Laporan Kasus

REHABILITASI MEDIK PADA PENDERITA LOW BACK PAIN

ET CAUSA MEKANIK KRONIK

Oleh:

Zuriaty Hiola

13014101067

Pembimbing:

dr. Bayu Susanto

Penguji:

dr. Lidwina S. Sengkey, SpKFR

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILITASI MEDIK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SAM RATULANGI

RSUP PROF. DR. R. D. KANDOU

MANADO

2015

BAB I

PENDAHULUAN

Low back pain (LBP) atau nyeri punggung bawah merupakan gangguan

muskuloskeletal yang disebabkan oleh berbagai penyakit dan aktivitas tubuh yang kurang

baik. Low back pain merupakan keluhan yang sering dijumpai di tempat praktek sehari-hari,

dan diperkirakan hampir semua orang pernah mengalami nyeri punggung, paling kurang

sekali semasa hidupnya.1,2

Di Amerika Serikat lebih dari 80% penduduk pernah mengeluh nyeri punggung

bawah. LBP terhitung hampir mengurangi produktivitas hingga 20 juta USD atau setara

dengan 200 milyar rupiah setiap tahunnya di Amerika. Lebih dari 80 juta USD dihabiskan

setiap tahunnya untuk mengatasi LBP di Amerika Serikat. LBP sering dijumpai dalam

praktek sehari-hari, terutama di negara-negara industri. Diperkirakan 70-85% dari seluruh

populasi pernah mengalami episode ini selama hidupnya. Prevalensi pertahunnya bervariasi

dari 15-45%, dengan point prevalence rata-rata 30%.3

Di Indonesia, nyeri punggung bawah merupakan masalah kesehatan yang nyata dan

merupakan penyakit nomor dua setelah influenza. Kira-kira 80% penduduk Indonesia pernah

sekali merasakan nyeri punggung bawah. Dalam penelitian multisenter di 14 rumah sakit

pendidikan Indonesia yang dilakukan kelompok studi nyeri PERDOSSI pada bulan Mei 2002

menunjukkan jumlah penderita nyeri sebanyak 4456 (25% dari total kunjungan), dimana

1598 orang (35,86%) merupakan penderita nyeri kepala dan 819 orang (18,37%) adalah

penderita nyeri punggung bawah.4

Nyeri punggung bawah (LBP) merupakan salah satu gangguan muskuloskeletal,

gangguan psikologis dan akibat mobilisasi yang salah. LBP menyebabkan timbulnya rasa

tidak nyaman pada daerah lumbal dan sacrum. Walaupun LBP jarang fatal, namun nyeri yang

dirasakan menyebabkan pasien mengalami disabilitas yaitu keterbatasan fungsional dalam

aktifitas sehari-hari dan banyak kehilangan jam kerja terutama pada usia produktif, sehingga

merupakan alasan terbanyak dalam mencari pengobatan. Tulang punggung menerima beban

lebih besar sebagai konsekuensi tugasnya untuk menjaga posisi tegak tubuh, dan beban ini

akan lebih banyak terkonsentrasi di bagian bawah dari tulang punggung tersebut.5

Etiologi low back pain dapat bervariasi dari yang paling ringan (misalnya kelelahan

otot) sampai yang paling berat (misalnya tumor ganas) tetapi sebagian besar low back pain

pada masyarakat adalah akibat adanya faktor mekanik hal ini terjadi karena kekakuan dan

spasme otot punggung akibat aktivitas tubuh yang kurang baik serta tegangnya postur tubuh.

1

Selain itu berbagai penyakit juga dapat menyebabkan LBP seperti osteomielitis, osteoporosis,

sclerosis, rematik dan lain-lain.5

Dari aspek rehabilitasi medik, LBP menyebabkan nyeri pada tulang belakang

(impairment), keterbatasan dalam melakukan aktifitas sehari-hari (disabilitas), dan

keterbatasan dalam melakukan pekerjaan dan aktivitas sosial (handicap). Sehingga

diperlukan penanganan dari segi rehabilitasi medik dengan tujuan yaitu agar penderita dapat

kembali kepada kondisi semula atau mendekati keadaan sebelum sakit, menghindari

semaksimal mungkin timbulnya cacat sekunder, mengusahakan sedapat mungkin penderita

cepat kembali ke pekerjaan semula atau pekerjaan baru, serta psikologi penderita menjadi

lebih baik.5

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINSI

Sindroma “Low Back Pain” adalah suatu sindroma klinik yang ditandai dengan gejala

utama rasa nyeri atau perasaan yang tidak enak di daerah tulang punggung bagian bawah dan

sekitarnya. Nyeri ini terasa di antara sudut iga terbawah sampai lipat bokong bawah yaitu di

daerah lumbal atau lumbo-sakral dan sering disertai dengan penjalaran nyeri ke arah tungkai

dan kaki.5

B. ANATOMI DAN FISIOLOGI

Untuk dapat memahami bagaimana rasa nyeri timbul pada low back pain maka harus

dipahami anatomi dan fisiologi tulang belakang pada umumnya dan tulang lumbosakral pada

khususnya.

1. Kolumna Vertebralis

Kolumna vertebralis ini terbentuk oleh unit-unit fungsional yang terdiri dari:

a. Segmen anterior, yang berfungsi sebagai penyangga beban, dibentuk oleh korpus

vertebra yang dihubungkan satu dengan yang lainnya oleh diskus intervertebra.

