RM9

RSUD GENTENG Asal Pasien :

Jl. Sultan Hasanudin 98 Nama Pasien :

Genteng - Banyuwangi No. RM :

Tep. 0333-845838 Tanggal Lahir :

No ruang/Bed :

Instalasi :

LAPORAN PERSIAPAN OPERASIDiagnisa pra bedah : Jenis Operasi :

KONTROL PERSIAPAN OPERASI :Konsul bedah : Sudah dr. .......................Konsul anastesi : Sudah dr. .......................Mengingatkan team OP : SudahSkin Test Antibiotik Profilaksi : Ya TidakRencana Anastesi : Lokal RA GADipuasakan : Tidak Mulai Jam :……….... Berapa Jam……………Barang berharga : TidakCukur : Ya Tidak JamKompres daerah operasi : Ya Tidak JamLavement tinggi atau rendah : Ya Tidak JamGigi Palsu : Ya TidakMake Up : Ya TidakBB / TB : Kg / Cm

: Tekanan Darah mmHg Nadi : x/mntSuhu Badan : ° C Pernafasan : x/mntHasil Lab : Hb : Hepatitis :

GDS : Hasil Lab lain :Premedikasi : Sudah Belum obat

Buang Air Kecil : Kencing sendiri KateterPersiapan tranfusi : : Kolf Jenis Darah : WB / PRC /

..............................................................................Loading cairan pre OP : Sudah Belum Jumlah : ml

KELENGKAPAN DOKUMEN :RM : SudahPersetujuan Operasi : SudahFoto Rontgen : Lembar Jenis:EKG : Ya Tidak Lembar Expertised :USG : Ya Tidak Lembar Expertised :IVP : Ya Tidak Lembar Expertised :

: ……………………………………………………………………………………………………………………: ……………………………………………………………………………………………………………………

Lain - lain :Diagnosa TB :Diagnosa HIV :Diagnosa Hepatitis :

yang menyerahkan yang menerimaPerawat IGD/ VK/ Ranap Perawat Kamar Operasi

(........................................) (...................................................)

Vital sign **

*Coret yang tidak perlu **Setengah jam pre operasi

RM10

`

RM 9A

ASUHAN KEPERAWATAN PREOPERATIFHari / Tanggal : / Dokter operator :Ruang OK : 1 / 2 / 3 Perawat Bedah :Jenis Anastesi : RA / GA / LA Perawat Sirkuler :Dx. Pre Operasi : Dokter Anastesi :Dx. Pasca Operasi : Perawat Anastesi :Jam mulai Operasi : WIB Jam selesai Operasi: WIB

Keterangan : 1. Beri tanda pada kotak yang sesuai DATA MASALAH

Data subyektif......................................................................................................................................................................................................................................................................................................Data ObyektifKesadaran Composmentis Somnolen .........................Tanta Vital TD: / mmHg R: x/mnt T: C N: x/mnt GCS : E M VPosisi pasien Supinasi Litotomi Pronasi Trendelenburg Lateral Ka / KI ............Preparasi Alkohol 70 % Iodine Povidone 10 % Bronouderm ..............Area Operasi ........................................................... Ektremitas Kanan kiriCuci Luka Peridrol Nacl Akua steril ..................Penggunaan Suction Pump Torniquet Bor Orthopedi ..................Alat Electric Couter Bioplar Mono plar Negative Plate di :.................Terpasang NGT DC Irigasi ETT Epidural Armsling

Drain di............... Bagian kanan KiriInfus di .............. Bagian Kanan Kiri

Tranfusi Ya Tidak Berupa Wb Prc ............ Sebanyak .......... Kalf

Hitungan selama Operasi :Jenis Awal Tambahan Akhir Keterangan Kejadian penting selama OperasiKassa LipatKassa GulungKassa DeppersJarum LepasJarun ATRDuk KlemPean

Perawat Kamar Bedah

(............................................)

2. Isilah titik - titik bila perlu

RM 9A

Gips ...

