rizqon yk lbm 2 sgd 8 step 7
DESCRIPTION
Kedokteran UmumTRANSCRIPT
STEP 7
1. Apa saja neurotransmitter yang terjadi pada perubahan mood ?
Timbulnya depresi dihubungkan dengan peran beberapa neurotransmiter aminergik.
Neurotransmiter yang paling banyak diteliti ialah serotonin. Konduksi impuls dapat
terganggu apabila terjadi kelebihan atau kekurangan neurotransmiter di celah sinaps
atau adanya gangguan sensitivitas pada reseptor neurotransmiter tersebut di post
sinaps sistem saraf pusat.
Pada depresi telah di identifikasi 2 sub tipe reseptor utama serotonin yaitu reseptor
5HTIA dan 5HT2A. Kedua reseptor inilah yang terlibat dalam mekanisme biokimiawi
depresi dan memberikan respon pada semua golongan anti depresan.
Pada penelitian dibuktikan bahwa terjadinya depresi disebabkan karena menurunnya
pelepasan dan transmisi serotonin (menurunnya kemampuan neurotransmisi
serotogenik). Beberapa peneliti menemukan bahwa selain serotonin terdapat pula
sejumlah neurotransmiter lain yang berperan pada timbulnya depresi yaitu norepinefrin,
asetilkolin dan dopamin. Sehingga depresi terjadi jika terdapat defisiensi relatif satu atau
beberapa neurotransmiter aminergik pada sinaps neuron di otak, terutama pada sistem
limbik. Oleh karena itu teori biokimia depresi dapat diterangkan sebagai berikut :
1. Menurunnya pelepasan dan transport serotonin atau menurunnya kemampuan
neurotransmisi serotogenik.
2. Menurunnya pelepasan atau produksi epinefrin, terganggunya regulasi aktivitas
norepinefrin dan meningkatnya aktivitas alfa 2 adrenoreseptor presinaptik.
3. Menurunnya aktivitas dopamin.
4. Meningkatnya aktivitas asetilkolin.
Sumber : Kaplan, Sadock, Sinopsis Psikiatri, Jilid VII, edisi Ketujuh, Binarupa Aksara,
Jakarta, 2007.
2. Mengapa pasien merasa sedih , kehilangan minat ,kurang semangat dan tidur terganggu ? Manik ?
Factor biologis Kelainan di dalam metabolit amin biogenic, seperti 5-hydroxyindoleacetic acid,
homovanilic acid (HVA), dan 4-moehoxy-4-hydroxyphenylglycol (MHPG) di dalam darah, urin, dan cairan serebrospinal
Norepinefrin dan serotonin merupakan dua neurotransmitter yang paling berperan dalam patofisiologi gangguan mood
Aktivasi reseptor adrenergic alfa2penurunan jumlah norepinefrin yang dilepaskan, juga mengatur jumlah serotonin yang dilepaskan
Penurunan serotoninmencetuskan depresi Dopamine juga berperandepresiaktivitas dopamine menurun maniaaktivitas
dopamine meningkat Factor neurokimiawi lainGABA dan peptide neuroaktif (vasopressin, opiate endogen) Regulasi neuroendokrin Hipotalamus menerima input neuronal yang menggunakan neurotransmitter amin biogenic Neuron yang mengandung amin biogenic abnormaldisregulasi pada sumbu
neuroendokrin (sumbu adrenal, tiroid, hormone pertumbuhan)penurunan sekresi nocturnal melantonin, penurunan pelepasan prolaktin, penurunan FSH dan LH, penurunan testosterone pada laki-laki
Neuroanatomis Patologi di system limbic, ganglia basalis (emosi), hipotalamus (perubahan tidur, nafsu
makan, perilaku seksual)Factor genetika Komponen genetika lebih kuat untuk transmisi gangguan bipolar I daripada untuk transmisi
gangguan depresif berat Gangguan mood menurun saat derajat hubungan kekeluargaan melebarFactor psikososial Peristiwa kehidupan dan stress lingkungan Factor kepribadian pramorbisdependen, obsesis-kompulsif, histeris
Stressor àrespon terhadap stressoràmenekan kortikalàamin biogenikàterjadi penurunan norepinefrin, serotoninàmerasa sedih, kehilangan minat dan kebahagiaan, kurang semangatSerotoninàmerangsang faktor pembentukan tiduràmenurunàgangguan tidurKaplan & Saddock, Harlock 1, Kaplan MD, Benjamin D, Saddock.” Sinopsis Psikiatri, Ilmu Pengetahuan Perilaku Psikiatri Klinis”.Gangguan Mood, bab 15. Jilid I .Ed. VII, Jakarta. Binarupa Aksara, 1997
3. Sebutkan macam-macam gejala dari sindroma depresi?Gejala dan Penegakan Diagnosis DepresiUntuk menegakkan diagnosa depresi seseorang, maka yang dipakai pedoman adalah ada tidaknya gejala utama dan gejala penyerta lainnya, lama gejaa yang muncul, dan ada tidaknya episode depresi ulang (Rusdi Maslim, 2001). Sebagaimana tersebut berikut ini :
1. Gejala utama pada derajat ringan, sedang dan berat1) Afek depresi2) Kehilangan minat dan kegembiraan
3) Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan yang mudah lelah (rasa lelah yang nyata sesudah kerja sedikit saja) dan menurunnya aktivitas.
2. Gejala penyerta lainnya:1) Konsentrasi dan perhatian berkurang2) Harga diri dan kepercayaan diri berkurang3) Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna4) Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis5) Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri6) Tidur terganggu7) Nafsu makan berkurang
Untuk episode depresi dan ketiga tingkat keparahan tersebut diperlukan masa sekurang-kurangnya 2 minggu untuk penegakkan diagnosis, akan tetapi periode lebih pendek dapat dibenarkan jika gejala luar biasa beratnya dan berlangsung cepat.
Kategori diagnosis depresi ringan (F.32.0), sedang (F.32.1) dan berat (F.32.2) hanya digunakan untuk episode depresi tunggal (yang pertama). Episode depresi berikutnya harus diklasifikasikan di bawah salah satu diagnosis gangguan depresi berulang (F.33).1) Pedoman Diagnostik Episode Depresi Ringan
(1) Sekurang-kurangnya harus ada 2 dan 3 gejala utama depresi seperti tersebut di atas(2) Ditambah sekurang-kurangnya 2 dari gejala lainnya(3) Tidak boleh ada gejala yang berat diantaranya lamanya seluruh episode berlangsung sekurang-kurangnya sekitar 2 minggu(4) Hanya sedikit kesulitan dalam pekerjaan dan kegiatan sosial yang biasa dilakukannya.