Struktur ini masih diperkuat oleh ligamen longitudinal posterior dan ligamen

longitudinal anterior. Ligamen longitudinal posterior mempunyai arti penting dalam

patofisiologi penyakit justru karena bentuknya yang unik. Sejak dari oksiput,

ligamen ini menutup seluruh permukaan belakang diskus intervertebra. Mulai L1

ligamen ini menyempit, hingga pada daerah L5-S1 lebar ligamen hanya tinggal

separuh asalnya. Dengan demikian pada daerah ini terdapat daerah lemah, yakni

bagian posterolateral kanan dan kiri diskus intervertebra, daerah tak terlindung oleh

ligamen longitudinal posterior. Akan nyata terlihat, bahwa tingkat L5-S1 merupakan

daerah paling rawan.6,7

3

Gambar 1. Segmen Anterior Kolumna Vertebrata7

b. Segmen posterior, bagian ini dibentuk oleh arkus, prosesus transversus dan prosesus

spinosus. Satu dengan yang lainya dihubungkan oleh sepasang artikulasi dan

diperkuat oleh ligamen serta otot. Ditinjau dari sudut kinetika tubuh (di luar kepala

dan leher), maka akan tampak bahwa gerakan yang paling banyak dilakukan tubuh

ialah fleksi, kemudian ekstensi. Dalam kenyataannya gerakan fleksi-ekstensi

merupakan tugas persendian daerah lumbal dengan pusat sendi L5-S1. Hal ini

dimungkinkan oleh bentuk dan letak bidang sendi yang sagital. Lain halnya dengan

bidang sendi daerah torakal yang terletak frontal, bidang sendi ini hanya

memungkinkan gerakan rotasi dan sedikit latero-fleksi.6,7

Anterior column posterior column

Gambar 2. Segmen Anterior Dan Posterior Columna Vertebralis7

2. Diskus Intervertebra

Struktur lain yang tidak kalah penting peranannya dalam persoalan low back pain

adalah diskus intervertebra. Disamping berfungsi sebagai penyangga beban, diskus

intervertebra berfungsi pula sebagai peredam kejut. Diskus intervertebra dibentuk oleh

anulus fibrosus yang merupakan anyaman serat-serat fibroelastik hingga membentuk

4

struktur mirip gentong. Tepi atas dan bawah gentong melekat pada “end plate” vertebra

sedemikian rupa hingga terbentuk rongga antar vertebra. Rongga ini berisi nukleus

pulposus suatu bahan mukopolisakarida kental yang banyak mengandung air. Menjelang

usia dekade kedua, mulailah terjadi perubahan-perubahan, baik menyangkut nukleus

pulposus maupun anulus fibrosus. Pada beberapa tempat serat-serat fibroelastik terputus,

sebagian rusak, dan sebagian diganti jaringan ikat. Proses ini akan berlangsung secara

kontinu hingga dalam anulus terbentuk rongga-rongga.1,8

Gambar 3 Diskus Intervertebra 8

C. ETIOLOGI

Berdasarkan etiologinya, Low Back Pain dibagi dalam 4 kelompok :5

1. LBP oleh faktor mekanik (berdasarkan kelainan muskuloskeletal)

a. Mekanik akut : biasanya timbul bila tubuh melakukan gerakan mendadak,

melakukan gerakan melampaui batas kemampuan sendi dan otot (range of motion)

atau melakukan sesuatu untuk jangka waktu lama.

b. Mekanik kronik (menahun) : disebabkan oleh sikap tubuh yang jelek (membungkuk

ke depan, kepala menunduk, perut membuncit dan dada kempes mendatar). Sikap

tubuh yang demikian mendorong Titik Berat Badan (TBB) tergeser ke arah depan.

2. LBP oleh faktor organik (proses patologik primer berada di tulang vertebra, diskus

intervertebra atau dalam kanalis spinal) :

a. Osteogenik : radang, trauma (fraktur, osteoporosis), keganasan, kongenital.

b. Diskogenik : spondilosis (proses degenerasi progresif diskus intervertebra dan

menimbulkan nyeri yang bersumber dari osteoartritis dan radikulitis jebakan),

Hernia Nukleus Pulposus (HNP) yang terbagi menjadi hernia posterosentral

(penekanan ligamen longitudinal posterior) dan hernia posterolateral yang mungkin

5

melibatkan radix, spondilitis ankilosa (dimulai dari sendi sakroiliaka, lalu menjalar

ke atas daerah leher).

c. Neurogenik : neoplasma arakhnoiditis, stenosis kanal (akibat proses degenerasi,

timbul penyempitan kanal spinal).

3. Nyeri rujukan

4. Nyeri psikogenik

Etiologi nyeri punggung bawah dapat dihubungkan dengan hal-hal sebagai berikut:

1. Proses degeneratif

Meliputi spondilosis, hernia nucleus pulposus (HNP), stenosis spinalis, osteoarthritis.

