STEP 7 LBM 4 SGD 15

ENTEROHEPATIK

1. Mengapa nyeri dirasakan terus menerus pada perut kanan atas dan tidak mereda selama ± 1 jam ?Jawab :Organ – organ yang ada pada perut kanan atas adalah hepar, vesica fellea, usus besar, usus kecil. Pada skenario didapatkan pula adanya penjalaran nyeri ke bahu kanan, maka kita curiga adanya gangguan pada vesica fellea atau kandung empedu yang menyebabkan nyeri tersebut.Gangguan pada kandung empedu bisa disebabkan oleh karena sumbatan pada kandung empedu dan juga adanya peradangan akibat sumbatan tersebut ataupun akibat infeksi bakteri.Kandung empedu normal mempunyai fungsi menyimpan dan memekatkan cairan empedu. Cairan empedu

berguna dalam penyerapan lemak dan beberapa vitamin (vit. A,D, E, dan K).Empedu merupakan campuran dari asam empedu, protein, garamkalsium,pigmen dan unsure lemak yang disebut kolesterol. Sebagian cairan empeduyang memasuki usus halus diteruskan dan dikeluarkan melalui feses.Jika konsentrasi kolesterol melebihi kapasitas solubilitas empedu ( supersaturasi ), kolesterol tidak lagi mamapu berada dalam keadaan terdispersi sehingga menggumpal menjadi kolesterol monohidrat yang padat, dan lama – lama menjadi batu.Oleh karena adanya batu kandung empedu, maka saat kandung empedu berkontraksi akibat adanya makanan berlemak, maka terjadi peningkatan tekanan pada dinding kandung empedu tersebut yang akan menekan saraf – saraf disekitrnya, hal ini berlangsung sekitar 30 – 90 menit dan akan mengalami relaksasi.

Sumber : http://doktersehat.com/batu-empedu-penyakit-tersembunyi/#ixzz1qS4W4icmPatologi Robin Kumar

2. Mengapa nyeri menjalar sampai ke bahu kanan ?Jawab :Nyeri perut kanan atas :Nyeri kolik (otot di VF mengalami kontraksi untuk mengeluarkan cairan empedu, karena ada batu empedu kontaksi berlebihan. Nyeri dikirim ke saraf aferen dari plexus coeliacus (dermatom/persarafan yang sama : thoracal VII, VIII, IX) menyebabkan nyeri di kuadran kanan atas.Nyeri dijalarkan ke bahu kanan :Peradangan di vesica fellea dijalarkan ke peritoneum parietal yang subdiafragma (di innervasi

oleh : n. spinalis C 3, 4, 5) dermatom sama untuk dibawahnya, scapula (segmen 3, 4. N.supraclavicularis)Sumber : Ilmu Penyakit Hati

3. Apa hubungannya konsumsi pil KB dengan keluhan?Jawab :Kontrasepsi oral mengandung kombinasi antara esterogen dan progesterone sintetik. Fungsi estrogen adalah menekan FSH, mencegah perkembangan folikel dominan, menstabilisasi bagian dasar endometrium dan memperkuat kerja progesterone. Progesterone menekan LH sehingga mencegah ovulasi. Progesterone juga menyebabkan penebalan mukus leher rahim dan atrofi endometrium.Dosis rendah kombinasi kontrasepsi oral mengandung sekitar sepertiga sampai seperempat dosis esterogen dan sepersepuluh dosis progesterone dari pil yang sebelumnya.

