NAUSEA dan VOMITUS

REFRAT

NAUSEA DAN VOMITUS

Oleh :Adika Permana

Pembimbing :dr. Roosmalia Ponti, Sp.PD

Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas YarsiRumah Sakit Umum Daerah Subang

Subang, Januari 2012KATA PENGANTAR

Assalamualaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Dengan menyebut nama Allah yang Maha Pemurah lagi Maha Penyayang. Segala puji bagi Allah Tuhan semesta alam dan puji syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT atas segala rahmat dan karunia-Nya yang telah memberikan kesempatan kepada penulis untuk menyusun tugas refrat yang berjudul Nausea dan Vomitus. Penyusunan tugas ini masih jauh dari sempurna baik isi maupun penyajiaannya sehingga diharapkan saran dan kritik yang membangun dari berbagai pihak agar dikesempatan yang akan datang penulis dapat membuat yang lebih baik lagi.Pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada dr.Roosmalia Ponti atas segala bimibingannya serta berbagai pihak yang telah membantu penyelesaian refrat ini. Semoga refrat ini dapat bermanfaat untuk kita semua.

Wassalamualaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Subang, April 2012Penulis

Adika Permana

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR2DAFTAR ISI3BAB I PENDAHULUAN4BAB IIPEMBAHASAN5a. Nausea dan Vomitus5b. Mekanisme 6c. Diagnosis banding7d. Pendekatan terhadap pasien11e. Terapi13f. Komplikasi15DAFTAR PUSTAKA17

BAB IPENDAHULUAN

A. DEFINISINausea (mual) dan Vomitus (muntah) merupakan gejala dan tanda yang sering menyertai gangguan gastointestinal, demikian juga dengan penyakit-penyakit lainnya. Mual dan muntah dapat dianggap sebagai suatu fenomena yang terjadi dalam tiga stadium : (1) Mual, (2) Retching (gerakan dan suara sebelum muntah), dan (3) Muntah. Nausea (mual) adalah perasaan subjektif ingin muntah. Vomitus (emesis=muntah) merupakan ekspulsi oral dari isi gastrointestinal bagian atas akibat kontraksi usus dan muskulatur dinding thorakoabdominal.

B. LATAR BELAKANGMual dan muntah merupakan perasaan subjektif yang menjadi gejala yang hampir sering di alami setiap orang. Namun mekanisme mual dan muntah masih banyak belum di ketahui.

C. TUJUANMelalui refrat ini diharapkan para dokter muda mampu mengetahui mekanisme, pemeriksaan, diagnosis, serta tatalaksana pengelolaan mual dan muntah, yang sering menjadi gejala yang di alami masyarakat.

