Skenario 2 Blok Perawatan Kuratif dan Rehabilitatif IIIPERAWATAN PERIODONTAL FASE IISeorang perempuan berusia 34 tahun untuk pertama kali datang ke klinik bagian periodonsia atas saran saudaranya untuk dilakukan perawatan pada penyangga gigi. pasien mengeluh gusinya yang kadang-kadang bengkak, sering berdarah saat menggosok gigi dan terasa longgar pada gigi-gigi depan rahang atas dan bawah. Riwayat pasien menceritakan bahwa gusi berdarah sudah terjadi sekitar 2 tahun yang lalu. Pemeriksaan fisik umum menunjukkan tidak ada kelainan sistemik dan tidak ada riwayat penyakit keluarga/genetik. Pemeriksaan klinis menunjukkan sebagai berikut: 1) Kebersihan mulut pasien buruk dan terdapat banyak sekali deposit plak pada permukaan gigi-gigi kedua rahang; 2) Banyak terdapat kalkulus pad apermukaan lingual insisivus rahang bawah dan subgingiva di semua sektan; 3) Terdapat resesi gingiva, poket periodontal 4-6 mm dan kehilangan perlekatan di regio rahang atas dan bawah anterior; 4) Terdapat bleeding on probing dalam sulkus gingiva semua gigi; 5) Semua gigi anterior goyang o2 kecuali gigi caninus atas. Radiografi menunjukkan resorbsi tulang sampai panjang akar di regio gigi anterior bawah. Dokter gigi yang memeriksa menjelaskan rencana perawatan yang harus dilakukan mengenai penyakitnya tersebut dan perlu adanya perawatan pada daerah yang dikeluhkan tersebut.

STEP 1 (Identifikasi Kata Sulit)1. Perawatan Periodontal Fase IIPerawatan periodontal fase II adalah perawatan lanjutan dari evaluasi perawatan periodontal fase I yang berupa perawatan bedah periodontal dan dilakukan ketika perawatan periodontal fase I tidak dapat dengan sempurna menghilangkan penyakit periodontal

2. Poket periodontalPoket periodontal adalah ruangan yang terbentuk karena faktor patologis yang berupa pendalaman sulkus gingiva ke arah apikal karena hilangnya perlekatan dari junctional epithelium yang sudah tidak pada posisinya semula

3. Bleeding on ProbingBleeding on probing adalah perdarahan saat dilakukan probing, dimana merupakan tanda awal peradangan gingiva karena bakteri patogen. Pengamatan ini dilakukan dengan cara melewatkan atau menjalankan probe sepanjang sulkus untuk mengetahui inflamasi

4. Resesi GingivaResesi gingiva adalah penurunan margin gingiva lebih ke arah apikal, dimana akar gigi bisa terbuka

5. KalkulusKalkulus adalah deposit yang menempel pada permukaan gigi dan terbentuk dari plak yang mengalami pengapuran

6. Resorbsi TulangResorbsi tulang adalah penurunan tulang alveolar yang terbagi menjadi 2 pola resorbsi, yaitu pola horizontal dan pola vertikal.

STEP 2 (Rumusan masalah)1. Apa diagnosa yang tepat dan sesuai dengan skenario ?2. Apa saja rencana perawatan yang akan dilakukan dan pertimbangan dalam memilih perawatan tersebut ? 3. Bagaimana prosedur perawatan periodontal fase II yang sesuai dengan permasalahan pada skenario ?4. Apa tujuan dari perawatan periodontal fase II yang dilakukan ?5. Bagaimana instruksi pasca perawatan periodontal fase II ?

STEP 3 (Analisis Masalah)1. Apa diagnosa yang tepat dan sesuai dengan skenario ?Berdasarkan pemeriksaan yang telah dilakukan, didapatkan gejala klinis berupa Oral Hygiene yang buruk, banyaknya kalkulus baik supragingiva maupun subgingiva, resesi gingiva, poket periodontal 4-6 mm, kehilangan perlekatan, Bleeding on Probing positif, kegoyangan gigi o2 dan hasil gambaran radiografi berupa resorbsi tulang sampai panjang akar, maka diagnosa yang tepat dan sesuai adalah Periodontitis. Selain itu dari waktu/progresifitas penyakit yang berjalan lambat, menandakan bahwa keradangan yang terjadi bersifat kronis. Sehingga diagnosa penyakit dari skenario ini adalah Periodontitis Kronis.