2) Pedoman Diagnostik Episode Depresi Sedang(1) Sekurang-kurangnya harus ada 2 dan 3 gejala utama(2) Ditambah sekurang-kurangnya 3 atau 4 dari gejala lainnya(3) Lamanya seluruh episode berlangsung minimum 2 minggu(4) Menghadapi kesulitan nyata untuk meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan, dan urusan rumah tangga.
3) Pedoman Diagnostik Episode Depresi Berat Tanpa Gejala Psikotik (1) Semua 3 gejala utama depresi harus ada(2) Ditambah sekurang-kurangnya 4 dari gejala lainnya dan beberapa diantaranya harus berintensitas berat(3) Bila ada gejala penting (misal retardasi psikomotor) yang menyolok, maka pasien mungkin tidak mau atau tidak mampu untuk melaporkan banyak gejalanya secara rinci. Dalam hal demikian, penilaian secara menyeluruh terhadap episode depresi berat masih dapat dibenarkan.(4) Sangat tidak mungkin pasien akan mampu meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan atau urusan rumah tangga, kecuali pada taraf yang sangat terbatas.
4) Pedoman Diagnostik Episode Depresi Berat dengan Gejala PsikotikEpisode depresi berat yang memenuhi kriteria menurut No. 3 di atas (F.32.2) tersebut di atas, disertai waham, halusinasi atau stupor depresi.Waham biasanya melibatkan
ide tentang dosa, kemiskinan atau malapetaka yang mengancam dan pasien merasa bertanggung jawab atas hal itu. Halusinasi auditorik atau alfatorik biasanya berupa suara yang menghina atau menuduh, atau bau kotoran. Retardasi psikomotor yang berat dapat menuju pada stupor.PPDGJ III
4. Apa hubungan pasien di PHK dengan sindroma depresi ?5. Apa saja macam-macam gangguan suasana perasaan ?
Menurut DSM-IV :Gangguan mood yang utama adalah gangguan depresif berat dan gangguan bipolar Igangguan afektif Gangguan Depresif berat (unipolar)pasien hanya menderita episode depresif Gangguan bipolar Ipasien dengan episode manic dan depresif atau pasien dengan episode
manic sajaGangguan mood tambahan : Distimik
(1) Ciri esensial : depresi yang berlangsung sangat lama atau jarang sekali atau cukup parah untuk memenuhi kriteria gangguan depresif berulang ringan atau sedang.
(2) Biasanya mulai pada usia diri dari masa dewasa dan berlangsung sekurang-kurangnya beberapa tahun, kadang-kadang untuk jangka waktu yang tak terbatas. (Jika onsetnya pada usia lanjut, gangguan ini sering kali merupakan kelanjutan suatu depresi tersendiri dan berhubungan dengan masa berkabung atau stres lainnya).
Siklotimik (1) Ciri esensial : ketidakstabilan suasana perasaan menetap, meliputi banyak periode
depresi ringan dan elasi ringan, tidak ada yang cukup parah/lama untuk memenuhi kriteria gangguan afektif bipolar atau depresi berulang.
(2) Setiap gangguan suasana perasaan tersebut tidak memenuhi kriteria untuk kategori manapun dari episode manik atau episode depresif.
Gangguan mood karena kondisi medis umum Gangguan mood akibat zat Gangguan mood yang tidak ditentukan lain
Menurut PPDGJ III :o F30 : Episode Manik
Saat ini dalam keadaan mania, sebelum dan sesudahnya tidak adaF30.0 Hipomania: - peningkatan afek, aktivitas bbrp hari berturut-turutF30.1 Mania tanpa gejala psikotik: - Episode cukup berat minimal 1 minggu, mengacaukan aktivitas sosial pekerjaan - Peningkatan energi, aktivitas, bicara, ide-ide kebesaran (grandiose ideas) dan optimistik serta kebutuhan tidur berkurang.F30.2 Mania dg Gejala Psikotik
- klinis> berat dari mania tanpa psikotik F30.1 (gejala minamal 1 mgg cukup berat hendaya peker jaan/ sosial, peningkatan energi, hiperaktivitas motorik-pembicaraan, ide kebesaran (grandiose ideas), penuh optimistik, kebutuhan tidur kurang). - waham kebesaran (delusion of grandeur), iritabilitas, kecurigaan – waham kejar (delusion of persecution). Waham dan halusinasi sesuai dg afek (mood congruent)Diagnosis banding: - Skizofrenia (F20.-), - Skizoafektif tipe manik (F25.0) - ketidak sesuaian afek dg waham/halusinasi menonjol (mood incongruent) F30.8 Episode manik lainnyaF30.9 Episode manik YTT
o F31 : gangguan afektif bipolarSebelumnya sudah menglami ggg afektif dulu
• Ggn episode berulang sekurang-kurangnya dua episode: peningkatan (hipomania, mania) dan penurunan (depresi)
• Antara episode ggn tdpt periode fungsi normal• Episode manik onset tiba-tiba: 2 mgg - 5 bln. • Episode depresi onset > lama, rata-rata: 6 bln• Sering tjd setelah stres / trauma mental• Termasuk : psikosis manik-depresifMacamnya: • F31.0 Ggn Afektif Bipolar (GAB) episode hipomanik, • F31.1 GAB episode manik tanpa gejala psikotik, • F31.2 GAB episode manik dg gejala psikotik,• F31.3 GAB episode depresi ringan atau sedang,• F31.4 GAB episode depresi berat tanpa gejala psikotik, • F31.5 GAB episode depresi berat dg gejala psikotik, • F31.6 GAB episode campuran,• F31.7 GAB dalam remisi, • F31.8 GAB lainnya,• F31.9 GAB YTT
o F32 : episode depresifPasien menglami suasana perasaan yang sangat depresif, kehilangan minat dan kegembiraan
F32.0 Episode Depresi Ringan:- minimal 2 gejala utama, 2 gejala lainnya- Berlangsung sekurangnya 2 minggu- Sedikit kesulitan dlm aktivitas sosial dan pekerjaan- F32.00 tanpa gejala somatik- F32.01 dengan gejala somatikF32.1 Episode Depresi sedang:- minimal 2 gejala utama, 3 gejala lainnya
- Episode berlangsung 2 minggu- Kesulitan nyata kegiatan sosial, pekerjaan dan rumah tangga- F32.10 tanpa gejala somatik, - F32.11 dg gejala somatikF32.2 Episode Depresi Berat Tanpa Gejala Psikotik:- 3 gejala utama, 4 gejala lainnya- Berlangsung sekurangnya 2 minggu. Bila gejala saangat berat onset bisa > cepat/< 2
minggu- Tdk mampu aktivitas sosial, pekerjaan dan rumah tanggaF32.3 Episode Depresif Berat dg Gejala Psikotik:- memenuhi kriteria F32.2- waham, halusinasi, retarsai psikomotor-stupor- Waham, halusinasi serasi/ tdk serasi dg afek (mood congruent)F32.8 Episode Depresif LainnyaF32.9 Episode Depresif YTT.
