7/17/2019 Audit Rm Baru

http://slidepdf.com/reader/full/audit-rm-baru 1/10

Tugas audit rekam

medikOleh : Atika Anggraini, S.Ked

Pembimbing : dr. Annisa A.M., S.H, M.Kes, Sp.F

7/17/2019 Audit Rm Baru

http://slidepdf.com/reader/full/audit-rm-baru 2/10

Pasien An. M berusia 3 tahun

dirawat di RSU. Anutapura

pada tanggal 20 februari 201

karena mengalami muntah

!1"#$ke%ang !1"# dan demam.

7/17/2019 Audit Rm Baru

http://slidepdf.com/reader/full/audit-rm-baru 3/10

Saat masuk di U&'$ pasien

dilakukan pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan lab(rat(rium )aitu

pemeriksaan darah lengkap dan

didapatkan adan)a peningkatan

suhu tubuh 3*0+$ nadi 120 ",menit

serta peningkatan leuk(sit !12$3 "

103 -#. Pasien kemudian di

diagn(sis dengan ke%ang demam

7/17/2019 Audit Rm Baru

http://slidepdf.com/reader/full/audit-rm-baru 4/10

Pada pasien ini$ tidak dilakukan anamnesis se/ara

mendalam untuk men/ari tahu pen)ebab

demam$muntah dan ke%angn)a. 'emam dapat

mengarah pada berbagai diagn(sis$ sehingga perlu

anamnesis )ang lengkap untuk men)ingkirkan diagn(sis

lain serta ditun%ang (leh pemeriksaan lab(rat(rium untuk

mengambil diagn(sis pasti.muntah )ang di alami pasien

 %uga tidak di /aritahu lebih lan%ut pen)ebab

muntah$en/er atau tidakn)a muntah tersebut$.

7/17/2019 Audit Rm Baru

http://slidepdf.com/reader/full/audit-rm-baru 5/10

men)embur atau tidak$ apa )ang

dimuntahkan$dan untuk ke%angn)a tidak di telusuri lebih

lan%ut$seperti apakah ada riwa)at ke%ang

sebelumn)a$durasi ke%ang $ke%ang seluruh tubuh atau

tidak$ke%ang didahului (leh demam atau tidak$usia

pertama kali ke%ang dan lainn)a sehingga dapat

memper%elas diagn(sa pada pasien tersebut

7/17/2019 Audit Rm Baru

http://slidepdf.com/reader/full/audit-rm-baru 6/10

7/17/2019 Audit Rm Baru

http://slidepdf.com/reader/full/audit-rm-baru 7/10

7/17/2019 Audit Rm Baru

http://slidepdf.com/reader/full/audit-rm-baru 8/10

• Pasien dirawat di ruangan selama hari$ lalu

pasien dipulangkan dengan diagn(sis akhir

ke%ang demam et /ausa iral infe/ti(n

• Selama perawatan$ tidak di/antumkan

pemeriksaan lainn)a dan han)a melakukan

pemeriksaan darah rutin satu kali ketika

kun%ungan pertama pasien

7/17/2019 Audit Rm Baru

http://slidepdf.com/reader/full/audit-rm-baru 9/10

Resume pasien dituliskan

diagn(sis ke%ang demam et /ausa

iral infe/ti(n$ dengan anamnesis)ang tidak %elas serta

pemeriksaan lab(rat(ium )ang

menun%ukkan leuk(sit(sis dimana

infeksi irus biasa men)ebabkan

leuk(penia bukan leukositosis 

 %uga tidak adan)a pemeriksaan

lumbal pungsi.

7/17/2019 Audit Rm Baru

http://slidepdf.com/reader/full/audit-rm-baru 10/10

Terima kasih