Estrogen dan progesteron merupakan hormon steroid, dimana hormon tersebut pembentuk dasarnya adalah kolesterol. Estrogen menghambat konversi enzematik dari kolesterol jadi asam empedu sehingga menambah saturasi kolesterol dari cairan empedu.Sedangkan progesteron meningkatkan nafsu makan sehingga meningkatkan BB dan bisa menurunkan kerja kandung empedu dan slauran kemih. Sumber : Fang H, Tong W, Shi L, Blair R, Perkins R, Branham W, Hass B, Xie Q, Dial S, Moland C, Sheehan D (2001). "Structure-activity relationships for a large diverse set of natural, synthetic, and environmental estrogens

4. Apa hubungannya BB berlebih dengan keluhan ?Jawab :Berat badan berlebih sering dikaitkan dengan peningkatan kadar kolesterol dalam tubuh terutama kandung empedu yang berhubungan dengan sintesis

kolesterol. Ini karenakan dengan tingginya BB maka kadar kolesterol dalam kandung empedu pun tinggi, dan juga mengurasi garam empedu serta mengurangi kontraksi/ pengosongan kandung empedu sehingga mudah menimbulkan sumbatan atau pengendapan.Sumber : Sjamsuhidajat R, de Jong W. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2005.hal: 570-579

5. Mengapa didapatkan Murphy’s sign positif ?Jawab :Cara melakukan pemeriksaan Murphy’s sign :Pasien di periksa dalam posisi supine (berbaring). Ketika pemeriksa menekan/palpasiregio subcostal kanan (hipokondriaka dextra) pasien, kemudian pasien diminta untukmenarik nafas panjang yang dapat menyebabkan kandung empedu turun menujutangan pemeriksa. Ketika manuver ini menimbulkan respon sangat nyeri kepada pasien,kemudian tampak pasien menahan penarikan

nafas (inspirasi terhenti), maka hal ini disebut Murphy’s sign positif .Hal ini terjadi karena adanya sentuhan antara kandung empedu yang mengalamiinflamasi dengan peritoneum abdomen selama inspirasi dalam yang dapat menimbulkan reflek menahan nafas karena rasa nyeri. Bernafas dalam menyebabkan rasa yang sangat nyeri dan berat beberapa kali lipat walaupun tanpa tekanan/palpasi pada pasiendengan inflamasi akut kandung empedu.Pasien dengan kolesistitis biasanya tampak kesakitan dengan manuver ini dan mungkinakan terjadi penghentian mendadak dari inspirasi (menarik nafas) ketika kandungempedu yang terinflamasi tersentuh jari pemeriksa.Sumber : Schwartz S, Shires G, Spencer F. Prinsip-prinsip Ilmu Bedah (Principles of Surgery).

6. Mengapa kolesterol darahnya meningkat ?Jawab :

Peningkatan kolesterol sering dikatkan dengan peningkatan berat badan. tingginya BB maka kadar kolesterol dalam kandung empedu pun tinggi, dan juga mengurasi garam empedu serta mengurangi kontraksi/ pengosongan kandung empedu sehingga mudah menimbulkan sumbatan atau pengendapan.Kolesterol juga merupakan pembentuk dasar dari hormon steroid ( estrogen dan progesteron ) yang terkandung dalam pil KB. Estrogen menghambat konversi enzematik dari kolesterol jadi asam empedu sehingga menambah saturasi kolesterol dari cairan empedu.Sedangkan progesteron meningkatkan nafsu makan sehingga meningkatkan BB dan bisa menurunkan kerja kandung empedu dan slauran kemih. Sumber : Fang H, Tong W, Shi L, Blair R, Perkins R, Branham W, Hass B, Xie Q, Dial S, Moland C, Sheehan D (2001). "Structure-activity relationships for a large diverse set of natural, synthetic, and environmental estrogens