o F33 : gangguan depresif berulangEpisode berulang dari depresi, biasanya ada jeda antara 2 serangan
F33.0 GDB Episode Ringan:- memenuhi F33 & F32.0 (episode depresi ringan)- Sekurangnya 2 minggu dg sela waktu bbrp bulan tanpa ggn afektif- F33.00 tanpa gejala somatik- F33.01 dengan gejala somatikF33.1GDB Episode sedang:- memenuhi F33 & F32.1 (episode depresi sedang)- Sekurangnya berlangsung 2 minggu, dg bbrp bln tanpa ggn afektif- F33.10 tanpa gejala somatik- F33.11 dengan gejala somatikF33.2 GDB Episode Berat tanpa Gejala Psikotik:- memenuhi F33 dan F32.2 (depresi berat tanpa gejala psikotik)- Sekurangnya 2 minggu, dg sela waktu bbrp bulan tanpa ggn afektifF33.3 GDB Episode Berat dg Gejala Psikotik:- memenuhi F33 dan F32.3 (depresi berat dg ejala Psikotik)- Sekurangnya berlangsung 2 minggu, dg sela bbrp bulan tanpa ggn afektifF33.4 GDB dalam Remisi:- memenuhi F33 dimasa lampau, tdk memenuhi F30-39 (episode depresi)- Sekurangnya berlangsung 2 minggu, dg sela waktu bbrp bulan tanpa ggn afektifF33.8 Ggn Depresi Berulang LainnyaF33.9 Ggn Depresi Berulang YTT.
o F34 : gangguan suasana perasaan (mood/afektif) menetapGangguan suasana perasaan yang berfluktuasi dan menetap
F34.0 Ggn Siklotimia/Siklotimik- Depresi ringan dan hipomania ringan, tidak stabil menetap, cukup lama,
- Berlangsung 1thn (anak), > 2 thn (dws)Diagnosis banding: - Ggn afektif bipolar (F31.) - ggn depresif berulang (F33.)F34.1 Distimia:- Depresif sangat lama, tidak memenuhi depresif berulang ringan-sedang (F33.0-F33.1)- Berlangsung bbrp tahun (2 thn) – tak terbatas pd usia dini dari masa dewasa, jika
onset usia lanjut mrpk kelanjutan depresi tersendiri (F32), berhubungan dg masa berkabung atau stres lain
Diagnosis banding: - Ggn campuran ansietas-depresi (F41.2), - Reaksi depresi berkepanjangan (F43.21), - Skizofrenia residual (F20.5)F34.8 Ggn Afektif Menetap Lainnya- tdk memenuhi F34.0 dan F34.1, namun secara klinis bermakna.F34.9 Ggn Afektif Menetap YTT.
o F38 : gangguan suasana perasaan (mood/afektif) lainnyaF38.0 GGN Afektif Tunggal Lainnya. - F38.00= Episode afektif campuran - Episode afektif campuran atau berganti cepat ( bbrp jam) sekurangnya 2 mgg antara hipomanik, manik, dan depresif.F38.1 GGn Afektif Berulang Lainnya - F38.10= Ggn depresif singkat berulang - depresif singkat berulang, sekali sebulan setahun yg lampau. - episode depresif < 2 mgg (khas 2-3 hari dg pemulihan sempurna), memenuhi episode depresif ringan, sedang, atau berat (F32.0, F32.1, F32.2)
o F39 : gangguan suasana perasaan (mood/afektif) YTTSumber : Buku saku PPDGJ-III/ICD
Ganguan suasana perasaan Biolar I : episodik manik, terjadi beberapa hari, dan bisa tdk terkontrol. Ada halusinasi dan
waham, durasi < 4hariBipolar II : terjadi apabila sebelumnya depresi mayor dan mengalami episode manik, tetapi
tdk sampai benar2 manik, durasi > 4 hariBipolar Nos : gabungan bipolar I dan bipolar IISkitimia : gabunagn semuanya dan durasi lebih dari 2 tahun
6. Perubahan-perubahan apa saja yang terjadi pada gangguan mood ? (sistem)
7. Apa saja macam-macam mood dan afek?Macam-macam mood dan afekMacam-macam afek: Afek yang sesuai (appropriate affect): suatu kondisi dimana irama
emosional adalah harmonis dengan gagasan, pikiran, atau pembicaraan yang menyertai
Afek yang tidak sesuai (inappropriate affect): ketidakharmonisan antara irama perasaan emosional dengan gagasan, pikiran, atau pembicaraan yang menyertainya
Afek yang tumpul (blunted affect): gangguan pada afek yang dimanifestasikan oleh penurunan berat pada intensitas irama perasaan yang diungkapkan ke luar
Afek yang terbatas (restricted or constricted affect): penurunan intensitas irama perasaan yang kurang parah daripada afek yang tumpul
Afek yang datar (flat affect): tidak adanya atau hamper tidak adanya tanda ekspresi afek; suara yang monoton, wajah yang tidak bergerak
Afek yang labil (labile affect): perubahan irama perasaan yang cepat dan tiba-tiba, yang tidak berhubungan dengan stimuli eksternalMacam-macam mood:
Mood disforik: mood yang tidak menyenangkan Mood eutimik: mood dalam rentang normal Mood yang meluap-luap (expansive mood): ekspresi perasaan seseorang
tanpa pembatasan, seringkali dengan penilaian yang berlebihan terhadap kepentingan atau makna seseorang
Mood yang iritabel (irritable mood): mudah diganggu atau dibuat marah Pergeseran mood (mood yang labil): osilasi antara euphoria dan depresi
atau kecemasan Elevated mood: suasana mood yang meninggi Euphoria: elasi yang kuat dengan perasaan kebesaran Kegembiraan yang luar biasa (ecstasy): perasaan kegairahan yang kuat Depresi: perasaan kesedihan yang psikopatologis Anhedonia: hilangnya minat terhadap dan menarik diri dari semua
aktivitas rutin dan menyenangkan, sering kali disertai dengan depresi Dukacita atau berkabung: kesedihan yang sesuai dengan kehilangan yang
nyata Aleksitimia: ketidakmampuan atau kesulitan dalam menggambarkan atau
menyadari emosi atau mood seseorang
Kaplan & Saddock8. DD ?