BAB IIPEMBAHASAN

NAUSEA DAN VOMITUS

Nausea (mual) dan Vomitus (muntah) merupakan gejala dan tanda yang sering menyertai gangguan gastointestinal, demikian juga dengan penyakit-penyakit lainnya. Mual dan muntah dapat dianggap sebagai suatu fenomena yang terjadi dalam tiga stadium : (1) Mual, (2) Retching (gerakan dan suara sebelum muntah), dan (3) Muntah.(2)Stadium pertama, nausea (mual) adalah perasaan subjektif ingin muntah dan dapat dijelaskan sebagai perasaan yang sangat tidak enak di belakang tenggorokan dan epigastrium, sering menyebabkan muntah. Terdapat berbagai perubahan aktivitas saluran cerna yang berkaitan dengan mual, seperti meningkatnya salivasi, menurunnya tonus lambung, dan peristaltik. Peningkatan tonus duodenum dan jejunum menyebabkan terjadinya refluks isi duodenum ke lambung. Gejala dan tanda mual seringkali adalah pucat, meningkatnya salivasi, hendak muntah, hendak pingsan, berkeringat, dan takikardia.(2)Retching, adalah suatu usaha involunter untuk muntah, seringkali menyertai mual dan terjadi sebelum muntah, terdiri atas gerakan pernapasan spasmodik melawan glottis dan gerakan inspirasi dinding dada dan diafragma. Kontraksi otot abdomen saat ekspirasi mengendalikan gerakan inspirasi. Pilorus dan antrum distal berkontraksi saat fundus relaksasi.(2)Stadium akhir, vomitus (emesis=muntah) merupakan ekspulsi oral dari isi gastrointestinal bagian atas akibat kontraksi usus dan muskular dinding thorakoabdominal. Vomitus berbeda dengan regurgitasi, aliran pasif isi lambung ke arah mulut. Ruminasi merupakan regurgitasi berulang isi lambung, yang sering dikunyah lagi dan lalu ditelan lagi. Berlawanan dengan vomitus, fenomena ini sering menunjukkan adanya kontrol berdasarkan kemauan. Indigesti merupakan istilah non-spesifik yang meliputi berbagai keluhan abdomen atas termasuk nausea, vomitus, heartburn (rasa panas di daerah dada), regurgitasi, dan dyspepsia (tidak nyaman di abdomen atas atau nyeri). Penderita dengan dyspepsia serupa ulkus (ulcer-like dyspepsia) melaporkan rasa terbakar di epigastrium atau rasa tidak nyaman karena perih. Dispepsia serupa dismotilitas (dysmotility-like dyspepsia) ditandai dengan rasa penuh postprandial, kembung, eructation (sendawa), anoreksia (tidak nafsu makan), dan cepat kenyang (ketidakmampuan menyelesaikan makan akibat rasa kenyang yang timbul prematur). (1)

MEKANISMEVomitus diatur oleh batang otak dan dipengaruhi oleh respon neuromuscular dalam usus, faring, dan dinding thorakoabdominal. Mekanisme nausea belum diketahui. Karena nausea memerlukan persepsi sadar, sensasinya mungkin diatur oleh korteks serebral. Studi EEG menunjukkan aktivasi regio korteks bagian temporofrontal dengan induksi nausea. (1)Faktor-faktor yang harus dipertimbangkan adalah waktu mual dan muntah, kaitan dengan makanan, isi dan bau muntah, dan gejala yang terkait seperti nyeri, penurunan berat badan, demam, mesntruasi, massa abdomen, ikterik, sakit kepala, dan faktor-faktor lainnya yang dapat mempengaruhi penegakkan diagnosis dan pengobatannya. Muntah juga dapat menyebabkan timbulnya penyulit yang dapat mengacam jiwa karena berkaitan dengan system saraf simpatis dan otonom. Mual dan muntah juga berpengaruh pada cairan dan elektrolit tubuh.(2)

I. Pengaturan muntahStudi pada binatang menunjukkan vomitus dikoordinasi oleh lokus tunggal di dalam formatio reticularis di medulla. Namun studi selanjutnya menunjukkan tidak ditemukan ada pusat muntah dan bahwa beberapa nucleus batang otak menginisiasi muntah, termasuk nucleus traktus solitarius; nuclei vagus dorsalis dan frenikus; nuclei di medulla yang mengatur pernafasan; dan nuclei yang mengatur gerakan faring, wajah, dan lidah. Neurotransmittter yang terlibat dalam mengatur muntah tidak diketahui; namun dianggap neurokinin NK1, serotonin, dan vasopressin. (1)Otot-otot somatic dan visceral memperlihatkan respon stereotipik selama muntah. Otot-otot pernafasan dada dan dinding perut berkontraksi, menghasilkan tekanan tinggi intrathorasik dan intraabdominal yang memfasilitasi ekspulsi isi lambung. Bagian kardia lambung menonjol melalui diafragma, dan laring bergerak ke atas untuk mendorong mulut saat muntah. Dalam kondisi normal, kontraksi usus bagian atas dengan migrasi distal diatur oleh fenomena listrik, suatu gelombang lambat, yang siklusnya 3x per menit di dalam lambung dan 11x per menit di dalam duodenum. Dengan muntah, gelombang lambat digantikan oleh aktivitas oral yang mencolok, yang menginduksi kontraksi retrograde yang berperan dalam ekspulsi oral dari isi usus halus. (1)