7. Mengapa ada peningkatan suhu (38.50 C) ?Jawab :Akibat adanya suatu sumbatan pada kandung empedu mengundang invasi bakteri – bakteri yang kemudian mengaktifkan mediator – mediator inflamasi untuk memfagosit bakteri – bakteri tersebut. Dengan adanya proses fagositosit ini, tentara-tentara tubuh itu akan mengeluarkan senjata, berupa zat kimia yang dikenal sebagai pirogen endogen (khususnya IL-1) yang berfungsi sebagai anti infeksi. Pirogen endogen yang keluar, selanjutnya akan merangsang sel-sel endotel hipotalamus untuk mengeluarkan suatu substansi yakni asam arakhidonat. Asam arakhidonat dapat keluar dengan adanya bantuan enzim fosfolipase A2. Asam arakhidonat yang dikeluarkan oleh hipotalamus akan pemacu pengeluaran prostaglandin (PGE2). Pengeluaran prostaglandin dibantu oleh enzim siklooksigenase (COX). Pengeluaran prostaglandin akan mempengaruhi

kerja dari termostat hipotalamus. Sebagai kompensasinya, hipotalamus akan meningkatkan titik patokan suhu tubuh (di atas suhu normal). Adanya peningkatan titik patokan ini dikarenakan termostat tubuh (hipotalamus) merasa bahwa suhu tubuh sekarang dibawah batas normal. Biasanya sekitar 37 - 38 0 tidak sampai 40 0.Sumber : Fisiologi Sheerwood

8. DD ?Kolelitiasis disertai KolesistisisKolesistisis menyebabkan KolelitiasisKOLELITIASISDefinisi :Kolelitiasis disebut juga Sinonimnya adalah batu empedu, gallstones, biliary calculus. Istilah kolelitiasis

dimaksudkan untuk pembentukan batu di dalam kandung empedu. Batu kandung empedu merupakan gabungan beberapa unsur yang membentuk suatu material mirip batu yang terbentuk di dalam kandung empeduEtiologi :Factor predisposisi: ggn metabolism ok perubhan susunan empedu, statis empedu n infeksi kandung empedu.

1. Perubhn susunan empedu Paling penying dalam pembentukan batu empedu Batu kolesterol: kolesterol >> empedu sangat jenuh mengendap dalam VF

2. Statis empedu dlm kandung empedu Etio: gangguan kontraksi VF/spasme sphincter oddi/keduanya, hormonal perlambatan pengosongan VF Menyebabkan supersaturasi progresif

3. Infeksi kandung empedu Menyebabkan peningkatan deskuamasi sel dan pembentukan mucus meningkatkan viskositas dan unsur seluler/bakteri pusat presipitasi

Manifestasi klinis :Penderita batu empedu sering mempunyai gejala-gejala kolestitis akut atau kronik. Bentuk akut ditandai dengan nyeri hebat mendadak pada abdomen bagian atas, terutama ditengah epigastrium. Lalu nyeri menjalar ke punggung dan bahu kanan (Murphy sign). Pasien dapat berkeringat banyak dan berguling ke kanan-kiri saat tidur. Nausea dan muntah sering terjadi. Nyeri dapat berlangsung selama berjam-jam atau dapat kembali terulang. 3Gejala-gejala kolesistitis kronik mirip dengan fase akut, tetapi beratnya nyeri dan tanda-tanda fisik kurang nyata. Seringkali terdapat riwayat dispepsia, intoleransi lemak, nyeri ulu hati atau flatulen yang berlangsung lama. Setelah terbentuk, batu empedu dapat berdiam dengan tenang dalam kandung empedu dan tidak menimbulkan

masalah, atau dapat menimbulkan komplikasi. Komplikasi yang paling sering adalah infeksi kandung empedu (kolesistitis) dan obstruksi pada duktus sistikus atau duktus koledokus. Obstruksi ini dapat bersifat sementara, intermitten dan permanent. Kadang-kadang batu dapat menembus dinding kandung empedu dan menyebabkan peradangan hebat, sering menimbulkan peritonitis, atau menyebakan ruptur dinding kandung empedu. 3

Faktor risiko :Kolelitiasis dapat terjadi dengan atau tanpa faktor resiko dibawah ini. Namun, semakin banyak faktor resiko yang dimiliki seseorang, semakin besar kemungkinan untuk terjadinya kolelitiasis. Faktor resiko tersebut antara lain :