RM 9B

CHEKLIST KESELAMATAN PASIEN OPERASI Nama Pasien : Diagnosa Pre Operasi : RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GENTENG Tanggal Lahir : Diagnosa Post Operasi :

JL. HASANUDIN NO. 98 GENTENG - BANYUWANGI No. RM : Jam mulai Operasi :Tep. 0333-845838 Ruang : Jam selesai Operasi :

SEBELUM INDUKSI ANASTESI SEBELUM INCISI SEBELUM MENINGGALKAN RUANG OPERASI

SIGN IN TIME OUT SIGN OUT

PASIEN SUDAH DI KONFIRMASI TENTANG : Konfirmasi kepada semua tim operasi tentang nama Ya, sesuai antar verbal & gelang dan peran/ tugas masing - masing KONFIRMASI VERBAL PERAWAT DENGAN TIM OPERASI

Identitas ? Konfirmasi kepada tim operasi tentang nama pasien, Jenis prosedur yang telah dlakukanLokasi ? Ya, di : .......................... prosedur, dan dimana insisi akan di lakukan Kelengkapan jenis dan jumlah alat operasi, kesesuaian Jenis Tindakan ? Ya, yaitu : .................... jumlah kasa & jarum yang dipakaiInformed Consent? Ya, tertulis Pemberian label pada spesimen (identitas pasien)

Apakah antibiotik profilaksis telah diberikan pada 60 menit Adakah masalah peralatan yang perlu dilaporkanAPAKAH LOKASI OPERSI DI TANDAI? terakhir ? Hal penting yang perlu diperhatikan untuk pemulihan Ya Tidak dapat diterapkan Ya, jenis ................................ dan perawatan pasien

Tidak dapat di terapkan ....................................................................................APAKAH MESIN ANASTESI DAN OBAT- Kejadian kritis diantisipasi ....................................................................................OBATAN TELAH DI CEK DAN LENGKAP ? Rivew dokter bedah : langkah apa yang akan di lakukan .................................................................................... Ya bila kondisi kritis/ atau yang tidak diharapkan, ....................................................................................

lamanya operasi, antisipasi kehilangan darah ?APAKAH PULSE OXIMETER TELAH DI PASANG DAN BERFUNGSI BAIK ? .................................................................................................. Ya ..................................................................................................

APAKAH PASIEN MEMILIKI : Review tim anastesi : apakah ada hal khusus yang perluRiwayat alergi : Tidak Ya di perhatikan pada pasien?Hambatan jalan nafas dan risiko aspirasi : .................................................................................................... Banyuwangi, ............................................................................... Tidak Ya, dan tersedia peralatan/ Review tim perawat : apakah peralatan sudah steril, TIM OPERASI Nama TTD

tenaga yang kompeten adakah alat-alat yang perlu perhatian khusus / Operator Bedahbermasalah ? Dokter Anastesi

Resiko kehilangan darah >500ml (7ml/Kg pada anak) ....................................................................................................... Perawat Instrumenselama operasi ...................................................................................................... Perawat Instrumen Tidak Ya, dan direncanakan terapi Apakah gambaran diagnostik/foto rontgen, CT scan di tanyakan ? Perawat Anastesi

cairan dan infus 2 jalus iv Ya Tidak Perawat Sirkuler

RM 9C

RSUD GENTENGJL. HASANUDIN NO. 98 GENTENG - BANYUWANGI

Tep. 0333-845839

LAPORAN OPERASINAMA : NO. RM : PAV :

UMUR : JENIS KEL. : TANGGAL : KELAS :

NAMA AHLI BEDAH NAMA ASISTEN NAMA PERAWAT :

DIAGNOSA PRAE OPERATIF :

DIAGNOSA POST OPERATIF :

JARINGAN YANG DIEXISI/ INSISI : DIKIRIM UNTUKPEMERIKSAAN

YATIDAK

NAMA MACAM OPERASI :

TANGGAL OPERASI JAM OPERASI DIMULAI JAM OPERASI SELESAI

TANDA TANGAN DOKTER

LAMA ANESTESI BERLANGSUNG

LAPORAN ANASTESIBangsal Nomor

Nama UmurNama Ahli Anastesi

Nama Ahli Bedah Nama Perawat / BidanDiagnosa Preoperatif

Diagnosis Post Operatif Jenis Anastesi : Besar : Sedang : Ringan

Nama / macam Operasi Resiko : Besar : Sedang : Ringan

Golongan Darah :Teknik : ET : NT : Kap : Magili : Water Syst

Transfusi SebelumnyaClosed : : Semi - Closed semi - open soda lime

Lokal : SD SR AR CRCahan : ??? Glucose .................... Cc ; Darah .......................... Cc NaCl ......................... Cc : Ringer Lactat ................ Cc

Tanggal Jam Anastesi Hb : TD : TB : BB : Temp : Nadi Operasi * Dimulai ............................... Pernafasan : .................................................................................

