status pasien vomitus + dehidrasi (autosaved)
TRANSCRIPT
![Page 1: Status Pasien Vomitus + Dehidrasi (Autosaved)](https://reader035.vdokumen.com/reader035/viewer/2022080921/55cf9a4c550346d033a123fe/html5/thumbnails/1.jpg)
VOMITUS+ DIARE AKUT +DEHIDRASI RINGAN SEDANG
Oleh :Amy Hestiyani
08310351
PEMBIMBING : dr. Raddy Moekkdas Sp.A, M.Kes
FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MALAHAYATI
![Page 2: Status Pasien Vomitus + Dehidrasi (Autosaved)](https://reader035.vdokumen.com/reader035/viewer/2022080921/55cf9a4c550346d033a123fe/html5/thumbnails/2.jpg)
STATUS PASIEN
A. IDENTITAS
Identitas Pasien
Nama Pasien : An. S
Usia : 6 bulan
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Status dalam keluarga : Anak Kandung
Identitas Orang tua :
Nama Ayah : Tn. Ei Nama Ibu : Ny. SP
Usia : 27 Tahun Usia : 24 Tahun
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam Agama : Islam
Alamat : Siluman Rt 02/Rw04 Alamat : Siluman Rt 02/Rw04
B. ANAMNESA
Keluhan Utama : Muntah
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang ke RSUD tanggal 14 september 2013 melalui IGD dengan keluhan
muntah sejak 1 hari sebelum masuk RS. Ibu S menceritakan bahwa setiap sehabis
makan dan minum S selalu muntah, muntah yang dialami S sebanyak ± 10 kali dalam
sehari, menurut ibu sekali muntah kira-kira ¼ gelas aqua, berisi air dan makanan,
muntah bercampur darah disangkal oleh ibu S. Sebelumnya S diberi makan oleh ibu
![Page 3: Status Pasien Vomitus + Dehidrasi (Autosaved)](https://reader035.vdokumen.com/reader035/viewer/2022080921/55cf9a4c550346d033a123fe/html5/thumbnails/3.jpg)
makanan pendamping ASI berupa sun, semenjak itu S sering muntah tetapi tidak terlalu
sering seperti sehari sebelum masuk rumah sakit
Ibu S juga mengeluhkan tengah malam (9 jam) SMRS buang air besar ± 6 kali
sampai pagi hari, setiap kali BAB ± ½ gelas aqua dengan konsistensi cair dan bercampur
ampas, berwarna kuning serta berbusa dan tidak berbau, lendir dan darah disangkal oleh
ibu S. Setiap habis BAB S selalu meringis kesakitan seperti menangis. S juga dari
semalem rewel tidak seperti biasanya. Menurut ibu S masih mau minum tetapi makan S
sulit karena selalu muntah. 5 jam SMRS S juga demam tetapi tidak terlalu tinggi. Batuk
dan pilek disangkal oleh ibu S. Kejang juga disangkal oleh ibu
Riwayat penyakit dahulu :
Menurut ibu S tidak pernah pernah ada penyakit ini pertama kali di alami oleh anaknya
Riwayat penyakit Keluarga :
Tidak terdapat anggota keluarga yang menderita muntah serta BAB cair.
Riwayat pengobatan :
S belum pernah berobat sebelumnya
Riwayata kehamilan dan persalinan :
Ibu G1P0A0 ANC teratur dibidan, ibu juga tidak mengkonsumsi obat – obatan selain
obat penambah darah dari bidan. Selama hamil ibu tidak mengeluhkan penyakit yang
serius.
Cara persalinan : Spontan Pervaginam serta cukup bulan dan segera menagis setelah
Lahir.
Tempat Persalinan : Diklinik Bidan bersalin ditolong oleh Bidan
BB, PB serta LK : 3.200 gram / 52 cm, dan LK ibu lupa
Status Pasien : Anak Pertama (P1A0)
Riwayat imunisasi :
BCG : sudah lengkap
POLIO : sudah lengkap
HEP B : sudah lengkap
DPT : sudang lengkap
![Page 4: Status Pasien Vomitus + Dehidrasi (Autosaved)](https://reader035.vdokumen.com/reader035/viewer/2022080921/55cf9a4c550346d033a123fe/html5/thumbnails/4.jpg)
CAMPAK : belum dilakukan
Kesan : Imunisasi dasar belem lengkap
Riwayat pertumbuhan dan kembangan:
a. Pertumbuhan :
BB : 7,3 kg LK : 43 cm LD : 37,5 cm
PB : 66 cm LLA : 12,5 cm
Kesan : Pertumbuhan sangat baik sesuai usia
b. Perkembangan
0-2 bulan : kepala menoleh ke kanan dan kiri, dan menatap wajah ibu serta sudah
bisa tertawa spontan
2-4 bulan : tengkurap dan telentang, memegang mainan
4-6 bulan : menoleh kesuara, belajar merangkak
Kesan : perkembangan sesuai usia
Riwayat makanan :
Usia : 0 – 3 bulan : ASI ekslusif
3 – 6 bulan : ASI + PASI
C. PEMERIKSAAN FISIK :
KU : Tampak sakit sedang, rewel
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda – tanda Vital : TD : Tidak dilakukan HR : 100 x/mnit