1. Wanita (beresiko dua jadi lebih besar dibanding laki-laki) 2. Usia lebih dari 40 tahun . 3. Kegemukan (obesitas).

4. Faktor keturunan 5. Aktivitas fisik6. Kehamilan (resiko meningkat pada kehamilan)7. Hiperlipidemia 8. Diet tinggi lemak dan rendah serat 9. Pengosongan lambung yang memanjang 10. Nutrisi intravena jangka lama 11. Dismotilitas kandung empedu 12. Obat-obatan antihiperlipedmia (clofibrate)13. Penyakit lain (seperti Fibrosis sistik, Diabetes mellitus, sirosis hati, pankreatitis dan kanker kandung empedu) dan penyakit ileus (kekurangan garam empedu)14. Ras/etnik (Insidensinya tinggi pada Indian Amerika, diikuti oleh kulit putih, baru orang Afrika)

Klasifikasi jenis batu :

Menurut gambaran makroskopis dan komposisi kimianya, batu empedu di golongkankan atas 3 (tiga) golongan:1,111. Batu kolesterol

Berbentuk oval, multifokal atau mulberry dan mengandung lebih dari 70% kolesterol. Lebih dari 90% batu empedu adalah kolesterol (batu yang mengandung > 50% kolesterol). Untuk terbentuknya batu kolesterol diperlukan 3 faktor utama :a. Supersaturasi kolesterolb. Hipomotilitas kandung empeduc. Nukleasi/ pembentukan nidus cepat.

2. Batu pigmenBatu pigmen merupakan 10% dari total jenis baru empedu yang mengandung <20% kolesterol. Jenisnya antara lain:

a. Batu pigmen kalsium bilirubinan (pigmen coklat) Berwarna coklat atau coklat tua, lunak, mudah dihancurkan dan mengandung kalsium-bilirubinat

sebagai komponen utama. Batu pigmen cokelat terbentuk akibat adanya faktor stasis dan infeksi saluran empedu. Stasis dapat disebabkan oleh adanya disfungsi sfingter Oddi, striktur, operasi bilier, dan infeksi parasit. Bila terjadi infeksi saluran empedu, khususnya E. Coli, kadar enzim B-glukoronidase yang berasal dari bakteri akan dihidrolisasi menjadi bilirubin bebas dan asam glukoronat. Kalsium mengikat bilirubin menjadi kalsium bilirubinat yang tidak larut. Dari penelitian yang dilakukan didapatkan adanya hubungan erat antara infeksi bakteri dan terbentuknya batu pigmen cokelat.umumnya batu pigmen cokelat ini terbentuk di saluran empedu dalam empedu yang terinfeksi. b. Batu pigmen hitam.

Berwarna hitam atau hitam kecoklatan, tidak berbentuk, seperti bubuk dan kaya akan sisa zat hitam yang tak terekstraksi.1 Batu pigmen hitam adalah tipe batu yang banyak ditemukan pada pasien dengan hemolisis kronik atau sirosis hati. Batu pigmen hitam ini terutama terdiri dari derivat polymerized bilirubin. Potogenesis terbentuknya batu ini belum jelas. Umumnya batu

pigmen hitam terbentuk dalam kandung empedu dengan empedu yang steril.1,113. Batu campuran

Batu campuran antara kolesterol dan pigmen dimana mengandung 20-50% kolesterol.

Gambar 2. Klasifikasi batu dalam kandung empedu12

Penegakkan diagnosis :a. Anamnesis

Setengah sampai duapertiga penderita kolelitiasis adalah asimtomatis. Keluhan yang mungkin timbul adalah dispepsia yang kadang disertai intoleran terhadap makanan berlemak. Pada yang simtomatis, keluhan utama berupa nyeri di daerah epigastrium, kuadran

