BAB I

PENDAHULUAN

 Osteoartitis (OA) merupakan penyakit sendi degeneratif, dimana

keseluruhan struktur dari sendi mengalami perubahan patologis. Ditandai dengan

kerusakan tulang rawan (kartilago) hyalin sendi, meningkatnya ketebalan serta

sklerosis dari lempeng tulang, pertumbuhan osteofit pada tepian sendi,

meregangnya kapsula sendi, timbulnya peradangan, dan melemahnya otot–otot

yang menghubungkan sendi.Keadaan ini berkaitan dengan usia lanjut terutama

pada sendi-sendi tangan, lutut, dan sendi besar yang menanggung beban dan

secara klinis ditandai oleh nyeri, deformitas, pembesaran sendi oleh hambatan

gerak.1

Osteoartritis merupakan penyakit sendi yang paling sering menyerang

manusia dan dianggap sebagai penyebab disabilitas pada orang tua.2Osteoartritis

lututmerupakan jenis penyakit sendi terbanyak dijumpai di seluruh dunia dan

penyebab nyeri serta kecacatan pada usia lanjut dibandingkan dengan penyakit

lain. Osteoartritis lutut lebih banyak pada wanita setelah usia 50 tahun.2

Pada penderita osteoartritis lutut datang dengan keluhan sakit/ nyeri

hilangtimbul yang sudah menahun pada lututnya dan lama kelamaan kekuatan

otot berkurang,tidak mampu untuk naik tangga, sulit jongkok.3Jika proses ini

terjadi secara berlebihan bisa timbul gejala yaitu rasa nyeri yang hebat sehingga

penderita akan mengalami gangguan aktifitas sehari-hari.4

Penyakit radang sendi ini mulai dikenal sejak abad ke-19, dan pada saat itu

dipandang sebagai akibat dari suatu proses aus karena dipakai selama hidup.

Menjelang abad ke-20, penyakit kelainan sendi adalah penyebab utama gangguan

muskuloskeletal di seluruh dunia, dan dianggap sebagai kecacatan yang kedua di

Amerika serikat setelah penyakit jantung rematik.3

Berikut ini akan dibahas suatu tinjauan pustaka dan laporan kasus tentang

rehabilitasi medik pada osteoartritis genudextra.

1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Osteoartritis berasal dari kata yunani yaitu osteo yang berarti tulang,

arthro yaitu sendi dan itis berarti radang atau inflamasi.Osteoartritis (OA) adalah

suatu kelainan sendi kronis (jangka lama) dimana terjadi proses pelemahandan

disintegrasi dari tulang rawan sendi yang disertai dengan pertumbuhan tulang dan

tulang rawanbaru pada sendi. Kelainan ini merupakan suatu proses degeneratif

pada sendi yang dapat mengenai satuatau lebih sendi. Setiap sendi memiliki resiko

untuk terserang OA. Daerah yang paling sering terserang OA yaitu lutut, panggul,

vertebra dan pergelangan kaki.3

B. Epidemiologi

Osteoartritis merupakan penyakit sendi yang paling banyak ditemukan di

dunia, termasuk di Indonesia.Penyakit ini menyebabkan nyeri dan disabilitas pada

penderita sehingga mengganggu aktivitas sehari-hari. Di Inggris dan Wales,

sekitar 1,3 hingga 1,75 juta orang mengalami simtom OA. Di Amerika, 1 dari 7

penduduk menderita OA. Osteoartritis menempati urutan kedua setelah penyakit

kardiovaskuler sebagai penyebab ketidakmampuan fisik (seperti berjalan dan

menaiki tangga) di dunia barat. Secara keseluruhan, sekitar 10 – 15% orang.5

Prevalensi osteoartritis secara jelas meningkat sesuai dengan pertambahan

usia. Kondisi ini jarang ditemukan pada anak-anak dan dewasa muda.Usia, jenis

kelamin, pekerjaan, kegemaran, ras, dan hereditas seluruhnya bisa berperan dalam

manifestasi klinis osteoartritis.2

Data di Indonesia yang didapat dari Malang dimana prevalensinya sekitar

10-13,5%, sedang di pedesaan Jawa tengah prevalensi osteoartritis klinis sekitar

5,1%. Di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo Jakarta menunjukkan 43,8% (1991-

1994)– 35% (2000) adalah penderita osteoartritis.4 Sedangkan sesuai data di

Rumah Sakit Prof. DR. Kandou Manado menunjukkan bahwa penderita

osteoarthritis sebanyak 22 % (2010), 20 % (2011), 19 % (2012).

