasi, mendorong dan membangkitkan kesadaran akan potensi

yang dimiliki masyarakat agar mereka mampu memelihara dan meningkatkan kesehatannya.

Dalam Promosi Kesehatan, individu dan masyarakat bukan menjadi objek (sasaran) melainkan

sebagai subjek (pelaku). Dalam hal ini masalah kesehatan bukan hanya menjadi urusan sektor

kesehatan saja tetapi juga sektor terkait lainnya termasuk sektor swasta (dunia usaha) yang

dilakukan secara kemitraan.

22

Berdasarkan dimensi tingkat pelayanan kesehatan, pendidikan/promosi kesehatan

dapat dilakukan berdasarkan lima tingkat pencehagan dari Leavel and Clark yaitu: Promosi

kesehatan, pendidikan kesehatan yang diperlukan adalah peningkatan gizi, kebiasaan hidup,

perbaikan sanitasi lingkungan, kesehatan perorangan, Perlindungan khusus, seperti imunisasi,

Diagnosis segera dan pengobatan segera serta Pembatasan cacat dan Rehabilitasi. Antara yang

boleh dilakukan:

Pencegahan penularan, terutama terhadap komunitas yang berisiko

Promosi mengenai imunisasi BCG untuk balita

Promosi mengenai gizi pada balita, untuk mencegah timbulnya kurang energy protein

(KEP) pada kasus lain

Penanganan KEP dan TBC secara menyeluruh pada kasus ini berdasarkan prinsip

kedokteran keluarga

Merujuk pasien ke puskesmas atau rumah sakit untuk mendapatkan OAT

secara gratis

Merujuk dan mengkonsultasikan pasien anak pada kasus ini kepada dr. spesialis

anak untuk penanganan lebih lanjut

Dokter keluarga turut bertanggungjawab dalam memberi penyuluhan. Antara perkara

yang memerlukan penyuluhan adalah memadaikah kandungan menu berprotein, terutama

protein hewani, yang berasal dari susu, daging, dan telur, serta apakah kondisi rumah sudah

menunjang kesembuhan pasien juga.

Cukup memadaikah ventilasi, pencahayaan matahari, dan lantai yang seharusnya bebas

dari dahak, serta senantiasa terjaga kebersihannya. Kondisi lemahnya ekonomi rata-rata

keluarga pasien merupakan penghambat lain dalam menyelesaikan jangkitan selain tetap

membengkaknya kasus lama TBC di Indonesia. Cemaran basil TBC dari dahak masih mengancam

masyarakat kita sehingga angka kejadian TBC masih terbilang tinggi. Itu maka kesadaran

masyarakat untuk minta divaksinasi TBC sebagai cara paling mudah dan murah mencegahnya,

namun vaksinnasi tidak dapat melindungi sepenuhnya dari terkena infeksi TBC.

23

Keadaan sosial budaya penduduk, meliputi kalau ada tentang pandangan tentang sehat

sakit, gaya hidup, perilaku hidup sehat dan bersih, perilaku pencarian pengobatan, kebiasaan-

kebiasaan, larangan dan anjuran- anjuran. Ke semuanya ini dapat menjadi pendukung atau

penghambat kelancaran program-program pendidikan/promosi kesehatan. Promosi kesehatan

ini perlu sentiasa dipantau dengan sentiasa melawat rumah lingkungan keluarga pasien.

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam pelaksanaan tindakan keperawatan terhadap

keluarga dengan TBC adalah :

a. Sumber daya Keluarga (keuangan)

Sumber daya (keuangan) yang memadai diharapkan mampu menunjang proses penyembuhan

pada anggota keluarga yang menderita TBC

b. Tingkat pendidikan keluarga

Tingkat pendidikan keluarga dapat mempengaruhi kemampuam keluarga dalam

mengenal masalah TBC dan mengambil keputusan mengenai tindakan yang tepat terhadap

anggota keluarga yang menderita TBC.

c. Adat istiadat yang berlaku

Adat istiadat yang berlaku berpengaruh pada kemampuan kelurga dalam merawat anggota

keluarga yang menderita TBC

d. Respon dan penerimaan keluarga

Respon dan penerimaan keluarga sangat berpengaruh pada penyembuhan karena keluarga

mampu memberi motivasi.

e. Sarana dan prasarana yang ada pada keluarga

Dengan adanya sarana dan prasarana yang baik pada keluarga akan memudahkan keluarga

dalam memberikan perawatan dan pengobatan pada anggota keluarga yang menderita TBC.