II. Aktivator-aktivator muntahRangsang muntah bekerja pada beberapa lokasi anatomis. Muntah dicetuskan oleh rangsang berbahaya dalam pikiran atau penciuman yang berasal dari korteks serebral, dimana saraf-saraf kranial memediasi muntah setelah suatu aktivasi refleks muntah. Motion sickness dan gangguan telinga dalam terjadi di apparatus labirin, dimana iritan lambung dan agen antikanker yang emetogenik seperti cisplatin merangsang aferen gastroduodenal N. vagus. Aferen visceral non-gastrik diaktivasi oleh usus halus, obstruksi kolon, dan iskemia mesenteric. Area postrema, nucleus di medulla, berespon terhadap rangsang muntah yang berasal dari darah, dan dinamakan chemoreceptor trigger zone. Banyak obat-obat emetik bekerja pada area postrema sebagaimana toksin bakteri dan gangguan metabolik seperti uremia, hipoksia, dan ketoasidosis. (1)Neurotransmitter yang berperan dalam induksi muntah bersifat selektif untuk lokasi-lokasi anatomis ini. Gangguan labirin merangsang reseptor muskarinik kolinergik vestibuler M1 dan histaminergik H1, dimana rangsang aferen vagal gastroduodenal mengaktivasi reseptor serotonin 5-HT3. Area postrema diperkaya oleh serabut-serabut saraf yang bekerja pada subtipe reseptor yang berbeda meliputi 5-HT3, M1, H1, dan dopamine D2. Penatalaksanaan farmakologik yang optimal pada penderita-penderita ini memerlukan pengertian tentang hal ini. (1)

DIAGNOSIS BANDINGNausea dan vomitus disebabkan oleh keadaan di dalam dan di luar usus sebagaimana juga oleh obat-obatan dan racun yang beredar. Muntah dianggap penting karena dapat menjadi indicator berbagai keadaan, seperti obstruksi usus, infeksi, nyeri, penyakit metabolic, kehamilan, penyakit labirin dan vestibular, substansi emetic eksogen seperti racun, uremia atau gagal ginjal, penyakit radiasi, kondisi psikologis, migren, infark miokard dan sinkop sirkulatorik. Mual dan muntah dapat terjadi akibat banyak jenis penyakit sehingga penting untuk membedakan antar gejala-gejala yang khas. Gejala yang timbul dalam beberapa jam atau hari dapat menunjukkan adanya infeksi akut, penyakit peradangan, taau kehamilan. Mual dan muntah yang telah berlangsung selama beberapa minggu dapat menunjukkan adanya penyebab obstruktif, karsinogenik, atau psikogenik. (2)

Tabel 34-1 Penyebab-penyebab Nausea dan Vomitus (1)IntraperitonealEkstraperitonealObat/Gangguan Metabolik