2. Apa saja rencana perawatan yang akan dilakukan dan pertimbangan dalam memilih perawatan tersebut ?A. Perawatan Pendahuluan DHE, karena oral hygiene pasien masih buruk Scaling and Root planing, karena banyak ditemukannya kalkulus baik supragingiva maupun subgingiva Pemeriksaan secara menyeluruh. Pastikan bahwa pasien tidak memiliki riwayat penyakit sistemik sebelum dilakukan terapi bedah. Evaluasi kondisi fisik pasien Berikan antibiotik profilaksis untuk menghindari kontaminasi bakteri Splinting sementara. Diperlukan stabilisasi sementara terhadap gigi yang goyang o2 sebelum dan selama perawatan periodontal Pemberian obat antimikroba, seperti tetrasiklin atau minosiklin secara topikal untuk mengurangi bahkan menghilangkan iritan. Evaluasi perawatan periodontal fase I sebelum menentukan perawatan periodontal fase II, dilihat respon jaringan dan progresifitas penyakit terhadap perawatan periodontal yang diberikan sebelumnyaB. Perawatan Periodontal Fase II (Terapi Bedah) Kuretase karena adanya resesi gingiva dan poket periodontal, sehingga diperlukan re-attachment dari jaringan ikat gingiva. Pertimbangan dilakukan kuretase adalah adanya true pocket, absorbsi tulang alveolar, diperlukannya re-attachment, penghilangan jaringan granulasi dan akumulasi bakteri untuk menyingkirkan perubahan patologis berupa kedalaman poket Flap dengan preservasi papila, dilakukan ketika faktor estetik sangat dipertimbangkan terutama pada bagian anterior karena teknik ini dapat meminimalkan resesi gingiva yang merupakan hasil dari kebanyakan tindakan bedah yang dilakukan. Selain itu, perawatan ini juga bertujuan untuk meregenerasi tulang dan meningkatkan aksesibilitas instrument untuk scalling and root planing Bone graft, dilakukan perawatan ini dikarenakan banyaknya tulang alveolar yang teresorbsi sehingga diperlukan untuk regenerasi tulang yang baru. Biasanya perawatan ini, merupakan perawatan lanjutan dari kuretase

3. Bagaimana prosedur perawatan periodontal fase II yang sesuai dengan permasalahan pada skenario ?Berdasarkan pertimbangan yang dilakukan, maka terapi bedah yang akan dilakukan adalah kuretase subgingiva. Kuretase subgingiva merupakan penyingkiran jaringan granulasi yang terinflamasi kronis pada dinding poket periodontal tanpa dilakukan eksisi, dimana penyingkiran jaringan granulasi tersebut dimulai dari junctional epithelium sampai hampir ke puncak tulang alveolar. Berikut merupakan prosedur dari kuretase :a) Anamnesa dan pemeriksaaan intraoral maupun ekstraoralb) Diagnosac) Indikasi kuretased) Perawatan periodontal fase I e) Evaluasi perawatan periodontal fase If) Perawatan periodontal fase II (Kuretase) Anestesi lokal Masukkan kuret sejajar dengan sumbu gigi sampai ke dasar poket dan sisi tajam kuret berada pada epitel sulkuler dinding poket Dilakukan pengerokan beberapa kali, dengan cara permukaan luar gingiva ditekan dari luar dengan jari tangan agar pengerokan maksimal kemudian dilakukan sapuan kearah luar dan dan koronal untuk mengambil jaringan granulasi pada daerah tersebut. Lakukan pengerokkan beberapa kali sampai bersih. Lakukan pembersihan daerah kerja atau irigasi dengan aquadest untuk menyingkirkan debris Dinding poket yang telah dikuret diadaptasikan ke permukaan gigi dengan jalan menekannya dengan jari selama 3-5 menit. Aplikasikan eriodontal dressing jika perlu Instruksikan kontol kembali 1 minggu pasca kuretase

4. Apa tujuan dari perawatan periodontal fase II yang dilakukan ? Menghilangkan faktor iritan Menghilangkan jaringan granulasi yang terinflamasi kronis Menghilangkan perubahan patologis sehingga dapat tercipta kondisi yang stabil dan mudah dipelihara Menurunkan kehilangan perlekatan dengan tumbuhnya perlekatan baru sehingga kedalaman poket juga dapat berkurang Meningkatkan regenerasi jaringan periodontal Memperbaiki aksesibilitas dan visibilitas permukaan akar Mengembalikan fungsi kunyah

5. Bagaimana instruksi pasca perawatan periodontal fase II ?a) Tidak boleh makan selama 1 jam pasca bedahb) Menghindari makan makanan yang kasar, lengket, dan panasc) Menghindari minum minuman beralkohold) Menggunakan obat kumur klorheksidin selama 2 minggu pasca pembedahane) Instruksi DHE untuk kontrol plak secara efektiff) Menyikat gigi pada bagian yang tidak dilakukan pembedahang) Ketika terjadi pembengkakkan dapat dikompres dengan es selama 15 menit setiap 1 jamh) Istirahat yang cukup, hindari aktivitas fisik yang berati) Kontrol 1 minggu pasca pembedahan