* Selesai ................................* Lama Anastesi ..................... Keadaan Gizi : .................................................................................

Catatan - catatan :

O2N2O Induksi :

FE Maintenance :

240 Flauhane200 Ether180 N2O160 O2140120 Ketelar 100 .............................................

80 ............................................60 ..............................................40

Recovery :200

Ahli Anastesi :

(......................)

RSUD GENTENG RM : 4D

Permulaan atau akhir anasthesia : X In atau Extubasi : T Denyut Nadi : •

Permulaan atau akhir operasi : O Tekanan Darah : Respirasi : o

Td.Tangan & Nama TerangPermulaan atau akhir operasi : O Tekanan Darah : Respirasi : o

Ringkasan PESANAN PASIEN BEDAH

Tgl.Operasi : ....................................................................................................................... 1.Observasi : .............................................................................................................Nama : ....................................................................................................................... 2. Cairan : .............................................................................................................Diagnosa : ........................................................................................................................ 3. Suhu Rektal : ..............................................................................................................Operasi : ....................................................................................................................... 4. HB : .............................................................................................................

PRA BEDAH :5. Urine : .............................................................................................................6. Cairan Lambung : .............................................................................................................7. Oksigen : .............................................................................................................

Paru - Paru dan faal nafas : .................................................................................................... 8. Batas - batas berbahaya yang harus Tindakan sementara menungguCardiovasculer : .................................................................................................... Lapor Dokter Jaga Anastesi DokterLain -Lain : ...................................................................................................

PEMBEDAHAN :bila tensi berikanbila nadi berikanbila suhu berikan

Kesulitan Anastesi : .................................................................................................. bila nafas berikanBalans Cairan : .................................................................................................. bila .................................................................... ..............................................................

bila .................................................................... ............................................................... - Perdarahan : ....................................................................... - urine : ....................................................................... 9. Lain - Lain : - Lain-lain : ....................................................................... a . ..................................................

PASCA BEDAH DINI :b. ..................................................c. ....................................................d. ...................................................

Paru -paru dan faal nafas : ............................................................................................... e. ...................................................Cardiovasculer : ............................................................................................... Pemberi Anastesi Lain - lain : ............................................................................................... Dr./Perawat / BmPremed : .................... Jam ......... Hasil ..................................................Lama anastesi : .................... Jam ......... Selesai op jam ...................................catatan khusus tentang anastesi (Relaxant ,RroversalAnti Coagulans )

Masuk Keluar

.....................................................

RSUD GENTENGJl. Hasanudin 98

Genteng - BanyuwangiTep. 0333-845839

ASUHAN KEPERAWATAN POST OPERATIFWaktu Data Subyektif & Data Diagnosis Perencanaan Evaluasi

& Obyektif Keperawatan Tujuan Intervensi ImplementasiParaf

Data Obyektif : Resiko cedera akibat NOC : Kontrol resiko NIC : Manajemen lingkungan Mengatur posisi S : Pasien mengatakan :

Gelisah kondisi perioperative Setelah di lakukan Tempatkan klien pada pasienn ...........................................Lemah berhubungan dengan tindakan keperawatan brankart yang aman Memasang ...........................................Vital Sign persepsi akibat selama ...................... Menit dan nyaman pengaman tempat ...........................................TD : ...............mmHg anastesi pasien cidera tidak terjadi Jaga posisi immobile Menjaga

RR : ...............x/mnt kriteria hasil : Ubah tempat atau keseimbangan cairan O :

SB: ...............C 1. selama operasi tidak atur posisi pasien untuk dan mencegah Selamaoperasi tidak bangun / tenang

N : ................x/mnt bangun/ tenang meningkatkan fungsi komplikasi Pasien sadar setelah anastesi selesai

