analisis rm

7/21/2019 Analisis Rm

1/27


2/27

ANALISIS KUANTITATIFANALISIS KUANTITATIF

DefnisiDefnisi

Telaah / review bagian ttt dari isi RM dgTelaah / review bagian ttt dari isi RM dg

maksud menemukan kekurangan khusus ygmaksud menemukan kekurangan khusus yg

berkaitan dg end!kumentasian RMberkaitan dg end!kumentasian RM

Pelaksana Analisis KuantitatiPelaksana Analisis Kuantitati Tenaga "agian RM yang tahu #dt

mengidenti$kasikan% ttg

& 'enis (!rmulir yg digunakan

& 'enis (!rmulir yg harus ada

& )rang yg bertanggung*awab mengisi RM

& )rang yang harus melegalisasi enulisan


3/27

+elaksanaan Analisis+elaksanaan Analisis

&&Tentukan bagian lembaran RM yg akanTentukan bagian lembaran RM yg akandianalisis #seluruhnya,atau bagian tertentudianalisis #seluruhnya,atau bagian tertentu

sa*a%sa*a%

& 'adwal analisis-er hari/minggu/bulan& 'adwal analisis-er hari/minggu/bulan

&Tentukan RM yang akan dianalisis&Tentukan RM yang akan dianalisis#bedah,)bsgin,Anak atau semua RM%#bedah,)bsgin,Anak atau semua RM%

& Siakan tenaga yang akan melakukan analisis& Siakan tenaga yang akan melakukan analisis

& Siakan eraturan/S)+/'uknis/Standar& Siakan eraturan/S)+/'uknis/Standar

akreditasi/+eraturan sta. medis sebagai auanakreditasi/+eraturan sta. medis sebagai auan

analisisanalisis


4/27

K!m!nen Analisis Kuantitati(K!m!nen Analisis Kuantitati(

&& Identi$kasi yang benarIdenti$kasi yang benar

& Adanya la!ran yang enting& Adanya la!ran yang enting

& Autentikasi& Autentikasi

& +end!kumentasian yang benar dari& +end!kumentasian yang benar darisemua hasil emeriksaan dansemua hasil emeriksaan dan

tindakan yang diberikan keadatindakan yang diberikan keada

asien0asien0


5/27

ANALISIS KUALITATIFANALISIS KUALITATIF

PengertianPen

gertian

Suatu review ( tinjauan ) terhadap masukan isi

rekam medis yang berkaitan dengan:

- ketidak konsistensian dan

- tidak berisi seperti yang diharapkan

sehingga mencerminkan suatu rekam medis tidakakurat (memadai) dan tidak lengkap.


6/27

TU'UAN 1 2ASIL 34 5I2ARA+KANTU'UAN 1 2ASIL 34 5I2ARA+KANTujuan : Menemukan apakah:

- ara penulisan pada rekam medis sudah benar

seperti yang telah ditentukan!

- "pakan pendokumentasiannya sudah benar !

#asil yang diharapkan :

- Menemukan kekurangan yg dapat dikorksi

- Menemukan dokumen yang kurang lengakap

- Menemukan kejadian-kejadian yang potensial dapat

diperbaiki

- Menemukan kekurangan yang terjadi pada asuhan

pasien yg dapat mengakibatkan adanya tututan ganti rugi

- Menemukan isi $M yg ditulis ulang atu diubah


7/27

Analisis Kualitati(Analisis Kualitati( Review ketidak k!ns!stensian antara diagn!sis masuk# admisi%,Review ketidak k!ns!stensian antara diagn!sis masuk# admisi%,

emeriksaan $sik, erasi dan la!ran art!l!gi, renana erawatan, danemeriksaan $sik, erasi dan la!ran art!l!gi, renana erawatan, danringkasan keluar0ringkasan keluar0