PHBS di Rumah Tangga adalah upaya untuk memberdayakan anggota rumah tangga

agar tahu, mau dan mampu mempraktikkan perilaku hidup bersih dan sehat serta berperan

aktif dalam gerakan kesehatan di masyarakat. PHBS di Rumah Tangga dilakukan untuk

mencapai Rumah Tangga ber PHBS yang melakukan 10 PHBS yaitu Persalinan ditolong oleh

tenaga kesehatan, Memberi ASI ekslusif, Menimbang balita setiap bulan, Menggunakan air

bersih, Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun, Menggunakan jamban sehat,

24

Memberantas jentik di rumah sekali seminggu, Makan buah dan sayur setiap hari, Melakukan

aktivitas fisik setiap hari dan Tidak merokok di dalam rumah memberikan pengarahan atau

edukasi kepada pasien terkait masalah TB dan gizi buruk pada kasus ini.

UPAYA PREVENTIF 1,5

Bentuk-bentuk pelayanan kesehatan primer minimal meliputi:

1. Pendidikan kesehatan untuk agar masyarakat dapat mengatasi masalah kesehatan

berdasarkan 2 prinsip yaitu tergantung dari diri sendiri (self reliance) dan

pengambil keputusan sendiri. (self determination). (Promosi Kesehatan)

2. Metode-metode pencegahan dan pengendalian penyakit. (upaya preventif)

3. Nutrisi/Gizi masyarakat

4. Sanitasi lingkungan dan suplai air bersih yang mencukupi

5. Kesehatan Ibu dan Anak termasuk Keluarga Berencana

6. Imunisasi bagi penyakit-penyakit menular yang dapat dicegah dengan imunisasi

7. Pencegahan dan pengendalian penyakit-penyakit lokal dan endemis

8. Pengobatan rasional bagi penyakit dan kecelakaan (injuries)

9. Ketersediaan obat-obat esensial

Pencegahan penularan penyakit TB, pencegahan terjadinya gizi buruk dan defisiensi

vitamin A perlu diambil kira dalam mencegah TB. Program penanggulangan TBC secara nasional

mengacu pada strategi DOTS (directly observe treatment shortcourse) yang direkomendasikan

oleh WHO (world health organization) dan terbukti dapat memutus rantai penularan TBC. DOTS

bertujuan umum memutus rantai penularan sehingga penyakit tuberculosis diharapkan bukan

lagi masalah kesehatan manakala tujuan khusus adalah cakupan penemuan BTA + sebesar 70%,

kesembuhan minimal 85% dan mencegah multidrug resisten (MDR). Terdapat lima komponen

utama strategi DOTS:

1. Komitmen politis dari para pengambil keputusan termasuk dukungan dana

25

2. Diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan mikrobiologik BTA (bakteri tahan asam) dalam

dahak.

3. Terjaminnya persediaan obat antituberkulosis (OAT)

4. Pengobatan dengan paduan OAT jangka pendek dengan pengawasan langsung oleh

pengawas minum obat (PMO)

5. Pencatatan dan pelaporan secara baku untuk memantau dan menevaluasi program

penanggulangan TBC

Kelompok yang menjadi sasaran adalah masyarakat tersangka TBC berusia lebih 15

tahun. Dengan menerapkan strategi bahwa semua pengobatan untuk semua penderita paru,

petugas pengelola TBC harus mengikuti pelatihan strategi DOTS dan monitor pengobatan.

Kategori 1 dimonitor pada akhir bulan ke-2,5 dan 6, kategori 2 dimonitor pada akhir bulan ke-3,

7, 8 dan kategori 3 pada akhir bulan ke-2.