Perubahan degeneratif pada vertebrata lumbosakralis dapat terjadi pada korpus

vertebra berikut arkus dan prosesus artikularis serta ligament yang menghubungkan

bagian-bagian ruas tulang belakang satu dengan yang lain. Dulu proses ini dikenal

sebagai osteoartrosis deforman, tapi kini dinamakan spondilosis. Perubahan

degeneratif ini juga dapat menyerang anulus fibrosis diskus intervertebralis yang bila

robek dapat disusul dengan protusio diskus intervertebralis yang akhirnya

menimbulkan hernia nucleus pulposus (HNP). Unsur tulang belakang lain yang sering

mengalami proses degeneratif ini adalah kartilago artikularis yang dikenal dengan

osteoarthritis.9

2. Penyakit Inflamasi

Low Back Pain akibat inflamasi terbagi dua yaitu arthritis rheumatoid yang sering

timbul sebagai penyakit akut dengan ciri terkenanya persendian keempat anggota

gerak secara serentak atau selang beberapa hari/minggu, dan yang kedua adalah pada

spondilitis angkilopoetika, dengan keluhan sakit punggung dan sakit pinggang yang

sifatnya pegal-kaku dan pada waktu dingin dan sembab terasa ngilu.9

3. Osteoporotik

Sakit pinggang pada orang tua terutama pada wanita, seringkali disebabkan oleh

osteoporosis. Sakit bersifat pegal, tajam atau radikular.9

4. Kelainan kongenital

Anomali kongenital yang diperlihatkan oleh foto rontgen polos dari vertebra

lumbosakralis sering dianggap sebagai penyebab LBP meskipun tidak selamanya

benar. Contohnya adalah lumbalisasi atau adanya 6 korpus vertebra lumbalis yang

merupakan variasi anatomik yang tidak mengandung arti patologik. Demikian pula

pada sakralisasi.9

6

5. Gangguan Sirkulatorik

Aneurisma aorta abdminalis dapat mebangkitkan LBP yang hebat dan dapat

menyerupai HNP. Gangguan sirkulatorik yang lain adalah thrombosis aorta terminalis

yang perlu mendapat perhatian karena mudah didiagnosa sebagai HNP. Gejalanya

disebut sindrom Lerichie. Nyeri dapat menjalar sampai bokong, belakang paha dan

tungkai kedua kaki.9

6. Tumor

Dapat disebabkan oleh tumor jinak seperti osteoma, penyakit Paget, osteoblastoma,

hemangioma, neurinoma, meningioma. Atau tumor ganas yang primer seperti

myeloma multiple maupun sekunder seperti macam-macam metastasis.9

7. Toksik

Keracunan logam berat, seperti radium.9

8. Infeksi

Infeksi akut disebabkan oleh kuman piogenik (stafilokokus, streptokokus) dan infeksi

kronik contohnya pada spondilitis tuberculosis (penyakit Pott), jamur, osteomielitis

kronik.9

9. Problem Psikoneurotik

Histeria atau depresi, malingering, LBP kompensatorik, LBP yang tidak mempunyai

dasar organik dan tidak sesuai dengan kerusakan jaringan atau batas-batas anatomis.9

D. KLASIFIKASI

Low Back Pain menurut perjalanan kliniknya dibedakan menjadi dua yaitu:

a) Acute low back pain

Rasa nyeri yang menyerang secara tiba-tiba, rentang waktunya hanya sebentar, antara

beberapa hari sampai beberapa minggu. Rasa nyeri ini dapat hilang atau sembuh. Acute low

back pain dapat disebabkan karena luka traumatik seperti kecelakaan mobil atau terjatuh, rasa

nyeri dapat hilang sesaat kemudian. Kejadian tersebut selain dapat merusak jaringan, juga

dapat melukai otot, ligamen dan tendon. Pada kecelakaan yang lebih serius, fraktur tulang

pada daerah lumbal dan spinal dapat masih sembuh sendiri. Sampai saat ini penatalaksanan

awal nyeri pinggang akut terfokus pada istirahat dan pemakaian analgesik.5,9

b) Chronic low back pain

Rasa nyeri yang menyerang lebih dari 3 bulan atau rasa nyeri yang berulang-ulang

atau kambuh kembali. Fase ini biasanya memiliki onset yang berbahaya dan sembuh pada

7

waktu yang lama. Chronic low back pain dapat terjadi karena osteoarthritis,

rheumatoidarthritis, proses degenerasi discus intervertebralis dan tumor.5,9

E. FAKTOR RESIKO

Faktor resiko terjadinya LBP adalah usia, kondisi kesehatan buruk, masalah

psikologik dan psikososial, artritis degeneratif, merokok, skoliosis mayor (kurvatura >80%),

obesitas, tinggi badan yang berlebihan, hal yang berhubungan pekerjaan seperti duduk dan

mengemudi dalam waktu lama, duduk atau berdiri berjam-jam (posisi tubuh yang statik),

getaran, mengangkat, membawa beban, menarik beban, membungkuk, memutar, dan

kehamilan.10

F. PATOFISIOLOGI

Struktur spesifik dalam sistem saraf terlibat dalam mengubah stimulus menjadi

sensasi nyeri. Sistem yang terlibat dalam transmisi dan persepsi nyeri disebut sebagai sistem

nosiseptif. Sensitifitas dari komponen sistem nosiseptif dapat dipengaruhi oleh sejumlah

faktor dan berbeda diantara individu. Tidak semua orang yang terpajan terhadap stimulus

yang sama mengalami intensitas nyeri yang sama. Sensasi sangat nyeri bagi seseorang

mungkin hampir tidak terasa bagi orang lain. Reseptor nyeri (nosiseptor) adalah ujung saraf

bebas dalam kulit yang berespons hanya pada stimulus yang kuat, yang secara potensial

merusak, dimana stimuli tersebut sifatnya bisa kimia, mekanik, termal. Reseptor nyeri

merupakan jaras multi arah yang kompleks. Serabut saraf ini bercabang sangat dekat dengan

serabut asalnya pada kulit (serabut kutaneus) dan mengirimkan cabangnya ke pembuluh