Aakah end!kumentasian !leh berbagai tenaga kesehatan mere6eksikanAakah end!kumentasian !leh berbagai tenaga kesehatan mere6eksikan

kek!nsistensiankek!nsistensian

bandingkan r!$le !bat (armasi asien dg atatan adminitrasi eng!batan,bandingkan r!$le !bat (armasi asien dg atatan adminitrasi eng!batan,

aakan k!nsisten7aakan k!nsisten7

Menentukan aakan medial re!rd mere6eksikan k!ndasi asien selamaMenentukan aakan medial re!rd mere6eksikan k!ndasi asien selama

dirawatdirawat

Menentukan aakah rekam medis menerminkan erkembangan elayananMenentukan aakah rekam medis menerminkan erkembangan elayanan

Review in(!rmasi dem!gra$ asien dan riwayat medis asien beberaa *amReview in(!rmasi dem!gra$ asien dan riwayat medis asien beberaa *am

setelah admisi0setelah admisi0

"andingkan instruksi dengan engertian yg diterima asien0"andingkan instruksi dengan engertian yg diterima asien0 Review end!kumentasian lainnya yg ditentukan !leh (as el kes setematReview end!kumentasian lainnya yg ditentukan !leh (as el kes setemat


8/27

akan menghasilkan Rekam Medisakan menghasilkan Rekam Medis

yang-yang- Lengka berdaya guna untuk-Lengka berdaya guna untuk-

8 ru*ukkan asuhan asienru*ukkan asuhan asien

8 erlindungan hukumerlindungan hukum

8 memenuhi kebutuhan/mendukung kualitasmemenuhi kebutuhan/mendukung kualitas

in(!rmasiin(!rmasi

"er(ungsi sebagai dasar in(!rmasi untuk- 9ualitay"er(ungsi sebagai dasar in(!rmasi untuk- 9ualitay

assurane, akti$tas risk menagement,assurane, akti$tas risk menagement,

menun*ang eneraan kekhususan k!demenun*ang eneraan kekhususan k!de

diagn!sis/tidakan untuk keerluan enellitaian dandiagn!sis/tidakan untuk keerluan enellitaian dan

risk management0risk management0 NAMUNNAMUN

tergantung ada la!ran raktisi RM 1 in(!kestergantung ada la!ran raktisi RM 1 in(!kes

dalam melakukan evaluasi dalam kel!m!k reviewdalam melakukan evaluasi dalam kel!m!k review

A R i ( l 1A R i ( l t 1 t


9/27

A0Review (!r !mlete 1 !ns!stenyA0Review (!r !mlete 1 !ns!steny

diagn!stidiagn!sti

%iagnosis pasien ditegakkan pada saat pasien dirawat sejak pasien masuk

(admission):"%M&T&' %&"'S&S:

- %iagnosis pada saat pasien diterima

- Merupakan alasan pasien dirawat

%&**+$+'S&", %&"'S&S (%%)

ejalasymptomkejadian yg ditemukan mengarah kebeberapa kemungkinan

diagnosis:

asien yg dioperasidibedah ada:

- diagnosis pre-operasi dan

- diagnisis post operati/

0g harus tercantum dalam laporan operasi. 1edua diagnosis tersebut bisa sama

tetapi bisa juga berbeda.


10/27

Apabila perbedaan antara kedua diagnosis jauh,

menunjukkan bahwa kualitas

penetapan/penegakan diagnosos kurang memadai

kualitas pelayanan perlu dipertanyakan.

Diagnosis post operative adakalanya masih perlu

pemeriksaan PA (patologi Anatomi) untukmorphologi. Neoplasma.

DA!N"## $%N$&diagnosis yang menjelaskan etiologi dan gangguan

'ungsi tubuh.


11/27

DA!N"## A$

%iagnosis yang ditetapkan pada saat pasien selesai rawat yang

harus dtulis pada:

- ,embar $ingkasan Masuk 2 1eluar ($1M)

- ,embar $esume (Medical %ischarged Summary)

T3"S "'",&S&S 13",&T"T&*:

- sudah lengkap isi dan penulisannya

- sudah konsisten atau belum

- urutan penulisan sudah benar:

- rincipal %iagnosis

- ommorbiditas yang mempengaruhi ,S


12/27

PN*PA% DA!N"## (Diagnosis primer)

1eadaan yang setelah dikaji adalah menjadi penyebab utama pasien

dirawat

DA!N"## #+$ND+

$omplikasi dan atau -ommorbiditas $omplikasi&

1eadaan yang timbul pada saat masa perawatan yang memodi/ikasijalannya penyakit atau sakit serta prosedurtidakan yang dijalankan.