Penemuan penderita (case finding) secara lintas program dan lintas sector perlu

dilakukan secar aktif dan pasif. Pengobatan penderita (case holding) dilaksanakan dengan

pengawasan minum obat, perencanaan termasuk jadwal minum obat, kunjungan ke rumah,

pencegahan drop out. Pengamatan efek samping pengobatan turut diperhatikan. Antara nya

adalah tubuh melemah, nafsu makan menurun, gatal-gatal, sesak napas, mual dan muntah,

berkeringat dingin dan menggigil serta gangguan pendengarn dan penglihatan

Koordinasi diperlukan dalam upaya mengatasi masalah pasien, dokter keluarga perlu

berkonsultasi dengan disiplin ilmu lainnya. Kolaborasi adalah bila pasien membutuhkan

pelayanan yang berada diluar kompetensinya, dokter keluarga bekerja sama dan

mendelegasikan pengelolaan pasiennya pada pihak lain yang berkompeten. Family oriented

memerlukan dokter keluarga dalam mengatasi masalah, mempertimbangkan konteks keluarga,

dampak kondisi pasien terhadap keluarga dan sebaliknya dan menggali lebih dalam tentang

keluarga pasien, karena TB dapat menular dengan mudah. Dengan demikian, anggota keluarga

yang lain dapat terhindar dari TB dan mengenai masalah kesehatan lainnya seperti status gizi

atau penyakit lainnya.

26

Tindakan pencegahan yang dapat dilakukan adalah :

1) Menutup mulut bila batuk

2) Membuang dahak tidak di sembarang tempat. Buang dahak pada wadah tertutup

3) Makan makanan bergizi dapat membantu pertumbuhan dan system pertahan tubuh yang

baik. Daya tahan tubuh yang baik, gizi yang cukup akan meningkatkan kemampuan badan

dalam menangkis serangan kuman TBC.

4) Memisahkan alat makan dan minum bekas penderita

5) Memperhatikan lingkungan rumah, cahaya dan ventilasi yang baik. Sinar matahari yang

cukup, sirkulasi udara yang baik akan mencegah pertumbuhan dan bahkan dapat melemahkan

kuman TBC. Kuman ini tidak tahan sinar matahari dan ultra violet.

6) Untuk bayi diberikan imunisasi BCG (Depkes RI, 2002) dan rujuk kepada spesialis anak.

Imunisasi BCG diberikan padasemua bayi baru lahir sampai usia kurang dari dua bulan.

Penyuntikan biasanya dilakukan dibagian atas lengan kanan (region deltoid) intrakutan dengan

dosis 0,05 ml.Reaksi yang mungkin timbul setelah penyuntikan adalah Kemerah-merahan

disekitar suntikan, dapat timbul luka yang lama sembuh di daerah suntikan, dan terjadi

pembengkakan di kelenjar sekitar daerah suntikan.

27

Kesimpulan

Dalam penanggulangan tuberkulosis, memerlukan manajemen yang holistik,

komprehensif, terintegrasi dan berkelanjutan yaitu sesuai dengan prinsip-prinsip kedokteran

keluarga. Dokter keluarga berperan dalam mengobati pasien serta memberi promotif

kesehatan dan upaya preventif agar kondisi pasien dan keluarga tidak memburuk dan menular.

Dalam pencegahan penularan, terutama terhadap komunitas yang berisiko adalah dengan cara,

promosi mengenai imunisasi BCG untuk balita, promosi mengenai gizi anak, lingkungan dan

perilaku ahli keluarga dari mencegah timbulnya penyakit. Penanganan tuberkulosis secara

menyeluruh berdasarkan prinsip kedokteran keluarga. Merujuk pasien ke puskesmas untuk

mendapatkan obat anti tuberkulosis (OAT) secara gratis. Yang terakhir adalah, merujuk dan

mengkonsultasikan pasien anak pada kasus ini kepada doktor spesialis anak untuk penanganan

lebih lanjut.

28

Daftar Pustaka

1. Soetono, Sadikin, & Zanilda. Membangun Praktek Dokter Keluarga Mandiri. Jakarta :

Pengurus Besar IDI. 2006;37-43.

2. Whinne, Mc Basic Principle. In A Texbook of Family Medicine. Second Ed. New York :

Oxford university. 2007; 256-77.

3. Yoannes Y. TBC Penyakit Dan Cara Pencegahannya. Penerbit Kanisius. 2008;7.

4. Surjanto, E., Sutanto, Y.S. 1997. Diagnostik tuberkulosis paru. Naskah lengkap

Perhimpunan Dokter Paru Indonesia pada Pertemuan Ilmiah Nasional Tuberkulosis.

Perhimpunan Dokter Paru Indonesia, Palembang 3-5 Oktober 1997.

5. Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis. Edisi 2, DEPKES RI. 2007;13-24.

29