Gangguan ObstruksiPenyakit kardiopulmonalObat-obatan

Obstruksi pylorusKardiomiopatiKemoterapi kanker

Obstruksi usus halusInfark miokardAntibiotic

Obstruksi ColonPenyakit labirinAntiaritmia

Sindroma arteri mesenterica superiorMotion sicknessDigoksin

Infeksi ususLabirinitisHipoglikemik oral

ViralKeganasanKontrasepsi oral

BakterialGangguan intraserebralPenyakit endokrin/metabolic

Penyakit inflamasiKeganasanKehamilan

CholecystitisPerdarahanUremia

PankreatitisAbsesKetoasidosis

AppendisitisHidrosefalusPenyakit tiroid dan paratiroid

HepatitisPenyakit PsikiatrikInsufisiensi adrenal

Gangguan fungsi motorAnoreksia dan bulimia nervosaToksin

GastroparesisDepresi Kegagalan liver

Pseudoobstruksi intestinalPsychogenic vomitingEthanol

Dispepsia fungsionalVomitus post operasi

Refluks gastroesofagialCyclic vomiting sindrome

Kolik bilier

Irradiasi abdomen

Gangguan intraperitonealObstruksi visceral dan inflamasi viscera berongga/padat dapat menyebabkan muntah sebagai gejala utamanya. Obstruksi lambung terjadi akibat dari ulkus dan keganasan, sebagaimana obstruksi usus halus dan kolon terjadi sebagai konsekuensi dari adhesi, tumor jinak/ganas, volvulus, intususepsi, atau penyakit inflamasi seperti penyakit Crohns. Sindrom arteri mesenterika superior yang terjadi setelah turunnya berat badan atau tirah baring berkepanjangan, terjadi ketika duodenum tertekan oleh arteri mesenterika superior yang melintas di atasnya. Iradiasi abdomen mencetuskan muntah dengan mengacaukan fungsi kontraktil usus dan dengan menginduksi striktur. Kolik bilier menyebabkan mual mungkin dengan aksinya pada nervus aferen visceral. Muntah pada pankreatitis, kolesistitis, dan appendicitis, karena iritasi visceral yang terlokalisir dan induksi ileus. Infeksi usus oleh virus atau bakteri seperti Staphylococcus aureus dan Bacillus cereus merupakan salah satu penyebab muntah akut yang tersering khususnya pada anak-anak. Infeksi oportunistik seperti sitomegalovirus atau herpes simpleks menginduksi muntah pada individu yang immunocompromised. (1)Gangguan fungsi motor gastrointestinal juga sering menyebabkan mual dan muntah. Gastroparesis didefinisikan sebagai terlambatnya pengosongan makanan dalam lambung dan terjadi setelah vagotomi pada ulkus peptic, dengan adenokarsinoma pancreas, atau pada penyakit sistemik seperti diabetes, skleroderma, dan amiloidosis. Gastroparesis idiopatik timbul tanpa adanya penyakit sistemik dan dapat mengikuti prodromal infeksi virus. Pseudoobstruksi intestinal ditandai oleh gangguan aktivitas motorik intestinal dan kolon serta mengarah ke retensi residu makanan dalam usus dan sekresi, bacterial overgrowth, malabsorpsi nutrien, dan timbulnya mual, muntah, kembung, nyeri, serta perubahan pola usus. Pseudoobstruksi intestinal dapat idiopatik, dapat diturunkan sebagai miopati atau neuropati visceral familial, atau akibat dari penyakit sistemik atau sebagai konsekuensi paraneoplastik dari keganasan (khususnya karsinoma paru tipe small cell). (1)