%apat memperpanjang ,ength o/ Stay.

*ommorbiditas&

1eadaan yang ada pada saat pasien masuk rawat 2 berpotensial

berpengaruh kepada jalannya penyakittidakan medis yang diberikan.

(ontoh &%%M4 #ypertensi4 ernah kanker4 opersi jantung)


13/27

B. Review or Entry ConsistencyB. Review or Entry Consistency

(Tinjauan kekonistendian asukan dari se!ena"(Tinjauan kekonistendian asukan dari se!ena"

"rovider#"rovider#1onsistensi

- 1esesuaiankecocokan antara isi masukan pada bagian yang satu denganbagian dan dengan seluruh bagian lainnya.

1esesuaian isi rekam medis merupakan pencerminan adanya kesepakatan dan

keharmonisan unit satu dengan lainnuya4 antara tenaga kesehatan yang satu

dengan tenaga kesehatan lainnya.

'T#:

- diagnosis: harus konisten sejak dari admisi sampai pulang

- endokumentasian harus tegas menggambarkanmemberikan in/ormasi

tentang alasan pasien dirawat

- ada el. $awat 5alan: ernyataan diagnosis harus konisten antara bebagai

kunjungan dengan masalah yang sama.

"pabila ditemukan perbedaan yang mencolok pelaksanaan pendokumentasiankurang memadai


14/27

1+T&%"1 1'S&ST+'S&"'4

yang dapat menuebabkan mis-komunikasi in/ormasi asuhan paien

biasanya terjadi pada 6 bagian di bawah ini:

- atatan erkembangan (rogress 'ote)

- atatan perkembangan yang ditulis oleh tenaga kesehatan

yang berbeda

- erintah Terapipemberian obat dan catatan perkembangan tidak sesuai

- &n/ormasi pada saat admisi dan pada saat pasien pulang yang ditulis

oleh petugas yang berbeda

misalnya:

catatan perkembangan oleh perawat dinyatakan bahwa pasien %+M"M

'amun dokter menyatakan:pasien T&%"1 %+M"' (!!) %okter

mengevaluasi atau tidak kondisi ini! 1eputusan tidakan


15/27

:0Review (!r 5esriti!n 1 'usti$ati!n !( !use !(:0Review (!r 5esriti!n 1 'usti$ati!n !( !use !(

treatmenttreatment

#tin*auan +enetaan Keastian Alasan asien dirawat 1#tin*auan +enetaan Keastian Alasan asien dirawat 1terai%terai%

- Secara keseluruhan4 $M harus menggambarkan kespesi/ikan 2

proses berpikirpemikiran- $M Menggambarkan kepastian urutan kepastian alasan pasien

dirawat pada suatu $S maupun pada sarana pelayanan kesehatan

lainnya oleh karena itu $M harus merupakan rekaman dari hasil

studi diagnosis4 terapi4 penyuluhan 2 lokasi pasien

- roses pemikiran dapat tercermin adanya alasan-alasan yang

mengarah ke suatu keputusan baik untuk melakukan tindakan

maupun tidak melakukan tidakan.

- #al ini penting karena dapat menjelaskan keadaan apabila ada

perubahan terapitindakan lain yang dilakukan.

"pbila ditemukan perbedaan yang mencolok pelaksanaan

pendokumentasian kurang memadai


16/27

50Review (!r re!rding in(!rmed !nent50Review (!r re!rding in(!rmed !nent

#Tin*auan end!kumentasian yang berkaitan dengan#Tin*auan end!kumentasian yang berkaitan dengan

in(!rmed !nent%in(!rmed !nent%

- %okter: menulis dengan jelas dan tepat penjelasan-penjelasan yangdiberikan kepada pasien.

