RM.RI.09RSUER 2015

Sheet1RUMAH SAKIT UMUM ELIM RANTEPAOJl. Ahmad Yani No. 68 Rantepao, Toraja Utara, Sulawesi Selatan - IndonesiaTelp. (0423) 21258; 25572, Fax. (0423) 25236 Kode Pos 91831ASESMEN AWAL KEPERAWATAN

Masuk di Ruang Rawat Tanggal : -..-..Jam : .. WITASumber Data:Pasien sendiriKeluarga, Nama : .Hubungan : Orang lain, Nama : Hubungan : Perlu Penerjemah Bahasa :TidakYa, Bahasa : .Asal Masuk:Instalasi Gawat DaruratInstalasi Rawat JalanCara MRS:Datang SendiriDiantar keluargaRujukan dari : ..RIWAYAT KESEHATANAlasan Masuk Rumah Sakit:....Diagnosa Medis Awal:..Riwayat Kesehatan Dahulu:....Riwayat Keluarga:....Obat Yang Sedang Dikonsumsi:Tidak adaAda, tulis di formulir Rekonsiliasi ObatRiwayat Alergi :TidakYa, Jenis Alergen :Obat : ..Makanan : Lainnya : Riwayat Transfusi Darah:TidakYa, reaksi alergi :TidakYa : ..Riwayat Merokok:TidakYa, jumlah : . Batang/hari; Lama : tahunRiwayat Minuman Keras:TidakYa, jenis : ; Jumlah : Riwayat Keluar Kota/Negeri:TidakYa, kota/negara : DATAMASALAHA. KEADAAN UMUMKetidakefektifan termo-Kesadaran:ComposmentisApatisDeliriumStuporComaregulasi : Hipertermi/G C S:E : .V : .M : = ..HipotermiSuhu:.CTekanan Darah : .. mmHgNadi:.x/menit; TeraturTidak teraturBB : kgNapas:.x/menitTeraturTidak teraturTB : cmRisiko ketidakefektifan perfusiB. PEMERIKSAAN FISIKjaringan serebralKepala:Tidak ada kelainanAda : Wajah:Tidak ada kelainanKelainan bawaan : ..Penurunan curah jantungMata:Tidak ada kelainan.Gangguan ventilasi spontanTelinga:Tidak ada kelainan.Hidung:Tidak ada kelainan.Ketidakefektifan bersihan NGTTgl pemasangan : .jalan nafasCanula Oksigen : lt/menitLainnya : ..Ketidakefektifen pola nafasMulut:Tidak ada kelainanBibir pucatLeher:Tidak ada kelainanKaku kudukGangguan pertukaran gasDada:Tidak ada kelainanKaku kudukPerut:Tidak ada kelainanAnggota:Tidak ada kelainanCacat bawaan : GerakFrakturLainnya : ..Kulit:Tidak ada kelainanAsesmen Risiko Dekubitus (dengan skala Norton)Risiko ketidakefektifan perfusiNoParameterKondisiSkorjaringan : kardiopulmonal1Kondisi FisikBaik, pasien tidak mengalami cacat atau kelemahan fisik4Cukup3Risiko ketidakefektifan perfusiBuruk2jaringan : periferSangat buruk12Kondisi MentalComposmentis4Risiko infeksiApatis3Gelisah, disorientasi, sopor2Risiko perdarahanKoma/stupor1

vvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvv

Sheet1RUMAH SAKIT UMUM ELIM RANTEPAOJl. Ahmad Yani No. 68 Rantepao, Toraja Utara, Sulawesi Selatan - IndonesiaTelp. (0423) 21258; 25572, Fax. (0423) 25236 Kode Pos 91831ASESMEN AWAL KEPERAWATAN