STEP 4 (Mapping)Pemeriksaan

Periodontitis kronis

Perawatan Periodontal Fase I

Evaluasi Perawatan Periodontal Fase I

Tidak sembuh Periodontal Fase ISembuh Periodontal Fase I

Perawatan Periodontal Fase IIPerawatan Periodontal Fase IV

Macam-macam Terapi Bedah

ResponJaringanDasar pemikiranIndikasiKontraindikasiProsedur

Instruksi Pasca Pembedahan

STEP 5 (Tujuan Pembelajaran)Mahasiswa diharapkan mampu memahami mengenai :1. Macam-macam perawatan periodontal fase II (Gingivektomi, Kuretase, dan Oprekulektomi), yang meliputi :a) Dasar pemikiranb) Indikasi dan kontraindikasic) Prosedur perawatand) Respon jaringan stelah dilakukan perawatan tersebut2. Instruksi pasca pembedahanSTEP 7 (Pembahasan)MACAM PERAWATAN PERIODONTAL FASE IIA. GINGIVEKTOMI1.1 Dasar pemikiranGingivektomi adalah suatu tindakan mengeksisi gingiva dengan menghilangkan dinding poket yang terinflamasi dan menghilangkan suatu gingiva enlargement. Gingiva enlargement yaitu adanya pembengkakan gingiva yang menetap dimana poket yang sesungguhnya dangkal namun terlihat adanya pembesaran dan deformasi gingiva yang cukup besar. Gingivektomi dilakukan untuk menyingkirkan dinding poket yang terinflamasi agar tercipta kondisi yang normal baik secara anatomi maupun fisiologis dan untuk menciptakan lingkungan yang menguntungkan bagi penyembuhan gingiva dan kontur gingiva yang fisiologis, memelihaara visibilitas dan aksesibilitas untuk menghilangkan kalkulus dan menghaluskan akar.

1.2 Indikasi dan Kontraindikasia. Indikasi1) Adanya poket supraboni dengan kedalaman lebih dari 4 mm, yang tetap ada walaupun sudah dilakukan scaling dan pembersihan mulut yang cermat berkali-kali, dan keadaan dimana prosedur gingivektomi akan menghasilkan daerah perlekatan gingiva yang adekuat.2) Adanya pembengkakan gingiva yang menetap, dimana poket yang sebenarnya dangkal namun terlihat pembesaran dan deformitas gingiva yang cukup besar. Bila jaringan gingiva merupakan jaringan fibrosa, maka gingivektomi merupakan cara perawatan yang paing cocok dan dapat memberikan hasil yang memuaskan.3) Adanya kerusakan furkasi (tanpa disertai cacat tulang), dimana terdapat daerah perlekatan gingiva yang cukup lebar.4) Abses gingiva yaitu abses yang terdapat di dalam jaringan lunak.5) Flap koronal 6) Hiperplasia dilantin, dilantin merupakan suatu obat yang mengandung fenitoin. Obat ini merupakan obat anti-konvulsi pada pasien pengidap epilepsy yang memiliki efek meningkatkan produktivitas sel-sel yang menyebabkan terjadinya pembengkakan gingiva.7) Hiperplasia inflamatif kronis, yaitu merupakan hiperplasi yang disebabkan oleh adanya suatu inflamasi kronis.8) Fibromatosis herediter. Fibromatosis herediter merupakan suatu keadaan dimana gingiva mengalami pembesaran yang difus. Kelainan ini merupakan suatu kelainan genetik atau bersifat diturunkan. 9) Erupsi pasif yang terhambat.10) Epulis