2

C. Etiologi

Etiologi pasti dari osteoartritis sampai saat ini tidak diketahui, akan tetapi

beberapa faktor predisposisi terjadinya osteoartritis dipengaruhi oleh:

- Umur

Umumnya ditemukan pada usia lanjut (diatas 50 tahun)

- Jenis Kelamin

Kelainan ini ditemukan baik pada pria maupun wanita, dimana

osteoartritis primer lebih banyak ditemukan pada wanita pasca

menopause, sedangkan osteoartritis sekunder lebih banyak pada laki-laki.

- Ras

Lebih sering pada orang Asia khususnya China, Eropa dan Amerika.

- Faktor keturunan

- Faktor metabolik/endokrin

Pada penderita obesitas, hipertensi, hiperurisemia dan diabetes lebih

rentan

- Trauma dan faktor okupasi5,6

D. Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis ialah nyeri pada sendi yang terkena terutama sewaktu

bergerak.Umumnya timbul secara perlahan-lahan, mula-mula rasa kaku,

kemudian timbul rasa nyeri yang berkurang dengan istirahat. Terdapat hambatan

pada pergerakan sendi, kaku pagi, pembengkakan sendi dan perubahan gaya

berjalan.5,6

Lebih lanjut terdapat pembengkakan sendi dan krepitasi tulang.Tempat

predileksi osteoartritis adalah sendi karpometakarpal I, metatarsofalangeal I,

apofiseal tulang belakang, lutut dan paha. Tanda-tanda peradangan pada sendi

tersebut tidak menonjol dan timbul belakangan, mungkin dijumpai karena adanya

sinovitis, terdiri dari nyeri tekan, gangguan gerak, rasa hangat dan kemerahan.7,8

3

E. Diagnosis

Diagnosis pada osteoartritis didasarkan pada anamnesis, pemeriksaan fisik

serta pemeriksaan penunjang. Pada anamnesis akan didapatkan gejala-gejala yang

sudah berlangsung lama, tetapi berkembang secara perlahan-lahan.2 Gejala utama

adalah nyeri pada sendi yang terkena, terutama pada waktu bergerak, Awal mula

terasa kaku, kemudian timbul rasa nyeri yang berkurang dengan istirahat.

Terdapat hambatan pada gerak sendi, biasanya semakin bertambah berat sejalan

dengan bertambanya rasa nyeri.Kaku pada pagi hari dapat timbul setelah

imobilisasi, seperti duduk dalam waktu yang cukup lama atau setelah bangun

tidur. Krepitasi atau rasa gemeretak pada sendi yang sakit juga menjadi keluhan

dari penderita osteoarttritis.6

Tes-tes provokasi yang dilakukan untuk memeriksa sendi lutut antara lain:

a. Tes McMurray

Tes ini merupakan tindakan pemeriksaan untuk mengungkapkan lesi

meniskus.Pada tes ini penderita berbaring terlentang.Dengan satu tangan

pemeriksa memegang tumit penderita dan tangan lainnya memegang

lutut.Tungkai kemudian ditekuk pada sendi lutut.Tungkai bawah

eksorotasi/ endorotasidan secara perlahan-lahan diekstensikan. Kalau

terdengar bunyi ‘klek’ atau teraba sewaktu lutut diluruskan, maka

meniskus medial atau bagian posteriornya yang mungkin terobek.8

Gambar 1.McMurray

4

b. Anterior Drawer Test

Merupakan suatu tes untuk mendeteksi ruptur pada ligamen cruciatum

lutut. Penderita harus dalam posisi terlentang dengan panggul fleksi

45˚.Lutut fleksi dan kedua kaki sejajar.Caranya dengan menggerakan

tulang tibia ke atas maka akan terjadi gerakan hiperekstresi sendi lutut dan

sendi lutut akan terasa kendor. Posisi pemeriksa di depan kaki penderita.

Jika terdorong lebih dari normal, artinya tes drawer positif.8

Gambar 3.Anterior Drawer Test11

c. Posterior Drawer Test

Posterior Drawer Testsama halnya dengan Anterior Drawer Test, hanya

saja menggenggam tibia kemudian didorong kearah belakang.8

gambar4. Posterior Drawer Test11

d. Appley Compresion Test

5

Tes ini dilakukan untuk menentukan nyeri dilutut yang disebabkan oleh

robeknya meniskus.