darah lokal. Serabut kutaneus terletak lebih kearah sentral dari cabang yang lebih jauh dan

berhubungan dengan rantai simpatis paravertebra sistem saraf dan dengan organ internal yang

lebih besar.11

Sejumlah substansi yang dapat meningkatkan transmisi atau persepsi nyeri meliputi

histamin, bradikinin, asetilkolin dan prostaglandin. Substansi lain dalam tubuh yang

berfungsi sebagai inhibitor terhadap transmisi nyeri adalah endorfin dan enkefalin yang

ditemukan dalam konsentrasi yang kuat dalam sistem saraf pusat. Kornu dorsalis dari

medulla spinalis merupakan tempat memproses sensori, dimana agar nyeri dapat diserap

secara sadar, neuron pada sistem assenden harus diaktifkan. Aktivasi terjadi sebagai akibat

input dari reseptor nyeri yang terletak dalam kulit dan organ internal.11

Proses nyeri terjadi karena adanya interaksi antara stimulus nyeri dan sensasi nyeri.

Patofisiologi pada sensasi nyeri punggung bawah dalam hal ini kolumna vertebralis dapat

8

dianggap sebagai sebuah batang yang elastik yang tersusun atas banyak unit vertebra dan unit

diskus intervertebra yang diikat satu sama lain oleh kompleks sendi faset, berbagai ligamen

dan otot paravertebralis. Konstruksi punggung yang unik tersebut memungkinkan fleksibilitas

sementara, disisi lain tetap dapat memberikan perlindungan yang maksimal terhadap sum-

sum tulang belakang. Lengkungan tulang belakang akan menyerap goncangan vertical pada

saat berlari atau melompat. Batang tubuh membantu menstabilkan tulang belakang. Otot-otot

abdominal dan toraks sangat penting ada aktifitas mengangkat beban. Bila tidak pernah

dipakai akan melemahkan struktur pendukung ini. Obesitas, masalah postur, masalah struktur

dan peregangan berlebihan pendukung tulang belakang dapat berakibat nyeri punggung.

Diskus intervertebralis akan mengalami perubahan sifat ketika usia bertambah tua. Pada

orang muda, diskus terutama tersusun atas fibrokartilago dengan matriks gelatinus. Pada

lansia akan menjadi fibrokartilago yang padat dan tak teratur. Degenerasi diskus intervertebra

merupakan penyebab nyeri punggung biasa. Diskus lumbal bawah, L4-L5 dan L5-S6,

menderita stres paling berat dan perubahan degenerasi terberat. Penonjolan diskus atau

kerusakan sendi dapat mengakibatkan penekanan pada akar saraf ketika keluar dari kanalis

spinalis, yang mengakibatkan nyeri yang menyebar sepanjang saraf tersebut.1, 11

G. DIAGNOSIS

Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik umum dan

neurologis serta pemeriksaan penunjang.

1. Anamnesis

Untuk mendapatkan diagnosis low back pain seawal mungkin, perlu adanya anamnesis yang

terarah yaitu:

Awitan

Penyebab mekanis LBP menyebabkan nyeri mendadak yang timbul setelah posisi

mekanis yang merugikan. Mungkin terjadi robekan otot, peregangan fasia atau iritasi

permukaan sendi. Keluhan karena penyebab lain timbul bertahap.12

Lama dan frekuensi serangan

LBP akibat sebab mekanik berlangsung beberapa hari sampai beberapa bulan.

Herniasi diskus bisa membutuhkan waktu 8 hari sampai resolusinya. Degenerasi diskus dapat

menyebabkan rasa tidak nyaman kronik dengan eksaserbasi selama 2-4 minggu.12

9

Lokasi dan penyebaran

Kebanyakan LPB akibat gangguan mekanis atau medis terutama terjadi di daerah

lumbosakral. Nyeri yang menyebar ke tungkai bawah atau hanya di tungkai bawah mengarah

ke iritasi akar saraf. Nyeri yang menyebar ke tungkai juga dapat disebabkan peradangan sendi

sakroiliaka. Nyeri psikogenik tidak mempunya pola penyebaran yang tetap.12

Faktor yang memperberat / memperingan

Pada lesi mekanis keluhan berkurang saat istirahat dan bertambah saat aktivitas. Pada

penderita HNP duduk agak bungkuk memperberat nyeri. Batuk, bersin atau manuver valsava

akan memperberat nyeri. Pada penderita tumor, nyeri lebih berat atau menetap jika

berbaring.12

Kualitas/intensitas

Penderita perlu menggambarkan intensitas nyeri serta dapat membandingkannya

dengan berjalannya waktu. Harus dibedakan antara LBP dengan nyeri tungkai, mana yang

lebih dominan dan intensitas dari masing-masing nyerinya, yang biasanya merupakan nyeri

radikuler. Nyeri pada tungkai yang lebih banyak dari pada LBP dengan rasio 80-20%

menunjukkan adanya radikulopati dan mungkin memerlukan suatu tindakan operasi. Bila

nyeri LBP lebih banyak daripada nyeri tungkai, biasanya tidak menunjukkan adanya suatu

kompresi radiks dan juga biasanya tidak memerlukan tindakan operatif. Gejala LBP yang

sudah lama dan intermiten, diselingi oleh periode tanpa gejala merupakan gejala khas dari

suatu LBP yang terjadinya secara mekanis.12

Walaupun suatu tindakan atau gerakan yang mendadak dan berat, yang biasanya

berhubungan dengan pekerjaan, bisa menyebabkan suatu LBP, namun sebagian besar episode

herniasi diskus terjadi setelah suatu gerakan yang relatif sepele, seperti membungkuk atau

memungut barang yang ringan.12

Harus diketahui pula gerakan-gerakan mana yang bisa menyebabkan bertambahnya

nyeri LBP, yaitu duduk dan mengendarai mobil dan nyeri biasanya berkurang bila tiduran

atau berdiri, dan setiap gerakan yang bisa menyebabkan meningginya tekanan intra-

abdominal akan dapat menambah nyeri, juga batuk, bersin dan mengejan sewaktu defekasi.12