kanan atas atau perikomdrium. Rasa nyeri lainnya adalah kolik bilier yang mungkin berlangsung lebih dari 15 menit, dan kadang baru menghilang beberapa jam kemudian. Timbulnya nyeri kebanyakan perlahan-lahan tetapi pada 30% kasus timbul tiba-tiba.3Penyebaran nyeri pada punggung bagian tengah, skapula, atau ke puncak bahu, disertai mual dan muntah. Lebih kurang seperempat penderita melaporkan bahwa nyeri berkurang setelah menggunakan antasida. Kalau terjadi kolelitiasis, keluhan nyeri menetap dan bertambah pada waktu menarik nafas dalam.3

b. Pemeriksaan Fisiki. Batu kandung empedu

Apabila ditemukan kelainan, biasanya berhubungan dengan komplikasi, seperti kolesistitis akut dengan peritonitis lokal atau umum, hidrop kandung empedu, empiema kandung empedu, atau pankretitis. Pada pemeriksaan ditemukan nyeri tekan dengan punktum maksimum didaerah letak anatomis kandung empedu. Tanda Murphy positif apabila nyeri tekan bertambah sewaktu penderita menarik nafas panjang karena

kandung empedu yang meradang tersentuh ujung jari tangan pemeriksa dan pasien berhenti menarik nafas.3ii. Batu saluran empedu

Baru saluran empedu tidak menimbulkan gejala dalam fase tenang. Kadang teraba hatidan sklera ikterik. Perlu diktahui bahwa bila kadar bilirubin darah kurang dari 3 mg/dl, gejal ikterik tidak jelas. Apabila sumbatan saluran empedu bertambah berat, akan timbul ikterus klinis.3c. Pemeriksaan Penunjangi. Pemeriksaan laboratorium

Batu kandung empedu yang asimtomatik umumnya tidak menunjukkan kelainan pada pemeriksaan laboratorium. Apabila terjadi peradangan akut, dapat terjadi leukositosis. Apabila terjadi sindroma mirizzi, akan ditemukan kenaikan ringan bilirubin serum akibat penekanan duktus koledukus oleh batu. Kadar bilirubin serum yang tinggi mungkin disebabkan oleh batu di dalam duktus koledukus. Kadar fosfatase alkali serum dan mungkin juga kadar amilase serum biasanya meningkat sedang setiap setiap kali terjadi serangan akut.3

ii. Pemeriksaan RadiologisFoto polos abdomen biasanya tidak memberikan gambaran yang khas karena hanya sekitar 10-15% batu kandung empedu yang bersifat radioopak. Kadang kandung empedu yang mengandung cairan empedu berkadar kalsium tinggi dapat dilihat dengan foto polos. Pada peradangan akut dengan kandung empedu yang membesar atau hidrops, kandung empedu kadang terlihat sebagai massa jaringan lunak di kuadran kanan atas yang menekan gambaran udara dalam usus besar, di fleksura hepatika.3

Gambar 3. Foto rongent pada kolelitiasis 13

iii. Pemeriksaan Ultrosonografi (USG)Ultrasonografi mempunyai derajat spesifisitas dan sensitifitas yang tinggi untuk mendeteksi batu kandung empedu dan pelebaran saluran empedu intrahepatik maupun ekstra hepatik. Dengan USG juga dapat dilihat dinding kandung empedu yang menebal karena fibrosis atau udem yang diakibatkan oleh peradangan maupun sebab lain. Batu yang terdapat pada duktus koledukus distal kadang sulit dideteksi karena terhalang oleh udara di dalam usus. Dengan USG punktum maksimum rasa nyeri pada batu kandung empedu yang ganggren lebih jelas daripada dengan palpasi biasa. 1