Penderita dalam posisi berbaring tengkurap lalu tungkai bawah ditekukkan

pada sendi lutut kemudian dilakukan penekanan pada tumit

pasien.Lanjutkan penekanan itu sambil memutar tungkai ke arah dalam

(endorotasi) dan luar (eksorotasi). Apabila pasien merasakan nyeri di

samping medial atau lateral garis persendian lutut maka lesi pada meniskus

medial dan lateral sangat mungkin ada.8

e. Appley Distraction Test

Tes ini dilakukan untuk membedakan lesi meniskal atau ligamental pada

persendian lutut.Tindakan pemeriksaan ini merupakan kelanjutan dari

Appley Comppresion Test. Lakukan distraksi pada sendi lutut sambil

memutar tungkai bawah keluar dan kedalam dan lakukan fiksasi.Apabila

pada distraksi sambil ekso dan endo rotasi itu terdapat nyeri maka itu

disebabkan oleh lesi di ligamen.8

(a) (b)

gambar 5. (a) Appley Comppresion Test; (b) Appley Distraction Test11

Pemeriksaan penunjang: 1,3,5

6

a. Pemeriksaan radiologi foto polos lutut

b. Pemeriksaan laboratorium darah

c. Analisa cairan sendi

Pemeriksaan Radiologis

Derajat kerusakan sendi berdasarkan gambaran radiologis kriteria Kellgren

&Lawrence :

Derajat 0 : radiologi normal.

Derajat1 : penyempitan celah sendi meragukan.

Derajat2 : osteofit dan penyempitan celah sendi yang jelas.

Derajat3 : osteofit sedang dan multipel, penyempitan celah sendi, sklerosis

sedang dan kemungkinan deformitas kontur tulang.

Derajat4 : osteofit yang besar, penyempitan celah sendi yang

nyata, sklerosis yang berat dan deformitas kontur tulang yang nyata.

The American College of Rheumatology menyusun kriteria diagnosis OA

lutut idiopatik berdasarkan pemeriksaan klinis dan radiologi sebagai berikut :1

Klinis dan laboratorium Klinis dan radiologis Klinis

Nyeri lutut + minimal 5 dari 9 berikut :-    umur > 50 tahun-    stiffness < 30 menit-    krepitasi-    nyeri pada tulang-    pelebaran tulang-   tidak hangat pada perabaan- LED < 40mm/jamRheumatoid factor <1:40- Cairan sinovial : jernih,

viscous.- Lekosit <2000/mm3

Nyeri lutut + minimal 1 dari 3 berikut-    umur > 50 tahun-    stiffness < 30 menit-    krepitasi + osteofit

Nyeri lutut + minimal 3 dari 6 berikut :- umur > 50 tahun- stiffness < 30 menit- krepitasi- nyeri pada tulang- pelebaran tulang-tidak hangat pada perabaan

92% sensitif75%spesifik

91 % sensitive86% spesifik

95 % sensitif69  spesifik

F. Rehabilitasi medik pada osteoartritis

7

Tujuan:

1. Mengurangi nyeri dan spasme

2. Memperbaiki lingkup gerak sendi

3. Meningkatkan kekuatan otot

4. Memperbaiki fungsi

5. Meningkatkan kualitas hidup

6. Istirahat Terapi panas, dingin, listrik, masase

7. Latihan (exercise) khusus

8. Ortosis/ assistive device

9. Proteksi/ pemeliharaan sendi

10. Penurunan berat badan (diet)

11. Konseling/ psikologi5,9,10

Penatalaksanaan rehabilitasi medik pada penderita osteoarthtritis antara lain:

1. Fisioterapi

a. Terapi dingin digunakan untuk melancarkan sirkulasi darah,

mengurangi peradangan, mengurangi spasme otot dan kekakuan sendi

sehingga dapat mengurangi nyeri. Dapat juga menggunakan es yang

dikompreskan pada sendi yang nyeri. Terapi dingin dapat berupa

cryotherapy, kompres es dan masase es.

b. Terapi panas superficial yaitu panas hanya mengenai kutis atau

jaringan sub kutis saja (Hot pack, infra merah, kompres air hangat,

paraffin bath) Sedangkan terapi panas dalam, yaitu panas dapat

menembus sampai ke jaringan yang lebih dalam yang sampai ke otot,

tulang, dansendi(Diatermi gelombang mikro (MWD), Diatermi

gelombang pendek (SWD), Diatermi gelombang suara ultra

(USD)).12Pada kasus OA digunakan SWD (short wave diathermi) dan

USD (ultra sound diathermi).