b. Kontraindikasi1) Apabila terdapat frenulum atau perlekatan otot pada daerah yang akan dibedah2) Poket infraboni3) Attached gingiva yang sempit4) Adanya penyakit sistemik yang tak terkontrol5) Oral hygiene buruk6) Gigi yang hipersensitif7) Membutuhkan bedah tulang atau pemeriksaan bentuk tulang dan morfologi8) Adanya pertimbangan faktor estetikGingivektomi dapat menyebabkan mahkota klinis memanjang karena adanya pengambilan jaringan gingiva, sehingga ketika gingivektomi dilakukan pada bagian depan mulut terutama rahang atas, dapat menimbulkan estetik yang buruk dan kurang dapat diterima pasien.9) Adanya inflamasi akutKetika ditemukan adanya inflamasi akut, sebaiknya terlebih dahulu untuk mengeliminasi inflamasi tersebut sebelum dilakukan prosedur bedah karena infeksi akan sangat cepat menyebar dalam keadaan akut.10) Bila scaling dan root planing yang menyeluruh dapat menghilangkan dan mengontrol lesi.11) Motivasi pasien kurang adekuat12) Frekuensi malposisi yang tinggiGigi yang mengalami malposisi menyebabkan daerah tersebut sulit dibersihkan dan mudah terakumulasi oleh plak dan impaksi makanan. Apabila tidak segera dibersihkan deposit kalkulus akan meningkat sehingga dapat menyebabkan terjadinya inflamasi dan enlargement. Apabila setelah gingivektomi tidak dilakukan perawatan terhadap malposisi gigi, maka dapat terjadi kekambuhan.13) Frekuensi karies yang tinggiKavitas karies terutama yang terletak didekat tepi gingiva dapat merangsang timbunan plak sehingga apabila dilakukan perawatan gingivektomi bisa terjadi kekambuhan. Timbunan plak yang berlebih ini menyebabkan proses inflamasi berlebih (terjadi gingivitis dengan gambaran klinis kemerahan pada margin gingiva, pembengkakan dengan tingkat yang bervariasi, adanya perdarahan dan penambahan kedalaman poket saat probing, serta perubahan bentuk gingiva), selain itu pada karies yang besar dapat mengganggu stabilitas gigi sebagai respon terhadap perawatan periodontal memburuk.

1.3 Prosedur gingivektomi1) Dilakukan anestesi lokal pada daerah yang akan dibedah.2) Dilakukan penandaan dasar saku dengan . Caranya adalah dengan memegang pocket marker dengan ujungnya sejajar dengan dasar sulkus. Bagian ujung yang lurus diselipkan ke dalam dasar sulkus sampai menyentuk dasar sulkus, sedangkan bagian ujung yang menyudut berada di bagian luar. Lalu dijepitkan keduanya sehingga menimbulkan titik perdarahan pada daerah tersebut. Hal ini dilakukan pada bagian distal, tengah, dan mesial dari daerah yang akan dilakukan gingivektomi. Gb.Memberi titik perdarahan dengan menggunakan Pocket Marker

3) Reseksi gingiva dilakukan dengan menggunakan pisau gingivektomi (pisau Kirkland). Insisi dapat dilakukan dengan 2 cara, yaitu insisi kontinu dan diskontinu. Dimana insisi kontinu dimulai dari daerah yang paling distal yang akan dilakukan gignivektomi tanpa terputus mengikuti titik perdarahan kea rah mesial. Sedangkan pada insisi diskontinu dilakukan insisi dari gigi yang paling distal ke sudut distal gigi yang ada di sebelah mesialnya. Lalu dimulai lagi insisi berikutnya dimana insisinya menyilang ruang interdental dan diarahkan ke sudur distal gigi berikutnya. Insisi dimulai dari dasar sulkus dan diarahkan ke korona dengan sudut di bevel 45 derajat dari permukaan akar. Insisi harus menembus jaringa lunak sampai menyentuk permukaan sulkus.Gb.Insisi dengan menggunakan pisau Kirkland dengan sudut dibevel 45 derajat terhadap permukaan akar.

4) Setelah dilakukan insisi pada daerah yang dibedah, dilakukan penyingkiran gingiva dengan menggunakan kuret dengan sapuan kearah korona.Gb.Pengambilan jaringan gingiva yang telah dibedah

5) Setelah daerah yang diinsisi diambil, maka akan terlihat mahkota dan cervical gigi, dimana akan terlihat pula jaringan granulasi dan kalkulus yang tidak dapat dibersihkan saat perawatan periodontal fase I. kemudian dilakukan penyingkiran jaringan granulasi dengan kuret, lalu dilakukan scaling dan root planing untuk menghilangkan kalkulus. Dalam tahap ini juga dilakukan reshaping / pembentukan dari gingiva sehingga bentukan gingiva menyerupai gingiva normal.Gb.Penampakan gigi setelah dilakukan penyingkiran jaringan gingiva. Daerah bekas gingivektomi dilakukan shaping / pembentukan kontur gigi .