SINDROMA DEPRESI
DEFINISI
Depresi merupakan satu masa terganggunya fungsi manusia yang berkaitan dengan
alam perasaaan yang sedih dan gejala penyertanya, termasuk perubahan pada pola tidur
dan nafsu makan, psikomotor, konsentrasi, kelelahan dan rasa putus asa dan tak berdaya,
serta gagasan bunuh diri.3
EPIDEMIOLOGI
Gangguan depresi berat merupakan gangguan yang sering terjadi, dengan prevalensi
seumur hidup sekitar 15%, kemungkinan sekitar 25% terjadi pada wanita.1
Terlepas dari kultur atau negara, terdapat prevalensi gangguan depresi berat yang dua
kali lebih besar pada wanita dibandingkan laki-laki. Usia onset untuk gangguan depresi berat
kira-kira usia 40 tahun. 50% dari semua pasien, mempunyai onset antara usia 20-50 tahun.1
Beberapa data epidemilogi baru-baru ini menyatakan bahwa insidensi gangguan
depresi berat mungkin meningkat pada orang-orang yang berusia kurang dari 20 tahun, jika
pengamatan tersebut benar, mungkin berhubungan dengan meningkatnya penggunaan
alkohol dan zat -zat lain pada kelompok usia tersebut.1
Angka gangguan depresif berat pada anak-anak pre sekolah diperkirakan adalah
sekitar 0,3% dalam masyarakat, dibandingkan dengan 0,9% dalam lingkungan klinis.
Diantara anak-anak usia sekolah dalam masyarakat, kira-kira 2% memiliki gangguan depresif
berat. Depresi lebih sering pada anak laki-laki dibandingkan anak perempuan pada anak usia
sekolah.1
ETIOLOGI
FAKTOR BIOLOGIAmin BiogenikAmin biogenik. neurouansmiter amin biogenik adalah: norepinefrin, serotonin, dopamin, GABA dan neuroendokren.NOREPINEFRIN. reseptor adrenergik-alfa2, karena aktivasi reseptor tersebut => ↓ jumlah norepinefrin yang di lepaskan. reseptor adrenergik-alfa2 juga berlokasi pada neuron serotonergik dan mengatur jumlan serotonin yang dilepaskan.
SEROTONINpenurunan serotonin => depresi, dan beberapa pasien yang bunuh diri memiliki konsentrasi metabolit serotonin di dalam cairan serebrospinalis yang rendah dan konsentrasi tempat ambilan serotonin yang rendah di trombosit, seperti yang diukur oleh imipramin (Tofranil) yang berikatan dengan trombosit.DOPAMINAktivitas dopamin menurun pada depresi dan meningkat pada mania. penelitian tentang hubungan antara dopamin dan gangguan mood. bahwa jalur dopamin mesolimbik mengalami disfungsi pada depresi dan bahwa reseptor dopamin tipe 1 (DI) hipoaktif pada depresi.FAKTOR NEUROKIMIA LAIN (GABA)Neurotransmiter asam amino, khususnya gamma-aminobutyric acid (GABA) dan peptida neuroaktif (khususnya vasopresin dan opiat endogen) => patofisiologi gangguan mood.Beberapa peneliti telah menyatakan bahwa sistem pembawa kedua (second-messenger), seperti: adenylate cyclase, phosphotidylinositol, dan regulasi kalsium juga memiliki relevansi penyebab.NEUROENDOKRINoHipotalamus sebagai pusat regulasi sumbu neurohormonal dan hipotalamus menerima
banyak masukan (input) neuronal yang menggunakan neurotransmiter amin biogenik. oSumbu neuroendokrin utama ggn mood adalah: sumbu adrenal, tiroid, dan hormon
pertumbuhan.oKelainan neuroendakrin lainnya adalah:
↓ sekresi nokturnal melantonin, ↓ pelepasan prolaktin terhadap pemberian tryptophan, ↓ kadar follicle-stimulating hormone (FSH) dan luteinzing hormone (LH), dan ↓ testosteron pada laki-laki.
FAKTOR PSIKOSOSIALPeristiwa kehidupan dan stres lingkungan.peristiwa kehidupan (clefts) melepaskan corticotropin-releasing hormone (CRH), menstimulasi pelepasan hormon adrenokortikotropik (ACTH) dari hipofisis anterior. ACTH => pelepasan kortisol dari korteks adrenal. Kortisol memberikan umpan batik ( feed back) pada jaringan kerja melalui sekurangnya dua mekanisme: mekanisme umpan balik cepat, peka terhadap kecepatan peningkatan konsentrasi kortisol,
beroperasi melalui reseptor kortisol di hipokampus dan menyebabkan ↓ pelepasan ACTH; mekanisme umpan balik lambat, sensitif terhadap konsentrasi kortisol, bekerja melalui
reseptor hipofisis dan adrenal.
FAKTOR GENETIKPenelitian keluarga. saudara derajat pertama penderita ggn bipolar I => 8 - 18 kali > saudara derajat
pertatma subjek kontrol untuk menderita gangguan bipolar I & 2-10 kali lebih menderita ggn depresif berat.
saudara derajat pertama penderita ggn depresif berat =>1,5-2,5 kali > saudara derajat pertama subjek kontrol untuk menderita gangguan bipolar I dan 2-3 kali lebih mungkin menderita gangguan depresif berat.