c. TENS (Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation) merupakan

alat yang digunakan untuk menghilangkan nyeri, melancarkan aliran

8

darah ke sendi dan mengurangi nyeri melalui peningkatan ambang

rangsang nyeri.

d. Hidroterapi bermanfaat untuk memberi latihan. Daya apung air

akan membuat ringan bagian atau ekstermitas yang direndam sehingga

sendi lebih mudah digerakan. Suhu air yang hangat akan membantu

mengurangi nyeri, relaksasi otot dan memberi rasa nyaman.12

e. Latihan penguatan otot. Latihan diketahui dapat meningkatkan dan

mempertahankan pergerakan sendi, menguatkan otot, meningkatkan

ketahanan statik dan dinamik dan meningkatkan fungsi yang menyeluruh.

Latihan terdiri dari latihan pasif, aktif, ketahanan, perenggangan dan

rekreasi. Olahraga yang memperberat kerja sendi sebaiknya dihindari.12

2. Terapi okupasi untuk latihan koordinasi aktivitas kehidupan sehari-

hari (AKS). Untuk latihan, bisa dilakukan dengan bantuan peralatan di

ruang okupasi.10,12

3. Ortotik Prostetik digunakan untuk mengembalikan fungsi,

mencegah dan mengoreksi kecacatan, mengontrol gerakan bawah sadar,

menyangga berat badan dan menambah kekuatan. Pada penderita OA

biasa dilakukan rencana penggunaan knee brace atau knee support.12

4. Sosial Medis. Tujuannya adalah untuk sosialisasi dan

pengembangan, penyembuhan, pemberian bantuan, rehabilitasi dan

perlindungan sosial, pemberian informasi dan nasehat.12

BAB III

LAPORAN KASUS

9

1. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Ny. GM

Umur : 68 tahun

Alamat : Kleak Ling.1 Manado

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Agama : Kristen Advent

Suku : Minahasa

Tanggal Periksa : 8 Juli 2013

2. ANAMNESIS

Keluhan Utama : Nyeri pada lutut kanan.

Riwayat Peyakit sekarang :

Nyeri lutut kanan dialami sejak ± 1 minggu yang lalu dan mulai

memburuk sejak 2 hari yang lalu.Nyeri hilang timbul dan terasa seperti ditusuk

benda tajam. Nyeri tidak menjalar dan berkurang saat beristirahat. Pada saat

berjalan sering terdengar bunyi “klek” pada lutut kanan, terasa panas apabila

diraba serta terasa kaku saat bangun di pagi hari± 10 menit.Penderita

mengeluhkan terbatasnya aktivitas terlebih khusus saat berjalan dan naik tangga

akibat nyeri yang dirasakan. Penderita tidak mengkonsumsi obat anti nyeri saat

lutut terasa sakit. Buang air besar/buang air kecil tidak ada keluhan.

Riwayat penyakit dahulu : Hipertensi sejak 10 tahun yang lalu, tapi terkontrol

dengan obat amlodipin 5 mg 1-0-0 sedangkan penyakit jantung, asam urat, ginjal,

dan penyakit gula disangkal oleh penderita. Riwayat lutut kanan terbentur meja

makan 1 bulan yang lalu.

Riwayat Keluarga : hanya penderita yang sakit seperti ini.

Riwayat Sosial Ekonomi:

10

Penderita tinggal dirumah permanen depan jalan raya, 2 lantai (10 anak tangga)

dengan lantai atas rumah kayu dengan 5 kamar yang digunakan sebagai kamar

kos, penderita tidur di salah satu kamar di lantai 1, lantai ubin, sumber

penerangan dari Perusahaan Listrik Negara, sumber air dari Perusahaan Air

Minum/sumur pompa, WC duduk berada di lantai 1 dan berjarak 10 m dari kamar

tidur. Penderita tinggal bersama suami dan salah seorang cucu serta 10 orang

penghuni kos. Memiliki 3 orang anak yang sudah berkeluarga dan tinggal jauh

dari penderita.Biaya pengobatan ditanggung Asuransi Kesehatan.Suami

merupakan pensiunan pegawai negeri. Saat ini membuka usaha laundry-setrika

dan kebutuhan sehari-hari terpenuhi.