6) Dilakukan pembersihan daerah kerja dengan menggunakan aquades. Lalu dikeringkan dengan menggunakan kain kasa.7) Pemasangan periodontal dressing pada daerah yang dibedah dilakukan sebelum blood clot terbentuk. Periodontal dressing diberikan agar mengurangi perdarahan, menjaga daerah yang telah dibedah agar tetap bersih dan terhindar dari luka dan iritasi, mengontrol pembentukan jaringan granulasi yang berlebihan. Periodontal pack ini dibuka setelah 1 minggu pasca bedah gingivektomi.Gb.Pemasangan Periodontal Pack pada daerah yang telah dibedah

1.4 Respon jaringanMenurut Buku Ajar Periodonti (1993), setelah dilakukan pembedahan, luka jaringan ikat akan tertutup oleh bekuan darah. Daerah di baliknya akan mengalami fase inflamasi akut yang singkat, diikuti dengan demolisi dan organisasi. Segera setelah dilakukannya kuret gingiva, blood clot akan mengisi daerah poket periodontal, yang mana tanpa epitelial lining total maupun sebagian. Hemorage juga ada dalam jaringan dengan kapiler yang dilatasi dan terdapat banyak PMNs yang tampak pada permukaan luka. Hal ini diikuti dengan proliferasi yang cepat dari jaringan granulasi dengan berkurangnya jumlah pembuluh darah kecil seiring pematangan jaringan. 24 jam pertama terlihat adanya peningkatan jaringan ikat baru terutama angioblast tepat di bawah lapisan permukaan keradangan dan nekrosis. 12-24 jam sel epitel di tepi luka terlihat mulai bermigrasi ke atas jaringan granulasi. 24-36 jam kegiatan epitel pada margin mencapai puncaknya. Sel epitel baru muncul dari lapisan basal dan lebih ke spinosum dari lapisan epitel tepi luka dan bermigrasi. Hari ke 3 fibroblast muda sudah terlihat di area tersebut. Jaringan granulasi yang kaya vaskularisasi tumbuh kearah koronal membentuk free gingival margin dan sulcus baru. Kapiler yang berasal dari pembuluh darah ligament periodontal bermigrasi ke jaringan granulasi dan dalam waktu 2 minggu akan terhubung dengan pembuluh darah gingiva. Hari ke 4 vasodilatasi dan vaskularisasi mulai menurun dan tampak hamper normal pada hari ke 16. 6 minggu setelah gingivektomi gingiva tampak sehat berwarna merah muda dan kenyal. 1 bulan setelah gingivektomi repair dari epitel telah selsai sedangkan untuk repair jaringan ikatnya adalah sekitar 7 minggu setelah gingivektomi.Segera setelah scalling dan kuretase, gingiva terlihat hemoragic dan merah terang. Setelah 1 minggu, gingiva mengalami resesi dari posisi gingival margin. Gingiva juga menjadi lebih merah gepal dari normal. Setelah 2 minggu, dengan OH yang tepat, tercapailah gingiva dengan warna, konsistensi, tekstur permukaan dan kontur yang normal. Dan juga, margin gingiva beradaptasi baik dengan gigi.

B. KURETASE1.1 Dasar PemikiranKuretase merupakan prosedur penyingkiran jaringan granulasi yang terinflamasi kronis yang berada pada dinding poket periodontal. Dimana jaringan granulasi tersebut, selain mengandung daerah yang terinflamasi kronis juga mengandung kalkulus dan koloni bakteri, koloni bakteri tersebut dapat mempengaruhi gambaran patologis dari jaringan dan menghambat penyembuhan. Jaringan granulasi yang terinflamasi tersebut dilapisi oleh epitel. dimana adanya epitel tersebut akan menghambat perlekatan serat-serat gingiva dan ligamen periodontal baru ke permukaan sementum dan akar. Oleh karena itu penyingkiran jaringan granulasi penting untuk mengurangi kehilangan perlekatan dengan tumbuhnya perlekatan jaringan ikat yang baru serta menghilangkan iritan berupa jaringan granulasi yang terinflamasi kronis sehingga tercipta kondisi gingiva yang stabil dan mudah dipelihara.

1.2 Indikasi dan Kontraindikasi KuretaseA. Indikasi 1. Dilakukan sebagai bagian dari prosedur perlekatan baru pada saku dengan kedalaman sedang yang berada pada sisi yang aksesibel, dimana bedah tertutup diperhitungkan lebih menguntungkan.2. Dilakukan sebagai perawatan nondefinitif (alternatif) untuk meredakan inflamasi sebelum penyingkiran saku dengan teknik bedah lainnya, atau bagi pasien yang karena alasan medis, usia dan psikologi tidak mungkin diindikasikan teknik bedah yang lebih radikal, seperti bedah flap. Harus dipahami pada kasus ini, tujuan dari eliminasi poket adalah dikompromikan dan prognosa menjadi kurang baik. Indikasi yang demikian hanya berlaku apabila teknik bedah yang sebenarnya diindikasikan tidak memungkinkan untuk dilakukan. Baik klinisi maupun pasien harus memahami keterbatasan dari perawatan nondefinitif ini.3. Dilakukan pada kunjungan berkala dalam rangka fase pemeliharaan, sebagai metode perawatan pemeliharaan pada daerah2 dengan rekurensi atau kambuhnya inflamasi dan pendalaman saku, terutama pada daerah dimana telah dilakukan bedah saku.4. Kuretase dapat dilakukan pada poket supraboni yang tidak meluas melebihi mucogingival junction, poket supraboni yang lokasi inflamasinya masih dapat dilihat.5. Kuretase dapat dilakukan pada poket dengan kedalaman dangkal (poket dangkal moderat (3-5 mm)). 6. Kuretase dapat dilakukan pada poket dengan lebar dan ketebalan jaringan gingival yang adekua, kontur gingiva relatif baik. 7. Kuretase dapat dilakukan pada poket yang oedematous, inflamasi, non fibrotik.