Gangguan ekstraperitonealInfark miokardial dan gagal jantung kongestif merupakan penyebab kardiak dari mual dan muntah. Mual dan muntah terjadi setelah 25% pembedahan, di dalam dan di luar peritoneum. Muntah pasca operasi lebih sering terjadi setelah laparotomi dan pembedahan ortopedi dibandingkan setelah laparoskopi serta lebih sering pada wanita. Peningkatan tekanan intrakranial karena tumor, perdarahan, abses, atau obstruksi aliran cairan serebrospinal, menyebabkan muntah prominen dengan/tanpa disertai mual. Motion sickness, labirintitis, dan penyakit Menieres mencetuskan gejala melalui jalur labirin. Sindrom muntah siklik merupakan kelainan yang jarang terjadi dengan etiologi tidak diketahui, yang mengakibatkan episode mual dan muntah, biasanya pada anak-anak. Sindrom ini memperlihatkan hubungan yang erat dengan sakit kepala migren, menunjukkan bahwa beberapa kasus merupakan varian migren. Penderita sakit jiwa, meliputi anoreksia nervosa, bulimia nervosa, dan depresi, dapat melaporkan mual yang signifikan. Muntah psikogenik terjadi paling sering pada wanita dengan problem emosional lainnya. (1) Obat-obatan dan Gangguan MetabolikObat-obatan adalah penyebab muntah yang sering dan dapat bekerja pada lambung (analgesik, eritromisin) ataupun di area postrema (digoksin, opiat, anti-Parkinson). Obat-obatan yang menyebabkan muntah mencakup : antibiotik, anti aritmia, anti hipertensi, hipoglikemik oral, dan obat kontrasepsi. Kemoterapi kanker menyebabkan muntah yang akut (dalam beberapa jam pemberian), lambat (setelah 1 hari atau lebih), atau lebih awal. Muntah yang akut disebabkan oleh agen yang sangat emetogenik seperti sisplatin yang dimediasi oleh jalur 5-HT3, dimana muntah yang terjadi lambat tidak tergantung dari 5-HT3. Mual yang lebih awal sering berespon lebih baik terhadap terapi ansiolitik dibandingkan terhadap anti emetik.Gangguan metabolic merupakan diagnosis banding pada keadaan tertentu. Kehamilan merupakan penyebab endokrinologik mual yang tersering, terjadi pada 70% bumil pada trimester pertama. Hiperemesis gravidarum merupakan bentuk yang berat dari mual selama kehamilan yang dapat menyebabkan kehilangan cairan yang signifikan dan gangguan elektrolit. (1)Uremia, ketoasidosis, insufisiensi adrenal, sebagaimana penyakit tiroid & paratiroid, adalah penyebab metabolic muntah yang lainnya.Toksin yang beredar menimbulkan gejala melalui efeknya pada area postrema. Toksin endogen dihasilkan dari gagal hati yang fulminan, sedangkan enterotoksin eksogen dapat dihasilkan oleh infeksi bakteri enterik. Intoksikasi ethanol merupakan penyebab toksik mual & muntah yang sering. (1)

PENDEKATAN TERHADAP PENDERITAAnamnesis dan Pemeriksaan Fisik Anamnesis membantu menentukan etiologi mual & muntah yang tidak dapat dijelaskan. Obat-obatan dan toksin sering menyebabkan gejala akut, sedangkan penyakit yang sudah ada mencetuskan keluhan kronik. Muntah dalam 1 jam setelah makan menandakan adanya obstruksi pylorus, sedangkan muntah yang terjadi pada periode postprandial lambat karena obstruksi usus. Gastroparesis dapat menyebabkan mual dalam hitungan menit setelah konsumsi makanan, tetapi pada kasus yang berat, menyebabkan muntah residu makanan yang telah dimakan beberapa jam/hari sebelumnya. Adanya darah dalam muntahan meningkatkan kecurigaan ulkus atau keganasan; muntah yang feculent terjadi pada obstruksi usus bagian distal atau kolon. Muntah yang bilious menyingkirkan obstruksi gaster, sedangkan muntah makanan yang tidak tercerna konsisten dengan proses faringoesofageal seperti Diverticulum Zenkers atau akalasia. Hilangnya nyeri abdomen dengan muntah menandakan obstruksi usus halus, tetapi muntah tidak berpengaruh pada nyeri pankreatitis atau kolesistitis. Penurunan berat badan yang jelas meningkatkan dugaan ke arah keganasan atau obstruksi. Demam menunjukkan inflamasi. Sedangkan sumber intrakranial dipikirkan bila terdapat sakit kepala atau perubahan lapang pandang. Vertigo atau tinitus menunjukkan penyakit pada labirin.Pemeriksaan fisik melengkapi anamnesa. Auskultasi abdomen dapat menggambarkan tidak adanya bising usus pada ileus. Bising yang bernada tinggi menandakan adanya obstruksi usus, dimana rangkaian suara percikan pada gerakan lateral yang tiba-tiba dijumpai pada pasien dengan gastroparesis atau obstruksi pylorus. Rasa nyeri atau adanya tahanan involunter meningkatkan dugaan inflamasi, dimana adanya darah dalam feses menandakan adanya perlukaan mukosa dari ulkus, iskemia, atau tumor. Penyebab neurology timbul jika didapatkan edema papil, kehilangan lapangan penglihatan, atau kelainan neural fokal. Neoplasma diperkirakan dengan adanya masa pada perabaan atau adenopati. (1)Dengan riwayat dan pemeriksaan dapat menggolongkan penyebab komplikasi muntah. Rasa melayang dengan adanya hipotensi ortostatik dan berkurangnya turgor kulit menunjukkan kehilangan cairan intravaskuler. Hematemesis khususnya dengan muntah berulang memperkuat dugaan kearah robekan Mallory Weiss pada gastroesofageal junction, sedangkan abnormalitas paru meningkatkan kemungkinan aspirasi muntahan. (1)