Selain nyeri oleh penyebab mekanik ada pula nyeri non-mekanik. Nyeri pada malam

hari bisa merupakan suatu peringatan, karena bisa menunjukkan adanya suatu kondisi

terselubung seperti adanya suatu keganasan ataupun infeksi.12

10

Penyakit penyerta lain

Adakah keluhan nyeri di bagian tubuh lain, gangguan libido, jika penderita seorang

wanita ditanyakan adakah gangguan dalam siklus haid, atau memakai IUD (kemungkinan

inflamasi).12

Riwayat penyakit yang dahulu dan keluarga

Diabetes Melitus, Hipertensi, penyakit jantung, hati, ginjal, paru dll.12

2. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik secara komprehensif pada pasien dengan nyeri pinggang meliputi

pemeriksaan fisik umum, evaluasi sistem neurologi dan muskuloskeletal.

a. Inspeksi

Perhatikan cara berjalan, berdiri, duduk. Penderita HNP biasanya tertatih-tatih,

tungkai yang sakit dalam posisi fleksi lutut dan panggul untuk mengurangi nyeri.

Inspeksi daerah kolumna vertebralis (thorako-lumbal dan lumbosakral), meliputi lurus

tidaknya tulang belakang, apakah terdapat lordosis, kiphosis, gibus, ataupun

deformitas. Perhatikan pula apakah ada kemiringan pelvis, biasanya disebabkan oleh

panjang tungkai yang tidak sama. Serta kedua tungkai apakah terdapat atrofi atau

tidak.5,13

b. Palpasi

Palpasi sepanjang kolumna vertebralis (ada tidaknya nyeri tekan pada salah satu

prosessus spinosus, atau gibus/deformitas kecil dapat teraba pada palpasi atau adanya

spasme otot para vertebral).5,13

c. Pemeriksaan neurologik

Tujuan pemeriksaan ini adalah untuk memastikan apakah kasus nyeri punggung

bawah adalah benar karena adanya gangguan saraf atau karena sebab yang lain.5,12

Motorik

Apakah terdapat kelumpuhan, atrofi, fasikulasi. Kalau ada kelumpuhan segmen mana

yang terganggu. Kemudian dilakukan pemeriksaan kekuatan otot, tonus otot,

pemeriksaan gerakan aktif dan pasif. Pemeriksaan harus dilakukan dengan seksama

dan harus dibandingkan kedua sisi untuk menemukan abnormalitas motoris yang

seringan mungkin dengan memperhatikan miotom yang mempersarafinya.13

Sensorik

Pemeriksaan sensorik akan sangat subjektif karena membutuhkan perhatian dari

penderita dan tak jarang jika terjadi kekeliruan, tapi tetap penting arti diagnostiknya

11

dalam membantu menentukan lokalisasi lesi HNP sesuai dermatom yang terkena.

Gangguan sensorik lebih bermakna dalam menunjukkan informasi lokalisasi

disbanding motoris.13

Refleks

Refleks yang harus diperiksa adalah refleks di daerah Achilles dan Patella, respon dari

pemeriksaan ini dapat digunakan untuk mengetahui lokasi terjadinya lesi pada saraf

spinal.13

Tes Provokasi

- Tes Laseque (straight leg raising)

Tungkai difleksikan pada sendi coxae sedangkan sendi lutut tetap lurus. Saraf

ischiadicus akan tertarik. Bila nyeri punggung dikarenakan iritasi pada saraf ini

maka nyeri akan dirasakan pada sepanjang perjalanan saraf ini, mulai dari pantat

sampai ujung kaki.5,14

Gambar 4. Test Laseque 14

- Tes Bragard

Modifikasi yang lebih sensitif dari tes laseque. Caranya sama seperti tes laseque

dengan ditambah dorsofleksi kaki. Bila nyeri punggung dikarenakan iritasi pada

saraf ini maka nyeri akan dirasakan pada sepanjang perjalanan saraf ini, mulai dari

pantat sampai ujung kaki.15

12

Gambar 5. Tes Bragard 15

- Tes Sicard

Sama seperti tes laseque namun ditambah dorsofleksi dari ibu jari kaki. Bila nyeri

punggung dikarenakan iritasi pada saraf ini maka nyeri akan dirasakan pada

sepanjang perjalanan saraf ini, mulai dari pantat sampai ujung kaki.15

- Tes Patrick

Pada tes ini pasien berbaring, tumit dari salah satu kaki diletakkan pada sendi lutut

tungkai yang lain. Setelah ini dilakukan penekanan pada sendi lutut hingga terjadi

rotasi keluar. Bila timbul rasa nyeri, maka hal ini berarti ada suatu sebab yang non