DATAMASALAHNoParameterKondisiSkorKerusakan Integritas Jaringan3Rentang AktivitasAmbulasi/Pasien bisa bergerak bebas4Kulit/TissueBerjalan dengan alat bantu, misalnya kruk, tripod, dll3Hanya bisa beraktivitas duduk2Mual/NauseaPasien bed rest total14MobilitasBisa bergerak bebas4Risiko AspirasiAda keterbatasan gerak tetapi tdk perlu bantuan3Bergerak sgt terbatas & memerlukan bantuan minimal2Kekurangan/KelebihanImobilitas (bantuan penuh)1volume cairan5Inkonti nensiaBAB dan BAK normal4Kadang kesulitan BAB dan BAK3Pasien mengalami inkontinensia berkemih2Pasien mengalami inkontinensia BAB1Total skor :5-10 : risiko tinggi11-15 : risiko sedang16-20 : risiko rendah(Jika total skor kurang dari 15, lakukan tindakan pencegahan dekubitus dan bila telahada luka maka lakukan pengkajian dengan formulir pengkajian luka)C. STATUS FUNGSIONAL1. NUTRISI DAN HIDRASIRisiko kurangnya volumeTidak ada keluhanAnoreksiaMualMuntahcairanAkral dinginEdemaMukosa Mulut/kulit keringDiet : .Risiko ketidakstabilan Lakukan skrining nutrisi dengan Nutritional Risk Screening (NRS)kadar gula darahUntuk bayi dan anak, gunakan asesmen bayi/anak1Index Massa Tubuh (IMT) < 20,5; IMT = BB/TB2TidakYaPerubahan nutrisi : kurang2Kehilangan BB yg tidak direncanakan dlm 3 bulan terakhirTidakYadari kebutuhan tubuh3Penurunan asupan makan dalam 1 minggu terakhirTidakYa4Apakah pasien mengalami sakit berat?TidakYaJika ada satu jawaban ya, lanjutkan dengan asesmen giziPerubahan eliminasi urine :2. ELIMINASI DAN PELEPASANretensi urine/inkontinensiaB A K:Frekuensi : x/hariVolume : . CcWarna : ..Tidak ada keluhan.Disfungsi motilitas gastro-B A B:Frekuensi : x/hariKonsistensi : ..Warna : ..intestinal : diare/konstipasiTidak ada keluhan.3. AKTIVITAS DAN ISTIRAHATTidak flatusTidur/Istirahat :Tidak ada keluhanAktivitas/Latihan dan Perawatan diri :Intoleransi aktivitasMandiriPerlu pengawasanBantuan sebagianBantuan totalAlat bantu :TidakYa : ...Defisit perawatan diri : mandi/4. SEKSUAL DAN REPRODUKSIberpakaian/makan/minum/Wanita:Tidak ada kelainaneliminasiSedang hamil : TidakYaJika ada masalah tentang kebidanan dan kandungan, lanjutkan asesmen keperawatan maternitasLaki-laki:Tidak ada kelainanD. KENYAMANAN NYERINyeri akut/KronisKeluhan nyeri :TidakYa, Skala : ..Hambatan mobilitas fisikNeonatus/bayi : NIPS/Newton ScaleAnak > 1tahun dan dewasa : VAS and FLACC Scale Pasien tidak sadar : CPOT/Behavior Pain Scale

vvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvv

Sheet1RUMAH SAKIT UMUM ELIM RANTEPAOJl. Ahmad Yani No. 68 Rantepao, Toraja Utara, Sulawesi Selatan - IndonesiaTelp. (0423) 21258; 25572, Fax. (0423) 25236 Kode Pos 91831ASESMEN AWAL KEPERAWATAN

DATAMASALAHE. PROTEKSI DAN KESELAMATANRisiko Cidera1. Risiko Jatuh : TidakYa, Lanjutkan Asesmen Risiko JatuhJenis Pasien :Bayi/Anak : Skala Humpty DumptyRisiko trauma/jatuhDewasa : Skala MorseGeriatrik : Ontario Modified Stratify-Sidney ScoreHambatan kouminkasi verbalImplementasikan tindakan pencegahan risiko jatuh sesuai dengan tingkat risiko jatuh pasien

vvvvvvvv