Uji diagnostikDengan gejala yang sulit hilang atau diagnosis yang sulit, pemilihan uji diagnostik dapat secara mengarahkan pengelolaan klinis. Penambahan elektrolit diindikasikan bila dijumpai hipokalemi atau alkalosis metabolic. Deteksi anemia defisiensi besi mengharuskan pemeriksaan jejas mukosa. Penyakit pankreatikobilier diduga dengan adanya enzim pancreas abnormal atau biokimia hati yang abnormal, sebagaimana etiologi endokrinologik atau rematologik didiagnosa dengan hormon spesifik atau uji serologis. Jika dipikirkan adanya obstruksi luminal, radiografi abdominal posisi berbaring dan tegak dapat memperlihatkan adanya air fluid level didaerah usus dengan berkurangnya udara dalam kolon. Ileus ditandai oleh pelebaran difus dari usus yang terisi udara. (1)Bila uji inisial tidak menampakkan hasil tambahan studi anatomi menjadi indikasi selanjutnya. Endoskopi atas mendeteksi ulkus atau keganasan gastroesofageal, dan radiografi barium usus halus mendiagnosis obstruksi parsial usus halus. Kolonoskopi atau barium enema dapat mendeteksi obstruksi kolon. USG atau CT abdomen dapat menentukan adanya proses inflamasi intraperitoneal, sedangkan CT atau MRI kepala dapat menunjukkan sumber mual muntah yang berasal dari intrakranial. (1)Uji motilitas gastrointestinal dapat mendeteksi kelainan fungsional gastrointestinal ketika tidak dijumpai abnormalitas anatomis. Gastroparesis paling sering didiagnosis dengan scintigrafi gaster, yang mana pengosongan dari makanan yang telah dilabel dengan radioaktif diukur. Alat yang noninvasif untuk menentukan jumlah aktivitas gelombang lambat lambung dengan menempatkan elektroda kulit diatas lambung, elektrogastrografi, telah dipakai sebagai alat alternatif pada diagnosis kelainan pengosongan lambung. Dengan pseudoobstruksi usus, radiografi barium usus halus seringkali dapat menunjang diagnosis. Manometri dari usus halus dapat mengkonfirmasi diagnosis sebagaimana informasi pelengkap untuk menandakan adanya kelainan motorik seperti neuropati atau miopati berdasarkan pola kontraktilitas. Beberapa pemeriksaan dapat meniadakan kepentingan untuk biopsi usus terbuka untuk mengevaluasi otot polos atau degenerasi saraf. (1)

TERAPIPrinsip umumTerapi vomitus ditujukan pada penyakit dasarnya, dengan koreksi medis atau surgical dari kelainan tersebut bila mungkin. Perawatan dirumah sakit dipertimbangkan untuk dehidrasi berat, khususnya bila penggantian cairan oral tidak dapat dipertahankan. Bila intake oral dapat ditoleransi, pemberian makanan dimulai dengan cairan yang rendah lemak, karena lemak memperlambat pengosongan lambung. Makanan yang mengandung residu yang tidak tercerna harus dihindari karena juga memperpanjang retensi dilambung. (1)