- asien: setuju atau menolak4 semua didokumentasikan

- 1ebijakan-kebijakan:

- wajib diketahui oleh tenaga perekam medis dan

menerapkannya pada saat analisis kualitati/

- %okter didorong untuk mematuhi kebijakan yang ada

dan harus jelas hati-hati mencatat semua hal yangberkaitan dengan in/ormed concent:

misalnya: menguraikan semua yang dijelaskan kepada

pasien tentang keuntungan dan resiko dilakukannya atau

tidak dilakukannya suatu operasi. Tentu4 menjelaskane/ek samping obat.


17/27

;0Review (!r 5!umentati!n +reties;0Review (!r 5!umentati!n +reties

# Tin*auan terhada raktek# Tin*auan terhada raktek

end!kumtasian/enatatan%end!kumtasian/enatatan%raktek pencatatanpendokumentasian harus memenuhi :

- 1etepatan waktu4 dan beraspek legal

- enggunaan singkatan-singkatan yang sah

- 1eterbacaan ( ,egibility)

- #indari pencatatan yang berlebihan- $M hendaknya tidak memiliki 7time gaps8 (jurang waktu) yang tidak

bisa dijelaskan : &ni penting khususnya untuk kasus-kasus emergeny4

karena perlu tindakan cepat kadang-kadang pendokumentasian kurang

meperoleh waktu yang memadai.

-$M mencerminkan pernyataan yang jujur 2 tulus iklas

- $M tidak boleh mengadung kritikan dan hinaan

- endokumentasian dengan komputer pelu diatur telebih dulu tentang

prosedur legalisasi yang diperlukan bubuhan tanda tangan penulis


18/27

F0 Review (!r +!tensially :!mensabel ;ventsF0 Review (!r +!tensially :!mensabel ;vents

#Tin*auan ke*adian yang !tensial terkena tuntutan#Tin*auan ke*adian yang !tensial terkena tuntutan

denda enggantian kerugian%denda enggantian kerugian%9eberapa pertanyaan yang pelu jawaban untuk mengurangi hal-hal

yang tidak diinginkan di kemudian hari:

- "pakah admisi yang dimaksud adalah kelanjutan dari komplikasi

atau perawatan sebelumnya! ,ayanan rawat yang kurang tuntas!

- "pakan ada tidak ada penjelasan lain apabila pasien dipindahkandari unit pelayanan umum ke unit palayanan khusus!

- "pakah pasien terkena in/eksi nosokomial!

- "pa ada gangguan sakit pada saat pasien sudah keluar! 0angtidak ada pada saat pasien keluar!

Semua hal tersebut diatas keadaan yang perlu jawaban tegas dan

tepat karena berpotensial terkena tuntutan ganti rugi di kemudian

hari.


19/27

ANA%## #A#$&ANA%## #A#$&

emeriksaan teliti data statistik

elaksanaan "nalisis Statistik adalah erekam Medis dg

syarat berpangetahuan tentang:

- Sistem 1lasi/ikasi enyakit dan rosedur (Tindakan( - &%-

; 2 &&M

- Sistem &nde


20/27


21/27

1P%+1+NA# ANA%##&

mplementasi Analisis pada saat pelayanan sedang berjalan

perlu dievaluasi karena menyangkut 2-ots 3 bene'its4, oleh

karena memerlukan personel dan material serta tempat

kerja.

5) 1enghasilkan peningkatan 6 kelengkapan 1

1eningkatkan kualitas in'ormasi ke penanggung biaya

meningkatkan in-ome ke institusi pel.kes

7) 1eningkatnya utilisasi sumber daya yang pada

hakekatnya adalah peningkatan asuhan pasien mel. #uatu

rekam pendokumentasian yang lengkap d.k.l. analisis

akan menekan biaya yang biasa tinggi karena penanganan1 yang kurang lengkap kurang tepat/kurang memadai.


