LAPORAN JAGA 24 JUNI 2012

IDENTITAS Nama pasien : Tn. Daryono Umur : 48 tahun Jenis kelamin : Pria Alamat : Lamper Tengah Masuk RS : 24 Juni 2012, pk 15.00 No.CM : C312569 Ruang : THT Status :Jamkesda

ANAMNESAAnamnesis: autoanamnesaKeluhan Utama: lemas Riwayat Penyakit Sekarang: Lokasi : seluruh tubuh Onset dan kronologis : Lemas yang semakin memberat dalam 2 bulan ini.

Pasien tidak selera makan dan mual. Badan dirasakan semakin kurus. Pasien riwayat tumor kulit dikatakan basalioma di RS Ketileng.

Kualitas : lemas sampai pasien tidak mampu bangun dari tempat tidur.

.

Kuantitas : lemas terus-menerus. Faktor yang memperberat : duduk. Faktor yang memperingan : baring. Gejala penyerta : Mual (+), muntah (-). Nafsu makan

menurun (+). Penurunan berat badan (+) tidak tahu berapa banyak. Batuk (-). Keringat malam (-). Demam (-). BAK lancar, warna kuning jernih. BAB jarang

ANAMNESARiwayat Penyakit Dahulu: 1 tahun yang lalu, pada kulit paha kiri pasien timbul kutil

yang mudah berdarah dan semakin membesar. Di RS Ketileng, dilakukan operasi angkat tumor (dikatakan basalioma) dan dilakukan skin graft, tapi hasil tidak jadi. Mulai 8 bulan yang lalu, muncul banyak kutil kembali di sekitar betis. Pasien berobat ke sinshe selama 5 bulan namun tidak membaik.

Riwayat merokok 1 bungkus/hari selama 20 tahun. Berhenti sejak sakit ini.

Riwayat darah tinggi (-), kencing manis (-). Riwayat sakit ginjal (-), BAK darah (-), batu (-).

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat kanker di keluarga (-). Riwayat darah tinggi (-), kencing manis (-).

Riwayat Psikososial dan Ekonomi Riwayat pekerjaan terpapar sinar matahari (-). Riwayat tempat tinggal bukan di daerah pabrik. Pasien bekerja sebagai satpam, berhenti kerja

sejak 2 bulan ini. Istri kerja buruh. Anak belum mandiri. Status : Jamkesda. Kesan : ekonomi kurang.

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum : lemah (+), pucat (-), dyspneu (-) Kesadaran : kompos mentis

Tanda-tanda Vital TD : 80/50 mmHg N : 104x/menit, reguler, isi dan tegangan

kurang RR : 20x/menit Temp : 36,5oC (axiler)

PEMERIKSAAN FISIK Kepala : alopesia (-), rambut tidak mudah rontok Kulit : turgor kembali lambat Mata : konjungtiva palpebra pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), mata

cekung (+/+) Hidung : napas cuping hidung (-) Mulut : sianosis (-), atrofi papil lidah (-), oral thrush (-) Leher : trakea di tengah, JVP R+0 cm, pembesaran nnll -/- Dada : retraksi (-/-)

Jantung I : ictus cordis tidak tampak Pa : ictus cordis teraba di SIC V 2 cm medial linea midclavicula sinistra, kuat

angkat (-), sternal lift (-), pulsasi parasternal (-), pulsasi epigastrial (-). Pe : Batas kanan : linea parasternal dekstra

Batas atas : SIC II linea parasternal sinistra Batas kiri : SIC V 2 cm medial linea midclavicula

sinistra Au : HR 104x/menit, reguler; SI-II murni, bising (-), gallop (-)

Paru I : simetris statis dan dinamis Pa : stem fremitus kanan sama dengan kiri Pe : sonor seluruh lapang paru Au : SD vesikuler, ST (-/-)

PEMERIKSAAN FISIK Abdomen I : datar, venektasi (-) Au : peristaltik normal Pe : timpani, area trobe timpani Pa : hepar/lien tidak teraba, nyeri tekan (-)

Ekstremitas superior inferior akral dingin -/- -/- Edema -/- -/- Clubbing -/- +/+ Cap reflil <2”/<2” <2”/<2”

Status lokalis (tungkai kiri bawah) Nodul ulseratif multipel di regio kruris anterior, ukuran 3 x 2 x 2 cm, di

tengahnya ulkus, dasar kotor, pinggir tidak rata. Tampak hiperkeratosis daerah pretibial dengan susunan berlapis-lapis.

PEMERIKSAAN PENUNJANGPEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMALHEMATOLOGIHemoglobin 7,30 gr% 13-16Hematokrit 23,1 % 40-54Eritrosit 2,60 jt/mmk 4,5-6,5MCH 28,30 Pg 27-32MCV 89,00 fL 76-96MCHC 31,70 g/dL 29-36Leukosit 14,00 ribu / mmk 4-11Trombosit 556,0 ribu / mmk 150-400KIMIA KLINIKGDS 95 mg/dL 74-106Ureum 272 mg/dL 15-39Creatinin 2,46 mg/dL 0,6-1,3Natrium 111 mmol/L 136-145Kalium 6,2 mmol/L 3,5-5,1Chlorida 87 mmol/L 98-107Calcium 2,23 mmol/L 2,12-2,52Magnesium 1,43 mmol/L 0,74-0,99Albumin 2,2 g/dL 3,4-5,0KOAGULASIWaktu prothrombin 13,5 Detik 10,0-15,0PPT kontrol 12,4 DetikWaktu thromboplastin 31,9 Detik 23,4-36,8APTT kontrol 32,0 Detik