B. Kontraindikasi 1. Adanya pertimbangan faktor estetikKetika dilakukan kuretase berupa penyingkiran jaringan granulasi yang terinflamasi kronis pada bagian junctional epithelium bahkan sampai ke puncak tulang alveolar maka akan terjadi penyusutan cepat dari jaringan gingiva, dimana penyusutan jaringan gingiva ini akan menimbulkan peningkatan resesi gingiva yang berakibat pada masalah estetik.2. Adanya jaringan fibrotic.3. 1.3 Prosedure Teknik Dasar1. Sebelum melakukan kuretase , dilakukan anastesi lokal.2. Kuret dipilih dengan menghadapkan cutting edge menghadap ke jaringan ( Contoh : universal Columbia 4R - 4L, atau kuret Gracey no. 13 - 14 untuk permukaan mesial dan kuret Gracey no. 11 - 12 untuk permukaan distal). Permukaan fasial gingiva ditekan dengan jari yang bebas, lalu dengan sapuan ke arah luar dan koronal epitel saku dikuret. 3. Untuk kuretase subgingival, perlekatan jaringan dari dasar poket sampai puncak alveolar crest di hilangkan dengan menggunakan kuret dengan gerakan sapuan kearah koronal. 4. Setelah itu jaringan diadaptasikan kembali dengan gerakan penekanan kearah permukaan gigi. Dilanjukan pemasangan periodontal pack jika diindikasikan.Teknik ENAP (Excisional New Attachment Procedure)Teknik ENAP (Excisional New Attachment Procedure) adalah modifikasi dari teknik ENAP (Ecxisional New Attachment Procedure) yang dikembangkan oleh U.S. Naval Dental Corps (Dinas Kesehatan Gigi angkatan Laut Amerika Serikat). Tehnik ini pada dasarnya merupakan kuretase subgingival yang dilakukan dengan menggunakan scalpelProsedur :1. Setelah dilakukan anastesi lokal, Insisi bevel internal dibuat dari margin gingiva ke dasar oket.2. Hilangkan jaringan tersebut menggunakan kuret dan lakukan rootplaning pada seluruh permukaan akar yang terekspos secara hati-hati sehingga menghasilkan pemukaan yang halus dan keras 3. Tepi gingiva disatukan, apabila tepi gingiva tidak dapat disatukan dengan rapat, plat tulang vestibular sedikit ditipiskan dengan jalan osteoplastik. Dilakukan pengaplikasian periodontal dressing.Kuretase UltrasonicPenggunaan alat ultrasonic telah direkomendasikan untuk kuretase gingiva. Ultrasound efektif untuk debridemen epitel pada poket periodontal. Menghasilkan lapisan nekrotik berkurang pada lapisan dalam poket.Teknik kuretase ini bekerja dengan cara mengganggu kontinuitas jaringan sehingga dapat membersihkan lapisan epitel pada poket periodontal. Hasil yang didapat dari teknik ini adalah nekrosis jaringan yang sempitPada teknik ini digunakan instrumen ultrasonic Morse scaler-shaped dan rod-shape. Beberapa penelitian menemukan instrumen ultrasonic sama efektifnya dibandingkan dengan instrumen kuret manual, tetapi menghasilkan inflamasi yang lebih kecil dan mengurangi sisa jaringan konektif. Gingiva dapat dibuat menjadi lebih kaku untuk melakukan kuretase ultrasonic dengan menginjeksikan larutan anestesi pada daerah yang akan dilakukan kuretase