Riwayat kebiasaan& aktifitas:

Penderita merupakan Ibu rumah tangga yang saat inimembuka usaha laundry-

setrika dimana penderita sering kali naik-turun tangga untuk menjemur pakaian

yang terletak di lantai 2 dan terkadang sering berdiri lama untuk menyetrika

pakaian.

Riwayat psikologis

Penderita merasa cemas dan terganggu dengan keluhan yang dialami.

3. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Baik

Tekanan darah : 130/70 mmHg

Kesadaran : ComposMentis GCS : E4M6V5

Nadi : 88 x/mnt Respirasi : 20 x/mnt

Tinggi badan : 142cm Suhu : 36,60c

Berat badan : 63 kg

Indeks massa tubuh : 31,24 kg/m2 (overweight)

Kepala :Normocephal

Mata : Conjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.

Pupil bulat isokor 3 mm, refleks cahaya kiri dan

11

kanan ada, refleks cahaya tidak langsung kiri dan

kanan ada

Leher : Trakea letak tengah, pembesaran kelanjar getah

beningtidak ada.

Thoraks : Simetris kiri=kanan

Cor/Pulmo: dalam batas normal

Abdomen : datar, lemas, nyeri tekan ( - ), hepar dan lien tidak

teraba, bising usus (+) normal.

StatusLokalis : Regio Genu dextra dan sinistra

Inspeksi : Edema ( -/- ), deformitas ( -/- )

Palpasi : Kalor (+/-), nyeri tekan(+/-),krepitasi (+/-)

Gerakan : aktif dan pasif (+ nyeri pada genu dextra)

Lingkup Gerak Sendi Regio Genu Joint

Dekstra Sinistra Normal

Fleksi 0-1200 0 - 135o 135º

Ekstensi 0-00 0 - 0o 0º

Pemeriksaan Neuromuskular

Ekstremitas Superior Ekstremitas Inferior

Dekstra Sinistra Dekstra Sinistra

Gerakan +N+ N +N+N

Kekuatan otot 5/5/5/55/5/5/5 5/5/5/55/5/5/5

Tonus otot NN N N

Refleks fisiologis +N + N + N + N

Refleks patologis - - - -

Visual Analog Scale0 10

7

12

Test Provokasi

Jenis tes Dextra Sinistra

Anterior Drawer - -

Posterior Drawer - -

McMurray - -

Appley Compresion - -

Appley Distraction - -

Hasil x-foto genu dextra ap/lateral

Expertise foto : osteoarthritis genu dextra

RESUME

Perempuan 68 tahun, datang ke poliklinik rehabilitasi medik RSUP Prof

R.D Kandou pada tanggal 8 Juli 2013 dengan keluhan utama nyeri seperti ditusuk

benda tajam pada lutut kanan sejak 1minggu yang lalu,yang mulai menghebat

sejak 2 hari yang lalu. Nyeri terutama timbul saat berjalan dan mulai mengganggu

aktivitas penderita.Pada saat berjalan seringkali lutut kanan berbunyi “klek” dan

terasa kaku ketika pagi hari selama kurang lebih 10 menit.Riwayat trauma pada

lutut kanan (+) .Pada pemeriksaan fisik didapatkan adanya kalor dan krepitasi

pada regio genu dextra.Keterbatasan Lingkup gerak sendi genu dextra (+).

13

4. DIAGNOSIS

Diagnosa Klinis : Osteoartritis genu dextra

Diagnosis Etiologis : Degeneratif

Diagnosis Topis : Genu joint dextra

Diagnosis fungsional : Gangguan aktivitas kehidupan sehari-hari

seperti gangguan berjalandan naik-turun

tangga.

5. PROBLEM REHABILITASI MEDIK

Nyeri lutut kanan ( VAS 7)

Keterbatasan lingkup gerak sendi genu dextra

Gangguan aktivitas kehidupan sehari-hari → berjalan dan naik turun

tangga

Kecemasan

6. PENATALAKSANAAN

Non Medikamentosa

Fisioterapi 

Evaluasi :

o Nyeri lutut kanan

o Keterbatasan lingkup gerak sendi genu dextra

o Gangguan aktivitas kehidupan sehari-hari berjalan dan naik

tangga

Program :