Suhu : 37,8 0C RR : 30 x / mnit
Antropometri : BB : 7,3 kg
TB : 66 cm
Kesan : berdasarkan table WCGS Gizi Baik
![Page 5: Status Pasien Vomitus + Dehidrasi (Autosaved)](https://reader035.vdokumen.com/reader035/viewer/2022080921/55cf9a4c550346d033a123fe/html5/thumbnails/5.jpg)
Status Generalisata:
Kepala : Normocephali (LK= 43 cm), UUB cekung dan belum menutup
Mata : Conjungtiva kanan dan kiri tidak anemis, scelera tidak ikterik kanan dan
kiri, cekung (+), air mata (-) kering
Hidung : pernapasan cuping hidung tidak ada,
Telinga : tidak dilakukan
Mulut : bibir pucat (-), bibir kering (+), stomatitis (-)
Leher : Pembesaran KGB tidak ada
Thorak :
Paru : I : retraksi interconstal (-), simetris kanan dan kiri, bagian dada tertinggal (-)
P: sulit dilakukan
P: sonor seluruh lapang paru
A: VBS kanan = kiri, Rh (-) kanan dan kiri, wh (-) kanan dan kiri
Jantung : I : ictus cordis tidak terlihat
P: ictus cordis tidak teraba
P: batas jantung sulit dilakukan
A: BJ I dan II murni regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : A: BU (+) meningkat
I : Simetris dan datar
P: sopel (+), hepar dan lien tidak teraba, turgor kembali lambat
P: Timpani seluruh lapang perut
Esktremitas:
Atas : oedem (-) kanan dan kiri, CRT < 2 detik, turgor kulit lambat,akral hangat
Bawah: oedem (-) kanan dan kiri, CRT < 2 detik, turgor kulit lambat, akral hangat
Genitalia : Tidak dilakukan
Anus : sekitar anus tampak kemerahan
![Page 6: Status Pasien Vomitus + Dehidrasi (Autosaved)](https://reader035.vdokumen.com/reader035/viewer/2022080921/55cf9a4c550346d033a123fe/html5/thumbnails/6.jpg)
D. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Pemeriksaan analisis feses
- Pemeriksaan elektrolit
E. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG (Tgl 14 – 09 – 2013)
1. DARAH
Hb : 9,1 gr/dl
Leukosit : 10.300 /mm3
Trombosit : 452.000 /mm3
Hematokrit : 29 %
F. RESUME
Anamnesis
1 hari SMRS S muntah ± 10 kali kira – kira ¼ gelas aqua sekali muntah , berisi
cairan dan makanan, 9 jam SMRS S juga BAB cair ± 6 kali banyaknya BAB ± ½ gelas
aqua dan masih ada sedikit ampas berwarna kuning, berbusa, setiap BAB S selalu
menangis, os juga demam, dan rewel, dan sulit untuk masuk makanan.
Pemeriksaan Fisik :
Tanda tanda Vital : Suhu : 37,8 0C
Kepala : UUB cekung (+)
Mata : Cekung (+)
Mulut : Bibir Tampak kering (+)
Abdomen : BU (+) Meningkat, Turgor Kembali Lambat
Esktremitas : Turgor kembali lambat
Anus : sekitar anus tampak kemerahan
Pemeriksaan penunjang :
FESES (16-09-2013)
MAKROSKOPIK :
Warna : kuning-kekuningan
![Page 7: Status Pasien Vomitus + Dehidrasi (Autosaved)](https://reader035.vdokumen.com/reader035/viewer/2022080921/55cf9a4c550346d033a123fe/html5/thumbnails/7.jpg)
Bau : khas
Konsistensi : lembek
Lendir : negatif
Darah : negatif
Parasit : negatif
MIKROSKOPIK
Leukosit : 0
Eritrosit : 0
T. Cacing : tidak ditemukan
Amoeba : tidak ditemukan
Sel lemak : positif
Sel sayur : negatif
Sel otot : negatif
Lain-lain : negatif
G. DIAGNOSA BANDING
- Vomitus + Diare osmotic etcausa intoleransi makanan dengan dehidrasi ringan –
sedang
- Vomitus + Diare skretorik et causa rotavirus dengan dehidrasi ringan – sedang
-
H. DIAGNOSA KERJA
- Vomitus + diare osmotik et causa intoleransi makanan dengan Dehidrasi Ringan –
Sedang
I. PENATALAKSANAAN
IVRL 33 gtt/menit
Oralit 75 ml x 7,3 kg = 547 ml/ hari dengan takaran 1 cth dalam 1-2 menit jika muntah
tunggu ± 10 menit (PO)
Interzinc 10 mg x 1 sehari (PO)
Dialac (lactobachilus) 2 sachet x 2 (PO)
![Page 8: Status Pasien Vomitus + Dehidrasi (Autosaved)](https://reader035.vdokumen.com/reader035/viewer/2022080921/55cf9a4c550346d033a123fe/html5/thumbnails/8.jpg)
Parasetamol syr 110 mg x 4 sehari 1 cth (PO)
Domperidon syr 5mg/5ml 3mg x 3 sehari 1/2cth (P0)
Diet TKTP : kalori 104 kkal x 6 kali beri
Protein 11 gram sehari
J. PROGNOSA
- Quo ad vitam : ad bonam
- Quo ad fungtionam : ad bonam
- Quo ad sanictasionam : ad bonam