neurologik misalnya coxitis. Tes ini dilakukan pada kedua kaki.16

Gambar 6. Tes Patrick16

- Tes Kontra Patrick

Tes kontra patrick dilakukan saat pasien tidur terlentang, sama halnya dengan

melakukan tes patrick akan tetapi kaki dirotasi kedalam (internal). Tangan

pemeriksa memegang pergelangan kaki dan bagian lateral dari lutut. Setelah itu

13

lakukan penekanan pada sendi lutut ke rotasi dalam. Apabila nyeri timbul (+)

menunjukkan sumber nyeri di sacroiliaka.16

- Tes Valsalva

Pasien disuruh menutup mulut dan hidung kemudian meniup sekuat-kuatnya. Tes

positif apabila ada nyeri radikuler sesuai dermatomnya, seperti pada hernia

nukleus pulposus (HNP).17

Gambar 7. Tes Valsava17

3. Pemeriksaan Penunjang

Beberapa macam metode diagnostik yang dapat dipakai untuk memastikan penyebab

low back pain:

a. Foto polos tulang belakang khususnya daerah lumbosakral yang bermanfaat untuk

diagnostik faktor mekanik, osteogenik, dan sebagian diskogenik.18

b. Pemeriksaan elektromiografi (EMG), merupakan diagnosis pasti untuk membuktikan

adanya keterlibatan radiks pada kasus-kasus tertentu. EMG dapat memberikan informasi

tentang adanya kerusakan saraf, lama terjadinya kerusakan saraf, lokasi, tingkat

keparahan maupun memantau proses penyembuhan dari kerusakan saraf.18

c. Pemeriksaan mieolografi (untuk indikasi tertentu)

Merupakan pemeriksaan X-ray pada spinal cord dan canalis spinal. Mielografi

merupakan tindakan invasif, yaitu cairan yag berwarna medium disuntikan ke kanalis

spinalis sehingga struktur bagian dalamnya dapat terlihat pada layar fluoroskopi dan

gambar x-ray. Mielogram digunakan untuk diagnose pada penyakit yang berhubungan

dengan diskus intervertebralis, tumor spinalis, atau untuk abses spinal.19

d. Computed Tornografi Scan (CT-Scan).19

14

4. Penatalaksanaan

Pada prinsipnya penanganan LBP terdiri dari :5,18,19

a. Obat-obatan (medikamentosa)

Medikamentosa (obat-obatan untuk mengurangi nyeri tanpa menghiraukan penyebab

dasar LBP) :5

- Analgetika (analgetik antipiretik dan analgetik narkotik, NSAID)

- Transquilizer minor (menurunkan respon terhadap rangsangan nyeri. Disamping

itu untuk mengurangi kegelisahan dan untuk relaksasi otot)

b. Rehabilitasi medik

- Terapi Panas

Menurut penetrasinya, dibedakan 2 jenis:5,18

Terapi panas superficial. Pada jenis terapi ini, panas hanya mengenai kutis atau

subkutis saja seperti Infra Red, hot pack, kompres air hangat, paraffin bath.

Terapi panas dalam. Pada jenis ini, panas dapat menembus sampai ke jaringan yang

lebih dalam (otot, tulang, sendi). Ada 3 jenis diatermi yaitu Micro Wave Diathermy,

Short Wave Diathermy, dan Ultra Sound Diathermy.

- Terapi Dingin

Paling sering digunakan pada cedera musculoskeletal akut. Teknik terapi dingin yaitu

dengan cara masase es, kompresi es selama 20 menit, menggunakan vapocoolant

spray dan cryokinetics.5,18

- Traksi

Traksi adalah suatu teknik penerapan kekuatan tarikan pada salah satu bagian tubuh

untuk meregangkan jaringan lunak dan melebarkan ruang sendi. Kekuatan tarikan

dapat ditimbulkan secara manual, dengan baeban dan system control, maupun secara

elektromekanis.5,19

- Stimulasi Listrik

Yang banyak digunakan adalah TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation)

untuk menghilangkan nyeri dan spasme otot.5

- Terapi Exercise / Latihan

Beberapa latihan yang dapat diberikan pada penderita Low Back Pain yaitu

sebagai berikut :5,18,19

1. Lying supine hamstring stretch

2. Knee to chest exercise

3. Pelvic tilt

15

4. Sitting leg stretch

5. Hip and quadriceps stretch

Gambar 8. Latihan low back pain12

c. Pembedahan

Operatif bila ada indikasi :18

1. Kegagalan konservatif (kekambuhan sering terjadi)

2. Adanya gangguan neurologis yang progresif (kelemahan otot)

d. Edukasi

Edukasi yang dapat diberikan pada pasien-pasien dengan Low Back Pain yaitu:5,19

1. Kurangi berdiri terlalu lama tanpa diselingi gerakan seperti menjongkok

2. Kurangi membawa beban berat

3. Kurangi duduk terlalu lama

4. Hindari posisi menulis sambil membungkuk terlalu lama

5. Hindari tidur tanpa menggunakan alas di permukaan yang keras atau

menggunakan kasur yang terlalu empuk

6. Gunakan sepatu yang nyaman

7. Jika ingin duduk dengan jangka waktu yang lama, istirahatkan kaki dilantai atau

apa saja yang menurut anda nyaman

8. Hindari berat badan yang berlebihan

16

Gambar 9. Posisi duduk yang benar12

Gambar 10. Cara mengangkat barang yang benar12

17

BAB III

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Tn. TM

Umur : 66 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Mapanget, Paniki 2, Manado