Caustic DrugsSejak awal perkembangan perawatan periodontal, penggunaat caustic drugs telah direkomendasikan untuk menginduksi kuretase kimia pada dinding lateral poket atau untuk mengeliminasi epitel secara selektif. Obat-obatan yang meliputi, sodium sulfide, larutan alkaline sodium hipochlorite (Antiformin), dan fenol, telah diusulkan dan kemudian tidak digunakan setelah adanya penelitian yang mengindikasikan ketidakefektifan obat-obatan tersebut. Tingkat destruksi jaringan akibat penggunaan obat-obatan ini tidak dapat dikontrol, dan dapat meningkatkan dibandingkan mengurangi jumlah jaringan yang dihancurkan oleh enzim dan fagosit.1.4 Respon JaringanSegera setelah dilakukannya kuret gingiva, blood clot akan mengisi daerah poket periodontal, yang mana tanpa epitelial lining total maupun sebagian. Hemorage juga ada dalam jaringan dengan kapiler yang dilatasi dan terdapat banyak PMNs yang tampak pada permukaan luka. Hal ini diikuti dengan proliferasi yang cepat dari jaringan granulasi dengan berkurangnya jumlah pembuluh darah kecil seiring pematangan jaringan.Restorasi dan epitelisasi dari sulkus biasanya terjadi dalam 2-7 hari dan restorasi junctional epotelium pada hewan terjadi paling cepat 5 hari setelah treatment. Serabut kolagen immature akan tampak kurang dari 21 hari. Serabut gingival sehat yang tidak sengaja terpotong dan robek didalam epitelium akan diperbaiki dalam proses healing. Bebrapa investigasi melaporkan bahwa monyet dan hewan yang dirawat dengan scalling dan kuretase menunjukkan hasil perbaikan dalam formasi yang panjang, juntional epitelium yang tipis didak menunjukkan adanya perlekatan jaringan yang baru.Segera setelah scalling dan kuretase, gingiva terlihat hemoragic dan merah terang. Setelah 1 minggu, gingiva mengalami resesi dari posisi gingival margin. Gingiva juga menjadi lebih merah gepal dari normal. Setelah 2 minggu, dengan OH yang tepat, tercapailah gingiva dengan warna, konsistensi, tekstur permukaan dan kontur yang normal. Dan juga, margin gingiva beradaptasi baik dengan gigi.

C. OPERKULEKTOMIOperkulektomi adalah suatu prosedur bedah yang dilakukan karena adanya infeksi pada jaringan lunak yang menutupi gigi yang baru erupsi.1.1 Dasar pemikiran Infeksi non-spesifik pada jaringan dan adanya akumulasi plak yang sering pada daerah disekitar gigi yang baru erupsi. Yang paling sering terjadi adalah pada gigi molar ke-3 rahang bawah karena tumbuhnya paling terakhir dari gigi yang lain dan didaerah tersebut mudah terjadi akumulasi plak akibat sulitnya pembersihan. Adanya jaringan lunak di atas gigi ini juga dapat menyebabkan terjadinya trauma yang dikarenakan oleh gigi antagonis. Oleh karena hal tersebut, jaringan lunak di atas gigi tersebut mudah terjadi inflamasi. Pada beberapa kasus yang berat, pasien biasanya mengeluh gigi molar ke-3 rahang sakit, sulit membuka mulut,terjadi trismus, jaringan diatas gigi tampak kemerahan, terkadang pasien mengeluh adanya bau mulut.

1.2 Indikasi dan KontraindikasiA. Indikasi Adanya trauma jaringan yang disebabkan oleh gigi antagonis sehingga menyebabkan adanya inflamasi pada mukosa yang menutupi gigi antagonisnya.B.Kontraindikasi Dinding poket fibrotik. Perikoronitis yang masih akut.

1.3 Prosedur Perawatan1. Pertama, saraf pasien dimatikan terlebih dahulu dengan teknik anastesi lokal.2. Kedua, pembuatan insisi pada operkulum dengan bentuk persegi panjang.3. Kemudian, jepit ujung distal jaringan yang telah dilakukan insisi dengan hemostat berparuh melengkung, lalu pisahkan jaringan tersebut dengan puncak tulang alveolar.4. Selanjutnya, dilakukan scaling dan root planning pada permukaan distal molar tersebut (gigi yang telah dilakukan insisi).5. Lalu, dilakukan penjahitan dengan cara menyatukan tepi-tepi luka dan dijahit dengan jahitan terputus.6. Pemasangan periodontal pack.7. Beri instruksi pada pasien untuk kembali ke dokter gigi setelah 7 10 hari untuk membuka jahitan. Setelah itu, lakukan pemolesan pada gigi yang telah dilakukan operasi.

1.4 Respon JaringanSetelah dilakukan perawatan operkulektomi, akan terbentuk blood cloth. Blood cloth yang tipis akan digantikan oleh jaringan granulasi dalam waktu satu minggu. Jaringan ini akan matang menjadi jaringan ikat kolagen dalam waktu 2-5 minggu. Permukaan dalam flap akan bergabung dengan tulang untuk membentuk mukoperiosteum yang menambah lebar daerah perletakan gingival.Dua hari setelah operasi, epithelium akan mulai berproliferasi dari tepi flap ke arah luka jaringan ikat. Epitelium akan bergeser ke apical dengan kecepatan 0,5 mm perhari untuk membentuk junctional epithelium yang baru. junctional epithelium yang masak terbentuk dalam waktu empat minggu. Kebersihan mulut yang baik sangat diperlukan selama periode pemulihan ini.