- Cryotherapy regio genu dextra selama 3 hari

- Latihan penguatan quadriceps dan streching harmstring apabila nyeri

sudah berkurang

Ortotik prostetik

Evaluasi :

o Keterbatasan lingkup gerak sendi genu dextra

o Gangguan aktivitas kehidupan sehari-hari

14

Program :

- Pemberian alat bantu knee brace

Okupasi Terapi

Evaluasi :

o Nyeri lutut kanan (VAS 7)

o Gangguan aktivitas kehidupan sehari-hari dalam hal berjalan dan

naik turun tangga

Program :

o Latihan aktivitas kehidupan sehari-hari naik turun tangga apabila

nyeri sudah berkurang

Psikolog

Evaluasi :

o Kontak dan komunikasi baik

o Penderita cemas akan penyakitnya

Program :

- Memberi support mental pada penderita dan keluarga agar tidak cemas

dengan sakitnya.

Sosial Medik

Evaluasi :

o Rumah penderita yang terdiri dari 13 kamar dengan 2 lantai, anak-

anak berjumlah 3 orang dan sudah berkeluarga serta tinggal jauh

dari penderita. Biaya pengobatan ditanggung asuransi kesehatan.

o Penderita membuka usaha laundry dan sering naik turun tangga

untuk menjemur pakaian.

Program :

o Kunjungan ke rumah penderita untuk mengevaluasi lingkungan

tempat tinggal dan kondisi rumah penderita

o Menganjurkan penderita untuk memindahkan lokasi jemuran di

halaman rumah sehingga penderita tidak perlu naik turun tangga

lagi.

o Memberikan edukasi tentang penyakit penderita

15

Home program / edukasi :

- Hindari berjalan jauh

-Edukasi untuk menurunan berat badan

16

DAFTAR PUSTAKA

1. Reni H. Masduchi. Rehabilitasi Nyeri pada Sendi Degeneratif. SMF/Bagian

Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi RSU dr.Soetomo/FK UNAIR. PKB

Rehabilitasi Medik, Surabaya, 2005

2. Brandt KD, Doherty M, Lohmander LS. Osteoarthritis. 2nd ed. Oxford

University Press. New York, 2003. 299-308

3. Garison SJ. Osteoartritis. Dalam : Wijaya AC, alih bahasa. Dasar-Dasar

Terapi dan Rehabilitasi Fisik. Jakarta : Hipokrates, 1996 : 70-2

4. Broto R. Manfaat Glukosamin dan Kondroitin Sulfate untuk terapi

Osteoartritis. Dalam: Setyohadi B, Kasjmir YI, editor. Naskah lengkap Temu

Ilmiah Reumatologi. Jakarta, 2002

5. Rosjad C. Kelainan Degeneratif Tulang dan Sendi. Dalam : Pengantar Ilmu

Bedah Ortopedi. Ujung Pandang : Bintang Lamumpatue; 197-235

6. Asviarty, Nuhani SA, Tulaar A, dkk. Osteoartritis. Dalam: Standar

Operasional Prosedur . DEPKES. Jakarta, 2000; 15-18

7. anonymous.Osteoartritis. [Online]. 2004 [cited 2012 Desember 11]; Available

from:www.arthritis.com/types%of%20arthritis/osteoartritis.

8. Braunwald E, Fauci AS, et al. Degenerative joint disease. In: Harrison’s

manual of medicine 15th ed. Boston: McGraw-Hill, 2002.p. 748-49

9. Elyas E. Pendekatan Terapi Fisik pada Osteoarthritis. Pertemuan Ilmiah

Tahunan PERDOSRI 2002. Bidang Pendidikan da LAtihan Pengurus Besar

PERDOSRI. Jakarta, 2002. hal 53-63

10. Tulaar ABM. Peran Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Medik pada

Tatalaksana  Osteoarthritis. Semijurnal Farmasi dan Kedokteran Ethical

Digest. Februari 2006. hal 46-54

11. Pain exercises. Knee Pain Exercise. (online). Available from:http//

Painexercise.net

12. Mansjoer A, dkk. Reumatologi. Dalam: Kapita selekta kedokteran. Jakarta:

Media Aesculapius FKUI, 1999; 525-6

13. Vogelgesang S. Osteoarthritis. In: West SG, editor. Rheumatology secrets ,

2nd edition. Philadelphia: Hanley & Belfus Inc, 2002.p. 365-74

17

14. Sengkey LS, dkk. Kumpulan Kuliah Rehabilitasi Medik FK UNSRAT

Manado : 1999

18