Obat-obat antiemetikObat-obat yang bekerja pada SSP berfungsi sebagai obat antiemetik. Antihistamin seperti meclizine dan dimenhidrinat; serta obat antikolinergik seperti scopolamine bekerja pada jalur labirin dan berguna dalam terapi motion sickness dan gangguan telinga dalam. Phenothiazine dan butyrophenone dopamine D2 antagonists digunakan untuk mengobati muntah yang disebabkan oleh rangsang area postrema dan efektif untuk etiologi lainnya seperti karena obat-obatan, toksik, dan metabolic. Antagonis dopamine secara bebas melewati sel darah otak dan dapat menyebabkan ansietas, reaksi distonik, efek hiperprolaktinemik (galaktore dan disfungsi seksual), dan diskinesia tardive yang ireversibel.(1)Antagonis serotonin 5-HT3 seperti ondansetron dan granisetron berguna dalam terapi muntah pasca operasi dan setelah terapi radiasi, tetapi terutama digunakan untuk mencegah muntah yang diinduksi oleh kemoterapi kanker. Kegunaan antagonis 5-HT3 untuk mengontrol penyebab muntah refrakter lainnya belum banyak diketahui. Obat antidepresan merupakan pilihan terapi pada pasien dengan kelainan usus fungsional seperti sindroma usus iritabel. Antidepresan trisiklik dosis rendah mempunyai kegunaan simptomatis yang sedang pada pasien dengan muntah yang tidak dapat dijelaskan berasal dari gangguan fungsional. (1)

Stimulan motorik gastrointestinalObat-obatan yang merangsang pengosongan lambung diindikasikan untuk gastroparesis. Cisapride, suatu agonis serotonin 5-HT4 yang menstimulasi saraf kolinergik pada lambung menjadi obat pilihan untuk penatalaksanaan penderita gastroparesis rawat jalan. Obat ini ditoleransi dengan baik tetapi menunjukkan interaksi obat yang sangat jarang dengan antibiotik tertentu, anti jamur dan obat lainnya yang menjadi predisposisi untuk aritmia jantung yang fatal. Metoklopramid, suatu kombinasi agonis 5-HT3 dan antagonis D2, efektif dalam terapi gastroparesis, tetapi efek samping antidopaminergik membatasi penggunaannya pada 20% pasien. Eritromisin, suatu antibiotik makrolid meningkatkan motilitas gastroduodenal secara poten dengan aksinya pada reseptor untuk motilin, suatu stimulan endogen aktivitas motorik puasa. Eritromisis mungkin paling berguna bila diberikan intravena pada pasien rawat inap dengan gastroparesis refrakter; namun sediaan oral obat ini juga memiliki beberapa efek. Domperidone, suatu antagonis D2 tidak beredar di USA, memiliki efek prokinetik dan antiemetik tetapi tidak memasuki sebagian besar daerah otak; dengan demikian ansietas dan reaksi distonik jarang. Efek samping utama domperidone adalah induksi hiperprolaktinemi melalui efeknya pada daerah pituitary karena sawar darah otak yang berpori. (1)Pasien dengan kelainan motilitas usus bagian atas yang refrakter memerlukan terapi yang signifikan. Suspensi cairan obat prokinetik dapat berguna karena cairan meninggalkan lambung lebih cepat daripada pil. Metoklorpamid dapat diberikan subkutan pada penderita yang tidak berespon terhadap pemberian oral. Pseudoobstruksi usus dapat berespon terhadap analog somatostatin, ocreotide, yang menginduksi penyebaran kompleks motorik usus halus. Penempatan jejunostomi untuk tujuan feeding mengurangi hospitalisasi dan memperbaiki kesehatan umum pada beberapa penderita gastroparesis yang tidak berespon terhadap terapi obat. Pilihan operasi terbatas untuk kasus-kasus refrakter, tetapi gastroparesis post vagotomi dapat diperbaiki dengan reseksi gaster yang hampir total. Elektrikal pacing pada lambung juga dapat berguna. (1)