Gambar 4. FotoUSG pada kolelitiasis 14

iv. Kolesistografi Untuk penderita tertentu, kolesistografi dengan kontras cukup baik karena relatif murah, sederhana, dan cukup akurat untuk melihat batu radiolusen sehingga dapat dihitung jumlah dan ukuran batu. Kolesistografi oral akan gagal pada keadaan ileus paralitik, muntah, kadar bilirubun serum diatas 2 mg/dl, okstruksi pilorus, dan hepatitis karena pada keadaan-keadaan tersebut kontras tidak dapat mencapai hati. Pemeriksaan kolesitografi

oral lebih bermakna pada penilaian fungsi kandung empedu.3

Penatalaksanaan :Jika tidak ditemukan gejala, maka tidak perlu dilakukan pengobatan. Nyeri yang hilang-timbul bisa dihindari atau dikurangi dengan menghindari atau mengurangi makanan berlemak. 3Jika batu kandung empedu menyebabkan serangan nyeri berulang meskipun telah dilakukan perubahan pola makan, maka dianjurkan untuk menjalani pengangkatan kandung empedu (kolesistektomi). Pengangkatan kandung empedu tidak menyebabkan kekurangan zat gizi dan setelah pembedahan tidak perlu dilakukan pembatasan makanan. 3Pilihan penatalaksanaan antara lain : 10

1. Kolesistektomi terbukaOperasi ini merupakan standar terbaik untuk penanganan pasien denga kolelitiasis simtomatik. Komplikasi yang paling bermakna yang dapat terjadi

adalah cedera duktus biliaris yang terjadi pada 0,2% pasien. Angka mortalitas yang dilaporkan untuk prosedur ini kurang dari 0,5%. Indikasi yang paling umum untuk kolesistektomi adalah kolik biliaris rekuren, diikuti oleh kolesistitis akut. 102. Kolesistektomi laparaskopi

Kolesistektomi laparoskopik mulai diperkenalkan pada tahun 1990 dan sekarang ini sekitar 90% kolesistektomi dilakukan secara laparoskopi. 80-90% batu empedu di Inggris dibuang dengan cara ini karena memperkecil resiko kematian dibanding operasi normal (0,1-0,5% untuk operasi normal) dengan mengurangi komplikasi pada jantung dan paru.2 Kandung empedu diangkat melalui selang yang dimasukkan lewat sayatan kecil di dinding perut. 10Indikasi awal hanya pasien dengan kolelitiasis simtomatik tanpa adanya kolesistitis akut. Karena semakin bertambahnya pengalaman, banyak ahli bedah mulai melakukan prosedur ini pada pasien dengan kolesistitis akut dan pasien dengan batu duktus koledokus. Secara teoritis keuntungan tindakan ini

dibandingkan prosedur konvensional adalah dapat mengurangi perawatan di rumah sakit dan biaya yang dikeluarkan, pasien dapat cepat kembali bekerja, nyeri menurun dan perbaikan kosmetik. Masalah yang belum terpecahkan adalah kemanan dari prosedur ini, berhubungan dengan insiden komplikasi 6r seperti cedera duktus biliaris yang mungkin dapat terjadi lebih sering selama kolesistektomi laparaskopi. 10

Gambar 5. Kolesistektomi laparaskopi 153. Disolusi medis

Masalah umum yang mengganggu semua zat yang pernah digunakan adalah angka kekambuhan yang tinggi dan biaya yang dikeluarkan. Zat disolusi hanya memperlihatkan manfaatnya untuk batu empedu jenis

kolesterol. Penelitian prospektif acak dari asam xenodeoksikolat telah mengindikasikan bahwa disolusi dan hilangnya batu secara lengkap terjadi sekitar 15%. Jika obat ini dihentikan, kekambuhan batu tejadi pada 50% pasien.10 Kurang dari 10% batu empedu dilakukan cara ini an sukses.2 Disolusi medis sebelumnya harus memenuhi criteria terapi non operatif diantaranya batu kolesterol diameternya < 20 mm, batu kurang dari 4 batu, fungsi kandung empedu baik dan duktus sistik paten. 24. Disolusi kontak