Penelitian adopsi. Anak biologis dari orang tua yg menderita, berada dlm risiko menderita ggn mood, bahkan jika dibesarkan oleh keluarga angkat yg tidak menderita gangguan. Penelitian kembar.Anak kembar menunjukkan bahwa angka kesesuaian untuk gangguan bipolar I pada kembar monozigotik adalah 33-90 %, untuk ggn depresif berat angka adalah 50 %.
Sebaliknya, angka kesesuaian pada kembar dizigotik adalah 5-25 % untuk ggn bipolar I dan 10-25 % untuk ggn depresif berat.
FAKTOR KEPRIBARDIAN PRAMORBIDTipe kepribadian: dependen, obsesif-kompulsif, histeriakal risiko > ggn depresi
daripada tipe kepribadian antisocial, paranoid, dan lainnya yang menggunakan proyeksi dan
mekanisme pertahanan mengeksternalisasikan lainnya
Dasar umum untuk gangguan depresi berat tidak diketahui, tetapi diduga faktor -
faktor dibawah ini berperan.
a. Faktor Biologis
Data yang dilaporkan paling konsisten dengan hipotesis bahwa gangguan depresi
berat berhubungan dengan disregulasi heterogen pada amin biogenik ( norepinefrin
dan serotonin ). Penurunan serotonin dapat encetuskan depresi, dan pada beberapa
pasien yang bunuh diri memiliki konsentrasi metabolik serotonin di dalam cairan
serebrospinal yang rendah serta konsentrasi tempat ambilan serotonin yang rendah
di trombosit. Faktor neurokimia lain seperti adenilate cyclase, phsphotidyl inositol,
dan regulasi kalsium mungkin juga memiliki relevansi penyebab.
Penelitian anak pra pubertas dengan gangguan depresif berat dan remaja-remaja
dengan gangguan mood telah menemukan kelainan biologis.1
Anak pra pubertas dalam suatu episode gangguan depresif berat mensekresikan
hormon pertumbuhan yang secara bermakna lebih banyak selama tidur
dibandingkan dengan anak normal dan anak dengan gangguan mental nondepresi. 1
b. Faktor Genetika
Data genetik menyatakan bahwa sanak saudara derajat pertama dari pasien
gangguan depresi berat kemungkinan 1,5 – 2,5 kali lebih besar daripada sanak
saudara derajat pertama kontrol. Memiliki satu orang tua yang terdepresi
kemungkinan meningkatkan resiko dua kali untuk keturunan, memiliki kedua orang
tua terdepresi kemungkinan meningkatkan resiko empat kali bagi keturunan untuk
terkena gangguan depresi sebelum usia 18 tahun.1
c. Faktor Psikososial
Peristiwa kehidupan dan stess lingkungan, suatu pengalamn klinis yang telah
lama direplikasikan adalah bahwa peristiwa kehidupan yang menyebabkan stress
lebih sering mendahului episode pertama gangguan mood daripada episode
selanjutnya. Hubungan tersebut telah dilaporkan untuk gangguan depresi berat.1
Data yang paling mendukung menyatakan bahwa peristiwa kehidupan paling
berhubungan dengan perkembangan depresi selanjutnya adalah kehilangan orang
tua sebelum usia 13 tahun. Stressor lingkungan yang paling berhubungan dengan
onset suatu episode depresi adalah kehilangan pasangan.1
Bebeapa artikel teoritik mempermasalakan hubungan antara fungsi keluarga
dan onset serta perjalanan gangguan depresi berat. Selain itu, derajat psikopatologi
di dalam keluarga mungkin mempergaruhi kecepatan pemulihan, berkurangnya
gejala, dan penyesuaian pasien pasca pemulihan. 1
GEJALA KLINIS
PEDOMAN DIAGNOSTIK
TERAPI
DAFTAR PUSTAKA
1. Kaplan, Sadock, Sinopsis Psikiatri, Jilid II, edisi Ketujuh, Binarupa Aksara, Jakarta,
1997.
2. Kaplan, Harold I: Ilmu Kedokteran Jiwa Darurat, Widya Medika, Jakarta, 1998.
3. Maslim, R: Panduan Praktis Penggunaan Obat Psikotropika, edisi II, Jakarta, 2001.
4. Maslim, R : Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa, Rujukan Ringkas dari PPGDJ III,
Jakarta, 2001.
5. Maramis WF. Catatan Kuliah Kedokteran Jiwa, Cetakan Ketujuh. Penerbit Airlangga
University Press, Surabaya, 1998.
Perbedaan episode depresif dan manik :
Px. Status MentalEpisode Depresif:
Mood depresi, hilangnya minat atau kesenangan, penurunan energy yang menyebabkan kesulitan dalam menyelesaikan tugas, sekolah, dan pekerjaan, dan penurunan untuk mengambil proyek baru., sulit tidur, terbangun pada pagi hari, sering terbangun pada malam hari, penurunan nafsu makan, penurunan BB (tetapi beberapa meningkat nafsu makannya dan BB nya juga meningkat), menstruasi tidak normal, penuruna aktivitas seksual
a. Deskripsi umum: Retradasi psikomotor menyeluruh merupakan gejala yang paling umum, walaupun agitasi psikomotor juga sering ditemukan khususnya pada pasien lansia. Secara klasik, seorang pasien depresi memiliki postur yang membungkuk tidak terdapat pergerakan spontan, pandangan mata yang putus asa dan memalingkan pandangan.
b. Mood, afek dan perasaan: Pasien tersebut sering kali dibawa oleh anggota keluarganya atau teman kerjanya karena penarikan sosial dan penurunan aktifitas secara menyeluruh.
c. Bicara: Banyak pasien terdepresi menunjukkan suatu kecepatan dan volume bicara yang menurun, berespon terhadap pertanyaan dengan kata tunggal dan menunjukkan yang lambat terhadap suatu pertanyaan.
d. Gangguan Persepsi: Pasien terdepresi dengan waham atau halusinasi dikatakan menderita episode depresi berat dengan ciri psikotik. Waham sesuai mood pada pasien terdepresi adalah waham bersalah, memalukan, tidak berguna, kemiskinan, kegagalan, kejar, dan penyakit somatik terminal.
e. Pikiran: Pasien terdepresi biasanya memiliki pandangan negatif tentang dunia dan dirinya sendiri. Isi pikiran mereka sering kali melibatkan perenungan tentang kehilangan, bersalah, bunuh diri, dan kematian. Kira – kira 10% memiliki gejala jelas gangguan berpikir, biasanya penghambatan pikiran dan kemiskinan isi pikiran.
f. Sensorium dan Kognisi: Daya ingat, kira – kira 50 – 70% dari semua pasien terdepresi memiliki suatu gangguan kognitif yang sering kali dinamakan pseudodemensia depresif, dengan keluhan gangguan konsentrasi dan mudah lupa.
g. Pengendalian Impuls: Kira – kira 10 – 15% pasien terdepresi melakukan bunuh diri dan kira – kira dua pertiga memiliki gagasan bunuh diri. Resiko meninggi untuk melakukan bunuh diri saat mereka mulai membaik dan mendapatkan kembali energi yang diperlukan untuk merencanakan dan melakukan suatu bunuh diri (bunuh diri paradoksikal / paradoxical suicide).
h. Reliabilitas: Semua informasi dari pasien terlalu menonjolkan hal yang buruk dan menekankan yang baik.