Latar belakang klinis tertentuObat kemoterapi kanker seperti cisplatin sangat emetogenik. Diberikan untuk profilaksis, antagonis 5-HT3 mencegah muntah akut yang diinduksi kemoterapi pada sebagian besar penderita. Efek optimal antiemetik sering diperoleh dari kombinasi antagonis 5-HT3 dengan glukokortikoid. Pada dosis tinggi, metoklopramid efektif untuk mengontrol muntah akibat kemoterapi, sedangkan benzodiazepin seperti lorazepam amat berguna dalam mengurangi mual dan muntah sebelum kemoterapi. Sebaliknya muntah yang terjadi lambat 1-5 hari setelah kemoterapi lebih refrakter terhadap terapi. Obat yang bekerja sebagai antagonis neurokinin NK1 pada batang otak dapat menjadi anti emetik dan anti nausea yang poten selama periode akut dan lanjut setelah kemoterapi. Cannabinoids seperti tetrahydrocannabinol dapat membantu muntah yang berhubungan dengan kanker, tetapi obat-obat ini menghasilkan efek samping yang signifikan dan tidak efektif dari obat antidopaminergik. (1)Klinisi harus berhati-hati dalam mengelola penderita dengan mual akibat kehamilan. Studi efek teratogenik obat-obat antiemetik yang ada masih controversial. Beberapa uji telah dilakukan pada mual karena kehamilan, walaupun antihistamin seperti meclizine dan antidopaminergik seperti prochlorperazine lebih efektif dibandingkan plasebo. Sebagai konsekwensinya, terapi alternatif seperti piridoksin atau jahe direkomendasikan. (1)

KOMPLIKASI

1. Aspirasi muntahMuntah bisa berbahaya jika isi lambung masuk ke saluran pernapasan. Dalam keadaan normal refleks muntah dan batuk akan mencegah hal ini terjadi, namun ini refleks pelindung terganggu pada orang di bawah pengaruh zat tertentu seperti alkohol atau anestesi. Individu mungkin tersedak dan sesak nafas atau menderita pneumonia aspirasi.2. Dehidrasi dan ketidakseimbangan elektrolitMuntah berkepanjangan dan berlebihan akan menguras tubuh air (dehidrasi) dan dapat mengubah status elektrolit. Muntah lambung menyebabkan hilangnya asam (proton) dan klorin secara langsung. Dikombinasikan dengan pasang basa yang dihasilkan, ini menyebabkan alkalosis metabolik hypochloremic (tingkat klorida rendah bersama-sama dengan HCO3dan CO yang tinggi2dan pH darah meningkat) dan sering hipokalemia (deplesi kalium). Hipokalemia adalah akibat tidak langsung dari kompensasi ginjal untuk hilangnya asam. Dengan hilangnya asupan makanan individu mungkin akhirnya menjadi kurus. Sebuah hasil kurang sering terjadinya muntah dari isi usus, termasuk asam empedu dan HCO3-yang dapat menyebabkan asidosis metabolik.3. Mallory-Weiss robekMuntah berulang atau dapat menyebabkan erosi berlimpah ke kerongkongan atau air mata kecil di mukosa esofagus (Mallory-Weiss robek). Hal ini dapat menjadi jelas jika darah merah segar dicampur dengan muntah setelah beberapa episode.4. Kedokteran gigiMuntah berulang, seperti diamati pada bulimia nervosa, dapat menyebabkan kerusakan enamel gigi karena keasaman muntahan. Enzim pencernaan juga dapat memiliki efek negatif pada kesehatan mulut, dengan menurunkan jaringan gusi.

DAFTAR PUSTAKA

1. Braunwald, E: Fauci, AS: Kasper, DL: Hauser, SL: Longo, DL: Jameson, JL. 2005. Alteration in Gastrointestinal Fuction : Nausea, Vomiting, And Indigestion. Dalam Harrisons Principles of Internal Medicine 16th Edition. India. McGraw-Hill International.2. Price, A. Sylvia: Wilson, M. Lorraine. 2006. Gangguan Lambung dan Duodenum : Mual dan Muntah. Dalam Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit Edisi 6. Jakarta. EGC.3. http://www.medicinenet.com/nausea_and_vomiting/article.htm

2