Meskipun pengalaman masih terbatas, infus pelarut kolesterol yang poten (Metil-Ter-Butil-Eter (MTBE)) ke dalam kandung empedu melalui kateter yang diletakkan per kutan telah terlihat efektif dalam melarutkan batu empedu pada pasien-pasien tertentu. Prosedur ini invasif dan kerugian utamanya adalah angka kekambuhan yang tinggi (50% dalam 5 tahun). 105. Litotripsi Gelombang Elektrosyok (ESWL)

Sangat populer digunakan beberapa tahun yang lalu, analisis biaya-manfaat pad saat ini memperlihatkan

bahwa prosedur ini hanya terbatas pada pasien yang telah benar-benar dipertimbangkan untuk menjalani terapi ini. 10

Gambar 6. Litotripsi Gelombang Elektrosyok (ESWL) 16,17

6. Kolesistotomi Kolesistotomi yang dapat dilakukan dengan anestesia lokal bahkan di samping tempat tidur pasien terus berlanjut sebagai prosedur yang bermanfaat, terutama untuk pasien yang sakitnya kritis.10

7. Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP)

Pada ERCP, suatu endoskop dimasukkan melalui mulut, kerongkongan, lambung dan ke dalam usus halus. Zat kontras radioopak masuk ke dalam saluran empedu melalui sebuah selang di dalam sfingter oddi. Pada sfingterotomi, otot sfingter dibuka agak lebar sehingga batu empedu yang menyumbat saluran akan berpindah ke usus halus. ERCP dan sfingterotomi telah berhasil dilakukan pada 90% kasus. Kurang dari 4 dari setiap 1.000 penderita yang meninggal dan 3-7% mengalami komplikasi, sehingga prosedur ini lebih aman dibandingkan pembedahan perut. ERCP saja biasanya efektif dilakukan pada penderita batu saluran empedu yang lebih tua, yang kandung empedunya telah diangkat.18

Gambar 7. Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP) 19

Komplikasi :Komplikasi yang dapat terjadi pada penderita kolelitiasis : 3

1. Asimtomatik 2. Obstruksi duktus sistikus 3. Kolik bilier 4. Kolesistitis akut 5. Perikolesistitis6. Peradangan pankreas (pankreatitis)-angga7. Perforasi8. Kolesistitis kronis 9. Hidrop kandung empedu10. Empiema kandung empedu11. Fistel kolesistoenterik

12. Batu empedu sekunder (Pada 2-6% penderita, saluran menciut kembali dan batu empedu muncul lagi) angga13. Ileus batu empedu (gallstone ileus)

Kolesistokinin yang disekresi oleh duodenum karena adanya makanan menghasilkan kontraksi kandung empedu, sehingga batu yang tadi ada dalam kandung empedu terdorong dan dapat menutupi duktus sistikus, batu dapat menetap ataupun dapat terlepas lagi. Apabila batu menutupi duktus sitikus secara menetap maka mungkin akan dapat terjadi mukokel, bila terjadi infeksi maka mukokel dapat menjadi suatu empiema, biasanya kandung empedu dikelilingi dan ditutupi oleh alat-alat perut (kolon, omentum), dan dapat juga membentuk suatu fistel kolesistoduodenal. Penyumbatan duktus sistikus dapat juga berakibat terjadinya kolesistitis akut yang dapat sembuh atau dapat mengakibatkan nekrosis sebagian dinding (dapat ditutupi alat sekiatrnya) dan dapat membentuk suatu fistel kolesistoduodenal ataupun dapat terjadi perforasi kandung empedu yang berakibat terjadinya peritonitis generalisata.3