Episode Manik:Mood yang meningkat, meluap-luap atau lekas marah
i. Deskriksi Umum: Pasien manik adalah tereksitasi, banyak bicara, kadang – kadang mengelikan dan sering hiperaktif. Suatu waktu mereka jelas psikotik dan terdisorganisasi, memerlukan pengikatan fisik dan penyuntikan intra muskular obat sedatif.
j. Mood, afek dan perasaan: Pasien manik biasanya euforik dan lekas marah. Mereka memiliki toleransi frustasi yang rendah, yang dapat menyebabkan perasaan kemarahan dan permusuhan. Secara emosional adalah labil, beralih dari tertawa menjadi lekas marah menjadi depresi dalam beberapa menit atau jam.
k. Bicara: Pasien manik tidak dapat disela saat mereka bicara dan sering kali rewel dan penganggu bagi orang – orang disekitarnya. Saat keadaan teraktifitas meningkat pembicaraan penuh gurauan, kelucuan, sajak, permainan kata – kata dan hal – hal yang tidak relefan. Saat tingkat aktifitas meningkat lagi, asosiasi menjadi longgar, kemampuan konsentrasi menghilang, menyebabkan gagasan yang meloncat – loncat (flight of idea), gado – gado kata dan neologisme. Pada kegembiraan manik akut pembicaraan mungkin sama sekali inkoheren dan tidak dapat membedakan dari pembicaraan skizofrenik.
l. Gangguan Persepsi: Waham ditemukan pada 75% dari semua pasien manik. Waham sesuai mood seringkali melibatkan kesehatan, kemampuan atau kekuatan yang luar biasa. Dapat juga ditemukan waham dalam halusinasi aneh yang tidak sesuai mood.
m. Pikiran: Isi pikirannya termasuk tema kepercayaan dan kebesaran diri, sering kali perhatiannya mudah dialihkan. Fungsi kognitif ditandai oleh aliran gagasan yang tidak terkendali cepat.
n. Sensorium dan Kognisi: Secara kasar orientasi dan daya ingat adalah intak walaupun beberapa pasien manik mungkin sangat euforik sehingga mereka menjawab secara tidak tepat. Gejala tersebut disebut “mania delirium” (delirious mania) oleh Emil Kraepelin.
o. Pengendalian Impuls: Kira – kira 75% pasien manik adalah senang menyerang atau mengancam.
p. Perimbangan dan Tilikan: Gangguan pertimbangan merupakan tanda dari pasien manik. Mereka mungkin melanggar peraturan dengan kartu kredit, aktifitas seksual dari finansial, kadang melibatkan keluarganya dalam kejatuhan finasial.
q. Reliabilitas: Pasien manik terkenal tidak dapat dipercaya dalam informasinya.http.//www.geocities.com.fkupn
9. Apa Terapi pada skenario?
Terapi psikososial
Tiga jenis psikoterapi jangak pendek yaitu : terapi kognitif, terapi interpersonal, dan terapi perilaku.
Tujuan terapi kognitif adalah menghilangkan episode depresif dan mencegah rekurennya dengan membantu pasien mengidentifikasi dan uji kognitif negatif; mengembangkan cara berpikir alternatif, fleksibel, dan positif; dan melatih kembali respon kognitif dan perilaku yang baru.
Terapi interpersonal efektif di dalam pengobatan gangguan depresif berat. Program tersebut terdiri dari 12-16 sesi mingguan. Terapi ditandai dengan pendekatan terapetik aktif.
Terapi perilaku didasarkan pada hipotesisi bahwa pola perilaku maladaptif menyebabkan seseorang mendapatkan sedikit umpan balik positif dari masyarakat dan kemungkinan penolakan yang palsu. Dengan demikian pasien belajar untuk berfungsi di dunia dengan cara tertentu di mana mereka mendapatkan dorongan positif.
Farmakoterapi :
Klasifikasi antidepresan
1) Golongan TCA
Mekanisme aksi : menghambat re-uptake serotonin dan norepinefrin.
Contoh obat : amitriptilin, imipramin, klomipramin, desipramin.
2) Golongan SNRI
Mekanisme aksi : menghambat re-uptake serotonin dan norepinefrin.
Contoh obat : venlafaksin.
3) Golongan SSRI
Mekanisme aksi : menghambat re-uptake serotonin secara selektif.
Contok obat : fluoksetin, sentralin, paroksetin, fluvoksamin.
4) Golongan MAOI
Mekanisme aksi : menghambat enzim monoamin oksidase.
Contoh obat : fenelzin, tranilsipromin.
5) Golongan aminoketon
Mekanisme aksi : menghambat re-uptake norepenifrin dan dopamin.
Contoh obat : bupropion.
6) Golongan triazolopyridin
Mekanisme aksi : antagonis reseptor 5HT, 5HT2A atau menghambat re-uptake serotonin.
Contoh obat : trazodon, nefazodon.
7) Golongan tetrasiklik
Mekanisme aksi : antagonis reseptor alfa2 adrenergik atau 5HT presinaptik.