Pendidikan : S1

Pekerjaan : Pensiunan PNS

Suku : Minahasa

Agama : Islam

Tangal Pemeriksaan : 13 April 2015

B. ANAMNESIS

Keluhan Utama

Nyeri punggung bawah

Riwayat Penyakit Sekarang

Nyeri punggung bawah dirasakan sejak ± 6 bulan yang lalu. Nyeri dirasakan hilang

timbul ±5-10 menit dan seperti ditusuk-tusuk. Namun nyeri ini memberat sejak 1 minggu

terakhir setelah pasien bermain badminton. Nyeri tidak menjalar ke anggota tubuh lain hanya

bersifat setempat yaitu pada punggung bagian bawah. Nyeri terutama dirasakan saat pasien

baru memulai bergerak (misalnya shalat) dipagi hari, namun akan menghilang ketika gerakan

sudah diulang kedua kali. Pada saat nyeri timbul, pasien, mengoleskan minyak tawon, dan

nyeri berkurang. Pasien memiliki riwayat seperti ini sebelumnya ±1 tahun yang lalu,

kemudian membaik setelah terapi di bagian rehabilitasi medik. Nyeri tidak bertambah saat

batuk, bersin atau mengejan. Rasa kesemutan, pada tungkai tidak dirasakan. Riwayat trauma

tidak ada, demam tidak ada, mual dan muntah tidak ada. BAB dan BAK normal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Hipertensi (+) ±10 tahun terkontrol dengan obat noperten 10 mg, asam Urat (+)

minum allopurinol 100 mg jika nyeri, kolesterol (+) terkontrol dengan simvastatin 10 mg,

jantung, diabetes mellitus disangkal.

18

Riwayat Penyakit Keluarga

Hanya penderita yang menderita sakit seperti ini.

Riwayat Kebiasaan

Penderita tidur menggunakan kasur yang lembek (spon). Penderita lebih sering duduk

dengan punggung tubuh tidak bersandar pada punggung kursi. Penderita masih sering

berolahraga seperti olahraga badminton seminggu sekali. Kadang penderita melakukan

aktivitas berkebun untuk megisi waktu luang dimana ketika melakukan hal tersebut pasien

sering membungkuk ataupun jongkok dalam jangka waktu yang cukup lama. Pasien tidak

merokok dan tidak mengkonsumsi alkohol.

Riwayat Sosial Ekonomi

Penderita bekerja sebagai pensiunan PNS. Rumah 1 lantai tanpa anak tangga,

penderita tinggal bersama istri dan 3 anak di rumah. Water closed (WC) yang digunakan

adalah WC duduk. Sumber air adalah sumur bor atau pompa. Biaya pengobatan ditanggung

oleh ASKES dan biaya sehari-hari cukup. Istri penderita adalah pensiunan PNS.

Riwayat Psikologis

Penderita merasa cemas dengan nyeri yang dirasakan, karena mengganggu aktivitas

kehidupan sehari-hari dan pekerjaannya. Karena nyeri yang dirasakan penderita tidak dapat

bekerja lama dan berat.

C. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

Keadaan umum : Cukup

Kesadaran : Compos Mentis GCS : E4M6V5

Tanda Vital : Tekanan darah = 110/70 mmHg; Nadi = 60 x/menit; Respirasi = 20

x/menit; Suhu = 36,5 oC

Tinggi Badan : 163 cm

Berat Badan : 60 Kg

IMT : 22,6 (Normal)

VAS skor : 6

0 6 10

19

Kepala : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil bulat isokor

kiri=kanan

Leher : Trakea letak tengah, tidak ada pembesaran KGB

ThoraxJantung

Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak

Palpasi : Iktus kordis teraba di IKS 5 linea midclavicula kiri

Perkusi : Batas jantung kanan: IKS 4 linea parasternal kanan

Batas jantung kiri: ICS 5 linea midclavikula kiri

Auskultasi : S1S2 reguler, bising jantung(-)

Paru

Inspeksi : gerakan pernafasan simetris kiri = kanan

Palpasi : stem fremitus kiri = kanan

Perkusi : sonor kiri = kanan

Auskultasi :suara pernafasan vesikuler, Ronki -/-, Wheezing -/-

Abdomen

Inspeksi : Tampak datar, lemas

Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba

Perkusi : Tympani

Auskultasi : Peristaltik usus (+) normal

Ekstremitas : Akral hangat, edema -/-

Status Lokalis

Regio Lumbosakral

Inspeksi : edema (-), kemerahan (-), deformitas (-)

Palpasi : nyeri tekan lamina paravertebra (+), kalor (-), spasme otot (+)

setinggi L2 – L4.