Batu kandung empedu dapat maju masuk ke dalam duktus sistikus pada saat kontraksi dari kandung empedu. Batu ini dapat terus maju sampai duktus koledokus kemudian menetap asimtomatis atau kadang dapat menyebabkan kolik. Batu yang menyumbat di duktus koledokus juga berakibat terjadinya ikterus obstruktif, kolangitis, kolangiolitis, dan pankretitis.3Batu kandung empedu dapat lolos ke dalam saluran cerna melalui terbentuknya fistel kolesitoduodenal. Apabila batu empedu cukup besar dapat menyumbat pad bagian tersempit saluran cerna (ileum terminal) dan menimbulkan ileus obstruksiKOLESISTISISDefinisi :

peradangan kandung empedu kolesistitis akut bentuk peradangan yg biasanya disebabkan oleh obstruksi saluran keluar kandung empedu, dengan tanda yang bervariasi dari edema dan kongesti ringan sampai infeksi ringan sampai infeksi berat dengan gangren dan perforasi

kolesistitis kronik peradangan kandung empedu dengan gejala yang relatif ringan yang menetap untuk waktu yang panjangDorland, 2006Etiologi :Manifestasi Klinis :KOLEDOKOLITIASISKOLANGITIS

1. definisiperadangan saluran empedu di dalam dan di luar hati, yang pada akhirnya membentuk jaringan parut dan menyebabkan penyumbatan.

http://www.medicastore.com

2. etiologio pembentukan jaringan parut akan mempersempit dan akhirnya menyumbat saluran, menyebabkan sirosis.o Penyebabnya tidak diketahui, tapi tampaknya berhubungan dengan kelainan sistem kekebalan.

http://www.medicastore.com3. faktor yang mempengaruhi

Biasanya terjadi pada penderita penyakit radang usus seperti kolitis ulserativa.http://www.medicastore.com

4. klasifikasi5. patogenesis6. manifestasi klinis

o Penyakit ini biasanya dimulai secara bertahap dengan kelelahan yang amat sangat, gatal-gatal dan jaundice.o Bisa terjadi serangan nyeri perut bagian atas dan demam karena terjadinya peradangan pada saluran empedu, tetapi sangat jarang.o Terdapat pembesaran hati dan limpa, atau gejala-gejala sirosis.o Bisa juga terjadi hipertensi portal, asites dan kegagalan hati, yang bisa berakibat fatal.

http://www.medicastore.com7. diagnosis

o Diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan hasil pemeriksaan kolangiopankreatografi endoskopik retrograd atau kolangiografi perkutaneus.o Pada kolangiopankreatografi endoskopik retrograd, rontgen dilakukan setelah

penyuntikan bahan radiopak ke dalam salluran empedu melalui suatu endoskopi.o Pada kolangiografi perkutaneus, foto rontgen diambil setelah penyuntikan langsung zat radioopak ke dalam saluran empedu.o Mungkin diperlukan pemeriksaan mikroskopik dari jaringan hati yang diperoleh melalui biopsi, untuk memperkuat diagnosis.

http://www.medicastore.com8. penatalaksanaan

o Obat-obatan seperti kortikosteroid, azatioprin, penisilamin dan metotreksat tidak terbukti efektif dan menyebabkan efek samping yang berat.o Efektivitas ursodiol juga masih belum jelas.o Kolangitis sklerotik primer mungkin memerlukan pencangkokan hati, yang merupakan satu-satunya pengobatan yang diketahui untuk penyakit ini.

o Penyempitan saluran bisa dilebarkan melalui prosedur endoskopik atau pembedahan.http://www.medicastore.com

9. prognosis10. komplikasi

o Infeksi berulang dari saluran empedu (kolangitis bakterialis) merupakan komplikasi dari penyakit ini dan membutuhkan pengobatan antibiotik.o Kanker saluran empedu (kolangiokarsinoma) terjadi pada 10-15% penderita. Tumor ini tumbuh lambat dan pengobatannya berupa prosedur endoskopik untuk memasukkan suatu alat ke dalam saluran empedu, guna membuka saluran yang tersumbat. o Kadang perlu dilakukan pembedahan.

http://www.medicastore.com

Kongenital : Atresia BiliarisEmbriologinya bagaimana ??Tambahan :Persarafan Viscera AbdomenHepatitis NeonatusYang membedakan Diagnosa dengan Atresia Biliaris ??