Contoh obat : mirtazapin (Zullies, 2011)
Tabel 1. Dosis dewasa obat antidepresan
Nama generic Dosis awal (mg/hari)Rentang dosis lazim
(mg/hari)
SSRI
Citalopram
Escitalopram
Fluoksetin
Fluvoksamin
Paroksetin
Sertralin
20
10
20
50
20
50
20 - 60
10 - 20
20 - 60
50 - 300
20 - 60
50 - 200
SNRI
Venlafaksin
Duloksetin
37,5 – 75
30
75 - 225
30 - 90
Aminoketon
Bupropion 150 150 – 300
Triazolopiridin
Nefazodon
Trazodon
100
50
200 - 600
150 - 300
Tetrasiklik
Mirtazapin 15 15 - 45
TCA Amina tersier
Amitriptilin
Klomipramin
Doksepin
Imipramin
25
25
25
25
100 - 300
100 - 250
100 - 300
100 - 300
TCA Amina sekunder
Desipramin
Nortriptilin
25
25
100 - 300
50 - 200
MAOI
Fenelzin
Selegilin (transdermal)
Tranilsipromin
15
6
10
30 - 90
6 - 12
20 - 60
Tabel 2. Profil efek samping relatif obat antidepresan
Nama genericEfek
antikolinergik
Efek
sedatif
Hipotensi
ortostatikKejang
Pe (+)
BB
SSRI
Citalopram
Escitalopram
Fluoksetin
Fluvoksamin
Paroksetin
Sertralin
0
0
0
0
+
0
+
0
0
0
+
0
0
0
0
0
0
+ +
0
+ +
+ +
+ +
+ +
0
0
0
0
0
0
SNRI
Venlafaksin
Duloksetin
+
+
+
0
0
+
+ +
0
+
0
Aminoketon
Bupropion + 0 0 + + + + +
Triazolopiridin
Nefazodon
Trazodon
0
0
+ + +
+ + + +
+ + +
+ + +
+ +
+ +
+
+
Tetrasiklik
Mirtazapin + + + + + 0 +
TCA Amina tersier
Amitriptilin
Klomipramin
Doksepin
Imipramin
+ + + +
+ + + +
+ + +
+ + +
+ + + +
+ + + +
+ + + +
+ + +
+ + +
+ +
+ +
+ + + +
+ + +
+ + + +
+ + +
+ + +
+ + +
+ + +
+ +
+ + +
TCA Amina sekunder
Desipramin
Nortriptilin
+ +
+ +
+ +
+ +
+ +
+
+ +
+ +
+ +
+ +
MAOI
Fenelzin
Selegilin (transdermal)
Tranilsipromin
+
0
+
+ +
+
+
+ +
+ +
+ +
+
0
+
0
+
Tabel 3. Efek samping obat antidepresan dan pengatasannya
Efek samping Jenis antidepresan Pengatasan
Efek kardiovaskuler
Aritmia TCA Hindarkan pada pasien dengan
instabilitas jantung atau iskemia
Hipertensi SNRI, bupropion Monitor tekanan darah.
Jaga dosis serendah mungkin, jika
perlu tambahkan obat antihipertensi
Hipotensi ortostatik TCA, trazodon,
nefazodon, MAOI
Tambahkan fludrokortison,
tambahkan garam pada dietnya
Antikolinergik
Konstipasi TCA Sarankan minum air yang banyak,
tambahkan laksatif bila perlu
Delirium TCA Evaluasi kemungkinan lain
penyebab delirium yang lain
Mulut kering TCA, SNRI, bupropion Sarankan penggunaan permen karet
atau permen
Gangguan visual TCA Berikan tetes mata
Pilokarpin
Gangguan neurologis
Sakit kepala SSRI, SNRI, bupropion Cek kemungkinan penyebab lain
Kejang Bupropion, TCA,
amoksapin, SSRI
Cek kemungkinan penyebab
lainnya, dan tambahkan
antikonvulsa bila diperlukan
Gangguan seksual
Disfungsi ereksi TCA, SSRI, SNRI Tambahkan sildenafil, tadanafil,
busprion, atau bupropion
Disfungsi orgasme TCA, SSRI, venlafaksin,
desvenlafaksin, MAOI
Tambahkan sildenafil, tadanafil,
busprion, atau bupropion
Lain –lain
Hepatotoksisitas Nefazodon Berikan edukasi dan pemantauan
gambaran klinis gangguan fungsi
hati, sarankan untuk melakukan tes
fungsi hati
Insomnia SSRI, SNRI, bupropion Gunakan obat pada pagi hari,
tambahkan sedatif malam hari
sebelum tidur, berikan terapi
perilaku kognitif
Mual muntah SSRI, SNRI, bupropion Gunakan setelah makan atau dalam
dosis terbagi
Osteopenia SSRI Jika perlu, sarankan pemantauan
densitas tulang dan terapi untuk
mencegah pengeroposan tulang,
tambahkan suplemen kalsium,
vitamin D, bifosfonat
Sedasi TCA, trazodon,
nefazodon, mirtazapin
Gunakan sebelum tidur, tambahkan
modafinil atau metilfedinat
Peningkatan berat
badan
SSRI, mirtazapin, TCA,
MAOI
Sarankan olah raga dan rujuk ke
ahli nutrisi, jika akan mengubah
antidepresan, pertimbangkan
antidepresan yang kurang
menyebabkan kenaikan berat badan
Serotonin sindrom MAOI Lakukan evaluasi darurat, bawa ke
ICU
Antidepresan Dan Mekanisme Kerja
Antidepresi atau disebut juga antidepresan adalah sebuah depresi berat, bad mood, dan
juga gangguan kecemasan seperti gangguan kecemasan sosial. Orang dengan penyakit
depresi akan mengalami efek terapi untuk suasana hati mereka, namun hal ini tidak akan
dialami pada orang sehat. Indikasi klinis utama untuk penggunaan antidepresi adalah
penyakit depresif mayor. Obat ini juga berguna dalam pengobatan gangguan panik, gangguan
ansietas lainnya dan enuresis pada anak-anak. Berbagai riset terdahulu menunjukkan bahwa
obat ini berguna untuk mengatasi gangguan defisit perhatian pada anak-anak dan bulimia
serta narkolepsi.
Mekanisme obat antidepresi meliputi dua hal yaitu menghambat “re-uptake aminergic
neurotransmitter’ dan menghambat penghancuran oleh enzim “Monoamine Oxidase”.
Sehingga terjadi peningkatan ‘aminergic neurotransmitter’ pada celah sinaps neuron tersebut
yang dapat meningkatkan aktivitas reseptor serotonin. Obat-obat antidepresan dibuat betujuan
menghilangkan depresi (serotonin), memperbaiki mood (norephrine), meningkatkan aktivitas
motorik (noradrenalin).