PEMERIKSAAN PENUNJANG (URIN)PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMALWarna Kuning jernihBJ 1,010pH 6,5Protein negatif mg/dL NegatifReduksi 100 mg/dL NegatifUrobilinogen 0,2 mg/dL NegatifBilirubin negatif mg/dL NegatifAseton negatif mg/dL NegatifNitrit negatifSedimenEpitel 1-2 LPKLekosit 2-3 LPBEritrosit 0-1 LPBCa Oxalat negatifAsam Urat negatifTriple Fosfat negatifAmorf negatifSil.Hyalin negatif LPKSil.Granula Kasar negatif LPKSil.Granula Halus negatif LPKSil.Epitel negatif LPKSil.Eritrosit negatif LPKSil.Leukosit negatif LPKBakteri negatif

Osm = 2 (Na+K) + gds/18 + ur/6= 2 (111+6,2) + (95/18) + (ur/6)= 285

FD = [(osm-295) / 295 ] x 0,6 x bb= [(285-295) / 295 ] x0,6 x 60= -1,220

PEMERIKSAAN PENUNJANG : EKG

PEMERIKSAAN

HASIL

Irama Sinus rhythm

Frekuensi 100x/menit

Axis Normal

Gelombang P

0,08 detik

PR interval

0,16 detik

QRS complex

0,08 detik

Q patologis

Negatif

Segmen ST

Isoelektrik

Gelombang T

Inverted (-), tall T (-)

Kriteria LVH/RVH

SV1+RV6<35; RV1<SV1

Kesan : normo sinus rhythm

PEMERIKSAAN PENUNJANG

X foto thorax (AP baring) Kesan : - cor tidak membesar - Infiltrat lap. Bawah paru kanan kiri

X foto cruris kiri AP/LAT Kesan : Penebalan korteks pada diafisis os

tibia suinistra, multipel soft tissue mass non uniform

DAFTAR ABNORMALITAS Lemas 2 bulan Riwayat operasi basalioma di paha kiri Mual Nafsu makan menurun Penurunan berat badan Hipotensi Takikardi, isi nadi kurang Turgor kulit kembali lambat Konjungtiva palpebra pucat Nodul ulseratif multipel regio kruris anterior, di tengahnya ulkus, dasar kotor. Anemia normositik normokromik Leukositosis Trombositosis Azotemia Hiponatremia Hiperkalemia Hipermagnesemia Hipoalbuminemia Foto toraks : infiltrat lapangan bawah paru kanan dan kiri Foto kruris kiri : penebalan korteks diafisis os tibia kiri, multiple soft tissue mass

nonuniform, batas tegas kruris kiri.

DAFTAR MASALAHNO MASALAH AKTIF TANGGAL NO MASALAH NON AKTIF TANGGAL

1 Nodul ulseratif kulit multipel regio kruris sinistra

24/6/12

2 Azotemia 24/6/12

3. Infiltrat paru 24/6/12

4 Hiponatremia 24/6/12

5 Hiperkalemia tanpa tall T 24/6/12

6. Anemia normositik normokrom

24/6/12

7 Hipoalbuminemia 24/6/12

RENCANA PEMECAHAN MASALAH Problem 1. Nodul ulseratif kulit multipel regio kruris sinistra Assessment : - Karsinoma sel basal - Karsinoma sel skuamosa - Melanomacystic naevi - Melanoma maligna Rencana Awal Dx : biopsi eksisi tumor kulit Rx : - Mx : - Ex : pengambilan jaringan kulit untuk kepastian penyakitnya

RENCANA PEMECAHAN MASALAH Problem 2. Azotemia Assessment :

- Dehidrasi - Acute kidney injury

- Chronic kidney disease Rencana Awal Dx : USG abdomen, ureum dan kreatinin ulang post

rehidrasi Rx : loading NaCl 0,9% 1 L, kemudian 30 tetes/menit Mx : diuresis, balans cairan/24 jam, ureum, kreatinin Ex : minum cukup

RENCANA PEMECAHAN MASALAH Problem 3. Infiltrat paru Assessment :

- Pneumonia - TB paru

Rencana Awal Dx : Pengecatan sputum BTA 3x, gram, jamur; kultur

sputum Rx : Inj. ceftriaxon 1 x 2 g IV, ambroxol 3 x 30 mg Mx : tanda-tanda vital, ronki Ex : tampung dahak untuk pemeriksaan

Problem 4. Hiponatremia Assessment : absolut Rencana Awal Dx : natrium urin Rx : Infus NaCl 0,9% 30 tetes/menit Mx : kesadaran, balans cairan / 24 jam, cek elektrolit ulang Ex : -

Problem 5. Hiperkalemia tanpa tall T Assessment : - Rencana Awal Dx : - Rx : Inj. Ca gluconas 10 cc bolus pelan IV Insulin regular 10 U dalam dextrose 40% habis dalam 4

jam Mx : cek elektrolit ulang post koreksi, EKG ulang Ex : hindari makanan tinggi kalium seperti pisang, jeruk

Problem 6. Anemia normositik normokromik Assessment : anemia pada penyakit kronik Rencana Awal Dx : gambaran darah tepi, retikulosit Rx : - Mx : cek Hb ulang Ex : Habiskan diet dari RS

Problem 7. Hipoalbuminemia Assessment : - Rencana Awal Dx : - Rx : koreksi albumin 20% 100 cc 2 flash Mx : albumin post koreksi Ex : Habiskan diet dari RS