INSTRUKSI PASCA PERAWATAN BEDAH PERIODONTAL Untuk 3 jam pertama setelah operasi, hindari makanan yang panas untuk membiarkan periodontal pack agar bisa mengeras. Hindari makanan yang sangat pedas karena akan menimbulkan rasa sakit. Selama hari pertama, gunakan es secara perlahan di atas wajah daerah yang dioperasi. Metode ini dapat mengurangi pembengkakan. Pasien harus diberi dorongan untuk segera menyikat giginya dengan sikat lembut dan air hangat. Apabila pasien belum bisa membersihkan gigi dengan sikat gigi karena rasa sakit pada daerah bekas operasi, maka pasien diinstruksikan untuk berkumur dengan larutan klorheksidin tiap pagi dan malam selama satu minggu. Namun, selama pasien menggunakan larutan klorheksidin untuk membersihkan rongga mulutnya, sebaiknya pasien tidak mengonsumsi teh, kopi, dan rokok untuk menghindari terjadinya stain. Pembersihan interdental sebaiknya baru digunakan setelah satu minggu kemudian. Banyak istirahat dan hindari aktivitas yang berat Tidak diperbolehkan merokok. Panas dan asap rokok akan mengiritasi gusi dan efek nikotin akan menghambat penyembuhan dan mencegah tercapaunya keberhasilan prosedur yang dilakukan. Ada kalanya setelah prosedur bedah, mungkin terlihat darah di dalam air liur untuk 4-5 jam pertama. Hal ini biasa terjadi dan akan memperbaiki dengan sendirinya. Jika ada perdarahan yang cukup besar di luar ini, diinstruksikan untuk mengambil sepotong kasa, bentuk dalam bentuk U (atau bisa menggunakan tampon), tahan dengan jari telunjuk dan jempol, dan menerapkannya di kedua sisi pack selama 20 menit. Jika perdarahan tidak berhenti setelah 20 menit, hubungi dokter gigi. Jangan menghentikan perdarahan dengan cara berkumur. Bedah periodontal dapat menimbulkan sedikit rasa nyeri dan rasa tidak nyaman. Hal ini dapat dicegah dengan pemberian analgesik seperti ibuprofen (600-800 mg) 1 tablet 3 kali sehari serta perlu diperhatikan pasien dengan hipertensi terkontrol pemberian analgesik harus hati-hati. Apabila rasa nyeri bertahan lama maka dapat diberikan asetamenofen bersama codein. Namun, Aspirin merupakan kontraindikasi sehingga tidak disarankan untuk diminum oleh pasien selama masa pemulihan luka karena aspirin memiliki sifat mengencerkan darah sehingga blood cloth atau bekuan darah sukar terbentuk dan ditakutkan proses penyembuhan terhambat. Pemberian antibiotik pascaoperasi sebaiknya hanya digunakan untuk kasus tertentu saja, misalnya untuk penderita diabetes dan penderita cacat. Sampaikan kepada pasien jika telah dipasang periodontal pack yang dapat mencegah rasa nyeri, membantu penyembuhan, serta memberikan rasa nyaman terhadap luka pasca operasi. Sampaikan pula bahwa pack akan mengeras dalam beberapa jam sehingga dapat digunakan untuk mengunyah meskipun butuh adaptasi terhadap adanya pack. Dressing biasanya dibuka setelah satu minggu. Setelah semua kotoran sudah dibersihkan dan luka diirigasi dengan air hangat. Bila luka masih belum terepitelisasi dengan baik dan masih rentan, maka perlu dipasang dressing yang baru selama satu minggu kemudian. Kebersihan mulut penderita harus diperiksa ulang, sampai semuanya memuaskan dan pemulihan sempurna. Setelah itu dijadwalkan pengontrolan ulang dengan interval 3-6 bulan kemudian.

DAFTAR PUSTAKACarranza FA dan Henry HT. 2012. Gingival curettage, in: Carranza FA Jr & Newman MG (eds), Clinical Periodontology, 11th edition. USA: W.B. Saunders Co.Manson J.D. dan B.M. Eley. 1993. Buku Ajar Periodonti Edisi 2. Jakarta: HipokratesCarranza FA dan Henry HT. 2002. Gingival curettage, in: Carranza FA Jr & Newman MG (eds), Clinical Periodontology, 9th edition. USA: WB Saunders Co.Manson J. D. 1975. Periodontics. London: Hendry Kimton Publisher

7 | TUTORIAL V