Berikut ini adalah tabel penggolongan obat anti depresi :
(yang beredar di Indonesia menurut MIMS Vol.7.2006)
Tabel 1.Penggolongan dan Sediaan Obat Antidepresi dan Dosis Anjuran (Maslim, 2007)
No
.Penggolongan
Nama
Generik
Nama
DagangSediaan
Dosis
Anjuran
1. TRICYCLIC
ANTIDEPRESSAN
T (TCA)
Amitriptyline Amitriptyline
(Indofarma)
Drag 25 mg 75-150 mg/h
Imipramine
(Tofrani)
Tofranil
(Novratis)
Tab. 25 mg 75-150 mg/h
Clomipramine Anafranil Tab. 25 mg 75-150 mg/h
(Anafrani) (Novartis)
Tianeptine
(Stablon)
Stablon
(Servier)
Tab. 12,5 mg 75-150 mg/h
2. TETRACYCLIC
ANTIDEPRESSAN
T
Maprotiline
(Ludiomil)
Ludiomil
(Novartis)
Tilsan (otto)
Sandepril-50
(Mersifarma)
Tab. 10-25 mg
dan 50-75 mg
Tab. 25 mg
Tab. 50 mg
75-150 mg/h
Mainserin
(Tolvon)
Tolvon
(organon)
Tab. 10 mg 30-60 mg/h
Amoxapine
(Asendin)
Asendin
(Lederle)
Tab. 100 mg 200-300 mg/h
3. MONO-AMINE-
OXYDASE
INHIBITOR (MAOI)
REVERSIBLE
ANTIDEPRESSAN
T
Moclobemide
(Aurorix)
Aurorix
(Roche)
Tab. 150 mg 300-600 mg/h
4. SELECTIVE
SEROTONIN RE-
UPTAKE
INHIBITORS (SSRI)
ANTIDEPRESSAN
T
Sertaline
(Zoloft)
Zoloft
(Pfizer-
Pharmacia)
Fatral
(Fahrenheit)
Fridep
(Mersifarma)
Nudep
(Guardian
Pharmatama)
Antipres
(Sandoz)
Depiral
(Meprofarm)
Serlof
Tab. 50 mg
Tab. 50 mg
Tab. 50 mg
Caplet. 50 mg
Tab. 50 mg
Cap. 50 mg
Tab. 50 mg
Tab. 50 mg
50-100 mg/h
(Kalbe)
Zerlin
(Pharos)
Paroxetine
(Seroxat)
Seroxat
(Glaxo-
smith-kelin)
Tab. 20 mg 20-40 mg/h
Fluvoxamine
(Luvox)
Luvox
(Solvav
Pharma)
Tab. 50 mg 50-100 mg/h
Fluoxetin
(Prozac)
Prozac
(Elilily)
Nopres
(Ferron)
Ansi
(Bernofarma)
Antiprestin
(Pharos)
Andep
(Medikon)
Courage
(Soho)
Elizac
(Mersifarma)
Oxipres
(Sandos)
Lodep
(Sunthi
Sepuri)
Kalxetin
(Kalbe)
Zac
(Ikapharmind
o)
Cap. 20 mg
Caplet 20 mg
Cap 10-20 mg
Cap 10-20 mg
Cap. 20 mg
Tab. 20 mg
Cap. 20 mg
Cap. 20 mg
Cap. 20 mg
Cap 10-20 mg
Cap 10-20 mg
Cap. 20 mg
20-40 mg/h
Zactin
(Marck)
Citalopram
(Cipram)
Cipran
(Lunbeck)
Tab. 20 mg
Duloxetine
(Cymbalta)
Cymbalta
(B-Ingelhein)
Caplet 30-60
mg
5. ATYPICAL
ANTIDEPRESSAN
T
Trazodone
(Trazone)
Trazon
(Kalbe)
Tab 50-150 mg 100-200 mg/h
Mirtazapine
(Remeron)
Remeron
(Organon)
Tab. 20 mg 15-45 mg/h
Venlafaxine
(Efexor)
Efexor-XR
(Wyeth)
Cap. 75 mg 75-100 mg/h
Yang termasuk kedalam obat antidepresi adalah inhibitor monoamine oksidase
(MAOI), antidepresan trisiklik (TCA), antidepresan tetrasiklik (TeCAs), inhibitor reuptake
serotonin selektif (SSRI), dan norepinefrin reuptake inhibitor-serotonin (SNRIs) yang ada
dalam tabel di atas. Obat-obat tersebut sering digunakan untuk para dokter dan psikiater
untuk diberikan kepada pasien.
Menurut WHO depresi menempati urutan keempat penyakit terbanyak di dunia. Di
Amerika Serikat, menruut penelitian pada tahun 2005 menyatakan bahwa 11% wanita dan
5% dari laki-laki yang tidak bekerja, mengkonsumsi obat antidepresi. Sebuah survei tahun
1998 menemukan bahwa 67% dari pasien yang didiagnosis dengan depresi diberi resep
antidepresi.
Sebuah survei tahun 2002 menemukan bahwa sekitar 3,5% dari orang di Perancis
mengkonsumsi obat antidepresi, angka ini naik jika dibandingkan pada tahun 1992 yaitu
3,7%. Di Inggris, penggunaan antidepresi meningkat sebesar 234% dalam 10 tahun sampai
dengan tahun 2002. Antara 1996 dan 2004 di British Columbia, penggunaan antidepresi
meningkat dari 3,4% menjadi 7,2% dari populasi.
Survei menunjukkan bahwa penggunaan antidepresi, khususnya SSRI, telah meningkat
pesat di sebagian besar negara maju, didorong oleh meningkatnya kesadaran depresi bersama
dengan ketersediaan dan promosi komersial antidepresan baru. Antidepresi juga semakin
banyak digunakan di seluruh dunia untuk pasien non-depresi sebagai imunomodulator, sifat
analgesik dan anti-inflamasi di antidepresan.
Sumber : Farmakologi dan terapi FK UI Edisi 5. 2011. &panduan Klinis Penggunan obat Psikotropika.
Kaplan & Saddock, Harlock 1, Kaplan MD, Benjamin D, Saddock.” Sinopsis Psikiatri, Ilmu Pengetahuan Perilaku Psikiatri Klinis”.Gangguan Mood, bab 15. Jilid I .Ed. VII, Jakarta. Binarupa Aksara, 1997.H; 777-857.