2. Pasien sadar setelah fisiologis dan psikologis Memantau vital Pasien kooperatif

....................... anastesi selesai Cegah resiko injuri/ jatuh sign Pasien aman tidak jatuh

3. Pasien aman tidak jatuh Pasang pengaman Memantau gejala Vital Sign :4. Pasien kooperatif tempat tidur mual dan muntah TD : ..............mmHg5. Pasien mampu melakukan Pantau penggunaan obat Memantau turgor RR : ..............x/mnt gerakan yang bertujuan Anastesi dan efeknya kulit SB : .............. C6. Pasien mampu bergerak Dampingi pasien selama Memantau intae N : ..............x/mnt dan berkomunikasi belum sadar penuh dan output cairan A :

7. Tanda-tanda vital dalam dan rangsang untuk Masalah teratasi

batas normal memulihkan kesadaran Masalah teratasi sebagian

Masalah belum teratasi

P : Tempatkan klien pada brankart yang aman

dan nyaman

Jaga posisi immobile

Ubah tempat atau atur posisi pasien untuk

meningkatkan fungsi fisiologis

Cegah resiko injuri/ jatuh

pasang pengaman tempat tidur

Pantau penggunaan obat

Anastesi dan efeknya

Dampingi pasien selama

belum sadar penuh

dan rangsang untuk

memulihkan kesadaran

RM 9

OK OK

RSUD GENTENG Nama Pasien :Jl. Sultan Hasanudin 98 Tanggal lahir :Genteng - Banyuwangi No RM :Tep. 0333-845839 No Ruang / Bed :

Instalasi :

SERAH TERIMA SETELAH OPERASIKeadaan umum pasien :¤ Kesadaran : Sadar / CM Setengah sadar Belum sadar

..................................TD : ............. mmHgN : ............x/mntR : ............x/mntT : ............C........................cc Tidak Ya .................. Buah di ...........................................................................................

YANG DISERAHKAN KE BANGSAL :RM Sudah lengkapPersetujuan Operasi : SudahFoto Rontgen : ........................... LembarEKG Ya Tidak : ......................Lembar Expertised : USG Ya Tidak : ......................Lembar Expertised : Catatan Anastesi : Sudah lengkapDarah . Gol : ............................................jml ....................Lain - lain : ......................................................................

General Anastesi (GA) Regional Anastesi (RA)ADRETE SCORE Nilai BROMAGE SCALE Nilai

Aktifitas ● Mampumenggerakkan empat ekstremitas 2 Gerakan penuh dari tumgkai 0● Mampu mrnggerakkan dua ekstremitas 1● Tidak mampu menggerakkan ekstremitas 0

Respirasi ● Mampu nafas dan batuk 2 Tidak mampu untuk mengekstensi tungkai 1● Sesak atau pernafasan terbatas 1● Henti nafas 0

Tekanan darah ● Berubah sampai 20% dari pra bedah 2 Tidak mampu memfleksi tungkai 2● Berubah 20% - 50 % dari prabedah 1● Berubah > 50% dari pra bedah 0

Kesadaran ● Sadar baik dan orientasi baik 2 Tidak mampu memfleksi pergelangan kaki 3● Sadar setelah di panggil 1● Tidak ada tanggapan terhadap rangsangan 0

Warna Kulit ● Kemerahan 2● Pucat 1 Nilai Total .............● Sianosis 0

JIKA BROMAGE SCALE < 2, PASIEN DAPAT DIPINDAH KE Nilai total .............. RUANGAN

JIKA JUMLAH NILAI > 8, PASIEN DAPAT DI PINDAHKAN KE Banyuwangi, .............................................20 .....RUANGAN Yang menyerahkan

Catatan tambahan penyerahan hasil operasi (jika ada) :Jenis hasil operasi : Jaringan tubuh : ................................. ...................................... Bukan Jaringan tubuh : ................................. Nama & Ttd Perawat anastesi

Penerima hasil operasi Yang menerima

................................... ......................................Nama & Ttd Nama & Ttd Perawat anastesi

¤ Sistem pernafasan :¤ Tanda-tanda vital :

¤ Perdarahan :¤ Drain :¤ Infus :

RM 9