22/27

PE$%A&A'A$ TERADAPPE$%A&A'A$ TERADAP

KEK)RA$%A$ *E$%KAPA$ REKEAKEK)RA$%A$ *E$%KAPA$ REKEA

ED+'ED+'

engawasan dilakukan bedasarkan temuan hasil

analsis keualitati/kuantitati/ yang

mengidenti/ikasikan adanya:

a. %e/inisi khusus

b. ola pendokumentasian yang kurang memadai

c. 1ejadian-kejadian yang potensial merugikan atau

potensial terkena tuntutan atau denda


23/27

Ty"e Ketidaklen!ka"an Reka, edisTy"e Ketidaklen!ka"an Reka, edis

$ekam Medis kurang lengkap disebut 7&ncomplete Medical $ecord8 Type

rekam medis dengan kekuranglengkapan khusus. 0g dapat dilengkapi pada

kurun waktu yang titentukan oleh institusi4 setelah pelaksanaan diberitahutentang kekurangannya. #itungan penelitian:

%elin=uent Medical $ecord

omplete Medical $ecord > ?

$ekam Medis tidak lengkap disebut: Delinquent Medical Record $ekam

medis yang masih kurang lengkap walau setelah dilengkapi pada kurun waktu

yang ditentukan tetap hasilnya tidak lengkap atau tidak memenuhi kriteria

yang ditentukan.

%elin=uent Medical $ecord

omplete $ecord > ?

bila hasil perhitungan lebih dari @;? berarti merupakan problem serius 'ilai

A;? %elin=uent M$ lebih masih baik d.p. %elin=uent $M permanen

P - it K k l k R kPe,-erita an Kek ran!ananlen!ka"an Reka,


24/27

Pe,-eritauan Kekuran!ananlen!ka"an Reka,Pe,-eritauan Kekuran!ananlen!ka"an Reka,

edisedisProses pemberitahuan kekurangan meliputi kekurangan yang

perlu dilengkapi, di antaranya dengan -ara&

a. %angsung &

8 Dilaksanakan melalui 'ormulir isian yang ditempel pada 1

b. etrospe-tive

8 Provider dipersilahkan datang ke nit 1 se-ara rutin

8 Provider diberitahu se-ara tertulis provider datang ke

$1 atau 1 terkait dikirim ke Provider

8 ekam medis terkait ditahan di nursing station atau di bawake tempat kerja provider di dlm satu lokasi 'as Pel. $es.

1 tak diperbolehkan keluar dari 9as.Pel $es, krn 1 harus

selalu siap diambil kembali untuk kesinambungan pelayanan

emergensy, non emergensi dan Pel. %ainnya.


25/27

Penempatan ekam 1edis yangPenempatan ekam 1edis yang

kurang atau tidak lengkapkurang atau tidak lengkap

ekam medis yang kurang/tidak lengkapditempatkan/disimpan di dalam &

a. 9ile Permanen

1engunakan & bagi pelyanan rawat jalan

b. Di tempat terpisah desuai dengan nama provider

-. Di tempat etrpisah urut nomor rekam medis

Penggunaan sistem 'iling komputer akan lebihmenguntungkan karena lebih hemat waktu dan e'ekti'.

Perlu dipertimbangkan& -ost pemeliharaan yang

tinggi dan tersedianya tenaga yang memenuhi

syarat.

Kartu Pen!ecekan /inalKartu Pen!ecekan /inal


26/27

Kartu Pen!ecekan /inalKartu Pen!ecekan /inal

Penge-ekan 'inal atau re8analisis adalah suatu upaya untuk

memastikan bahwa semua yang kurang telah diperbaiki atau

dilengkapi dengan tepat waktu atau tidak.A. 1 yang tiak lengkap akan berpengaruh pada&

8 $ualitas asuhan pasien

8 lisensi dan akrediatasi

b. Apakah provider terkait

8 sudah tidak ada di institusi atau mungkin

8 telah meninggalkan tempat dinasnya

8 meninggal dunia

1aka $omite ekam 1edis mereview dan menunjukan dokter

lain untuk melengkapi kekurangan yang dibuat providerterkait.


27/27

analisis rm

Documents