Lingkup Gerak SendiLGS Trunkus Hasil Pemeriksaan Normal

Fleksi 0° – 80° 0° – 80°

Ekstensi 0° – 45° 0° – 45°

Lateral Bending D/S 0° – 45° 0° – 45°

Rotasi D/S 0° – 60° 0° – 60°

20

LGS Hip Dekstra Sinistra Normal

Fleksi – Ekstensi 120° – 0 – 30° 120°– 0 – 30° 120° –0– 30°

Abduksi – Adduksi 45°– 0 – 35° 45°– 0 – 35° 45° -0-35°

Internal Rotasi – Eksternal Rotasi 45°– 0 – 45° 45° – 0 – 45° 45°-0-45°

Pemeriksaan neuromuskular

Status motorik

PemeriksaanEkstremitas Superior Ekstremitas Inferior

Dekstra Sinistra Dextra Sinistra

Gerakan Normal Normal Normal Normal

Kekuatan Otot (miotom) 5/5/5/5 5/5/5/5 5/5/5/5 5/5/5/5

Tonus Otot Normal Normal Normal Normal

Atrofi Otot - - - -

Refleks Fisiologis Normal Normal Normal Normal

Refleks Patologis - - - -

Status Sensorik

PemeriksaanEkstremitas Inferior

Dekstra Sinistra

L2 2 2

L3 2 2

L4 2 2

L5 2 2

S1 2 2

Tes ProvokasiTEST Dekstra Sinistra

Lasegue - -Braggard - -

Sicard - -Patrick - -

Kontra Patrick - -FNST - -

Valsava - -

Pemeriksaan Penunjang

21

Pemeriksaan Laboratorium

GDP 90 Trombo 334 Na 147

G2PP 105 Kolesterol total 265 K 4,76

LED 40 HDL 53 Cl 113,7

Leu 6800 LDL 193 As. Urat 9

Eri 4 Ur 43

Hb 13 Cr 1,5

Ht 41 Trigliserid 95

D. RESUME

Pasien laki-laki umur 66 tahun, dating ke poli reahabilitasi medic dengan keluhan

utama nyeri punggung bawah. Nyeri punggung bawah dirasakan sejak ± 6 bulan yang lalu.

Nyeri dirasakan hilang timbul dan seperti ditusuk-tusuk. Namun nyeri ini memberat sejak 1

minggu terakhir setelah pasien bermain badminton. Nyeri terutama dirasakan saat pasien baru

memulai bergerak (misalnya shalat) dipagi hari, namun akan menghilang ketika gerakan

sudah diulang kedua kali. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda vital dalam batas normal.

Pada status nyeri tekan lamina paravertebra (+), kalor (-), spasme otot (+) setinggi L2 – L4,

skor VAS 6.

E. DIAGNOSA

Diagnosis klinis : Low Back Pain

Diagnosis etiologi : Mekanik kronik

Diagnosis topis : Lumbosakral musculus paravertebra L2-L4

Diagnosis fungsional : Impairment : nyeri punggung bawah

Disabilitas : keterbatasan AKS, duduk lama, membungkuk

Handicap : (-)

F. PROBLEM REHABILITASI MEDIK

1. Nyeri pada punggung bawah (VAS 6)

2. Gangguan AKS : membungkuk, duduk lama

3. Kecemasan karena penyakit yang sudah lama dan kambuh kembali.

G. PENATALAKSANAAN

22

Medikamentosa : Paracetamol 500 mg tablet 3x1 sehari

Diazepam 5 mg tablet 2x1

Non medikamentosa :

Fisioterapi

Evaluasi: spasme muskulus paravertebra Lumbal L2-L4

Program: - TENS

- Micro Wave Diathermy

- Massage regio lumbosacral

- Proper back positioning

- Back exercise

Okupasi Terapi

Evaluasi:

1. Nyeri Punggung bawah (VAS 6)

2. Gangguan aktivitas kehidupan sehari shalat.

Program:

1. Edukasi

2. Latihan proper back mechanism.

Ortotik Prostetik

Evaluasi:

1. Nyeri punggung bawah (VAS 6).

2. Gangguan aktivitas sehari seperti duduk lama

3. Program: LSO (Lumbosacral orthose) saat ini belum diperlukan.

Psikologi

Evaluasi: Penderita merasa cemas dengan kondisinya.

Program: Dukungan mental pada penderita dan edukasi untuk melakukan proper back

Sosial Medik

Evaluasi:

1. Menilai kasur yang digunakan dan kursi.

2. Menilai alat-alat rumah tangga & pekerjaan sehari-hari apakah sudah ergonomis

23

3. Menilai cara penderita menggangkat dan membawa barang.

Program:

1. Edukasi penderita untuk menggunakan kasur yang padat dan sesuai dengan tulang

belakang.

2. Edukasi penderita untuk menggunakan kursi dengan punggung kursi berbentuk huruf

S.

3. Edukasi penderita cara sebelum shalat, mengangkat dan membawa barang tanpa

menimbulkan nyeri dengan proper back mechanism

Edukasi

Waktu beraktivitas:

1. Dianjurkan pada saat beraktivitas penderita jangan dulu mengangkat barang terlalu

berat.

2. Dianjurkan untuk sementara waktu tidak bermain badminton, karena akan

memperburuk rasa nyeri.

Waktu berdiri:

1. Bila berdiri dalam waktu lama, selingilah dengan periode baring sebentar.

2. Bila mengambil sesuatu di tanah, jangan membungkuk, tetapi jongkoklah pada lutut.

Waktu berjalan:

Berjalanlah dengan posisi tegak, rileks dan jangan tergesa-gesa.

Waktu duduk:

1. Kursi jangan terlalu tinggi sehingga bila duduk, lutut sejajar dengan paha.

2. Bila duduk seluruh punggung sebanyak mungkin kontak dengan punggung kursi.

Waktu tidur:

1. Sebaiknya menggunakan alas yang padat.

2. Saat akan bangun tidur, posisi tubuh menyamping dan angkat tubuh anda dengan

tangan, lutut ditekuk disamping tempat tidur sehingga kaki menyentuh lantai,

bangunlah dengan menggunakan kekuatan kaki.

Rencana

X-Ray Lumbosacral AP-Lateral

24

Gambar 11. Posisi tidur dan cara bangun tidur 12

Gambar 12. Posisi memakai kaus kaki dan sikat gigi 12

H. PROGNOSIS

Quo ad Vitam : bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

Quo ad sanationam : dubia ad bonam

25